INDICE

1. ANTECEDENTES

.2. CONCEPTO

3. IMPORTANCIA

..4. TIPOS

..5. VENTAJAS E

INCONVENIENTES. 6. PROCESO6.1. Planificacin

.6.2. Elaboracin

6.3. Diseminacin

. 7. META-ANLISIS 7.1. CONCEPTOS GENERALES

7.1.1 Origen 7.1.2 Definicin .7.2. Meta-anlisis en clnica y

epidemiologa.7.3. Limitaciones metodolgicas del meta-

anlisis..7.4. Etapas de un meta-

anlisis..

7.4.1. Establecimiento del problema y la hiptesis que se

desea valorar7.4.2. Cuantificacin de los

efectos 7.4.3. Bsqueda de la informacin. 7.4.4. Localizacin de los estudios de investigacin 7.4.5. Criterios de inclusin/exclusin de los estudios 7.4.6. Evaluacin de la calidad de los estudios incluidos 7.4.7. Anlisis de la heterogeneidad... . 7.4.8. Combinacin de resultados. 7.4.9. Identificacin del sesgo de publicacin 7.4.10. anlisis de sensibilidad 7.5. Meta-anlisis acumulado .. 7.6. papel del meta-anlisis y controversias en torno a su aplicacin.. 7.7. Beneficios del meta anlisis.... 7.8. Interpretacin .. 8. CONCLUSIN ..9.

RECOMENDACIN .... .

10. BIBLIOGRAFA

REVISIN SISTEMTICALa enorme y creciente cantidad de informacin biomdica existente limita seriamente la posibilidad de los clnicos de mantenerse informados. Se estima que anualmente se publican 6.000 artculos con abstracts en las revistas biomdicas de importancia en medicina de adultos, es decir que un mdico necesitara leer, en promedio, unos 17 artculos diarios para mantenerse actualizado. Peor an, muchas veces al revisar un tema, se habr sentido frustrado al encontrar no solo demasiada informacin sino que estudios con resultados discordantes. En este escenario, las revisiones, que sintetizan y actualizan la informacin cientfica, sern siempre bienvenidas.

1. ANTECEDENTESEn Abril de 1976, Glass, como presidente de la Asociacin Americana de Investigacin en Educacin, dio su discurso en el congreso anual, realizado ese ao en el Hotel St. Francis, en San Francisco. Para este importante evento, l decidi destacar un nuevo y elevado nivel de anlisis cientfico al cual le dio el nombre de meta-anlisis. Glass, en la mitad de sus treinta y completamente seguro del potencial y la importancia del tpico, haba trabajado y agonizado entre papeles por dos aos, a lo que se refiri como fui un cesto de papeles. Para el momento de su presentacin, estuvo terriblemente temeroso que los miles de personas que constituiran su audiencia pudieran distraerse, dormitarse, o ridiculizar sus ideas. Pero Glass, quien se describa como una persona altamente competitiva, se par insolentemente en el podium y con apariencia de seguridad dio una lcida, ingeniosa y persuasiva conferencia. La audiencia, recuerda Mary Lee Smith su esposa, quien haba trabajado con l en la preparacin del trabajo sobre meta-anlisis, qued sin aliento por esto. Hubo gran excitacin, y la gente estaba espantada. La

publicacin del discurso fue juzgada como un quiebre total aplicable a todas las ciencias En realidad, las bases estadsticas del meta-anlisis datan del siglo XVII, cuando en astronoma y geodesia la intuicin y experiencia sugirieron que la combinacin de datos poda ser mejor que intentar elegir entre ellos. En 1904, Karl Pearson fue el probablemente el primero en reportar el uso de tcnicas para la combinacin de datos de diferentes estudios. Sin embargo pasaron muchos aos hasta que esta tcnica volvi a usarse y no fue precisamente en medicina, sino en ciencias sociales y de la educacin que se utiliz. En 1930, 80 experimentos que examinaban la potencia de las instrucciones morales en la modificacin de conductas fueron revisados sistemticamente.

Desde entonces hasta 1976, este tipo de investigacin no tena nombre. Fue Glass, quien acu el trmino meta-anlisis. Tres aos ms tarde Cochrane un epidemilogo britnico, llamaba la atencin sobre el hecho que la gente que deseaba tomar decisiones con fundamentos no tena acceso a revisiones confiables de la evidencia disponible. En los 80, los meta-anlisis se hicieron populares en varias disciplinas (cardiologa, oncologa, y cuidados perinatales). 2. CONCEPTO Las revisiones sistemticas de la literatura cientfica (RSs) son estudios pormenorizados, selectivos y crticos que tratan de analizar e integrar la informacin esencial de los estudios primarios de investigacin sobre un problema de salud especfico, en una perspectiva de sntesis unitaria de conjunto. El carcter sistemtico esta dado por el establecimiento de un procedimiento riguroso de bsqueda, seleccin y evaluacin de la informacin; el carcter objetivo, por el establecimiento de criterios uniformes y ajenos al inters personal en todos los pasos del proceso de revisin; el atributo de controlado, por establecer procedimientos

que reduzcan las fuentes de error sistemtico o sesgo; y el carcter verificable, en el hecho de proporcionar todos los elementos necesarios para que cualquier investigador pueda repetir el estudio. Por tanto, la revisin sistemtica constituye un proceso de investigacin ms amplio, que va desde la formulacin del objetivo hasta la interpretacin de los resultados, incluyendo la fase de anlisis estadstico cuando haya sido posible la agregacin cuantitativa de los datos. 3. IMPORTANCIA En situaciones en las que existe urgencia por conocer la respuesta a una pregunta y no se dispone de tiempo o medios suficientes para realizar nuevos ensayos y donde los estudios primarios publicados no han contestado definitivamente dicha pregunta, es siempre ms rpido y menos costoso realizar una RS. De la misma forma, si se precisa una investigacin con una muestra o una duracin amplias en situaciones donde ya existen estudios con efectos pequeos pero relevantes, una RS puede ser tambin una alternativa muy rentable. Los estudios que incluyen las RSs pueden haber abordado diferentes poblaciones, con diferentes criterios de seleccin, diferentes pautas de tratamiento, diferente medida de efectos, etc, que limitan la interpretacin y generalizacin de los resultados. Las RSs permiten obtener un efecto global y ms estable, y adems con ellas son posibles los anlisis de subgrupos para estimar el beneficio relativo entre distintos elementos de poblacin (segn edad, sexo, etc). Durante la fase de anlisis puede valorarse la consistencia de los diferentes resultados de los estudios, as como la calidad y el rigor metodolgico de los mismos, permitiendo llegar a conclusiones claras que expliquen el porqu de las discrepancias. Las RSs y en particular los meta-anlisis, permiten aumentar la precisin en la estimacin del efecto, su magnitud promedio y la potencia estadstica de un conjunto de estudios que detectan un efecto modesto pero clnicamente relevante; al combinarlos aumenta el tamao de la muestra y la potencia estadstica, evitando as un

error beta o de tipo II. Permiten tambin abordar cuestiones que no se pueden analizar desde los estudios individuales, como el estado global del conocimiento cientfico en ese campo, descubrir errores, lagunas de informacin y generar nuevas hiptesis. 4. TIPOS a) RS Cualitativas: Cuando se presenta la evidencia en forma descriptiva, sin anlisis estadstico. b) RS Cuantitativas o Metaanlisis: Cuando mediante el uso de tcnicas estadsticas, se combinan cuantitativamente los resultados en un slo estimador puntual. 5. VENTAJAS E INCONVENIENTES 5.1 VENTAJAS Nos proporcionan las importantes ventajas: Revisiones sistemticas una serie de

La utilizacin de una metodologa explcita, sistemtica y reproducible hace disminuir la probabilidad de sesgos. Las revisiones ofrecen una evaluacin ms precisa y fiable de la pregunta o intervencin sanitaria objeto de estudio. Utilizar una revisin sistemtica constituye un uso ms eficaz del tiempo. Se pueden comparar formalmente los resultados de diferentes estudios y si son consistentes (ausencia de heterogeneidad), se pueden generalizar los hallazgos. La realizacin de revisiones sistemticas cuantitativas (metaanlisis) incrementa la precisin de los resultados globales. 5.2 INCONVENIENTES Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de inconvenientes o limitaciones que pueden aparecer en la elaboracin de una RS: La realizacin de una RS consume una gran cantidad de recursos, fundamentalmente, tiempo y dedicacin del equipo elaborador. Una RS estar siempre limitada por la cantidad y calidad de los estudios incluidos. Como cualquier otra investigacin, una RS puede estar mal elaborada. Por este motivo, antes de utilizar una RS debemos evaluarla mediante la contestacin de una serie de

preguntas sencillas que nos ayudarn a discernir aquellas realizadas de forma rigurosa de las que no lo son. La agregacin de los resultados de los estudios debe ser realizada de forma meticulosa. As, una agregacin inapropiada de estudios en los que la intervencin utilizada es diferente o en los que los criterios de seleccin de pacientes no es igual, nos puede llevar a errores importantes. 6. PROCESO 6.1 PLANIFICACION Identificacin de la necesidad. Propuesta de cmo formar la pregunta de investigacin. Desarrollo del protocolo de investigacin.

Una vez que se tenga una idea aproximada, se necesita hablar del asunto con los expertos del tema y la metodologa. Tales contactos, junto con un examen preliminar de la literatura, deben asegurarnos que la idea es interesante y realizable. Se necesitar examinar la literatura para asegurarse de que el asunto es importante y necesario (en trminos de revisiones ya existentes) as como factible (en los trminos del volumen de literatura en dicho campo). Lo deseable sera convocar una reunin preliminar para discutir la idea de la revisin, y a partir de ah, formular una pregunta concreta. FORMULACIN DE LA PREGUNTA DE INVESTIGACIN La formulacin de la pregunta o preguntas es un paso previo de toda revisin sistemtica de la literatura y sus contenidos van a determinar todo el proceso de elaboracin, desde el diseo hasta las recomendaciones y su posible impacto en la prctica clnica. El alcance y objetivo de la revisin sistemtica se logra diseando preguntas claramente definidas, ya que las mal enfocadas conducen habitualmente a decisiones poco claras y confusas. Adems, las preguntas y los objetivos de una revisin van a ser utilizados por los lectores para valorar si sta les puede resultar de inters y si es adecuada a sus necesidades. La revisin sistemtica sugerida se definira en estos trminos: - poblacin; descripcin del grupo de participantes (o pacientes) y problema clnico que se investigar. - intervencin; (o exposicin) e intervencin comparativa o control. - resultados medidos; - diseo; caractersticas de los estudios que se seleccionarn en el escrutinio (ensayos controlados seleccionados al azar).

EJEMPLO: Un ejemplo de pregunta para una revisin sistemtica podra ser: El Metamizol, es un frmaco til en el clico nefrtico? - poblacin: pacientes adultos con dolor por clico nefrtico de moderado a severo. - intervencin: prescribir Metamizol a estos pacientes comparando su efecto con otros grupos de poblacin cuya intervencin sobre ellos sera la prescripcin de otro frmaco analgsico o de placebo. - tipos de resultados medidos: la descripcin del alivio del dolor o la disminucin de su intensidad descrito mediante escalas de dolor, internacionalmente consensuadas, medido a los 15-30 min., una hora, dos horas y seis horas. - diseo: se incluirn estudios de publicaciones completas, aleatorios, doble ciego o al menos simple ciego, con un mnimo de 10 pacientes por grupo, que estudian la utilizacin del metamizol a dosis nica o mltiple para el alivio del dolor por clico renal. PROTOCLO DE ESTUDIO En el protocolo del estudio se deben precisar las tareas y los mtodos que se seguirn en la revisin sistemtica. Se necesitar clarificar y explicitar los mtodos para reducir al mnimo el sesgo y para asegurarse de que los resultados sean reproducibles. La Colaboracin Cochrane tiene un formato bastante consolidado que puede adaptarse a necesidades especficas. 6.2 ELABORACIN Distinguimos los siguientes pasos: 6.2.1 Identificacin de los estudios mediante la bsqueda bibliogrfica Debe buscarse toda la informacin disponible sobre el tema objeto de estudio, evitando introducir sesgos al restringir la bsqueda bibliogrfica nicamente a una determinada base de datos o a artculos escritos en un nico idioma. El que un estudio que muestra un determinado efecto estadsticamente significativo tenga mayor probabilidad de ser publicado que otro que no lo hace, se denomina sesgo de publicacin. El protocolo de la RS deber contener una estrategia de bsqueda bibliogrfica sistemtica que identifique los estudios adecuados y que sea adems fcilmente reproducible. Esta estrategia deber fundamentarse en los elementos de las preguntas de la revisin, es

decir, la poblacin a estudio, las intervenciones y los resultados, junto al diseo de estudio que se considere ms apropiado. Habitualmente, todo este proceso se realiza en tres fases: Estrategia de bsqueda bibliogrfica Para tener una aproximacin del volumen de informacin publicado sobre el tema de estudio, su calidad (existencia o no de Fase Bsqueda 1 inicial revisiones sistemticas, de ensayos aleatorizados, etc.), las bases de datos ms apropiadas e identificar los trminos clave a utilizar en la estrategia de bsqueda. Se realiza en todas las bases de datos Fase Bsqueda 2 sistemtica seleccionadas y utilizando los trminos identificados previamente. Deben haberse establecido los criterios de inclusin para determinar qu artculos seleccionar. De la bibliografa incluida en los artculos seleccionados, con el fin de localizar estudios adicionales.

Fase Bsqueda 3 manual

Qu fuentes se deben seleccionar para la revisin? Teniendo en cuenta la enorme extensin de la literatura mdica. El primer paso es conocer de qu bases de datos bibliogrficas se dispone, bien en el lugar de trabajo o bien en los hospitales o bibliotecas locales. Existen muchas bases de datos. Cada una de ellas cubre un campo de la Medicina, ligeramente distinto. Las bases de datos, generalmente usadas en la mayora de las bibliotecas mdicas, son Medline, Embase y la Cochrane Library. Existen otras, como por ejemplo Psychlit y Cinahl, Pubmed y LILACs que se pueden consultar desde Internet. Medline (desde 1966) y Embase (desde 1980) cubren la mayora de los campos de la

Medicina. Embase es una base de datos europea en la que estn indexadas muchas revistas en distintos idiomas. En estas bases de datos se da un cierto solapamiento de artculos. La Cochrane Library no slo contiene un registro de ensayos clnicos, sino tambin una base de datos de resmenes sobre revisiones de efectividad (DARE) y otra base de datos con revisiones sistemticas realizadas por los diferentes Cochrane Collaborative Review Groups. La verdadera ventaja del registro de ensayos de la Cochrane es que contiene citas sobre ensayos clnicos hallados manualmente buscando en revistas mdicas. Se trata de un proceso continuo. Pubmed es una versin de Medline ligeramente ms actualizada; cita artculos que todava no se han indexado en Medline. Pubmed est gestionada por la Biblioteca Nacional de Medicina (EE.UU): http://www.ncbi.nih.gov/. La base de datos sudamericana de literatura, LILACs, est gestionada en Brasil. A LILACs o ingls. Cmo buscar? La pregunta clnica a la que se quiere dar respuesta debe tener un objetivo claro y ser concreta, de lo contrario, puede resultar difcil conseguir la informacin relevante o encontrarle sentido a la informacin recuperada. Tipos de estudios adecuados. Una buena forma de empezar es comprobar si existe ya alguna revisin sistemtica o un metaanlisis que examine la intervencin que nos interesa. Si la hay, y si el estudio es vlido, podra decirnos todo lo que deseamos saber. Si no existe una revisin sistemtica, podran encontrarse uno o varios ensayos controlados y aleatorizados (ECA). Hay que tener en cuenta que los ensayos pequeos (grupo de poblacin menor de diez) pueden producir resultados poco fiables. Esto se debe a que sus resultados pueden ser fruto de efectos debidos al azar, ms que de los verdaderamente causados por la intervencin. se accede a travs de Internet, en la direccin: http://www.bireme.br/. Las citas pueden leerse en portugus, espaol

Sensibilidad bsqueda.

y

especificidad

de

la

estrategia

de

Si se precisa encontrar unos pocos documentos de gran importancia, la estrategia de bsqueda empleada ha de ser muy especfica. Tanto Medline como Embase pueden facilitar esta tarea, pues emplean trminos MESH (Medical Subject Heading) para indexar los estudios relativos a algunos temas. Si se quieren encontrar todos los documentos de posible importancia sobre un tema en concreto, podra utilizarse una estrategia de bsqueda ms sensible, y realizarse una bsqueda de texto libre.La informacin recuperada puede ser voluminosa, por lo que pueden usarse palabras clave para limitar la bsqueda a un nmero de citas ms manejable. Cuando se aade el smbolo * a un trmino de bsqueda, se ignoran todas las letras que aparecen detrs de l en las palabras; as, los estudios encontrados con el trmino analgesi* incluirn los vocablos analgesia, analgesic, analgesics, etc. La estrategia de bsqueda empleada tambin depender de los recursos disponibles; por ejemplo, del tiempo y el coste. Gestin bibliogrfica El empleo de un paquete informtico de gestin bibliogrfica es indispensable si se necesita guardar un registro de los resultados encontrados para examinarlos ms tarde. La informacin puede bajarse directamente desde las bases de datos bibliogrficas al disco del ordenador. Algunos ejemplos son: Procite, Endnote y Reference Manager. En Internet, en la direccin http://citewise.com/biblio/, pueden encontrarse detalles sobre estos paquetes informticos. Una revisin sistemtica debe procurar ser lo ms amplia posible en su cobertura de fuentes bibliogrficas. Ejemplo, sobre la utilidad del metamizol en el clico nefrtico, se seleccionaron las siguientes bases de datos: The Cochrane Library (Issue 4 2002), MEDLINE (1966-Octubre 2002), EMBASE (1980Octubre 2002), LILACS (Enero 2002), the Oxford Pain Relief Database (Jadad 1996a) e Internet.

Cmo idear un plan de bsqueda? El plan de bsqueda ser un breve resumen del tema del estudio, un resumen de los criterios de inclusin y exclusin, una lista de las publicaciones apropiadas, las fuentes y los mtodos que se utilizarn para identificar estudios y una "buena inspiracin" de la persona entendida, en los conceptos relacionados con el tema. Es Quin debe buscar? importante que la bsqueda se haga por dos revisores

independientes y posteriormente se cotejen los datos obtenidos, en base a prevenir an ms las posibilidades de sesgo y asegurar la reproducibilidad del proceso. Las discrepancias entre los revisores a la hora de decidir la inclusin o no de un estudio se resolvern por consenso, y cuando esto no sea posible, se solucionar mediante la bsqueda de informacin adicional sobre el tema. Cmo se hace una bsqueda manual? La bsqueda manual debe restringirse, generalmente, a las revistas de un rea particular del tema a estudio. De esta forma se superarn las deficiencias en la indexacin de direcciones o en la cobertura de la base de datos. El centro de Baltimore Cochrane ha creado pautas para buscar manualmente en revistas. Antes de emprender una bsqueda manual se debera comprobar si algn grupo de Cochrane ha buscado ya las revistas relevantes para ese tema en cuestin. La revisin de las revistas relevantes se puede hacer en la pgina del ndice, o el artculo entero, dependiendo de los apremios de recursos y de tiempo, pero todo ello debe hacerse y documentarse sistemticamente. La investigacin de la literatura se puede complementar entrando en contacto con expertos o centros especializados en el tema. Todo ello puede hacerse a travs de correspondencia escrita o a travs de Email. Cada vez ms, se utiliza Internet para los perfiles y los intereses de la investigacin o para registros de los ensayos en marcha. En el ejemplo al que nos hemos referido de Metamizol, se entr en contacto con compaas farmacuticas, centros Cochrane de

Iberoamrica y Brasil, y con Joan Ramn Laporte de la Universidad de Barcelona. Qu es lo ms importante de la estrategia de bsqueda? La estrategia de bsqueda apuntar a minimizar la recuperacin de documentos irrelevantes y maximizar la recuperacin de documentos relevantes. Se debera lograr un compromiso satisfactorio entre la cantidad y la calidad. En este punto de la investigacin, los expertos del equipo debern juzgar la importancia de los artculos encontrados.

Cmo se construye la estrategia de bsqueda?

La estrategia de bsqueda tambin incluir la sintaxis que expresa las relaciones entre los trminos de la bsqueda. La mayora de las bases de datos utilizan la "lgica booleana". Simplemente, los conceptos similares se ensamblan con "OR", mientras que los conceptos que se interseccionan se ensamblan con "AND. Una estrategia eficaz es realizar bsquedas separadas para cada componente del formato PICO y posteriormente combinar las diferentes bsquedas. Los trminos de bsqueda que se utilizaron en nuestro ejemplo, fueron una combinacin de los siguientes: dipyrone OR (todos los nombres comerciales de dipyrone) AND (Pain or analgesi*) 6.2.2 SELECCIN DE ESTUDIOS Y EVALUACIN DE LA CALIDAD Una vez finalizada la bsqueda bibliogrfica e identificados los artculos relevantes para el tema de la revisin, deber procederse a una seleccin de los mismos y evaluar si cumplen los criterios de inclusin y exclusin establecidos. Mientras que con el plan de bsqueda se registran las fuentes y los conceptos para la localizacin de artculos y su revisin, los investigadores de la estrategia de bsqueda deciden que artculos seleccionarn para construir una base de datos, que ser la piedra

angular sobre la que se trabajar en lo sucesivo. Algunas decisiones sern fciles de tomar (Ej.: inclusin/exclusin de diversos idiomas, tipos de estudio, etc.) pero otras requerirn una lectura minuciosa de los artculos seleccionados, buscando las referencias al tema, tanto en las palabras clave como en el texto libre del resumen. Puede suceder que las palabras clave sean inadecuadas o demasiado especficas para nuestro tema, y que las referencias que se utilizan en el resumen sean imprecisas. Por todo ello, esta fase de la revisin es, probablemente, la ms ardua y una de las ms importantes para la eliminacin de sesgos. EVALUACIN DE UNA REVISIN SISTEMTICA

La calidad de una revisin sistemtica puede ser evaluada fcilmente mediante un check-list o lista de comprobacin, asegurando que el diseo, la elaboracin y el anlisis minimizaron el sesgo. Estos aspectos han sido ampliamente descritos, resumindose a continuacin: Est adecuadamente definido el objeto de la revisin? Deben figurar cules fueron los participantes, las intervenciones, los resultados y el diseo del estudio. Qu estrategia de bsqueda se utiliz para identificar los estudios primarios? Deben figurar las bases de datos utilizadas, si se us alguna restriccin por fecha, idioma y tipo de publicacin y si se utilizaron otras estrategias para identificar otro tipo de estudios (literatura gris). Figuran los criterios de inclusin de estudios y como se aplicaron? Deben haber sido elaborados a priori, ser claros y reproducibles y consecuentes con la pregunta Qu criterios se utilizaron para evaluar la calidad de los estudios primarios y cmo se aplicaron? Evaluar la calidad de los estudios incluidos es muy importante, ya que de ellos va a depender la calidad de la propia revisin.

Cmo se extrajeron los datos de los estudios primarios? Deber hacerse por dos revisores independientes, para disminuir la posibilidad de sesgo. En el caso que los estudios no muestren efectos similares, observada? Cmo se realiz la sntesis de los datos? Debe figurar si se investigaron las diferencias entre los estudios y la forma en que se combinaron los resultados. Las conclusiones y recomendaciones estn basadas en la evidencia revisada? de EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS las comparaciones de los que puedan establecerse realizarse y guiar de la se investig, evalu y discuti la heterogeneidad

Su realizacin es necesaria para limitar los sesgos, obtener una idea interpretacin resultados. Debe forma

independiente por dos o ms revisores, siendo sus puntos clave, la evaluacin de la validez de los estudios, tanto interna como externa, determinar la presencia de sesgos y la utilizacin de escalas de calidad de los estudios. Un estudio tiene validez, cuando su diseo y realizacin garantizan la deteccin y eliminacin de errores sistemticos y sesgos. Existen dos tipos de validez10: Validez interna: est relacionada con el diseo y los procedimientos de medicin de las variables y los mtodos de anlisis. Un estudio tiene validez interna cuando mide aquello para lo que ha sido diseado, relacionndose con los conceptos de exactitud, fiabilidad y reproducibilidad. Validez externa: es la capacidad de generalizacin de los resultados de un estudio a personas o poblaciones distintas del mismo. Depender de aspectos relacionados con el muestreo o las caractersticas de la poblacin estudiada, los cuales presentan mayor dificultad de control que los condicionantes de la validez interna.

TIPOS DE SESGOS

Con respecto a los sesgos o errores sistemticos, habitualmente se consideran cuatro tipos diferentes: Sesgo de seleccin: se produce cuando en un estudio existen diferencias en los participantes asignados al grupo control y al de tratamiento. La aleatorizacin de los pacientes con ocultacin de su asignacin a los diferentes grupos, protege contra este sesgo. Sesgo de realizacin: es el originado al producirse diferencias en los cuidados proporcionados a los pacientes, adems de la intervencin que se est evaluando. Para evitar este sesgo deber establecerse un protocolo estandarizado de cuidados y el cegamiento de clnicos y participantes, si es posible. Sesgo de desgaste: es el que se produce cuando se generan diferencias entre los grupos de comparacin, al producirse bajas entre los participantes del estudio. La inclusin de estas prdidas en el anlisis protege contra este sesgo. Sesgo de deteccin: es el originado por diferencias o errores en la medicin de los resultados entre los grupos de comparacin, evitndose con el cegamiento de los participantes y de los observadores del resultado. ESCALAS DE CALIDAD DE ESTUDIOS

La valoracin crtica de los estudios incluidos en una revisin se realiza mediante instrumentos de medida de la calidad de los mismos. Estos instrumentos presentan el problema de la variabilidad inter e intraobservador y otras limitaciones que pueden hacer disminuir su fiabilidad y reproducibilidad. Listas o checklists de comprobacin de la calidad: basados en una serie de puntos de calidad, que no se califican numricamente. Escalas de calidad: basadas en puntos de calidad, que se califican numricamente para proporcionar un clculo cuantitativo. Las calificaciones se pueden generar ponderando todos los puntos por igual o asignndose diferentes pesos en relacin con su importancia

La evaluacin de la calidad debe realizarse por dos investigadores de forma independiente y enmascarada, siendo importante describir las caractersticas de la metodologa empleada en el documento de la revisin, ya que esto mejora la fiabilidad y reproducibilidad de las conclusiones. Ejemplos de instrumentos de valoracin de la calidad son los del Evidence Based Medicine Working Group11, los del NHS Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York (Reino Unido)5 y los cuestionarios de Chalmers12, Jadad13, o el Consolidated Standards of Reporting ensayos clnicos, entre otros. En el ejemplo que nos ocupa, se utiliz la escala de calidad de Jadad que punta en un rango de cero a 5puntos: - Tiene el estudio asignacin aleatoria? SI = 1 PUNTO; NO = 0; si la asignacin aleatoria fue explicada y adecuada se da 1 punto y si no lo fue se le resta. - Cumple el estudio los criterios de doble ciego? SI = 1 PUNTO; NO = 0; si el doble ciego est explicitado y aplicado adecuadamente se le asigna 1 punto y si no se le resta. - Estn descritas las retiradas y abandonos del estudio? SI = 1 PUNTO; NO = 0 Estudios con menos de 2 puntos en la escala de Jadad pueden suponer de escasa validez. Trials (CONSORT)14 para

6.2.3 EXTRACCIN DE DATOS Y SNTESIS DE LOS RESULTADOS Es preciso extraer los datos necesarios de los estudios primarios y agregarlos, bien de forma cualitativa o cuantitativa, utilizando para ello las tcnicas estadsticas del meta-anlisis. Proceso mediante el cual, los revisores obtienen la informacin de los estudios primarios seleccionados en la bsqueda de la literatura. Para

ello se usa un formulario especfico que ayude a extraer de forma homognea toda la informacin relevante y posteriormente a incluirla en las denominadas tablas de evidencia. LAS TABLAS son de gran utilidad al ayudar a identificar las similitudes y diferencias entre los estudios, e incluyen las caractersticas clave de la poblacin estudiada, la intervencin o las medidas de resultado. Lo fundamental es obtener suficientes estudios para poder hacer una valoracin fiable, en cada paso del proceso de la revisin. PARA MINIMIZAR LA APARICIN DE SESGOS: Los

formularios de extraccin deben ser realizados de antemano, y figurar ya en el protocolo de la revisin sistemtica. Al no existir un diseo uniforme, normalmente son los elaboradores de la revisin los que acuerdan los puntos ms relevantes y cuanta informacin desean obtener de los estudios primarios para contestar a las preguntas de la revisin. La construccin de una buena estrategia de bsqueda ayudar a reducir los sesgos ya que minimizar la no-recuperacin de estudios relevantes. FORMULARIOS DE RECOGIDA DE DATOS: Pueden ser diseados en formato papel o electrnico. En general, las hojas impresas suelen ser ms sencillas de usar, si bien los electrnicos son tiles cuando se necesita almacenar gran cantidad de informacin. La valoracin inicial se basa en la importancia de cada artculo, en relacin a la pregunta que hemos construido para el estudio y esto se puede realizar con un mnimo de informacin tal como el ttulo, y palabras claves. Es necesario obtener las fotocopias de todos los artculos relevantes o potencialmente relevantes.

Ser entonces cuando se decida su importancia, lo completo de la informacin y la calidad metodolgica. En este momento se deben cifrar y registrar todas las decisiones en una base de datos, de forma separada a la extraccin de los mismos

6.2.4 1.

Componentes

del

formulario

para

estudios

de

efectividad: Informacin generalo

Fecha de la extraccin de los datos e identificacin Ttulo, autores, revista y otros detalles del estudio Caractersticas de los estudios

del revisoro

2.

Informacin especficao

Caractersticas de la poblacin Diseo y calidad metodolgica del estudio Datos de la intervencin Duracin del seguimiento Prdidas/bajas producidas Datos no aportados Datos discretos (eventos, nmeros totales, el Datos continuos (media, error estndar, el Datos de supervivencia (eventos observados Medidas del efecto

o

Medidas de resultado

valor p)

valor p)

y esperados, grficas de supervivencia, etc.)

6.2.4 ELABORACIN DE CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La elaboracin de las conclusiones y recomendaciones constituye un aspecto clave de una revisin sistemtica siendo, junto al resumen, los apartados ms ledos. Debern destacarse aquellos aspectos de

mayor relevancia y capacidad de influir en la toma de decisiones, siendo consistentes con los datos y evidencias aportados. SNTESIS DE LOS RESULTADOS Su objetivo es cotejar y resumir los resultados de los estudios primarios incluidos, pudiendo realizarse mediante una sntesis descriptiva o utilizando tcnicas estadsticas como el meta-anlisis (sntesis cuantitativa). SNTESIS DESCRIPTIVA DE LOS DATOS Es una sntesis no cuantitativa y permite una evaluacin de las diferencias de los estudios, la calidad y sus resultados (heterogeneidad). Normalmente se realiza en tablas en las que los datos son tabulados, para facilitar a los revisores la comparacin entre los estudios incluidos, as como a los lectores ver de una forma sencilla la evidencia existente sobre el tema. NOS PERMITE:

Valorar si, a la vista de los datos obtenidos de los

participantes, las intervenciones y las medidas de resultado, es posible generalizar las conclusiones de la revisin, o si su aplicabilidad es limitada.

Valorar si la calidad de los estudios es la adecuada Demostrar la ausencia de datos para la realizacin de Demostrar la presencia de heterogeneidad en los y presencia de heterogeneidad en los

para que los resultados sean fiables.

comparaciones.

pacientes e intervenciones, impidiendo la realizacin de comparaciones de meta-anlisis.

resultados, previniendo del uso de los datos para la realizacin Si no es posible realizar un meta-anlisis, permite la

valoracin de si el efecto de resultado es lo suficientemente fuerte para ser considerado como viable y si los efectos son consistentes con los estudios.

SNTESIS CUANTITATIVA DE LOS DATOS Supone el uso de mtodos estadsticos para combinar los resultados de los estudios (meta-anlisis), evaluar la heterogeneidad y generar resultados globales. Sin embargo, antes de nada es preciso saber si realizar un meta-anlisis es posible y apropiado. No es posible su realizacin cuando no se pueden obtener los datos necesarios, y no es apropiado cuando los datos son escasos, o cuando los estudios son muy heterogneos para ser combinados (por ejemplo, cuando las poblaciones presentan caractersticas distintas, cuando la calidad metodolgica de los estudios es diferente, etc.). En el caso que sea posible y apropiado realizar un metaanlisis, se debern establecer las siguientes preguntas:

Qu comparaciones deberan ser realizadas? Qu medidas de resultado deberan ser utilizadas en el Qu medidas deberan ser utilizadas para describir la

meta-anlisis?

efectividad? Razones para considerar incluir un meta-anlisis en una revisin sistemtica son:

Incrementar

la

fortaleza

estadstica.

Es

decir,

conseguir la significacin estadstica de un determinado efecto, que en muchas ocasiones no son capaces de conseguir muchos pequeos estudios individuales.

Mejorar la precisin. La estimacin del efecto de un

tratamiento o intervencin puede ser mejorada si est basada en ms informacin.

Responder a preguntas no planteadas en los estudios Resolver controversias de estudios aparentemente

individuales.

conflictivos o generar nuevas hiptesis.

6.3 DISEMINACIN E IMPLEMENTACIN La diseminacin y la implementacin son fases fundamentales, si lo que se pretende es que la revisin sistemtica consiga cambiar la prctica clnica o influir en las decisiones de las autoridades sanitarias. Por diseminacin se entiende la difusin del documento mediante estrategias de bsqueda de la audiencia clave, y por implementacin, la aplicacin y evaluacin en la prctica de las conclusiones y/o recomendaciones hechas por la revisin sistemtica. 7. META-ANLISIS 7.1 CONCEPTOS GENERALES: 1.- ORIGEN El trmino metaanalisis fue empleado por primera vez por GV Glass en 1976, para referirse al anlisis estadstico del conjunto de resultados obtenidos en diferentes ensayos clnicos sobre una misma cuestin, con la finalidad de evaluarlos de manera conjunta. Fue inicialmente aplicado en ciencias sociales y psicologa. A partir de la dcada de los ochenta se comenz a aplicar de manera creciente en medicina, y en la actualidad son muy frecuentes los artculos que describen resultados de metaanalisis en publicaciones medicas. 2.- DEFINICIN El Metaanlisis es un anlisis estadstico de una coleccin amplia de resultados procedentes de varios estudios, localizados mediante un proceso de revisin sistemtica, con el propsito de integrar los hallazgos. El meta-anlisis se considera como la 3 generacin del artculo de revisin (despus de la revisin narrativa y la sistemtica), se fundamenta en el anlisis de ensayos clnicos, se le otorga el nivel mximo en la escala de evidencia cientfica (incluso equiparable al ensayo clnico aleatorizado) y constituye uno de los pilares en los que se basa la confeccin de las guas de prctica clnica y la Medicina Basada en la Evidencia. El metaanlisis establece, de forma rigurosa, el estado de la cuestin de la eficacia de los distintos agentes

teraputicos (aunque tambin se comienza a utilizar para evaluar procedimientos diagnsticos), aumentando la potencia estadstica de los trabajos originales y mejorando la precisin de la estimacin del efecto estudiado. Persigue, en ltima instancia, la obtencin de conclusiones cuando los estudios previos son contradictorios, la resolucin de preguntas no planteadas y establecer las lneas futuras de investigacin. 7.2 META-ANLISIS EN CLNICA Y EPIDEMIOLOGA Ante la enorme cantidad de artculos originales que sobrepasan la capacidad de los sistemas de control de calidad cientficos, y dado que la evidencia cientfica no es fruto del resultado de un nico esfuerzo investigativo sino de la integracin y la replicacin de los resultados de distintos estudios, surge la necesidad de realizar revisiones crticas integradoras de la literatura mdica. Muy raramente un nico estudio ha contribuido de forma definitiva al avance del conocimiento biomdico. Contrariamente, es frecuente encontrar estudios con objetivos similares que presentan resultados poco homogneos o, incluso, contradictorios. El anlisis individualizado de cada uno de estos estudios y la sntesis de sus resultados pueden ser de gran utilidad no slo en el marco terico del conocimiento cientfico sino tambin en el de la prctica clnica y asistencial. Las aproximaciones clsicas para resumir la evidencia incluyen revisiones narrativas, revisiones sistemticas y metaanlisis. Las tcnicas de metaanlisis utilizan todos los pasos de la revisin sistemtica, pero incluyen adems la combinacin estadstica de los resultados de estudios, con el objetivo de identificar patrones consistentes y las fuentes de variacin entre estudios. Desde sus inicios en el mbito de la Medicina, el meta-anlisis se ha utilizado mayoritariamente para combinar resultados de ensayos clnicos aleatorizados. Las revisiones puestas al da de forma continuada, tales como las ofrecidas por la Cochrane Database of Systematic

Reviews facilitan el llevar a cabo los meta-anlisis en este tipo de estudios experimentales. Sin embargo, en los ltimos aos el nmero de meta-anlisis publicados en investigacin mdica se ha incrementado de tal forma que sus aplicaciones ya no se reducen nicamente a los ensayos clnicos, sino que hoy en da es frecuente encontrar interesantes aplicaciones en estudios observacionales, de dosis-respuesta, o en estudios de evaluacin de pruebas diagnsticas. En general, puede decirse que los ensayos clnicos aleatorizados ofrecen una mayor evidencia til que la que ofrecen los de cohorte, y stos mejor que la que ofrecen los estudios de casos y controles. Sin embargo, debido a que pocos ensayos clnicos permiten contrastes de hiptesis etiolgicas (particularmente para condiciones crnicas), se hace necesaria la combinacin de resultados que provengan tambin de estudios observacionales (cohorte o de casos y controles). Los meta-anlisiss de datos observacionales presentan, no obstante, retos particulares debido a los sesgos inherentes y a las diferencias entre los diseos de los estudios. Este tipo de comparaciones no aleatorizadas estn sujetas al sesgo de seleccin y a otros tipos de confusin, y la combinacin de varios estudios sujetos a un mismo sesgo refuerza su presencia. A pesar de todo ello, una utilizacin importante del metaanlisis de estudios observacionales es el de servir de herramienta para entender y cuantificar las fuentes de heterogeneidad de los resultados entre estudios. No obstante el riesgo de que se les d un uso inapropiado (en particular como anlisis sinttico de una asociacin) e indiscriminado, las tcnicas meta-analticas se han convertido en instrumentos imprescindibles para la evaluacin de la evidencia cientfica, lo cual ha permitido grandes avances en el conocimiento de la historia natural de numerosas patologas y de sus posibles tratamientos. 7.3 LIMITACIONES METODOLGICAS DEL META-ANLISIS Las tcnicas metaanalticas presentan ciertas limitaciones propias de su metodologa, estas limitaciones deben conocerse y tenerse en

cuenta a la hora de interpretar sus resultados. En

primer lugar, el

metaanlisis puede originar resultados distorsionados debido a posibles sesgos de seleccin y de publicacin de los estudios. Por otro lado, la validez de los resultados y las conclusiones del metaanlisis dependen de la calidad de los estudios individuales de modo que la combinacin de estudios sesgados puede potenciar an ms el sesgo. Por ltimo, la o interpretacin variabilidad del entre metaanlisis los estudios en es caso difcil de y heterogeneidad controvertida. Heterogeneidad entre estudios.Una primera crtica

metodolgica al metaanlisis consiste en intentar una combinacin estadstica de resultados que provienen de estudios que exhiben una gran variabilidad (heterogeneidad) entre ellos. Esta no es una dificultad exclusiva del metaanlisis, ya que es compartida por toda investigacin clnica (especialmente los estudios multicntricos), donde la amplia variedad de caractersticas inherentes a los sujetos de estudio hace necesario disear un protocolo uniforme, realizar un riguroso proceso de seleccin de los sujetos de estudio y posteriormente efectuar un anlisis cuidadoso de la influencia sobre los resultados de los casos extremos. Esto se hace particularmente difcil al integrar evidencia derivada de numerosos estudios que fueron a su vez realizados en distintos contextos, con diseos variados, incluyendo sujetos diferentes en cuanto a caractersticas sociodemogrficas o de gravedad de la enfermedad, comparando con grupos diferentes. resultados Tambin podemos observar heterogeneidad midiendo o efectos distintos; esto es, cuando los

estimadores de efecto de los diferentes estudios individuales van en direcciones opuestas, o que un estudio no encuentre un efecto y otros encuentren un efecto de magnitud muy importante. Sesgo de publicacin. El sesgo de publicacin, es decir, la publicacin selectiva de estudios en base a sus hallazgos, representa un riesgo para la validez de cualquier metaanlisis.

Es bien sabido que muchos trabajos de investigacin terminados no llegan a publicarse. Esto es ms frecuente cuando el resultado del ensayo es "negativo", es decir, cuando no se demuestran diferencias significativas entre los grupos comparados o bien cuando es desfavorable a un nuevo frmaco. En estos casos, el investigador y el patrocinador del ensayo (generalmente una compaa farmacutica) suelen tener menos inters en preparar un artculo para publicar. Por otra parte, los directores de revistas mdicas tienen ms tendencia a rechazar su publicacin, porque los resultados "negativos" no suelen ser noticia. Tambin se ha comprobado que los estudios en los que no se hallan diferencias significativas tardan ms tiempo en ser publicados. Por estos motivos, los metaanlisis que slo incluyen los trabajos publicados sobre la cuestin objeto de estudio tienden a dar un resultado sesgado. Tambin puede ocurrir que un mismo estudio haya sido publicado ms de una vez, en formas aparentemente diferentes; la publicacin duplicada tambin puede introducir un sesgo, que favorece la tendencia de los resultados de los estudios que han sido objeto de publicacin duplicada. Adems, se ha comprobado que en una proporcin importante de metaanlisis se ignoran los trabajos publicados en idiomas distintos del ingls, y se ha visto que la proporcin de estudios "negativos" es mayor en otras lenguas. Dada su naturaleza, es muy difcil impedir el sesgo de publicacin, o por lo menos hacerse una idea de su magnitud. Sesgo de confusin.- Es la distorsin en la estimacin del efecto de un factor de exposicin que estamos estudiando (riesgo relativo, odds ratio) debido al efecto de otro factor extrao o factor de confusin, que se mezcla con el efecto de la variable de exposicin, alterndolo. El sesgo de confusin constituye un problema de los estudios primarios que repercutir, lgicamente, en los resultados del metaanlisis.

Sesgos en el anlisis.- Son errores que se producen en el procedimiento intrnsecamente metaanaltico de combinar los datos extrados, asumiendo que todos los pasos previos han sido correctos. Al realizar una combinacin de diferentes estudios hay que asegurarse que no existe heterogeneidad estadstica entre ellos. Se pueden cometer fallos en la eleccin de la variable analizada (outcome), en la medida de las diferencias de riesgo, riesgo relativo y odds ratio, en la eleccin de los modelos fijo (ms recomendable) o aleatorio e, incluso en la eleccin del Software. Lgicamente de estudios primarios sesgados nacen metaanlisis con el mismo defecto. De hecho, las crticas que se realizan y que cuestionan su posicin de referencia obligada se derivan de un inadecuado control de los sesgos. Entre las controversias que se suscitan en la actualidad estn la presencia de metaanlisis con resultados contradictorios sobre un mismo tema e incluso resultados contrapuestos entre metaanlisis y ensayo clnico aleatorizado de amplia muestra.

Un ejemplo de esto es la reduccin del riesgo de infarto agudo de miocardio por la utilizacin de magnesio intravenoso, demostrada por un MA y no corroborada por un megaestudio de 58.080 pacientes. Otro problema detectado en los MA es su falta para contribuir a la estimacin del nmero de pacientes a tratar. 7.4 ETAPAS Mmmmmmmmmmmmmmmmm

7.4.5 Criterios de inclusin/exclusin de los estudios No todos los trabajos recuperados podrn incluirse en el metaanlisis. Habr que establecer, pues, cules van a ser los requisitos

que se van a exigir a un estudio para consentir su inclusin. Como en cualquier estudio estadstico, el diseo muestral es un determinante de la utilidad y validez cientfica de los resultados. En un metaanlisis, las unidades muestrales son los resultados de estudios publicados o no publicados. Los criterios de inclusin/exclusin dan una definicin de caso para los resultados que se van a utilizar en la sntesis. En este paso de realizacin de un meta-anlisis es donde puede incurrirse en el segundo de los sesgos importantes, el "sesgo de seleccin". Para disminuir el riesgo de cometerlo se ha de procurar que la revisin de los estudios la realicen varios evaluadores de forma ciega o enmascarada (sin conocer la revista, ao de publicacin, los autores, las instituciones, etc.) elaborando una lista de criterios de inclusin e exclusin, que sern siempre analizables objetivamente, y de carcter metodolgico y no de resultados, de modo que se maximice su fiabilidad y precisin.

7.4.6 Evaluacin de la calidad de os estudios incluidos Es importante porque la validez de los resultados del meta-anlisis es consecuencia de la calidad de los trabajos originales incluidos. Hay muchas escalas para medir la calidad de estudios, que van asignando distintas puntuaciones a cada uno de ellos. Este proceso puede complicarse todo cuanto se quiera pero hay algunos aspectos bsicos que hay que controlar a partir de la informacin metodolgica obtenida: el diseo del estudio, la posibilidad de combinar los distintos trabajos, el control de sesgos (mediante determinacin del tamao muestral mnimo, la duracin de seguimiento msbreve admitida, que la asignacin sea realmente aleatoria o que se efecte realmente doble ciego cuando sea necesario, etc.), y que el anlisis estadstico de cada estudio se haya realizado correctamente. Existen distintos instrumentos que permiten, a travs de asignacin de puntuaciones, valorar cualitativa y cuantitativamente la validez

interna de los distintos estudios originales. La utilizacin ms usual de las puntuaciones de calidad es la de asignar un mayor peso a unos estudios que a otros a la hora de combinarlos. Otro uso interesante de estas medidas sera la de realizar agrupaciones de estudios segn su calidad, y as determinar si el grado de sta se relaciona con las estimaciones de los efectos. Esta utilizacin es, sin embargo, un tema controvertido pudindose encontrar ejemplos en la literatura en los cuales no se contempla dicha relacin. De todas formas, algn aspecto particular de calidad (como por ejemplo, la adherencia al esquema de aleatorizacin en ensayos clnicos controlados), s se ha mostrado asociado al tamao del efecto. 7.4.7 Anlisis de la heterogeneidad Existen varios mtodos estadsticos y grficos para evaluar el grado de heterogeneidad que permiten valorar hasta qu punto los resultados estadsticas que provienen de diferentes comprobar estudios la pueden ser de resumidos en una nica medida. En general, todas las pruebas diseadas para existencia heterogeneidad se basan en la hiptesis de que la variabilidad entreestudios es nula. Una de las pruebas ms convenientes para valorarla es la prueba Q propuesta por DerSimonian y Laird26, preferida por cuestiones de validez y sencillez computacional27. A pesar de sus ventajas, esta prueba estadstica presenta baja potencia, debido principalmente a que el nmero de estudios primarios que se suelen considerar (i.e, el tamao muestral efectivo) es en general pequeo (no sobrepasa en general el valor de 30 estudios). De ello se deduce que la falta de heterogeneidad estadstica no se puede considerar como evidencia de homogeneidad, ya que pudieran no detectarse diferencias estadsticamente significativas incluso en meta-anlisis con niveles moderados de heterogeneidad. Debido a la poca potencia de las pruebas estadsticas existentes, stas pueden complementarse con alguna representacin grfica que permita la inspeccin visual de la magnitud de la variabilidad entre

estudios. Las representaciones ms utilizadas son el grfico de Galbraith28, recomendado por ser aplicable a cualquier tipo de estudio (observacional y experimental) y el grfico de LAbb29, ms restrictivo, aplicable nicamente a meta-anlisis de ensayos clnicos. El grfico de Galbraith representa la precisin de cada estudio (el inverso del error estndar) frente al efecto estandarizado; asimismo, representa la lnea de regresin ajustada a estos puntos y una banda de confianza. Los estudios que caen fuera de esta banda son los que ms contribuyen a la heterogeneidad. Por otra parte, la posicin de los estudios en el eje de abscisas permite identificar visualmente aquellos que tienen un mayor peso en el meta-anlisis. Este grfico tambin se puede utilizar para detectar fuentes de heterogeneidad al etiquetar los estudios por diferentes variables, tales como el ao de publicacin. El grfico de LAbb representa la tasa de eventos del grupo tratamiento frente a la tasa del grupo control, por tanto, este grfico solo se presenta cuando la variable respuesta es binaria. Para poder explicar la heterogeneidad se necesita experiencia en clnica y epidemiologa as como experiencia en investigacin. En caso de que exista heterogeneidad entre los estudios (estadstica y/o clnica), se pueden adoptar varias actitudes. Metodolgicamente, la menos arriesgada sera no proceder a un resumen de los estudios primarios. Otra actitud consistira en presentar una medida resumen, a pesar de la heterogeneidad. Si se toma esta decisin, es necesario advertir claramente estudios, siguientes sus el limitaciones de analticas variacin y de interpretacin, estudios, entre o y un acompaar dicha medida con una estimacin de la variabilidad entre coeficiente de entre coeficiente de correlacin intraclase27. Epidat 3.1 presenta las medidas variabilidad: varianza estudios, varianza intra-estudios, coeficiente de variacin entre estudios (varianza entre estudios dividida por la medida de efecto global o ponderada), y coeficiente RI que representa la proporcin de varianza

total debida a la varianza entre estudios y, por tanto, toma valores entre 0 y 1. Por ltimo, en caso de que se sospeche que existen motivos que puedan explicar la heterogeneidad de los resultados entre los estudios, la opcin ms recomendable es realizar un anlisis de subgrupos que slo combine los estudios que cumplen determinada condicin o caracterstica, de modo que stos sean ms homogneos. Ejemplo Para ilustrar la interpretacin de los grficos de Galbraith y LAbb se va a considerar como ejemplo una revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados (ECA), publicada por Silagy y 197730 (Tabla 1) Ketteridge en

Tabla 1. Meta-anlisis de dieciseis ECA que analizan los efectos del consejo mdico para dejar de fumar.

Esta revisin incluye 16 ECA, publicados entre 1972 y 1995, que investigan los efectos del consejo mdico para dejar de fumar. En todos los estudios los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo intervencin, en el que se realiz consejo mdico, o al grupo control. La variable respuesta es el abandono del tabaco, y la medida de efecto el riesgo relativo. Resultados con Epidat 3.1

La prueba de Dersimonian y Lairds indica, con un nivel de confianza del 95%, que no hay evidencia estadstica de heterogeneidad (p=0,1280). Sin embargo, el grfico de Galbraith pone de manifiesto que los estudios no son homogneos. Asimismo, el grfico de LAbb confirma esta hiptesis de heterogeneidad, con una nube de puntos que no se alinean en torno a una recta. Estos resultados contradictorios no hacen ms que confirmar la poca potencia de la prueba para detectar heterogeneidad. Por esta razn, se ha recomendado (vase Fleiss31) reducir el nivel de confianza, al 90% o incluso al 80%, a fin de aumentar la potencia. La inspeccin visual del grfico de Galbraith conduce a las siguientes conclusiones: Hay evidencia de heterogeneidad entre los estudios, con una clara influencia del estudio

2-Rusell, que es el que ms contribuye a la heterogeneidad, por caer fuera de las bandas de confianza del grfico. Este estudio, el segundo en tamao, es el que proporciona la mayor estimacin del efecto. La repeticin del anlisis sin este estudio produce un resultado de la prueba entre s de heterogeneidad que no significativo muestran (Q=13,91; mayor gl=14; de p=0,4563). Se pueden identificar dos grupos de estudios diferentes pero internamente grado homogeneidad. En el grfico, los dos grupos quedan separados por la recta horizontal en y=1. Un primer grupo est constituido por los estudios 1-Porter, 4-Stewart, 5-Rusell, 7-McDowell, 8-Page y 10Slama, que tienen un efecto estandarizado en torno a cero, aunque la precisin vara de unos a otros. El estudio Rusell (1983) es el ms preciso y, por tanto, el de mayor peso en el meta-anlisis. En el grfico de LAbb estos estudios corresponden a los puntos que se sitan sobre la diagonal del cuadrado, pues un efecto prximo a cero se traduce en tasas similares en los grupos tratamiento y control. Los restantes estudios constituyen un segundo grupo con un efecto estandarizado variable, pero muy por encima del estimado en los del primer grupo. Todas estas evidencias de heterogeneidad deben tenerse en cuenta en la combinacin de resultados. 7.4.8 COMBINACION DE RESULTADOS Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm 7.5 META-ANLISIS ACUMULADO Una aplicacin importante de las tcnicas de revisin sistemtica es el meta-anlisis acumulado. Se define como aquel proceso en el cual se lleva a cabo un nuevo meta-anlisis cada vez que aparece un estudio publicado. Este tipo de meta-anlisis no requiere de tcnicas estadsticas especiales para combinar los estudios. La combinacin estadstica de los resultados de los estudios se realizar tantas veces como estudios haya menos uno, de modo que inicialmente se combinan los dos primeros y, en los meta-anlisis

sucesivos, se van incorporando uno a uno cada nuevo estudio. Aunque en el meta-anlisis acumulado el orden cronolgico suele ser el ms utilizado, en ocasiones resulta interesante realizar (de forma independiente o complementaria) otros tipos de agregacin de estudios basados, por ejemplo, en el orden creciente por tamaos muestrales, diferencias entre tratamiento y control, puntuaciones de calidad, etc. El meta-anlisis acumulado tambin permite estudiar de forma retrospectiva el momento (normalmente a partir del ao de publicacin del estudio) en el que el efecto de un nuevo tratamiento supera al control. Esta forma de presentacin de los resultados pone de manifiesto lo difcil que es para cualquier estudio individual, una vez se han alcanzado resultados relativamente estables, aportar informacin adicional. De hecho, un estudio tiene que ser suficientemente grande y obtener resultados suficientemente extremos como para modificar sustancialmente los resultados acumulados. Ejemplo Retmese el ejemplo de los ECA que investigan los efectos del consejo mdico para dejar de fumar. El grfico de meta-anlisis acumulado ordenando por ao de publicacin permite valorar la contribucin de cada estudio a la evidencia existente en el momento de su publicacin. Entre los ensayos incluidos en esta revisin, el ms reciente fue publicado en 1995; sin embargo, los publicados a partir de 1990 ya no aportan informacin adicional al meta-anlisis. Meta-anlisis acumulado por ao de publicacin, en orden cronolgico. Modelo de efectos aleatorios.

Por otra parte, la tasa del grupo control es muy heterognea entre los 16 estudios, con valores entre un 5 y un 140 por 1.000. Cuando esta tasa es muy baja, es ms difcil detectar efectos significativos y se requiere un mayor nmero de sujetos en el estudio. Un meta-anlisis acumulado en orden decreciente de la tasa del grupo control pone de manifiesto que los estudios con tasas ms elevadas demuestran una mayor eficacia de la intervencin. En el grfico puede observarse que con los tres primeros estudios ya se obtiene un efecto significativo, lo que no ocurre cuando se ordenan cronolgicamente. Meta-anlisis acumulado por tasa del grupo control, en orden descendente. Modelo de efectos aleatorios.

7.6 PAPEL DEL META-ANLISIS Y CONTROVERSIAS EN TORNO A SU APLICACIN En sus comienzos, el meta anlisis tuvo su principal aplicacin en la estimacin combinada de los efectos obtenidos en ensayos clnicos, pero a medida que transcurri el tiempo esta metodologa se extendi hasta la evolucin de otros estudios realizados con mtodos epidemiolgicos diferentes, tales como ensayos clnicos tipo cross over, estudios observacionales y resultados provenientes de pacientes individuales. Por ser un proceso metodolgico para la investigacin cientfica cuyo diseo, ejecucin y resultado se fundamenta en la revisin y anlisis de los hallazgos de estudios ya ejecutados e informados, y no sobre individuos o unidades muestrales especificas como lo hacen los dems mtodos de epidemiolgicos de la diversa salud que lo tradicionales, por que parte consideran ha de recibido aquellos hacer cuestionamientos profesionales estadstica de ndole datos

una

estrategia

agregacin de

solo permite

suposiciones basadas en los resultados de estudios originales; sin embargo sus bondades se han hecho tan manifiestas que cada da aparecen ms publicaciones cientficas que aportan sus hallazgos a partir de esta metodologa.

En definitiva, los meta-anlisis son, hoy por hoy, los tipos de revisin sistemtica de mayor rigor cientfico, y poseen una serie de particularidades que los hacen especialmente atractivos. En primer lugar, el meta-anlisis permite una mayor generalizacin de sus resultados respecto de los estudios individuales, es decir, presenta una mayor validez externa ya que las muestras de los distintos estudios no provienen de la misma poblacin. En segundo lugar, al aumentar la potencia estadstica, adems de incrementar la capacidad de encontrar diferencias estadsticamente significativas, tambin permite aumentar la precisin en la estimacin del efecto, a travs de intervalos de confianza ms estrechos. En tercer lugar, el meta-anlisis permite valorar las discrepancias entre los resultados de distintos estudios y sugerir hiptesis explicativas de esta heterogeneidad. Finalmente, la realizacin de un meta-anlisis es menos costosa y plantea menores problemas logsticos que la realizacin de un ensayo clnico aleatorizado con una gran muestra de pacientes. Las tcnicas de meta-anlisis se presentan como herramientas tiles: 1. Cuando los resultados individuales son inconsistentes y los tamaos muestrales de los estudios primarios son pequeos, puesto que la combinacin de estudios aumenta la potencia. 2. Al iniciar un nuevo estudio, para obtener informacin de trabajos de investigacin previos y as determinar si el nuevo estudio aadir o no algo sustancial a lo que ya se conoce sobre el tpico hasta la fecha. 3. Para detectar reas con estudios de baja calidad y poco fiables, as como para evaluar necesidades futuras de investigacin. 7.7 BENEFICIOS DEL METAANALISIS La principal ventaja del meta anlisis respecto a la revisin narrativa consiste en un control sistemtico de los procedimientos empleados en cada paso, lo cual protege la conclusiones obtenidas. A diferencia de la revisin narrativa clsica, en el meta anlisis la razn de la discrepancia no est (o no debera estar o, en todo caso, no est validez y la reproducibilidad de las

solamente) en la opinin del autor sobre el tema revisado, ya que pueden identificarse los pasos del proceso responsables de las diferencias. Esta capacidad de concrecin es ventajosa para el juicio crtico del lector una vez planteada la polmica. Los temas en los que no hay discrepancia son ms numerosos y, por supuesto, no se limitan a los que cuentan con una sola revisin meta analtica. Permiten reducir las apreciaciones subjetivas de los investigadores en las revisiones narrativas o no cuantitativas. Al hacer parte de una revisin sistemtica de toda la informacin disponible se minimiza la posibilidad de dejar por fuera estudios importantes y de calidad, reduciendo as el sesgo de seleccin. El meta anlisis puede proporcionar estimaciones de los efectos de la atencin sanitaria ms precisas y conclusiones ms contundentes que las derivadas de los estudios individuales incluidos en una revisin tradicional de la literatura mdica.La precisin con que se estima el tamao de cualquier efecto depende, entre otras cosas del nmero de pacientes estudiado, el meta anlisis al combinar en un solo estudio a todos los pacientes de los estudios individuales, aumenta la capacidad de estimacin del efecto en forma precisa y permiten hacer una generalizacin de los resultados respecto de los estudios individuales, es decir, presentan una mayor validez externa ya que las muestras de los distintos estudios no provienen de la misma poblacin. Si bien, en su estructura y capacidad para detectar la magnitud de la relacin entre una o ms variables y un evento o efecto determinado, el meta anlisis no supera los llamados mega ensayos, si es claro que en cuenta a la rapidez y oportunidad en la obtencin de las conclusiones el primero supera con gran ventaja a los segundos. Los ensayos clnicos pueden aportar poco cuando ellos se realizan en muestras reducidas, pues tienden a no ser concluyentes debido a que pro una parte presentan diferencias estadsticamente no significantes entre los grupos de tratamiento y de control, pero por otro lado tienen un bajo poder o sea que no alcanzan a excluir la posibilidad de establecer un efecto comparable. Los meta anlisis logran aumentar la

potencia estadstica, adems de aumentar la capacidad de encontrar diferencias estadsticamente significativas, los meta anlisis tambin permiten aumentar la precisin en la estimacin del efecto, esto es, hacer estimaciones con intervalos de confianza ms estrechos. Permiten valorar las discrepancias o controversias generadas entre resultados de estudios diferentes y surgir hiptesis que expliquen tal heterogeneidad. LIMITACIONES DE LOS METAANALISIS Si bien debe reconocerse en el meta anlisis un procedimiento estadstico valido para facilitar en forma confiable un resumen de los hallazgos derivados de mltiples investigaciones, as como su contribucin a la investigacin y a la prctica de la medicina basada en la evidencia, los profesionales de la salud no deben considerarlo como la panacea a travs del cual podrn resolver todos sus problemas. En primer lugar, la validez del meta anlisis depende de la calidad de la revisin sistemtica en que este basado y de la calidad de los estudios seleccionados. Es fundamental que e establezcan criterios homogneos de la revisin de calidad de los estudios para reducir la subjetividad de las evaluaciones. 7.8. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS RESULTADOS DE INTERS Y SU IMPORTANCIA CLNICA Tienen utilidad clnica aquellos estudios que podran resultar cruciales para el mdico o su paciente. El NNT se deriva de medidas absolutas del efecto del tratamiento. Describe el riesgo basal de los pacientes del estudio, la duracin del tratamiento y el resultado de inters (por ejemplo, al menos un 50% del alivio del dolor); adems es fcil de interpretar. Por ejemplo, el NNT de al menos un 50% de alivio del dolor, con una sola dosis de metamizol de 500 mg puede ser de 2.32 (1.79 a 3.00) comparado con placebo, en un dolor postoperatorio de moderado a intenso, a lo largo de 4 6 horas. Ello significa que, de cada tres pacientes tratados con una dosis oral nica de 500mg de metamizol, uno experimenta al menos un alivio del

dolor del 50%, que no se habra logrado con placebo. El NNT es un resultado clnicamente relevante. Otras formas de presentar la informacin son el riesgo relativo, la odd ratio, la diferencia de riesgos y la reduccin absoluta del riesgo, que son ms difciles de interpretar. CMO USAR UN METAANLISIS EN LA CLINICA? PUEDEN APLICARSE LOS RESULTADOS AUNPACIENTECONCRETO? Los hallazgos de las revisiones sistemticas pueden emplearse, junto con la experiencia y el juicio clnico, para apoyar la toma de decisiones. Al tratar de aplicar los resultados de un estudio a un paciente individual, cobran importancia diversos factores. Los pacientes de los ensayos clnicos suelen estar relativamente sanos, aparte de la afeccin que se intenta tratar con la terapia probada en el ensayo. Puede que el estudio haya valorado los efectos teraputicos de un frmaco en ciertos tipos de individuos. Estos pacientes puede que sean ms jvenes o saludables que aquellos sobre los que tenemos que decidir. Al leer una revisin sistemtica, se debe considerar si resulta apropiado aplicar los resultados del estudio a ese paciente o poblacin de pacientes en particular. Al tomar esta decisin, se debe determinar si el estudio tuvo en cuenta todos los resultados clnicamente importantes, y si las ventajas potenciales del tratamiento superan los posibles daos o costes, que su aplicacin pudiera conllevar . Un resultado clnicamente importante es aquel que resulta relevante para el paciente y que para l supone alguna diferencia significativa. Por ejemplo, en el dolor postoperatorio suele emplearse el alivio del dolor de al menos un 50%. Esto cuantifica un grado de efectividad clnicamente importante, que supondra una gran diferencia para el paciente que experimenta el dolor. La aplicabilidad de la revisin a la poblacin de pacientes que precisan tratamiento es importante. Por ejemplo, si la poblacin de la revisin (o el ensayo) consiste en adultos de entre 25 y 65 aos que no toman medicaciones concomitantes y carecen de otros factores de riesgo,

podran aplicarse sus resultados a un enfermo de 70 aos que est grave y padece otras afecciones para las que toma medicacin? son generalizables los resultados de la revisin? Lo ms probable es que la respuesta a estas preguntas sea un s, pero puede haber casos en que sea un no. Al tomar una decisin semejante, se debe valorar si el paciente es realmente tan distinto de la poblacin estudiada en la revisin sistemtica como para no poder utilizar los resultados del estudio. Qu magnitud tendran las ventajas potenciales de este tratamiento en nuestro paciente? quedaran satisfechas las preferencias del enfermo por esta pauta de tratamiento? identifica el estudio cules son los subgrupos de pacientes que ms se beneficiaran y, si lo hace, encaja nuestro paciente, necesitado de tratamiento, en alguna de estas categoras? son crebles los resultados del anlisis de este subgrupo: es decir, se basan en grandes muestras de pacientes; se establecieron estos anlisis desde el comienzo de la revisin o se realizaron a posterior; existen signos de que se hayan manipulado los datos; se han visto datos similares en otros estudios; es improbable que se trate de efectos casuales? Lo ms importante es tener en cuenta si la direccin de los resultados (es decir, si son efectos beneficiosos o nocivos) resulta aplicable al paciente, y si la magnitud del efecto es suficiente. Otros factores a considerar son: a) si el estudio analiza tratamientos a corto o a largo plazo; b) la formulacin del tratamiento (p. Ej., grageas, jarabes, inyectables) y la facilidad de empleo; c) si la pauta de dosificacin es sencilla o complicada; es decir, el nmero de dosis diarias, si la pauta resulta realizable y si es probable que se cumpla por parte del paciente. FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LOS EFECTOSPOTENCIALES DEUNFRMACO Los frmacos pueden tener efectos ligeramente diferentes en distintos pacientes; por ejemplo, ancianos y nios. Estos grupos de pacientes pueden ser ms susceptibles a los efectos adversos de los tratamientos, debido a la forma en que metabolizan los frmacos, o

tener una mayor fragilidad, como es el caso de los ancianos. Algunos pacientes, sobre todo los de ms edad, pueden consumir muchos frmacos distintos, para el tratamiento de diversas enfermedades. Cuantos ms frmacos toma un paciente, ms probable es que aparezcan efectos adversos, bien por acumulacin de los medicamentos en el organismo o bien debido a las interacciones de los mismos. La mayor incidencia de efectos adversos puede conducir a un menor cumplimento o a que el paciente se muestre incapaz de tolerar la medicacin. El efecto del tratamiento tiene que ver tanto con la reduccin del riesgo relativo como con el riesgo real que dicho tratamiento pretende evitar (o prevenir). En trminos del dolor agudo postoperatorio, el objetivo del tratamiento consiste en reducir el dolor, acontecimiento que ya est ocurriendo. En los procesos dolorosos, la reduccin del riesgo relativo se refiere a la disminucin del dolor que logra el tratamiento, en comparacin con otras intervenciones de control (por ejemplo, el placebo). En otras reas, el fin de la terapia puede ser la prevencin de una afeccin potencialmente letal. Los efectos beneficiosos del tratamiento pueden ser iguales en pacientes con distintos riesgos bsales, pero esto no siempre es verdad. En algunas afecciones, los enfermos con mayor riesgo basal de que ocurra un suceso determinado (si se deja sin tratar), obtienen mayores beneficios del tratamiento que los que lo poseen menor. Al aplicar los resultados de un estudio, el clnico debe tener en cuenta el riesgo de que suceda un evento concreto en cada paciente individual, si se le deja sin tratar. En general, cuando mayor es la probabilidad de que un paciente experimente un cierto desenlace si se deja sin tratar, ms probable es que dicho enfermo se beneficie del tratamiento. MERECENLA PENA LOS BENEFICIOS? Se debe valorar si los beneficios del tratamiento van a resultar mayores que sus daos potenciales y, posiblemente, sus costes. En la prctica esto supone una valoracin mental de riesgos y beneficios.

Otra alternativa sera calcular un NNT especfico para cada paciente, utilizando para ello el mtodo propuesto por Sackett y cols. los cuales proponen un mtodo para estimular la susceptibilidad absoluta (el riesgo basal) de cada paciente individual utilizando el NNT como punto de partida . Dicen que el NNT, cuando no aparece representado, puede calcularse: los resultados del anlisis sistemtico del grupo tratado con placebo se toman como riesgo basal del paciente. Despus se multiplica esto por la reduccin del riesgo relativo (con el uso del tratamiento). El resultado es la reduccin del riesgo absoluto (ARR: absolute risk reduction), cuyo inverso es el nmero necesario a tratar o NNT. Si no hay grupo tratado con placebo, el riego basal del paciente puede calcularse a partir de los datos del pronstico de un enfermo similar. Sackett y cols. afirman que, una vez que se ha obtenido, el NNT puede convertirse en especfico de cada enfermo. En primer lugar hay que estimar la susceptibilidad del paciente en relacin con los analizados en los ensayos que componen la revisin sistemtica. Por ejemplo, si la poblacin de la revisin sistemtica es relativamente joven, puede que un paciente de ms edad no se beneficiara tanto del tratamiento y que fuera ms susceptible de sufrir resultados adversos. Se le asigna un nmero (factor F) para indicar la mayor susceptibilidad; por ejemplo, F = 2 cuando el riesgo basal del enfermo se considera el doble que los estudiados en la revisin. Este modelo supone que la reduccin del riesgo relativo es constante para los distintos riesgos basales. El NNT especfico de paciente puede obtenerse dividiendo el NNT por el valor de F. Por ejemplo, si el NNT es 5 y F = 0,5 entonces el NNT especifico sera 5/0,5 = 10 para ese tratamiento concreto en el contexto clnico y con la duracin que aparece en la revisin sistemtica. Si F = 2, el NNT especifico habra sido de 2,5. Hasta cierto punto, la fase de la enfermedad que sufre el paciente puede complicar la decisin de qutratamiento emplear. El frmaco elegido puede o no ser el que aporte el mayor beneficio. En un paciente terminal, la prioridad puede ser proporcionar alivio a una afeccin concreta, presente o no el tratamiento empleado un riesgo elevado de

efectos adversos. El equilibrio entre beneficio y riesgo cambia segn el contexto clnico. Si el riesgo basal de los pacientes del estudio es muy distinto al que posee el paciente para el que sebusca tratamiento, aplicar los resultados del estudio podra producir, en algunas circunstancias clnicas, efectos indeseables. Estos efectos podran tener muchas o pocas consecuencias. Por ejemplo, una intervencin quirrgica dirigida a prevenir un resultado adverso (Ej. un ictus) puede conllevar riesgos (Ej. la muerte). En general, la intervencin produce efectos beneficiosos, pero el riesgo de muerte posquirrgica puede variar de un subgrupo de pacientes a otro. Si el riesgo de muerte posquirrgica de un grupo de pacientes es mayor que la probabilidad de fallecer sin la ciruga,o que el riesgo global, realizar la operacin en un enfermo similar puede conllevar un riesgo de muerte mayor que el de no hacer nada. La experiencia y el juicio clnicos deben utilizarse con las revisiones sistemticas para determinar su aplicabilidad en la clnica. Las revisiones sistemticas son herramientas que pueden facilitar la toma dedecisiones clnicas, pero deben analizarse en cuanto a validez y utilidad antes de aplicarlos en el entorno clnico. Puntos Clave Los hallazgos de las revisiones sistemticas deben emplearse, junto con la experiencia y el juicio clnico, para apoyar la toma de decisiones. Un resultado clnicamente importante es aquel que resulta relevante para el paciente y que para l supone alguna diferencia significativa.

9. RECOMENDACIN

Es importante tener en cuenta que no porque un artculo se defina como revisin sistemtica o metaanlisis tiene que ser, necesariamente, un trabajo bien hecho. Como todo proceso humano, el metaanlisis y las revisiones sistemticas tambin pueden encerrar errores en alguna (una o varias) de las fases de su complejo proceso de produccin y, de hecho, ya se ha constatado que algunos de ellos presentan conclusiones errneas. Una de las fuentes de error ms comunes en los metaanlisis consiste en incluir trabajos con muestras de poblacin demasiado pequeas, por ello Egger y Davey Smith concluyen que los metaanlisis deberan incluir nicamente estudios con un tamao mnimo de muestra mediano y que los anlisis basados slo en estudios efectuados con muestras pequeas deberan ser tomados en cuenta con precaucin. Henry McQuay y Andrew Moore sealan que en las revisiones sistemticas deben ser eliminadas las principales fuentes de sesgos, a la hora de sobreestimar la eficacia de un tratamiento. Refieren que las ms importantes, por lo que hace referencia a los estudios incluidos, son: la falta de aleatorizacin (40%), la ausencia de doble ciego (17%), las duplicaciones (20%) y las muestras de pequeo tamao (30%). Oxman y cols crearon un test que podramos resumir en seis preguntas, y que constituye una herramienta til para ayudar al lector en la valoracin de una revisin sistemtica. 1. Fue enfocada la revisin hacia una pregunta clnica concreta? 2. Fueron apropiados los criterios utilizados para la seleccin e inclusin de artculos? 3. Es probable que se hayan perdido estudios relevantes o importantes? 4. Se valor la validez y calidad de los estudios incluidos? 5. Son reproducibles las valoraciones de los estudios? 6. Son similares los resultados, entre unos y otros trabajos, en esta revisin sistemtica?

Ya que una revisin sistemtica es un trabajo cientfico, su mtodo debera ser explicado con la suficiente claridad y detalle como para poder ser replicado con idnticos resultados. Una revisin sistemtica rigurosa, debera poder contestar con facilidad a las preguntas anteriores.

10. CONCLUSIN Esta etapa de crtica, a la que en la actualidad estn sometidos los metaanlisis en particular y la MBE en general puede ser muy enriquecedora, ya que al contrario de lo que muchos puedan pensar, est fortaleciendo y perfeccionando tanto la idea de la que han surgido como los procesos estadsticos y metodolgicos que la estn haciendo realidad. Dado que los metaanlisis y las revisiones sistemticas son herramientas de reciente aparicin, muchos mdicos no se encuentran preparados para la interpretacin y apreciacin de los distintos matices a la hora de valorar sus resultados , y ello no debera de ser motivo de vergenza sino ms bien de aliciente para conocer ms de cerca esta poderosa herramienta que, a pesar de los defectos que pueda entraar en su proceso de produccin, es til, necesaria y de algn modo nica. De ah, la necesidad de disear unas directrices de interpretacin de las revisiones sistemticas y los metaanlisis. QUORUM (Quality of Reporting of Metaanalysis) nace con esta misin y tiene su antecesor en CONSORT (Consolidation of the Standards of Reporting Trial). La conferencia de QUORUM tuvo lugar en Chicago, en Octubre de 1996. A ella fueron invitadas 30 personas entre epidemilogos clnicos, mdicos, estadistas e investigadores, as como editores de Estados Unidos e Inglaterra, todos ellos interesados en el tema. Los resultados de esta reunin se resumieron en una serie de directrices para la

valoracin e interpretacin de las revisiones sistemticas y los metaanlisis. QUORUM establece un esquema claro de valoracin de la calidad de los metaanlisis y revisiones sistemticas mediante la confeccin de una lista donde se van describiendo las condiciones que deben tener las diferentes etapas en las que est estructurado un metaanlisis (Tabla 2), es decir, el formato adecuado que debe tener el resumen, la introduccin, el mtodo, los resultados y la discusin . Esta lista de valoracin tiene como misin, alentar a los autores de metaanlisis a estructurar adecuadamente los resultados de su investigacin, para as proporcionar a los lectores la informacin necesaria para poder evaluar por si mismos, la seleccin de los estudios, su validez, la extraccin de los datos, las caractersticas del estudio, la sntesis cuantitativa de los datos, as como el proceso de produccin del anlisis. Tambin, y como fruto de este trabajo, QUORUM incluye un grfico donde se describen los distintos estadios del proceso de produccin de un metaanlisis, as como el nmero de estudios identificados (ECA), incluidos, excluidos y las diferentes razones para ello. No porque un artculo se defina como revisin sistemtica o metaanlisis tiene que ser, necesariamente, un trabajo bien hecho. Una revisin o metaanlisis de calidad debera contestar con facilidad a las siguientes preguntas: 1. La revisin fue enfocada hacia una pregunta clnica concreta? 2. Fueron apropiados los criterios utilizados para la seleccin e inclusin de artculos? 3. Es probable que se hayan perdido relevantes o importantes estudios? 4. Se valor la validez y calidad de los estudios incluidos? 5. Son reproducibles las valoraciones de los estudios? 6. Son similares los resultados, entre unos y otros trabajos, en esta revisin sistemtica?

Despus de todo lo expuesto cabra preguntarse si los metaanlisis y las revisiones sistemticas son necesarios. La respuesta es afirmativa ya que no existe otra alternativa seria para combatir y domesticar esa "jungla" en la que se ha convertido el complicado y vasto mundo de la informacin cientfico-mdica. Por otra parte, hacer referencia a la necesidad de la enseanza en los mbitos de la salud, para que los profesionales puedan aprovechar el gran esfuerzo que la MBE est haciendo para ayudarles en su toma de decisiones.

BIBLIOGRAFA

Gerardo Atienza Merino. Mara del Carmen Maceira Rozas. Lucinda Paz Valias. REVISIN SISTEMTICA. Fisterra- Guas Clnicas 2008; 8 Supl 1: 1 META-ANLISIS Ortiz, Z. Qu son las revisiones sistemticas? Disponible en Publicaciones CIE, World Wide Web: htpp://www.epidemiologia.anm.edu.ar Julio 2005. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires My. (SM) Alfredo J. Cspedes Valcrcel. El Meta-Anlisis. Revista CubANA DE Medicina Militar, julio- diciembre, 1995. Fuensanta Meseguer Guaita. Lectura crtica de un Metaanlisis y de una revisin sistemtica. Rubn Daro Manrique Hernndez. El metaanlisis: Consideraciones sobre su aplicacin. Joan- Ramn Laporte. Metaanlisis de ensayos clnicos.