RIZARTROSIS

La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana (TCM) fue descrita por Forestier en 1937, caracterizada por abrasión, deterioro progresivo de las superficies articulares y neoformación ósea; se puede presentar por alteraciones de un trastorno local que afecta al tejido articular como disminución del mismo y que se presenta como un proceso patológico primario. La osteoartritis de la articulación trapeciometacarpiana es una condición común que afecta del 16 al 25% de las pacientes postmenopáusicas, la prevalencia radiológica de esta enfermedad en este grupo de población presenta una edad media de 64 años en 80-90% y habitualmente es bilateral. En 33% de éstos se presenta un cuadro doloroso en la base del pulgar y es más severa en el lado dominante. En lo que se refiere a la incidencia en varones la artrosis es un cuadro menos frecuente con proporción de hombres: mujeres de 1:10, suele diagnosticarse alrededor de los 50 años. Mientras está presente en 85% de las mujeres de esta edad, se presenta como edema, dolor en el pulgar, inestabilidad, deformidad y disminución de la movilidad o como consecuencia de lesiones articulares preexistentes (traumatismo, trastornos mecánicos, artritis infecciosa, etc.).

El pulgar asume 40% de la función de la mano; la articulación trapeciometacarpiana tiene una configuración en silla de montar, la disposición de sus ligamentos y su aparato motor, su orientación en el espacio y la mayor parte de su rotación longitudinal permite una rotación en dos ejes perpendiculares entre sí. Esta disposición permite la formación de pinza entre el pulgar y los dedos largos y la formación de una empuñadura; la anatomía de la articulación es compleja ya que es estabilizada por la cápsula, los ligamentos intercapsulares y la fuerza tendinosa que los envuelve.1

1. TOPICOS ANATOMICOS:

Articulación Trapecio-Metacarpiana.- Tipo de articulación en silla de montar bicóncava-convexa con mínima constricción ósea.- Arcos de movilidad. Con una flexo-extensión de 53° más menos 11° y abducción-aducción de 42° más menos 4°.- Posición más común funcional del primer metacarpiano- Posición más común funcional del primer metacarpiano es en flexión, aducción y pronación.- Mayor magnificación de la fuerza en la pinza, pues una fuerza en la pinza de 1 kg aplicada en la punta del pulgar se magnifica hasta 3.68 kg en la IF, hasta 6.61 kg en la MCF, y hasta 13.42 kg en la TM.

Responsables directos de la estabilidad.

El ligamento oblicuo anterior profundo (DAOL) constituye el estabilizador primario de la articulación TM. El Lig. Oblicuo Anterior es intracapsular y se inserta en el borde de la cara cubital del primer metacarpiano. Su origen se encuentra en la cara palmar del trapecio, como función limita y restringe la traslación dorsal del metacarpiano sobre el trapecio. Este Lig. Oblicuo Anterior se encuentra formado por una porción

superficial y una profunda, la porción profunda juega un papel fundamental en la biomecánica de la oposición del pulgar, se tensa durante la pronación, oposición y abducción palmar. Ambos actúan como limitantes a la subluxación volar de la articulación TM. Existen 16 ligamentos que estabilizan al trapecio y a la articulación TM (trapeciometacarpiana), de éstos 7 son responsables directos de la estabilidad a la articulación TM, son éstos: LOAS (porción superficie del ligamento oblicuo anterior), LOAP (porción profunda del ligamento oblicuo anterior), LDR (lig. dorsorradial), LOP (lig. oblicuo post.), LIM (lig. intermetacarpiano), LIMD (lig. intermetacarpiano dorsal), y el LCC (lig. colateral cubital).

2. FACTORES BIOQUIMICOS Y MECANICOS ETIOLOGICOS: Citocinas à Activ. Enzimas degradantes del condrocito à Rotura proteoglucanos. Cartílago más susceptible y menos resistente ante la carga de presiones. Ocurre un descenso de las propiedades hidrófilas y un aumento en el volumen de hidratación del cartílago, lo cual altera de forma significativa las propiedades mecánicas del cartílago, y haciéndolo menos efectivo a la hora de amortiguar las trabéculas subcondrales de los impactos de carga y las fracturas. Inicio de cambios cartílago articular volar: Esto porque son las primeras áreas que soportan las cargas durante la pinza. Observando en esta área una pérdida preferente de glucosaminoglucanos de la matriz extracelular con una alteración relativa de la red del colágeno en las regiones palmares. Sección del Lig. Oblicuo Anterior: En cadáveres con superficies articulares sanas altera los patrones de contacto normales y reproduce la topografía de las lesiones ebúrneas observadas en articulaciones artrósicas.

Degeneración del Lig. Oblicuo Posterior: Se ha implicado en el posible desarrollo de la artrosis. La incompetencia funcional de este ligamento resulta en una laxitud patológica, que tiene como consecuencia la traslación anormal del metacarpiano sobre el trapecio, y la génesis de una serie de fuerzas de torsión entre las superficies articulares, particularmente en la porción palmar de la articulación durante la actividad de pinza y agarre. Por su gran importancia estabilizadora, su reconstrucción se recomienda para conseguir la estabilidad del pulgar, no sólo en casos evolucionados de artrosis sino también en etapas precoces de la enfermedad.

3. EPIDEMIOLOGIA

Proceso con sintomatología leve por debajo del la eminencia tenar, particularmente durante los movimientos de pinza (como el cepillado de dientes, la apertura de puertas con una llave, la apertura de tarros y el coger un libro de una estantería) y agarre

Más frecuente en mujeres. Con una prevalencia de 10 a 15:1 con respecto a los hombres.

Determinadas actividades laborales, que necesitan el someterse cargas sobre la articulación, parece influir a largo plazo sobre la frecuencia y patrón de esta enfermedad artrósica.

Diferencias geográficas y raciales también influyen observando mayor prevalencia en

asiáticos y en caucásicos.

 Cuadro Clínico

El síntoma que más frecuentemente motiva la consulta es el dolor difuso en la base del

pulgar, localizado en la inserción del abductor pollicis longus (APL) o en la cara dorsal del

ángulo que forman el primer y segundo metacarpiano. El paciente suele manifestar que el

dolor se le irradia hacia el antebrazo y que está provocado por determinadas maniobras

(coser, retorcer paños, girar llaves, pulsar botones, etc.), acompañando el cuadro con

pérdida progresiva de fuerza.

Para realizar una gradación del dolor que permita evaluar subjetivamente el estado

preoperatorio con respecto al resultado postoperatorio se puede usar la escala de Alnnot

(1): grado 0 : no dolor; grado I : dolor durante actividades muy concretas; grado II : dolor

durante actividades habituales; grado III : grado II más episodios ocasionales de dolor

espontáneo, y grado IV : dolor constante o casi constante.

En ocasiones, lo que motiva la consulta es la deformidad del pulgar acompañada de

incapacidad funcional. Se trata de casos muy evolucionados y en los que los síntomas

dolorosos suelen ser escasos al estar la movilidad muy disminuida por anquilosis articular.

  Patologías asociadas. Diagnóstico diferencial

Algunos pacientes con rizartosis presentan otras patologías esqueléticas y de partes

blandas que pueden contribuir de forma significativa al cuadro doloroso y que deben ser

diagnosticadas y tratadas para evitar resultados insatisfactorios. Los cuadros que más

frecuentemente se asocian con rizartrosis son: artrosis trapecio-escafoidea (TE), artrosis

pantrapecial, síndrome del túnel del carpo, dedo en resorte y tenosinovitis estenosante de

D`Quervain.

De esas patologías acompañantes, las que plantean problemas de diagnóstico diferencial

son la artrosis TE aislada y el D`Quervain. El diagnóstico de la artrosis TE es

esencialmente radiológico, si bien resulta característico que en los casos de artrosis TE

aislada, el punto doloroso se localice en la cara palmar de la eminencia tenar, distal al

tubérculo del escafoides. En el D`Quervain el diagnostico depende fundamentalmente de

una correcta exploración física en la que se encuentra el punto doloroso encima de la

apófisis estiloides radial, más proximal que la localización del dolor en los casos de

rizartrosis.

4. EXPLORACION FISICA

“Signo del hombro”, que es una gran prominencia que se desarrolla como resultado de la

subluxación dorsal del metacarpiano sobre el trapecio y la aproximación de este metacarpiano.

“Prueba de cizallamiento”, la cual se realiza mediante compresión axial, flexión, extensión y circunducción, lo cual produce crepitación y dolor.

Exploración completa de mano, para D/C:

- Sínd. Túnel carpiano, el cual coexiste en el 43% de los casos.

- Tenosinovitis estenosante de los flexores. - Enf. De DeQuervain. - Artritis trapecioescafoidea, escafotrapezoidea, metacarpofalángica, subsesamoidea.

5. ESTADIOS RADIOLOGICOS DE EATON Y LITTLER

ESTADIO I: Articulación normal o posible ensanchamiento de la interlínea articular. ESTADIO II: Estrechamiento espacio, desgaste cartílago, osteofitos menores de 2mm. ESTADIO III: Estrechamiento espacio, desgaste cartílago, osteofitos mayores de 2 mm. ESTADIO IV: Afectación trapecioescafoidea.

ESTADIO V: Artrosis pantrapecial.

Figura 1. Representación esquemática de la clasificación de rizartrosis propuesta

BIBLIOGRAFIAS. 1. Green DP et al. Thumb basal joint arthritis. Greens Operative Hand Surgery, 5e. Elsevier Inc. p. 461-485. 2007. 2. Kuhns CA, Emerson ET, Meals RA: Hematoma and distraction arthroplasty for thumb basal joint osteoarthritis: A prospective, single-surgeon study including outcomes measures. J Hand Surg [Am] 2003; 28:381-389. 3. Shrivastava N, Koff MF, Abbot AE, et al: Simulated extension osteotomy of the thumb metacarpal reduces carpometacarpal joint laxity in lateral pinch. J Hand Surg [Am] 2009; 28:733-738. 4. Tomaino MM: Ligament reconstruction tendon interposition arthroplasty for basal joint arthritis. Hand Clin 2001; 17:207-221. 5. Lourie GM: The role and implementation of metacarpophalangeal joint fusion and capsulodesis: Indications and treatment alternatives. Hand Clin 2009; 17:255-260. 6. Berggren M, Joost-Davidsson A, Lindstrand J, et al: Reduction in the need for operation after conservative treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: A seven year prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001; 35:415-417. 7. Fulton DB, Stern PJ: Trapeziometacarpal joint arthrodesis in primary osteoarthritis: A minimum two-year follow-up. J Hand Surg [Am] 2001; 26:109-114.