Role of Etericoxib in Chronic Pain Management

Role of Etericoxib in Chronic Pain Management “ Balance Efficacy and Safety”

dr. Alif Noeriyanto Rahman, Sp.OT, FIPM, FIPP, CIPS

Secretary General PERDINI

Educational Program Coordinator PRECURSOR FK UNPAD

Head DOPIC Sentra Medika Cisalak Depok

Time-based classification of pain

• Acute: short-term; usually due to nociception (tissue damage); resolves with healing.

• In back pain, Acute = < 4 wks

Sub-acute = 4-12 weeks

Chronic = > 12 weeks

• Chronic pain: pain lasting > 3-6 months

• Persisting pain (NHMRC: acute pain guidelines)

Soft tissues- tendinitis

- bursitis

- myofascial pain

- nerve entrapment

Bone

Non/mild Inflammation

Monoarthritis Polyarthritis

Non Articular

Osteoarthritis•Gout

•Trauma

•Septic

• RA

• SLE

• AS

• PsA

• Reiter’s

Musculoskeletal Pain

Articular

Inflammation

Klasifikasi Nyeri

1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. https://www.iasp-pain.org/Taxonomy

2. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments American Pain Society. 17.

NSAIDsAnalgesikAdjuvan

Nyeri campuranNyeri punggung

bawah denganradiculopathy

Nyeri Neuropati• Neuralgia pasca

herpes• Neuropati

diabetik

Nyeri Nosiseptik

• Luka memar pada kulit

• Osteoartritis

• Artritis reumatoid

Nyeri Akut• biasanya sesuai dengan tingkat

kerusakan jaringan• Mencerminkan aktivasi nosiseptor

dan / atau neuron sentral yang sensitif

• Sering dikaitkan dengan SistemSaraf Otonomi dan respons reflekspelindung lainnya (misalnya, kejang otot,)

Nyeri Kronis• Rendahnya tingkat patologi yang

mendasari yang tidakmenjelaskan keberadaan dan / atau luasnya nyeri

• Dipicu oleh faktor-faktor yang jauhdari penyebabnya terus menerusatau intermiten dengan atau tanpaeksaserbasi akut

NSAID: Non Stereoidal Anti Imflammatory Drugs

https://www.iasp-pain.org/Taxonomy

Fine PG, et al. J Support Oncol. 2004;2(suppl 4):5-22.

Pengobatan Multimodal

Perubahan Gaya HidupOlahraga, penurunan berat badan

StrategiPengobatan Nyeri

FarmakoterapiOpioids, nonopioids, adjuvant

analgesics PendekatanIntervensional

Injections, neurostimulation

Regenerative

Pengobatan Fisik danRehabilitasi

Alat bantu, elektroterapi

Dukungan PsikologisPsikoterapi,

Dukungan group

Pengobatan Pelengkapdan Alternatif

Pijat, suplemen

Tatalaksana Nyeri WHO

Adapted from WHO’s Cancer Pain Ladderhttp://erlewinedesign.com/end-of-life-care/gfx/who_ladder.gif

1. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984; 2. Morgan V, et al. Gut. 2005;54:601-607; 3. Reimann W, et al. Anesth Analg. 1999;88:141-145.4.Vanegas H, Schaible HG. Prog Neurobiol. 2001;64:327-363; 5. Stein C, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1989;248:1269-1275.

Memutus Rantai Penularan Nyeri

5-HT = serotonin; NE = norepinephrine; TCA = tricyclic antidepressant

Nociceptive Vs Neuropathic Pain

Mixed TypeCaused by a

combination of both

primary injury or

secondary effects

Nociceptive

PainCaused by activity in

neural pathways in

response to potentially

tissue-damaging stimuli

Neuropathic

PainInitiated or caused by

primary lesion or

dysfunction in the

nervous system

Postoperative

pain

Mechanical

low back pain

Sickle cell

crisis

Arthritis

Postherpetic

neuralgia

Neuropathic

low back pain

CRPS*

Sports/exercise

injuries

*Complex regional pain syndrome

Central post-

stroke pain

Trigeminal

neuralgia

Distal

polyneuropathy

(eg, diabetic, HIV)

What is the “Best Way” to manage pain?

• FIRST, DO NO HARMTherefore, the “best way” is a BALANCE

Patient Safety

Effective Analgesic

Modalities

LandMark and Image Guided Injection• Research about accuracy of needle placement in MSK injecion

• 1948-2000 : 17 studies

• 2000-2010 : 92 studies

• Visualization and palpation of anatomical landMark

The Way Of Thinking

Powerful Efficacy of Etoricoxib in Pain Management

26

THE POWER STUDYEtoricoxib improves pain, function and quality of life:

result of a real-world effectiveness trialH. Y. LIN, et al., International Journal of Rheumatic

Disease, 2010

Study The POWER

• Suatu multicenter, prospective, open-label, single arm, selama 4 minggupada pasien OA.

• Pasien OA yang memakai NSAID atau analgesik lain dialihkan langsung keetoricoxib 60 mg sekali sehari selama 4 minggu tanpa “Wash out” sebelumnya..

• Tujuan utama : Untuk mendemonstrasikan efektivitas etoricoxib dalammanajemen pasien OA dengan kontrol nyeri suboptimal setelahmenggunakan terapi standar (NSAID, Cox-2, acetaminophen, dll) → diukurberdasarkan proporsi pasien dengan respons yang signifikan secara klinis(pengurangan VAS nyeri ≥30%) setelah studi pengobatan obat selama 4 minggu.

H. Y. LIN, et al., International Journal of Rheumatic Disease, 2010

Suatu study open, single-arm, prospective, observational pada pasien OA

Tidak puas denganpengobatan saat ini

Etoricoxib 60 mg once daily

Screening 4

Lama pengobatan

- 4

Multicenter

500 patients from 16 sites

Dec. 2007 ~ Nov. 2008

Efficacy

QoL

Tanpa wash-out,Praktek sehari-hari

Jumlah pasien yang besardan dari praktek sehari-hari

Desain Study


Regimen obat nyeri awal

N=500 N %

Cox-2-inhibitor 103 (20.6%)

Celecoxib 103 (20.6%)

NSAID 288 (57.6%)

Meloxicam 82 (16.4%)

Diclofenac 58 (11.6%)

Etodolac 36 (7.2%)

Tiaprofenic acid 14 (2.8%)

Naproxen 7 (1.4%)

Nabumetone 5 (1.0%)

Nimesulide 4 (0.8%)

Others 90 (18.0%)

Analgesics 65 (13.0%)

Acetaminophen / Paracetamol 63 (12.6%)

Mefenamic acid 4 (0.8%)

Corticosteroids 23 (4.6%)

Others

Ultracet/tramadol 31 (6.2%)

Propoxyphene 4 (0.8%)

Aspirin 18 (3.6)

- Top baseline regimens : 21% for celecoxib and 16% for meloxicam


70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%

4.4%

None Poor Fair Good Excellent

Baseline (n=500)

Week 4 (n=430)

* P<0.05

5.8%

57.6%

16.1%

36.4%

35.4%

1.6%

36.7%

6.1%

Trend test - Mantel-Maenszel Test

2% 43%

P<0.05

% pasien dari Good ke Excellent meningkat dari 2 menjadi 43% pada IGARTsetelah 4-minggu terapi dengan etoricoxib

Investigator’s Global Assessment of Response to Therapy (IGART)


Angka Relatif NNT yang rendah MenunjukkanEfektifitas yang lebih baik1

NNT=number needed to treat; OA=osteoarthritis; CI=confidence interval.Bold numbers represent NNT.

1. McQuay HJ et al. Ann Intern Med. 1997;126:712–720.2. Moore RA et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:374–379.

Angka NNT untuk berbagai ambang perbaikan nyeri OA vs plasebo :persentasi perbaikan pada minggu ke-8 (hasil yang dikumpulkan)2

Etoricoxib30 mg

(N=1,486)

Etoricoxib60 mg

(N=711)

Celecoxib200 mg(N=714)

Naproxen1,000 mg(N=531)

Ibuprofen2,400 mg(N=618)

Etoricoxib30 mg

(N=1,486)

Etoricoxib60 mg

(N=711)




(3.2, 6.1)(3.0, 4.4) (2.7, 4.9) (3.1, 8.8)

(4.8, 22) (3.2, 5.9)(3.1, 4.5)(2.6, 4.5) (2.8, 6.4)

(4.3, 14)

1

5

10

15

20

25

3014

2

4

6

8

10

1

12

3.6 3.54.2

4.6

7.8

6.6

3.94.1

3.7 3.3

Nu

mb

ero

f p

atie

nts

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

NNT for at least 15% pain improvementat 8 weeks (95% CI)


Angka Relatif NNT yang rendah MenunjukkanEfektifitas yang lebih baik1

(6.0, 19)(6.0, 11)

(4.0, 7.7) (4.2, 11)

(6.6, 32)

(4.2, 9.9)(4.0, 6.5)

(2.9, 5.1) (3.1, 7.0)

(4.3, 12)

7.8

5.3

9.1

6.1

11

6.4

4.3

5.9

5.0

3.7

Angka NNT untuk berbagai ambang perbaikan nyeri OA vs plasebo :persentasi perbaikan pada minggu ke-8 (hasil yang dikumpulkan)2



Nu

mb

er o

f p

atie

nts

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

Etoricoxib30 mg

(N=1,486)

Etoricoxib60 mg

(N=711)




Etoricoxib30 mg

(N=1,486)

Etoricoxib60 mg

(N=711)




1 1

5

10

15

20

25

3014

2

4

6

8

10

12

NNT=number needed to treat; OA=osteoarthritis; CI=confidence interval.Bold numbers represent NNT.

1. McQuay HJ et al. Ann Intern Med. 1997;126:712–720.2. Moore RA et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:374–379.

• Dalam studi klinis 12 minggu pasien dengan OA, Etoricoxib 30 mg menunjukkanefektifitas yang sebanding dengan ibuprofen dosis tinggi (800 mg 3 kali sehari)

• Pasien mengalami perbaikan sesuai end point, termasuk subskala nyeri WOMAC, subskala fungsi fisik WOMAC, dan PGADS

Etoricoxib dalam terapi Osteoarthritis

Placeboc

(n=104)

Ibuprofen

800 mg

3 times dailyc

(n=210)

Etoricoxib

30 mg

once dailyc

(n=214)

-16.53 to -13.55

-26.53 to -22.97-27.89 to -23.68

LS

me

an

ch

an

ge

dd

Morepain

Less

pain

Combined primary end points (WOMAC subscales and PGADS) over 12-week period

OA=osteoarthritis; WOMAC=Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; PGAD =patient global assessment of disease status.cRanges in LS mean changes in the primary end points.dP<0.001 vs placebo.1. Wiesenhutter CW et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:470–479.

Dalam 2 studi klinis yang identik selama 26 minggupada pasien OA

Etoricoxib 30 mg menunjukkan efikasi yang setara dengan Celecoxib(200 mg perhari)

• Pasien mengalamiperbaikan nyeri

• Pasien mengalamiperbaikan sesuai end point, termasuk subskalanyeri WOMAC, subskalafungsi fisik WOMAC, danPGADS selama 12 dan 26 minggu

In a Study of Patients with Osteoarthritis

Penurunan nyeri WOMAC dari baselineSkor sub skala: analisis TWA selama 12 minggu

1Bingham et al. Efficacy and safety of etoricoxib 30 mg and celecoxib 200 mg in the treatment of OA. Rheumatology. 2007: 46(3);496-507.


OA=osteoarthritis; PGADS=Patient Global Assessment of Disease Status;WHO=World Health Organization; WOMAC=Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index.

Dalam studi 6 minggu pasiendengan OA, Etoricoxib 60 mg sama efektifnya dengandiklofenak dosis tinggi (50 mg 3 kali sehari)• Pasien melaporkan pengurangan

nyeri yang sebanding padasubskala WOMAC dan perbaikanfungsi fisik pada subskala WOMAC

• Persentase pasien yang melaporkan tanggapan yang baikatau sangat baik pada PGART adalah sebanding untuk Etoricoxibdan diklofenak


Adapted from Zacher J et al. Curr Med Res Opin. 2003;19:725–736.

Weeks postrandomization

Morepain

Less

pain

Mea

n c

ha

ng

e f

rom

bas

elin

e

in p

ain

level

Diclofenac 50 mg 3 times daily

(n=258)

Etoricoxib 60 mg once daily (n=253)

P=NS

Reduction in pain (WOMAC pain subscale)b

OA=osteoarthritis; WOMAC=Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; PGART=patient global assessment of response to therapy; NS=not significant; R=randomization.aEtoricoxib 60 mg is the maximum recommended daily dose for the treatment of OA; b0-100 mm VAS (0 = no pain to 100 = extreme pain).

• Etoricoxib 120 mg had a 24-minute or less onset of action in 50% of patients

• Etoricoxib 120 mg sustained a longer duration of action than ibuprofen

Pain Relief Score* lebih dari 24 jamEtoricoxib 120 mg menunjukkan onset yang cepat selama 24 menit**

(Dose ranging study)

Me

an P

R s

core

(±S

E)*

Time (hour) postdose

Placebo (n=49)

Ibuprofen 400 mg (n=47)

Etoricoxib 60 mg (n=75)

Etoricoxib 240 mg (n=76)

Etoricoxib 180 mg (n=74)Etoricoxib 120 mg (n=76)

543210 6 7 8 12 24

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Etoricoxib menunjukkan Onset yang cepat selama24 menit & durasi kerja obat selama 24 jam

SE = standard errorp<0.001 for etoricoxib 60 and 120 mg and ibuprofen 400 mg vs. placebo over eight hours; p≤0.025 for etoricoxib 120 mg vs. ibuprofen 400 mg over eight hoursStudy included 60, 120, 180, and 240 mg dose for etoricoxib.*Pain relief (PR) rated on a 0- to 4-point scale (0 = none, 1 = a little, 2 = some, 3 = a lot, 4 = complete); **Median time to onset in 50% of patientsAdapted from Malmstrom K et al. Clin Ther 2004;26:667-79

Sekalisehari

Etoricoxib 60 mg dan 90 mg menunjukkan tolerabilitas GI yang superior dan keamananyang superior berdasarkan PUB vs diklofenak 150 mg

MEDAL Program Toleransi GI pada pasien dengan OA dan RA (n=34,701)

34.701 Pasien

3,5 Tahun

Adapted from Cannon CP et al. Lancet 2006;368(9549):1771-81

PUB=Perforation, ulcer, bleed

Etoricoxib 60 mg or 90 mgDiclofenac 150 mg

MEDAL Program: Cumulative Incidence of Confirmed Thrombotic CV Events (PP)

CV=cardiovascular; PP=per protocol; CI=confidence interval; HR=hazard ratio.

Adapted from Cannon CP, et al. Lancet. 2006;368:1771–1781.

Cu

mu

lati

ve I

ncid

en

ce,

% (

95%

CI)

Months

0 6 4224

Etoricoxib 60 and 90 mg pooled (320 events)

Diclofenac 150 mg (323 events)

7

0

12 18 30 36

6

5

4

3

2

1

Etoricoxib vs diclofenacHR=0.95 (95% CI: 0.81, 1.11)

P=0.496

Primary End Point

Etoricoxib 60 mg dan 90 mg menunjukkan kejadian kardiovaskular yang sebandingdengan Diklofenak 150 mg

Chemistry and Pharmacokinetics

Kesimpulan

• Dalam kehidupan sehari-hari, 54% pasien OA dengangejala OA lutut mengalami pereda nyeri yang tidakadekuat (IPR) yang memengaruhi kualitas hidup..

• COXIB efektif untuk meredakan nyeri dan peradangan

• Perlu dipertimbangkan keseimbangan antaraefektifitas dan keamanan NSAID→ Etoricoxib adalahinhibitor COX2 dengan khasiat & keamanan yang telah terbukti

• Etericoxib bias digunakan pada kasus kronis dan penggunaan jangka Panjang dengan tettapmemperhatikan balance dan safety

TERIMA KASIH

Documents

Role of Etericoxib in Chronic Pain Management