UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI

Rezumatul tezei de doctorat

CERCETĂRI HISTOLOGICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ÎN CANCERUL

GLANDEI MAMARE

Conducător Ştiinţific,

PROF. DR. DOC. GIOCONDA DOBRESCU

Conducător Ştiinţific pentru susţinerea publică a tezei de doctorat

Prof. Univ. Dr. Irina Draga Căruntu Doctorand, DR. IRINA DANIELA PĂTRĂŞCAN

IAŞI 2009

CUPRINS

Introducere 7 Stadiul cunoaşterii Capitolul 1 Embriologia, anatomia şi histofiziologia glandei mamare 10 1.1. Date de embriologie şi dezvoltare a glandei mamare 10

1.1.1. Perioada embrionară 101.1.2. Glanda mamară la naştere 11 1.1.3. Modificările pubertare 11 1.1.4. Modificările glandei mamare la maturitate 121.1.5. Sarcina şi lactaţia 12 1.1.6. Instalarea menopauzei 12

1.2. Date de anatomie ale glandei mamare 131.2.1. Date de anatomie descriptivă 13 1.2.2. Date de anatomie topografică 14 1.2.3. Vascularizaţia glandei mamare 16 1.2.4. Inervaţia glandei mamare 18

1.3. Date de histologie a glandei mamare 19 1.3.1. Glanda mamară în repaus 19 1.3.2. Glanda mamară în sarcină 221.3.3. Glanda mamară în lactaţie 23 1.3.4. Glanda mamară la menopauză 23

1.4. Date de fiziologie a glandei mamare 231.4.1. Lactogeneza 25 1.4.2. Lactopoeza 26 1.4.3. Ejecţia lactată 26

Capitolul 2 Epidemiologia şi factorii de risc în cancerul glandei mamare 27 2.1. Date privind epidemiologia cancerelor mamare 272.2. Date privind etiologia cancerului de sân 29

2.2.1. Factorii de mediu (înconjurători) 322.2.2. Factorii de risc hormonali 352.2.3. Factorii de risc genetici 39

2.3. Leziuni mamare cu potenţial de transformare malignă 472.3.1. Modificări mamare proliferative 47 2.3.2. Leziunile proliferative mamare fără atipie 48 2.3.3. Boli mamare proliferative cu atipie 50

Capitolul 3 Clasificarea şi morfologia cancerului mamar 52 3.1. Clasificarea histologică O.M.S. a tumorilor sânului 52 3.2. Stadializarea carcinoamelor mamare 56

3.2.1. Stadializarea TNM clinică 56 3.2.2. Stadializarea patologică 57

3.3. Morfologia carcinoamelor mamare 583.3.1. Carcinomul mamar in situ 59 3.3.2. Carcinomul mamar microinvaziv 673.3.3. Carcinomul mamar infiltrativ 68

Capitolul 4 Metode morfologice de diagnostic în cancerul mamar 83 4.1. Tehnici de prelevare 84

4.1.1. Citologia aspirativă cu ac fin 84 4.1.2. Puncţia biopsie cu ac fin 85 4.1.3. Biopsia deschisă 86

4.2. Aspecte ale diagnosticului citologic 87 4.3. Diagnosticul histopatologic convenţional 91

4.3.1. Factorii morfologici 924.4. Aspecte imunohistochimice în cancerul mamar 97

4.4.1. Receptori hormonali 974.4.2. Statusul oncogenei Her2 1004.4.3. EGFR 102 4.4.4. Gene asociate apoptozei 1024.4.5. Ki-67 103 4.4.6. Clasificarea moleculară a cancerului de sân 103

Contribuţii proprii Capitolul 5 Scopul şi motivaţia studiului personal 106 Capitolul 6 Material şi metode 109 6.1. Prelucrarea statistică 1106.2. Examenul anatomo-patologic 110 Capitolul 7 Analiza statistică a cazurilor luate în studiu 119 7.1. Studiul statistic clinic 1197.2. Studiul statistic morfologic 124 Capitolul 8 Aspecte morfologice ale carcinoamelor mamare studiate 145 8.1. Aspecte de microscopie convenţională 145

8.1.1. Carcinomul in situ 1468.1.2. Carcinomul microinvaziv 153 8.1.3. Carcinomul mamar invaziv 1578.1.4. Forme particulare de carcinom mamar 186

8.2. Aspecte imunohistochimice în carcinomul mamar 197 8.2.1. Statusul receptorilor hormonali 201 8.2.2. Statusul Her2 204

Capitolul 9 Discuţii 233 9.1. Date actuale privind carcinogeneza mamară 2359.2. Stadiul actual al depistării precoce al cancerului mamar 241 9.3. Valoarea IHC în stabilirea diagnosticului, orientarea tratamentului şi evaluarea pacientului

252

Capitolul 10 Concluzii finale 266 Bibliografie 270

1

INTRODUCERE

Cancerul este un grup de boli în care celulele din corpul omenesc cresc, se modifică şi se multiplică fără control. Obişnuit, cancerul este denumit după partea corpului în care îşi are originea; astfel, cancerele mamare se referă la creşterea dezordonată a celulelor care îşi au originea în ţesutul glandei mamare.

Glanda mamară este sursa celor mai frecvente tumori maligne în populaţia feminină, termenul de cancer mamar referindu-se în general la formele maligne de origine epitelială – carcinoame mamare.

În secolul 21 cancerul este încă principala cauză de deces în lumea întreagă. Conform statisticilor O.M.S. (2007) peste 10 milioane de oameni au fost diagnosticaţi cu boală canceroasă şi 6 milioane de oameni decedează prin această boală în fiecare an (Yeh şi col., 2008). În SUA, cancerul este a doua cauză de deces, ducând la aproximativ 25% din toate decesele. În plus, alocaţiile pentru asistenţa medicală şi utilizarea pentru cazurile de cancer ajunge la 263,3 bilioane de dolari pe an.

În această patologie cu mare morbiditate şi mortalitate, cancerul de sân reprezintă cel mai frecvent cancer la femei, cu peste 1 milion de cazuri noi diagnosticate anual. Se estimează (Yeh şi col., 2008) că aproximativ 500.000 de femei vor muri de cancer de sân în fiecare an, devenind a doua cauză de deces prin cancer la femei cu un risc în timpul vieţii de ordinul 1/10. În 2007, aproximativ 178.480 de femei în SUA au fost diagnosticate cu cancer mamar invaziv, aproximativ 40.970 de femei decedând prin această boală în fiecare an. În Europa incidenţa cancerului de sân la femei este de 335.000 cazuri noi pe an constituind a doua cauză de deces prin cancer la femei (Wennekes şi col., 2008).

În America de Nord şi Europa atât incidenţa cât şi mortalitatea asociată cancerului de sân cresc cu înaintarea în vârstă, cele mai multe decese apărând la femei peste 65 de ani (Balducci, 2008). Deşi aproximativ jumătate din toate cancerele mamare apar la femei peste 65 de ani, 1/3 din cazuri, în special în stadii precoce apar la femei sub 50 de ani, 15% fiind diagnosticate înainte de 45 de ani.

Dezvoltarea noilor tehnologii în medicină cu implicaţii în diagnosticul precoce a tumorilor mamare alături de îmbunătăţirea tratamentului a dus la scăderea mortalităţii dar şi la creşterea ratei de supraveţuire, aproximativ 97% din femei pot supraveţui mai mult de 5 ani (Yeh şi col., 2008).

Progresele constante, diagnostice şi terapeutice au permis încă de la sfârşitul secolului al XX-lea, o reducere semnificativă a mortalităţii prin cancer de sân. Acest câştig este legat de progresele obţinute în diferite etape ale evaluarii pacienţilor (Belkacémi şi col., 2008):

În stadiul diagnosticului clinic – depistarea în stadii din ce în ce mai precoce a cancerelor a căror potenţial metastatic este limitat; reducerea incidenţei tumorilor avansate şi depistarea formelor precoce va duce la modificarea profilului şi a evoluţiei naturale a cancerelor de sân.

În momentul tratamentului locoregional - printr-o chirurgie mamară din ce în ce mai conservatoare şi o explorare axilară limitată la ganglionii santinelă precum şi înlocuirea radioterapiei extinse prin cobalt 60 cu radioterapiile moderne utilizând tehnologiile avansate pentru o mai bună definire a volumelor şi prezervarea ţesutului sănătos.

La momentul tratamentului sistemic se are în vedere combinarea chimioterapiei şi a terapiilor ţintite din ce în ce mai adaptate bolnavului şi profilului

2

biologic a tumorilor. Astfel, selecţia pacienţilor prin evaluarea expresiei receptorilor hormonali în vederea primirii hormonoterapiei, noi parametri biologici prognostici dar şi predictivi îşi dovedesc utilitatea în managementul cazurilor de cancer mamar. Exemplul cel mai revoluţionar al ultimilor ani este supraexpresia oncoproteinei Her2 (receptorul factorului epidermal de creştere)/neu sau cerbB-2; el a fost identificat iniţial ca un factor independent de prognostic iar ulterior ca un factor predictiv pentru pacienţii ce nu răspund la tamoxifen sau la regimurile chimioterapice ce nu conţin antracicline. Astăzi acesta constituie un parametru biologic obişnuit în indicarea tratamentului ţintit cu Herceptin.

Progresele din ce în ce mai importante atât în tehnogii dar mai ales în determinarea profilului genic a variatelor tipuri şi subtipuri de cancere mamare face ca fiecare studiu în acest domeniu să constituie o provocare pentru fiecare specialist sau chiar pentru echipe de specialişti implicaţi în diagnosticul şi tratamentul cancerului de sân.

În acest sens studiul de faţă îşi propune abordarea din punct de vedere morfologic, prin metode clasice dar şi moderne a cazuisticii tumorale mamare pe o perioadă de 5 ani într-un mare spital ieşean în care evaluarea imunohistochimică a carcinoamelor invazive a intrat ca metodă de rutină dând astfel un preţios ajutor oncologilor în monitorizarea tratamentului postoperator a pacienţilor cu tumori mamare maligne în vederea îmbunătăţirii supraveţuirii dar şi a calităţii vieţii.

Lucrarea de faţă este structurată pe două părţi: o parte generală - stadiul cunoaşterii şi o parte personală - contribuţii proprii.

În prima parte, structurată pe patru capitole am încercat să realizez o prezentare a datelor teoretice cele mai recente din literatura de specialitate privind subiectul abordat.

Primul capitol a fost rezervat datelor succinte de embriologie şi anatomie ale glandei mamare precum şi datelor de histologie şi fiziologie ale acestui organ atât de important din punct de vedere fiziologic, patologic şi estetic la femei.

Epidemiologia şi cei mai importanţi factori de risc ai cancerului mamar sunt prezentate în capitolul doi, leziunile mamare premaligne încheind acest capitol.

Capitolul trei a fost rezervat clasificării histologice a tumorilor glandei mamare şi prezentării aspectelor morfologice ale celor mai importante tipuri de carcinoame mamare.

Metodele morfologice de diagnostic în cancerul de sân, incluse în capitolul patru prezintă alături de tehnicile de prelevare chirurgicale metodele clasice de diagnostic histopatologic dar şi cei mai moderni markeri ce sunt evaluaţi imunohistochimic în marea majoritate a serviciilor de specialitate.

Partea a doua, rezervată contribuţiilor proprii prezintă în capitolul cinci motivele şi scopul alegerii acestei teme iar în capitolul şase cazuistica utilizată precum şi metodele histopatologice clasice dar şi cele moderne – imunohistochimia.

Analiza statistică clinică şi morfologică a cazurilor luate în studiu au făcut obiectul capitolului şapte, prelucrarea informatizată a datelor permiţându-ne aprecierea obiectivă a caracteristicilor legate de pacient dar şi de tumoră pe toată perioada studiului.

Capitolul opt prezintă principalele aspecte morfologice ale cazurilor de carcinoame mamare studiate atât cele clasice cât şi cele relevate prin testele imunohistochimice utilizate în acest studiu. Cele 125 de microfotografii şi 39 de grafice prezintă sugestiv rezultatele acestui studiu retrospectiv complet.

Ultimele două capitole au fost destinate discuţiilor rezultatelor obţinute în paralel cu datele din literatura de specialitate şi concluziilor care relevă importanţa

3

practică a utilizării metodelor clasice şi moderne în diagnosticul carcinoamelor mamare în determinarea prognosticului dar şi a factorilor predictivi necesari individualizării tratamentului complex chirurgical şi adjuvant chimioterapic şi/sau endocrin.

Lucrarea de faţă a fost concepută şi finalizată sub îndrumarea competentă a doamnei Prof. Dr. Doc. GIOCONDA DOBRESCU căreia îi exprim întreaga mea gratitudine pentru tot sprijinul acordat pe tot parcursul anilor de doctorat precum şi pentru încrederea acordată în momentul cînd abia făceam primii paşi în această specialitate ce are în prim plan un pacient destul de complex – femeia.

Sincere mulţumiri domnului dr. FERARIU DAN, şeful serviciului de anatomie patologică a Sp. de Urgenţă „Sf. Spiridon” din Iaşi prin bunăvoinţa căruia am utilizat baza de date a serviciului ce a constituit lotul de tumori mamare studiate inclusiv tumorile evaluate imunohistochimic.

Mii de mulţumiri doamnei dr. FLOREA NICULINA, medic primar de anatomie patologică, doctor în medicină care m-a ajutat să realizez o iconografie de excepţie a cazurilor de carcinoame mamare utilizate în această lucrare.

Realizarea acestei teze a necesitat sprijinul unei echipe complexe de anatomo-patologi – dr. FLOREA NICULINA, dr. CHIRANA ALICE, statistician, colegi de specialitate care mi-au fost alături în toţi aceşti ani de studiu şi cărora le mulţumesc sincer cu acest prilej.

Nu în cele din urmă alese mulţumiri şi toată gratitudinea Universităţii de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” din Iaşi care mi-a oferit condiţii optime pentru desfăşurarea acestui studiu.

SCOPUL ŞI MOTIVAŢIA STUDIULUI

PERSONAL

Deşi organ evident accesibil atât autocontrolului cât şi controlului medical de specialitate, glanda mamară continuă să fie sediul unui număr mare de cancere avansate ce impun programe terapeutice mult mai agresive. În SUA, aproximativ 6% din cazurile noi de cancer mamar sunt metastatice la momentul diagnosticului cu 24% până la 30% din femei cu ganglioni fără metastază şi 50% până la 60% cu ganglioni cu infiltraţie tumorală. Majoritatea deceselor prin cancer mamar sunt atribuite recidivelor şi bolii metastatice, numai 27% din femei cu metastaze supraveţuiesc 5 ani (Aapro şi col., 2008).

Programele educaţionale şi programele de screening ce utilizează metoda triplului test (examen clinic, imagistic şi puncţia cu ac fin), cu succes aplicate în multe din ţările dezvoltate economic au dus la dignosticul formelor precoce de cancer cu reducerea mortalităţii prin cancer mamar. Astfel în Olanda (Duijim şi col., 2008), ţară cu un vast program de screening se efectuează bianual screening mamografic pentru toate femeile cu vârste între 50 – 70 de ani. Un diagnostic precoce în patologia malignă a glandei mamare necesită nu numai recunoaşterea trăsăturilor suspicionate prin mamografie dar şi necesitatea unei prompte confirmări a malignităţii.

Încă din anii 1990 morfopatologia joacă un rol important atât în procesul diagnosticului dar şi în furnizarea de informaţii adiţionale despre factorii de prognostic şi mai nou despre markerii moleculari predictivi care determină luarea celor mai bune decizii terapeutice.

4

Importanţa descoperirii celor mai semnificativi markeri prognostici şi predictivi pentru a identifica pacienţii cu risc înalt de recidivă şi a selecta cea mai potrivită terapie este de mult timp recunoscută atât de cercetători cât şi de clinicieni.

Tânăr clinician în formare, în specialitatea de obstetrică şi ginecologie am înţeles că un bun management al unei leziuni descoperite la nivelul glandei mamare necesită o cunoaştere aprofundată a tuturor aspectelor relevate prin examenul clinic, imagistic dar, şi nu în ultima instanţă a aspectelor morfologice a numeroaselor tipuri de carcinoame mamare.

Importanţa examenului anatomo-patologic în validarea nu numai a factorilor de prognostic clinico-patologici (vârsta, statusul ganglionilor limfatici, dimensiunea tumorală, gradul histologic, indexul proliferativ) dar şi a statusului receptorilor hormonali şi Her2/neu ce servesc ca factori prognostici şi predictivi m-a influenţat în alegerea cercetării unui domeniu mai puţin accesibil pentru un clinician.

Una din cele mai importante provocări pentru clinician este de a face faţă atât tratamentului conservator impus de stadiul precoce al cancerului de sân cât şi tratamentului complex chirurgical/radioterapic urmat de chimioterapie şi/sau terapie endocrină.

De când beneficiul chimioterapiei adjuvante a fost stabilit la începutul anillor 1970, multe studii au arătat că aceasta poate reduce recidiva şi să prelungească supraveţuirea la femeile cu cancer de sân (Madarnas şi col., 2008). Identificarea subtipurilor cancerului mamar a permis terapiile ţintă cum ar fi tamoxifenul în subtipurile luminal-like care sunt preponderent pozitive la receptori de estrogen şi transtuzumab în subtipurile cu supraexpresia HER2/neu. Aceasta a dus la îmbunătăţirea supraveţuirii generale şi a supraveţuirii fără metastaze la pacientele cu aceşti markeri specifici (Chakrabandhu şi col., 2008). Cu toate acestea, există şi paciente cu tumori mamare „triplu negative” care sunt predominant ER-negative, PR-negative şi fără expresia HER2/neu care nu beneficiază de acesteste terapii ţintă. Aceşti pacienţi au un prognostic mult mai defavorabil cu o creştere a riscului recidivelor la distanţă şi progresia rapidă spre deces. Identificarea de noi tratamente ţintite la tipurile agresive de cancer de sân este o prioritate care necesită în primul rând recunoaşterea diferitelor tipuri tumorale cu profilul genic corespunzător.

În consecinţă, studiul de faţă îşi propune pe lângă o abordare clasică a diferitelor tipuri de carcinoame mamare şi identificarea expresiei genice pentru a stratifica pacientele cu cancer de sân în vederea oferirii oncologului informaţii ce îi vor permite luarea celor mai bune decizii terapeutice pentru fiecare pacient în parte. Tratamentul individual va trebui să ţină cont de profilul genic şi de răspunsul la terapia endocrină asociată sau nu cu chimioterapia adjuvantă.

MATERIAL ŞI METODE

Cercetările personale s-au bazat pe o analiză retrospectivă a carcinoamelor mamare

operate şi diagnosticate în clinicile chirurgicale ale Spitalului Clinic de Urgenţă „ Sf. Spiridon” pe o perioadă de 5 ani (2004 - 2008) şi care au beneficiat de examen histopatologic complet în serviciul de anatomie patologică a aceluiaşi spital.

Realizarea studiului retrospectiv a avut ca bază de date registrele de examene histopatologice din care au fost reţinute principalele date clinice (vârstă, sex, sediul anatomic al tumorilor, data diagnosticului) şi a aspectelor anatomo-patologice – tipul specimenelor tisulare (ţesut mamar şi ganglionar), diagnosticul tipului histopatologic,

5

gradarea şi stadializarea carcinoamelor acolo unde a fost posibil, în funcţie de tehnica chirurgicală utilizată şi de tipul tumoral.

Lotul principal a cuprins un număr de 747 de carcinoame mamare diagnosticate şi tratate chirurgical în cei 5 ani luaţi în studiu. Au fost reţinute acele cazuri la care diagnosticul histopatologic a fost realizat pe ţesut mamar şi/sau ganglionar, iar în cazul tumorilor cu examen extemporaneu confirmarea prin examen al pieselor incluse la parafină a fost obligatorie.

Lotul secundar a cuprins un număr 114 de carcinoame mamare diagnosticate şi tratate chirurgical în anul 2008 la care s-au efectuat teste imunohistochimice pentru evidenţierea expresiei receptorilor hormonali şi a HER2/neu în vederea oferirii clinicianului oncolog informaţii suplimentare privind prognosticul şi predicţia tumorilor mamare.

6.1. Prelucrarea statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul programelor Microsoft OfficeExcel şi Statistica var. 7.0.

6.2. Examenul anatomo-patologic a pieselor tumorale provenite în urma biopsiilor sau exerezei chirurgicale a carcinoamelor mamare şi/sau a ganglionilor axilari a fost efectuat în serviciul de anatomie patolgică a Spitalului Clinic de Urgenţă „Sf. Spiridon ” din Iaşi, descrierea macroscopică şi microscopică fiind consemnată în registrul de histopatologie, date ce au constituit baza de pornire a cercetărilor personale.

Pentru diagnosticul histopatologic clasic au fost utilizate coloraţia standard (hematoxilină-eozină) dar şi coloraţii speciale pentru diferitele componente celulare şi tisulare.

Pentru cele 114 cazuri din lotul secundar s-a determinat imunohistochimic prezenţa receptorilor de estrogen (RE) şi a receptorilor de progesteron (RP) precum şi expresia Her2/neu utilizând pentru RE anticorp monoclonal de şoarece, clona ID5, Dako, diluţia 1:100, pentru RP anticorp monoclonal de şoarece, clona pGR636, Dako, diluţia 1:100 iar pentru Her2 Herceptest, Dako-Cytomation Inc.

Statusul fiecărui receptor hormonal a fost considerat negativ dacă expresia nucleară a fost evidenţiată în mai puţin de 10% din celule şi pozitivă dacă expresia a fost evidenţiată în peste 10% sau mai mare.

Rezultatele pentru expresia Her2 au fost considerate negative pentru cazurile fără expresie sau cu intensitate 1+ şi pozitive pentru cazurile cu 2+ şi 3+ (supraexpresie).

ANALIZA STATISTICĂ A CAZURILOR LUATE ÎN STUDIU

7. 1. Studiul statistic clinic În perioada 2004 – 2008 (5 ani), în serviciul de anatomie-patologică a Spitalului

Clinic de Urgenţă „Sf. Spiridon” au fost diagnosticate prin examen anatomo- patologic complet un număr de 951 de tumori benigne şi maligne mamare (numai carcinoame), femei şi bărbaţi. S-au introdus în lot numai acele cazuri la care diagnosticul s-a realizat pe ţesut mamar şi/sau ţesut ganglionar. Cazurile ce au beneficiat de examen extemporaneu au fost introduse numai dacă au avut confirmarea diagnosticului prin examen complet la parafină.

6

Frecvenţa cazurilor la sexul masculin a fost de 2,1%, restul de 97,9% fiind dignosticate la sexul feminin. Numărul cazurilor a crescut constant pe toată perioada studiului la ambele sexe.

Figura 3 evidenţiază incidenţa crescută a cazurilor de tumori mamare în ultimii 2 ani ai studiului – 2007 şi 2008. Se observă o creştere a numărului de cazuri de la un an la altul, de la 173 cazuri în 2004 la 232 cazuri în 2008.

Fig. 3. Reprezentarea grafică a repartiţiei cazurilor pe ani

În anul 2008 numărul pacienţilor a crescut semnificativ, cu 6,21% faţă de anul 2004, cu 7,42% faţă de anul 2005, cu 5,16% faţă de 2006 şi cu 4,21% faţă de 2007 – date redate grafic în figura 4.

Fig. 4. Evoluţia numărului de pacienţi în cei 5 ani

192

171

173232

183

2004 2005 2006 2007 2008

24.4

20.1919.2417.9818.19

0

5

10

15

20

25

30

2004 2005 2006 2007 2008

7

Analiza statistică a distribuţiei cazurilor pe ani şi grupe de vârstă a relevat: ● o evoluţie similară pe toată perioada studiului la grupele de vârstă marginale 19

– 29 ani şi 80 – 89 ani; ● la grupa de vârstă 50 – 59 ani frecvenţa creşte uşor dar constant de la un an la

altul ajungând de la 26,01% în 2004 la 33,62% în 2008, creşterea fiind de 7,61%; ● la grupa de vârstă 60 – 69 ani se observă o creştere bruscă a frecvenţei

cazurilor în anul 2005 (de la 16,18% la 25,73%) cu o scădere în anul următor la un nivel similar celorlalţi ani;

● o situaţie inversă cu scăderea bruscă a frecvenţei cazurilor în anul 2005 (de la 24,28% la 16, 96%) s-a evidenţiat la grupa de vârstă 40 – 49 ani, fără o creştere semnificativă ulterioară;

● la grupa de vârstă 70 – 79 ani există o uşoară creştere procentuală a cazurilor în anul 2006.

Reprezentarea grafică a evoluţiei vârstei medii este sugestiv prezentată în figura numărul 4.

Comparativ cu anul 2004, când vârsta medie a fost de 50,7 ± 18,84 ani începând din anul 2005 vârsta medie a crescut semnificativ la 53,96 ± 15,18 ani (p=0,04), menţinându-se semnificativ crescută şi în anul 2007 – 53,9 ± 15,26 ani (p=0,04); în anul 2008 se constată o tendinţă de creştere a vârstei medii – 54,42 ± 14,8 ani (p=0,01).

24,28

16,96

32,8133,62

16,18

25,73

26,01

17,49

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2004 2005 2006 2007 2008

19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Fig. 5. Evoluţia frecvenţei cazurilor pe grupe de vârstă

8

50,7

53,9653,3

53,954,42

48

49

50

51

52

53

54

55

2004 2005 2006 2007 2008

Fig. 6. Evoluţia procentuală a vârstei medii

7.2. Studiul statistic morfologic a urmărit identificarea incidenţei tumorilor maligne ale glandei mamare (carcinoame) şi a celor benigne atît pe toată perioada studiului (5 ani) cât şi pe fiecare an în parte.

Analiza statistică s-a axat preponderent pe tumorile maligne - carcinoame mamare, urmărindu-se frecvenţa diferitelor tipuri histopatologice, grading-ul tumoral, stadiul bolii pe ani şi pe toată perioada studiată precum şi relaţiile existente între aceşti parametrii morfologici şi cei clinici.

Procentual, frecvenţa tumorilor benigne şi maligne nu diferă semnificativ de la un an la altul, aspectele fiind sugestiv redate în figura numărul 6. Pe toată perioada studiului, tumorile benigne au reprezentat 22,54% iar tumorile maligne 77,46% ceea ce reprezintă peste 2/3 din totalul cazurilor – figura 9.

77,46

22,54

83,04

16,96

74,86

25,14

79,69

20,31

78,02

21,98

0

20

40

60

80

100

2004 2005 2006 2007 2008

Maligne Benigne

Fig. 7. Valorile procentuale ale tumorilor benigne şi maligne pe ani

9

22,54

77,46

Maligne Benigne

Fig. 9. Proporţia tumorilor benigne şi maligne pe lotul cumulat pe 5 ani Carcinomul ductal invaziv tip NOS (not otherwise specified) este pe departe tipul

histologic cel mai des întâlnit reprezentând peste jumătate din numărul total al carcinoamelor – 60,36% pe toată perioada analizată.

Grafic, procentul carcinoamelor după diagnosticul anatomo-patologic este redat în figura numărul 8.

Se constată că procentul carcinoamelor ductale invazive NOS este semnificativ mai mare în 2007 (70,83%) comparativ cu ceilalţi ani (p=0,007, 0,0009, 0,0007).

Frecvenţa celorlalte tipuri de carcinom nu variază semnificativ pe durata celor 5 ani, procentul acestora variind între 0% şi 5,2%, ultima valoare fiind apanajul carcinoamelor tubulare şi lobulare invazive în primul an al studiului – 2004. De altfel carcinomul tubular şi lobular invaziv ocupă locul secund ca frecvenţă pe totalul tumorilor maligne incluse în lot.

Evoluţia frecvenţei cazurilor pe stadii pe cei 5 ani ai studiului este redată sugestiv în figura 16, observându-se o frecvenţă mare a pacienţilor în stadiul IIIB în toţi anii şi un număr mic al cazurilor în stadiul IV.

Frecvenţa cazurilor în stadiul IIA a crescut semnificativ în 2008 (23,2%) comparativ cu anul 2004 (15,5%, p=0,045); frecvenţa pacienţilor cu stadiul IIIB a scăzut la 20,44% în anul 2008 faţă de anul 2005 când s-a înregistrat cel mai mare procent - 34,51%.

De asemenea, comparativ cu anul 2004 când s-a înregistrat cea mai mare frecvenţă a pacienţilor cu stadiul IIIA (24,03%) în anii următori frecvenţa s-a redus semnificativ, valorile procentuale variind între 11,76% până la 15,47%.

La un număr relativ de pacienţi nu s-a putut stabili stadiul fie că diagnosticul histopatologic s-a realizat pe biopsii chirurgicale fie că au fost recidive sau postchimioterapie, cazurile fiind incluse într-o grupă N = nestadializabile.

Figura 22 redă grafic valorile procentuale a cazurilor după gradul de diferenţiere pe ani. O serie de tumori cum ar fi carcinomul medular precum şi carcinoamele tratate preoperator nu au fost gradate fiind introduse în categoria N = negradabile.

Frecvenţa cazurilor cu grad bine diferenţiat a crescut semnificativ în 2008 (19,89%) comparativ cu 2004 (6,2%, p=0,0003), dar şi comparativ cu anul anterior, 2007 (10,46%, p=0,01).

10

Frecvenţa cazurilor cu grad II (moderat diferenţiat) a crescut semnificativ în 2007 comparativ cu anii anteriori, de la procente între 35,66% şi 38,03% în anii anteriori, la 50,33% în 2007 (valorile „p” fiind 0,006, 0,002 şi 0,009).

De asemenea, frecvenţa cazurilor cu grad III (slab diferenţiat)a crescut până în anul 2006, când s-a atins cea mai mare frecvenţă (30,6%), scăzând semnificativ în ultimii doi ani ai studiului de faţă până la 22,1% (p=0,04).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Du

ctal

inva

ziv

NO

S

Mix

t

Mu

cin

os

Tu

bu

lar

Lo

bu

lar

inva

ziv

Med

ula

r

Intr

adu

ctal

no

nin

vazi

v

Du

ctal

mic

roin

vazi

v

Met

apla

stic

Cri

bri

form

Pap

ilar

infi

ltr.

Alt

e 2004

2005

2006

2007

2008

Fig. 10. Incidenţa tipurilor de carcinom în cei 5 ani

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 I IIA IIB IIIA IIIB IV NEST.

2004 2005 2006 2007 2008

Fig. 16. Evoluţia frecvenţei cazurilor pe stadii în cei 5 ani

11

6,2

35,66

20,93

15,49

38,03

26,76

17,16

36,57

30,6

10,46

50,33

28,76

19,89

43,09

22,1

0

10

20

30

40

50

60

2004 2005 2006 2007 2008

I II III

Fig. 22. Valorile procentuale a cazurilor după gradul de diferenţiere

ASPECTE MORFOLOGICE ALE CARCINOAMELOR MAMARE STUDIATE

Cercetările retrospective s-au bazat pe examenul histopatologic clasic al

cazurilor luate în studiu (747 carcinoame mamare), examen completat în lotul de 114 de carcinoame mamare de analiza imunohistochimică a statusului receptorilor hormonali şi a expresiei HER, testele imunohistochimice fiind efectuate în cadrul aceluiaşi serviciu de anatomie patologică.

8.1. Aspecte de microscopie convenţională În cadrul studiului morfologic clasic al carcinomului mamar două aspecte au

fost urmărite: dacă tumora este neinvazivă (in situ) sau invadează stroma (carcinom invaziv) şi dacă este de tip ductal sau lobular, primul criteriu având cea mai mare valoare prognostică şi chiar predictivă.

8.1.1. Carcinomul in situ se referă la o proliferare de celule maligne limitate la ducte şi lobuli de către membrana bazală. În unele cazuri se pot întâlni celule la nivelul pielii fără depăşirea membranei bazale, clinic apărând ca o boală Paget.

Carcinomul ductal in situ, întâlnit în număr redus în cazuistica studiată (1,25% din totalul carcinoamelor din lot) este constituit dintr-o proliferare de celule epiteliale atipice care afectează ductele inclusiv ductele lobulare şi care nu depăşeşte membrana bazală. Aspectele arhitecturale întâlnite corespund comedocarcinomului (fig. 30) sau noncomedocarcinomului – papilar, cribriform, mucinos; aspectele singulare au fost rar întâlnite, în majoritatea cazurilor existând combinaţii de două sau mai multe tipuri arhitecturale.

Comedocarcinomul se prezintă ca o masă de celule tumorale mari, pleomorfe acompaniate de activitate mitotică crescută şi de pierderea suportului conjunctiv; necroza, în cele mai multe cazuri, centrală (fig. 30) reprezintă elementul de diagnostic. Stroma din jurul ductelor prezintă o fibroză concentrică însoţită de reacţie inflamatorie.

Carcinomul papilar in situ se prezintă ca o proliferare de celule epiteliale aşezate perpendicular pe membrana bazală cu un ax central conjunctivo-vascular –

12

fig. 33. Celulele sunt relativ uniforme ca dimensiuni şi formă, cu hipercromazie nucleară, raport nucleo/citoplasmatic mărit şi activitate mitotică crescută.

Varianta de carcinom papilar intrachistic prezintă dilatarea ductului cu proliferare papilară intrachistică şi secreţie de mucopolizaharide sau mase tumorale în ducte dilatate chistic – fig. 7. În jurul ductului se remarcă elastoză şi infiltrat inflamator – fig. 35.

Carcinomul intraductal de tip solid este reprezentat de lumene dilatate umplute cu o proliferare de celule de mărime medie, mai mari decât cele din carcinomul lobular dar mai mici şi mai uniforme decât cele din comedocarcinom - fig. 38.

Carcinomul intraductal de tip cribriform este constituit din celule tumorale mici ce delimitează spaţii regulate caracteristice (aspect de „sită”). Aceste spaţii rotunde pot prezenta o secreţie eozinofilă (fig. 39 şi 40) precum şi două tipuri de formaţiuni: liniile trabeculare (fig. 39) şi punţile Roman (fig. 40), descrise de Azzopardi.

Gradarea tipurilor tumorale a ţinut cont de grading-ul nuclear sprijinit de aprecierea altor trăsături cum ar fi arhitectura celulară şi necroza, astfel că cele cu necroză – comedocarcinoamele au fost considerate cu grad înalt de malignitate, G3 (fig. 30) pe când cele de tip papilar şi cribriform cu grad scăzut de malignitate, G1 (microfotografiile nr. 5 şi 11). Gradul intermediar de malignitate – G2 a fost atribuit tumorilor de tip solid sau papilar cu pleomorfism nuclear moderat şi celule monomorfe – fig. 38.

Carcinomul lobular in situ a fost foarte rar întâlnită ca atare, fiind o fază preinvazivă a unui carcinom lobular infiltrativ. Aspectul microscopic evidenţiază o proliferare epitelială solidă care se dezvoltă în unitatea terminală ducto-lobulară. Acinii lobulari sunt ocupaţi şi destinşi de către celule slab coezive cu nuclei rotunzi, citoplasmă redusă şi nucleoli mici, neproeminenţi. În general, atipia, pleomorfismul, activitatea mitotică şi necroza sunt minime.

8.1.2. Carcinomul microinvaziv, foarte rar întâlnit în cazuistica studiată (în 0,80% din totalul carcinoamelor) este o neoplazie în care leziunea dominantă este carcinomul intraductal in situ cu unul sau mai multe focare de infiltraţie a stromei interlobulare, nici unul din focare nefiind mai mare de 1 mm în diametru.

Fig. 41 şi 43 evidenţiază o protruzie a celulelor tumorale spre stroma adiacentă ductului depăşind membrana bazală. Activitatea mitotică este prezentă atît în carcinomul in situ cât şi în focarul de microinvazie. Fibroza periductală şi infiltratul inflamator limfocitar periductal pot acoperi membrana bazală, creând confuzii de diagnostic (fig. 41).

Criterii stricte de diagnostic sunt necesare pentru carcinomul microinvaziv care prezintă o incidenţă scăzută a metastazelor în ganglionii axilari, managementul fiind asemănător cu cel al carcinomului in situ.

13

Fig. 30. Comedocarcinom cu zonă centrală de necroză şi reacţie

inflamatorie la periferie (HEx4)

Fig. 33. Carcinom intraductal papilar cu axe conjunctive subţiri, vascularizate

(Van Gieson x10)

Fig. 35. Carcinom papilar intrachistic (Van Gieson x4)

Fig. 38. Carcinom intraductal de tip solid (HEx4)

Fig. 39. Carcinom intraductal cu aspecte cribriforme (HEx10)

Fig. 40. Carcinom intraductal cu aspecte cribriforme (Van Gieson x10)

14

Fig. 41. Carcinom microinvaziv – focar de invazie cu distrugerea parţială a

peretelui (Van Gieson x4)

Fig. 43. Carcinom ductal microinvaziv (HEx4)

8.1.3. Carcinomul mamar invaziv reprezintă o incidenţă crescută în studiul de faţă, numărând 702 cazuri. Tumorile incluse în această categorie sunt divizate în ductale şi lobulare fiecare cu un număr de subtipuri bine definite.

Carcinomul ductal infiltrativ clasic (NOS –not otherwise specified) este cea mai freventă formă cu un număr de 571 cazuri pe toata perioada studiului, reprezentând 60,36% din toate carcinoamele mamare.

Trăsăturile microscopice sunt variabile de la caz la caz, aranjamentul celulelor tumorale fiind sub formă de cordoane, placarde, trabecule sau glande (fig. 47) în timp ce alte tumori au fost caracterizate printr-un pattern predominant solid (fig. 51). Celulele carcinomatoase sunt mari, polimorfe, rotunde sau ovoide cu raportul nucleo/citoplasmatic modificat în favoarea ncleului; nucleii pleomorfi cu nucleoli proeminenţi, adesea multipli şi numeroase mitoze atipice – fig. 54.

Componenta stromală a prezentat aspecte variabile, de la aspecte înalt celularizate la aspecte intens hialine sau sclero-hialine (fig. 55). Invazia tumorală perineurală (fig. 57) şi emboliile tumorale în vasele limfatice (fig. 59) sau sanguine (fig. 60) au fost elemente frecvent întâlnite fiind consideraţi importanţi factori de prognostic.

Invazia carcinomului ductal tip NOS a fost evidentă, în special pe piesele de rezecţie limitată sau largă. Invazia locală a fost evidenţiată atât în profunzime – teaca conjunctivă a muşchiului subiacent, muşchiul striat şi ţesutul adipos cât şi în suprafaţă, la nivelul tegumentului supraadiacent cu ulceraţia şi atrofia acestuia.

Statusul ganglionilor limfatici axilari constituie un factor de prognostic defavorabil pentru pacient constituind un element obligatoriu de menţionat pe buletinele anatomo-patologice în carcinoamele mamare invazive. Infiltraţia tumorală a fost masivă în unul sau mau mulţi ganglioni invadând în multe cazuri şi ţesutul periganglionar.

Carcinomul invaziv tip mixt (combinat) a fost întâlnit în proporţie de 3,27% din totalul carcinoamelor mamare definind formele în care carcinomul ductal infiltrativ este asociat cu carcinomul intraductal, combinaţii ale diferitelor tipuri microscopice de carcinom ductal invaziv sau asociere cu un carcinom lobular invaziv.

Cele mai multe cazuri de carcinom mixt au prezentat aspecte histopatologice de două sau mai multe tipuri: tubulare şi cribriforme (fig. 69), papilare şi cribriforme sau toate trei.

Diagnosticul de carcinom mixt au primit şi tumorile în care s-a remarcat asocierea dintre un carcinom ductal şi un carcinom lobular, una din componente

15

putând fi chiar neinvazivă. Fig. 74 evidenţiază aspecte de carcinom intraductal şi aspecte de carcinom lobular invaziv în cadrul unui carcinom mamar bilateral.

Carcinomul tubular este un tip special de carcinom mamar invaziv întâlnit destul de rar în stare pură (structurile tubulare reprezintă 90% din tumoră), proporţia acestora în studiul de faţă fiind de 3,31%.

Trăsătura microscopică caracteristică evidenţiată în acest tip de tumoră este prezenţa structurilor tubulare cu lumen deschis, aranjaţi dezordonat şi cu forme rotunde sau „unghiulare”; unii tubi conţin o secreţie bazofilă – fig. 76. Tubii sunt tapetaţi de un singur strat de celule epiteliale mici, cubice sau cilindrice cu pleomorfism nuclear redus şi rare figuri mitotice – fig. 76.

O trăsătură secundară, dar la fel de importantă este stroma desmoplastică - scleroasă sau fibroasă care acompaniază structurile tubulare (fig. 76 ).

Carcinomul infiltrativ papilar a fost rar (0,63%), apărând ca urmare a invaziei unui carcinom intraductal cu arhitectură papilară; tumora a prezentat atât aspecte papilare intraductale (fig. 79) cât şi zone de invazie.

Papilele sunt reprezentate de ţesut conjunctivo-vascular tapetat de unul sau mai multe straturi celulare, celulele fiind de tip epitelial. Celulele au o citoplasmă amfofilă cu nuclei hipercromi, raportul nucleo/citoplasmatic fiind crescut. Nucleii celulelor epiteliale au un grad intermediar, tumorile fiind din punct de vedere histologic de grad 2.

Carcinomul infiltrativ mucinos este o varietate de carcinom mamar caracterizat prin producţia abundentă de mucină extracelular şi/sau intracelular. În studiul nostru a reprezentat 2,47% din totalul carcinoamelor.

Din punct de vedere microscopic, carcinomul mucinos este caracterizat prin proliferare de mici insule de celule uniforme, rotunde cu minime cantităţi de citoplasmă eozinofilă plutind într-o masă de mucină – fig. 84.

Celulele tumorale se pot dispune sub formă de cuiburi, trabecule (fig. 84) dar şi sub formă de glande. Proporţia relativă între mucină şi ţesutul neoplazic variază de la un caz la altul, de la plaje întinse (fig. 84) la zone izolate de mucină (fig. 87), dar acestea tind să fie constante în cadrul aceleiaşi tumori. În cele mai multe cazuri mucina a fost extracelulară constituită din mucopolizaharide acide, Alcian pozitive (fig. 87).

Carcinomul medular este un tip rar întâlnit (0,48%) fiind diagnosticat utilizând o serie de criterii histopatologice bine definite: aspectul sinciţial al placardelor de celule tumorale – membranele celulare sunt indistincte (fig. 95), lipsa structurilor glandulare sau tubulare, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar la periferia tumorii dar şi în stromă şi morfologia celulor tumorale. Acestea prezintă nuclei mari, veziculoşi, pleomorfi, cu nucleoli proeminenţi şi activitate mitotică crescută – fig. 95.

Carcinomul cu celule clare, extrem de rar întâlnit în studiul de faţă, prezintă aspecte de carcinom ductal invaziv cu arhitectură trabeculară sau în placarde mari (fig. 95). Celulele tumorale au limite celulare distincte şi formă poligonală iar citoplasma este clară datorită conţinutului ridicat de glicogen (substanţă intracitoplasmatică distrusă în timpul prelucrării tisulare obişnuite).

Carcinomul mamar metaplastic defineşte un grup eterogen de neoplazii în care focarele de metaplazie scuamoasă pot varia de la focare microscopice până la înlocuirea completă a carcinomului mamar în care apare. Incidenţa acestui tip de carcinom a fost rară (0,49%) şi a prezentat mai ales metaplazie epitelială de tip scuamos sub forma unor insule de celule scuamoase maligne cheratinizate – fig. 99.

Carcinomul cu conţinut bogat în lipide a fost rar întâlnit fiind o variantă de carcinom ductal infiltrativ în care celulele tumorale prezintă o citoplasmă clară,

16

vacuolată. Din punct de vedere microscopic, tumora este constituită din placarde sau insule de celule tumorale poligonale cu limite distincte, citoplasmă clară cu vacuole lipidice şi nuclei uniformi, mici şi rotunzi – fig. 102.

Carcinomul lobular invaziv a fost prezent în cazuistica noastră în prporţie de 3,96% din totalul carcinoamelor studiate. Marea majoritatea a cazuriilor au prezentat pattern clasic caracterizat prin proliferare de celule mici, lipsite de coeziune dispuse izolat, dispersate într-o stromă fibroasă sau aranjate linear, în „şir indian” ce invadează stroma (fig. 106).

8.1.4. Forme particulare de carcinom mamar Boala Paget este o leziune a mamelonului care în cele mai multe cazuri a însoţit

un carcinom mamar in situ sau infiltrativ; apare ca urmare a migrării celulelor tumorale la nivelul epidermului dispuse în mici cuiburi iniţial în stratul bazal şi apoi în toată grosimea epidermului. Celulele tumorale au o citoplasmă abundentă, clară, uneori cu vacuole de mucină, cu nuclei pleomorfi şi nucleoli evidenţi.

Carcinomul mamar recidivat postchimioterapie, întâlnit relativ frecvent este caracterizat prin zone de necroză, infiltrat inflamator dar şi proliferare de celule bazale.

Fig. 47. Carcinom ductal invaziv NOS, G3 – cordoane sau trabecule de celule

tumorale (HEx4)

Fig. 51. Carcinom ductal invaziv NOS, G2 – pattern solid (HEx10)

Fig. 54. Carcinom ductal invaziv NOS, G3 – detalii nucleare cu numeroase

mitoze atipice (HEx20)

Fig. 55. Carcinom ductal invaziv NOS, G2 – diferenţiere tubulară redusă şi

stromă hialină (HEx10)

17

Fig. 57. Carcinom ductal invaziv NOS, G3 – invazie tumorală perinervoasă

(HEx4)

Fig. 59. Carcinom ductal invaziv NOS, G2 – embolie tumorală în vas limfatic

(HEx20)

Fig. 60. Carcinom ductal invaziv, G1 – embolie tumorală în vas sanguin

(Van Gieson x10)

Fig. 69. Invazie tumorală periganglionară şi embolie limfatică – carcinom ductal invaziv, G2 (HEx10)

Fig. 74. Carcinom mixt, G2 – carcinom intraductal asociat cu un carcinom

lobular invaziv (HEx4)

Fig. 76. Carcinom tubular, G1 – structuri tubulare tapetate de un singur strat de

celule (HEx20)

18

Fig. 79. Carcinom papilar invaziv asociat cu carcinom intraductal – papilomatoză

(HEx4)

Fig. 84. Carcinom infiltrativ mucinos, G3 – insule de celule cu mucus extracelular

(HEx4)

Fig. 87. Carcinom mucinos invaziv, G3 – zone mucinoase AA+ (detaliu)

(Albastru Alcian x20)

Fig. 95. Carcinom medular - detalii celulare şi nucleare (HEx20)

Fig. 97 Carcinom ductal invaziv cu celule clare – morfologia celulară şi nucleară

(HEx20)

Fig. 99. Carcinom metaplastic scuamos – detaliu al celulelor scuamoase

cheratinizate (HEx20)

19

Fig. 102. Carcinom cu conţinut bogat în lipide, G3 – celule clare încărcate cu

lipide (HEx10)

Fig. 106. Carcinom lobular invaziv clasic, G2 – detalii celulare (HEx20)

Fig. 184. Carcinom papilar microinvaziv – RE + în mare parte din nucleii

tumorali (IHC RE, x20)

Fig. 160. Carcinom ductal invaziv NOS – RP intens pozitiv (3+) în majoritatea

celulelor (IHC RP, x20)

8.2. Aspecte imunohistochimice în carcinomul mamar Investigarea statusului receptorilor hormonali şi a expresiei Her2/neu s-a realizat

pe un lot de 114 carcinoame mamare diagnosticate şi operate în clinicile chirurgicale ale Spitalului Clinic de Urgenţă “Sf. Spiridon” în cursul anului 2008. Toate cazurile au beneficiat de examen histopatologic clasic dar şi de evaluarea imunohistochimică a statusului receptorilor hormonali – RE (receptor de estrogen) şi RP (receptor de progesteron) şi expresia Her2/neu. Cele 114 cazuri luate în studiu au inclus pacienţi de sex feminin (112) dar şi pacienţi de sex masculin (2) cu o vârstă medie de 58,34 ani cu limite între 29 şi 86 de ani.

Diagnosticul anatomo-patologic a fost conform clasificării O.M.S. din 2003. Marea majoritate a pacienţilor au prezentat carcinoame mamare invazive, 71,93% fiind carcinoame ductale tip NOS, urmate de carcinoamele mixte şi mucinoase (5,26%), tubulare (3,51%), celelalte tipuri fiind sub 3% sau chiar sub 2%. Carcinomul intaductal şi microinvaziv a reprezintat 2,63% şi respectiv 1,75%.

S-a constatat că peste 43% din cazuri au fost diagnosticate în stadii avansate de boală – stadiile IIIA şi IIIB, stadiul 0 fiind prezent la mai puţin de 10% din pacienţi.

Frecvenţa cazurilor în funcţie de grading-ul tumoral (stabilit conform criteriilor Elston şi Ellis) a arătat cel mai mare nivel pentru tumorile cu grad mediu de

20

diferenţiere (51,38%), urmat de cele cu grad slab de diferenţiere – 30,28%. Tumorile bine diferenţiate (G1) prezintă frecvenţa cea mai mică, 18,35%.

Relaţia între grading-ul histologic şi stadiul bolii a evidenţiat o asociere semnificativă a stadiului IIIB cu gradul mediu şi cel slab de diferenţiere al tumorilor, 25,93% respectiv 32,26%, doar 5,26% din cazuri în stadiul avansat au grad înalt de diferenţiere (G1). Stadiul IIIA este corelat mai frecvent cu gradul 1 (21.05%) şi 2 (22,22%), procente duble comparativ cu gradul 3 de diferenţiere (9,68%). Celelalte stadii nu prezintă diferenţe semnificative în ceea ce priveşte corelaţia cu gradul histologic.

8.2.1.Statusul receptorilor hormonali a fost evaluat imunohistochimic la toate cele 114 cazuri identificându-se în nucleii celulelor tumorale sub forma coloraţiei brun închis, determinându-se procentul celulelor pozitive precum şi intensitatea reacţiei (microfotografiile nr. 92 şi 96).

Frecvenţa cea mai mare a receptorilor hormonali negativi a fost găsită la grupa de vârstă 50 – 59 de ani (53,13% pentru RE şi 43,48% pentru RP), statusul pozitiv al RE este cel mai frecvent la grupele de vârstă 60 – 69 şi 70 – 79, 21,95% şi respectiv 26,83%. Cazurile cu ambii receptori pozitivi sunt mai frecvente la grupele 60 – 69 şi 70 – 79. Cumulând frecvenţele pe două mari grupe de vârstă (indicate de distribuţia procentelor), 19 – 59 de ani şi 60 – 89 de ani s-a constatat că la pacienţii cu vârste până la 60 de ani sunt semnificativ mai frecvente cazurile cu status negativ al RE, precum şi cazurile cu status negativ al ambilor receptori hormonali. La pacienţii peste 60 de ani sunt semnificativ mai frecvente cazurile cu status pozitiv RE precum şi cazurile cu status pozitiv al ambilor receptori hormonali – 53,66% respectiv 51,84%.

Corelaţia între grading-ul tumoral şi statusul receptorilor hormonali a arătat că gradul bine diferenţiat şi moderat diferenţiat se asociază semnificativ mai frecvent cu RE+ şi RP+ în procente similare. Gradul slab diferenţiat este relaţionat cu un status negativ al RE şi RP.

În stadiul 0 şi I (stadiile incipiente) nu se constată diferenţe semnificative privind statusul RE şi RP. În stadiul IIA şi IIIA apare semnificativ mai frecvent statusul pozitiv al ambilor receptori. În stadiul IIB apare semnificativ mai frecvent statusul RE negativ, iar în stadiul IIIB este mai frecvent statusul RP negativ.

8.2.2. Statusul Her2 (human epidermal growth factor receptor 2) a fost evaluat imunohistochimic pe toate cele 114 carcinoame, rezultatele fiind negative, 1+, 2+ sau 3+; scorurile 0 şi 1 au fost considerate negative iar scorurile 2+ şi 3+ au fost interpretate drept status pozitiv (fig. 155).

Frecvenţa cazurilor Her2/neu pozitive este mai mare la pacienţii cu vârste sub 50 de ani, statusul Her2 negativ fiind predominant peste 50 de ani. Cumularea frecvenţelor şi compararea lor la cele două mari grupe de vârstă, sub şi peste 50 de ani a condus la concluzia frecvenţei crescute a cazurilor cu status Her2/neu pozitiv la pacienţi sub 50 de ani. Având în vedere că marea majoritate a pacienţilor sunt de sex feminin, relaţia statusului Her2/neu cu vârsta de sub şi peste 50 de ani indică o asociere posibilă cu stasul pre- şi postmenopausal.

Compararea grading-ului tumoral cu intensitatea răspunsului la Her2/neu a condus la concluzia că frecvenţa răspunsului negativ al Her2/neu este mai mare (nesemnificativ) la pacienţii cu tumori de grad 1 (50%) comparativ cu 39,29% şi respectiv 30,35% în cazul tumorilor de grad 2 şi 3. Supraexpresia Her2/neu (3+) apare semnificativ mai frecvent asociată cu nivelul redus de diferenţiere, 21,21%, comparativ cu media de 5,26% la gradul 1 şi 2.

Supraexpresia Her2/neu este apanajul stadiilor precoce cu un vârf de 60% în stadiul IIA, existând o tendinţă ca expresia Her2/neu să fie mai intensă în stadiile

21

precoce (0 şi I) şi să scadă la stadiile avansate unde predomină scorurile 0 şi 1+ ale Her2/neu.

Fig. 155. Carcinom intraductal – coloraţie membranară intens pozitivă Her2 (IHC Her2 x20)

Conform ultimelor clasificări ale carcinoamelor mamare bazate pe expresia genică am identificat patru subtipuri a căror frecvenţă este redată în tabelul numărul 21. În grupa cazurilor neincluse în clasificare au fost incluse acele cazuri care nu au avut nici unul din profilele expuse mai sus, având alte combinaţii ale expresiei celor trei markeri studiaţi.

Tabelul nr. 21 – Frecvenţa cazurilor luate în studiu în funcţie de subtipul molecular

Subtipuri Caracterizare n %

Luminal tip A RE+ RP+ HER-2/neu– 52 45,61

Luminal tip B RE+ RP+ HER-2/neu + 12 10,53

HER-2/neu+ RE– RP– HER-2/neu + 7 6,14

Bazal-like (triplu negative) RE– RP– HER-2/neu – 21 18,21

Cazuri neincluse în clasificare Combinaţii neincluse 22 19,30

Total 114 100

Conform acestei clasificări cel mai frecvent subtip a fost carcinomul luminal A (45,61%), urmat de carcinomul triplu negativ (18,21%), carcinomul luminal B (10,53%) şi cel cu supraexpresia Her2/neu.

Din compararea frecvenţei cu care apar cele patru tipuri de cancere mamare la fiecare grupă de vârstă, s-a evidenţia că la grupa de vârstă 50 – 59 de ani sunt mai frecvente tipurile Her2/neu pozitive şi bazal-like, la grupa de vârstă 60 – 69 de ani predominând tipul luminal A.

Subtipurile luminal A şi B apar semnificativ mai frecvent la pacienţi cu vârste peste 60 de ani, în timp ce subtipurile bazal-like şi Her2/neu + apar la cei sub 60 de ani.

22

Analiza frecvenţei celor patru subtipuri în funcţie de grading-ul tumoral a arătat că subtipul Her2/neu+ şi cel triplu negativ (bazal-like) sunt în marea lor majoritate slab diferenţiate în timp ce subtipurile luminal A şi B apar semnificativ mai frecvent asociate cu G1 (bine diferenţiat) şi G2 (moderat diferenţiat).

S-a constatat că subtipul luminal A se întâlneşte în toate stadiile, subtipul luminal B este preponderent în stadiul IIA iar subtipurile Her2/neu+ şi bazal-like predomină la pacienţii cu stadiul IIIB în procent de 33,33% şi respectiv 36,84%.

Într-o serie de cazuri tumorale au fost identificate alte combinări ale expresiei celor trei markeri, cazuri ce nu au putut fi încadrate în unul din cele patru subtipuri expuse mai sus. În acest sens toate cele 114 cazuri au fost clasificate în opt subtipuri în funcţie de statusul celor trei indicatori şi a posibilităţilor de asociere.

Tipul RE+/RP+/Her2/neu – a apărut cu frecvenţa cea mai mare (45,61%), în ordinea mărimii procentului urmând tipul RE-/RP-/Her2/neu- (18,42%); în procente egale au fost subtipurile RE+/RP+/Her2/neu+ şi RE+/RP-/Her2/neu+ (10,53%).

DISCUŢII

În acest capitol au fost abordate date actuale privind carcinogeneza mamară,

stadiul actual al depistării cancerului de sân şi valoarea imunohistochimiei în stabilirea diagnosticului, evaluarea prognosticului şi orientarea tratamentului.

CONCLUZII FINALE

1. Au fost studiate 951 de cazuri de tumori benigne şi maligne ale glandei mamare urmărite în perioada 2004 – 2008 (5 ani). Cazurile au fost prelucrate în serviciul de anatomie patologică şi prosectură ale Spitalului Clinic de Urgenţă „Sf. Spiridon” Iaşi fiind operate în clinicile de specialitate.

2. Distribuţia pe sexe a fost următoarea: 2,1% au fost reprezentate de bărbaţi şi 97,9% de femei.

3. Numărul de cazuri a crescut constant pe toată perioada studiului la ambele sexe.

4. Limitele de vârstă s-au înscris între 19 şi 89 ani, vârsta medie fiind cuprinsă între 50,70 şi 54,42 ani.

5. 77,46% din cazuri au fost tumori maligne (carcinoame) restul de 22,54% reprezentând tumori benigne. Studiul nostru a avut în vedere numai carcinoamele mamare.

6. Incidenţa carcinoamelor a prezentat cele mai mari procente la grupele de vârstă 60 – 69 ani şi 70 – 79 ani, peste 50% din acestea apărând la pacienţii peste 50 de ani. Grupele de vârstă marginale 19 – 29 ani şi 80 – 89 ani au prezentat cele mai mici nivele procentuale la toate tipurile de carcinoame mamare. Distribuţia diferitelor tipuri de carcinoame pe grupe de vârstă n-a variat semnificativ de la un an la altul, grupele cele mai afectate fiind 50 – 59 şi 60 – 69 ani.

7. Tipurile histologice s-au înscris într-o paletă largă de forme mergând de la carcinoame ductale invazive tip NOS – care a însumat cele mai multe cazuri (571) la care s-au adăugat: mucinos, tubular, lobular invaziv, mixt, medular, microinvaziv, intraductal in situ, metaplastic, cribriform, papilar.

8. Carcinomul ductal in situ a fost diagnosticat rar ca leziune independentă – doar în 13 cazuri, reprezentând 1,25% din totalul carcinoamelor luate în studiu, în

23

multe cazuri fiind o componentă a carcinomului ductal invaziv. Carcinomul lobular in situ nu a fost prezent în studiul nostru ca entitate distinctă ci doar în asociere cu un carcinom lobular invaziv sau carcinom invaziv mixt.

9. Studiul nostru a evidenţiat o uşoară creştere a carcinomului ductal neinvaziv şi microinvaziv spre sfârşitul perioadei studiate ajungând în anul 2008 la un procent de 3,45% şi respectiv 1,29%, creştere ce se datoreşte atât creşterei incidenţei generale a carcinoamelor cât şi adresabilităţii crescute a femeilor din ce în ce mai instruite în ceea ce priveşte acest flagel al secolului 21; programele de screening nu sunt încă aplicate în ţara noastră deşi mamografia şi tehnicile bioptice moderne sunt din ce în ce mai utilizate în clinicile de specialitate. Carcinomul ductal invaziv tip NOS prezintă incidenţa cea mai mare cu un vârf de 70,83% în anul 2007.

10. Au fost urmărite gradul de diferenţiere a tumorilor şi stadializarea fiecărui caz pe toată perioada studiului: cele mai numeroase cazuri s-au înscris în stadiul IIIB iar grading-ul a corespuns nivelului mediu.

11. În studiul de faţă cele mai multe cazuri au fost în stadiul III (A şi B) cu o creştere a cazurilor în stadiul IIA spre sfârşitul perioadei analizate (23,20% în anul 2008). Trendul crescător s-a observat şi pentru stadiul I al bolii. Cel mai mic număr de cazuri s-a regăsit în stadiile marginale, 0 şi IV pe toată perioada studiului.

12. Majoritatea carcinoamelor analizate au prezentat gradul 2 – moderat diferenţiat pe toată perioada cercetată.

În studiul nostru tumorile de grad 2 şi 3 au predominat în toate grupele de vârstă cu o creştere semnificativă de-a lungul timpului la grupa 50 – 59 de ani dar şi în grupa 40 – 49 de ani ceea ce a indus concluzia agresivităţii tumorilor la pacientele în pre- şi perimenopauză.

13. Aspectele de morfologie convenţională descrise şi ilustrate la fiecare formă tumorală în parte au corespuns tiparelor clasice din literatura de specialitate.

14. Originale şi interesante sunt datele obţinute prin studiul imunohistochimic, numărul mare de cazuri (114) investigat în ultimul an al studiului permiţându-ne să ajungem la concluzii semnificative.

15. Studiul de faţă a analizat statusul receptorilor hormonali (RE şi RP) şi Her2/neu la 114 carcinoame mamare ţinând seama de caracteristicile pacienţilor (vârstă, sex) şi nivelul malignităţii (gradul histologic şi stadiul bolii stabilit pe baza dimensiunilor tumorii, statusul ganglionilor şi metastazele la distanţă – TNM).

Vârsta medie a pacienţilor a fost 58,44 ani, fiind prezente toate tipurile histopatologice de carcinoame mamare, incidenţa cea mai mare având-o carcinomul ductal invaziv tip NOS (71,93%).

16. Din totalul cazurilor, peste 2/3 au prezentat pozitivitate pentru cei doi receptori. Statusul pozitiv a fost frecvent întâlnit la pacienţii peste 60 de ani, grupa 50 – 59 ani fiind apanajul pacienţilor cu status negativ al receptorilor hormonali.

Tumorile bine diferenţiate şi moderat diferenţiate se asociază semnificativ mai frecvent cu RE+RP+ în timp ce tumorile slab diferenţiate se corelează cu statusul negativ al ambilor receptori. Statusul pozitiv al ambilor receptori s-a asociat mai frecvent cu stadiile IIA şi IIIA.

17. Cercetările noastre au evidenţiat o frecvenţă scăzută a carcinoamelor cu Her2 pozitiv (sub ¼ din totalul carcinoamelor ce au intrat în lot) cu preponderenţă la pacienţii sub 50 de ani, femeile în premenopauză fiind majoritare. Supraexpresia Her2/neu a fost semnificativ mai frecvent asociată cu nivelul redus de diferenţiere (21,21%) a tumorilor şi stadiul II al bolii (60% în stadiul IIA).

18. Rezultatele examenului imunohistochimic au fost utile în determinarea prognosticului, în selecţia pacienţilor cu risc crescut, în alegerea terapiei specifice

24

dependente de caracteristicile tumorale şi individuale ale pacienţilor ca şi în dezvoltarea de noi metode terapeutice direcţionate pe ţinte moleculare.

19. Din studiul nostru rezultă că examenul imunohistochimic tinde să devină cu mult succes un examen de rutină, absolut indispensabil pentru monitorizarea cazurilor de carcinom mamar.

20. Ceea ce în trecut reprezenta doar un domeniu de cercetare, aplicat sporadic din cauza dificultăţilor tehnice şi a costurilor mari, astăzi face parte din arsenalul investigaţiilor morfologice cu implicaţii clinice importante.

21. Investigaţia imunohistochimică utilizată în cercetările personale a făcut posibilă introducerea unei noi clasificări a carcinoamelor mamare bazată pe profilul molecular cu relevanţă practică în diagnostic şi terapie: subtipul luminal (A + B), subtipul cu supraexpresia Her2 şi subtipul bazal-like.

22. În studiul nostru, identificarea celor patru subtipuri principale pe baza celor trei markeri (RE, RP şi Her2) a arătat o frecvenţă de 45,61% pentru subtipul luminal A, 10,53% pentru luminal B, 6,14% pentru tumorile cu supraexpresia Her2/neu şi 18,21% pentru subtipul bazal-like; 19,30% din cazuri nu au putut fi incluse în nici unul din cele patru subtipuri principale.

23. Asemănător datelor din literatura de specialitate, studiul nostru a demonstrat că subtipurile tumorale luminal A şi B apar semnificativ mai frecvent la pacienţii cu vârste peste 60 de ani, în timp ce subtipurile bazal-like şi Her2+ apar la cei sub 60 de ani. Subtipurile Her2+ şi bazal-like sunt asociate tumorilor slab diferenţiate iar cele luminale tumorilor bine- sau moderat diferenţiate. Stadiile precoce ale carcinoamelor mamare cercetate au aparţinut subtipurilor luminale în special luminal B, pe cînd celălate subtipuri au predominat la cazurile în stadiul IIIB.

24. Cercetarea noastră este utilă specialiştilor din domeniul morfologic, oncologic, chirurgical, aducând argumente pertinente pentru un examen complex multidisciplinar care vizează în primul rând optimizarea calităţii vieţii şi o nouă speranţă de viaţă pentru pacientul cu carcinom mamar.

Bibliografie

1. Aapro SM, Von Minckwitz G. Molecular basis for the development of novel taxanes in the treatment of metastatic breast cancer. EJC Suppl, 2008, 6:3-11.

2. Adnane J, Jackson JR, Nicosia VS, Cantor B, Pledger JW, Sebti MS. Loss of p21WAF!/CIP1 accelerates Ras oncogenesis in a transgenic/knockout mammary cancer model. Oncogene, 2000, 19:5338-5347.

3. Akay FM. Support vector machines combined with feature selection for breast cancer diagnosis. Expert Syst Appl, 2009, 26:3240-3247.

4. Aldean H, Ravichandram D, Allen S. Mammographic screening of women aged 70 years and over: Experience of a large breast screening centre in England. EJSO, 2008, 34:1155

5. Allred DC, Mohsin SK, Fuqua SA. Histological and biological evolution of human premalignant breast disease. Endocr Relat Canc, 2001, 8:47-61.

6. André MR, Esteves S, Santos E, Moreira A. Treatment of older women with breast cancer: analysis and outcomes in a Portuguese Cancer Center (IPOLFG). Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 68: S44

7. Andrews R, Holland P, Gateley C. Which preoperative method best assesses invasive breast cancer size? EJSO, 2008, 34:1179.

8. Anton E. Cancerul glandei mamare – Biologie moleculară şi markeri tumorali. Ed. Corson, Iaşi, 1999.

9. Antoni MH, Lechner S, Diaz A, Vargas S, Holley H, Phillips K, McGregor B, Carver CS, Blomberg B. Cognitive behavioral stress management effects on phychosocial and physiological adaptation in women undergoing treatment for breast cancer. Brain Behav Immun, 2009, 23: 580-597.

10. Antoniu AC, Easton DF. Models of genetic susceptibility to breast cancer. Oncogene, 2006, 25, 43:5898 - 5905.

25

11. Asad J, Jacobson FA, Estabrook A, Smith RS, Boolbol KS et al., Does oncotype DX recurrence score affect the management of patients with early-stage breast cancer? Am J Surg, 2008, 196:527-529.

12. Balducci L. Treating elderly patients with hormone sensitive breast cancer: What do the data show? Cancer Treat Rev, 2008, 35:47-56

13. Balducci L, Ershler WB. Cancer and ageing: a nexus at several levels. Nat Rev Cancer, 2005; 5: 655-62.

14. Ballinger RS, Fallowfield LJ. Quality of life and patient-reported outcomes in the older breast cancer patient. J Clin Oncol, 2009, 21:140-155.

15. Barg KF, Grier AS. Enhancing breast cancer communications: A cultural models approach. Int J Res Marketing, 2008, 4:335-342.

16. Beattie SM, Costantino PJ, Cummings RS et al. Endogenous sex hormones, breast cancer risk and tamoxifen response: An ancillary study in the NSABP breast cancer prevention trial (P-1). J Natl Cancer Inst, 2006, 98:110-115.

17. Beetstra S, Salisbury C, Turner J, Altree M, Mckinnon R, Suthers G, Fenech M. Lymphocytes of BRCA1 and BRCA2 germ-line mutation carriers with or without breast cancer are not abnormally sensitive to the chromosome damaging effect of moderate folate deficiency. Carcinogenesis, 2006, 27:517-524.

18. Belkacėmi Y, Llorca-Penault F, Gligorov J, Azria D. Intéret des classification moléculaires pour prédire la rechute locale et la diffusion métastatique des cancers du sein, Cancer/Radiothépie, 2008, 12:577-583.

19. Bisharat M, Spence A, Mcaree B, Lioe T, Mcmanus D, Spence R. Breast cancer in women under 40 – The Belfast Experience. EJSO, 2008, 34:1188.

20. Biswas DK, Iglehart JD. Linkage between EGFR family receptors and nuclear factor Kappa B (NF-kB) signaling in breast cancer. J Cell Physiol, 2006, 209:645 - 652.

21. Bittar EE, Heppner G, Peters PW, Visscher WD. Advances in Oncobiology, Breast Cancer, Ed Karmanos, Detroit, 1998.

22. Blamey RW. The British Association of Surgical Oncology Guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the UK (1998 revision). BASO Breast Specialty Group. Eur J Surg Oncol, 1998, 24:464-76.

23. Boecker W, Buerger H, Schmitz K, Ellis IA, Van Diest PJ, Sinn HP et al. Ductal epithelial proliferations of the breast: a biological continuum? Comparative genomic hybridization and high-molecular-weight cytokeratin expression patterns. J Pathol, 2001, 195: 415-421.

24. Bouchardy C, Rapiti E, Fioretta G et al. Undertreatment strongly decreases prognosis of breast cancer in elderly women. J Clin Oncol, 2003; 21:3580-3587.

25. Bowen RL, Stebbing J, Jones LJ. A review of the ethnic differences in breast cancer. Pharmacogenomics, 2006 7:935-942.

26. Brendle A, Brandt A, Johansson R, Enquist K, Hallmans G, Hemminki K, Lenner P, Försti A. Single nucleotide polymorphisms in chromosomal instability genes and risk and clinical outcome of breast cancer: A Swedish prospective case-control study. Eur J Canc, 2009, 45:435-442.

27. Brent A, Pain J, Evans A. Triple assessment of patients (> 35 years), presenting with a palpable breast mass should include ultrasound in addition to mammography. EJSO, 2008, 34:1176.

28. Brewer TN, Reiter LP. Assessing and increasing breast cancer screening. Prev Med, 2008, 47:483-484.

29. Brunelli M, Manfrin E, Martignoni G, Bersani S, Remo A, Reghellin D, Chilosi M, Bonetti F. HER-2/neu assessment in breast cancer using the original FDA and new ASCO/CAP guideline recommendations: Impact on selecting patients for Herceptin therapy. Am J Clin Pathol, 2008, 129:907-911.

30. Buerger HO, Simon R, Poremba C, Diallo R, Decker T, Riethdorf I, Brinkschmidt C et al. Comparative genomic hybridization of ductal carcinoma in situ of the breast-evidence of multiple genetic pathways. J Pathol, 1999 187: 396 – 402.

31. Buerger H, Simon R, Schäfer KL, Diallo R, Littmann R, Poremba C, Van Diest PJ et al. Genetic relation of lobular carcinoma in situ, ducyal carcinoma in situ and associated invasive carcinoma of the breast. J Clin Pathol Mol Pathol, 2000, 53:118- 121.

32. Buijs C, De Vries EGE, Mourits MJE, Willemse PHB. The influence of endocrine treatments for breast cancer on health/related quality of life. Canc Treat Rev, 2008, 34:640-655.

33. Burstein HJ, Kuter I, Campos SM et al. Clinical activity of trastuzumab and vinorelbine in women with Her2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol, 2001, 19:2722-2730.

26

34. Buzdar AU, Valero V, Ibrahim NK et al. Neoadjuvant therapy with paclitaxel followed by 5-fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide chemotherapy and concurrent trastuzumab in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer: An update of the initial randomized study population and data of additional patients treated with the same regimen. Clin Cancer Res, 2007; 13:228-233

35. Caggiano V, Parise C. Variation in breast cancer subtypes with age and race/ethnicity. Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 68: S44-45.

36. Campagnoli C, Clavel-Chapelon F, Kaaks R, Peris C, Berrino F. Progestins and progesterone in hormone replacement therapy and the risk of breast cancer. J Steroid Biochem Mol Biol, 2005, 96:95-108.

37. Carey LA, Perou CM, Livasy CA et al. Race, breast cancer subtypes and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA, 2006, 295:2492-502.

38. Cefle K, Ucur A, Guney N, Ozturk S, Palanduz S, Tas F, Asoglu O, Bayrak A, Muslumanoglu M, Aydiner A. Increased sister chromatid exchange frequency in young women with breast cancer and in their first-degree relatives. Canc Genet Cytogenet, 2006, 171:65-67.

39. Chakrabandhu K, Huault S, Hueber AO. Distinctive molecular signaling in triple-negative breast cancer cell death triggered by hexadecylphosphocholine (miltefosine). FEBS Letters, 2008, 582:4176-4184.

40. Chang TW, Wang SM, Guo ZL, Tsai PC, Huang CJ, Huang W. Glutathione S-transferase polymorphism associated with risk of breast cancer in southern Taiwan. Breast, 2006, 15:754-761.

41. Cheung KL, Wong AWS, Parker H, Li VWY, Winterbottom L, Morgan DAL, Ellis IO. Pathological features of primary breast cancer in the elderly based on needle core biopsies – A large series from a single centre. Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 67:263-267.

42. Chu QD, Panu L, Holm NT, Li BDL, Johnson WL, Zhang S. High chemokine receptor CXCR4 level in triple negative breast cancer specimens predicts poor clinical outcome. J Surg Res, 2008, Epub, 1-7.

43. Ciccarese M, Lorusso V, De Laurentis M. Controversies in adjuvant endocrine therapy for pre- and post-menopausal women with breast cancer. Eur J Cancer, 2008, 6:4-9.

44. Ciocca V, Daskalakis C, Ciocca MR, Ruiz-Orrico A, Palazzo PJ. The significance of GATA3 expression in breast cancer: a 10-year follow-up study. Hum Pathol, 2008, 40:489-495.

45. Clavarezza M, Venturini M. Treatment of HER-2 positive breast cancer. Eur J Cancer, 2008, 6:21-25.

46. Codd R, Ceri B, Gateley C, Evans N. Evaluation of the role of mammography in young women. EJSO, 2008, 34:1175-1176.

47. Colditz AG, Rosner B. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: Data from the Nurses,Health Study. Am J Epidemiol, 2004, 52:950-964.

48. Colditz AG, Rosner AB, Chen YW, Holmes DM. Risk factors for breast cancer according to estrogen and progesterone receptor status. J Natl Canc Inst, 2004, 96:218-228.

49. Colilla S, Kantoff WP, Neuhausen LS, Godwin KA, Daly BM et al. The joint effect of smoking and AIB1 on breast cancer risk in BRCA1 mutation carriers. Carcinogenesis, 2006, 27:599-605.

50. Colomb-Dean W, Esteva FJ. Her-3 positive breast cancer: Herceptin and beyond. Eur J Cancer, 2008, 44:2806-2812.

51. Couture MC, Nguyen TC, Alvarado EB, Velasquez DL, Zunzunegui VM. Inequalities in breast and cervical cancer screening among urban Mexican women. Prev Med, 2008, 47:471-476.

52. Cox DG, Blanche H, Pearce CL, Calle EE, Colditz GR, Pike MC et al. A comprehensive analysis of the androgen receptor gene and risck of breast cancer: Results from the National Cancer Institute Breast and Prostate Cancer Cohort Consortium (BPC3). Breast Canc Res, 2006, 8:R54

53. Cuzick J. Hormone replacement therapy and the risk of breast cancer. Eur J Cancer, 2008, 44:2344-2349.

54. De Blacam C, Gray J, Boyle T, Kennedy J, Hollywood D, Reynolds D. Breast cancer outcomes following a national initiative in Ireland to restructure delivery of services for symptomatic disease. EJSO, 2008, 34:1187.

55. Debmath D, Westall H, Brooknc, Frecker P. Late presentation of breast cancer: is modification of screening programme the way forward? EJSO, 2008, 34:1190.

56. Del Casar JM, Martin A, Garcia C, Corte MD, Alvarez A, Junquera S, Gonzalez LO, Bongera M, Garcia-Muniz JL, Allende MT, Vizoso F. Characterization of breast cancer subtypes by

27

quantitative assessment of biological parameters: Relationship with clinicopathological characteristics, biological features and prognosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008, 141:147-152.

57. Deroo JB, Korach SK. Estrogen receptors and human disease, J Clin Invest, 2006, 113:561-570.

58. Desmedt C, Garcia-Ruiz E, André F. Gene expression predictors in breast cancer: Current status, limitations and perspectives. Eur J Cancer, 2008, 44:2714-2720.

59. De Tourris H, Henrion R, Delecour M. Gynecologie et obstetrique. Masson, Paris, 1994 60. Di Cosimo S, Baselga J. Targeted therapies in breast cancer: Where are we now? Eur J

Cancer, 2008, 44:2781-2790. 61. Diaconu C, Chifu C, Iftimie C, Iftimie I, Miron L, Carasevici E, Ferariu D, Cobzeanu C,

Crumpei F. Cancerul mamar bilateral. Consideraţii pe un lot de 20 de observaţii. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2006, 110:867-872.

62. Diepenmaat AL, Van Der Sangen JCM, Van De Poll-Franse V L, Van Beek WPM et al. The impact of postmastectomy radiotherapy on local control in patients with invasive lobular breast cancer. Radiother Oncol, 2008, 91:49-53.

63. Dixon JM. Breast cancer: diagnosis and management. Elsevier Science, London, 2000. 64. Donaldson L. Is breast cancer different in young patients (< 40 years) compared with old

patients (> 40 years)? EJSO, 2008, 34:1178-1179 65. Drew Ph, Turnbull L, Harvey I, Brown S, Olivier C, Napp V. MR Imaging in breast cancer –

results of the COMICE trial. EJSO, 2008, 34:1156. 66. Duijim EML, Groenewoud HJ, De Koning JH et al. Delayed diagnosis of breast cancer in

women recalled for suspicious screening mammography. Eur J Cancer, 2008, 45:774-781. 67. Einbeigi Z, Meis-Kindblom MJ, Kindblom LG, Wallgren A, Karlsson P. Clustering of

individuals with both breast and ovarian cancer: A possible indicator of BRCA founder mutations. Acta Oncol, 2002, 41:153-157.

68. Ekerljung L, Lindborg M, Gedda L, Frejd YF, Carlsson J, Lennartsson J. Dimeric HER-2 specific affibody molecules inhibit proliferation of the SKBR-3 breast cancer4 cell line. Biochem Biophys Res Comm, 2008, 377:489-494.

69. Ellis JM, Tao Y, Luo J et al. Outcome prediction for estrogen receptor-positive breast cancer based on postneoadjuvant endocrine therapy tumor characteristics. J Natl Canc Inst, 2008, 100:1380-1388.

70. Eremin O, Walker BM, Simpson E, Heys DS, Ah-See KA et al. Immuno-modulatory effects of relaxation training and guided imagery in women with locally advanced breast cancer undergoing multimodality therapy: A randomized controlled trial. Breast, 2008, 18:17-25.

71. Ernester VL, Barclay J, Kerlikowske K, Wilkie H, Ballard-Barbash R. Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the population-based surveillance, epidemiology and end results program. Arch Intern Med, 2000, 160:953-958.

72. ESHRE Capri Workshop Group. Hormone and breast cancer. Hum Reprod Update, 2004, 10, 4:281-293.

73. Fabi A, Metro G, Ferreti G. et al. Do HER2 positive metastatic breast cancer patients benefit from the use of trastuzumab beyond disease progression? A mono-institutional experience and systematic review of observational studies. Breast, 2008, 17: 499-505.

74. Farhat HM, El-Saghir SN, Shamseddine IA. Modified resistance to chemotherapy and trastuzumab by bevacizumab in locally recurrent breast cancer. Breast, 2008, 18:66-68.

75. Fattaneh A, Tavassoli AF, Devilee P. World Health Organization Classification of Tumors, Pathology and Genetics, Tumours of the Breast and Female Genital Organs, IARC, Lyon, 2003.

76. Fénichel P, Brucker-Davis F. Breast risk cancer and environmental endocrine disruptors. Gynecol Obstet Fertil, 2008, 36:969-977.

77. Foote LR, Johnson ER, Donohue HJ, Roedler-Wahner LD, Grant SC, Petersen AI, Schomberg JP. Trends in surgical treatment of breast cancer at Mayo Clinic 1980 – 2004. Breast, 2008, 17:552-562.

78. Foster RK, Marriott HE. Alcohol consumption in the new millennium - Weighing up the risks and benefits for our health. Nutr Bull, 2006, 31:286-331.

79. Fourie WJ, Nat. Dip. Pt. Considering wider myofascial involvement as a possible contributor to upper extremity dysfunction following treatment for primary breast cancer. J Bodyw Mov Ther. 2008, 12:349-355.

80. Fox ME, Davis JR, Shupnik AM. ER in breast cancer – Onlooker, passive player or active protector? Steroids, 2008, 73:1039-1051.

28

81. Foxwell D, Gower TK, Douglas-Jones A, Monypenny I, Vaughan-Williams E. A retrospective review of all screen detected LCIS patients in Wales. EJSO, 2008, 34:1191-1192

82. Fryback GD, Stout KN, Rosenberg AM, Trentham-Dietz A et al. The Wisconsin breast cancer epidemiology simulation model. J Natl Canc Inst Monogr, 2006, 36:37-47.

83. Giancotti V. Breast cancer markers. Canc Lett, 2006, 243:145-159. 84. Gianni L, Gelber S, Ravioli A, Price NK, Panzini I, Fantini M et al. Second non-breast

primary cancer following adjuvant therapy for early breast cancer: A report from the International Breast Cancer Study Group. Eur J Cancer, 2009, 45:561-571.

85. Greenwood HL. Mammographic surveillance in the follow up of early primary breast cancer in England: Across-sectional survey. Radiography, 2008, Epub, 1- 8.

86. Groetelaers RPTGC, Van Berlo CLH, Nijhuis PHA, Schapers RFM, Gerritsen HAM. Axillary recurrences after negative sentinel lymph node biopsy under local anesthesia for breast cancer: A follow-up study after 5 years. EJSO, 2009, 35:159-163.

87. Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, Allred DC. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol. 1999, 17:1474-1481

88. Haitian Z, Yunfei L, Jian L, Qinghua L, Fuqiang W. Mutation screening of the BRCA1 gene in sporadic breast cancer in southern Chinese populations. Breast, 2008, 17:563-567.

89. Hance WK, Anderson FW, Devesa SS, Young AH. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: The surveillance, epidemiology and End Results Program at the National Cancer Institute. J Natl Canc Inst, 2005, 97:966-975.

90. He Q, Jiang J, Yang X, Fan L, Guo M, Zhang Y. A pilot study on thoracoscopic internal mammary lymphatic chain dissection for breast cancer. Breast, 2008, 17:568-573.

91. Hopper LJ, Chenevix-Trench G, Jolley JD, Dite SG, Jenkins AM, Venter JD, McCredie REM, Giles GG. Design and analysis issue in a population-based, case-controle-family study of the genetic epidemiology of breast cancer and the Co-operative Family Registry for Breast Cancer Studies (CFRBCS). J Natl Canc Inst Monographs. 1999, 26:95-100.

92. Huang YW, Newman B, Millikan C, Schell JM, Hulka SB, Moorman GP. Hormone-related factors and risk of breast cancer in relation to estrogen receptor and progesterone receptor status. Am J Epidemiol, 2000, 151:703-714.

93. Hughes R, Foulkes R, Jones C, Holland P, Gateley C. Does the diagnostic core biopsy represent the operative histopathology in invasive breast cancer? EJSO, 2008, 34:1175.

94. Hulvat M, Rajan E, Sarker S, Schermer C, Aranha G, Yao K. Histopathologic characteristics of the primary tumor in breast cancer patients with isolated tumor cells of the sentinel node. Surgery, 2008, 144:518-524.

95. Hurria A. Breast cancer: medical management of early stage breast cancer. 9th SIOG Meeting, October 16 – 18, 2008, Montreal, Canada.

96. Ibrahim AEK, Bateman AC, Theaker JM. The role and histological classification of needle core biopsy in comparison with fine needle aspiration cytology in the preoperative assessment of impalpable breast lesion. J Clin Pathol, 2001, 54:121-125.

97. Irvin JWJr, Carey AL. What is triple-negative breast cancer? Eur J Cancer, 2008, 44:2799-2805.

98. Jayasinghe WU, Boyages J. Tumour location is not an independent prognostic factor for survival following a diagnosis of breast cancer. Breast, 2009, 18:41-46.

99. Joergensen LE, Gunnarsdottir KA, Lanng C, Moeller S, Rasmussen BB. Multifocality as a prognostic factor in breast cancer patients registered in Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) 1996 – 2001. Breast, 2008, 17:587-591.

100. John S, Truran P, Kabir M, Surtees P, Rich A, Iwuchukwu O. Breast cancer in the very young & very old – a 10-year comparative study. EJSO, 2008, 34:1175.

101. Jones J, Vaughan-Williams E, Gower-Thomas K, Bolt S. The early findings from a surveillance screening program for women with a family history of breast cancer. EJSO, 2008, 34:1193.

102. Jovenin N, Rallet A, Cutuli B, Costa B et al. Breast cancer in seventy-year of age and older in the Champagne-Ardenne area: tumor characteristics and management. Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 68:S42.

103. Ju HY, Allred FK, Allred DC, Helferich GW. Genistein stimulates growth of human breast cancer cells in a novel, postmenopausal animal model with low plasma estradiol concentrations. Carcinogenesis, 2006, 27:1292-1299.

104. Karabatak M, Ince MC. An expert system for detection of breast cancer based on association rules and neural network. Expert Syst Appl, 2009, 36:3465- 3469.

29

105. Karadedou CT. Regulation of the FOXM1 transcription factor by the estrogen receptor at the protein level in breast cancer. Hippokratia, 2006, 10:128-132.

106. Karhu R, Laurila F et al. Large genomic BRCA 2 rearrangements and male breast cancer. Canc Detect Prev, 2006, 30:530-534.

107. Kasami M, Uematsu T, Honda M, Yabuzaki T, Sanuki J, Uchida Y, Sugimura H. Comparison of estrogen receptor, progesterone receptor and Her-2 status in breast cancer pre- and post-neoadjuvant chemotherapy. Breast, 2008, 17:523-527.

108. Kauhava L, Immonen-Räihä P, Parvinen I, Holli K et al. Lower recurrence risk through mammographic screening reduces breast cancer treatment costs. Breast, 2008, 17:550-554.

109. Kerlikowske K, Barclay J, Grady D, Sickles EA, Ernster V. Comparison of risk factors for ductal carcinoma in situ and invasive breast cancer. J Natl Canc Inst, 1997, 89:76-82.

110. Kerlikowske K, Shepherd J, Creasman J, Tice AJ, Ziv E, Cummings RS. Are breast density and bone mineral density independent risk factors for breast cancer? J Natl Canc Inst, 2005, 97:368-374.

111. Knauer M, Haid A, Schneider Y, Köberle-Wührer R, Lang A, Winder T, Alton R et al. Adjuvant extension of chemotherapy after neoadjuvant therapy may not improve outcome in early-stage breast cancer. EJSO, 2009, 35:798-804.

112. Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Breast cancer in Mexico: a pressing priority. Reproductive Health Matters, 2008, 16:113-123.

113. Krishnamurthy S, Sneige N. Molecular and biologic markers of premalignant lesions of human breast. Adv Anat Pathol, 2002, 9:185-197.

114. Kulendran M, Krupowicz B, Pogson C, Joshi S, Ebbs S. Breast tumour measurement: Ultrasound versus Mammography. EJSO, 2008, 34:1174-1175.

115. Kumar V, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier Saunders, NY, 2004.

116. Kuroda H, Ishida F, Nakai M, Ohmisi K, Itoyama S. Basal cytokeratin expression in relation to biological factors in breast cancer. Hum Pathol, 2008, 39:1744-1750.

117. Lakhani SR. The transition from hyperplasia to invasive carcinoma of breast. J Pathol, 1999, 187:272-278.

118. Lange AC. Challenges to defining a role for progesterone in breast cancer. Steroids, 2008, 73:914-921.

119. Langer I, Guller U, Hsu-Schmitz SF, Ladewig A et al. Sentinel lymph node biopsy is associated with improved survival compared to level I&II axilary lymph node dissection in node negative breast cancer patients. EJSO, 2009, 35:805-813.

120. Lech MM, Ostrowska L. Risk of cancer development in relation to oral contraception. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2006, 11:162-168.

121. Lim D, Jocelyn K, Yip G, Bay BH. Silencing the Metallothonein-2A gene inhibits cell cycle progression from G1-to S-phase involving ATM and cdc25A signaling in breast cancer cells. Canc Lett, 2009, 276, 1:109-117.

122. Liu F, Fan D, Qi J, Zhu Huifang, Zhou Y et al. Co-expression of cytokeratin 8 and breast cancer resistant protein indicates a multifactorial drug-resistant phenotype in human breast cancer cell line. Life Sciences, 2008, 83:496-501.

123. Liu J, He C, Zhou K, Wang J, K XJ. Coptis extracts enhance the anticancer effect of estrogen receptor antagonists on human breast cancer cells. Biochem Biophys Res Comm, 2009, 378:174-8.

124. Lobb EA, Butow PN, Moore A, Barratt A, Tucker K, Gaff C, Kirk J, Dudding T, Butt D. Development of a communication aid to facilitate risk communication in consultations with unaffected women from high risk breast cancer families: A pilot study. J Genet Counsel, 2006, 15:393-405.

125. Loi S. Molecular analysis of hormone receptor positive (luminal) breast cancers – What have we learnt? Eur J Cancer, 2008, 44:2813-2818.

126. Lu S, Shen K, Wang Y, Santner JS, Chen J, Brooks SC, Wang AY. Atm-haploinsufficiency enhance susceptibility to carcinogen-induced mammary tumors. Carcinogenesis, 2006, 27:848-855.

127. Madarnas Y, Trudeau M, Franek AJ, McCready D, Pritchard IK, Messersmith H. Adjuvant/neoadjuvant trastuzumab therapy in women with HER-2/neu-overexpressing breast cancer: A systematic review. Canc Treat Rev, 2008, 34:539-557.

128. Magnard C, Bachelier R, Vincent A, Jaquinod M, Kieffer S, Lenoir MG, Venezia DN. BRCA1 interacts with acetyl-CoA carboxylase through its tandem of BRCT domains. Oncogene, 2002, 21:6729-6739.

30

129. Malati T. Tumour markers: An overview. Indian J Clin Biochem, 2007, 22:17-31. 130. Mandal S, Johnson RK, Wheelock JM. TGF- induces formation of F-actin cores and matrix

degradation in human breast cancer cells via distinct signaling pathways. Exp Cell Res, 2008, 314:3478-3493.

131. McIntosh J, Sammon A, Fowler C. Management of male breast cancer – comparison of general and dedicated breast surgeons. EJSO, 2008, 34:1174.

132. Miron L., Oncologie general. Ed Egal, Bacau, 2000. 133. Miron L, Marinca A, Marinca M, Miron I. Cancerul mamar triplu negativ – spre o nouă

entitate. Rev Med Chir Soc Med Nat Iaşi. 2008, 112:51-58. 134. Mokdad HA. Breast cancer screening in the United States: Is universal coverage possible?

Prev Med, 2008, 47:487-488. 135. Munoz M, Estevez GL, Alvarez I, Fernandez Y, Margeli M, Tusquets I, Segui MA, Lluch A.

Evaluation of international treatment guidelines and prognostic tests for the treatment of early breast cancer. Canc Treat Rev, 2008, 34:701-709.

136. Nabholtz MJ. Aromatase inhibitors in the management of early breast cancer. EJSO, 2008, 34:1197-1207.

137. Narod SA. Modifiers of risk of hereditary breast cancer. Oncogene, 2006, 25:5832-6836. 138. Nationale Institute For Clinical Excellence. Early breast cancer – final scope.

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/EBCFinalScope.pdf, 2006. 139. Neri A, Marrelli D, Pedrazzani C, Caruso S, De Stefano A et al. Prognostic relevance of

proliferative activity evaluated by Mib-1 immunostaining in node negative breast cancer. EJSO, 2008, 34:1299-1303.

140. Nielsen DL, Andersson M, Kamby C. HER2-targeted therapy in breast cancer. Monoclonal antibodies and tyrosine kinase inhibitors. Canc Treat Rev, 2009, 35:121-136.

141. Nielsen I, Gordon S, Selby A. Breast cancer-related lymphoedema risk reduction advice: A challenge for health professionals. Canc Treat Rev, 2008, 34:621-628.

142. Nuyten SAD, Hastie T, Chi Ashley JT, Chang YH, Van De Vijver JM. Combining biological gene expression signatures in predicting outcome in breast cancer: An alternative to supervised classification. Eur J Cancer, 2008, 44:2319-2329.

143. O’Kane G. Triple negative breast cancers: Comparative study of clinical features and overall survival in an Irish population. EJSO, 2008, 34:1163.

144. O' Rahilly R, Miller F. Human Embriology and Teratology, 2nd ed Wiley, New York, 1996. 145. Ortmann O, Cufer T, Dixon JM, Maass N, Marchetti P, Pagani O, Pronzato P, Semiglazov V,

Spano JP, Vrdoljak E, Wildiers H. Adjuvant endocrine therapy for perimenopausal women with early breast cancer. Breast, 2009, 18:2-7.

146. Paredes-Majdak EJ, Fatah F. Hereditary breast cancer syndromes and clinical implications. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009, 62:181-189.

147. Pasqualini RJ. Breast cancer – prognosis, treatment and prevention. Marcel Dekker, Inc, New York – Basel, 2002.

148. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. Molecular portraits of human breast tumors. Nature, 2000, 406:747-752.

149. Perry N, Allgood P, Duffy S, Mokbel K. The impact of digital mammography on screening for breast cancer in a single specialist breast unit. EJSO, 2008, 34:1156.

150. Peuckmann V, Ekholm O, Sjogren P, Rasmussen NK, Christiansen P, Moller S, Groenvold M. Health care utilization and characteristics of long-term breast cancer survivors: Nationwide survey in Denmark. Eur J Cancer, 2009, 45:625-633.

151. Piccart M, Wood WC, Hung MC, Solin LJ, Cardoso F. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Tailored Approaches. Springer-Verlag, Berlin, 2006.

152. Pinder SE, Murray S, Ellis IO, Trihia H, Elston CW, Gelber RD, Goldhirsch A, Lindtner J, Cortés-Funes H, Simoncini E, Byrne MJ, Golouh R, Rudenstam CM, Castiglione-Gertsch M, Gusterson BA. The importance of the histologic grade of invasive breast carcinoma and response to chemotherapy. Cancer, 1998; 83:1529-1539.

153. Prabhakar V, Prabhakar J. Breast cancer in India and a voluntary organisation in Andhra Pradesh. Reprod Health Matters, 2008, 16:124-125.

154. Prentice LR. Measurement error and results from analytic epidemiology: dietary fat and breast cancer. J Natl Canc Inst, 1996, 88:1738-47.

155. Prentice RL. Sheppard L. Dietary fat and cancer: consistency of the epidemiologic data, and disease prevention that may follow from a practical reduction in fat consumption. Canc Causes Contr, 1990, 1:81-97.

156. Pricop M, Pricop Z. Glanda mamară, Ed. Ankarom, Iaşi, 1995.

31

157. Pricop M. Patologie mamară benignă, Ed Inst European, Iaşi, 2003 158. Ramesh HSJ, Anguille S, Chagla LS, Harris O, Desmond S, Thind R, Audisio RA.

Recurrence after ROLL lumpectomy for invasive breast cancer. Breast, 2008, 17:637-639. 159. Răşinaru A. Examenul citologic în leziunile glandei mamare. Jurnalul Român de Patologie,

1997, 1:57-64. 160. Rayter Z, Mansi J. Medical therapy of Breast Cancer. Cambridge University Press,

Cambridge, 2003. 161. Reis-Filho JS, Milanezi F, Steele D et al, Metaplastic breast carcinomas are basal-like

tumours. Histopathology, 2006, 49:10-21. 162. Rhei E, Nixon JA, Iglehart JD. Surgical management of high-risk patients. Breast Dis, 2001,

12:3-12. 163. Rieck DL, Pottala VJ, Egland AK et al. Status of HER-2 gene amplification in breast cancers

from Native American women. Canc Genet Cytogenet, 2008, 187:54-56. 164. Roylance R, Droufakou S, Gorman P, Gillett C, Hart IR, Hanby A, Tomlinson I. The role of

E-cadherin in low-grade ductal breast tumourigenesis. J Pathol, 2003, 200:53-58. 165. Ryerson AB, Miller JW, Eheman CR, Leadbetter S, White MC. Recent trends in U.S.

mammography use from 2000–2006: A population-based analysis. Prev Med, 2008, 47:477-482.

166. Schairer C, Mink JP, Carroll L, Devesa SS. Probabilities of death from breast cancer and other causes among female breast cancer patients. J Natl Canc Inst, 2004, 96:1311-1321.

167. Schattman GL, Navarro J. Breast cancer and fertility preservation. Placenta, 2008, 29: 5147-5151.

168. Sehl EM, Satariano AW, Ragland RD, Reuben BD, Naeim A. Attribution of functional limitation to cancer decreases in the year following breast cancer diagnosis in older patients. Crit Rev Oncol Hematol, 2009, 71:62-69.

169. Seigneurin A, Colona M, Ramontet L, Delafosse P, Ecochard R. Artefact-free trends in breast cancer incidence over two decades in whole French Département. Breast, 2008, 17:580-586.

170. Shatkar V, Brown S, Ismail W, Ogedegbe A. Routine staging for early breast cancer, winners and losers? EJSO, 2008, 34:1184-1185.

171. Sheng S, Barnett HD, Katzenellenbogen SB. Differential estradiol and selective estrogen receptor modulator (SERM) regulation of Keratin 13 gene expression and its underlying mechanism in breast cancer cells. Moll Cell Endocrinol, 2008, 296:1-9.

172. Sheu C.B, Kuo WH, Chen RJ, Huang SC, Chang KJ, Chow SN. Clinical significance of tumor-infiltrating lymphocytes in neoplastic progression and lymph node metastasis of human breast cancer. Breast, 2008, 17:604 – 610.

173. Sheweita SA, Tilmisany AK. Cancer and phase II drug-metabolizing enzymes. Curr Drug Metabol, 2003, 4:45-58.

174. Sim H-M, Lee C-Y, Rachel PL, Go M-L. Dimethoxyaurones: Potent inhibitors of ABCG2 (breast cancer resistance protein). Eur J Pharmaceut Sci, 2008, 35:293-306.

175. Singer FC, Köstler JW, Hudelist G. Predicting the efficacy of trastuzumab-based therapy in breast cancer: Current standards and future strategies. Biochim Biophys Acta, 2008, 1786:105-113.

176. Singletary SE, Connolly LJ. Breast cancer staging: Working with the sixth edition of the AJCC Cancer Staging Manual. CA J Clin, 2006, 56:37-47.

177. Sircar T, Bhadha P, Wazir A, Musa S, Gate T, Cochrame R. Preoperative staging investigations in early operable breast cancer – is it necessary? EJSO, 2008, 34:1180.

178. Someya M et al. The association of DNA-dependent protein kinase activity with chromosomal instability and risk of cancer. Carcinogenesis, 2006, 27:1169-1179.

179. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA, 2001, 98:10869-10874.

180. Sotiriou C, Pusztai L. Advances in translational research in breast cancer; a bridge to future therapies. Eur J Cancer, 2008, 44:2705-2706.

181. Stadler KZ, Come ES. Review of gene-expression profiling and its clinical use in breast cancer. Crit Rev Oncol Hematol, 2009, 69:1- 11.

182. Steinetz GB, Gordon T, Lasano S, Horton L et al. The parity-related protection against breast cancer is compromised by cigarette smoke during rat pregnancy: observations on tumorigenesis and immunological defenses of the neonate. Carcinogenesis, 2006, 27:1146-1152.

32

183. Sterns V, Schneider B, Henry NL, Hayes DF Flockhart DA. Breast cancer treatment and ovarian failure: Risk factors and emerging genetic determinants, Nat Rev Canc, 2006, 6:886-893.

184. Stolnicu S, Jung J, Egyed-ZI, Postelnicu C. Compendiu de patologie mamară, Casa de Editură „Mureşul”, Tg Mureş, 2000.

185. Storlazzi CT, Mertens F, Nascimento A, Isaksson M, Wejde J, Brosjo O, Mandahl N Panagopoulos I. Fusion of the FUS and BBF2H7 genes in low grade fibromyxoid sarcoma. Hum Mol Genet, 2003, 12:2349-2358.

186. Sukel PPM, Van De Poll-Franse VL, Nieuwenhuijzen APG et al. Substantial increase in the use of adjuvant systemic treatment for early stage breast cancer reflects changes in guidelines in the period 1990 – 2006 in the southeastern Netherlands. Eur J Cancer, 2008, 44:1846-1854.

187. Sun CL, Yuan JM, Koh WP, Yu CM. Green tea, black tea and breast cancer risk: a meta-analysis of epidemiological studies. Carcinogenesis, 2006, 27:1310-1315.

188. Sweeney C, Blair KC, Anderson EK, Lazovich D, Folsom RA. Risk factors for breast cancer in elderly women. Am J Epidemiol, 2004, 160:868-875.

189. Synowiec E, Stefanska J, Morawiec Z, Blasiak J, Wozniak K. Association between DNA damage, DNA repair genes variability and clinical characteristics in breast cancer patients. Mutat Res Fund Mol Mech Mutagen, 2008, 648:65-72.

190. Tan DJ, Barber JS, Shields PG. Alcohol drinking and breast cancer. Breast Cancer Online, 2006, 9:4-15.

191. Taneja S, Evans AJ, Rakha EA, Green AR, Ball G, Ellis IO. The mammographic correlations of a new immunohistochemical classification of invasive breast cancer. Clin Radiol, 2008, 63:1228-1235.

192. Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organization Classification of Tumours, Pathology & Genetics. Tumours of the Breast and Female Genital Organs, IARC, Lyon, 2003.

193. Terry MB, Gammon DM, Zhang FF et al. ADH3 genotype, alcohol intake and breast cancer risk. Carcinogenesis, 2006, 27:840-847.

194. Tewari M, Krishanamurthy A, Shukla HS. Predictive markers of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. J Surg Oncol, 2008, 17:301-311.

195. Thompson AP, Ambrosone C. Molecular epidemiology of genetic polymorphism in estrogen metabolizing enzymes in human breast cancer. J Natl Canc Inst Monographs, 2000, 27:125-134.

196. Thornton H. Is there a sensible „middle road” for early detection of breast cancer? Breast, 2008, 17:545.

197. Tiwari A, Gong S. Electrochemical detection of a breast cancer susceptible gene using cDNA immobilized chitosan-co-polyaniline electrode, Talanta, 2009, 77:1217-1222.

198. Torrisi R, Dellapasqua S, Ghisini R, Viale G, Veronesi P, Luini A et al. Preoperative concurrent chemo- and endocrine therapies for women with large operable breast cancer expressing steroid hormone receptors. Breast, 2008, 17:654-660.

199. Tovey S, Edwards J, Brown S, Mallon E, Cooke T. Poor survival outcomes in HER2 positive breast cancer patients with low grade, node negative tumours. EJSO, 2008, 34:1159.

200. Travaglini L, Vian L, Billi M, Grignani F, Nervi C. Epigenetic reprogramming of breast cancer cells by valproic acid occurs regardless of estrogen receptor status. Int J Biochem Cell Biol, 2009, 41:225-234.

201. Tubbs RR, Pettay JD et al. Discrepancies in clinical laboratory testing of eligibility for trastuzumab therapy: apparent immunohistochemical fals-positives do not get the message. J Clin Oncol, 2001, 19:2714-2721.

202. Tutt A, Ashworth A. Can genetic testing guide treatment in breast cancer? Eur J Cancer, 2008, 44:2774-2780.

203. Van De Vrande S, Meijer J, Rijnders A, Klinkenbijl JHG. The value of intraoperative frozen section examination of sentinel lymph nodes in breast cancer. EJSO, 2009, 35:276-280.

204. Van Der Steeg AFW, De Vries J, Roukema JA. The value of quality of life and health status measurements in the evaluation of the well-being of breast cancer survivors. EJSO, 2008, 34:1225-1230.

205. Van Der Vegt B, De Bock GH, Hollema H, Wesseling J. Microarray methods to identify factors determining breast cancer progression: Potentials, limitations and challenges. Crit Rev Oncol Hematol, 2009, 70:1-11.

206. Van Der Woning PS, Van Zoelen JJE. Quantification of ErbB3 receptor density on human breast cancer cells, using a stable radio-labeled mutant of NRG1beta. Biochem Biophys Res Comm, 2009, 378:285-289.

33

207. Voduc D, Nielsen OT, Cheang CM, Foulkes DW. The combination of high cyclin E and Skp2 expression in breast cancer is associated with a poor prognosis and the basal phenotype. Hum Pathol, 2008, 39:1431-1437.

208. Vogel CL, Cobleigh MA et al. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first-line treatment of Her2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol, 2002, 20:719-726.

209. Vos CB, Ter Haar NT, Rosenberg C, Peterse JL, Cleton-Jansen AM, Cornelisse CJ, Van De Vijer MJ. Genetic altersations on chromosome 16 and 17 are important features of ductal carcinoma in situ of the breast and are associated with histologic type. Br J Cancer, 1999, 81:1410-1418.

210. Wallace HM. A mode of gene-gene and gene-environment interactions and its implications for targeting environmental interventions by genotype. Theor Biol Med Model, 2006, 3:35.

211. Wang L, Li Z, Wang C, Yang Y, Sun L, Yao W, Cai X, Wu G, Zhou F, Zha X. E-cadherin decreased human breast cancer cells sensitivity to staurosporine by up-regulating Bcl-2 expression. Arch Biochem Biophys, 2009, 481:116-222.

212. Warner E, Plewes DB, Hill KA et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography and clinical breast examination. JAMA, 2004, 292:1317-1325.

213. Wasserman L, Flatt SW, Natarajan L et al. Correlates of obesity in postmenopausal womwn with breast cancer: comparison of genetic, demographic, disease-related, life history and dietary factors. Int J Obes, 2004, 28:49-56.

214. Wei L, Yang Y, Nishikawa RM. Microcalcification classification assisted by content-based image retrieval for breast cancer diagnosis. Pattern Recogn, 2009, 42:1126-1132.

215. Weigel TM, Heerlein-Meinhold I, Bauerschlag O, Schem C, Bauer M, Jonat W, Maass N, Mundhenke C. Combination of imatinib and vinorelbine enhances cell growth inhibition in breast cancer cells via PDGFR- signaling. Canc Lett, 2009, 273:70-79.

216. Wennekes L, Hermens RPMG, Van Heumen K, Runde V, Schoelen H et al, Possibilities for transborder cooperation in breast cancer care in Europe: A comparative analysis regarding the content, quality and evidence use of breast cancer guidelines. Breast, 2008, 17: 464-471.

217. Weroha SJ, Antonia Li S, Tawfik O, Li JJ. Overexpression of cyclins D1 and D3 during estrogen-induced breast oncogenesis in female ACI rats. Carcinogenesis 2006, 27:491-498.

218. Wetzels RH, Holland R, van Haelst UJ, Lane EB, Leigh IM, Ramaekers FC. Detection of basement membrane components and basal cell keratin 14 in noninvasive and invasive carcinomas of breast. Am J Pathol, 1989, 134:571-579.

219. Winchester JD, Winchester PD. American Cancer Society – Atlas of Clinical Oncology, B.C. Decker Inc. Hamilton, London, 2000.

220. Wirtenberger M, Tchatchou S, Hemminki K, Klaes R, Schmutzler KR et al. Association of genetic variants in the Rho guanine nucleotide exchange factor AKAP13 with familial breast cancer. Carcinogenesis, 2006, 27:593-598.

221. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol, 2007, 25: 118-145.

222. Wolstenholme V, Hawkins M, Ashley S, Tait D, Ross G. HER2 significance and treat ment outcomes after radiotherapy for brain metastases in breast cancer patients. Breast, 2008, 17:661-665.

223. Wong JH, Kopald KH, Morton DH. The impact of microinvasion on axilary node metastases and survival in patient with intraductal breast cancer. Arch Surg, 1990, 125:1298-1301.

224. Xie S-Q, Zhang Z-Q, Hu G-Q, Xu M, Ji B-S. HL-37, a novel anthracene derivative, induces Ca2+-mediated apoptosis in human breast cancer cells. Toxicology, 2008, 254:68-74.

225. Yeh CW, Chang WW, Chung YY. A new hybrid approach for mining breast cancer pattern using discrete particle swarm optimization and statistical method. Expert Systems with Application, 2009, 36:8204-8211.

226. Yigit E, Gönüllü G, Yücel I, Turgut M, Erdem D, Cakar B. Relation between hemostatic parameters and prognostic/predictive factors in breast cancer. Eur J Int Med, 2008, 19:602 – 607.

227. Young PG, Le Leu KR. Preventing cancer: dietary lifestyle or clinical intervention? Asia Pacific J Clin Nutr, 2002, 11:5618-5631.

228. Zahnow CA. ErbB receptors and their ligands in the breast. Expert Rev Mol Med, 2006, 23:1-21.

229. Zakhireh J, Gomez R, Esserman L. Converting evidence to practice: A guide for the clinical application of MRI for the screening and management. Eur J Cancer, 2008, 44:2742-2752.

34

230. Zhu W, Qin W, Bradley P, Wessel A, Puckett LC, Sauter RE. Mitochondrial DNA mutations in breast cancer tissue and in matched nipple aspirate fluid. Carcinogenesis, 2005, 26:145-152.

231. Zytoon AA, Murakami K, El-Kholy MR, El-Shorbagy E. Dual time point FDG-PET/CT imaging. Potential tool for diagnosis of breast cancer. Clin Radiol, 2008, 63:1213-1227.

232. *** United Nation Department Of Economic And Social Affairs – Population Department – World population ageing 2007. htp://www.un.org/esa/population/ publication/WPA 2007/Es-English.pdf