Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :

No. KP : Cop Rasmi:

Jawatan:

Tarikh : Tarikh :

Nama Pemain: __MUHAMMAD NURISMAT BIN ABD.GHANI

Alamat Pemain: __BLOK G 2-1,KUATERS KAKITANGAN IKBN BP.

(Alamat Rumah)

No. K.P. / Sijil Lahir: 040122-10-0169 No. Telefon (Rumah): ___

Tahun: ____5___________________ No. Daftar Sekolah : ____

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 1/1/2011_______________

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :EN. JAAFAR BIN ATAN No. Telefon Sekolah : 07 8226587

Alamat Sekolah : SEK. KEB. BANDAR PENAWAR 2,JALAN DATO JAAFAR 20,BANDAR PENAWAR,KOTA TINGGI,JOHOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

20/04/2015

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama: JAAFAR BIN ATAN

No. KP: 580114-01-5467

R01

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama IbuBapa / Penjaga : ABD. GHANI BIN HJ. AMAT BEDAH No. KP : 690715-01-6219

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :0169016678

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan PENGERANG LB12 dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : HOKI

NEGERI: JOHOR

JANTINA: __L____KUMPULAN UMUR:12

EMBED Unknown

_1234567890.psd