CA

Retéesgade

Coofinno

Sr.

Enlarlossursen(20

1.

2.

RTAS AL DIRECTOR 243

spuesta al trabajo: «Uso de lacnica molecular para eltudio intraoperatorio delnglio centinela»,

M. Salinas

mment on the article: «The use molecular genetics technique fortraoperative study of the centinel lymphde» by M. Salinas

Director:

372/(372+60) = 0,86 y no 0,79 como sugieren los auto-res. Además, revisada la casuística, Tiernan et al.incluyen 56 casos FP, y no 60, por lo que, en nuestraopinión, el verdadero VPP sería 372/372 + 56 = 0,87.

Esto significaría que en el 87% de los casos, cuandoOSNA es ++, mediante método histológico se diag-nostica macrometástasis. En el 13% restante, lahistología mostró micrometástasis en la mitad de loscasos. A la luz de estos datos, la asunción de que elmétodo OSNA tiene un bajo VPP no parece totalmenteadecuada.

b. Para los autores de la publicación citada, pareceser más importante evitar linfadenectomías innece-sarias que asegurar el diagnóstico de las posibles

3.

4.

la Carta al Director titulada «Uso de la técnica molecu- para el estudio intraoperatorio del ganglio centinela»,

autores comentan ciertas incertidumbres que puedengir tras la lectura del documento de revisión del con-so de GC-2013, publicado en la Revista Espanola de Patología14;27:43-53). En concreto, los autores comentan:

Una seriación completa del ganglio centinela (GC) per-mite su estudio histológico en «totalidad» y critican porello que en la revisión del Documento de Consenso delGanglio Centinela 2013 (SESPM) se argumente que OSNAes el único método que permite el estudio completo delganglio centinela.

Respecto a este punto, nos gustaría comentar que elestudio histológico del ganglio en su «totalidad» implicaincluir el ganglio entero en secciones de 2 mm que gene-rarán 400 cortes de 5 �m cada una de ellas. Dichoprocedimiento, aún cuando incluye la seriación del gan-glio en su totalidad, implica, de manera inevitable einherente al método, una pérdida de tejido secunda-ria al desbaste del bloque de parafina, además de unacarga de trabajo difícilmente asumible por los serviciosde patología, especialmente de manera intraoperatoria.El método OSNA, sin embargo, se basa en el estudio delhomogeneizado procedente de todo el GC, incluido eltejido correspondiente a los cortes que se desperdicianen el estudio histológico. Las diferencias entre el métodohistológico y OSNA a ese respecto cobran especial signifi-cado si tenemos en cuenta que los volúmenes tumoralesson a veces mínimos y que requieren, especialmente enel caso de carcinoma lobulillar, técnicas inmunohistoquí-micas complementarias para su correcta evaluación.Los autores sugieren, basados en consideraciones biblio-gráficas, que el método OSNA tiene un valor predictivo

positivo (VPP) inaceptablemente bajo, lo cual da lugar alinfadenectomías axilares innecesarias. En relación coneste comentario, nos parece oportuno indicar:a. Los autores basan su afirmación en el artículo de Tier-

nan et al., que considera «falso positivo» (FP) nosolo los casos OSNA++/histología negativo sino tam-bién los casos OSNA++/histología no-macrometástasis(micrometástasis). Consideramos que Tiernan et al.no manejan adecuadamente en su artículo los cál-culos para el VPP ya que, desde nuestro puntode vista, el cálculo correcto sería VPP=verdaderospositivos/(verdaderos positivos + falsos positivos):

micro y macrometástasis. A pesar de que puede sermuy discutible si es más importante el VPP o elvalor predictivo negativo (VPN), en este punto tieneimportancia el concepto de «carga tumoral». En estesentido, la «carga tumoral» en el GC, concepto intro-ducido a partir del estudio molecular OSNA y soloaplicable a él, que consiste en el sumatorio de todaslas copias de mARN-CK19 de cada unos del GC, per-mite ajustar, por medio de los puntos de corte, losVPP y VPN a la estrategia terapéutica que se quieraseguir.

En cuanto a las consideraciones regulatorias, los autoresde la Carta al Director dicen que «no todas las agenciasregulatorias han aprobado el uso de OSNA. En concreto,la FDA aún no lo ha aprobado».

Sysmex®, empresa responsable de OSNA, decidió, porrazones comerciales, no comercializar el producto en EE.UU., por lo que la FDA no puede haberlo aprobado.

Sin embargo, OSNA, comercializado en Europa, no soloha sido aprobado por el National Institute for ClinicalExcellence (NICE) del Reino Unido, sino, además, reco-mendado por él como el método de elección para elestudio intraoperatorio del GC.Finalmente, los autores plantean «consideracioneslegales» por la inclusión del documento de consenso enla Revista Espanola de Patología y sugieren que se indique queel documento incluye opiniones personales de los auto-res. En relación con estos cometarios, creemos oportunoconsiderar:a. El documento de Consenso publicado en la Revista

Espanola de Patología es el resultado de una discusiónrigurosa y metódica del grupo de expertos espanoles,que desde el ano 2007, desempenan su trabajo conatención preferente al área del GC en cáncer demama.

b. El trabajo del grupo de expertos ha sido refrendado

por distintas sociedades científicas (SEAP, SESPM,SEOR, SEMNIM, SERAM, AEC).

c. En las guías NICE se dice, literalmente: «Whole lymphnode analysis using the RD-100i OSNA system isrecommended as an option for detecting sentinellymph node metastases during breast surgery in peo-ple with early invasive breast cáncer who have asentinel lymph node biopsy and in whom axillarylymph node dissection will be considered».

d. OSNA ha sido también aceptado por la Agencia deEvaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía

R

el

eioela-».eles

la

i-sl.

s

244

(AETSA) como uno de los mejores métodos para

diagnóstico del GC en cáncer de mama.e. Finalmente, creemos muy importante resenar qu

en el documento, en su apartado Patología: Estudhistológico, se dice literalmente: «Es aceptable

estudio intraoperatorio mediante cortes por congelción cuando el análisis molecular OSNA no es posibleAsimismo, se indican las recomendaciones para

procesamiento intraoperatorio y definitivo medianttécnicas histológicas y se incluye un apartado de otraopciones, donde se tiene también en consideración

CARTAS AL DIRECTO

citología. Por tanto, el documento incluye alternatvas metodológicas, que «protegen» a los patólogoque no dispongan de OSNA en su entorno asistencia

Laia Bernet Vegué

Servei de Patologia i Oncologia Diagnòstica, Hospital LluíAlcanyís, Xàtiva, Valencia, EspanaCorreo electrónico: bernet lai@gva.es

http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.06.002