RESPONSI JANTUNGCHF NYHA FC IV dengan Total Atrioventrikular Blok

OlehWawan Eko Wahyudi H1A009011Siti Nurhasanah 06.06.0015

Pembimbing: dr. Basuki Rahmat Sp.JP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYASMF INTERNA / SMF JANTUNG RSUP NTBFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Jantung Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing dr. Basuki Rahmat, Sp.JP yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, 21 Februari 2014

Penulis

Laporan Kasus

I. Identitas PasienNama: Ny HaeriahUmur: 64 tahunAlamat: Karang Baru, Selaparang, Kota MataramPekerjaan: Ibu Rumah TanggaSuku: SasakMRS: 18 Februari 2014RM: 533181Tanggal Pemeriksaan: 19 Februari 2014II. AnamnesisA. Keluhan Utama: lemasB. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan RS Kota dengan AV Blok total, datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan lemas sejak 1 bulan yang lalu, lemas memberat sejak 2 hari SMRS, kadang-kadang disertai dengan sesak nafas. Sesak nafas tanpa disertai bunyi ngik, dan tidak disertai batuk dan dahak, sesak muncul saat pasien istirahat dan bertambah berat saat beraktivitas walaupun hanya beraktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi. Sesak sering muncul pada malam hari, Pasien biasanya tidur menggunakan 3 bantal, Pasien juga mengeluh bengkak pada tungkai kakinya sudah lebih dari 2 bulan. Pasien juga mengeluhkan sering haus namun nafsu makannya berkurang. Saat ini pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, pasien juga tidak mengeluhkan berdebar-debar. Pasien mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan BAK normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah, BAB normal. C. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan yang sama pernah dirasakan oleh pasien terakhir 2 bulan yang lalu Riwayat penyakit jantung (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu. Pasien minum obat hanya saat muncul keluhan nyeri kepala dan nyeri pada leher, pasien tidak rajin control ke puskesmas Riwayat Diabetes mellitus (-)D. Riwayat Penyakit Keluarga- Pasien mengaku ibunya memiliki penyakit hipertensi- Diabetes Melitus (-)- Riwayat Penyakit jantung (-)E. Riwayat PengobatanPasien pernah dirawat di RSUP NTB 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama, kemudian membaik dan pulang, setelah itu pasien sempat yperem ke poli jantung 1 kali, namun pasien tidak pernah control lagi karena badannya lemah. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit jantungnya, namun obatnya sudah habis dan pasien tidak mengetahui obat apa yang diminum. F. Riwayat AlergiPasien menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan tertentuG. Faktor ResikoRiwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu.H. Faktor Pencetus-I. Riwayat pribadi dan SosialPasien seorang ibu rumah tangga, dengan pendidikan terakhir SD, kebiasaan merokok (-), kebiasaan minum kopi (-).III. Pemeriksaan FisikStatus Generalis di UGD (18/2/2014)a. Keadaan umum: lemahb. Kesadaran: Compos Mentisc. Tanda vital Tekanan darah: 80/Palpasi Nadi radialis: 50x/mnt Pernapasan: 24x/mntd. Akral dingin pada kedua ektremitasStatus Generalise. Keadaan umum: sedangf. Kesadaran/GCS: E3V4M6g. Tanda vital Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi radialis: 72x/mnt Pernapasan: 21x/mnt Temperatur axila: 36,2Ch. Status Gizi: Berat Badan: 32 kg Tinggi Badan: 140 cm IMT: 16,3 (underweight)Kepala Bentuk dan ukuran: normal Rambut: normal Edema: (-) Parese N. VII: (-) Hiperpigmentasi: (-) Nyeri tekan kepala: (-)Mata Simetris Alis normal Exopthalmus: (-/-) Retraksi kelopak mata: (-/-) Lid Lag: (-/-) Ptosis: (-/-) Nystagmus: (-/-) Strabismus: (-/-) Edema yperemia: (-/-) Konjungtiva: anemis (-/-), yperemia (-/-) Sclera: yperem (-/-), yperemia (-/-), pterygium (-/-). Pupil: Rp +/+, isokor, bentuk bulat, 3 mm, miosis (-/-), Kornea: normal Lensa: normal, katarak (-/-) Pergerakan bola mata: normal ke segala arahTelinga Bentuk: normal, simetris antara kiri dan kanan. Liang telinga (MAE): normal, ypere (-/-), serumen (-/-) Nyeri tekan tragus: (-/-) Peradangan: (-/-) Pendengaran: kesan normal

Hidung Simetris Deviasi septum: (-/-) Napas cuping hidung: (-) Perdarahan: (-/-) Sekret: (-/-) Penciuman : kesan normal Mulut Simetris Bibir: sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-). Gusi: yperemia (-), perdarahan (-). Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Mukosa: normalLeher Simetris Deviasi trakea: (-) Kaku kuduk: (-) Pembesaran KGB: (-) JVP: (5+3) cm Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)Thorax Inspeksi :1) Bentuk dan ukuran dada normal simetris2) Pergerakan dinding dada simetris normal 3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tampak 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V .4) Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas abdomen aktif (-).5) Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-), arah tulang iga normal.6) Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa jugularis : deviasi trakea (-).7) Tipe pernapasan torako-abdominal dengan frekuensi napas 21 x/menit. Palpasi1) Posisi mediastinum: deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-).2) Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)3) Pergerakan dinding dada simetris4) Vocal fremitus +/+ simetris Perkusi :1) Sonor pada kedua lapang paru2) Batas paru-jantung : Dextra ICS II linea parasternalis dekstraSinistra di 4 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V linea 3) Batas paru-hepar : Ekskursi : 2 ICSInspirasi ICS VI Ekspirasi ICS IV

- Auskultasi :1) Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).2) Pulmo: Vesikuler: (+/+) Rhonki basah: (-/-) Wheezing: (-/-) Abdomen Inspeksi :1) Distensi (-)2) Umbilikus masuk merata3) Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), scar (-), massa (-), vena kolateral (-), caput medusa (-). Auskultasi :1) Bising usus (+) normal2) Metalic sound (-)3) Bising aorta (-) Perkusi :1) Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen2) Nyeri ketok (-/-)3) Shifting dullness (-) Palpasi :1) Nyeri tekan (-)2) Massa (-)3) Hepar/Lien/Ren tidak terabaEkstremitasEkstremitas Atas Akral hangat: +/+ Deformitas: -/- Edema: -/- Sianosis : -/- Petekie: -/- Clubbing finger: -/- Koilonikia: -/- Sendi: dbn CRT: 2 detikEkstremitas Bawah Akral hangat: +/+ Deformitas: -/- Edema: +/+ Sianosis : -/- Petekie: -/- Koilonikia: -/- Sendi: dbn Ulkus: -/- Genitourinaria: tidak dievaluasi

IV. ResumePasien wanita 64 tahun, keluhan utama lemas sejak 1 bulan yang lalu memberat sejak 2 hari SMRS, dyspnea (+), dyspnea d effort (+), orthopnea (+), paroksismal nocturnal dyspnea (+), anoreksia (+), edema ektremitas bawah (+), polydipsia (+). Keluhan yang sama (+) 2 bulan yang lalu, Riwayat penyakit jantung (+) sejak 1 tahun yang lalu, Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol, riwayat penyakit keluarga (+) hipertensi pada ibu pasien. a.Keadaan umum: Sedangb.Kesadaran/GCS: E3V4M6c.Tanda vital-Tekanan darah: 110/70 mmHg-Nadi radialis: 72x/mnt-Pernapasan: 21x/mnt-Temperatur axila: 36,2C-JVP: (5+3) cm-Ictus cordis tampak 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V-Ictus cordis teraba di 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V-Batas paru-jantung : Dextra ICS II linea parasternalis dekstraSinistra di 4 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V linea -Edema ektremitas bawah : +/+ V. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah LengkapDarah lengkap (18/02/2014 )Batas Normal

HB: 18,4 g/dl HCT: 53,4 %MCV: 94 flMCH: 31,0pgMCHC: 33,7 g/dlWBC: 7,9 x 103/LPLT: 80 x 103/L

HB: 11,5-16,5 g/dl HCT: 37-45 %MCV: 82-92 flMCH: 27-31 pgMCHC: 32-37 g/dlWBC: 4-11 x 103/LPLT: 150-400 103/L

2. Pemeriksaan Kimia Klinik Pemeriksaaan pada 18 Februari 2014Nilai Normal

GDS: 444 mgl/dlGDS: