Risk Management & Use Of Informationin

Maternity Services

Farah BabaeyHead Of Midwifery Office

February -2011

هدف كلي :ارتقاء کیفیت خدمات در بخش زایمان

با استفاده از رويكرد حاکمیت خدمات بالینی

نتایج استقرار حاكميت باليني در بخش زایمان

مادر مورتالیتی Bکاهش

نوزاد مورتالیتی Bکاهش

( عوارض نوزاد و مادر موربیدیتی و جسمیکاهش( روحی

نوزاد و مادر ایمنی Bافزایش

مددجو رضایتمندی افزایش

Pati

e nt

&

publ

i c in

vol v

eme n

t

Educ

a tio

n &

Tr a

inin

g

Use

of

Info

rmat

ion

Clin

ical

Effec

tive

n ess

Clin

ical

Au d

it

Staff

& S

t aff

Man

a gem

ent

Risk

M

ana g

emen

t

مديريت خطر و ايمني بيمار

Clinical Risk ManagementA process of identification of risks which

have adverse effect on the quality of care and safety of patients. The assessment and evaluation of those risks and the positive action to reduce them.

Clinical Risk ManagementPart of clinical governanceQuality in careIdentifying risksAvoidance or diminution of riskTaking positive action to eliminate riskImproving the clinical environment

بيمار ايمني و خطر مديريت؟ هدفی چه با و چرا

Three Important Studies New York StateNew York State

30,121 patients in 51 30,121 patients in 51 hospitalshospitals

1,133 (3.8%) suffered 1,133 (3.8%) suffered ‘medical error’ injury;‘medical error’ injury;

154 died154 died New South Wales and South New South Wales and South

AustraliaAustralia 14,179 patients in 26 14,179 patients in 26

hospitals hospitals 2,353 (16.6%) suffered ‘medical 2,353 (16.6%) suffered ‘medical

error’ injury;error’ injury; 115 died115 died

Greater LondonGreater London 1,014 patients in 2 hospitals1,014 patients in 2 hospitals 110 (10.8%) 110 (10.8%) suffered ‘medical suffered ‘medical

error’ injury;error’ injury; 9 died9 died

Brennan, Leape et al. Incidence of Brennan, Leape et al. Incidence of adverse events and negligence in adverse events and negligence in hospitalised patients.hospitalised patients.NEJM, 1991;324:370-6 NEJM, 1991;324:370-6

Wilson RM, et al. The quality in Wilson RM, et al. The quality in Australian healthcare studyAustralian healthcare studyMed J Aust, 1995;163:458-71Med J Aust, 1995;163:458-71

Vincent C, Neale G, Woloshynowych Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British M. Adverse events in British hospitals: a preliminary retrospective hospitals: a preliminary retrospective record review.record review.BMJ, 2001;322:517-9BMJ, 2001;322:517-9

Risk of Fatal Outcome per Exposure

10101010101010

Nuclear Power

Railways

Scheduled AirlinesMotoring

Motorbikes & Cycles

Scuba Diving

Rock climbing

Bungee Jumping

Manned space shuttle flight

Sport parachuting

Dangerous Acceptable Risk Safe Ultra Safe

--22- - 33- - 44 - - 55- - 66- - 77 --88

Hospital Admissions

Why IN Maternity Services ?

It is estimated that 4 million newborns die in the neonatal period, greater than half a million mothers die in childbirth, and 3 million stillbirths occur annually. Data strongly suggest that most newborn and maternal deaths, and a large percentage of stillbirths are avoidable.

(WHO )

روند شاخص مرگ مادردراثر عوارض بارداری و زایمان درصد هزار تولد زنده درکشور

علل شایع مرگ مادردر ایران

انواع تاخیر در موارد مرگ مادر

محل حسب بر شده فوت مادران درصدفوت

مقطع حسب بر شده فوت مادران درصدفوت

Eenhancing SafetyIn

Maternity Services Best possible outcomes for mother, baby

and family

Best possible, high quality Maternity Services for all

(NHS)

Enhancing Safety In Maternity Services

Safe Maternity Services

WomenStaff

BabiesCommissioners

Trigger List

Maternal death

Neonatal death

Stillbirth

Trigger List /Mother Third/fourth degree

tearsRuptured uterusMaternal admission

to ICUInjury during

operative procedureReturn to theatreRetained foreign

bodies

Trigger List /Newborn Shoulder dystociaBirth trauma to

babyLow Apgar scores

(<7 at 5mins)Low pH (7.15)Cord accidentTerm baby

(>37weeks) admitted to NICU

پيشگيرانه رويكردProactive Approach

بارداري- حين و قبل الف بارداري قبل مشاوره بارداي دوران در خطر پر مادران غربالگری پرخطر مادران ارجاع نظام واستقرار ترسيم مادران گروه بستري جهت فيزيكي فضاي گرفتن نظر در

بارداري حين بستري نيازمند پرخطر باردار در بيمارستان مجاورت در مادران اسكان امكان برقراري

العبور صعب مناطق

پيشگيرانه رويكردProactive Approach

که وزایمان لیبر بخش در رایج خطاهای وقایع وتبین بندی طبقهاست آمیز مخاطره نوزاد و مادر برای

( فرهنگ و خطر مديريت استقرار نوزاد مادرو ایمنی شاخص تدوین ) مددجو ايمني

رایج احتمالی ازخطاهای پیشگیری برای دستورالعمل تدوین زمينه اين در الورود جدید افراد آموزش نمودن الزامی بعد دردوران خطر عالئم مورد در خانواده مادرو به آموزش

سزارين يا زايمان در خصوصا زایمان از پس های مراقبت انجام جهت العمل دستور

مشكل 24 سزارين يا طبيعي زايمان كه مادران بوي ژه اول ساعتاند داشته

بروز احتمال به توجه با ترخیص از بعد هایریسک مادر پیگریتا زایمان 42مشکالت از روزبعد

Reactive Approach

علل مادر بررسي مرگ کمیته در مرگ اي ريشهدهی) ثبت،گزارش سیستم موربيديتي و مورتاليتي

خطا ( تحلیل و بازخوانی ( بازخوانی دهی ،گزارش ثبت سیستم نوزاد مرگ کمیته

خطا تحلیل و و ،موربیدیتی مادری مرگ موارد از گیری Nearدرس

Miss Learn & Share

WHO Surgical Safety Checklist for maternity cases only

SIGN IN (to be said out loud after the arrival

of the woman and the midwife)

TIME OUT (to be said out loud before skin

incision)

SIGN OUT (to be said out loud before the

woman leaves theatre)

Safe childbirth checklist gathering the evidence

for1. the major causes of morbidity and

mortality for newborns and mothers2.interventions that have been shown to

improve morbidity and mortality3.action steps that if missed lead to

increased morbidity and mortality

System Faults

Catalyst Events

Big Fatal Error

Loss of awarenes

s

Operator Errors

استفاده از اطالعات

USE OF INFORMATION

و مادر مورتاليتي هاي شاخصنوزادان

IT STEERING GROUP

رضايتمندي سنجش نتايج

شخصي ميل با رضايت هاي بررسي نتايج

نوزادان و مادران موربيديتي هاي شاخص

استفاده از اطالعات تحلیل ،مرگ تجزیه مادر مرگ های کمیته مستندات

نوزاد

مددجودر رضایتمندی Bسنجش نتایج اخالق بررسی کمیتهبيمارستاني پزشکی متعالی ارزشهای و

ترویج کمیته در خدمت دهندگان ارائه عملکرد بررسیطبیعی زایمان

و) . ........( ،موربيديتي مورتاليتي