Rezidivikterus nach Pankreaskopfresektion wegen präpapillärer Gallengangstriktur

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  • RedaktionB. Bokemeyer, MnchenB. Kohler, BruchsalW. Schepp, Mnchen

    Gastroenterologe 2007 2:365368DOI 10.1007/s11377-007-0094-5Online publiziert: 18. August 2007 Springer Medizin Verlag 2007

    H. Lbke C. SllenbhmerKlinik fr Innere Medizin II Gastroenterologie und Hepatologie, HELIOS-Klinik Emil v. Behring, Berlin

    Rezidivikterus nach Pankreas kopfresektion wegen prpapillrer Gallengangstriktur

    Bild und Fall

    Anamnese

    Ein 67-jhriger Patient entwickelte aus vl-liger Gesundheit heraus einen schmerz-losen Ikterus. Computertomographisch fand sich eine Pankreaskopfvergrerung prpapillr. Nach ERCP (.Abb. 1) und unter dem Verdacht eines Pankreaskopf-karzinoms erfolgte eine Whipple-Ope-ration mit regelrechtem postoperativem Verlauf. Die histologische Untersuchung ergab eine Entzndung mit chronischer Pankreatitis ohne Anhalt fr Malignitt.

    Drei Monate spter entwickelten sich erneut Schttelfrost, Fieber und ein schmerzloser Ikterus mit acholischem Stuhl, Verfrbung des Urins und Pruritus. Postoperativ war ein Gewichtsverlust von 5 kg registriert worden,

    Klinischer Befund: 67-jhriger ikte-rischer Patient in befriedigendem Allge-mein- und migem Ernhrungszustand (169 cm, 60 kg). Die Untersuchung er-brachte lediglich einen migen Druck-schmerz im rechten Oberbauch, ansons-ten reizlose Narbenverhltnisse, keine Re-sistenz. Submandibulr ca. 2 cm groer, weicher, verschieblicher Lymphknoten.

    Diagnostik

    Sonographisch sind die intrahepatischen Gallenwege beidseitig gestaut, Erweite-rung des proximalen DHC. Im Ober-bauch-MRT ebenfalls dilatierte intrahe-patische Gallenwege. In der ERC bei Zu-stand nach Whipple-Resektion ist die He-patikojejunostomie erreichbar. Der dista-le Anteil des Ductus hepaticus commu-nis anastomosennah erscheint aufweit-bar, im Bereich der Hepatikusgabel deut-liche Einengung beider Ducti hepatici (.Abb. 2).

    Abb. 1 8 Vor Whipple-Operation. a ERCP: DHC distal kurzstreckig, prpapillr hochgradig stenosiert; proximaler DHC ca. 1 cm weit. b Ductus Wirsungianus unregelmig mit filiformer KM-Reduzierung ber 1,5 cm Strecke im Pankreaskopf vor der Fusionsstelle Ductus Wirsungianus Ductus Santorini

    Abb. 2 9 Nach biliodi-gestiver Anastomose. ERC: Klatskin-hnliche Gallengangsstenose im Bereich der Hepati-kusgabel und kurzstre-ckig verbliebenem Gal-lengang bei Zustand nach Whipple-Opera-tion mit biliodigestiver Anastomose, intrahe-patische Gallenwege mig dilatiert

    Ihre Diagnose? D365Der Gastroenterologe 5 2007 |

  • Ergnzende Untersuchungen

    Bilirubin 17,7 mg% (normal 1,1 mg%), AP 574 U/l, -GT 33 U/l, Immunglobu-line quantitativ normal, Autoimmunan-tikrper (ANA, AMA, ANCA) negativ, CA19-9 normal.

    Verlauf

    Trotz zweier innerer Drainagen in den rechten und linken Ductus hepaticus kam es zunchst zu einem weiteren An-stieg der Cholestaseparameter, zytolo-gisch und bioptisch ergab sich kein An-halt fr ein Malignom. Die Neuanlage zweier Endoprothesen erbrachte keinen Rckgang der Cholestase, das Bilirubin stieg auf 22,8 mg%. Die histologische Un-tersuchung des 3 Monate zuvor entnom-menen Operationsprparates (Pankre-askopfresektion) zeigte in der Neubeur-teilung die Diagnose einer tumorartigen Myofibroblastenproliferation prpapil-lr mit Stenosierung des Ductus choledo-chus. Fr die Differenzialdiagnose einer chronischen Cholangitis, fr das Vorlie-gen eines Gallengangskarzinoms mit Re-zidiv in Form eines Klatskin-Tumors erg-ab sich nach CT, MRT und Leberpunktion kein Anhalt. Nach Beginn einer Kortikos-teroidtherapie (60 mg Prednisolon) kam es zu einem progredienten Abfall des Bi-lirubins und zu einem Rckgang der sub-mentalen Lymphknotenschwellung und des Pruritus. Die Endoprothesen wurden 4 Monate spter entfernt, bis heute ist der Patient ohne Rezidiv.

    Einige Jahre spter zeigte ein 12-jh-riger Enkel des Patienten bei der Abkl-rung eines Gewichtsverlustes und einer la-borchemischen Cholestase eine entznd-liche Pankreaskopfvergrerung. Nach-dem mittels Sono, CT, Endosono und Feinnadelpunktion ein Malignom weitge-hend ausgeschlossen wurde, bildeten sich die Vernderungen nach Beginn einer im-munsuppressiven Therapie mit Kortikos-teroiden und Azathioprin vollstndig zu-

    rck, klinisch ist der junge Patient darun-ter vllig beschwerdefrei.

    Definition, Epidemiologie und Differenzialdiagnose

    Inflammatorische myofibroblastische Tu-more (IMT) oder entzndliche Pseudo-tumore werden gewhnlich in der Lunge und im oberen Respirationstrakt gefun-den. Lokalisationen in der Leber und im Bereich des intra- und extrahepatischen Gallenwegsystems sind selten. Immun-histochemische Untersuchungen dieser Lsionen in der periampullren Region des Pankreaskopfes und des distalen Gal-lenganges scheinen mit denen kompatibel zu sein, die auch bei autoimmuner Pank-reatitis beschrieben werden. Die Charak-teristika beschreiben unspezifische lym-phozytre und eosinophile Infiltrate, ne-krotische Elemente, gelegentlich eine ok-klusive Phlebitis und eine Proliferation von Myofibroblasten (stark positive Re-aktion fr Vimentin und Actin 1). Mor-phologisch und durch Befunde der Bild-gebung knnen diese Vernderungen ei-nen malignen Prozess mit Verschlussik-terus imitieren. ERCP und endosono-graphische Befunde knnen die Dignitt der DHC-Stenose properativ nicht ein-deutig klren. Die Diagnose des entznd-lichen Pseudotumors wird nach der Lite-ratur hufig histopathologisch erst am Re-sektionsprparat gestellt [1, 2, 3, 4].

    Die Differenzialdiagnose einer autoim-munen Pankreatitis (AIP) soll heute nach den Kriterien der Japanischen Pankreas-gesellschaft (2002) sehr frh bedacht wer-den [5, 6]:Fim Pankreatogramm diffuse Ein-

    engung des Hauptganges mit Irregu-laritt der Wand (> ein Drittel des ge-samten Pankreas),

    Fim Labor Erhhung der -Globuline und/oder der IgG-Fraktion oder der Nachweis von Autoantikrpern,

    Fhistopathologisch fibrotische Pankre-asvernderungen mit lymphozytren und Plasmazellinfiltraten.

    Fr die Diagnose einer AIP muss Kriteri-um 1 und 2 oder 3 vorhanden sein [7].

    Die Pathogenese und die tiologie der entzndlichen biliren Pseudotumore bleiben hypothetisch. Bakterielle, parasi-tre oder virale (Eppstein-Barr-Virus) Ur-sachen werden diskutiert. Die vorliegende Beobachtung von 2 Betroffenen innerhalb einer Familie lsst eine (bisher nicht disku-tierte) genetische Komponente vermuten.

    Behandlung

    Da das klinische Bild des entzndlichen Pseudotumors hufig dem eines malignen Verschlussikterus hnelt, ist eine radikal chirurgische Therapie (Resektion mit bi-liodigestiver Anastomose, Pankreatikodu-odenektomie) die logische Folge. Das An-sprechen auf eine Kortikosteroidtherapie wie im vorliegenden Fall bei der Behand-lung des Rezidivikterus verstrkt die Hy-pothese einer biliren und extrabiliren immunologischen/allergischen Reaktion. hnlichkeiten mit der lymphoplasmo-zytren sklerosierenden (autoimmunen) Pankreatitis, die ebenfalls auf Kortikoste-roide anspricht, werden hier verstndlich. Bilire Rezidive mit Striktur nach zuvor erfolgter radikaler Resektion wurden nur in Einzelfllen mitgeteilt. IMT-assoziier-te Lymphknotenschwellungen submandi-bulr, die ebenfalls auf die Gabe von Ste-roiden ansprechen, deuten auf eine Vari-ante oder einen besonderen Verlauf einer multifokalen entzndlichen inflammato-rischen Reaktion hin.

    Fazit fr die Praxis

    Inflammatorische myofibroblastische Tu-moren (IMT) oder bestimmte Verlaufs-formen der autoimmunen Pankreatitis (AIP) knnen auch bei Einsatz der gesam-ten Bildgebung nicht immer von einem malignen Pankreaskopfprozess unter-schieden werden. Die Diagnose ist hu-fig erst am Resektionsprparat zu stellen. Bilire Rezidive der Pseudotumoren wie auch die autoimmune Pankreatitis schei-nen auf eine immunsuppressive Therapie anzusprechen.

    D Diagnose: Inflammatorischer myofibroblastischer Pseudotumor des Gallenganges

    366 | Der Gastroenterologe 5 2007

    Bild und Fall

  • KorrespondenzadresseProf. Dr. H. Lbke

    Klinik fr Innere Medizin II Gastroenterologie und Hepatologie, HELIOS-Klinik Emil v. BehringGimpelsteig 9, 14165 Berlinh.luebke@t-online.de

    Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

    Literatur

    1. Fukushima N, Suzuki M, Abe T, Fukayama M (1997) A case of inflammatory pseudotumour of the com-mon bile duct. Virchows Arch 431: 219224

    2. Walsh SV, Evangelista F, Khettry U (1998) Inflamm-atory myofibroblastic tumor of the pancreaticobili-ary region. Am J Surg Pathol 22: 412418

    3. Sobesky R, Chollet JM, Prat F et al. (2003) Inflamm-atory pseudotumor of the common bile duct. En-doscopy 35: 698700

    4. Martin Malagon A, Lopez-Tomassetti Fernandez E, Arteaga Gonzalez I et al. (2006) Inflammatory my-ofibroblastic tumor of the distal bile duct associa-ted with lymphoplasmacytic sclerosing pancreati-tis. Pancreatology 6:145154

    5. Nakazawa T, Ohara H, Sano H (2005) Clinical dif-ferences between primary sclerosing cholangitis and sclerosing cholangitis with autoimmune pan-creatitis. Pancreas 30: 2025

    6. Members of the Criteria Committee for Autoim-mune Pancreatitis of the Japan Pancreas Society (2002) Diagnostic criteria for autoimmune pancre-atitis by the Japan Pancreas Society. J Jpn Panc Soc 17: 585587

    7. Nakazawa T, Ohara H, Sano H (2007) Dificulty in di-agnosing autoimmune pancreatitis by imaging findings. Gastrointest Endosc 65: 99108

    Ein neues Enzym entfernt das Erbgut des AIDS-Erregers aus infizierten Zellen

    Eine HIV-Infektion lsst sich bislang nicht

    heilen. Die derzeitigen Therapien, die von

    HIV-Positiven lebenslang eingenommen

    werden mssen, verzgern nur den Ausbruch

    von AIDS. Sie knnen das Virus aber nicht aus

    infizierten Zellen entfernen. Den Forschern

    vom Heinrich-Pette-Institut in Hamburg und

    vom Max-Planck-Institut fr Molekulare Zell-

    biologie und Genetik in Dresden gelang es

    jetzt erstmals, mit Hilfe einer Rekombinase,

    das HIV-Erbmaterial wieder aus dem mensch-

    lichen Erbgut herauszuschneiden (Indrani

    Sarkar, Ilona Hauber, Joachim Hauber, Frank

    Buchholz 2007. HIV-1 Proviral DNA Surgery

    with an Evolved Recombinase. Science 316

    (5833:1912-5).

    Rekombinasen spalten und or-ganisieren DNA-Sequenzen neu. Die Wissenschaftler gingen dabei von einer ursprnglichen Rekombinase aus, die nur bestimmte DNA-Sequenzen erkennt und schneidet. Das Enzym Cre erkennt eine Sequenz, die dem HIV-Erbgut nur entfernt hnlich ist. Daraus zchteten sie in ber 120 Generationen das HIV-spezifische Enzym Tre heran, das nunmehr in mensch-lichen Zellkulturen erfolgreich getestet wurde.

    Inwiefern dieser neue Ansatz die tech-nische Grundlage sein kann, spter einmal das Virus aus Patientenzellen zu entfernen, die mit HIV infiziert sind, hngt davon ab, wie effektiv und sicher sich die Rekombi-nase in die infizierten Zellen des mensch-lichen Krpers einbringen lsst.

    Quelle: Max-Planck-Institut fr Molekulare

    Zellbiologie und Genetik, Dresden

    Rund und aggressiv: Wie Krebs-zellen in ihre Angriffs-Form wechseln

    Runde Tumorzellen sind besonders beweg-

    lich und aggressiv. Um in gesundes Kper-

    gewebe einzudringen und Metastasen zu

    streuen, wechseln Krebszellen hufig in eine

    Kugelform. Das Protein Diaphanous1 (Dia1)

    steuert die Bildung bestimmter Strukturen

    des Zellskeletts und damit dessen Form.

    Dadurch ist die Krebszelle in der Lage, eine

    dynamische, runde Gestalt anzunehmen.

    Sie passen sich der jeweiligen Beschaf-fenheit des Gewebes an, indem sie ihre Form stndig verndern. hnlich wie Em-bryonalzellen knnen Krebszellen gewis-sermaen einen Schalter umlegen, um von einer Zellgestalt in die andere zu wechseln.

    Heidelberger Forscher entdeckten, dass Dia1 durch einen Mechanismus, der sich selbststndig verstrkt, die Aktin-Baue-lemente des Zellskeletts koordiniert, und zwar dann, wenn das Zellskelett sich zu-sammenzieht: Die Voraussetzungen fr die Kugelform der Tumorzelle sind geschaffen. (Kitzing TM, Sahadevan AS, Brandt Di et al. (2007) Positive feedback between Dia 1, LARG, and RhA regulates cellmorphology and invasion. Genes Dev 21:1478-83).

    In der Zukunft knnte es mglich sein, die Aktivitt der Proteine aus der Diapha-nous-Moleklgruppe gezielt zu hemmen und eindringende Krebszellen wirksam zu bekmpfen

    Quelle: Universitt Heidelberg,

    www.uni-heidelberg.de

    Fachnachrichten

    367Der Gastroenterologe 5 2007 |

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