Embed Size (px)
Citation preview
R E V I S T A CH ILEN AD E P E D I A T R I A
VOL. 27 NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1956 11-12
ARTICULOS ORIGINALES
ALGUNOS ASPECTOS EN EL ESTUDIO CLINICO, HUMORAL EHISTOLOGICO DEL SINDROME ICTERICO DEL RECIEN NACIDO
Y LACTANTE MENOR
Prof. JULIO MENEGHELLO y Drs. JORGE ROSSELOT, ROBERTO BARAHONA,MARIO VERA, CARMEN AGUILO y ENRIQUE FANTA *
Catedra de Pediatria del Prof. Julio Meneghello.Hospital "Manuel Arriaran". Santiago.
El estudio del sindrome icterico en elrecien nacido y lactante menor tiene in-dudable importancia, ya que se trata decuadros clinicos frscuentes de observar eneste periodo de la vida, que a veces ad-quieren especial gravedad y-cuyo diagnos-tico etiologico se hace imperative en or-den a la diversa actitud terapeutica queel implica.
En el recien nacido la inmadurez hepa-tica l y la fragilidad eritrocitica aumenta-da 2 condicionan la llamada ictericia fi-siologica, de ordinario manifestacion oligo-sintomatica y de breve duracion. Esteproceso que en el premature es mas fre-cuente, intense y prolongado :i, debe dis-tinguirse de las ictericias patologicas, ya•que estas siempre exigen un tratamientomas o menos especifico, que puede ser ur-gente en los casos de incompatibilidadsanguinea o plantear aun los riesgos de laintervencion quirurgica en los de malfor-macion congenita de las vfas biliares.
Dadas estas premisas se comprende elinteres que present a para el clinico, el po-der contar con utiles elementos de diag-nostico. Con la ayuda de estos, ultima-mente. ban podido definirse mejor la fi-sonomia evolutiva de los distintos cuadros
ictericos, cuyo mas precise conocimientoha determinado al traves de una correctaconducta terapeutica, un mejor pronosti-co. El objetivo de esta investigacion resi-de en la valoracion critica del informe cli-nico, la investigacion humoral y princi-palmente, el estudio histologico practica-do en vida, por medio de la puncion biop-sia hepatica.
MATERIAL Y METODO
Objetivo.
* El estudio histologico fue realizado en el Ins-t i tute de Anatomia Patologica de la Escucla de Me-dicina de la Universidad Catolica. constituyendo suanalisis seriado el objetivo de la Tesis de Licencialuradel sefior Alfonso Claps G.
Nuestro estudio se oriento a la revisioncritica de un conjunto de 80 observacio-nes correspondientes a sindromes icteri-cos, para analizar las caracteristicas cli-nicas y humorales de mayor interes, ad-vertidas en la evolucion de estos enfermosy cuyo conocimiento es de utilidad en eldiagnostic© diferencial. Ademas, en ungrupo constituido por 13 pacientes quepresentaron diversos cuadros ictericos, in-gresados al Hospital "Manuel Arriaran"entre Septiembre de 1954 y Agosto de1955, se realize estudio histologico en tro-zos laminares de higado obtenidos pormedio de la puncion biopsia ;5.
A. Andlisis clinico-humoral.
Se realize en un material constituidopor 80 sindromes ictericos, cuyos diagnos-ticos se senalan en el cuadro N9 1.
438 ESTUDIO DEL SINDROME ICTERfCO. — Prof. Julia Meneghetto y cols.
CUADRO N9 1
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO EN 80 ICTERJCIASPATOLOGICAS EN EL RECIEN NACIDO Y
LACTANTE MENOR
Diagnfatico
Incompatibilidad RhIncompatibilidart ABOHepatitisSepsisMalformacion conpe"rrita via biiiar
Numero de casoa
30107
2310
TOTAL
En estos pacientes, se investigaron lossiguientes hechos de interes:
a) Edad en el ingreso.b) Iniciacion de la ictericia.c) Duracion y caracteristicas evoluti-
vas en la ictericia.d) Presencia de acolia.
Presencia de hepato y esplenome-e)galia.
f )g)
xima.
Bilirrubinemia total maxima.Bilirrubinemia directa pronta ma-
h) Reacciones de floculacion.
B. Estudio histologico.
El material estudiado a este respecto,comprende 19 biopsias hepaticas por pun-cion, practicadas en 13 lactantes con sin-drome icterico, que ingresaron en los pla-zos ya senalados y cuyas caracteristicasfundamentales pueden observarse en elcuadro N1? 2.
La puncion 4 5 6 7 8 9 se ejecuto siempreque se encontro valores normales para lostiempos de Coagulacion y Sangria. Previa-
mente se administro el dia anterior y losdias siguientes, Vitamina K en dosis de10 mg. diarios y antibioticos (penicilina ycloromicetina).
La via de acceso se eligio indistinta-mente, empleando ya sea, el espacio inter-costal correspondiente a la interseccion dela linea medio-clavicular con el rebordecostal, o bien, en el espacio correspon-diente a la interseccion de la linea axilar-anterior con el reborde. Se asea la zonay se anestesia localmente con Novocainaal 27r, 1 o 2 cc. No hubo complicacio-nes 10-11-12.
Se extrae un trozo laminar de tejidoentre 7 y 12 mm. de longitud. Se fija ensolucion preparada con sublimado a sa-turacion ( 5 % ) y formol al 25/K Los tro-zos fueron incluidos en parafina. Los cor-tes fueron tenidos con Hematoxilina-Eosi-na de Harris y Hematoxilina ferrica deWeigert-Ponceau-S segiin la modificacionde Curtiss a la tecnica de Van Gieson 13.
En cada biopsia se estudio sistematica-mente:
a) Calidad y tamano de la muestra.b) Estructura lobulillar y disposicion
trabecular.c) Elementos epiteliales destacando:
el tamano, caracteristicas del nucleo y as-pecto general del citoplasma. Su conteni-do en pigmentos (biliar, ferrico u otros).Existencia o ausencia de grasa.
d) Estado de los sinusoides.e) Existencia o ausencia de trombos
biliares.f} Celulas de Kupffer.
CUADRO N? 2ALGUKAS CARACTERISTICAS CLINICO-HUMORALES EN 13 SINDROMES ICTERICOS EN LOS QUE SE
PRACTICO BIOPSIA HEPATICA
Casa N»
1
2345
6
7S9
101112
13
Edad(dias)
10
4419
1
15385559060
4
I. Ic.(dias)
2
1211
1
14560
711
3
D. Ic. Aco. Hep.(dfaa)
60 + +
14 — —1 5 — 4 -3
— 4-
15 — +
2 1 — 4 -11 — —2 8 + 4 -7 3 — 4 -
100 4- +120 4- +
3 0 - 4 -
Esp. BDP RF Inc.(ragr. %
+ 33 — 4--^ S — 4-+ 54 — 4-— „ —4- 43 4-— 5 — 4
4- 15 — 4-. 5 . . .+ 54 + —4- 54 4- — •4- 32 — — •+ 50 + —
J- ^ 7^ 3£
Biop.
45154
101
2525
6157
177
77152193
Diagn6atico
Eritrobl.Eritrobl.Eritrobl.Eritrobl.Eritrobl.Eritrobl.
Eritrobl.Ic. fiaiolog.HepatitisHepatitisHepatitisHepatitis
Sepsis
Significado de las abreviaciones: I. Ic. = Iniciacion de la ictericia, D. Tc. = Duracifai de la ictericia. Aco. = Acolia.Hep. = Hepatomeg-alia. Esp. = Esplenomegalia. BDP — Bilirrubina directa pronta. RF = Reacciones de floculacion.Inc. = IncompatibiHd.ad Rh. Biop. = Biop&ia Hepatica.
ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio Meneghello y cols.
CUADRO N1? 3
DIA DE INICIACION Y EDAD AL INGRESO EN ICTERICIAS PATOLOGICAS DEL RECIEN NACIDOY LACTANTE MENOR
Diagnfistico
Incomp. RhIncomp. ABOHepatitisSepsisMalformaci6n congetiita
TOTAL
19
19421
—
26
Iniciaci6n2 9- 3V
M6163
24
ictericia4<?-7?
1—
182
12
tdia)B»-30y
—
——3
5
8
-f 30
—— -32
—
5
1
34
—2
—
9
Edad2-3
146
—4—
24
ingreso4-7
10
—- — -4
—
14
(dias)8-30
3——12
I
1C,
+ 30
— ,- — •
719
17
g) Espacios porta, analizando la pre-sencia de infiltracion inflamatoria, su dis-tribucion celular (polinucleares, linfocitosy monocitos) y los fenomenos prolifera-tivos.
RESULT ADOS
A. Andlisis clinico-humoral.
Fue realizado en 80 casos de ictericiapatologica, cuyas caracteristicas mas im-portantes se consignan en los cuadrosN.OH 3, 4, 5, 6, 7, 8, en los que se enfocasucesivamente los siguientes aspectos:
a) Initiation de la ictericia y edad en elingreso.
En el cuadro N1^ 3, puede observarse quela ictericia aparecio precozmente en lamayoria de los casos que correspondierona incompatibilidad de grupos sanguineos,en 23 de 28 pacientes se presento la icte-ricia en las primeras 24 horas. En los ca-sos que correspondieron a sindrome icte-rico determinado por; sepsis, hepatitis omalformacion congenita de las vias bilia-res, la ictericia aparecio en cualquier pe-riodo y aun a veces fue tardia: 15 casos yse consigno solo desde el segundo mes.
La epoca de ingreso, consignada en elcuadro N^ 3, revela que este ocurrio en laprimera semana de vida en 47 casos, 9 pa-cientes se hospitalizaron en las primeras24 horas. En 17 casos que correspondierona hepatitis, sepsis y malformacion conge-nita el ingreso fue tardio, despues del pri-mer mes.
b) Duration de la ictericia y caracteris-ticas evolutiuas.
Solo 7 casos, como puede observarse enel cuadro N? 4, tuvieron ictericia que duromenos de una semana, lo que a veces sedebio al fallecimiento precoz de algunosenfermos. En 15 ocasiones se comproboictericia prolongada, 7 casos correspondiana sindrome icterico debido a incompatibi-lidad sanguinea, 6 a hepatitis y 2 a sepsis.Se excluyen de esta contabilizacion las ic-tericias secundarias a malformacion con-genita de las vias biliares, ya que su du-racion se relaciona con la epoca de suintervencion quirurgica.
El analisis de la tendencia evolutiva dela ictericia nos revela (cuadro N? 4) queen 18 casos hubo aumento progresivo, deellos 16 corresponden a pacientes que fa-llecen en forma rapida sin que existiera
CUADRO NO 4
DURACION Y CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE LA ICTERICIA
PATOLOGICA EN EL RECIEN NACIDO Y LACTANTE MENOR
Diagnottico
Incompatibilidad RhIncompatibiHclad ABOHepatitisSepsisMalformacion congenita
TOTAL
Duracion— 1 2
5 ,1— 4— - —
2 2— —
7 9
(semanae)3-4
231
IS—
21
+ 4
5262
—
IS
Caracteristicaa1
. —185
13
2
11—
142
. 1 8
3
14746
—
31
evolutivaa4
42
—4
—
10
5
— .11
__
2
CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS : 1 ;
4 :5:
Estacionaria.Aumento progresivo.Atenuaciun progresiva.Ascenso y declinacion,Declinacion fluctuante.
440 ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio Meneghetlo y cols.
CUADRO Nv 5
PRESENCIA DE HEPATO Y ESPLENOMEGALIA EN ICTERICIASPATOLOGICAS DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE MENOR
Diagnostico
IncompatiliilidadIncompatibilidadHepatitisSepsis
RhABO
Malformacii'm congenita
TOTAL
Higado— 1-2
1 7— 4
1
. 2
1 21
(cm.)3-4
1255
155
42
+ 4
21116
11
——
72
121
22
Bazo1-2
123183
27
(cm.)3
7—331
14
... _-
+ 3
3—1
——
4
oportunidad de observar una declinacionulterior de la ictericia. De 13 casos quetienen tendencia estacionaria, 5 correspon-den a malformacion congenita de las viasbiliares observadas en un periodo no muyprolongado de tiempo. En 31 casos se com-probo declinacion paulatina de la ictericia,tipo evolutive que se observa en cualquiertipo de ictericia patologica. a excepcion delos sindromes ictericos secundarios a laatresia biliar. En 2 casos de hepatitis ysepsis se observo declinacion fluctuantedel tinte icterico.
c ) Presencia de hepato-esplenomegalia.
Existio hepatomegalia en 53 casos (cua-dro N^ 5) en 11 de ellos alcanzo magnitudnotoria, palpandose el higado a mas de 4cm. del reborde costal. No hubo espleno-megalia en 22 casos; en 18 pacientes estesintoma fue muy manifiesto. En general,las mayores esplenomegalias se compro-baron en los casos de sindrome ictericopor incompatibilidad de Rh.
d) Presencia de acolia.
Este sintoma se aprecio en 11 casos, quese hallan detallados en el cuadro N? 6.
e) Bilirrubinemia total y directa prontamdximas.
En el cuadro N^1 7, se consignan algu-nos detalles a este respecto, pudiendo des-
CUADRO Xv 6
PRESENCIA DE ACOLIA EN ICTERICIAS PATOLO-GICAS DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE MENOR
Diagn6stico N° casos
5431
10
TOTAL
tacarse que en 20 pacientes la bilirrubi-nemia total fue superior a 20 mg.9r, CCHrrespondiendo cerca de la mitad de loscasos a sindromes ictericos secundarios-aincompatibilidad de grupo Rh. Las icteri-cias debidas a hepatitis y sepsis evolucio-naron con cifras maximas de bilirrubine-mia total algo menores (8 casos con va-lores inferiores a 10 mg.'/c)-
La bilirrubinemia directa pronta estuvomanifiestamente elevada en todos los ca-sos debidos a hepatitis y a malformacioncongenita de las vias biliares y en la ma-yoria (9 de 10 casos) de los que presen-taron sepsis como causa de ictericia. En elgrupo de pacientes que presento incom-patibilidad sanguinea, hubo casos con bi-lirrubinemia directa pronta relativamentebaja (9 casos con menos de 107^).
f) Reacciones de floculacion.
Como puede observarse en el cuadroNy 8, las reacciones de floculacion consi-
CUADRO X? 7
BILIRRUBINEMIA TOTAL (rag.%) Y DIRECTA (%) EN ICTERICIASPATOLOGICAS DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE MENOR
Diagn6stico Bilirruhinemia T. (mg. %)—10 10,1-20 20,1-40 + 40
TOTAL
Bilirrubinemia D. (%)—10 10,1-30 30,1-50 + 50
11252
12
82345
22
93114
18
—11
- —— -
2
72
- — -1
—
7 ..2 2
— 4— 1— 10
5133
—
17
ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio Meneghello y cols. 441
":.£• ,CUADRO N? 8
REA'CCIONES DE FL'OCULACION EN ICTERICIASPATOLOpICAS DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE
. MENOR
%&#'*&M;
Diagn6stico Rcacclones de focu7aci6n
Incampatibilidad Rh . . .Irc^mpitibilidad ABO . . .
Sepsis . . . .Ma i'6rmaci6n congenita -
TOTAL . .
136 •
45
- 811.44
18
612
9
deradas en conjunto (Hangar, Oro coloi-dalj Rojo escarlata, Timol turbidez) estu-vleron manifiestamente alteradas en casitodos los casos de hepatitis. En 18 casoshubo alteration discreta, de ellos 9 cc-rre^pondJeron a ictericias por incompati-bilidacllle grupos sanguineos. Las reaccio-nes de floculacion fueron negativas en 28casos, 5 correspondian a ictericia poratresia biliar, 4 a sepsis y el resto a in-compatibilidad de grupos RJi o ABO.
B. Estudio histologico.
I1? Eritroblastosis.
Se estudiaron 10 biopsias practicadas ensiete enfermos.
La estructura lobulillar y la dispositiontrabecular estaba conservada en todos loscasos.
Los elementos epiteliales eran de ta-mano normal en dos casos, pequefios enuno y grandes en siete. En seis biopsiasel citoplasma aparecio de aspecto espumo-so, dense en dos, vacuolar en uno y gra-nuloso el restante. En 8 casos, el nucleofue normal y pequeno en los otros dos.Pigmento biliar no se encontro en seis ca-sos, en los otros cuatro casos se presen-to en escasa cantidad. En cambio, pig-mento granuloso cafe (figura N9 1) se en-contro en gran abundancia en un caso; encuatro casos habia regular cantidad; en
Fig. N'-' 1 (450 X) — M. Q-: Eritroblastosis. Mucs-tra la presencia de abundante pigmento granuloso cafe
en las celulas parenquimatosas.
dos fue escaso y estuvo ausente en tres.En cuatro casos se encontro infiltraciongrasa moderada y en otro la intensidadfue mediana.
Se encontro- un paralelismo apreciableentre la acumulacion del pigmento pardoy la reaction inflamatoria de los espaciosportales. Esta relacion se ha senalado tam-bien en la hemosiderosis del higado enlos estados iniciales de las hemocroma-tosis.
Los sinusoides fueron de aspecto nor-mal en todos los casos.
Los trombos biliares fueron abundantesen un caso y escasos en otros tres.
Cinco biopsias demostraron hiperplasiade las celulas de Kupffer; en el resto fue-ron normales.
En los espacios de Kiernan se encontroinfiltracion inflamatoria leve en cuatrocasos, moderada en dos e intensa en uno.En cinco casos, se reconocio presencia de
CUADRO » 9
INFILTRACION INFLAMATORIA PORTAL. HALLAZGO HISTOLOGICO PORPUNCION HEPATICA EN ERITROBLASTOSIS
TOTAL . .
I n t e n
Ausente
5
17
i d a d ( N .
Escasa
132
6
" d e c a
Moderada
3
3
6
J O B )
Abundante
1
„
1
442 ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO, — Prof. Julio Meneghello y cols.
polinucleares; en tres casos fueron mo-deradamente numerosos y en uno muynumerosos; en el quinto caso fueron es-casos.
Mpnocitos estuvieron presentes en cin-co biopsias, en tres su abundancia fue mo-derada y en dos fue escasa. En tres casosse encontro linfocitos en escasa propor-cion (cuadro N? 9).
Los signos proliferativos tuvieron la si-guiente representacion (cuadro N? 10):histiocitos se encontraron en cantidad mo-derada en cinco casos y leve en dos; encinco casos se encontraron fibroblastos,en dos de ellos en escasa proporcion, enotros dos en cantidad moderada y abun-dantes en el ultimo; fibras colagenas enescasa cantidad se observaron en dos ca-sos; en cantidad moderada en uno y abun-dante en otro.
No se observaron pseudo-conductillos.Invasion fibrilar del parenquima se apre-cio en un solo caso.
En seis muestras se encontro acumuloscelulares intra-lobulillares (figura N9 2 ) ;estos acumulos correspondian a centres deproliferacion hematopoyetica. En un casolos conductos biliares aparecieron dilata-dos con pliegues en su interior. En otrocaso se encontro algunas celulas tumefac-tas y necroticas. En otro se aprecio acu-mulo leucocitario en relacion a los trom-bos biliares.
En tres casos se practice una segundapuncion biopsia. En un caso esta se prac-tice cuarenta dias despues de la inicialy demostro las mismas lesiones, a las que&e anadio la presencia de ciliridros biliares,que no se observaron en la biopsia an-terior.
En un segundo caso la biopsia controlse practice a los 27 dias. En esta se en-contro acentuacion de las alteraciones por-tales y presencia de algunas celulas tume-factas y necroticas.
CUADRO
Fig. N" 2 (350 X) — M. Q.: Eritroblastosis. De-muestra acumulos celulares correspondi«ntes a centresde prol iferacion hematopoyeticos. (Notese la conserva-
cion de la estructnra) .
En un tercer caso, la biopsia se practicea los 26 dias. En ella se reconocio una dis-minucion de los acumulos celulares intra-lobulillares.
2'-J Hepatitis.
Se estudiaron siete biopsias practicadasen cuatro enfermos.
La estructura lobulillar y la disposiciontrabecular se conserve en todos los casos(figura N<? 3).
Los elementos epiteliales fueron nor-males en un caso, grandes en cinco y pe-querios en el restante. Los nucleos fueronnormales, con excepcion de un caso enque aparecieron pequenos. El citoplasmafue de aspecto espumoso en tres de ellos,vacuolar en otros tres y dense en uno.Pigmento biliar se encontro en tres biop-sias en escasa cantidad. Pigmento granu-
FENOMENOS PROLIFERATIVOS PORTALES. HALLAZGO HISTOLOGICOFOR PUNCION HEPATICA EN ERITROBLASTOSIS
Tipo proliferacion
TOTAL . .
I n t e n s i d a d ( N .
Auaente Escasa
3 25 26 2
JO —9 1
.1,1 7
0 Ac c a s
Moderada
521
9
O B )
Abundant*
11
2
ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio Meneghetto y cots. 443
Fig. N? 3 (350 X) — Hepatitis. Enfocada sobre lavena central demostrando la conservacion general de
la estructura.
loso cafe se encontro en todos; en dos ca-sos fue abundante, en dos moderado yen tres escaso. Infiltracion grasa se obser-vo en cuatro muestras en escasa cantidad.
En todos los casos los sinusoides fueronde aspecto normal.
Todos los casos mostraron infiltracioninflamatoria de los espacios de Kiernan.Ella fue intensa en 5 casos, moderada enuna y leve en el restante. Todos contenian
polinucleares en escasa cantidad. Los lin-focitos se encontraron en escasa cantidaden un caso, abundantes en dos y modera-dos en cuatro. Los monocitos fueron abun-dantes en tres casos, regularmente nume-rosos en dos y escasos en dos (cuadroN? 11).
Lost signos proliferativos (cuadro N9
12) se manifestaron de la siguiente mane-ra: los histiocitos fueron abundantes entres casos, poco abundantes en uno y me-nos en dos. Fibroblastos se encontraronen escasa cantidad en cinco de ellos y encantidad moderada en uno. Presencia defibrillas colagenas se observo en seis ca-sos; tres con intensidad moderada y tresde intensidad leve.
No se observo formacion de pseudo-conductillos en los espacios portales. Tam-poco se encontro invasion librilar de loslobulillos (cuadro N? 12).
En dos casos se observo acumulos celu-lares intralobulillares. En dos biopsias su-cesivas de un enfermo se encontro forma-ciones de aspecto tuberculoideo en el es-pesor de los lobulillos (figura N^ 4).
En dos casos se tomaron biopsias con-troles, en numero de una en uno y de dosen otro. En el primer caso, esta segundabiopsia, tomada a los 22 dias, revelo dis-minucion del tejido conjuntivo.
El segundo caso de esta serie se pun-ciono a los dos meses quince dias de laprimera biopsia; un tercer control se prac-
CUADHO Xv 11
INFILTRACION INFLAMATORIA PORTAL. HALLAZGOS HISTOLOGICOSFOR PUNCION HEPATICA EN HEPATITIS
PoLinucleares
TOTAL
I n t e n s i d a d ( N .
Auaente Efcasa
— 71i
— 10
0 d e c a
Moderada
49
6
H O B )
Abundante
•j3
5
CUADRO Nv 12
FENOMENOS PROLIFERATIVOS PORTALES. HALLAZGOS HISTOLOGICOSPOR PUNCION HEPATICA EN HEPATITIS
Tipo proliferation
Pseudo-con ductillosInvasion fibrilar del lobulillo .
TOTAL . .
I n t e n
Auaente
11177
17
s i d a d ( N .
Eacasa
25
10
u d e c a
Moderada
113
5
s o a )
Abundante
3
3
444 ESTUDIO DEL SINDROME ICTERKO. — Prof. Julio Meneghello y cols.
Fig. Nf> 4 ("400 X) — L. E.: Hepatitis. Destaca elhallazgo de formacion tuberculoidea.
tico a los 41 dias. Los fenomenos infla-matorios y proliferativos aparecieron pro-gresivamente mas desarrollados. Ademasen la primera y tercera muestra se encon-traron formaciones tuberculoideas.
3<? Sepsis.Se estudio solamente una biopsia.La estructura lobulillar y la disposicion
trabecular se conserve.Los elementos epiteliales fueron gran-
des y estaban provistos de nucleos de as-pecto normal. El citoplasma era vacuolary contenia pigmento biliar en cantidadmoderada. No se observe pigmento gra-nuloso cafe.
Se aprecio regular cantidad de trombosbiliares.
Los sinusoides y las celulas de Kupfferno mostraron alteracion.
En los espacios porta se observe infil-tracion inflamatoria leve, constituida porpolinucleares, linfocitos y monocitos enescasa cantidad. Los signos proliferativosse manifestaron por escasa cantidad dehistiocitos y algunos fibroblastos. No seobserve fibrillas colagenas ni proliferacionde pseudo- conductillos.
Se aprecio regular cantidad de acumu-los celulares intra-lobulillares.
49 Ictericia fisiologica.
Se estudio una biopsia.
Fig. N''1 5 (200 X) — M. L.: Ictericia fisiolof-ica. Seaprecia normalidad en la es t ructura lobuli l lar y dispo-
sicion trabecular.
La estructura lobulillar y la disposiciontrabecular estaba conservada (figura N9
5).Los elementos epiteliales v sus nucleos
fueron de aspecto normal. El citoplasmaera de aspecto espumoso, con escasa can-tidad de pigmento biliar y de pigmento^ranuloso de color cafe. No se observe in-filtracion grasa.
Los sinusoides fueron normales. No seencontro trombos biliares.
Las celulas de Kupffer se apreciaronhiperplasticas.
En los espacios porta se observe infla-macion moderada, con escasa cantidad depolinucleares y regular cantidad de lin-focitos y monocitos. Se observe a su vez,
(TADKO X'-' 13
HALLAZGOS HISTOLOGICOS COMPROBADOS PORPUNCION BIOPSIA DEL HIGADO EN 16 SINDROMESICTERICOS DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE
MENOR
Tipo de Iesi6nSindromc ictirico
Eritro- Hcaa- Sepsisblastosia titis
(8) (6) (2)
Alteracion citoplasmatica
Tnfiltrwcion cclular Kiernan.
6
~
47
~i
3
?3oT4i63
—
i11
122
ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio ' Meneghelto y cots. 445
proliferation moderada de histiocitos, conescasa cantidad de fibroblastos. No se en-contro fibras colagenas ni proliferation depseudoconductillos.
Se observaron abundantes acumulos ce-lulares intralobulillares.
En el cuadro N? 13 se resumen los re-sultados generates y de mayor interesapreciados en el estudio histologico prac-ticado en todo el material.
COMENTARIO
Aun cuando el sindrome icterico del re-cien nacido y lactante menor tiene desta-cada importancia, dada su relativa fre-cuencia y muchas veces su especial grave-dad, hasta fecha reciente y entre nosotrossus problemas no se habian analizado conalgun detalle. Es asi como en este topicola bibliografia pediatrica nacional solo re-gistra comunicaciones aisladas referentesa la conducta quiriirgica planteada ante laaparicion en la infancia de ictericias decurso obstructive n-i5-i6-i7-]8_
La clinica registra numerosas circuns-tancias patologicas que pueden dar origena ictericias en este periodo de la vida, atraves de diversos mecanismos que a me-nudo operan asociados. Es este ultimo he-cho el que explica la dificultad diagnosti-ca que presentan los sindromes ictericosdel nino menor. Es asi como suele obser-varse que a la patogenia hemolitica en loscasos de ictericia por incompatibilidadsanguinea se une en algunos pacientes eldano hepatico o se asocian manifestacionesde acolia prolongada que sugieren la par-ticipation de un componente obstructive.Por otra parte, la obstruction biliar con-genita en un plazo variable se suele acom-panar tambien de signos que traducen al-teration parenquimatosa y finalmente di-versas noxas de orden infeccioso, comoocurre en las sepsis y lues, secundaria-mente pueden originar cuadros ictericosdebidos a hemolisis y lesion hepatica.
Sin duda, el problema diagnostic© demayor interes reside en la observation enel curso de ictericias prolongadas de feno-menos acolicos. a veces de tal durationque llegan a plantear una conducta qui-rurgica, al simular el cuadro de la mal-formation de las vias biliares. Estos he-chos que han sido reconocidos solo en losultimos anos, tienden a definirse cada vez
con mayor precision 1<J-20. Es asi como seha destacado que no solo la eritroblastosisfetal puede dar origen al llamado sindro-me de la Hbilis espesada", sino que tam-bien algunos 'casos de colangitis, cirrosiscongenita y principalmente de hepatitisviral. El mecanismo que genera la obs-truction en estas ocasiones aun no es bienclaro y aparte de la hiperhemolisis que aveces podria jugar algun rol, cabe senalarla posibilidad de que coexistan canaliculosbiliares de menor amplitud o que se tratede un fenomeno patologico que dane pri-mariamehte la celula hepatica. Esta nuevaconception de la fase obstructiva queaparece en el curso de las ictericias pro-longadas tiene sin duda proyecciones tera-peuticas, ya que el conocimiento de estasafecciones en forma oportuna evita inter-venciones quirurgicas de serio riesgo 21. Secomprend-e el interes que adquiere parael clmico el contar en estas ocasiones, co-mo en general ante cualquier sindromeicterico de utiles elementos de diagnosti-co. Algunos antecedentes y sintomas cli-nicos, unidos al estudio humoral practica-do en forma seriada y en ciertos casosa la posibilidad de contar in vivo con elexamen histologico del parenquima hepa-tico, en cortes obtenidos por medio de lapuncion biopsia, facilitan eficazmente eldiagnostico diferencial.
Nuestra experiencia adquirida en la crf-tica de la evolution cb'nica y humoral de80 ictericias patologicas del recien naci-do y lactante menor y que se completecon el informe histologico obtenido en 13casos por medio de la biopsia del higado;nos permitio valorar en alguna forma lautilidad de estos diversos metodos deexamen.
Las ictericias por incompatibilidad san-guinea (Rh y ABO) fueron cuadros quese iniciaron en forma precoz, generalmen-te en el curso de las primeras 24 horas,como ocurrio en 23 de 38 casos y cuyaduration fue variable y relativamenteprolongada en 7 ocasiones. Despues de unaintensification transitoria la ictericia tu-vo luego un curso de atenuacion progre-siva. Fue frecuente en estos pacientes lacomprobacion de hepatomegalia (20 casos)y de esplenomegalia (25 casos), sintomaeste ultimo que estuvo siempre presenteen la incompatibilidad Rh. En cuatro ca-sos se comprobo acolia transitoria.
446 ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio Meneghello y cols.
Hubo elevadas tasas de bilirrubina se-rica, en 13 casos estos valores fueron su-pericres a 20 mg.%. La hiperbilirrubine-mia fue casi siempre de predominio in-directo, pero en seis ocasiones el porcenta-je de bilirrubina directa fue alto. Las re-acciones de floculacion analizadas en suconjunto generalmente fueron negativas.
El esquema histopatologico de las eritro-blastosis22 revistio apreciable uniformi-dad. Se caracterizo por conservacion dela estructura lobulillar del higado, conser-vacion de la estructura de las celulas pa-renquimatosas; y por modificaciones, encambio, en el estroma y en el sistema re-ticular, como asimismo, en la acumulaciony aparicion de pigmentos. En el estromahubo modificaciones de caracter inflama-torio de grado variable.
Entre las alteraciones del sistema reti-cular, la hiperplasia de las celulas deKupffer no parece tener un significadoespecial, pues se la encuentra en diversascondiciones y no demuestra relacion conotras manifestaciones. En cambio, fueconstante la presencia de nidos celularesde naturaleza sanguinea en el interior delos lobulillos.
La presencia de pigmento biliar y detrombos biliares, solo tiene relacion conel fenomeno de hiperbilirrubinemia, yaque se encontro aproximadamente en lamisma proporcion en las ictericias delgrupo de las hepatitis.
La presencia de pigmento cafe, granu-loso, amorfo y con los caracteres micros-copicos de la hemosiderina, fue la alte-ration mas llamativa de este grupo. Se laencontro en gran abundancia en una opor-tunidad, en regular cantidad en cuatrocasos y falto en tres observaciones corres-pondientes a biopsias efectuadas en losprimeros dias de evolution, por lo quepuede suponerse que ha faltado tiempopara que esta condition se presente.
Las ictericias por hepatitis, se diagnos-ticaron solo por exclusion, ante la presen-cia de una ictericia hepatocelular queaparecio sin relacion a una reconocida In-fection causal. En algunos casos este diag-nostico puede precisarse por medio de lapuncion biopsia hepatica, pero muestranrara vez necrosis de las celulas centro-lobulillares y cuando este hecho se com-prueba en un caso determinado, se le re-laciona con hepatitis de curso evolutive
grave. En segundo lugar debe senalarsela presencia de pigmento pardo en la to-talidad de los casos con intensidad varia-ble, pero sensiblemente comparable conlas ericontradas en el grupo eritroblasto-tico. La presencia de este pigmento tra-duce una actividad hemolitica que no es-ta presente en las hepatitis infecciosasdel adulto. Este pigmento granuloso quese ve en hepatitis, para algunos no conten-dria fierro, pues no toma las tinciones es-pecificas para esta substancia y por lotanto, no derivaria de la hemoglobina.
En un caso la hepatitis estuvo asociadaal desarrollo de tuberculos epitelioideos enel higado, los cuales fueron encontradosen dos muestras tomadas con intervalo de110 dias.
En la literatura revisada 20-24-25.26-35-36) sedescribe casi constantemente, la presenciaen el estudio histologico del higado de ni-nos ictericos de celulas gigantes multinu-cleadas, en cantidad variable, destacando-se que incluso pueden reemplazar total-mente a las celulas parenquimatosas nor-males. En cuanto a su significado y gene-sis no hay acuerdo. Para algunos —comoHarris 20— seria el producto de una reac-cion inespecifica del higado infantil a cual-auier injuria. Para otros —como Craig oScott24 35— seria el hallazgo mas carac-teristico de la histopatologia de las lla-madas hepatitis del lactante. Para otros—como Smetana 25— en cambio, podriaconstituir el signo mas caracteristico deuna entidad nosologita independiente. Entodo caso, en esta serie, no encontramoscelulas de ese tipo. En ocasiones las celu-las parenquimatosas poseian mas de unnucleo, pero guardando la relacion conlo que se asigna a higados normales 36,
La ictericia secundaria a sepsis, afec-cion que solo a veces se evidencio en for-ma llamativa con fiebre elevada, francocompromise general e incluso signos me-tastaticqs, no da signos de certidumbre alestudio histologico del higado por no en-contrarse lesiones mas o menos caracteris-ticas 20 23 24-25-26-27 En este grupo de pacien-tes, la ictericia aparecio precoz o tardia-mente, en seis casos mas alia del primermes de vida, la duracion fue prolongada,con tendencia mas comun a la declinacionpaulatina o fluctuante del tinte icterico.En tres casos hubo acolia. La presenciade hepato-esplenomegalia fue frecuente,pero no de regla. La bilirrubinemia total
ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio Meneghelto y cols. 447
fue moderadamente elevada y siempre defranco predominio directo. Las reaccionesde floculacion siempre estuvieron mani-fiestamente alteradas.
En 4 pacientes con hepatitis, al estudiohistologico las alteraciones encontradas noofrecieron uniformidad. Esta misma va-riedad de opiniones se revela en las pu-blicaciones sobre el tema 2s-29-3o-3i-32-33i Lia-ma la atencion la conservacion de la es-tructura, como asimismo la escasa reac-cion de las celulas reticulares. Se aprecioconservacion de la estructura de las ce-lulas parenquimatosas. La mayor altera-cion se encontro en los espacios portales,en donde la infiltracion inflamatoria fuefrecuente y de intensidad mayor que enlos otros grupos, con predominio de losleucocitos polinucleares.
Dos circunstancias merecen destacarseen este grupo. En primer lugar, la notablediferencia que ofrece el cuadro micros-copico de esta hepatitis si se le comparacon el que se encuentra en las hepatitisinfecciosas del adulto. En este las lesionespredominantes se encuentran en las ce-lulas parenquimatosas de la region centro-lobulillar y que alcanzan hasta la necro-sis de un numero variable de ellas. Encambio, en el material estudiado, no he-mos observado en ninguna oportunidadlos sintomas morfologicos degenerativosdel parenquima hepatico. Esta circunstan-cia, si bien queda limitada en su signifi-cado por el numero restringido de obser-vacion-es, induce a sospechar un diversecomportamiento del higado frente a lanoxa causal o' sugiere la accion de unagente etiologico diferente.
El estudio histologico en el unico casode ictericia por sepsis en que se realizopuncion, las alteraciones encontradas solocorrespondieron a una moderada reaccioninflamatoria del estroma.
Las ictericias debidas a malformacioncongenita de las vias biliares se iniciaronen la primera semana de vida en la mitadde los casos y su curso fue progresivo oestacionario en los pacientes que fallecie-ron precozmente luego de la intervencionquirurgica que solo en un pacjente se re-velo eficaz al permitir el drenaje biliardespues de haberse practicado una colecis-to-gastro-anastomosisls. La pre&encia dehepato-esplenomegalia fue frecuente, perono constante. Siempre existio hiperbilirru-
binemia directa elevada, con porcentajessuperiores al 30%. Las reacciones de flo-culacion estuvieron a veces alteradas.
En la ictericia fisiologica estudiada conpuncion, aparte de la presencia de pigmen-tos biliares, se encontro hiperplasia de lascelulas de Kupffer y acumulacion dis-creta de pigmento cafe, revelador del es-tado hemolitico.
RESUMEN
Se practica la revision critica de 80 ob-servaciones correspondientes a recien na-cidos y lactantes menores que presenta-ron ictericias patologicas y se analiza eneste material las caracteristicas clinicas yhumorales de mayor importancia.
Se practica estudio histologico en tro-zos laminares obtenidos por puncion biop-sia del higado en 13 pacientes que presen-taron diversos tipos de cuadros ictericos.
El estudio clinico senalo notoria preco-cidad en la iniciacion de las ictericias de-bidas a incompatibilidad sanguinea y pe-riodo variable de aparicion de estos cua-dros, en casos de ictericias secundarias asepsis, hepatitis y malformacion congeni-ta de las vias biliares. La duracion de laictericia en pacientes que sobreviven, ge-neralmente fue superior a dos semanas ysu curso mas prolongado se asocio confrecuencia a la aparicion de fenomenosacolicos que pueden simular cuadros de-bidos a obstruccion biliar permanente. Lahepato y la esplenomegalia se observanen cualquier ictericia patologica, pero sonmas acentuadas en el curso de la eritro-blastosis por factor Rh.
El estudio humoral destaco la compro-bacion de las mas altas bilirrubinemias enlas ictericias por incompatibilidad sangui-nea, en estos cuadros tambien, aunquecon mucho menor frecuencia, puede regis-trarse un ascenso de la bilirrubina directapronta, hallazgo que es de regla, en he-patitis, sepsis y malformacion congenitade las vias biliares. Las reacciones de flo-culacion estan intensamente alteradas enlas hepatitis y con menor constancia ymagnitud en otros tipos de ictericias estu-diados; en los sindromes ictericos debidosa incompatibilidad sanguinea, lo habituales la negatividad de estos examenes.
El estudio histologico no permite dedu-cir conclusiones precisas, dado el reducido
448 ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio Meneghello y cols.
grupo de pacientes en que se practicara,sin embargo, se tiene la impresion quepuede tener utilidad en ciertos casos, co-mo metodo complementario de examen enel diagnostics diferencial de los cuadrosictericos. En la ictericia secundaria a in-compatibilidad Rh, es de regla la conser-vacion de la estructura y es constante lapresencia de nidos hematopoyeticos y eldeposito de hemosiderina. En la hepatitisdestaca la ausencia, en contraposicion alo que ocurre en el adulto, de lesiones de-generativas celulares, es frecuente la in-filtracion portal y puede comprobarse tam-bien la existencia de hemosiderina.
SUMMARY
SOME ASPECTS IN THE CLINICAL, HUMORALAND HISTOLOGICAL STUDY OF JAUNDICE INTHE NEWBORN AND JOUNG INFANTS.
A critic review is done on 80 cases ofpathological jaundice in the neonatalperiod and early infancy and an analysisis made on the main clinical and humoralcharacteristics of this casuistry.
An histological study is done on frag-ments obtained by needle biopsy of theliver in 13 patients who presented diffe-rent types of jaundice.
Clinical study showed precocious ini-tiation in jaundice due to blood incompa-tibilities and a variable period in the ini-tiation of this condition in cases followingsepsis, hepatitis and congenital malfor-mations of the biliary tree. The durationof jaundice in live patients was in generalover two weeks and their longer evolutionwas associated frequently with the appa-rition of acolia, simulating a permanentbiliary obstruction. Hepatomegaly andsplenomegaly were observed in any typeof pathological jaundice, but these signswere more remarkables in erythroblastosisdue to Rh factor.
Humoral study allowed us to verifythat highest bilirrubinemias were presentin jaundice due to blood incompatibilities;in these cases we can find too, with lessfrequency, an ascent of direct serum bi-lirrubin, a finding that is the rule in he-patitis, sepsis and congenital malforma-tions of the biliary tree. Floculation testswere positives in all of the cases of hepa-titis and with less intensity in other types
of jaundice; in all of the cases due toblood incompatibility, they were negatives.
Histological study don't allow us todraw accurate conclusions, because of thesmall number of patients in which it waspracticed, but we think it can be usefulin some cases as complementary methodfor the differential diagnosis of jaundice.In the cases due to Rh incompatibility, themaintenance of the structure of the liveris the rule and it is constant the presenceof .hematopoietic nests and deposits ofhemosiderin. In hepatitis, on the contraryto what happen in adults, it detachs thelack of degenerative damage of the cells,being frequent a portal infiltration andit can be also observed the presence ofhemosiderin.
BIBLIOGRAFIA
I . —WEECH, A. A. — "Genesis of Physiological Hyper-bi ' i r rubinemia". Advances in Pediatrics. 2:346, 1947.
2.—HSTA, D. Y.-Y.; GOLDBLOOM, R. B. y GELLIS,S. S. — "Studies of the .Mechanical Fragility of Ery-thtocytes. 11. Relation to Physio'ogic Jaundice of theNewborn Infant". Pediatrics. 13:24, 1954.
3.— OBRINSKY. W.; ALLEN, E, L. y ANDERSON,E. E. — "Physiologic Hyperbilirruhinemia in Prema-ture Infants". Am. J. Dis. Child. 87:305, 1954.
4.—WEL1X, G. — "Need'e Biopsy and Liver FunctionTests 'in acute Hepatitis and Cirrosis of the Liver".Acta Med. Scandinava. Sup. 268:268, 1952.
5.—CAZAL, P. — "La ptmcion biopsia del higado". Edi-c/ones Morata. Madrid, 1951.
6.—TERRY, R. — "Microscopic Diagnosis in LiverBiopsy". T A . M . A. 154:990, 1954.
7 .—BRANDERBURG, E. H. — "Liver Biopsy: a Ne-cropsy study". Collect. Papers of Mayo Clinic. 46:2,1954.
8.—STAUFFER, M. H. — "Helpful points in the Diag-nosis and Treatment of Liver Disease". CoXect. PapersMayo Clinic. 43 :1, 1951.CLEVELAND, F. P.; RICHFIELD, D. F.; GALL,E. A. y SCHIFF, L. — "Xe«d!e Biopsy of the Liver".Arch. Path. 49:333, 1952.TKRRY, R. — "Risk of the Needle Biopsy of theLive-". J .A .M.A. 154:990, 1954.
11.— ZAMCHECK, N. — "Risk of Needle Biopsy". NewEnpland J. Med. 249:1062, 1953.
12.—SNELL, A. M. — "Diagnostic Procedures in theStudy of Jaundiced Patients". Collect. Papers of MayoClinic. 41:68, 1949.
13.—ROME1S, B. — "Mikroskopische Technik". Munchen,Leibniz Venag. 1948.
14.—CARREON, C. — Rev. Chilena de Pediatria. 11:514,1940.
15 —COFRE, P. — Rev. Chilena de Pediatria. 16:74, 1945.16 — MUZZO, S, ; SWEET, C. y CARREOX, C. — Rev.
Chilena de Pediatria. 23:474, 1952.17.—GARCKS, H, ; NEIRA, M. y GUZMAN, A. — "Mal-
formacion Congcnita Quistica del Coledoco". Rev. Chi-lena de Pediatria. 23:10, 1952.
18.—NIEMEYER, H. e IZZO, C. — "Malformacion de lasViiis Bitiares Corregida Quirurgicamente por Colecisto-gastrostomia". Rev. Chilena de Pediatria. 24:107, 1953.
19.— HSIA, D. y GELLIS, S, — "Prolonged ObstructiveJaundice in Infancy". — Am. J. Dis. Child. 85 :13,1953.
20.—HARRIS, R. y ANDERSON', D. — "ObstructiveJaundice in Infants with Normal Biliary. Tree". Pe-diatrics. 13:292, 1954.
21.—KIESEWETTER, W. ; EVERETT, C. y FARQUHAR,J. — "Surgical Jaundice". Pediatrics. 15:194, 1955.
22,—CRAIG, J. — "Sequences in the development of Ci-rrosis of the Liver in Case of ErythroMastosis". Arch.Path. 49:665, 1950.
23.—GELLIS, S. y HSTA, D. — "Jaundice in Infancy".Pediatrics Clinics of North America. 449, 1955.
ESTUDIO DEL SINDROME ICTERICO. — Prof. Julio MenegheUo y cols. 449
24,—SCOTT, R. ; WILKINS, W. y KESLER, A. — "Viral 31.Hepatitis in Early Infancy". Pediatrics. 13:447, 1954.
25.—SMETANA. H. y JOHNSON, J. — "Neonatal Jaun-dice with Giant Cell Transformation of the Hepatitis 32.Parenchyma". Am. J. Path. 4:747, 1955.
26.— GARCES, H. y LETVA, W. — "Hepatitis TnfecciosaCongenita en Gemelos Univitelinos". Rev. Chilena rle 33.Pediatria. 25:427, 1954.
27.—COXTRERAS, R.; AMENABAR, E. y PR ADO, S."Ictericia Prolongada en el Lactarite". Rev. Chilena cle 34.Pediatria. 25:10, 1954.
28 —NIEMEYER, H.; DANUS, O. y UNDURRAGA, O."Hepatitis Aguda en el Nino". Rev. Chilena de Pedia- 35,tria. 24:158, 1953.
29.—DIBLE. J.; HUNT, W.; PUGH, V. ; STE1NGOLU,L. y WOOD, J, — "Fetal and Neonatal Hepatitis andits Seque'ae". J. Path. & Bact. 67:195, 1954. 36.
30.—STIMSOX, P. — "Homo'oKous 'Serum Jaundice". J.Pediatrics. 45 :606, 1954.
-TRATSMAN. A.; WHEELER, R. y FAGER, O."VTirus Hepatitis in Infancy". J. Pediatrics. 37:174,1950.
-BELLIN, L. y BATLIT, J. — "Congenital Cirro&isof the Liver Associated with Infectious Hepatitis ofPretfnancy". J. Pediatrics. 40:60, 1952.
-MURPHY, E. y JOHNS, R. — "Infectious Hepatitisin Childhood with a Special Consideration of ProgresiveHepatitis". J. Pediatrics. 42 :707, 1953.
-DAVIDSON", I. — "Cerebral Jaundice". The YearBook of Pathology and Clinical Pathology. Year BookSeries. 55:313, 1954.
-CRAIG, J. y LANDING, B. — "A Form of Hepa-titis in the Neonatal Period Simulating Biliary Atresia".Am. J. Pathology. 28:519, 1952 y Arch. Path. 54:324,1952.
-ASHWORTH, C. y REID, H. — "Tntralobular rege-neration of Liver Cells in Man". Am. J. Path. 23:269, 1947.
