Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv- Sandbjerg 2013

Eleonora Cvetanovska, Heidi Kammerlander, Mette Viftrup Lund,

Mette Hjortkjær, Trine Hyttel,

Steen Rasmussen, Ellen Løkkegaard (tovholder)

Retineret væv - Sandbjerg 2013

Afgrænsning: Blødning 24 timer til 3 måneder postpartum


Baggrund:Forekommer efter 1% af alle fødsler

6-7‰ af de fødende i DK får foretaget evac inden for 12 uger postpartum

0,5 ‰ får lavet hysteroskopi

Diagnostiske metoder


Dag 1: 78,6% væske og blandet ekkogenicitet cervikalt

Dag 3: 47,7% samme fund


Normal UL PostpartumMulic-Lutvica A et al. 2001 Ultrasound Obstet Gynecol.

- 42 kvinder med ukompliceret vaginal fødsel

Dag 7: 90% blandet ekkogenicitet i hele uterus

Dag 14: 75% samme fund


Normal UL postpartumMulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001

Dag 28:Tyndt midtlinje ekko hos 100%


Normal UL postpartumMulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001

UL diagnosticering af retineret vævMulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006- 79 kvinder med sekundær pp blødning fulgt med UL indtil evac eller blødningsophør


UL diagnosticering af retineret vævMulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006


KonklusionEkkopositivt fokalt område (solid masse med lobulært udseende og

evt. forkalkninger uden væske) i uterus hos kvinder med pp blødning er associeret med retineret væv


Studier: Alcázar 1998, Durfee 2005, Ben-Ami I 2005, Cosmi 2010

Sensitivitet

Specificitet

Vag. UL (heteroekkogent område med dårlig endometrium/myometrium afgrænsning) 73% 84%

Vag. UL + Doppler (flow i kaviteten, RI < 0,45*) 93% 96%Kliniske symptomer og samtidig UL fund af ekkogen masse 79% 89%

Klinisk vurdering 48,7% 82,8%UL inkl. Doppler (flow målt i kaviteten) 87,2% 10,3%Klinisk vurdering + UL inkl Doppler 90%Vag. UL 100% 66%Vag. UL suppleret med vandskanning (komplikationer) 100% 100%

* RI = (Peak systolic velocity – end-diastolic velocity)/ peak systolic velocity

Betydningen af UL inkl DopplerMatijevic et al. 2009. J Ultrasound Med. 2009

Flow målt i a. uterinapulsatility index (S-D/mean)resistance index (S-D/S)tidlig diastolisk hak

Konklusion:1. Lavt RI og fravær af diastolisk hak findes oftere ved retineret væv2. Hypervaskulariseret område i myometriet ofte associeret med retineret væv men kan ikke bruges til at udelukke dette


Betydningen af UL inkl DopplerMulic-Lutvica A et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009

- 20 kvinder undersøgt inden planlagt evac


4113 kvinder: rutine UL dag 1, 2, 3 og 4•Dag 3: Hvis ekkogen masse > 2 cm da uterotonika

(methergin 0,2mg i.m. eller syntocinon 5IE i.m.)•Dag 4: fortsat ekkogen masse da evacuatio

1915 kvinder: kun UL hvis kliniske symptomer på retineret væv•Hvis ekkogen masse da evacuatio

Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010)


Konklusioner • Rutine UL medfører signifikant nedsat rate af unødvendige

evacuatio uteri fra 1,51% til 0,87%(p > 0,005)• Histologisk verifikation øges fra 72% til 86%



Problemer ved sammenligning af studier:

Ekkogen masse defineres forskelligtUL foretages på forskellige dage postpartum

Doppler anvendes forskelligt

Resume af evidens


Kliniske rekommandationer Styrke A-D

Ultralydsundersøgelse skal altid være en del af

patient vurderingen.

B

Med henblik på forbedring af den diagnostiske

værdi af undersøgelsen, anbefales at supplere

ultralyd med Doppler undersøgelse.

B

Ultrasonisk fund af fokalt ekkorigt intrauterint

masse og kliniske symptomer er foreneligt med

retineret væv.

B

Retineret væv - håndtering



Anbefalinger:Uterotonika bedst effekt ved væv sv.t. nedre

segment/cervixEkspekterende holdning inkl. uterotonika 24

timer efter påvist væv – derefter curettage ved persisterende væv/blødning

Ingen sondring mellem oxytocin og methergin

• Retineret væv - Sandbjerg 2013

Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011)

Observationelt studie af 95 patienterAlle primært kirurgisk tømning efter

abort/fødsel ved sectioStudieperiode: - evacuatio uteri (ultralydsvejledt curettage) (n = 42) - hysteroskopisk resektion (n = 53)


Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011)

Ambulant kontrolhysteroskopi efter 3 mdr., øvrig follow-up 24 mdr.

Intrauterine sammenvoksninger markant nedsat ved hysteroskopi vs. ultralydsvejledt curettage

(4,2 % vs. 30,8%; p < 0,001)Signifikant flere konceptioner efter hysteroskopi

end evacuatio uteri (68,8% vs. 59,5%; p = 0,035)


Van den Bosch T et al. , J Ultrasound Med (2008)

Observationelt studie af 1070 patienter, kontrol 6 uger efter fødsel eller abort

Undersøger hvornår afventende holdning ved retineret væv er forsvarligt

Ultrasoniske fund inddeles i 3 kategorier (høj grad suspicio (n = 67), muligvis suspicio (n =

61), ingen suspicio (n = 942)Afventende holdning (= ingen behandling) såfremt

hæmodynamisk stabil patient uden infektion


Van den Bosch T et al., J Ultrasound Med (2008)

Evacuatio uteri (curettage eller hysteroskopisk resektion, ingen sondring) udførtes ved:

svær blødning tegn til infektion manglende spontan resolution inden for 6 ugerEvacuatio uteri udført ved 61 % med høj grad

suspicio, 13,1 % ved ’muligvis suspicio’

Anbefaling: Afventende holdning ved usikkerhed om diagnosen, ikke ved sikker diagnose


Medicinsk behandling – amningMethergin

Passerer til modermælk (spædbarn dosis 5%)

Lav risiko ved kortvarig behandling (< 3 dage)akkumuleres ikke i brystmælk

Hæmmer prolaktin, klinisk ubetydende


Medicinsk behandling – amningOxytocin

Naturligt forekommende hormonKort halveringstidTerapeutiske doser – lav risiko for barnetManglende dokumentation for overføring til

brystmælk


Medicinsk behandling – amningMisoprostol

Prostaglandin E1 findes naturligt i brystmælk (lav risiko for barnet)

Passerer til brystmælk i lav grad (barnedosis maks 0,1 %)

Ingen studier af anvendelse under amningAnses af producenter for kontraindiceret pga.

risiko for diarre hos barnet


Kliniske rekommandationerKliniske rekommandationer Styrke

A-D

Ved sekundær postpartum blødning og stabil klinisk

tilstand, skal evacuatio uteri ikke gennemføres, kun ved

kliniske symptomer

B

Uterotonika som methergin og oxytocin kan anvendes hos

ammende

B


Resume af evidens

Kliniske rekommandationerKliniske rekommandationer Styrk

e A-D

Hvis ultralydsbilledet viser diffust fortykket intrauterin

midtlinje ekko med blandet ekkogenicitet, men uden

fokal masse, hos patienter med sekundær postpartum

blødning, kan konservativ behandling med uterotonika

forsøges (ved stabil klinisk situation). Hvis denne

behandling svigter, bør der laves evacuatio uteri.

B

Ved retineret væv post partum bør man, for at undgå

intrauterine adhæsioner, anvende hysteroskopisk

resektion frem for curettage (ultralydsvejledt)

B


Resume af evidens

Ashermans syndrom

Intrauterine synekkier


Guideline

• Inkonsistente studier af lav kvalitet med forskellige definitioner af synekkier og follow-up samt kohorte sammensætning.

• Få studier om graviditet og synekkier, endnu færre efter postpartum curretage, nærmest ingen om medicinsk forebyggelse…


Ashermans syndrom:Hypo-/amenorréInfertilitetGentagne aborter(Abnorm placentation i

efterfølgende graviditeter)(Fosterskader?)Intrauterine Adhesioner

/synekkier: Ikke nødvendigvis symptomer

Risiko (nyere studier): 19-40 %


Graviditet

Blødere uterus Øget risiko for skader på stratum basalis

Relativ hypoøstrogen periode Nedsat stimulation af endometriet

Schencker et Margalioth 1982 (II-2): 1856 cases, heraf 91% gravide i forbindelse med instrumentering.


Forebyggelse

Lurie et al. 1991 II-2: Rutine curretage (n= 13) vs. curretage på indikation (n=13) efter 2. trimester abort: 38,5% vs 7,7% ved kontrol hysteroskopi 3 mdr senere

IUD: Ingen overbevisende studierMedicin: 30 år med rutine behandling, et enkelt RCT

(ikke gravide, forskellige procedurer, ikke nok styrke, n=100). Tonguc et al. 2010. Ingen forskel.

Hindsgavl: 4 mg østradiol dgl i 1-2 mdr alternativt trisekvens i 2 cykli


Diskussion

Doppler???

Hvornår behandler vi?

Kirurgisk versus medicinsk behandling

Curettage versus hysteroskopi


Documents

Retineret væv - Sandbjerg 2013