LAPORAN PENDAHULUANRETINOPATI DIABETIK

NURHAYATI ABDULLAH

090114014PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN MANADO 2013 RETINOPATI DIABETIKI. KONSEP PENYAKIT

A. DEFINISIRetinopati merupakan kelainan pada retina yang tidak disebabkan oleh radang. Kelainan retina yang berhubungan dengan perununan penglihatan seperti retinopati akibat anemia, diabetes mellitus, hipotensi, hipertensi, dan retinopati leukemia. Retinopati diabetes adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes mellitus. Retinopati akibat diabetes mellitus lama berupa aneurismata, melebarnya vena, perdarahan, dan eksudat lemak (Ilyas, 2004).

B. ETIOLOGIMeskipun penyebab retinopati diabetic sampai saat ini belum diketahui secara pasti namun keadaan hiperglikemia yang berlangsung lama dianggap sebagai factor resiko utama. Ada tiga proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia yang diduga berkaitan dengan timbulnya retinopati diabetic yaitu jalur poliol, glikasi nonenzimatik dan pembentukkan protein kinase C (Pandelaki, 2006).1. Jalur poliolHiperglikemi yang berlangsung lama akan menyebabkan produksi berlebihan serta akumulasi dari poliol, yaitu suatu senyawa gula dan alcohol, dalam jaringan termasuk di lensa dan saraf optic.2. Glikasi nonenzimatikGlikasi nonenzimatik terhadap protein dan asam deoksiribonukleat (DNA) yang terjadi selama hiperglikemia dapat menghambat aktivitas enzim dan keutuhan DNA. Protein yang terglikosilasi membentuk radikal bebas dan akan menyebabkan perubahan fungsi sel.3. Protein kinase CProtein kinase C (PKC) diketahui memiliki pengaruh terhadap permeabilitas vaskuler, kontraktilitas, sintesis membrane basalis, dan proliferasi sel vascular. Dalam kondisi hiperglikemia aktivitas PKC di retina dan endotel meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diesel gliserol, yaitu suatu regulstor PKC, dari glukosa.C. Tanda dan GejalaRetinopati merupakan gejala diabetes mellitus utama pada mata, dimana ditemukan pada retina :1. Mikroaneurismata merupakan penonjolan dinding kapiler, terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior2. Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya ireguler dan berkelok-kelok, bentuk ini seakan-akan dapat memberikan perdarahan tapi hal ini tidaklah demikian. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi dan kadang-kadang disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma.3. Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina4. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches merupakan iskemia retina5. Pembuluh darah baru retina biasanya terletak dipermukaan jaringan. Neovaskularisasi terjadi akibat proliferasi sel endotel pembuluh darah. Hal ini merupakan awal penyakit yang berat berat pada retinopati diabetes6. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah macula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan pasien

D. PATOFISIOLOGIMekanisme terjadinya retinopati diabetik masih belumjelas, namun beberapa studi menyatakan bahwa hiperglikemi kronis merupakan penyebab utama kerusakan multipel organ. Komplikasi hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkan perfusi yang kurang adekuat akibat kerusakan jaringan pembuluh darah organ, termasuk kerusakan pada retina itusendiri. Terdapat empat proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia kronis yang didugaberhubungan dengan timbulnya retinopati diabetik.1. Akumulasi sorbitolProduksi berlebihan serta akumulasi sorbitol sebagai hasil reaksi dari aktivasi jalur poliol terjadi akibat peningkatan enzim aldose reduktase yang terdapat pada jaringan saraf, retina lensa, glomerulus, dan dinding pembuluh darah akibat hiperglikemia kronis. Sorbitol, merupakan senyawa gula dan alkohol yang tidak dapat melewati membran basalis sehingga tertimbun dalam jumlah banyak dalam sel. Kerusakan sel terjadi akibat akumulasi sorbitol dalam jumlah banyak dalam sel. Pembengkakan sel ini terjadi melalui proses osmotik. Selain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio NADH/NAD+sehingga menurunkan uptake mioinositol. Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol untuk memodulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi saraf. Secara singkat, akumulasi sorbitol dapat menyebabkan gangguan konduksi saraf.2. Pembentukan protein kinase C (PKC)Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel vaskular meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol, yang merupakan suatu regulator PKC dari glukosa. PKC diketahui memiliki pengaruh terhadap agregasi trombosit, permeabilitas vaskular, sintesisgrowth factordan vasokonstriksi. Peningkatan PKC secara relevan meningkatkan komplikasi diabetik, dengan mengganggu permeabilitas dan aliran darah vaskular retina. Peningkatan permeabilitas vaskular menyebabkan terjadinya ekstravasasi plasma, sehingga viskositas darah intravaskular meningkat disertai peningkatan agregasi trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya trombosis. Selain itu, sintesisgrowth factor menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos vaskular dan matriks ekstraselular termasuk jaringan fibrosa, sebagai akibatnya terjadi penebalan dinding vaskular, ditambah dengan aktivitas endotelin yang merupakan vasokonstriktor sehingga lumen vaskular makin menyempit. Seluruh proses tersebut terjadi bersamaan, hingga akhirnya menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina.3. Pembentukan AGEGlukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non enzimatik. Proses tersebut pada akhirnya akan menghasilkan suatu senyawa AGE. Efek AGE saling sinergis dengan efek PKC dalam menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular. Sintesis growth factor, aktivasi endotelin sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh sel endotel. Proses tersebut tentunya akan meningkatkkan resiko terjadinya oklusi vaskular retina. AGE terdapat di dalam dan di luar sel, berkorelasi dengan kadar glukosa. Akumulasi AGE mendahului terjadinya kerusakan sel. Kadar 1045kali lebih tinggi pada DM daripada nonDM dalam 5-20 minggu. Pada pasien DM, sedikit saja kenaikan glukosa maka meningkatkan akumulasi AGE yang cukup banyak, akumulasi ini lebih cepat pada intrasel dari pada ekstrasel.

4. Pembentukanreactive oxygen species(ROS)ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau enzim yang menghasilkan hidrogen peroksidase (H2O2), superosidase (O2). Pembentukan ROS meningkat melalui autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE. Akumulasi ROS di jaringan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang menambah kerusakan sel.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek. Dengan fundus photography dapat dilakukan dokumentasi kelainan retina. Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography. Di pelayanan primer pemeriksaan fundus photography berperanan sebagai pemeriksaan penapis. Apabila pada pemeriksaan ditemukan edema makula, retinopati DM nonproliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata. Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-lamp biomicroscopy, gonioskop, funduskopi dan stereoscopic fundus photography dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu. OCT memberikan gambaran penampang aksial untuk menemukan kelainan yang sulit terdeteksi oleh pemeriksaan lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap terapi. Ocular ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi retina bila visualisasinya terhalang oleh perdarahan vitreous atau kekeruhan media refraksi. Mula-mula pemeriksaan dilakukan pada jarak 50 cm untuk menilai refleks retina yang berwarna merah jingga dan koroid. Selanjutnya, pemeriksaan dilakukan pada jarak 2-3 cm dengan mengikuti pembuluh darah ke arah medial untuk menilai tampilan tepi dan warna diskus optik, dan melihat cup-disc ratio.Diskus optik yang normal berbatas tegas, disc berwarna merah muda dengan cup berwarna kuning, sedangkan cup-disc ratio