15
Resolución 232/2018 AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD Ciudad de Buenos Aires, 31/08/2018 Fecha de Publicación: B.O. 3/09/2018 VISTO el EX-2018-39827548-APN-DGTAYL#AND, las Leyes Nros. 22.431 del 20 de marzo de 1981 y 24.901 del 5 de diciembre de 1997; los Decretos Nros. 762 del 14 de agosto de 1997, 1193 del 14 de octubre de 1998, 698 del 5 de septiembre de 2017, 868 del 26 de octubre de 2017, 95 del 1 de febrero de 2018, 160 del 27 de febrero de 2018, 751 del 13 de agosto de 2018 y las Resoluciones del MINISTERIO DE SALUD Nros. 675 del 12 de mayo de 2009 y 558 del 2 de mayo de 2016, y CONSIDERANDO: Que mediante el Decreto Nº 868/2017 se creó, en la órbita de la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD, el Programa Nacional “PLAN NACIONAL DE DISCAPACIDAD”, cuyo objetivo es la construcción y propuesta de políticas públicas tendientes a la plena inclusión social de las personas con discapacidad, contemplando los principios y obligaciones comprometidos por medio de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por la Ley N° 26.378. Que por el Decreto Nº 95/18 se modificaron las competencias del MINISTERIO DE SALUD, fue suprimido el SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIÓN - organismo descentralizado actuante en la órbita del MINISTERIO DE SALUD- y se transfirieron a la órbita de la mencionada Agencia sus responsabilidades primarias y acciones, créditos presupuestarios, bienes, personal y dotaciones, estableciendo que la misma será continuadora, a todos los efectos legales, del precitado SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIÓN. Que el artículo 3 de la Ley Nº 22.431, modificado por el artículo 8º del Decreto Nº 95/2018, establece que la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD certificará en cada caso la existencia de la discapacidad, su naturaleza y su grado, así como las posibilidades de rehabilitación del afectado e indicará, teniendo en cuenta la personalidad y los antecedentes del afectado, qué tipo de actividad laboral o profesional puede desempeñar, añadiendo que el certificado que se expida se denominará Certificado Único de Discapacidad (CUD). Que el Decreto Nº 160 del 27 de febrero de 2018, que aprobó la estructura organizativa de primer nivel operativo de la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD, estableció como responsabilidad primaria de la DIRECCIÓN NACIONAL DE POLÍTICAS Y REGULACIÓN DE SERVICIOS el asistir a la Dirección Ejecutiva en la gestión técnico administrativa del otorgamiento del CUD, procurando facilitar la disponibilidad de los recursos técnicos necesarios que garanticen a las personas con discapacidad el acceso a sus derechos. Que entre las acciones de la referida DIRECCIÓN NACIONAL se encuentran las de entender y actuar como autoridad de aplicación de la normativa vigente, referida a la valoración y certificación de la discapacidad conforme las clasificaciones internacionales y normativas especificas nacionales, coordinando acciones con autoridades nacionales, provinciales y municipales.

Resolución 232/2018 AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD … · 2018. 10. 3. · Resolución 232/2018 AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD Ciudad de Buenos Aires, 31/08/2018 Fecha de Publicación:

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Resolución 232/2018

AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD

Ciudad de Buenos Aires, 31/08/2018

Fecha de Publicación: B.O. 3/09/2018

VISTO el EX-2018-39827548-APN-DGTAYL#AND, las Leyes Nros. 22.431 del 20 de

marzo de 1981 y 24.901 del 5 de diciembre de 1997; los Decretos Nros. 762 del 14 de

agosto de 1997, 1193 del 14 de octubre de 1998, 698 del 5 de septiembre de 2017, 868

del 26 de octubre de 2017, 95 del 1 de febrero de 2018, 160 del 27 de febrero de 2018,

751 del 13 de agosto de 2018 y las Resoluciones del MINISTERIO DE SALUD Nros.

675 del 12 de mayo de 2009 y 558 del 2 de mayo de 2016, y

CONSIDERANDO:

Que mediante el Decreto Nº 868/2017 se creó, en la órbita de la AGENCIA

NACIONAL DE DISCAPACIDAD, el Programa Nacional “PLAN NACIONAL DE

DISCAPACIDAD”, cuyo objetivo es la construcción y propuesta de políticas públicas

tendientes a la plena inclusión social de las personas con discapacidad, contemplando

los principios y obligaciones comprometidos por medio de la Convención sobre los

Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por la Ley N° 26.378.

Que por el Decreto Nº 95/18 se modificaron las competencias del MINISTERIO DE

SALUD, fue suprimido el SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIÓN -

organismo descentralizado actuante en la órbita del MINISTERIO DE SALUD- y se

transfirieron a la órbita de la mencionada Agencia sus responsabilidades primarias y

acciones, créditos presupuestarios, bienes, personal y dotaciones, estableciendo que la

misma será continuadora, a todos los efectos legales, del precitado SERVICIO

NACIONAL DE REHABILITACIÓN.

Que el artículo 3 de la Ley Nº 22.431, modificado por el artículo 8º del Decreto

Nº 95/2018, establece que la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD certificará

en cada caso la existencia de la discapacidad, su naturaleza y su grado, así como las

posibilidades de rehabilitación del afectado e indicará, teniendo en cuenta la

personalidad y los antecedentes del afectado, qué tipo de actividad laboral o profesional

puede desempeñar, añadiendo que el certificado que se expida se denominará

Certificado Único de Discapacidad (CUD).

Que el Decreto Nº 160 del 27 de febrero de 2018, que aprobó la estructura organizativa

de primer nivel operativo de la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD,

estableció como responsabilidad primaria de la DIRECCIÓN NACIONAL DE

POLÍTICAS Y REGULACIÓN DE SERVICIOS el asistir a la Dirección Ejecutiva en

la gestión técnico administrativa del otorgamiento del CUD, procurando facilitar la

disponibilidad de los recursos técnicos necesarios que garanticen a las personas con

discapacidad el acceso a sus derechos.

Que entre las acciones de la referida DIRECCIÓN NACIONAL se encuentran las de

entender y actuar como autoridad de aplicación de la normativa vigente, referida a la

valoración y certificación de la discapacidad conforme las clasificaciones

internacionales y normativas especificas nacionales, coordinando acciones con

autoridades nacionales, provinciales y municipales.

Page 2: Resolución 232/2018 AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD … · 2018. 10. 3. · Resolución 232/2018 AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD Ciudad de Buenos Aires, 31/08/2018 Fecha de Publicación:

Que asimismo, es competencia de la DIRECCIÓN NACIONAL DE POLÍTICAS Y

REGULACIÓN DE SERVICIOS, colaborar en el relevamiento y análisis cuantitativo y

cualitativo de información, e implementar mecanismos de recolección de información

estadística y no estadística a nivel nacional.

Que el artículo 10 de la Ley N° 24.901 determina que a los efectos de dicha ley, la

discapacidad deberá acreditarse conforme a lo establecido por el artículo 3° de la Ley

N° 22.431 y por leyes provinciales análogas.

Que el artículo 10 del Anexo I del Decreto N° 1193/98 -reglamentario de la Ley

N° 24.901- determina que el certificado de discapacidad se otorgará previa evaluación

del beneficiario por un equipo interdisciplinario que se constituirá a tal fin y

comprenderá el diagnóstico funcional y la orientación prestacional, información que se

incorporará al Registro Nacional de Personas con Discapacidad.

Que, además, en el mencionado Registro se consignan los datos obtenidos por la Junta

Evaluadora Interdisciplinaria al completar, al momento de la evaluación de quien

solicita un CUD, el Protocolo de Evaluación y Certificación de la Discapacidad

aprobado a través de la Resolución del Ministerio de Salud N° 675/2009, modificado

por Resolución Nº 558/2016 también de esa Cartera Ministerial.

Que en atención a las políticas implementadas y a implementarse en el marco del Plan

Nacional de Discapacidad, resulta imprescindible ampliar las variables actualmente

existentes en el Protocolo de Evaluación y Certificación de la Discapacidad, con el

objeto de obtener insumos sumamente valiosos que constituyen un aporte fundamental

para llevar a cabo tales políticas.

Que en tal sentido, surge la necesidad de recabar información específica relacionada con

el contexto de las personas con discapacidad, para lo cual se definieron ciertos

indicadores que permitirán identificar tanto los factores contextuales de las mismas,

como también aquellas que se encuentran en situación de dependencia.

Que los factores contextuales -compuestos por los factores ambientales y los factores

personales constituyen el contexto completo de la vida de un individuo; como tal,

implican una relación entre la persona y su entorno, permitiendo conocer la incidencia

de dichos factores como facilitadores o barreras en la vida de la misma.

Que ello implica reafirmar la concepción del CUD como política pública que enfatiza la

valoración de la persona con discapacidad en su contexto socio ambiental.

Que, asimismo, se hace menester obtener información en relación a la causa u origen de

la deficiencia, lo que permitirá la implementación de acciones de prevención de la

discapacidad.

Que en virtud de las consideraciones expuestas, resulta necesario proceder a la

modificación de la Solicitud y del Protocolo de Evaluación y Certificación de la

Discapacidad, con el objeto de incluir indicadores que permitan definir los factores

contextuales de la persona, si la misma se encuentra en situación de dependencia y la

causa de su discapacidad; ello con la finalidad de contar con información relevante y

oportuna para el diseño y desarrollo de políticas sustantivas.

Que la DIRECCIÓN DE ASUNTOS LEGALES y la DIRECCIÓN NACIONAL DE

POLÍTICAS Y REGULACIÓN DE SERVICIOS han tomado la intervención de su

competencia.

Que la presente se dicta en uso de las facultades conferidas por la Ley N° 22431 y los

Decretos N° 698/2017, 868/2017, N° 95/2018, N° 160/2018 y N° 751/2018.

Por ello,

EL DIRECTOR EJECUTIVO DE LA AGENCIA NACIONAL

DE DISCAPACIDAD

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RESUELVE:

ARTÍCULO 1° — Modifícase la SOLICITUD y el PROTOCOLO DE EVALUACIÓN

Y CERTIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD que fueran aprobados mediante

Resolución N° 675 del MINISTERIO DE SALUD del 12 de mayo de 2009 y

modificados por Resolución Nº 558 del MINISTERIO DE SALUD del 2 de mayo de

2016, cuyos modelos como Anexos I (IF-2018-42568550-APN-DE#AND) y II (IF-

2018-42568790-APN-DE#AND) forman parte integrante de la presente resolución.

ARTÍCULO 2° — Establécese que la utilización y aplicación de la SOLICITUD y del

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD

que se aprueban por la presente, será obligatoria a partir del tres de septiembre de 2018.

ARTÍCULO 3° — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro

Oficial y archívese.

Santiago Ibarzábal

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DATOS DE LA PERSONA A EVALUAR

Transitoria

Temporaria

Permanente

Precaria

ESTADO CIVIL

Soltero/a

Casado/a

Separado/a

Divorciado/a

Viudo/a

Unión civil / convivencial

COMPLETAR Y MARCAR LO QUE CORRESPONDA

Hora: ...................

La evaluación por parte de la Junta Evaluadora Interdisciplinaria es presencial.La presente reviste carácter de DECLARACIÓN JURADA.

NOMBRE/S

APELLIDO/S

FECHA DE NACIMIENTOMasculino

FemeninoGÉNERO

NRO.DOCUMENTO

NACIONALIDAD

- -CUIT/CUIL

Nativo NaturalizadoTIPO

FECHAVENCIMIENTO

TIPO DERESIDENCIA

Cod. postal

Teléfono

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DOMICILIO

LOCALIDAD

SOLICITUD DE CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD

.............................. ....... ....... .........Turno:

/ /

Página 1Formulario: ANDIS - Solicitud CUD - V. 5 -

Presidencia de la NaciónSecretaría General

Agencia Nacional de DiscapacidadDirección Nacional de Políticas y Regulación de Servicios

DNI F

LE

LC PAS

CI País

DOCUMENTO DEIDENTIDAD TIPO

DNI M

POSEE SÍMBOLO INTERNACIONAL DE ACCESO SI NO

En caso de cumplir con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento legal de asignacionesfamiliares: ¿La persona con discapacidad estaría interesada en percibir las asignacionesfamiliares vinculadas a la discapacidad a las que pudiese tener derecho?.

SI NO

ADQUIRIÓ VEHÍCULO A TRAVÉS DE LEY 19.279 SI NO FECHA

Transexual

Otro

EMAIL

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NRO.DOCUMENTO NACIONALIDAD

Localidad

En caso de Tutor/a, Guardador/a, Curador/a o Apoyo completar la siguiente información:

PROVISORIO

DEFINITIVO

Fecha de designación

LUGAR Y FECHA........................................................................................... , ............./............./.......................

PARA EL CASO DE PERSONAS A EVALUAR MENORES DE EDAD:

Madre Padre Tutor/a - Guardador/a (designado judicialmente)

Cod. postal

(

)

Nro. TELÉFONOPROVINCIA

NOMBRE/S

APELLIDO/S

JUZGADO

SECRETARÍA

Depto. JUDICIAL

FISCALÍA

DEFENSORÍA

DOMICILIO

Completar sólo en los casos que el solicitante no sea la persona a evaluar

Interesado/a con apoyo designado judicialmente (art. 43 Código Civil y Comercial de la Nación).

Interesado/a con apoyo extrajudicial (art. 103 in fine Código Civil y Comercial de la Nación).

Curador/a designado judicialmente (art. 32 Código Civil y Comercial de la Nación).

Nota Aclaratoria “... En el ámbito extrajudicial el Ministerio Público actúa ante la ausencia, carencia o inacción de los representantes legales, cuando están comprometidos los derechos sociales, económicos y culturales”.

*

*

PARA EL CASO DE PERSONAS A EVALUAR MAYORES DE EDAD:

...................................................................................... ..........................................................................................FIRMA DEL INTERESADO / A

MADRE - PADRE - TUTOR/A - GUARDADOR/A - CURADOR/A - APOYO

ACLARACIÓN DE FIRMA

Página 2Formulario:

DNI F

LE

LC PAS

CI País

DOCUMENTO DEIDENTIDAD TIPO

DNI M

ANDIS - Solicitud CUD - V. 5-

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República Argentina - Poder Ejecutivo Nacional2018 - Año del Centenario de la Reforma Universitaria

Hoja Adicional de FirmasInforme gráfico

Número:

Referencia: Anexo I

El documento fue importado por el sistema GEDO con un total de 2 pagina/s.

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L.C.

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

Junta Evaluadora:

EXPEDIDO POR:

DNI F

País:

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD

Código de Junta:

Número:C.I. PAS.

L.E.

Presidencia de la NaciónSecretaría General

Agencia Nacional de DiscapacidadDirección Nacional de Políticas y Regulación de Servicios

DNI M

1.1. CONDICIÓN DE SALUD

Fuente de Verificación

Cert. Médico Resumen H. Clínica

Código CIE-10

InformesEst. Complementarios

S/E(1)

FECHA DE INICIO DEL DAÑO

Mes (mm) Año (aaaa)

(1) S: Secuela; E: Etiología

1. ASPECTOS FUNCIONALES

Página 1 Formulario: ANDIS-2018-V.13

ORIGEN

Congénito

Adquirido

Desconocido

CAUSAS ADQUIRIDAS

Accidente (de tránsito, doméstico, laboral, deportivo, etc.)

Problemas en el parto

Inundaciones, contaminación, hechos violentos, guerras.

Enfermedades o síndrome

Otras. Especificar:.........................................................

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b2

b1

b3

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3 N4 C

b2

b1

b3

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3 N4 C

1.3. FUNCIONES CORPORALES

Funciones mentales(b110 a b199)

Funciones sensorialesy dolor (b210 a b299)

Funciones de la voz yel habla (b310 a b399)

b2

b1

b3

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3 N4 C

b7

b8

b7

b8

Funciones neuro-músculo-esqueléticas y relacionadas conel movimiento (b710 a b799)

Funciones de la piel y estructuras relacionadas(b810 a b899)

b7

b8

b4

b5

b6

b4

b5

b6

Funciones de los sistemascardiov., Hemat. Inmunol.y respiratorio (b410 a b499)

Funciones de los sistemasdigestivos, metabólicoy endócrino (b510 a b599)

Funciones genitourinariasreproductivas (b610 a b699)

b4

b5

b6

s2

s1

s3

s4

s5

s6

s7

s8

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3 N4 C C C

s2

s1

s3

s4

s5

s6

s7

s8

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3 N4 C C C

1.4. ESTRUCTURAS CORPORALES

Estructura del sistema nervioso(s110 a s199)

El ojo, el oído y estructuras relacionadas (s210 a s299)

Estructuras relacionadas con el movimiento(s710 a s799)

Estructuras de los sistemas cardiovascular,inmunológico y respiratorio (s410 a s499)

Estructuras relacionadas con los sistemasdigestivos, metabólico y endocrino(s510 a s599)

Estructuras relacionadas con el sistemagenitourinario y el sistema reproductor(s610 a s699)

Estructuras involucradas en la vozy el habla (s310 a s399)

Piel y estructuras relacionadas(s810 a s899)

s2

s1

s3

s4

s5

s6

s7

s8

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3 N4 C C C

Página 2 Formulario: ANDIS-2018-V.13

Silla de ruedas Ortesis Bastones

Ayudas Ópticas

Andadores Prótesis

Audífono Otros. Especificar:............................................................

1.2. EQUIPAMIENTO

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1.5. ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN

Aprendizaje y aplicación delconocimiento (d110 a d199)

Tareas y demandas generales (d210 a d299)

Interacciones y demandasinterpersonales (d710 a d799)

Movilidad, locomoción, disposicióndel cuerpo, destreza (d410 a d499)

Autocuidado (d510 a d599)

Vida doméstica (d610 a d699)

Comunicación (d310 a d399)

Áreas principales de la vida diaria(d810 a d899)

Vida comunitaria, social y cívica(d910 a d999)

d2

d1

d3

d4

d5

d6

d7

d8

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3

d9 .

C C

1.6. FACTORES AMBIENTALES

Productos y Tecnología (e110 a e199)

Entorno natural y cambios en elentorno derivados de la actividadhumana (e210 a e299)

Actitudes (e410 a e499)

Servicios, sistemas ypolíticas (e510 a e599)

Apoyo y relaciones (e310 a e399)

e2

e1

e3

e4

e5

N4

N4

d2

d1

d3

d4

d5

d6

d7

d8

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3

d9 .

C CN4

d2

d1

d3

d4

d5

d6

d7

d8

N1 N2

.

.

.

.

.

.

.

.

N3

d9 .

C CN4

e2

e1

e3

e4

e5

N4

e2

e1

e3

e4

e5

N4

Física Motora

1.7. TIPO DE DEFICIENCIA

Sensorial Visual

Física Visceral Mental

Intelectual

Página 3 Formulario: ANDIS-2018-V.13

Sensorial Auditiva

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1.9. ORIENTACIÓN PRESTACIONAL (LEY 24.901)

TRANSPORTE

PRESTACIONES DEREHABILITACIÓN

CENTRO DE DÍA

luego del cual el interesadodebe ser reevaluado

MesAño

Día Mes Año

Firma y sello

PROFESIONAL PROFESIONAL

Firma y sello

1.8. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

CENTRO EDUCATIVOTERAPÉUTICO

La franquicia es extensiva a un acompañante (art. 22 inciso a, Ley 22.431) SI NO

PEQUEÑO HOGAR

HOGAR

RESIDENCIA

CENTRO DE REHABILITACIÓNPERS. DISCAPACIDAD VISUAL ASISTENCIA DOMICILIARIA

PROFESIONAL

Firma y sello

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

1.10. ACOMPAÑANTE

SERVICIO DE APOYO A LAINTEGRACIÓN ESCOLAR

FORMACIÓN/APRESTAMIENTOLABORAL Y/O PROFESIONAL

PRESTACIONES EDUCATIVAS(INICIAL/EGB)

1.11. VALIDEZ DEL CERTIFICADO

Este documento tiene validez hasta

Ciudad

1.12. LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN

Página 4 Formulario: ANDIS-2018-V.13

*Los datos ingresados en las hojas de 1 a 4 corresponden al análisis realizado por los abajo firmantes a partir de la documentaciónpresentada por el interesado/a.

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2.2 VIVIENDA

Cód. Postal

Teléfono

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

2.1 DOMICILIO REAL

LOCALIDAD

Hermano/a

Abuelos/as

Otros/asFamiliares

Otros/as noFamiliares

2.2.1.3. GRUPO CONVIVIENTE

VIVE SOLO/AMadre

Padre

Hijo/a

Cónyuge

¿Convive con Personas con discapacidad que tengan CUD u otro certificado de discapacidad? SI NO

En caso de ser afirmativa la respuesta consignar cantidad de personas

A) Vivienda Particular

Cantidad de cuartos de la vivienda

Casa

Rancho

Casilla

Departamento

Pieza en inquilinato

Pieza en hotel familiar o pensión

Local no constituído para habitación

Vivienda móvil

Personas en situación de calle

Infraestructurabásica de la vivienda

Viviendaadaptada

Pavimento Tierra Menos de300 metros

Medios de Transporte

2.2.1.2 ACCESIBILIDAD

Estado de calles

Mejorado Más de300 metros

SI NO SI NO

B) Vivienda Colectiva (En caso de correspondersaltar al punto 2.2.2)

2. SITUACIÓN HABITACIONAL

2.2.1 A) Vivienda Particular

2.2.1.1. Tipo de vivienda

Página 5 Formulario: ANDIS-2018-V.13

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Hospital, Clínica, Sanatorio *

Hogar (para personas mayores, religiosos,para niños, niñas y adolescentes)

Prisión, Comisaría, Instituto de Menores

*¿La persona se encuentra en condiciones de externación?

Residencia, Hogar, Pequeño Hogar (Ley N°24.901 yResolución Ministerial 1328/06)

OtroEspecificar:

SI NO

3. EDUCACIÓN

Nivel Primaria

Escuela Común

Nivel Inicial

Nivel Secundaria

Analfabeto/a SiSi SiAlfabetizado/a No aplicable

Nivel Superior/Universitario

Escuela EspecialEscuela Domiciliaria y

HospitalariaEscuela Rural

I C

I C

I C

I C

Nivel Primaria

Nivel Inicial

Educación paraadultos y jóvenes

I C

I C

I C

Nivel Primaria

Nivel Inicial

Nivel Secundaria

I C

I C

I C

Nivel Primaria

Nivel Inicial

Nivel Secundaria

Nivel Superior/Universitario

I C

I C

I C

I C

¿Participó de un proyecto de inclusión educativa? Si NO

I = Incompleto C = Completo

TRAYECTORIA EDUCATIVA

Señalar:

Si NO¿Concurrió a alguna modalidad del sistema educativo?

Si NO¿Actualmente concurre a alguna modalidad del sistema educativo?

Si NO¿Participa de un proyecto de inclusión educativa?

2.2.2. B) Vivienda Colectiva

Página 6 Formulario: ANDIS-2018-V.13

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Obra Social

Medicina Prepaga Pública

NOMBRE DE LA COBERTURA

Incluir Salud6. COBERTURA SALUD

PAMI

Otros

Prog. Nac. y/o Prov. de Salud

...................................................................................... ..........................................................................................

FIRMA DEL INTERESADO / A MADRE - PADRE - TUTOR/A - GUARDADOR/A - CURADOR/A - APOYO

ACLARACIÓN DE FIRMA

7. LUGAR Y FECHA

............................................................................., .........../........./.............

Jubilado/a del Sistema Contributivo

Pensión Universal para el adulto mayor

Pensionado/a del Sistema Contributivo

Pensión No Contributiva / ex combatientes

Pensión No Contributiva / por invalidez

Otra

Pensión No Contributiva / graciable

Sin beneficio

5. SITUACIÓN PREVISIONAL

CATEGORÍA DE ACTIVIDAD

Obrero/a o Empleado/a

Patrón (con personal a cargo)

Trabajo por cuenta propia

Trabajador/a Familiar

CONDICIÓN DE ACTIVIDAD

Trabaja*

Busca trabajo

No aplicable No busca trabajo

No Trabaja

4. ACTIVIDAD LABORAL

Otros especificar................................................

APORTES PREVISIONALES Propios Empleador Ninguno

Página 7 Formulario: ANDIS-2018-V.13

Pensión No Contributiva / madre de 7 hijos

*Consignar la categoría de actividad y aportes previsionales, sólo en el caso de las personas que trabajan.

*Declaro que la información ingresada en las hojas 5 a 7 es correcta y actualizada.

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8.1. EVALUACIÓN PRELIMINAR

d4153

d510

d530

d550

d560

d710

d177

DescripciónActividad y Participación

Tomar decisiones

Permanecer sentado

LavarseHigiene personal relacionada con losprocesos de excreción

Comer

Beber

Interactuar básicamente con otras personas

8.2. EVALUACIÓN COMPLETA

d335

d570

d310

d315

d4600

d540

d1750

Descripción

Resolver problemas simples

Producir mensajes no verbales

Cuidado de la propia salud

Recibir mensajes hablados

Desplazarse dentro de la casa

Vestirse

Recibir mensajes no verbales

d2100

d230

d320

d325

d330

d340

d345

d450

d4154

Llevar a cabo rutinas diarias

Llevar a cabo una tarea sencilla

Recibir mensajes en lenguajede signos convencional (Lengua de señas)

Recibir mensajes escritos

Hablar

Producir mensajes en lengua de signosconvencional (Lengua de señas)

Producir mensajes escritos

Andar

Permanecer de pie

Desempeño Capacidad

Actividad y Participación

Desempeño Capacidad

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

FactorAmbiental

FactorAmbiental

8.3. LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN

Día Mes Año

Firma y sello

PROFESIONAL PROFESIONAL

Firma y sello

PROFESIONAL

Firma y sello

Ciudad

8. DEPENDENCIA

Página 8 Formulario: ANDIS-2018-V.13

*Los datos ingresados en la hoja 8 corresponden al análisis realizado por los abajo firmantes a partir de la documentación presentada por el interesado/a.

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República Argentina - Poder Ejecutivo Nacional2018 - Año del Centenario de la Reforma Universitaria

Hoja Adicional de FirmasInforme gráfico

Número:

Referencia: Anexo II

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