Upload
julia
View
94
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
Retinopati Diabetik – Komplikasi Diabetes Mellitus pada Mata
World J Diabetes 2015 April 15; 6(3): 489-499
ISSN 1948-9358 (online)
© 2015 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved
Martin M Nentwich, Michael W Ulbig
Abstrak
Di negara-negara industry, retinopati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskuler yang
sering dialami oleh penderita diabetes mellitus dan penyebab paling umum kebutaan di usia
kerja. Dalam 15 tahun ke depan, jumlah pasien yang menderita diabetes mellitus diharapkan
meningkat secara signifikan. Pada tahun 2030, sekitar 440 juta orang-orang di kelompok usia 20-
79 tahun diperkirakan menderita diabetes mellitus di seluruh dunia (prevalensi7,7%), sedangkan
pada 2010 ada 285 juta orang dengan diabetes mellitus (prevalensi 6,4%). Ini menyumbang
peningkatan pada pasien dengan diabetes di industri negara sebesar 20% dan di negara
berkembang 69% sampai tahun 2030. Karena diharapkan adanya peningkatan pada pasien
diabetes, kebutuhan untuk perawatan mata pasien (yaitu pemeriksaan dan perawatan) juga akan
meningkat dan merupakan tantangan bagi penyedia perawatan mata. Pengembangan
Perkembangan program skrining harus dioptimalkan, yang merespon tersedianya infrastruktur
mata, akan menjadi pengembangan yang lebih penting. Alasan utama untuk kehilangan
penglihatan pada pasien dengan diabetes mellitus adalah edema makula diabetes dan retinopati
diabetes proliferatif. Insidensi atau perkembangan komplikasi yang berpotensi menyebabkan
kebutaaan dapat sangat dikurangi dengan kontrol glukosa darah dan tekanan darah. Selain itu,
rutin melakukan pemeriksaan mata dan wajib untuk mendeteksi adanya komplikasi pada mata
dan memulai perawatan seperti laser photocoagulation dalam kasus diabetes yang signifikan
klinis seperti edema makula atau awal retinopati diabetik proliferatif. Dengan cara ini, risiko
kebutaan jauh dapat dikurangi. Dalam tahap lanjutan dari diabetic retinopathy, pars plana
vitrectomy dilakukan untuk mengobati perdarahan vitreous dan ablasi retina tipe tractional.
Dalam tahun baru-baru ini, munculnya obat intravitreal menjadi Pilihan terapi terbaik untuk
pasien dengan diabetes edema makula.
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 1
Kata kunci: Laser Fotokoagulasi, Edema Makula Diabetes, Retinopati Diabetes; Injeksi
intravitreal, Pencegahan.
Tip Khusus: Diabetik retinopati adalah komplikasi diabetes mellitus yang berpotensi
menyebabkan kebutaan. Pada pasien dengan diabetes, pemeriksaan rutin pada retina sangat
penting. Sementara photocoagulation laser merupakan pemeriksaan sangat efektif, jika dilakukan
dalam waktu ini, stadium lanjut retinopati diabetik perlu diobati dengan pembedahan vitreo-
retina dan telah membatasi penglihatan. Prognosis. Meskipun pilihan terapi baru yaitu terapi
medis intravitreal dan vitrectomy pars plana telah meningkatkan perawatan mata pasien dengan
diabetes, perawatan interdisipliner pasien ini adalah penting. Metabolisme yang baik dan kontrol
tekanan darahsangat diperlukan untuk mengurangi risiko komplikasi mata. (Nentwich MM, Ulbig
MW. Diabetic retinopathy – ocular complications of diabetes mellitus. World J Diabetes 2015; 6(3): 489-
499 Available from: URL: http://www.wjgnet. com/1948-9358/full/v6/i3/489.htm DOI:
http://dx.doi.org/10.4239/wjd.v6.i3.489).
1.1 Pendahuluan
Diabetik retinopati merupakan komplikasi diabetes mellitus yang berpotensi
menyebabkan kebutaan. Alasan hilangnya penglihatan pada diabetes maculopathy dan
komplikasi retinopati diabetik proliferatif dari (PDR) seperti perdarahan vitreous, ablasi
retina tractional, dan glaukoma neovascular. Pada tahun 2030, negara-negara berkembang
akan menghadapi peningkatan sebesar 69% dan negara-negara industry sebesar 20% dari
jumlah pasien diabetes dibandingkan dengan tahun 2010 [1]. Untuk Afrika lebih dari 18 juta,
menurut beberapa estimasi bahkan 24 juta pasien diperkirakan untuk tahun 2030 [1,2].
Probabilitas komplikasi retina meningkat dengan meningkatkan durasi penyakit. 50% dari
pasien dengan diabetes tipe 1 dan 30% dari mereka dengan diabetes tipe 2 yang dapat
berpotensi mengancam penglihatan dan perubahan pada retina yang berkembang dari waktu
ke waktu, sementara perubahan awal retina tidak diperhatikan oleh pasien [3]. Diabetik
retinopati adalah komplikasi mikrovaskuler yang paling umum pada penderita diabetes
mellitus dan mempengaruhi antara 3% -4% dari orang di Eropa, sementara resiko relative
untuk dapat berkembangnya diabetes retinopathy lebih tinggi pada diabetes mellitus tipe 1
dibandingkan dengan tipe 2 [4-6]. Diabetes mellitus bertanggung jawab untuk sekitar 15% dari
semua kasus kebutaan ( koreksi ketajaman visual kurang dari 0,02) di Jerman [7]. Ini adalah
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 2
penyebab utama kebutaan di dalam penduduk usia kerja di negara-negara industri [4].
Sementara perubahan retina jarang terlihat pada pasien dengan diabetes tipe 1 sebelum masa
remaja, sekitar sepertiga dari pasien memiliki tanda-tanda retinopati diabetes saat diagnosis
awal dari diabetes mellitus. Risiko PDR lebih tinggi pada diabetes tipe 1 dibandingkan tipe 2,
sedangkan diabetes dengan edema makula lebih umum ditemukan di diabetes tipe 2
(prevalensi setelah 15 tahun penyakit: tipe 1vs tipe 2 = 15% vs 25%) [8]. Kramer et al [9]
melaporkan dalam sebuah studi baru-baru ini, bahwa pasien dengan perkembangan diabetes
tipe 1, diabetes retinopati dan pengembangan nefropati meningkatkan risiko untuk kejadian
yang lain. Asosiasi ini merupakan independen dari faktor risiko yang ditetapkan untuk
komplikasi mikrovaskuler dan penulis menyarankan untuk membagikan informasi dari
etiologi kedua komplikasi diabetes mellitus [9]. Kelompok lain juga menemukan proliferative
retinopati diabetik menjadi penanda independen jangka panjang nefropati pada pasien dengan
diabetes tipe 1 [10]. Penelitian lain menunjukkan adanya hubungan adanya retinopati diabetes
dan meningkatkan kematian dan kejadian kardiovaskular baik dalam diabetes tipe 1 dan tipe
2 [11]. Oleh karena itu pendekatan interdisipliner dari dokter, ahli endokrin, dan dokter mata
diperlukan untuk perawatan yang optimal.
1.2 Patogenesis Retinopati Diabetikum
Mikroangiopati karena hiperglikemia pada pasien dengan diabetes mellitus yang mengalami
kebocoran pembuluh darah, yang menyebabkan edema makula diabetes di satu sisi, dan
oklusi kapiler di sisi lain. Kapiler oklusi menyebabkan iskemia retina dan peningkatan kadar
faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) yang bertanggung jawab untuk pengembangan
neovaskularisasi dan tahap proliferatif retinopati diabetik. Jalur baru ini yang mungkin
terlibat dalam patogenesis retinopati diabetes yang telah diidentifikasi, seperti radang, faktor
pertumbuhan saraf autophagy dan epigenetik. Sebuah diskusi terperinci dari semua jalur ini
akan melampaui lingkup review ini tentang aspek-aspek klinis retinopati diabetes. Namun
beberapa aspek harus ditangani. Perubahan biokimia seperti stres oksidatif, aktivasi protein
kinase C dan pembentukan produk akhir glikasi telah terdeteksi sebagai respon dari retina ke
hiperglikemia [12]. Juga kinin B1 dan B2 diperkirakan untuk meningkatkan permeabilitas
pembuluh darah, infiltrasi leukosit dan peradangan. Terutama kinin B1, yanghampir tidak
ada di jaringan normal, yang diregulasi di retina pasien diabetes. Temuan ini mungkin
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 3
menjadi sangat penting untuk pengembangkan strategi terapi baru bertujuan antagonis
reseptor kinin atau menghambat kallikreins [13]. Pengamatan terbaru menunjukkan bahwa
seluruh retina, sistem neurovaskular terganggu oleh diabetes mellitus mengakibatkan
hilangnya kopling neurovaskular, neurodegeneration dan peradangan saraf, yang dapat
terdeteksi bahkan sebelum munculnya kerusakan pembuluh darah [14]. Klinis, berkurangnya
adaptasi gelap, gangguan penglihatan warna dan / atau penglihatan kontras dan cacat bidang
visual ditemukan selama pemeriksaan fungsional pasien diabetes [15]. Diabetik retinopati
cenderung memburuk selama perubahan hormonal seperti remaja dan kehamilan [16].
1.3 Klasifikasi dan Patofisiologi Retinopati Diabetikum
Selama funduskopi, yang harus dilakukan setelah pelebaran pupil (midriasis) untuk
memungkinkan visualisasi seluruh retina, adanya dan tipe diabetes retinopati dapat dinilai
secara klinis. perubahan khas terlihat pada retinopati diabetes awal (non-PDR) adalah
mikroaneurisma, perdarahan retina, dan eksudat.
Gambar 1. Gambar retinopati diabetes Non-proliferasi. Lebar lapangan fundus foto dari
pasien usia 65 tahun perempuan (mata kanan) menunjukkan beberapa perdarahan retina
(Gambar 1). Pada awalnya, perubahan ini sering ditemukan sedikit sementara untuk daerah
pusat makula
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 4
Gambar 2. Gambar retinopati diabetes Non-proliferasi. Fundus foto berwarna dari Pasien
laki-laki 51 tahun dengan microaneurisma dan eksudat lipid.
(Gambar 2). Ini disebabkan oleh integritas pembuluh darah dan hilangnya pericytes. Dalam
perjalanan selanjutnya dari penyakit, intraretinal anomali mikrovaskular dapat berkembang,
yang melebar dan karena itu selama funduskopi kapiler retina terlihat, dan menunjukkan
kemungkinan risiko neovaskularisasi dan retinopati diabetes proliferatif. Retinopati diabetik
proliferatif disebabkan oleh peningkatan intraokular tingkat VEGF karena iskemia retina
karena oklusi kapiler pembuluh retina. Proliferasi mungkin tumbuh pada disk optik
(neovaskularisasi di disk) atau tempat lain di retina (neovaskularisasi tempat lain) ke dalam
vitreous.
Gambar 3. Retinopati diabetik proliferatif dengan neovaskularisasi di kapsul.
(Gambar 3). Pembuluh yang baru terbentuk bocor pada fluorescein angiography dan dapat
menyebabkan vitreous perdarahan dan ablasi retina akhirnya tractional
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 5
Gambar 4. Retinopati diabetik proliferatif dengan neovaskularisasi dan perdarahan vitreous
yang terbatas
Gambar 5. Retinopati diabetik proliferatif dengan retina tractional detasemen.
(Angka 4 dan 5). Tractional hasil ablasi retina pada pemisahan retina neurosensorik dari
epitel pigmen retina. Bagian terpisah dari retina menyebabkan cacat relatif visual lapangan
(scotoma) dan hilangnya ketajaman visual dalam kasus dengan keterlibatan makula.
Selanjutnya, neovaskularisasi pada iris di anterior segmen mata dapat berkembang segmen
sebagai anterior sekuel dari iskemia (Gambar 6). Pembuluh darah baru tumbuh menuju sudut
ruang anterior dan mungkin menghalangi trabecular meshwork, sehingga meningkatkan
resistensi aliran aqueous humor. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan intraokular
diikuti oleh atrofi optic (neovascular glaukoma).
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 6
Gambar 6. Neovaskularisasi iris. Pembuluh neovascular mungkin memblokir trabecular
meshwork dan menyebabkan glaukoma neovascular.
1.4 Klasifikasi dan Patofisiologi Diabetikum Maculopathy
Maculopathy diabetes dapat berkembang pada non proliferasi dan dalam tahap proliferatif
retinopati diabetik. Sementara komplikasi diabetes proliferatif yang tidak diobati retinopati,
seperti perdarahan vitreous dan ablasi retina tractional yang melibatkan makula dapat
menyebabkan kerugian paling parah pada penglihatan di retinopati diabetes, diabetes
maculopathy adalah penyebab utama gangguan penglihatan pada pasien dengan diabetes tipe
2 [17]. Edema makula diabetes disebabkan oleh gangguan pembuluh darah retina, yang
dibentuk oleh endotelium pembuluh darah retina, karena hiperglikemia, peningkatan tingkat
faktor pertumbuhan, peradangan dan sitokin. Ini juga menyebabkan penurunan pericytes dan
mengarah ke eksudasi berturut-turut cairan, protein dan lipid oleh selular dan mekanisme
trans transportasi selular [18]. Klinis, daerah retina yang menebal sering dibatasi oleh eksudat
lipid kekuningan.
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 7
Gambar 7. Edema makula yang signifikan diabetes tanpa keterlibatan fovea. A: Fundus foto;
B: angiogram Fluorescein menggambarkan kebocoran pembuluh darah retina perifoveal
(Gambar 7). Edema makula diabetes mungkin terbatas atau mempengaruhi daerah retina
besar dan juga mungkin melibatkan makula (pusat yang terlibat) atau cadangan daerah pusat
(non-pusat).
Gambar 8. Pusat yang melibatkan edema macula diabetes dengan edema subfoveal
dan banyak eksudat lipid
(Gambar 8). Traksi disebabkan oleh keterikatan vitreous untuk fovea dapat mengakibatkan
penebalan makula, juga. Seperti kaca traksi dapat sangat baik didokumentasikan oleh
highresolution tomografi koherensi optik (OCT, spectral domain OCT). Vitrectomy
diperlukan pada pasien dengan gejala edema makula tractional untuk melepaskan traksi
dengan operasi pengangkatan vitreous. Terlepas dari edema, maculopathy diabetes mungkin
juga terdapat oklusi kapiler perifoveal mengakibatkan kebutaan yang berbeda dengan tidak
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 8
adanya edema pada funduskopi. Dalam kasus ini, fluorescein angiography diperlukan untuk
memastikan diagnosa dengan memvisualisasikan kapiler oklusi di sekitar fovea.
Tabel 1 merangkum berbagai jenis diabetes maculopathy (diadaptasi dari Nentwich et al [19])
1.5 Diagnosis Klinis
Pembesaran pada funduskopi merupakan klinis yang paling penting pada pasien dengan
diabetes selama pemeriksaan skrining oleh dokter mata. Pelebaran pupil diperlukan untuk
memungkinkan stereoscopic pandangan yang tepat, yang diperlukan untuk evaluasi edema
makula, dan untuk memungkinkan visualisasi dari retina perifer. Angiografi fluorescein
diperkenalkan oleh Novotny et al [20] pada tahun 1960 ke dalam praktek klinis mata,
memungkinkan evaluasi status vaskular retina. Fluorescein, pewarna fluorescent, disuntikkan
intravena dan mendistribusikan seluruh tubuh. Di mata, fluoresensi diaktifkan oleh cahaya
biru dari 490 nm. Selama angiografi fluorescein dapat terlihat kebocoran pembuluh darah,
oklusi kapiler, daerah iskemik retina dan neovaskularisasi dapat dilihat (Gambar 9A dan C).
Ini memberikan informasi tentang daerah kebocoran serta dari lokasi bagian non-perfusi dari
retina. Pada pasien dengan dugaan maculopathy diabetes, angiography fluorescein adalah
wajib untuk tidak termasuk maculopathy iskemik dan membimbing mungkin laser yang
focus photocoagulation. Lebar lapangan fundus fotografi (2-panjang gelombang laser
nonmydriatic 200 ° ultra-wide-field laser scanning oftalmoskopi) telah diperkenalkan baru-
baru ini. Gambaran widefield dan fotografi warna fundus tradisional di midriasis tampaknya
berkorelasi dengan memperhatikan klasifikasi retinopati diabetes dan visualisasi edema
makula diabetes menurut studi terbaru (Gambar 10A) [21-23]. Teknik pencitraan lebar-bidang
ini dapat dikombinasikan dengan angiografi fluorescein dan memberikan informasi tentang
iskemia retina perifer atau neovaskularisasi perifer (Gambar 10B) [24]. Mungkin teknik
pencitraan baru yang paling penting, yang diperkenalkan dalam praktek oftalmologi, adalah
OCT. Baru-baru ini, resolusi dan kecepatan perekaman telah sangat ditingkatkan dengan
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 9
spektrum-domain teknik OCT (SD-OCT). OCT menyediakan data pada volume retina dan
konfigurasi wilayah makula. dalam diabetes dengan edema makula SD-OCT adalah
pemeriksaan yang sangat berharga. Teknik membandingkan kunjungan tindak lanjut dengan
data dasar, sebagai modern OCT perangkat menggunakan eye-tracking untuk menemukan
posisi pencitraan yang sama selama pemeriksaan tindak lanjut (Gambar 11) [25].
Gambar 9. Fluorescein angiogram dari pasien wanita 49 tahun.
A: angiogram Fluorescein dari mata kanan 50 s setelah injeksi intravena zat pewarna
fluorescein.Di sini, bocor mikro aneurisma di makula dapat dilihat;
B: angiogram Fluorescein dari mata kiri 25 s setelah injeksi intravena zat pewarna
fluorescein. kebocoran dari pembuluh darah neovascular menyebabkan bintik-bintik
peningkatan fluoresensi pada disk optik dan temporal untuk fovea;
C: angiogram Fluorescein dari bagian temporal mata kiri 30 s setelah injeksi intravena zat
pewarna fluorescein. Area retina non-perfusi dapat dilihat sebagai alasan untuk
neovaskularisasi.
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 10
Gambar 10. Gambar lebar-bidang mata kanan seorang pasien wanita 65 tahun. A: Pada
scanning-laser ophthalmoscope-Pencitraan beberapa mikro-aneurisma dan lipid eksudat
dapat dilihat; B: angiogram Fluorescein menunjukkan kebocoran dari mikro-aneurisma dan
daerah luas retina non-perfusi.
Gambar 11. Spektral-domain tomografi koherensi optik dari pasien perempuan
dengan pusat yang mengalami edema makula. Di sisi kiri dari gambar, gambar infra merah
menunjukkan lokasi yang tepat dari OCT -scan pada benar. OCT-scan visualisasi edema
intraretinal dengan penebalan fovea. OCT : Optical tomografi koherensi
1.6 Pentingnya Pencegahan
Pada awal retinopati diabetik , fotokoagulasi laser dapat digunakan secara efektif untuk
mencegah kehilangan penglihatan [26]. Namun, retinopati diabetes awal tidak diperhatikan
oleh pasien karena tidak adanya kehilangan penglihatan pada awal retinopati diabetes.
Dengan demikian, pemeriksaan retina biasa dengan dilatasi pupil diperlukan pada pasien
dengan diabetes mellitus untuk mendeteksi penglihatan yang berubah secara tepat waktu dan
memungkinkan dokter mata untuk melakukan pengobatan. Pasien dengan diabetes tipe 1
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 11
harus menjalani pemeriksaan retina dimulai pada usia 11 dan / atau setelah 5 tahun diagnosis
secara tahunan. Dalam kasus perubahan retina, interval tindak lanjut yang pendek dapat
direkomendasikan. Pada diabetes tipe 2, pemeriksaan retina pertama harus dilakukan segera
setelah diagnosis pertama diabetes, karena durasi sebelumnya penyakit ini tidak diketahui.
Pemeriksaan tindak lanjut tahunan yang direkomendasikan jika tidak adanya perubahan
retina, interval yang lebih pendek jika direkomendasikan. Kehamilan dapat meningkatkan
risiko memburuknya retinopati diabetes karena perubahan hormonal. Selama kehamilan
diabetic retinopathy mungkin sekitar 10% kasus dan dapat memperburuk lebih tinggi
persentase kasus retinopati diabetes yang sudah ada sebelumnya pada saat pembuahan [27].
Dalam kasus diabetes proliferative retinopati sebelum atau segera setelah pembuahan,
panretinal, photocoagulation laser harus dilakukan jika perubahan retina dapat memperburuk
dalam satu dari dua wanita pada populasi ini. Risiko ini dapat dikurangi setengahnya oleh
fotokoagulasi laser menyeluruh pada retina. Oleh karena itu semua wanita dengan diabetes,
yang berencana untuk hamil, harus menjalani funduskopi sebelum konsepsi dan kemudian
setiap tiga bulan selama kehamilan untuk memungkinkan sebagai awal intervensi, jika
diperlukan. Selain itu metabolisme yang baik harus dikontrol sebelum dicapainya konsepsi [28]. Di sisi lain, adanya retinopati diabetes ada indikasi untuk operasi caesar, karena tidak
ada studi yang telah mengindikasikan sejauh ini, menurut Valsava maneuver saat persalinan
pervaginam dapat terjadi peningkatan risiko perdarahan vitreous [29]. Jerman Diabetes Society
merekomendasikan penjadwalan pemeriksaan tindak lanjut tergantung pada kelas diabetic
retinopathy seperti yang dirangkum dalam Tabel 2 (Diadaptasi dari [30]). Interval pemeriksaan
direkomendasikan ini akan mengakibatkan peningkatan kerja beban untuk dokter mata
karena meningkatnya jumlah pasien diabetes. Studi meneliti efek dari perpanjangan interval
tindak lanjut dan menemukan tidak ada peningkatan risiko pengembangan menjadi buruk
pada pasien retinopati diabetic. Kontrol metabolik (HbA1c <8%) sangat perlu walaupun ada
atau tidaknya diabetes retinopati [31-35]. Dengan pilihan yang memadai dari pasien, jumlah
pemeriksaan skrining yang diperlukan bisa dikurangi dengan 40% menurut satu penelitian
dan bahkan sebesar 59% dalam kasus algorism matematika khusus digunakan [31,33]. Namun,
kelayakan strategi ini tetap dibuktikan dalam praktek klinis rutin dan sampai saat nterval
skrining mata seperti yang ditunjukkan di atas direkomendasikan.
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 12
Tabel 2
1.7 Terapi Medis dan Preventif
Mengontrol Glukosa darah dan mengontrol tekanan darah
Metabolisme yang baik dan kontrol tekanan darah sangat penting untuk keberhasilan
perawatan mata pasien dengan diabetes. Pada diabetes tipe 2, penurunan HbA1c dari 7,9%
7,0% mengakibatkan penurunan frekuensi perawatan laser yang diperlukan [36]. Pada pasien
diabetes tipe 1, meningkatnya kontrol glukosa darah dengan pengurangan nilai HbA1c dari
9,1% menjadi 7,1% mengurangi risiko pengembangan retinopati diabetes dalam 6,5 tahun
oleh 76%, risiko dari perkembangan retinopati diabetes sebesar 54%, dan risiko
mengembangkan diabetes retinopati proliferatif oleh 47% [37]. Oleh karena itu tingkat HbA1c
sekitar 7% harus bertujuan untuk dari sudut dokter mata pandang [19], untuk individu pasien
pengobatan rezim dipesan lebih dahulu mungkin diperlukan. Peningkatan yang cepat dari
kontrol metabolik dapat menyebabkan di sementara memburuknya retinopati diabetik
("earlyworsening") pada pasien dengan penyakit jangka panjang dan
Diabetic Retinopati – Ocular Complications of Diabetes Mellitus Page 13