RIESGO QUIRURGICO EVALUACION

Preparación Preoperatoria

 

Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO).

Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:

1. Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas).

2. Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.).

3. Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.).

FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE

Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas:

ASA

I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica

II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)

III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)

IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)

V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva).

U. Paciente requiere cirugía de emergencia.

EDAD:

Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

OBESIDAD:

Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc.

PATOLOGÍA CARDÍACA:

Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes.

PATOLOGÍA PULMONAR:

Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados.

DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO:

La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son

portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes.

INSUFICIENCIA RENAL:

Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación.

DIABETES:

La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves.

DESNUTRICIÓN:

Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.

PATOLOGÍA PÉPTICA:

Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).

Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto

traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1).

FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR

Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía.

Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en:

Riesgo de infección

Profilaxis antibiótica

1.  Limpia

Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 

1 - 4% No (con excepciones) 

2.  Limpia-contaminada 

Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 

5 - 15% Si (salvo excepciones) 

3.  Contaminada

Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 

16 - 25% Si (en todos los casos) 

4.  Sucia

Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 

25 - 40% Si (*) (más bien tratamiento) 

EVALUACION PRE ANESTESICO

VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO

El principal factor que determina el riesgo es el estado clínico del paciente. No obstante, la definición del riesgo debe hacerse en base a las siguientes clasificaciones:

1. Escalas de riesgo.

2. Grado de complejidad quirúrgica.

En pacientes con cardiopatía conocida, factores de riesgo para la misma o edad avanzada, se aconseja el uso de una escala específica:

3. Evaluación preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca: Guía Preoperatorio de la ACC/AHA.

1. ESCALAS DE RIESGO

1a. Clasificación de la ASA En 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableció una clasificación que describe el estado preoperatorio de los pacientes según la presencia de determinadas patologías. Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprobó una correlación positiva entre esta clasificación y la mortalidad relacionada con el acto anestésico.

ASA I Sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico por el que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica.

ASA II Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patología HTA bien controlada Asma bronquial Anemia DM bien controlada Obesidad leve Tabaquismo

ASA III Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad. Angor Estado postIAM HTA mal controlada Obesidad severa Patología respiratoria sintomática (asma, EPOC)

ASA IV Alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregible con la intervención. Angor inestable ICC Enfermedad respiratoria incapacitante Fallo hepatorrenal

ASA V Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención como único recurso para salvar su vida.

ASA VI Paciente donante de órganos para transplante, en estado de muerte cerebral. * Si se trata de una urgencia se añade ‘U’ a la clase de riesgo. ‘E’ en terminología inglesa.

ÍNDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA

ASA Mortalidad %I 0-0,3%II 0,3-1,4%III 1,8-5,4%IV 7,8-25,9%V 9,4-57,8%

Clasificación de Mannhein

La clasificación de Mannhein se creó para establecer de forma objetiva y diferenciada diferente factores de riesgo. Refleja la importancia de anestesiológica de las patologías preexistentes, el tipo de cirugía, su duración y la urgencia de la misma.

1c. PSA

Se están iniciando estudios en los que se valora el riesgo del paciente en base a la clasificación de el asa, la agresividad quirúrgica y el tipo de técnica anestésica. Con ello se determina el PSA (patient, surgery, anesthesia)

2. GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA

Para facilitar la valoración preoperatoria, ésta es la misma clasificación que se emplea para la petición de pruebas complementarias específicas. La guía preoperatorio del National Institute for Clinical Excellence del NHS, clasifica las

cirugías en 4 niveles, en base a la estimación de hemorragia severa o inadvertida, el tiempo quirúrgico y la recuperación posterior

GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA

SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS

La petición racional de pruebas complementarias debe basarse en: - Estado de salud del paciente - Tipo de cirugía - Edad del paciente

1a. Solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomáticos. Recomendaciones en CMA

1. PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGÍA NO CARDÍACA 1a. Factores predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (Tabla 1)

-CLASIFICACIÓN DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO EN TNM

REGLAS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES (UICC)

a) La clasificación se aplica sólo a carcinomas de la superficie de la mucosa seca del labio (bermellón) y de la mucosa de cavidad oral, faringe, laringe y senos paranasales, incluyendo a los tumores de glándulas salivales menores.

b) Debe haber confirmación histológica de la enfermedad.

c) Se recomienda la revisión de los preparados por el patólogo del grupo de trabajo cuando la histología provenga de otra institución.

d) La extensión de la enfermedad debe evaluarse mediante examen clínico, endoscópico y por imágenes.

En los pacientes con carcinomas epidermoides avanzados, con antecedentes de tabaquismo importante, es aconsejable efectuar una tomografía computada de tórax antes de decidir el tratamiento, debido a la considerable posibilidad de que existan metástasis no detectadas en una radiografía simple.

e) La estadificación de cada caso debe ser decidida antes del tratamiento y no se debe modificar cualesquiera sean los hallazgos surgidos luego de iniciado el mismo. Tales hallazgos podrán ser agregados a la clasificación original pero no la modificarán. Cuando surjan dudas con respecto a la estadificación, siempre se asignará la categoría más baja.

f) Se recomienda consignar la ubicación de las adenopatías y encasillarlas en los siguientes niveles ganglionares:

Nivel VII Contiene los ganglios por debajo del hueco supraesternal, ubicados en el ………..mediastino superior.

N - Ganglios linfáticos regionales

NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.

N0 No hay metástasis regional de ganglios linfáticos.

N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su máxima dimensión.

N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión; o en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor a 6 cm en su máxima dimensión; o en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor a 6 cm en su máxima dimensión.

N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de más de 3cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión.

N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales; ninguno de más de 6 cm en su máxima dimensión.

N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales; ninguno de más de 6 cm en su máxima dimensión.

N3 Metástasis en un ganglio linfático de más de 6 cm en su máxima dimensión. Nota: los ganglios de la línea media son considerados ganglios ipsilaterales.

M -Metástasis a distancia

MXLas metástasis a distancia no pueden ser valoradas.

M0 No hay evidencia de metástasis a distancia.

M1 Hay evidencia de metástasis a distancia

NORMAS DE TRATAMIENTO

Las pautas se aplican para las variedades histológicas más frecuentes (> del 90%) de tumores malignos de la vía aerodigestiva superior: los carcinomas epidermoides con distintos grados de diferenciación (desde el anaplásico hasta el muy diferenciado).

Los tratamientos indicados para cada localización y grado de T, N y M son una guía general que admite frecuentes excepciones determinadas por el estado del paciente, sus preferencias y las de su familia o sus posibilidades de seguir correctamente todos los pasos terapéuticos o de rehabilitación y el seguimiento post-tratamiento.

Los métodos terapéuticos tradicionales (cirugía y radioterapia, solas o combinadas) parecen haber alcanzado desde hace unos años una meseta en cuanto a mejorar la sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada.

Por esta razón, hay un interés mundial en ensayar planes de terapia sistémica que permitan revertir esta situación. Si bien hay estudios promisorios, por el momento es consenso mayoritario que no se ha alcanzado el objetivo buscado (disminuir la tasa de recidivas, la aparic ión de metástasis a distancia y la aparición de segundos primarios).

Asimismo, el tratamiento de los tumores considerados inoperables parece beneficiarse de los planes de tratamiento con quimio y radioterapias asociadas. Los resultados obtenidos con planes de quimio-radioterapia en algunas localizaciones y estadíos (nasofaringe, laringe), han logrado un amplio consenso y han sobrepasado la etapa de investigación para incorporarse a las opciones terapéuticas disponibles.

La conducta a adoptar con los ganglios luego de radioterapia o quimio radioterapia es un punto de debate. Por ello hemos agregado en cada parte pertinente, la aclaración siguiente:

GENERALIDADES SOBRE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE

a) Con intención curativa

En general los pacientes pasibles de rescate de recidivas luego de tratamientos con intención curativa son aquellos tratados por estadíos tempranos. Lamentablemente son pocos los tratados por enfermedad avanzada y recidivada que pueden rescatarse con éxito y ello a un costo muy alto, sobre todo con sacrificio de una adecuada calidad de vida. No obstante, algunas localizaciones como la laringe se prestan más, por su especial anatomía, a la posibilidad de rescate.

Las técnicas quirúrgicas actuales con su mejor armamentario reconstructivo, facilitan en algunos casos el intento terapéutico. También las nuevas técnica de irradiación externa e interna contribuyen a este cometido, muchas veces con la posibilidad de asociarlas con los procedimientos quirúrgicos.

Asimismo, en la actualidad, se ha visto que es posible reirradiar a dosis altas y útiles, asociadas o no con quimioterapia concurrente, a pacientes previamente irradiados con dosis también altas de radioterapia externa, aunque con una toxicidad muy elevada. Afortunadamente, hoy en día contamos con más medios de soporte que hacen posible intentar estos esfuerzos verdaderamente importantes. Debemos recordar que la peor evolución de estos pacientes es padecer una enfermedad locorregionalmente descontrolada.

b) Con intención paliativa

En estos casos queda la opción de quimioterapia para tratar de lograr, si las condiciones del paciente lo permiten, respuestas parciales (muy raramente completas) que alarguen la sobrevida.

En los casos en que esto no es viable, recordar que son de suma importancia todas las medidas (nutricionales, de analgesia, de apoyo psicológico y espiritual) que puedan contribuir a proporcionar una mejor