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Publicação Oficial da Pesquisa e Desenvolvimento da Quiropraxia São Paulo - 2016 Brazilian Journal of Chiropractic
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Revista Brasileira de
Quiropraxia Brazilian Journal of Chiropractic
Apoio:
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 3 de 65
REVISTA BRASILEIRA DE QUIROPRAXIA - BRAZILIAN JOURNAL OF CHIROPRACTIC
Volume VII - Número 1 – Janeiro a Julho 2016
ÍNDICE – CONTENT
1. EDITORIAL E INSTRUÇÕES AOS AUTORES
04
2. ESTUDO DE CASO
Chiropractic Care of Pediatric Nonmusculoskeletal Conditions: A Case Series
Martin G. Rosen, Charles L. Blum
11
3. ARTIGO ORIGINAL
Efeitos da liberação muscular passiva utilizando a técnica Nimmo nas disfunções temporomandibulares
Effects of passive muscle release with Nimmo Technique in temporomandibular joint disorders
Júlia GregolI e Ranieli Gehlen Zapelini
21
4. Análise fotogramétrica da simetria óssea de vértebras cervicais baixas
Photogrammetric analysis of lower cervical vertebrae bone symmetry
Tricia Santos de Souzal, Danilo Messa da Silvall
32
5. Eficácia da técnica de flexão-distração em portadores de
lombalgia inespecífica
Effectiveness of flexion-distraction technique in patients with
nonspecific low back pain
Luiz C C CarvalhoI , Warinã E E CoelhoI , Lilian L SaldanhaII, Fernando FRM AzevedoIII
42
6. Tratamento quiroprático em futebolistas com osteíte púbica crônica
Chiropractic treatment in soccer players with chronic osteitis pubis
Caroline Fagundes
49
7 Alteração do ritmo escapuloumeral pós intervenção quiroprática
Change of scapulohumeral pace post chiropractic intervention
Nashany ChieleI e Danilo Messa da SilvaII
56
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 4 de 65
EDITORIAL
Ensino e pesquisa são princípios indissociáveis e vital na busca da
evolução do conhecimento em toda área de atuação profissional. A quiropraxia
brasileira tem incentivado inovações na área visando atender às
necessidades atuais e futuras da sociedade, priorizando a qualidade do
cuidado na área da saúde.
A atual edição propôs uma série de estudos sublinhando a importância
da quiropraxia na sociedade, sua educação e sua colaboração interprofissional
na área artromioarticular.
À medida em que o curso tem buscado novos caminhos e paradigmas
de formação incentivamos o florescimento da pesquisa.
CORPO EDITORIAL
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 5 de 65
REVISTA BRASILEIRA DE QUIROPRAXIA - BRAZILIAN JOURNAL OF
CHIROPRACTIC
Corpo Editorial
Editor científico
Djalma José Fagundes
Editores assistentes
Ana Paula Albuquerque Facchinato Campos
Evergisto Souto Maior Lopes
Jornalista científico
Anna Carolina Negrini Fagundes Martino
Consultor da língua inglesa
Ricardo Fujikawa
Conselho nacional de consultores (Brasil)
Eduardo S. Botelho Bracher
Fernando Redondo
Aline Pereira Labate Fernandes
Conselho internacional de consultores
David Chapman Smith
Reed Phillips
Fábio Dal Bello
Assessoria e Gerência Executiva
Mara Célia Paiva
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 6 de 65
AGRADECIMENTOS
A Revista Brasileira de Quiropraxia publica trabalhos científicos e
culturais de interesse aos profissionais da área ósteomioarticular. A qualidade
das informações neles expressas é avaliada de forma sistemática por colegas
experientes. Todo trabalho de investigação submetido à revista é enviado a
especialistas encarregados de revê-los de forma detalhada, visando obter
avaliações abalizadas sobre a qualidade técnica do texto.
Outros colegas também disponibilizam seu tempo para elaborar revisão
ortográfica e formatação dos textos.
Em reconhecimento à espontânea colaboração desses especialistas,
bem como a conduta ética demonstrada nesse processo, expressamos aqui o
nosso agradecimento.
Revisão científica
Camila de Carvalho Benedicto
Carlos Podalirio B. de Almeida
Cley Jonir Foster Jardeweski
Daniel Facchini
Katherine Palmina Cassemiro Colomba
Marcos Vinícius Zirbes
Mariana Wentz Faoro
Vivian Roca
Vinícius Tieppo Francio
Formatação de texto
Elisangela Zancanário
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 7 de 65
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Apresentação
A Revista Brasileira de Quiropraxia (Brazilian Journal of Chiropractic) é
uma entidade aberta de comunicação e divulgação de atividades científicas e
profissionais na área de Quiropraxia. Ela recebe colaboração em suas diversas
seções, após avaliação de pelo menos dois de seus membros do Conselho de
Consultores e que irão julgar a relevância, formatação e pertinência da
comunicação.
Os autores e coautores devem ter participação efetiva na elaboração do
trabalho publicado, seja no seu planejamento, seja na execução e
interpretação. O autor principal é o responsável pela lisura e consistência das
informações do artigo. Os indivíduos que prestaram apenas colaboração
técnica devem ser designados na secção de agradecimentos.
O original do artigo ou comunicação deve ser acompanhado de uma
carta ao editor-chefe apresentando o título do trabalho, autores e respectivos
graus acadêmicos, instituição de origem e motivo da submissão. Deve
acompanhar uma carta de cessão dos direitos autorais e compromisso de
exclusividade de publicação segundo o modelo:
Cessão de Direitos
Os autores abaixo assinados estão de acordo com a transferência dos
direitos autorais (Ato de Direitos Autorais /1976) do artigo intitulado:
........................................................................ à Revista Brasileira de
Quiropraxia. Por outro lado, garante ser o artigo original, não estar em
avaliação por outro periódico, não ser total ou parcialmente publicado
anteriormente e não ter conflito de interesses com terceiros. O artigo foi lido e
cada um dos autores confirma sua contribuição e está de acordo com as
disposições legais que regem a publicação.
Cidade, data
Nome legível e assinatura de todos os autores.
Submissão de artigos
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 8 de 65
Os originais podem ser submetidos para a apreciação da revista por via
eletrônica (e-mail) ou por cópia em CD-ROM (ou equivalente),
preferencialmente em inglês e ser produzidos em editor de texto compatível
com Windows Word, em Times New Roman ou Arial, tamanho 12, margens
superior e inferior de 2,5 cm e laterais 3,0 cm. Os parágrafos devem ser
separados por espaço duplo, não ultrapassando 12 (doze páginas incluindo
referências, figuras, tabelas e anexos). Estudos de casos não devem
ultrapassar 6 (seis) páginas digitadas em sua extensão total, incluindo
referências, figuras, tabelas e anexos.
Os artigos e comunicações enviadas serão analisados pelo editor-chefe;
sendo pertinentes e tendo respeitado as normas de formatação da Revista eles
serão encaminhados ao Conselho Consultivo da revista para avaliação do
mérito científico da publicação. Os originais poderão ser devolvidos para
correções e adaptações de acordo com a análise dos consultores ou podem
ser recusados. A Revista reserva o direito eventual de recusa sem a obrigação
de justificativa. Os artigos originais recusados serão devolvidos aos autores.
Figuras, Tabelas e Quadros
As figuras e tabelas devem ser enviadas em arquivos separados. As
imagens devem ser designadas como “Figuras”, numeradas em algarismos
arábicos de acordo com a ordem em que aparecem no texto e enviadas em
arquivo JPG ou TIF com alta resolução.
As tabelas devem ser numeradas em algarismos romanos de acordo
com a ordem em que aparecem no texto. Quadros deve ser numerado em
algarismos arábicos de acordo com a ordem em que aparecem no texto.
Formato do Artigo
Os originais devem conter um arquivo separado com a página de título
(title page) onde deve constar:
- o título do artigo (máximo de 80 caracteres)
- nome completo dos autores
- afiliação e mais alto grau acadêmico
- instituição de origem do trabalho
- título abreviado (running title) máximo de quarenta caracteres
- fontes de financiamento
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 9 de 65
- conflito de interesses
- endereço completo do autor correspondente (endereço, telefone, fax e e-
mail).
Formato das Referências
As referências devem ser numeradas em algarismos arábicos de acordo
com a ordem em que aparecem no texto, no qual devem ser identificadas com
o mesmo número no formato sobrescrito. Os autores devem apresentar as
referências seguindo as normas básicas de Vancouver com Sobrenome,
Prenome do(s) autor(es). Título do artigo. Título do Periódico. Ano; Volume
(número); páginas inicial-final.
Exemplos de formatação:
Artigo: Santos C, Baccili A, Braga P V, Saad I A B, Ribeiro G O A, Conti B M
P, Oberg T D. Ocorrência de desvios posturais em escolares do ensino público
fundamental de Jaguariúna, São Paulo - Revista Paulista Pediatria. 2009;
27(1): 74-80.
Monografia (Livros, Manuais, Folhetos, Dicionários, Guias): Wyatt, L,
Handbook of clinical Chiropractic care, 2ª edição. United States: Jones and
Bartlett Pusblishers, 2005.
Resumo: Ostertag C. Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In:
Anais do 3° Simpósio International de Dor; São Paulo: 1997,p. 77 (abstr.).
Artigo em formato eletrônico: International Committee of Medical Journal
Editors: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.
Disponível em URL:
http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreg.htm. Acessado em 15
de maio 2010.
Resumo (abstract)
Em arquivo separado deve ser enviado um resumo estruturado
(objetivos, métodos, resultados e conclusões) com no máximo 250 palavras.
Deverá ter uma versão em português e outra em inglês.
Unitermos (keywords)
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 10 de 65
Ao final do resumo devem constar pelo menos cinco palavras - chaves
de acordo com a normatização dos Descritores em Ciências da Saúde da
BIREME (Biblioteca Regional de Medicina).
Texto
Devem constar de Introdução, Objetivos, Métodos, Resultados,
Discussão, Conclusão, Agradecimentos e Referências.
Comissão de ética
Os artigos devem trazer o número do protocolo da aprovação do Comitê
de Ética da Instituição de origem e declaração do preenchimento do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Contato
Revista Brasileira de Quiropraxia/Brazilian Journal of Chiropractic
Secretaria Geral: Rua Columbus, 82 - Vila Leopoldina.
CEP 05304-010, São Paulo, SP, Brasil.
E-mail: [email protected] - Tel.: +55(11)3641-7819
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 11 de 65
ARTIGO ORIGINAL
Chiropractic Care of Pediatric Nonmusculoskeletal Conditions: A Case
Series
Martin G. Rosen, DC, CSCP. Author of three texts on Pediatrics. Consultant on SOT Clinical
texts, teacher and speaker for numerous organizations.
Charles L. Blum, DC, CSCP. International teacher and speaker. He is the SOTO-USA
representative to the American Alliance of TMD Organizations and a Senior Clinical Instructor at
the White Memorial Medical Center’s Cranial/TMJ Clinic in Los Angeles, California.
Corresponding author: [email protected]
INTRODUCTION:
A call has been made for
more rigorous scientific inquiry to
examine the value of manipulative
therapy in the treatment of pediatric
conditions1. Simultaneously there
have also been inquiries by our
scientific community attempting to
isolate what subset of patients with
nonmusculoskeletal conditions
might respond to chiropractic care2-
5.
While there is a scarcity of
published literature relating to the
chiropractic treatment of
nonmusculoskeletal conditions6,
particularly of pediatric patients,
some degree of evidence for this
care has been found in the
literature7-23. This paper attempts to
facilitate a glimpse into a
chiropractic clinical practitioner’s
office where nonmusculoskeletal
conditions are routinely being
treated.
There are some specific
difficulties with performing research
with children, this is because: (1)
Information is usually gathered
second hand from their parents or
via parent/doctor observation; and
(2) randomized controlled studies
have limitations since children by
nature of their age are not
considered competent to give
consent to participate in
experimental studies. While
randomized controlled studies are
the preferred option for investigative
studies, observational studies may
also offer valuable information24.
Case reports have a
tendency to represent a positively
biased presentation of selectively
chosen patients by a doctor, yet still
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 12 de 65
in some instances they may offer an
important glimpse into what is taking
place in chiropractic clinical practice.
METHODS:
As standard practice of this
office for follow up, patient control,
and management, parents of an
active group of pediatric patients
(2000-07) were (n=127) sent a
questionnaire via the mail. The
questionnaire inquired about follow
up information on their child's
response to care. For the purposes
of this case series children treated
for nonmusculoskeletal symptoms
(n=37) out of those who responded
to the questionnaire
were used for this case series. Data
were extracted from questionnaires
that met the above inclusion criteria
and were entered into a SPSS
spreadsheet for tabulation. The
same clinician treated all pediatric
patients. In all cases active
chiropractic care consisted of sacro
occipital technique and cranial
pediatric treatments25-7, five of 37
cases ancillary procedures were
used to improve neurological
function including: cross patterning,
biofeedback, early intervention, and
targeted exercise were utilized, and
in four of 37, nutritional support or
homeopathic allergy desensitization
was utilized.
RESULTS
65/127 parents responded from our standard follow up outreach and 37/65 were
treated for nonmusculoskeletal presentations (Table 1). Of the 37 (17♂, 20♀)
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nonmusculoskeletal pediatric patients, five were treated for immune
dysfunction, seven for developmental delays/dysfunction, nine for birth trauma,
one for seizure activity, four for learning problems, three for endocrine
problems, three for migraines, two gastrointestinal issues, two for
fussiness/agitated/anxiety, and one for enuresis.
Immune dysfunction presentations (n=5, 3♂, 2♀) consisted of children (1.2-6
years old) with allergies, asthma, ear infections, eczema, chronic congestion,
and chronic recurring coughs, needing between 5-20 (average 11.4) office visits
until significant improvement was noted. Developmental delays/dysfunction
presentations (n=7, 4♂, 3♀) consisted of children (5 months-6 years old) with
difficulties with verbal skills, motor skills/coordination, ambulation, visual
dysfunction, and tics – vocal and physical, needing between 5-14 (average
10.1) office visits until significant improvement was noted.
Birth trauma presentations (n=9, 5♂, 4♀) consisted of children (3 days-1.8
years old) with secondary birth difficulties due to c-section, vacuum delivery,
premature birth, and nursing difficulties, needing between 1-12 (average 5.5)
office visits until significant improvement was noted. Seizure activity
presentations (n=1♀) consisted of a child 3.8 years old, significant improvement
was noted after one treatment. Learning problem presentations (n=4, 3♂, 1♀)
consisted of children (2.4-13.4 years old) with ADD, ADHD, Asperger’s
Syndrome, and verbal issues, needing between 1-9 (average 6) office visits
until significant improvement was noted. One of the four children (male 7.25
years old) received 28 office visits and while showing improvement of objective
findings his ADHD, focus and impulse control issues did not respond to care.
Endocrine problem presentations (n=3♀) consisted of children (8.6-14 years
old) with low HGH/stature, menarche symptoms, and thyroid dysfunction,
needing between 3-18 (average 13) office visits until significant improvement
was noted. Migraine headache presentations (n=3, 1♂, 2♀) consisted of
children (8.3 – 14 years old) needing between 1-6 (average 3.3) office visits
until significant improvement was noted. Gastrointestinal dysfunction
presentations (n=2, 1♂, 1♀)) consisted of children (2 weeks and 1 year old)
needing between 2-6 (average 4) office visits until significant improvement was
noted.
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 14 de 65
Patients (n=2♀) seen for fussiness/agitated/anxiety were 2 and 3 months old
needing between 1-5 (average 3) office visits until significant improvement was
noted. One female patient (9.4 year old) presented with enuresis needing 14
office visits until significant improvement was noted.
DISCUSSION:
A challenge in evidence-
based healthcare is integrating
historically successful clinical
practice with current published
research. Before the benefit of an
intervention is investigated
reasonable study into possible risks
should be determined. A 3-year
retrospective study of pediatric
patients younger than 3 years of age
(n = 781) from the Anglo-European
College of Chiropractic (AECC)
teaching clinic practice in
Bournemouth, England determined
that chiropractic manipulation
produced very few adverse effects
and was a safe form of therapy in
the treatment of patients in this age
group28. In one study investigating
chiropractic therapy a survey of
practitioners found of the 812 clinical
cases, 717 indicated experiencing
an improvement with their
presenting symptoms, while 9
patients reported treatment-related
aggravations. These were described
as “soreness” or “fussy.” No
treatment-related complications
were reported29. Another similar
study this one a survey of parents
(n=389) of the children (n=389)
receiving care (n= total of 3048
office visits) no treatment-associated
complications were reported. Two
cases (“soreness and stiffness”) of
treatment-related aggravation were
reported but were self-limiting30.
Developing a pediatric
chiropractic evidence base,
particularly one for
nonmusculoskeletal conditions, for
practicing doctors would likely start
with expanding the doctor’s
knowledge of pediatric diagnosis
and treatment options. This process
could involve a certification process
such as one by the International
Chiropractic Pediatric Association
(ICPA) that has postgraduate 180-
hour certification and 360 hour
diplomat programs. Implementing
chiropractic adjustive techniques on
newborns, infants, and young
children is completely different from
dealing with the adult patient so
learning appropriate chiropractic
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 15 de 65
therapeutic interventions to mitigate
any adverse response to treatment31
may be important. Sacro occipital
technique (SOT) has protocols that
are indicator based and offer the low
force techniques may be better
applied to a young child.
Cranial techniques, which are part of
SOT’s system of analysis and
treatment maybe indicated to
address some newborn and
developmental conditions. The
Sacro Occipital Technique
Organization – USA (SOTO-USA)
like the ICPA also has a certification
program to ensure that practitioners
treating pediatric patients have
appropriate training. It seems
reasonable that chiropractic
pediatric practitioners who are using
SOT and cranial procedures are
adequately trained in pediatrics and
SOT/cranial care, possibly through
certification programs. Part of this
training should be to know when it is
appropriate to refer patients for
emergency care and working within
a complementary and alternative
medicine (CAM) arena32-4.
The case series was based
on a response to questionnaires
sent mainly to parents of children
receiving ongoing care at this office.
It is possible the success in
treatment (N=36/37) for
nonmusculoskeletal pediatric
patients in this case series was high
because only the parents of patients
that were satisfied with their child’s
care and those who had a positive
response chose to respond to the
questionnaire.
CONCLUSION
Since it does appear from this
case series that both pediatric
Nonmusculoskeletal conditions may
benefit from SOT and cranial
pediatric adjustive techniques there
is a greater need to investigate
whether these responses to care are
individualized to one practitioner or
can be generalized to the
chiropractic profession. It is of
importance to investigate if
chiropractic pediatric adjustive
techniques that include treatment of
nonmusculoskeletal conditions, are
actually accomplishing what they
purport. Treatment with controls and
possibly some sham procedures
may be worth greater study35. Of
essence is integrating successful
chiropractic clinical practices
treating pediatric patients with
nonmusculoskeletal conditions and
the investigations of the chiropractic
research community so that each
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 16 de 65
faction is not functioning
independent of one another, thus
limiting the building of an accurate
evidence base.
REFERENCES
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ARTIGO ORIGINAL
Efeitos da liberação muscular passiva utilizando a técnica Nimmo nas disfunções temporomandibulares Effects of passive muscle release with Nimmo Technique in temporomandibular joint disorders
Júlia GregolI e Ranieli Gehlen ZapeliniII
I – Graduando em Quiropraxia. Instituto de Ciências da Saúde. Universidade Feevale. Rio Grande do Sul. Brasil II – Quiropraxista. Ma. em Saúde Coletiva. Docente na Universidade Feevale. E-mail do autor correspondente: [email protected] Artigo recebido em: 7 de janeiro 2016 e aprovado em:14 de janeiro 2016.
ABSTRACT
OBJECTIVES: To evaluate the effect of passive muscle release, with Nimmo technique in
patients with temporomandibular joint disorders. Analyze the intensity of the pain in the
temporomandibular joint, headache and neck pain, beyond the range of oral motion (ROM),
after passive muscle release of the muscles of mastication, sternocleidomastoid and trapezius.
METHODS: Pre-experimental research, with a non-probabilistic sample of 14 individuals of both
sexes, over the age of 18. The Research Ethics Committee (REC) of the University Feevale
approved the study. Consultations were held for two weeks, four appointments. The instruments
of research used were the visual analogue scale for pain, caliper to measure the oral ROM and
the Fonseca Questionnaire to determine the severity of TMD. The procedure performed
consisted of sustaining pressure for 7 seconds of the trigger points found in the muscles of
mastication, trapezius and sternocleidomastoid using the protocol of Nimmo technique.
RESULTS: Of the 14 subjects, 13 were females with an average age of 37.86 years old. After
completion of treatment there was an 85.38% improvement compared to the pain symptoms in
the TMJ, 94.43% improvement in headache complaints, 100% reduction of neck pain, 11.70%
of increase in oral ROM and a decrease of 51.31% in the severity of TMD. There was a
statistically significant difference for all variables (p <0.05). CONCLUSION: The sample showed
a reduction in the intensity of pain symptoms and the severity of TMD, headache and neck pain,
and increased oral ROM. The use of Nimmo technique has a positive effect in the treatment of
temporomandibular joint dysfunction.
KEYWORDS: Temporomandibular Joint Disorders. Trigger Points. Chiropractic.
RESUMO: OBJETIVOS: Verificar o efeito da liberação muscular passiva, com a técnica Nimmo, em
pacientes com disfunções da articulação temporomandibular. Analisar a intensidade do quadro
álgico da articulação temporomandibular, de cefaleia e cervicalgia, além da amplitude de
movimento (ADM) bucal, após a liberação muscular passiva dos músculos da mastigação,
esternocleidomastoideo e trapézio. MÉTODOS: Pesquisa pré-experimental, amostra não
probabilística composta por 14 indivíduos, de ambos os sexos, maiores de 18 anos. A pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Feevale. Foram
realizados quatro atendimentos durante duas semanas. Os instrumentos da pesquisa foram a
escala visual analógica de dor, paquímetro para mensurar a ADM bucal e Questionário
Fonseca para determinar o grau de severidade da DTM. O procedimento realizado consistiu
em pressão sustentada por 7 segundos dos pontos-gatilho encontrados nos músculos da
mastigação, trapézio e esternocleidomastoideo, utilizando o protocolo da técnica Nimmo.
RESULTADOS: Dos 14 indivíduos, 13 eram do sexo feminino, com idade média de 37,86
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anos. Após o tratamento houve 85,38% de melhora em relação ao quadro álgico na ATM,
94,43% de melhora na queixa de cefaleia, 100% de redução da cervicalgia, 11,70% de
aumento na ADM bucal e uma diminuição de 51,31% no grau de severidade da DTM. Houve
diferença estatisticamente significativa para todas as variáveis analisadas (p<0,05).
CONCLUSÃO: A amostra demonstrou redução da intensidade do quadro álgico e da
severidade de DTM, cefaleia e cervicalgia, além de aumento da ADM bucal. A utilização da
técnica Nimmo obteve resultados satisfatórios no tratamento das disfunções
temporomandibulares.
PALAVRAS-CHAVE: Transtornos da articulação temporomandibular. Pontos-Gatilho.
Quiroprática.
INTRODUÇÃO
A disfunção
temporomandibular (DTM)
caracteriza-se como um conjunto de
condições articulares e musculares
que afetam a região crânio-
orofacial, podendo ocasionar sinais
e sintomas como: cefaleia,
cervicalgia, dores faciais, dor na
região da articulação
temporomandibular (ATM) e nos
músculos da mastigação, otalgia,
cansaço, limitação na amplitude de
movimento (ADM) da boca, dor
durante a mastigação, zumbido,
entre outros1. Estima-se que cerca
de 50% da população pode
apresentar sinais da disfunção, que
acomete principalmente mulheres
com idade entre 20 e 40 anos2.
Os tratamentos para
pacientes com DTM variam de
terapias conservadoras como
fisioterapia e placas oclusais, a
tratamentos agressivos e
irreversíveis, como a cirurgia
reconstrutora da articulação
temporomandibular3.
Na prática da quiropraxia, é
comum atender pacientes
diagnosticados com disfunção na
ATM que foram submetidos a
diversos tratamentos sem obter sua
completa resolução. A abordagem
quiroprática consiste de manobras
manuais realizados sobre a
articulação temporomandibular e
técnicas de liberação muscular4. A
dor muscular é a causa mais
comum de dor mastigatória, sendo
responsável por 60% dos casos de
distúrbios temporomandibulares5.
O quiropraxista Raymond L.
Nimmo desenvolveu uma técnica de
liberação miofascial passiva na
década de 50, que consiste na
pressão sustentada dos pontos-
gatilho. Como consequência, há o
aumento da circulação local
ajudando na eliminação de agentes
sensibilizadores de nociceptores,
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diminuindo assim a tensão e a
atividade do ponto gatilho, o que
gera alívio de dor6.
Os pontos-gatilho são
encontrados com frequência nos
músculos da cabeça e do pescoço
e, assim, representam uma fonte
comum de dor craniofacial7. Os
músculos da mastigação,
esternocleidomastoideo e também
trapézio podem apresentar pontos
desencadeantes que referem dor à
diversas estruturas faciais, dentre
elas ATM, podendo gerar também
cefaleia tensional8.
O presente estudo busca
apresentar os efeitos da liberação
muscular passiva como outra
possibilidade de tratamento para
uma abordagem interdisciplinar das
disfunções temporomandibulares,
utilizando a técnica Nimmo, em
pacientes com DTM.
MÉTODOS
O estudo trata-se de uma
pesquisa pré-experimental,
aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Universidade
Feevale sob o parecer número
46367415.0.0000.5348.
Amostra
A população estudada foi
composta de 14 indivíduos de
ambos os gêneros, maiores de 18
anos, com diagnóstico odontológico
de DTM.
Critérios de exclusão:
Pacientes que apresentaram
clinicamente qualquer
contraindicação ao tratamento
quiroprático miofascial, como
hematomas e infecções na área
envolvida, doenças autoimunes,
fratura, tumores (benigno ou
maligno), lesão vascular, edema,
qualquer lesão de pele na região e
fibromialgia.
Procedimentos
Após aprovação do Comitê
de Ética e Pesquisa a pesquisadora
entrou em contato com as clínicas
odontológicas para ter acesso aos
pacientes. Os participantes foram
convidados a assinar um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
As consultas foram realizadas duas
vezes por semana durante duas
semanas, totalizando quatro
atendimentos. Cada atendimento
teve duração de 30 minutos. Em
todas as consultas foi aplicada a
Escala Visual Analógica (EVA) de
dor. No primeiro e no último
atendimento foi realizada a
mensuração da amplitude de
movimento bucal medindo-se a
distância interincisal com o auxílio
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de um paquímetro e aplicado o
Questionário Fonseca para avaliar
os níveis da disfunção
temporomandibular, pelas
categorias de gravidade de
sintomas: sem DTM (0 a 15 pontos),
DTM leve (20 a 40 pontos), DTM
moderada (45 a 65) e DTM intensa
(70 a 100 pontos)9.
O procedimento realizado
consistiu em pressão sustentada
por cinco a sete segundos dos
pontos-gatilho encontrados nos
músculos da mastigação (masseter,
temporal, pterigoideo medial e
pterigoideo lateral) e nos músculos
trapézio e esternocleidomastoideo,
utilizando o protocolo da técnica
Nimmo. Este procedimento foi
repetido por três vezes. Quando os
músculos masseter, pterigoideo
medial e pterigoideo lateral foram
liberados utilizou-se luvas
descartáveis.
Estatística
Foram calculados média e
desvio padrão da idade, amplitude
de movimento, dor e nível da
disfunção temporomandibular. Em
relação à cefaleia e demais
variáveis foram calculadas as
frequências relativas e absolutas.
Foi utilizado o teste estatístico “T de
Student” ao nível de 95% de
confiança, e utilizado o software
Statistical Package for Social
Sciences (SPSS), versão 20
verificado as médias pré e pós
tratamento.
RESULTADOS
O presente estudo avaliou os efeitos da liberação muscular passiva nas
DTMs. A amostra foi composta por 14 indivíduos com idade média de 37,86
anos (desvio padrão de 12,32 anos), sendo a mínima 22 e a máxima 61. Dos
14 indivíduos, 92,9% (n=13) do gênero feminino e 7,1% (n=1) do masculino.
A Tabela 1 apresenta a média de dor dos indivíduos quanto à ATM,
cefaleia e cervicalgia nos momentos pré e pós-intervenção. Percebe-se que
houve redução significativa do quadro álgico de todas as variáveis analisadas
ao final do tratamento.
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Tabela 1 - EVA ATM, cefaleia e cervicalgia pré e pós tratamento
Variável analisada
Momento da análise
Média de dor
Desvio Padrão (DP)
Significância (p)
EVA ATM Pré-intervenções Pós-intervenções
6,36 0,93
+ 2,20 + 1,81
p = 0,000
EVA CEFALEIA
Pré- intervenções Pós-intervenções
5,21 0,29
+ 3,37 + 1,06
p = 0,000
EVA CERVICALGIA
Pré-intervenções Pós-intervenções
3,86 0,00
+ 3,71 + 0,00
p = 0,002
Os dados expostos no Gráfico 1 demonstram a evolução dos
indivíduos a cada consulta. A queixa na articulação temporomandibular teve
média inicial de 6,36, reduzindo para 3,07 na segunda intervenção, 1,71 na
terceira e finalizando com 0,93. A média de dor inicial de cefaleia foi de 5,21,
passando para 0,86 na segunda consulta, 0,5 na terceira e 0,29 ao final do
tratamento. Os níveis médios de cervicalgia foram inicialmente 3,86, diminuindo
para 0,07 no segundo atendimento e permanecendo em 0 na terceira e quarta
intervenção. Nota-se que a redução da média de dor atingiu os níveis mais
expressivos com apenas um único atendimento (51,73% de melhora na queixa
de ATM, 83,49% de alívio na cefaleia e 98,19% de redução de cefaleia).
Gráfico 1- Evolução do quadro álgico do paciente a cada consulta
Conforme apresentado na Tabela 2 a média de amplitude de movimento
bucal dos participantes da pesquisa pré-tratamento foi de 3,21 cm. Após o
término dos atendimentos a média da amplitude obtida foi de 3,64 cm.
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Tabela 2 - ADM bucal pré e pós tratamento, em cm
Variável analisada
Momento da Análise
Média da ADM bucal,
em cm
Desvio Padrão
(DP)
Significância (p)
ADM BUCAL Pré-intervenções Pós-intervenções
3,21 3,64
+ 0,89 + 0,63
p = 0,028
A Tabela 3 demonstra a pontuação média dos indivíduos segundo o
Questionário Fonseca pré e pós-intervenções. Anteriormente ao início do
tratamento a média foi 68,21 pontos, que se enquadra na classificação entre os
graus moderado e intenso. Após os atendimentos a pontuação baixou para
33,21, valor que indica a presença de DTM de grau leve.
Tabela 3 - Pontuação média do Questionário Fonseca pré e pós tratamento
Variável analisada
Momento da Análise
Pontuação Média
Desvio Padrão
(DP)
Significância (p)
Questionário Fonseca
Pré-intervenções Pós-intervenções
68,21 33,21
+ 13,81 + 12,49
p = 0,000
A Tabela 4 expõe o percentual de melhora álgica dos indivíduos ao
final do tratamento. Pode-se observar que a média de dor para a articulação
temporomandibular teve melhora de 85,38%, a queixa de cefaleia teve sua
intensidade reduzida em 94,43% e os indivíduos com cervicalgia obtiveram
100% de redução da queixa. A amplitude de movimento bucal demonstrou
11,70% de aumento e o nível de severidade da disfunção temporomandibular
determinada pelo questionário Fonseca obteve redução de 51,31%.
Tabela 4 - Percentual de melhora dos indivíduos pós tratamento
Variável analisada Percentual de melhora (%)
EVA ATM 85,38
EVA Cefaleia 94,43
EVA Cervicalgia 100
ADM Bucal 11,70
Questionário Fonseca 51,31
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DISCUSSÃO
Segundo a apresentação
dos dados, a utilização do protocolo
da técnica Nimmo demonstrou
resultados satisfatórios no
tratamento dos distúrbios
temporomandibulares, reduzindo
também a intensidade de sintomas
como dor na articulação
temporomandibular, cefaleia e
cervicalgia.
As disfunções
temporomandibulares acometem
principalmente mulheres de 20 a 40
anos2,10, informação que se
equipara aos dados obtidos nessa
pesquisa. Acredita-se que a maior
prevalência de desordens da
articulação temporomandibular em
mulheres deve-se ao fato do
aumento dos níveis hormonais,
explicando também a idade mais
comum do acometimento das DTM
ser a idade fértil11. Outra hipótese
encontrada aponta para o fato de
que a prevalência do gênero
feminino está relacionada com uma
resistência muscular diminuída e
menor tolerância e adaptabilidade
da musculatura nas mulheres12.
De acordo com a literatura,
a dor miofascial é responsável por
cerca de 60% de todos os distúrbios
temporomandibulares5. Até os 40
anos a principal causa de DTM é de
origem muscular, após esta idade, o
principal fator etiológico passa a ser
a degeneração articular8. Sendo a
média de idade dos indivíduos do
presente estudo 37,86 anos a
diminuição das queixas álgicas pela
técnica de liberação miofascial pode
estar relacionada às sentenças
acima.
Segundo preconiza a técnica
Nimmo, são necessárias em média
três intervenções para uma melhora
significativa do paciente13. O que
confirmou o presente estudo, que
ao término das intervenções
apresentou resultados
estatisticamente significativos.
Os achados relacionados à
diminuição das queixas álgicas dos
indivíduos e ao aumento da
amplitude de movimento bucal
equiparam-se a um estudo realizado
em 2009, em que um paciente com
dor na articulação
temporomandibular e diminuição da
ADM bucal recebeu tratamento
combinando terapia miofascial,
terapia de pontos-gatilho,
mobilização temporomandibular e
ajustes cervicais, obtendo melhora
do quadro álgico e aumento da
amplitude de movimento da boca14.
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Outra pesquisa apresenta o
caso de um paciente com dor na
ATM e cefaleia que foi tratado com
terapia de tecidos moles,
mobilização do osso hioide e da
articulação temporomandibular e
manipulação cervical. Após três
intervenções o indivíduo relatou
alívio dos sintomas apresentados
inicialmente15.
Outro estudo realizado com
93 pacientes que apresentavam
DTM miogênica e foram alocados
em rês grupos: Grupo 1 – tratados
com terapia miofascial intramural
duas vezes por semana durante
cinco semanas. Grupo 2 – a
intervenção era composta de terapia
miofascial intraoral e exercícios.
Grupo 3 – não realizado tratamento,
demonstrou que os grupos 1 e 2
obtiveram diferenças
estatisticamente significantes
quanto a melhora da dor e aumento
da amplitude de movimento bucal
(p<0,05) quando comparados ao
grupo 316.
Uma pesquisa feita em 2011
onde foi realizada manipulação
miofascial no ventre muscular do
músculo temporal, na borda externa
da órbita ocular, no centro do ventre
muscular do músculo masseter e
anteriormente no corpo muscular do
músculo digástrico em 20 indivíduos
com diminuição da amplitude de
abertura da boca (39,25 mm) e
obtiveram aumento da amplitude de
movimento bucal (44,70mm) com
apenas uma única intervenção17.
Um estudo avaliou 45
mulheres dividas em dois grupos.
Grupo 1 - Diagnosticadas com DTM
e Grupo 2 - Saudáveis. Foi
analisada a intensidade de sintomas
como dor na ATM, cefaleia,
cervicalgia, apertamento dos dentes
e dificuldade para dormir através da
EVA. O limiar de dor dos músculos
masseter, temporal anterior,
trapézio superior e
esternocleidomastoideo foi aferido
com dolorímetro e a qualidade de
vida analisada através do
questionário SF-36. Os resultados
demonstraram que mulheres com
DTM têm maior intensidade dos
sintomas de dor, apertamento dos
dentes, dificuldade de dormir, maior
sensibilidade dolorosa em músculos
mastigatórios e cervicais e pior
qualidade de vida quando
comparadas com mulheres sem
DTM18.
Para alguns autores, dor na
articulação temporomandibular é o
sintoma mais evidente das
desordens
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temporomandibulares10,19. Tal
informação assemelha-se aos
resultados encontrados nessa
pesquisa, em que a média de dor da
ATM foi superior quando comparada
à cefaleia e cervicalgia.
De acordo com outros
autores, a dor de cabeça é um dos
sintomas mais comuns das
desordens temporomandibulares e
a cefaleia mais frequentemente
associada à DTM é do tipo
tensional1.11. Estudos demonstram a
eficácia da aplicação de técnicas de
liberação miofascial em indivíduos
que apresentem cefaleia
tensional15,20,21.
Dados encontrados na
literatura demonstram divergência
quanto aos valores normais de
amplitude de movimento bucal. A
média de valores determina que
mensurações abaixo de 4,0 cm são
consideradas restritas e que o
normal se encontra na faixa de 5,5 a
6 cm10,17,22,23.
A média de ADM bucal dos
participantes do presente estudo
pré-tratamento foi de 3,21 cm. Após
o término dos atendimentos a média
da amplitude obtida foi de 3,64 cm.
Apesar de muitos autores
considerarem esses valores
inferiores ao mínimo esperado, a
diferença entre os momentos pré e
pós-intervenção mostrou
significância estatística, além de
todos os indivíduos relatarem maior
conforto e mais facilidade para
realizar suas atividades diárias
como mastigar e falar.
Infelizmente, a pesquisa
obteve baixa amostragem, 14
indivíduos, e apenas um deles do
gênero masculino, o que prejudicou
os resultados do estudo, apesar
destes terem se mostrado muito
satisfatórios. A não realização do
acompanhamento do quadro dos
indivíduos após o término dos
atendimentos para determinar a
duração do efeito da técnica Nimmo
nas disfunções
temporomandibulares caracteriza-se
como ponto fraco da pesquisa.
A relevância clínica do
estudo é apresentar para
quiropraxistas e demais
profissionais da saúde, a liberação
muscular passiva, através da
Técnica Nimmo, como outra
possibilidade de tratamento para
uma abordagem interdisciplinar das
disfunções temporomandibulares,
melhorando a qualidade de vida do
paciente de forma segura e eficaz.
CONCLUSÃO
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A utilização da técnica
Nimmo obteve resultados
satisfatórios quanto à diminuição de
sintomas e grau de gravidade da
DTM na amostra estudada. Sugere-
se, portanto, que a técnica Nimmo
tem um efeito positivo no tratamento
das DTMs.
CONFLITO DE INTERESSES Não há.
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ARTIGO ORIGINAL
Análise fotogramétrica da simetria óssea de vértebras cervicais baixas
Photogrammetric analysis of lower cervical vertebrae bone symmetry
Tricia Santos de Souzal, Danilo Messa da Silvall
l. Quiropraxista e Estudante de Especialização em Quiropraxia Clínica Avançada. Instituto de Ciências da Saúde. Universidade Feevale. Novo Hamburgo. Brasil. ll. Quiropraxista e docente na Universidade Feevale. Novo Hamburgo. Brasil. E-mail do autor correspondente: [email protected] Artigo recebido em 28 de janeiro de 2016 e aprovado em 05 de fevereiro 2016.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To analyze the anatomical symmetry between the cervical vertebrae in the axial
plane in vertebral levels C5, C6 e C7, and to measure anatomical differences. METHODS: The
sample was composed of 31 cervical vertebrae, each one photographed in the axial plane.
Three parameters were measured in each vertebrae image: the distance between the side
portion of the articular pillars and the final sagittal posterior portion of spinous process; the
angle of the articular pillars with the sagittal plane; and the angle of the spinous process with the
sagittal plane. A general descriptive analysis of the data obtained in the study was
accomplished, in which included absolute numbers, mean and standard deviation (DP) and the
vertebrae were compared to each other, according to its corresponding vertebral level.
RESULTS: Among the results obtained, the smallest asymmetry of the vertebral level
measurements were in C5 and the greater variation in asymmetry was found in the C6
vertebrae level. CONCLUSION: These results show that there is a certain level of asymmetry
between the cervical vertebrae in the axial plane, however, for not having a previous pattern
described; one cannot affirm how significant this asymmetry is. It suggests that future
anatomical studies include images in the sagittal and coronal planes.
KEYWORDS: Palpation, chiropractic, cervical vertebrae.
RESUMO
OBJETIVO: Analisar a simetria anatômica entre as vértebras cervicais no plano axial nos níveis
vertebrais C5, C6 e C7, e mensurar as diferenças anatômicas. MÉTODOS: A amostra foi
composta por um total de 31 vértebras cervicais, cada uma delas fotografada no plano axial.
Foram medidos três parâmetros em cada uma das imagens das vértebras: a distância entre a
porção mais lateral dos pilares articulares e a porção final posterior sagital do processo
espinhoso; o ângulo dos pilares articulares com o plano sagital; e o ângulo do processo
espinhoso com o plano sagital. Foi realizada uma análise descritiva geral dos dados obtidos no
estudo, em que se incluíram números absolutos, média e desvio padrão (DP) e as vértebras
foram comparadas entre si, de acordo com seu nível vertebral correspondente. RESULTADOS:
Entre os resultados encontrados, as menores medidas de assimetrias foram no nível vertebral
de C5 e a maior variação de assimetria foi encontrada no nível vertebral de C6.
CONCLUSÕES: Os valores encontrados demonstram que existe um determinado nível de
assimetria entre as vértebras cervicais no plano axial, porém por não ter um padrão anterior de
medida descrito, não se pode afirmar a quão significativa é essa assimetria. Sugere-se que em
estudos futuros anatômicos incluam imagens nos planos sagital e coronal.
PALAVRAS-CHAVE: Palpação. Quiropraxia, Vértebras Cervicais.
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INTRODUÇÃO
A região cervical é a parte
mais móvel da coluna vertebral e
também a mais vulnerável às forças
traumáticas, pelo fato de que suas
funções primordiais são manter a
postura da cabeça equilibrada,
enquanto as facetas articulares
permitem o movimento em todas as
direções1.
Os distúrbios
musculoesqueléticos da coluna
cervical são comuns, com uma
prevalência de dor de 87% na
população em geral e estão
associados a fatores econômicos,
sociais e pessoais2. Dentre as
intervenções terapêuticas
recomendadas e utilizadas como
modalidades de tratamento eficazes
para dor cervical e a incapacidade
associada por ela, estão a
mobilização e manipulação cervical
e torácica3.
A quiropraxia tem como foco
principal da sua prática a avaliação
e tratamento das desordens do
sistema neuromusculoesquelético.
Quiropraxistas utilizam
rotineiramente a palpação como
método de análise do Complexo de
Subluxação Vertebral (CSV) e
disfunções em seus pacientes, e
também como base para o
tratamento manipulativo, o que
torna a localização exata dos
segmentos vertebrais crucial para
procedimentos comumente
realizados4.
Saber como é a estrutura
antes de palpá-la é imprescindível
para um bom resultado final e
estudos têm buscado confirmar a
reprodutibilidade e confiabilidade
dos métodos de palpação, utilizados
não só por quiropraxistas, mas por
profissionais da saúde em geral4-7.
Há uma crescente preocupação
com a acurácia palpatória entre
médicos que realizam anestesia
peridural, visto que a inserção de
uma agulha no espaço intervertebral
incorreto pode acarretar danos
permanentes ao paciente5, 7.
Historicamente, as profissões
de medicina manual, como a
osteopatia, a quiropraxia e a
fisioterapia, são baseadas no
método de avaliação
musculoesquelética da assimetria
de posicionamento de marcos
ósseos, com a finalidade de
encontrar informações sobre as
posições relativas de determinadas
estruturas8. Existe evidência de que
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a validade da palpação estática
para localizar o local de aplicação
da manipulação não é clara9. Já em
relação à palpação dinâmica, na
presença de disfunção segmentar
da coluna vertebral, pode haver
padrões anormais de movimento
que devem ser categorizados como
sendo limitado ou restrito; excessivo
ou aberrante; sugerindo um desvio
dentro da amplitude de movimento
normal da articulação9.
Outro método utilizado por
Quiropraxistas na avaliação das
assimetrias posicionais vertebrais é
a análise das incidências
radiográficas, porém, cabe ressaltar
que há evidência desfavorável de
que essa análise radiográfica
estática seja confiável10.
Basicamente, pela palpação
óssea estática e pela análise
radiológica, quiropraxistas localizam
pontos de ósseos de referência e
avaliam os contornos das
estruturas, com o objetivo de
identificar o desalinhamento ou a
assimetria articular, em uma
estratégia de diagnóstico do CSV.
Na coluna cervical, o paciente é
avaliado nas posições supina ou
sentada e as estruturas
normalmente palpadas são os
processos espinhosos e os pilares
articulares, comparando seus
contornos e alinhamentos¹.
Quanto mais informações
forem obtidas sobre detalhes
ósseos das vértebras, mais acurada
poderá se tornar a análise
palpatória e radiológica.
O presente estudo teve por
objetivo analisar a simetria
anatômica entre as vértebras
cervicais no plano axial de acordo
com o nível vertebral de cada uma
delas e, como objetivo específico,
mensurar diferenças anatômicas de
distância entre os pilares articulares
direito e esquerdo e o processo
espinhoso e a angulação dos pilares
articulares e do processo espinhoso
com o plano sagital nos níveis
vertebrais C5, C6 e C7.
MÉTODOS
Vértebras da amostra
A amostra escolhida foi
composta por peças anatômicas
naturais e secas de ossos da coluna
vertebral. Ela foi composta por um
total de trinta e uma vértebras
cervicais, cada uma delas foi
fotografada uma única vez no plano
axial, sendo nove vértebras C5,
onze vértebras C6 e onze vértebras
C7, todas fornecidas pelo
Laboratório de Anatomia de uma
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Universidade do Vale do Sinos. A
seleção das vértebras especificas
foi feita de acordo com as
características anatômicas que cada
nível vertebral possui.
Os critérios de exclusão das
vértebras foram a presença de
alguma fratura ou deformidade
óssea aparente, sinais de
osteoporose, metástase óssea ou
alguma marcação pré-existente na
estrutura que impedia a avaliação
da mesma. Apenas as peças com
aparência intacta foram
fotografadas.
O procedimento de coleta de
dados utilizado neste estudo não
incluiu nenhuma informação
particular do indivíduo, não havendo
a necessidade de aprovação do
estudo pelo Comitê de Ética da
instituição. A pesquisa não levou em
consideração aspectos como idade,
peso, altura, gênero ou raça; a
característica do estudo foi avaliar
penas anatomicamente as vértebras
cervicais isoladas e não a função
biológica do indivíduo como um
todo. A causa da morte, doenças
pregressas ou outros fatores
biológicos não foram considerados
para a aquisição da amostra do
estudo.
Medidas anatômicas
Foram medidos três
parâmetros em cada uma das
imagens das vértebras, sendo eles:
1. A distância entre a porção mais
lateral dos pilares articulares e a
porção final posterior sagital do
processo espinhoso; 2. O ângulo
dos pilares articulares com o plano
sagital; 3. O ângulo do processo
espinhoso com o plano sagital
(Figura 1). Após todas as vértebras
serem fotografadas, as imagens
foram transferidas para o
computador e analisadas pelo
software AUTOCad 2007.
Figura 1. ângulos e medidas entre pilares
articulares e processo espinhoso da vértebra C6.
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Para os registros fotográficos
utilizou-se uma máquina digital
(NIKON – COOLPIX-S4300)
posicionada paralela ao chão, sobre
um tripé nivelado (DigiPod TR-140).
A sala era bem iluminada, com
fundo não reflexivo branco e
reservada, permitindo a privacidade
do pesquisador. As imagens digitais
foram obtidas com resolução de
4608x3456 pixels e transferidas
para um computador com as
configurações mínimas para
executar o software AUTOCad2007.
Durante o registro fotográfico, as
vértebras foram posicionadas sobre
uma folha de superfície branca, com
a marcação de duas réguas
perpendiculares em um ângulo de
90° indicando a medida de 12 cm
nos planos horizontal e vertical; a
marcação das réguas teve por
objetivo calibrar a imagem no plano
lateral inferior e em escala; existiu
ainda uma marcação em “x” no
centro dessa medida pré-estipulada,
onde ficou posicionado o centro do
canal vertebral de cada uma das
vértebras fotografadas. A máquina
fotográfica e o tripé ficaram
posicionados a uma distância
padrão de 30 cm da vértebra a ser
fotografada. Essa distância foi a que
permitiu uma melhor captura e
qualidade das imagens.
Estatística
Foi realizada uma análise
descritiva geral dos dados obtidos
no estudo, em que se incluíram
números absolutos, média e desvio
padrão (DP) para as seguintes
mensurações observadas: 1.
Distância entre pilar articular
esquerdo e processo espinhoso; 2.
Distância entre pilar articular direito
e processo espinhoso; 3. Diferença
entre as distâncias entre pilar
articular direito e esquerdo e
processo espinhoso; 4. Ângulo do
processo espinhoso com o plano
sagital; 5. Ângulo do pilar articular
sagital esquerdo; 6. Ângulo do pilar
articular sagital direito; 7. Diferença
entre o ângulo do pilar articular
sagital esquerdo e direito, para os
segmentos C5, C6 e C7.
RESULTADOS
No total da amostra, foram fotografadas 31 vértebras cervicais de três
níveis vertebrais diferentes, sendo nove vértebras C5, onze vértebras C6 e
onze vértebras C7. Na análise da simetria óssea, em cada uma das imagens
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obtidas foram analisados sete parâmetros diferentes de medidas: duas
distâncias, três ângulos e duas comparações de diferenças bilaterais de
medidas; as dimensões de distância foram calculadas em milímetros (mm) e
dos ângulos em graus. As vértebras foram comparadas entre si, de acordo com
seu nível vertebral correspondente.
Tabela única. Mensurações das vértebras por nível, com as medidas de distância calculadas
em milímetros (mm) e de ângulos calculadas em graus
C5 C6 C7
Média Desvio
Padrão Média
Desvio
Padrão Média
Desvio
Padrão
Dist PA E – PE 35,23 ± 2,71 40,57 ± 2,84 46,59 ± 4,56
Dist PA D – PE 36,41 ± 2,31 42,79 ± 2,34 46,94 ± 4,33
Dif PAs 1,31 ± 0,99 2,21 ± 1,79 1,75 ± 1,51
Âng PE Pla
Sag 104,89 ± 5,44 81,18 ± 2,63 69,91 ± 1,29
Âng PA Sag E 37,67 ± 3,53 50,91 ± 1,38 56,18 ± 1,15
Âng PA Sag D 37,78 ± 3,27 47,82 ± 1,44 53,82 ± 0,67
Dif Âng PAs 2,77 ± 0,86 3,81 ± 0,86 4,18 ± 0,82
Dist PA E – PE: Distancia Pilar Articular Esquerdo – Processo Espinhoso | Dist PA D – PE: Distancia Pilar Articular Direito – Processo Espinhoso | Dif PAs: Diferença de Medidas Pilares Articulares | Âng PE Pla Sag: Ângulo do Processo Espinhoso com o Plano Sagital | Âng PA Sag E: Ângulo do Pilar Articular Sagital Esquerdo | Âng PA Sag D: Ângulo do Pilar Articular Sagital Direito | Dif Âng PAs: Diferença Ângulo dos Pilares Articulares
DISCUSSÃO
Na busca por padrões
assimétricos entre as vértebras
cervicais, as menores assimetrias
entre as medidas encontradas no
presente estudo foram no nível
vertebral de C5. Onde, ao avaliar as
medidas dos pilares articulares,
encontrou-se um valor médio de
diferença de medida entre as
porções mais laterais dos pilares
articulares e a porção mais central
do processo espinhoso de 1,31mm
com um desvio padrão de ±0,99mm;
na avaliação dos ângulos dos
pilares articulares direito e esquerdo
neste mesmo nível, obteve-se uma
diferença de 2,77º com um desvio
padrão de ±0,86º. Esses valores
concordam com os dados descritos
em um estudo, sobre a assimetria
dos ossos tálus direito e esquerdo
de um mesmo indivíduo, onde os
pesquisadores observaram que
essa estrutura pode ser considerada
totalmente simétrica, por ter um
desvio padrão de medida máximo
de ±1mm em toda a estrutura, o que
faz os dois ossos ser a imagem um
do outro em um espelho11. A
diferença essencial entre os dois
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 38 de 65
estudos é que no presente estudo
as vértebras foram analisadas
através de imagens apenas no
plano axial e os ossos tálus foram
analisados através de uma
Tomografia Computadorizada (CT)
em uma imagem 3D, com medida
de volume e dimensões totais da
estrutura.
Alguns pesquisadores
também têm descrito em suas
pesquisas assimetrias ósseas
maiores8,12,13 como, por exemplo,
um estudo que buscou verificar a
confiabilidade interexaminador na
análise da assimetria posicional das
espinhas ilíacas antero superior
(EIAS) e observou que a precisão
da análise palpatória dos
examinadores tende a aumentar
com o aumento da assimetria da
articulação que está sendo
avaliada8. Relacionando os achados
do presente estudo com essas
afirmações, a maior variação de
medida encontrada foi a diferença
de distância entre os pilares
articulares direito e esquerdo e a
porção central do processo
espinhoso das vértebras no nível de
C6, com valor médio de 2,21mm e
desvio padrão de ±1,79mm entre as
medidas. Essas diferenças
poderiam nos levar
equivocadamente, em uma análise
palpatória, a uma maior listagem de
CSV neste nível vertebral,
considerando que os pilares
articulares as estruturas avaliadas
primariamente na palpação da
coluna cervical.
A avaliação palpatória
quiroprática estática, busca
basicamente por diferenças de
posicionamento ou assimetrias
vertebrais. Como já existe na
literatura estudos relatando a
existência de assimetrias
vertebrais14,15,17, antes de definir
pela palpação que uma determinada
vértebra está subluxada, devemos
levar em consideração a afirmação
feita pelos pesquisadores de que,
se uma vértebra apresenta uma
diferença aparente de 1mm de
desalinhamento, mas este milímetro
pode ser devido à uma assimetria
anatômica dentro da normalidade, a
vértebra pode não estar
desalinhada ou subluxada14. Diante
disso, destacamos a importância da
utilização da palpação dinâmica
pelo Quiropraxista, que possui
indicadores mais favoráveis de
validade e confiabilidade9, na
avaliação do nível vertebral com
aparente desalinhamento. Por testar
o movimento articular, essa
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palpação será capaz de indicar a
presença ou não de hipomobilidade
articular, fator característico da
existência de subluxação
vertebral16, o que neste caso, irá
confirmar ou não o CSV. Entretanto,
é necessário que os clínicos saibam
identificar o nível anatômico
específico de desalinhamento
vertebral ou mobilidade alterada16.
Algumas das assimetrias
vertebrais possíveis de serem
encontradas em indivíduos
saudáveis, independentemente da
idade, sexo ou origem étnica são as
diferenças entre as massas laterais
do atlas, que podem estar dentro
das variações normais em até
1,63mm14; as diferenças no
tamanho e formato de cunha dos
corpos vertebrais torácicos e
lombares, que não aumentam
contínua e proporcionalmente ao
longo da coluna vertebral15; e as
diferenças no tamanho e formato
dos pedículos das vértebras
lombares17. É importante salientar
que a ausência de simetria em
alguns casos como, por exemplo, a
escoliose, é suficiente para resultar
em um diagnóstico distinto. Porém,
na maioria das análises, é através
da comparação bilateral ou axial
das estruturas que se considera
significativa alguma diferença de
medida9. Todas essas
possibilidades de assimetrias
devem ser levadas em
consideração pelos quiropraxistas,
principalmente no momento da
análise de CSV através das
listagens em imagens de raios-X.
Com relação a utilização da
análise radiológica durante a
avaliação do CSV, existe uma
evidência, em termos de validade,
de que esse método de avaliação
pode ser considerado válido na
identificação de segmentos
hipermóveis com incidências de
estresse de flexão / extensão, mas
ele é um método desfavorável para
o uso na determinação do local e
tipo de CSV9. O que nos permite
afirmar que as assimetrias
encontradas no presente estudo,
poderiam ser encontradas com a
análise de imagens radiológicas da
coluna cervical no plano sagital e
que podem interferir na
interpretação radiológica do CSV.
Nem todos os quiropraxistas
consideram pequenos
desalinhamentos como um
componente do CSV; os
quiropraxistas que não olham para
diferenças de medidas entre o lado
esquerdo e direito em milímetros
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 40 de 65
como desalinhamentos, consideram
que essas diferenças podem ser
devido a uma assimetria anatômica
e não a um desalinhamento
posicional real14.
O presente estudo teve como
limitações a incapacidade de avaliar
a vértebra em três dimensões (3D);
foi observada apenas a análise da
imagem do plano axial, faltando os
planos frontal e lateral que
correspondem à análise radiológica
realizada em duas dimensões (2D).
Para uma resposta mais exata, o
ideal seria avaliar toda a aérea do
segmento vertebral em questão,
obtendo todas as dimensões de
forma e volume da estrutura em três
dimensões.
CONCLUSÃO
O presente estudo avaliou as
assimetrias de vértebras cervicais
no plano axial, onde demonstrou
que existe um determinado nível de
assimetria, porém por não ter um
padrão de medida descrito na
literatura pesquisada anteriormente,
não se pode afirmar o quão
significativo é essa assimetria. Para
análise radiológica e palpatória
estática do CSV devem ser
consideradas pequenas assimetrias
morfológicas vertebrais como
alterações naturais e torna-se
importante a utilização da palpação
dinâmica na avaliação do CSV.
Sugere-se que em estudos futuros
anatômicos incluam imagens nos
planos sagital e coronal.
CONFLITOS DE INTERESSES
Não há.
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ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 42 de 65
ARTIGO ORIGINAL
Eficácia da técnica de flexão-distração em portadores de lombalgia inespecífica
Effectiveness of flexion-distraction technique in patients with nonspecific low back pain
Luiz C C CarvalhoI , Warinã E E CoelhoI , Lilian L SaldanhaII, Fernando FRM
AzevedoIII I. Graduando em Quiropraxia. Instituto de Ciências da Saúde. Universidade Anhembi Morumbi (UAM) – Laureate Universities. São Paulo Brasil. II. Quiropraxista Especialista. UAM. III. Me e Coordenador do curso de Quiropraxia na UAM. E-mail do autor correspondente: [email protected] Artigo recebido em: 09/02/2016 e aprovado em: 20/02/2016.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To study the immediate effects of chiropractic intervention in patients with
nonspecific low back pain, using an electro-mechanical stretcher. METHODS: The instruments
applied: anamnesis form, Visual Numerical Scale to quantify pain, pre and post intervention and
orthopedic Schober test for examination of the lumbar spine range of motion. The chiropractic
intervention was performed using an electromechanical litter flexion-distraction, available in the
domestic market. The results were shown in tables and graphs and statistically analyzed with a
parametric test. The value of 5% (p <0.05) was adopted as a limit to reject the null hypothesis.
RESULTS: The intervention included the participation of 27 individuals with ages ranging from
18 to 50 years. Of these, 18 (60.0%) were male. The non-parametric Wilcoxon test, with p
<0.001 between the pre and post chiropractic intervention, in the categories: Algic remission
using the SNV and increased range of motion of the lumbar flexion Schober. CONCLUSION:
The flexion-distraction manipulation technique provided remission of pain and considerable gain
in lumbar spine range of motion.
KEYWORDS: Low back pain, chiropractic manipulation, spine, articular range motion.
RESUMO
OBJETIVO: Estudar os efeitos imediatos da intervenção quiroprática, em portadores de
lombalgia inespecífica, por meio da técnica flexão-distração. MÉTODOS: Foram aplicados os
instrumentos: ficha anamnese, Escala Visual Numérica, para quantificar a dor, pré e pós
intervenção e o teste ortopédico de Schober, para análise da amplitude de movimento da
coluna lombar. A intervenção quiroprática foi realizada com auxílio de uma maca
eletromecânica de flexão-distração, disponível no mercado nacional. Os resultados foram
dispostos em tabelas e gráficos e analisados estatisticamente com um teste paramétrico. O
valor de 5% (p<0,05) foi adotado como limite para rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS: A intervenção contou com a participação de 27 voluntários com idades que
variou entre 18 e 50 anos. Destes, 18 (60,0%) são do gênero masculino. O teste de Wilcoxon,
apresentou p<0,001, entre os momentos pré e pós intervenção quiroprática nos quesitos:
remissão álgica, utilizando a EVN e aumento na amplitude do movimento de flexão lombar pelo
teste Schober. CONCLUSÃO: A técnica de manipulação de flexão-distração proporcionou
remissão da dor e ganho considerável na amplitude de movimento da coluna lombar.
PALAVRAS-CHAVE: Dor lombar, manipulação quiroprática, quiropraxia, coluna vertebral,
amplitude de movimento articular.
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INTRODUÇÃO
A Quiropraxia tem como
objetivo diagnosticar, tratar e
prevenir as desordens do sistema
musculoesquelético que
desencadeiam efeitos no sistema
nervoso e na saúde geral1. O
tratamento é realizado, manual ou
mecanicamente, utilizando ajustes
que removem os complexos de
subluxação encontrados ao longo
da coluna vertebral, normalizando
assim as assimetrias geradas por
tais interferências, restabelecendo a
homeostase corporal2.
Ao longo dos anos, dentro da
prática clínica quiroprática, houve
indivíduos que aprimoraram seus
métodos de tratamento,
desenvolvendo novas técnicas, com
linhas de raciocínio distintas e
focadas em segmentos variados.
Entre elas, encontra-se a Técnica
Flexão-Distração, desenvolvida pela
Sra. Lulu e seu marido John
Vandervoort McManis, e
popularizada por seu aluno James
M. Cox a partir de 1970. Segundo a
história quiroprática, McManis em
1909 patenteou a maca de flexão
agregando princípios quiropráticos e
osteopáticos no mesmo
equipamento3.
Em poucos anos, a técnica se
difundiu pelo mundo e vem se
tornando um dos procedimentos
mais respeitados e reconhecidos
por profissionais da área
musculoesquelética. O tratamento é
utilizado para reparar alterações nos
nervos espinhais e estruturas
adjacentes. O deslocamento das
articulações facetarias, durante as
manobras, promove o aumento da
amplitude dos movimentos
espinhais e reduzem a dor4.
A Lombalgia é usualmente
conceituada como uma dor abaixo
das margens das últimas costelas e
acima das linhas glúteas inferiores,
com ou sem dor referida em
membros inferiores5,6. Sua
prevalência é de 60-85% durante a
sobrevida dos indivíduos7,8. Sua
origem, em 80% dos casos, é
classificada como inespecífica e
está associada à diminuição da
força muscular, falta de exercício
físico e a manutenção de postura
inadequada por longos períodos
diários. A soma destes fatores,
produz sobrecarga na região lombar
e resulta em dor9.
A partir destas informações, se
propôs avaliar os efeitos imediatos
da terapia manipulativa de flexão-
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distração em portadores de
lombalgia inespecífica.
MÉTODOS
Pesquisa experimental
submetida à apreciação e
aprovação do comitê de Ética em
Pesquisa por meio da Plataforma
Brasil sob protocolo
46303615.5.0000.5492.
Amostra
A amostra foi composta por
27 indivíduos com queixa de
lombalgia inespecífica, que
procuraram os cuidados
quiropráticos no Centro Integrado
de Saúde (CIS), na Universidade
Anhembi Morumbi (UAM).
Fatores de exclusão
Foram excluídos da amostra
aqueles que apresentaram qualquer
tipo de contraindicação ao
procedimento de tração como:
fratura (não consolidada),
alterações tumorais, infecções
ósseas, instabilidade articular,
doenças autoimunes, e portadores
de lombalgia com sintomas
neurológicos.
Procedimentos
Os instrumentos utilizados
foram: anamnese, exame físico
quiroprático, preenchimento da
Escala Visual Numérica (EVN), que
mensura a intensidade da dor, em
valores numéricos numa escala de
zero a dez, sendo zero "nenhuma
dor" e dez a "dor máxima
imaginável10 e aplicado o teste
ortopédico funcional de Schober,
que objetiva refletir a amplitude de
movimento da coluna lombar
durante a flexão11. Os dois últimos
procedimentos foram aplicados
antes e após a intervenção
quiroprática. Para utilização da
maca foi realizado o teste de
tolerância do segmento de
movimento lombar, justificado pela
“dor”, conforme preconiza a técnica
Cox12. Ainda com base no protocolo
básico da referida técnica, foi
estipulado a duração do
procedimento em cinco minutos,
tempo este, considerado suficiente
para promover distração vertebral3.
Os procedimentos foram realizados
pelos graduandos Luíz CC
Carvalho, Marinã EE Coelho e
supervisionados por dois
quiropraxistas.
Estatística
Os resultados foram
dispostos em tabelas e gráficos e
analisados estatisticamente com o
ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 45 de 65
teste não-paramétrico de Wilcoxon.
O nível de significância utilizado
para os testes foi de 5%.
RESULTADOS
A intervenção contou com a participação de 27 indivíduos com idades
que variaram entre 18 a 50 anos. Destes, 18 (60,0%) eram do gênero
masculino.
Gráfico 1: Evolução da EVN entre os momentos pré e pós intervenção quiroprática p<
0,001).
Gráfico 2. Variação percentual do score de dor utilizando a EVN nos momentos pré e pós
intervenção.
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Gráfico 3. Evolução do teste de Schober entre os momentos pré e pós intervenção
quiroprática p< 0,001).
Gráfico 4: Variação percentual do score amplitude de movimento de extensão do tronco
utilizando o teste de Schober nos momentos pré e pós intervenção.
DISCUSSÃO
Durante a revisão da
literatura biomédica realizada na
Pubmed, Medline, Scielo, bancos de
dados específicos onde estão
indexados os ensaios quiropráticos
e os da Medicina Complementar,
ficou evidente que muitas são as
abordagens de tratamento utilizadas
para lombalgia. O tratamento
conservador inclui fisioterapia,
correção pélvica e postural, terapia
por exercício, utilização de fármacos
e terapia de manipulação articular12.
Um estudo de 1983 de
tratamento para dor lombar
aplicando o protocolo Cox de flexão-
distração, demonstrou que dos 100
participantes, 73% apresentou
redução de dor13. Também em
2007, em estudo conduzido para
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dor lombar crônica, utilizando a
mesma técnica, o score da EVN
apresentou decréscimo álgico
significativo (p <0,05)14. Estes
dados corroboram com os achados
na atual pesquisa que apresentou
p< 0,001 (gráfico 1,2) no quesito
redução da dor utilizando a EVN.
Ao longo dos últimos 50
anos, várias medidas de mobilidade
da coluna vertebral foram
desenvolvidas e estão disponíveis
para aplicação clínica16. Entre elas
encontra-se o teste de Schober que
oferece excelente confiabilidade
inter e intra-examinador (ICC de
0,96 e 0,94, respectivamente)16.
Um estudo de 1998
demonstrou as mudanças por meio
de imagens de ressonância
magnética que decorem da terapia
distração, além de reduzir a dor
produz mobilidade17, confirmando
os resultados da pesquisa atual em
que 83,3% dos voluntários
apresentaram um aumento na
amplitude de movimento durante a
flexão lombar, em 56,7% o aumento
foi acima de 0,5 pontos na flexão,
em 26,7% a variação foi de até 0,5
pontos e em 17% dos pacientes a
amplitude de movimento
permaneceu inalterada (gráfico
3,4).
Entre as limitações deste
estudo, destacam-se o pequeno
número da amostra, a falta de um
grupo controle e a impossibilidade
de monitorização a longo prazo, já
que houve apenas uma intervenção.
CONCLUSÃO
A manipulação quiroprática,
utilizando a técnica flexão-distração
foi uma intervenção que se
associou, na presente amostra, à
remissão álgica e ao aumento da
amplitude de movimento de flexão
lombar em pacientes com lombalgia
inespecífica.
CONFLITO DE INTERESSES
Não há.
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ISSN 2179 - 7676 - RBQ - Volume VII, NUM 1 - Página 49 de 65
ARTIGO ORIGINAL
Tratamento quiroprático em futebolistas com osteíte púbica crônica
Chiropractic treatment in soccer players with chronic osteitis pubis
Caroline Fagundes
Quiropraxista Especialista em Cinesiologia pela Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 29/03/2016 e aprovado em 08/04/2016.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To verify the effectiveness of chiropractic treatment in soccer players with chronic
osteitis pubis. METHODS: pre-experimental study, conducted in clinical school of chiropractic in
Feevale University, consisting of three soccer players, male, who worked professionally in
teams of Vale do Sinos region. The instruments used were: anamnesis, physical examination,
structured questionnaire about symptoms and visual analog pain scale applied before the
intervention. The chiropractic adjustments were made in subluxation found along the spine,
totaling eight sessions, twice a week. RESULTS: The soccer players reported decreased pain
symptoms in the pubic region and without recurrences, 67% of them, mentioned in the
beginning of the treatment, pain when the abdominal muscle was required, and at the end of the
appoitments, they could do these movements without pain. CONCLUSION: It is suggested that
chiropractic helps in the treatment of chronic osteitis pubis in soccer players.
KEYWORDS: Pubic Symphysis, athletes, chiropractic, rehabilitation, sports, chiropractic
adjustments.
RESUMO
OBJETIVO: Verificar a eficácia do tratamento quiroprático em jogadores de futebol portadores
de osteíte púbica crônica. MÉTODOS: Pesquisa pré-experimental, realizada na clínica escola
de quiropraxia na Universidade Feevale, composta por três futebolistas, do gênero masculino,
que atuavam profissionalmente em times da região do Vale do Sinos. Os instrumentos
utilizados foram: anamnese, exame físico, questionário estruturado sobre sintomas e escala
visual analógica de dor, aplicada antes das intervenções. Os ajustes quiropráticos foram
realizados nas subluxações encontradas ao longo da coluna vertebral e perfizeram um total de
oito atendimentos, duas vezes por semana. RESULTADOS: Os futebolistas relataram
diminuição do quadro álgico na região púbica e não apresentaram recidivas, 67% citaram que
no início do tratamento sentiam dor sempre que a musculatura abdominal era exigida, no final
dos atendimentos realizavam esses movimentos sem dores. CONCLUSÃO: Sugere-se que a
quiropraxia contribui no tratamento da osteíte púbica crônica em jogadores de futebol.
PALAVRAS-CHAVE: Sínfise púbica, atletas, quiropraxia, reabilitação, desporto, ajuste
quiroprático.
INTRODUÇÃO
A osteíte púbica é descrita
como um processo inflamatório, não
infeccioso, que acomete a sínfise
púbica e as estruturas adjacentes.
Essa inflamação é caracterizada por
dor progressiva na região da sínfise
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púbica, que pode irradiar-se para o
abdome, períneo e adutores da
coxa, tendo como principal causa
movimentos repetitivos, como
correr, chutar, saltar, arrancar e
mudanças bruscas de direção. A
prática constante dessas atividades
provoca micro traumas na
articulação púbica, resultando em
desequilíbrio muscular,
principalmente entre a musculatura
abdominal e a adutora, e está
fortemente associada à instabilidade
pélvica1,2.
Lesões pélvicas e de quadril
atinge de 0,5% a 7% da população
atlética geral, e 2,5 a 7% em
desportistas que chutam com
frequência3. Portanto, a mesma é
frequentemente relatada por
jogadores de futebol, hóquei, futebol
americano, rúgbi e corredores de
longa distância4-6.Calcula-se que
5% de todas as lesões no futebol
ocorrem na região do púbis e
virilha2, sendo que a incidência da
osteíte púbica em futebolistas varia
entre 0,5% a 28%. O excesso de
jogos, a sobrecarga nos treinos, as
lesões musculares de repetição e os
gramados em condições precárias
contribuem para o agravamento de
lesões no meio futebolístico6.
O prognóstico do tratamento
da osteíte púbica é considerado
lento e com recidivas constantes o
que traz prejuízo ao atleta e ao
clube7. O tratamento convencional
consiste em repouso, fisioterapia,
analgésicos, anti-inflamatórios não
hormonais, infiltrações com
corticoides e em alguns casos, 5% a
10%, cirurgia6. O tratamento
quiroprático baseia-se no
tratamento manual, incluindo a
manipulação articular ou
“ajustamento” e terapia de tecidos
moles8. Em geral, é comum no caso
de osteíte púbica a presença de
rotação pélvica de ambos os lados,
com subluxações compensatórias
na coluna lombar. Tais alterações
devem ser corrigidas com
abordagens específicas da
Quiropraxia. Embora a literatura
disponha de poucos estudos
abordando o tratamento quiroprático
para esta condição, o mesmo é
considerado seguro e eficaz4,5.
Neste contexto, se propôs
verificar a eficácia do tratamento
quiroprático, em futebolistas com
osteíte púbica crônica.
MÉTODOS
A presente investigação
caracterizou-se como um estudo
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pré-experimental e foi submetida à
apreciação do Comitê de Ética em
Pesquisa recebendo o protocolo
número 4.00.03.07.922.
A amostra foi composta por
jogadores de futebol semi-elite, do
gênero masculino, em nível de
competição ou em ascensão que
fossem praticantes da modalidade
há pelo um ano.
Critérios de inclusão
Futebolistas que,
voluntariamente, assinaram o termo
de consentimento livre e
esclarecido, que estavam aptos a
participar da presente investigação,
praticassem a modalidade esportiva
há pelo menos um ano e
apresentassem sintomas de osteíte
púbica crônica.
Critérios de Exclusão
Praticantes que
apresentassem intolerância à
manipulação vertebral, lesão
muscular ou articular que
impossibilitasse o tratamento. Os
que não comparecessem em mais
de duas sessões de tratamento ou
não mantivessem seus hábitos de
treino durante o período da coleta
de dados. Aqueles que relataram
fratura ou se submetido à cirurgia
na região do púbis e ainda os que
estavam fazendo o uso de qualquer
medicamento durante o tratamento.
Procedimentos
Os atletas foram submetidos
a oito atendimentos, num período
de quatro semanas. Na primeira
sessão, procedeu-se o
preenchimento de um questionário
fechado elaborado pela
pesquisadora, com o objetivo de
avaliar a dor e a relação dessa com
o esporte praticado pelo
entrevistado. Em todos os
atendimentos, antes do
procedimento quiroprático, o atleta
preencheu a Escala Visual
Analógica da dor EVA9. Durante a
avaliação física foram aplicados
testes ortopédicos específicos para
diástase abdominal, pubalgia e
disfunção sacro ilíaca.
O tratamento quiroprático
adotado esteve relacionado à
manipulação do quadril, otimizando
a biomecânica pélvica, diminuindo o
estresse anormal sob a articulação
sacro ilíaca e a correção das
subluxações encontradas ao longo
da coluna vertebral. As técnicas
Gonstead e Diversificada foram as
eleitas de acordo com o segmento
subluxado e as condições do
paciente.
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Estatística
Para comparação dos dados
pré e pós tratamento foi utilizado o
teste t-Student. Valores p<0.05
indicaram diferenças estatísticas.
RESULTADOS
A média de idade dos três atletas foi de 20 anos, sendo a mínima de 18
e a máxima 22 anos. Destes, um (33%) é jogador de futebol de salão e dois
(67%) de futebol de campo.
Gráfico 1 – Distribuição conforme as funções desempenhadas pelos futebolistas em suas equipes.
Gráfico 2 – Relação de dor púbica nos futebolistas antes de começarem a praticar o desporte.
Os três futebolistas declararam aumento de dor na região ao correr,
chutar e/ou saltar antes do início do tratamento. Destes, dois referiram dor na
área do púbis antes da prática deste esporte, há mais de um ano.
Quando questionados sobre a carga horária e a frequência de treinos
semanais, dois relataram quinze horas semanais e mais de três vezes por
semana. Um citou quatro horas semanais, menos de três vezes por semana.
Quando indagados sobre tratamentos anteriores, dois participariam pela
primeira vez de tratamento e um já se tratou com fisioterapia e antinflamatórios.
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Gráfico 3 - Níveis álgicos pré e pós tratamento quiroprático.
Os atletas relataram diminuição do quadro álgico púbico ao final da
abordagem quiroprática. Um deles ainda referia dor púbica, no entanto, a
sensibilidade à palpação da sínfise púbica esquerda era menor quando
comparada ao primeiro atendimento. Os outros dois relataram remissão total
da dor.
De acordo com os valores da EVA do primeiro e do último atendimento
quiroprático de cada futebolista, o tratamento com quiropraxia mostrou-se
eficaz, mas sem relevância estatística (p=0,09).
DISCUSSÃO
A osteíte púbica pode ocorrer
em todos os esportes, mas
predomina no futebol e no futebol
de salão10. É mais comum entre
jogadores que atuam como
atacantes 36,8%, zagueiros 26,6%
e meio campistas 20%. Os goleiros
e laterais apresentam incidência
menor, 6,6% e 10%,
respectivamente11, concordando
com os achados desta pesquisa
(gráfico 1) e discordando de uma
investigação de 2013 que apontou
maior ocorrência de osteíte púbica
em meio-campistas 30%, e 20%
entre atacantes e zagueiros3 e de
outra pesquisa de 2014 realizada
com 30 jogadores, no qual 5,1%
eram meio-campistas, 2,1%
atuavam na defesa e 1,8% eram
atacantes12. A força, a velocidade, e
principalmente as mudanças de
direção e aceleração em níveis
extremos, predispõem tanto o
ataque quanto à defesa a maiores
índices de lesão11.
Uma investigação de 2005
relacionou o tempo de dor na região
do púbis com a osteíte púbica,
mostrando resultados semelhantes
aos encontrados nessa pesquisa,
em que dois jogadores relataram
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dor púbica há mais de um
ano7(gráfico 3). O excesso de
exercícios, a execução dos mesmos
de forma inadequada e a falta de
alongamento, especialmente dos
músculos abdominais, adutores e
posteriores da coxa, provocam a
anteroversão pélvica com
tracionamento superior, causando
pequenos estiramentos na origem
dos adutores, levando à um
desequilíbrio muscular da cintura
pélvica, o qual provoca dor e
inflamação da sínfise púbica,
caracterizando pubalgia13.
O tratamento atual se propôs
a realizar especialmente a correção
biomecânica do quadril já que esta
proposta é defendida por alguns
autores 8,12 e não envolve a
utilização de drogas ou cirurgia. A
limitação da amplitude de
movimento do quadril tem sido
considerada uma das causas da
osteíte púbica. Essa restrição de
movimento resulta em aumento do
estresse mecânico no ramo púbico
e na sínfise púbica. Tem sido
proposto que o músculo transverso
do abdome e os oblíquos internos
do abdome atuam como músculos
importantes na estabilização da
articulação sacro ilíaca.
Teoricamente, a manipulação do
quadril pode aumentar a ativação
desses músculos otimizando a
biomecânica pélvica e diminuindo o
estresse anormal sob a articulação
sacroiliaca7.
Considera-se como limitação
do estudo o pequeno número de
casos tratados e o curto período de
acompanhamento dos mesmos, o
que impede generalizar a conduta
adotada para todos os casos de
osteíte púbica ou para as
populações atléticas em geral.
CONCLUSÃO
Os casos descritos sugerem
que os ajustes quiropráticos
promovem uma recuperação rápida
em casos de osteíte púbica crônica.
Novos estudos devem ser
realizados com um maior número de
atletas e o acompanhamento dos
mesmos por mais tempo para
averiguar recidivas.
CONFLITOS DE INTERESSES
Não há.
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Disponível em: www.fisio-
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de 2016.
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ARTIGO ORIGINAL
Alteração do ritmo escapulo umeral pós intervenção quiroprática
Change of scapulohumeral pace post chiropractic intervention
Nashany ChieleI e Danilo Messa da SilvaII
I – Graduando em Quiropraxia. Instituto de Ciências da Saúde. Universidade Feevale. Rio Grande do Sul. Brasil II – Quiropraxista. Me e docente na Universidade Feevale. E-mail do autor correspondente: [email protected]
Artigo recebido em: 14 de outubro de 2015 e aprovado em:21 de outubro de
2015.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To assess whether the Muscle Energy Technique changes the scapulohumeral
pace in the shoulder abduction range. MÉTHODS: Cross-sectional study in a medical school of
chiropractic in the Sinos Valley region, with 20 volunteers who had scapulohumeral change in
pace, selected at random. The sample was divided into two groups: control and experimental.
the shoulder range of motion were measured, the angles 30, 60, 90 and 120 degrees, using a
goniometer, and then proceeded to the computerized photogrammetric postural record.
Following the experimental group received manipulation in the glenohumeral joint of the
shoulder and tested new measurement of range of motion. The control group received a
placebo and new measurement procedure in range of motion. RESULTS: The humeral
scapular rate significantly changed in range of motion in all angles in the group receiving
chiropractic adjustments intervention (p = 0.01 for the abduction of the arm 30 degrees, P =
0.01 for 60 degrees in abduction, p = 0 01 to 90 degrees abduction and p = 0.02 for 120
degrees). Comparing the wave amplitudes before and after adjustment, it was observed that the
largest difference occurred in scapulohumeral pace shoulder abduction at 120 degrees with 9.8
degree difference (p = 0.02). CONCLUSION: The Muscle Energy Technique changes the pace
scapulohumeral shoulder in patients with dyskinesia scapula. Although the data are not
sufficiently positive for the small sample, there were changes in the abduction of the scapula
with increased amplitude scapular post intervention chiropractic interventions.
KEYWORDS: Range of motion, muscle energy technique, scapulohumeral rhythm.
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar se a técnica de Energia Muscular altera o ritmo escapulo umeral na
amplitude de abdução do ombro. MÉTODOS: Estudo transversal realizado em uma clínica
escola de quiropraxia na região do Vale dos Sinos, com 20 voluntários, que apresentavam
alteração no ritmo escapulo umeral, selecionados de modo aleatório. A amostra foi dividida em
dois grupos: controle e experimental. Foram mensuradas as amplitudes de movimento do
ombro, nas angulações de 30, 60, 90 e 120 graus, utilizando um goniômetro e em seguida,
procedeu-se o registro postural fotogramétrico computadorizado. Na sequência, o grupo
experimental recebeu a manipulação na articulação glenoumeral do ombro testado e nova
mensuração da amplitude de movimentos. O grupo controle recebeu um procedimento
placebo e nova mensuração na amplitude de movimento. RESULTADOS: O ritmo escapulo
umeral apresentou alteração significativa na amplitude de movimento em todas as angulações
no grupo que recebeu intervenção quiroprática (p = 0,01 para a abdução do braço em 30 graus,
p = 0,01 para abdução em 60 graus, p = 0,01 para 90 graus em abdução e p = 0,02 para 120
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graus). Comparando as amplitudes de movimento, pré e pós ajuste, observou-se que a maior
diferença do ritmo escapulo umeral ocorreu na abdução do ombro em 120 graus, com
diferença de 9,8 graus (p = 0,02). CONCLUSÃO: A técnica de Energia Muscular altera o ritmo
escapuloumeral do ombro em pacientes com discinesia de escápula. Apesar dos dados não
serem suficientemente positivos pela pequena amostra, houve alteração na abdução da
escápula com aumento da amplitude escapular pós intervenção quiroprática.
PALAVRAS-CHAVE: Amplitude de movimento, técnica energia muscular, ritmo escapulo
umeral.
INTRODUÇÃO
A dor no ombro é uma das
queixas mais comuns e
incapacitantes do sistema
musculoesquelético na população
em geral1. Apresenta prevalência
estimada entre 15% a 25% dos
pacientes que procuram clínicas
ortopédicas2. A causa mais
frequente é a lesão do manguito
rotador que pode acometer
indivíduos em qualquer faixa etária,
sendo potencializada com o
envelhecimento e a ocupação
laborativa ou recreativa3.
O movimento escapular está
intimamente integrado com o
movimento do braço e objetiva
proporcionar ritmo escapuloumeral
(RE) eficiente em função do ombro.
O bom posicionamento da escápula
é necessário para a estabilização da
articulação glenoumeral e para a
transferência eficiente da força pelo
ombro. Há muitas alterações
comuns de ombro que estão
associadas com discinesia
escapular. A completa avaliação e
tratamento desses distúrbios requer
uma compreensão da escápula em
função do ombro4.
Entre os instrumentos
utilizados para a mensuração da
Amplitude do Movimento Articular
(ADM) do ombro, dois se destacam:
o goniômetro universal pela
confiabilidade, facilidade de seu
manuseio, precisão e rapidez na
tomada das medidas5,6 e a
biofotogrametria computadorizada,
especialmente, por sua propriedade
de análise tridimensional do
movimento humano7.
Os principais objetivos do
tratamento quiroprático são
melhorar a ADM normal das
articulações, promovendo o
realinhamento e retorno do
movimento dos músculos e outras
estruturas do sistema
musculoesquelético, como também,
o aumento das atividades das fibras
proprioceptivas e a diminuição dos
estímulos dolorosos8,9.
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Uma revisão da literatura de
2008 ao descrever o tratamento
quiroprático, notou que havia
escassez de estudos utilizando a
manipulação de uso único de alta
velocidade e baixa amplitude para
as extremidades superiores,
incluindo o ombro10.
Firmados nestas premissas
se propôs, na atual pesquisa,
avaliar o ritmo escapulo umeral pré
e pós intervenção quiroprática.
MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa
de caráter
transversal. Considerando a
natureza da pesquisa, foi
dispensada a apreciação da
Comissão de Ética da FEEVALE.
A pesquisa foi composta por
20 voluntários, de ambos os
gêneros, entre 18 e 30 anos, que
apresentavam alteração no ritmo
escapulo umeral e buscaram
atendimento em uma Clínica Escola
de Quiropraxia na região do Vale do
Rio dos Sinos.
Fatores de inclusão
Foram incluídos os indivíduos
que apresentavam tolerância aos
procedimentos manipulativos, mas
discinesia escapular confirmada por
meio de testes ortopédicos.
Fatores de exclusão
Foram excluídos aqueles que
apresentaram qualquer contra
indicação ao tratamento quiroprático
manipulativo, como instabilidade
articular, ruptura muscular e
ligamentar, histórico de cirurgia no
ombro, hematomas, edema,
doenças autoimunes, fratura,
tumores (benigno ou maligno),
infecções ósseas, dispositivos de
fixação e estabilização internos.
Procedimentos
A coleta de dados foi
realizada nos meses de março e
abril de 2015. As intervenções
foram realizadas pela autora da
pesquisa supervisionada por um
quiropraxista. Inicialmente os
voluntários que aceitaram participar
da pesquisa foram divididos
aleatoriamente em dois grupos
iguais: experimental (que recebeu a
intervenção quiroprática) e controle
(que não recebeu a intervenção
quiroprática).
Os indivíduos foram
submetidos ao exame físico e
anamnese e tiveram suas restrições
articulares encontradas por
palpação dinâmica (Onde o
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paciente deveria executar o
movimento de abdução do braço
ativamente afim de encontrar
restrição de movimento e
desnivelamento entre as escápulas)
e comprovadas pelos testes
ortopédicos: Teste do arco doloroso,
que avalia o pinçamento das
estruturas entre o arco acromial e o
ligamento coracoacromial11 e o
teste de flexão de braços (push up)
que avalia a força/resistência dos
músculos dos membros superiores
e da cintura escapular no
movimento de flexão e extensão
dos cotovelos sobre o solo12.
O voluntário recebeu
informações do examinador de
como realizar cada movimento
antes da amplitude ser mensurada e
devidamente fotografada. Em
seguida, o mesmo foi instruído a
posicionar-se em posição ortostática
e braços ao longo do corpo. A
seguir, adesivos marcadores foram
colados em pontos anatômicos da
escápula para mensurar os ângulos
propostos, são eles: epicôndilo
lateral, processo espinhoso de T7 e
ângulo inferior da escápula13. O
paciente abduziu o braço em 30, 60,
90 e 120 graus, os ângulos medidos
foram ajustados conforme a
abdução do braço exigia a troca de
lugar dos adesivos pelo movimento
do ângulo inferior da escápula. A
cada novo grau de abdução do
braço, uma imagem foi capturada.
Após as quatro primeiras fotos
terem sido capturadas houve a
intervenção quiroprática, onde dez
pessoas receberam ajuste na
articulação glenoumeral e dez
pessoas fizeram parte do grupo
placebo, na qual se deitaram em
uma maca quiroprática, com o drop
superior elevado, e logo em seguida
do acionamento do drop, o mesmo
foi deixado cair, não ultrapassando
o tempo de 5 segundos.
Para a mensuração da ADM,
foi utilizado o método de
goniometria no qual o voluntário
realizou a abdução do braço nos
ângulos 30, 60, 90 e 120 graus. Em
seguida, o voluntário foi submetido
à manipulação quiroprática. Para a
realização da intervenção, o
voluntário posicionou-se de pé com
as pernas levemente afastadas e
paralelas, com a articulação
envolvida em uma posição
intermediária, neutra sendo esta
com a mão do ombro a ser
manipulado posicionado na cintura
e o outro braço solto na lateral do
corpo. O quiropraxista contatou o
aspecto posterior do cotovelo do
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paciente, e com a mão oposta
contatou a parte anterior do ombro.
Foi solicitado ao paciente que
realizasse uma força contrária à
mão do quiropraxista que contatava
o cotovelo e resistia ao movimento.
A força/resistência utilizada foi baixa
e não produziu movimento. A
intervenção é precedida por uma
cavitação audível ou não da
articulação glenoumeral14.
Após a intervenção, foram
mensuradas novamente as
amplitudes de movimento e
registradas pela fotogrametria.
Estatística
Os resultados foram
dispostos em tabelas e gráficos e
analisados estatisticamente com
teste t-Student pareado. Valores
p<0.05 indicaram diferenças
estatísticas.
RESULTADOS
Foram avaliados 20 voluntários, de ambos os gêneros, com média de 21
anos e máxima de 28 anos com desvio padrão de 3,39 anos, em que 16 (80%)
eram do gênero masculino. O valor médio obtido no Índice Funcional dos
Membros Superiores (IFMS) foi de 99,81% + 0,61 DP (Desvio padrão).
Tabela 1 - Comparação da Distância do Angulo Inferior da Escápula (DAIE) até a Coluna Grupo 1.
Média Desvio Padrão Significância
30 Pré ajuste 52,10
Pós ajuste 56,30
13,98 0,01
16,22
60 Pré ajuste 53,30
Pós ajuste 61,90
18,76 0,01
18,70
90 Pré ajuste 62,10
Pós ajuste 72,90
16,34 0,01
11,32
120 Pré ajuste 68,50
Pós ajuste 79,80
13,26 0,02
16,15
Tabela 2 - Comparação da Distância do Angulo Inferior da Escápula até a Coluna Grupo 2.
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Média Desvio Padrão Significância
30 Pré ajuste 48,80
Pós ajuste 52,10
7,96 0,15
9,72
60 Pré ajuste 61,80
Pós ajuste 60,20
15,44 0,55
14,54
90 Pré ajuste 64,10
Pós ajuste 68,00
12,18 0,14
12,57
120 Pré ajuste 69,70
Pós ajuste 67,80
10,74 0,54
10,46
Tabela 3- Comparação da DAIE até a Coluna pós intervenção entre o Grupo 1 e o Grupo 2.
Média Desvio Padrão Significância
30 Grupo 1 56,30
Grupo 2 52,10
16,22 0,49
9,72
60 Grupo 1 61,90
Grupo 2 60,20
18,70 0,82
14,54
90 Grupo 1 72,90
Grupo 2 68,00
11,32 0,37
12,57
120 Grupo 1 79,80
Grupo 2 67,80
16,15 0,06
10,46
DISCUSSÃO
As primeiras revisões
sistemáticas extensas publicadas
sobre o tratamento quiroprático
para condições e desordens de
extremidades superiores foram
realizadas em 200810 e 201015.
Nestas publicações foram
apresentados resumos
abrangentes de evidências
científicas, sobre a eficácia da
terapia manual no tratamento de
um amplo espectro de condições
musculoesqueléticas comuns,
tratados por quiropráticos,
incluindo distúrbios da coluna,
extremidades inferiores e
superiores e queixas
musculoesqueléticas.
Entre as diversas técnicas
utilizadas no tratamento quiroprático, a
Diversificada é a mais ensinada e,
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talvez, por este motivo, a mais
utilizada na prática clínica mundial16.
Segundo a Associação Americana de
Quiropraxia esta técnica é utilizada por
95.9% dos profissionais da área17.
A manipulação articular
utilizada nesta técnica se
caracteriza como movimento de
pequena amplitude e impulso de
alta velocidade18,19. Neste contexto,
surge a questão: a técnica energia
muscular, que utiliza uma espécie
de mobilização de baixa velocidade
e amplitude variável14,
proporcionaria a mesma efetividade
da técnica diversificada, já que
ambos os protocolos movimentam
a barreira elástica articular?
Com base nos dados
analisados na atual pesquisa, os
voluntários demonstraram
diminuição da ADM da escápula,
devido a discinesia escapular
(gráficos 1 e 2). Esse achado vai
ao encontro com um estudo
realizado em 2014, em que várias
alterações no padrão de
movimento foram detectadas tanto
na articulação glenoumeral quanto
na articulação escapulo torácica
em pessoas com alterações
relacionadas ao ombro18.
Especificamente, há uma menor
rotação superior, menor inclinação
posterior e maior rotação interna da
escápula.
Os resultados obtidos na
atual pesquisa, utilizando a técnica
músculo energia, apresentou
aumento na ADM da articulação
escapulo umeral (gráfico 3),
confirmando os achados de 2011,
em que se utilizou a técnica
diversificada e o resultado foi o
aumento de ADM de abdução do
braço em todos os participantes21.
Os resultados atuais
também demonstram que a técnica
de energia muscular produz
aumento da mobilidade articular do
ombro (gráfico 3). Segundo a
literatura14 esta técnica é eficaz
para o ganho e ou melhora da
amplitude de movimento.
Na presente pesquisa
nenhum dos indivíduos apresentou
limitação na abdução do braço. A
intervenção alterou a mobilidade da
escápula sem alterar a abdução do
braço. Se observou no grupo 1,
aumento da abdução da escápula,
porém questiona-se se este valor é
significativo na abdução do braço.
Após os 30° de abdução, os
movimentos do úmero ocorrem de
modo concomitante aos
movimentos da escápula em uma
razão de 5:4. Ou seja, ocorrem 5°
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de movimento umeral para cada 4°
de movimento escapular. Na parte
final do movimento, a articulação
gleno umeral (GU) novamente
aumenta sua contribuição em
relação à escápula23.
Nos primeiros 30° de
abdução o movimento é realizado
principalmente pela articulação GU,
já que a escápula se movimenta
em direção à coluna vertebral ou
afastando-se dela em busca de
uma posição de estabilidade do
tórax23,24.
Segundo a autora, o
aumento da abdução da escápula é
importante para o equilíbrio das
articulações e remoção de
possíveis restrições. Neste estudo,
após a intervenção quiroprática,
houve alteração da mobilidade
escapular já a partir dos 30° de
abdução do braço. Seguido, por
uma alteração maior aos 120°. Pelo
ritmo escapular ser um movimento
involuntário da escápula, o
paciente não tem controle sobre
este movimento, demonstrando
assim a importância da
integralidade da articulação GU
para o ritmo e seu possível efeito
neurológico reflexo do ajuste
manipulativo nas extremidades.
Em uma pesquisa sobre
queixas álgicas de ombro e
intervenção quiroprática também se
pode observar um aumento da
ADM de abdução do braço após a
intervenção. A média da ADM pré-
intervenção foi de 125,8° e a pós-
intervenção de 158,3°. Sendo a
média alcançada, referente ao
aumento da ADM, de 32,5°25. Este
mesmo autor ainda afirma que o
tratamento quiroprático é efetivo
em indivíduos com queixas de
ombro. A manipulação com thrust
de alta velocidade na articulação
GU é efetiva em indivíduos com dor
no ombro durante o movimento de
abdução do braço, uma vez que
diminui a sensibilidade dolorosa
dos pontos gatilhos do músculo
deltoide médio26.
Considera-se de relevância
clínica a apresentação deste
estudo em demonstrar que a
manipulação articular é útil para
aumentar o ritmo escapulo umeral,
uma vez que sua restrição, limita
as atividades laborais diárias,
causando muitas vezes dor e
desconforto.
CONCLUSÃO
A técnica de Energia
Muscular altera o ritmo
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escapuloumeral do ombro em
pacientes com discinesia de
escápula. Apesar dos dados não
serem suficientemente positivos
pela pequena amostra, houve
alteração na abdução da escápula
com aumento da amplitude
escapular pós intervenção
quiroprática.
Há necessidade de
pesquisas futuras, com uma
amostra significativa, em
tratamento Quiroprático
abrangendo a cintura escapular,
com enfoque não somente para o
ombro, mas também para a coluna
cervical e torácica, a fim de verificar
todas as possíveis interferências
em pacientes com discinesia da
escápula, e desenvolver o
gerenciamento correto e completo
para esta disfunção.
CONFLITOS DE INTERESSES:
Não há.
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