Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Școala Doctorală Domeniul Medicină
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
ROLUL POLIPECTOMIILOR
ÎN PREVENIREA APARIȚIEI
CANCERULUI DE COLON
Coordonator Științific
Prof. Univ. Dr. Habil. Ungureanu Florin Dan
Doctorand
Dr. Alexandru Septimiu Cristian
BUCUREȘTI 2018
CUPRINS
INTRODUCERE ......................................................................................................... 4
Considerente generale.............................................................................................. 4
Importanţa şi actualitatea temei ............................................................................... 4
Prevenția cancerului colorectal ................................................................................ 4
Diagnostic precoce sau screening? ........................................................................... 5
Prezentarea pe scurt a conţinutului lucrării ............................................................... 5
PARTEA GENERALĂ ................................................................................................ 6
CAPITOLUL 1. POLIPII COLONICI .......................................................................... 6
1.1. Histologie ......................................................................................................... 6
1.2. Formă, numar, polipolipoze .............................................................................. 8
1.2.1. Polipoza Adenomatoasă Familială (FAP) .................................... 8
1.2.2. Polipoza Adenomatoasă Familială Forma Atenuată (AFAP) ........ 8
1.2.3. Polipoza Asociată Multiplă (MAP) .............................................. 8
1.2.4. Oligopolipozele ........................................................................... 9
1.2.5. Sindroame particulare de polipoză ............................................... 9
CAPITOLUL 2. DIAGNOSTIC ................................................................................. 10
2.1. Diagnostic clinic ............................................................................................. 10
2.2. Diagnostic paraclinic ...................................................................................... 10
2.3. Dimensiune, malignitate și „dwell-time” ......................................................... 11
CAPITOLUL 3. TRATAMENT................................................................................. 12
3.1. Principii de tratament ...................................................................................... 12
3.1.1. Polipectomia endoscopică ......................................................... 12
3.1.2. Dificultățile tehnice endoscopice, polipii dificili, polipii sincroni și
metacroni, A.P.P. ............................................................................................ 13
3.1.3. Tratamentul chirurgical; 3.1.4. Colonoscopia intraoperatorie ..... 15
3.1.5. Tratament medicamentos ........................................................... 15
3.2. Urmărirea pacienților post polipectomie endoscopică sau chirurgicală ............ 16
PARTEA SPECIALĂ ................................................................................................ 17
CAPITOLUL 4. OBIECTIVELE LUCRĂRII. MATERIAL ȘI METODĂ................. 17
4.1. Introducere. Obiectivul lucrării ....................................................................... 17
4.2. Material și metodă .......................................................................................... 17
4.3. Strategia operatorie în polipoza multiplă recto-colonică: de la polipectomia
endoscopică la rezecția chirurgicală. ................................................................... 19
CAPITOLUL 5. REZULTATELE STUDIULUI DOCTORAL .................................. 21
5.1. Observații privind rezultatele colonoscopiilor ................................................. 21
5.2. Observații privind polipectomiile .................................................................... 21
3 | P a g
5.2.1. Analiza univariată a polipectomiilor .......................................... 21
5.2.2. Abordarea terapeutică a polipilor depistați cu displazie înaltă,
polipectomie endoscopică sau intervenție chirurgicală clasică......................... 23
5.2.3. Analiza multivariată a polipectomiilor în raport de caracteristici
asociative de interes ........................................................................................ 25
5.2.4. Analiza multivariată a polipectomiilor în raport de combinații ale
caracteristicilor polipilor ................................................................................. 25
CAPITOLUL 6. ALGORITM PENTRU POLIPECTOMIILE SERIATE ................... 26
CAPITOLUL 7. DISCUȚII ȘI CONCLUZII .............................................................. 28
INTRODUCERE
Considerente generale
Cancerul reprezintă unul dintre principalele cauze de deces pe plan mondial
datorită diagnosticării tardive în faze avansate ale bolii. Acest lucru este posibil din
cauza lipsei unei simptomatologii specifice în fazele inițiale ale bolii pe de o parte și
întârzierea prezentării pacienților la medic pe de altă parte. Din totalul neoplaziilor
diagnosticate conform cercetariilor facute de OMS, din punct de vedere al factorului de
morbiditate si mortalitate, cancerul colorectal ocupă poziția doi sau trei în funcție de
țările unde au fost făcute publice datele studiilor efectuate.
În România procentul deceselor prin cancer colorectal conform statisticilor date
publicitații de OMS în anul 2014 este de 11,8% la barbați și de 12,9% la femei,
incidența fiind într-o continuă creștere pe studiile făcute între anii 2000-2012, ocupând
locul al doi-lea dupa cancerul pulmonar la barbați și cancerul de sân la femei
Importanţa şi actualitatea temei
Depistarea deficitară în forme precanceroase a leziunilor cu potențial malign de
la nivelul colonului și implicit netratarea acestora duce la apariția unui număr crescut de
cancere colorectale cu implicații socioeconomice semnificative. În sens invers scăderea
neoplaziilor colorectale prin depistarea și înlăturarea leziunilor preneoplazice duce la
scăderea numarului de intervenții chirurgicale sau la limitarea rezecțiilor de colon,
avînd ca urmare creșterea calității vieții pacienților post-tratament, acest scop fiind unul
dintre dezideratele medicinei moderne.
Prevenția cancerului colorectal
Se discută mult despre prevenirea cancerului colorectal prin adoptarea unui stil
de viață sănătos și al unui regim alimentar cât mai natural și fără adaosuri chimice care
pot duce la mutații genetice, dar acest fapt ține foarte mult de cultura populației și de
măsuri profilactice de masă desfasurate pe termen lung. Mult mai practică rămane
diagnosticarea precoce a leziunilor premaligne și îndepărtarea acestora în timp util
pentru a limita la maximum apariția neoplaziei colorectale.
5 | P a g
Diagnostic precoce sau screening?
În cadrul diagnosticării precoce a cancerului colorectal activitatea de screening
ar trebuii să ocupe un loc important în practica medicală. Posibilitatea colaborării între
medicii de familie și medicii specialiștii în investigații endoscopice, împreună cu
alocarea resurselor financiare necesare acestor acțiuni ar trebuii sa reprezinte o
prioritate pentru ministerul sănătații, care trebuie să organizeze și supravegheze această
activitate.
Decizia ține de un număr de factori specifici printre care rata și riscul apariției
cancerului într-o populație dar și de capacitatea și resursele alocate de catre sistemul de
sănătate existent la momentul respectiv.
Prezentarea pe scurt a conţinutului lucrării
Pe plan internațional există numeroase studii în acest scop care demonstrează
importanța polipectomiilor în prevenția neoplaziei colorectale. De ex. National Polyp
Study din Statele Unite ale Americii, arată scăderea cu 58-85% a mortalității prin cancer
colorectal în cadrul pacienților monitorizați prin colonoscopie, după ce s-au extirpat
polipii adenomatoși depistați.
În cadrul studiului am urmărit două direcții și anume, depistarea precoce a
polipilor recto-colonici și posibilitatea de rezecție pe cale endoscopică sau chirurgicală
a lor. În cazul polipilor izolați polipectomia s-a efectuat în cursul ședintei diagnostice,
iar la pacienții cu polipoze multiple am practicat polipectomii seriate pentru polipii de
la nivelul colonului stâng cu prioritate, având în vedere frecvența crescută a cancerului
la acest segment. Scopul a fost evitărea apariției neoplaziei colonice, sau limitarea
exerezei chirurgicale la nivelul colonului drept în caz de malignizare a unui polip situat
în acest segment, din numărul celor care nu au putut fi înlaturați prin polipectomie
endoscopică. În cazul polipilor depistați cu displazie înaltă care nu au putut fi înlăturati
prin polipectomie și au fost doar biopsiati, s-a aplicat ulterior excizia lor pe cale
chirurgicală prin metodele clasice, practicându-se colonoscopie intraoperatorie pentru
localizarea corectă a poziție lor.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1. POLIPII COLONICI
Polipii reprezintă un capitol important în patologia sistemului digestiv, fiind mai
frecvent întâlniți la sexul masculin și pe măsura înaintării în vârstă. Dacă până la vârsta
de 45 de ani incidența este de aproximativ 10% din pacienții investigați, la pacienții cu
vârsta mai mare de 55 de ani incidența variază între 30% și 60% în funcție de diferiți
autori.
Relația polip-cancer a fost demonstrată în decursul timpului datorită faptului că
un procent ridicat din tumorile maligne colorectale provin din malignizarea polipilor
adenomatoși care nu au fost diagnosticați în timp util pentru a fi extirpați prin
polipectomie.
1.1. Histologie
Din punct de vedere histologic polipii reprezintă formațiuni protruzive în
lumenul colonului bine delimitate, ce provin din creșterea anormală a mucoasei sau
submucoasei colonice, putând fi de natură epitelială, dacă provin din mucoasă sau non-
epitelială, cand provin din submucoasă. Polipii epiteliali sunt grupați la rândul lor în
polipi neoplastici în cazul în care controlul replicării ADN este pierdut sau polipi non-
neoplastici când controlul replicării ADN este păstrat. Polipii neoplastici cuprind polipii
tubulo-adenomatoși, polipii adenomatoși viloși, polipii adenomatoși tubulo-viloși,
polipii adenomatoși malignizați, carcinoamele și polipii serați care includ polipii serați
hiperplastici, adenoamele serate sesile și adenoamele serate tradiționale. Polipii non-
neoplastici sunt reprezentați de polipii mucosali, polipii hiperplastici, hamartoamele,
polipii inflamatori sau pseudopolipii, care apar boala Crohn, colitele ulcerative sau
colitele ischemice. Polipii non-epiteliali pot fi de tip limfoid, lipom/liposarcom,
leiomiom/leiomiosarcom, hemangiom, schwanom, etc.
Diferența dintre polipii neoplastici și non-neoplastici este reprezentată de rata de
malignizare, în sensul în care polipii non-neoplastici au rata redusă de malignizare spre
deosebire de polipii neoplastici care au rata mare de malignizare, fiind considerați
premaligni și reprezintă principalii precursori ai cancerelor colorectale.
7 | P a g
Legatura de filiație dintre polip și cancer a fost dovedită prin numeroase
observații clinico-patologice și epidemiologice reieșite din diferite studii.
Studiile experimentale au arătat că transformarea malignă începe de la porțiunea
superficială a epiteliului, debutând cu hiperplazia focală care se dezvoltă până la
adenocarcinom.
Aceste observații au fost grupate în argumente anatomo-clinice și argumente
histologice.
A. Argumente anatomo-clinice
a) Concomitența polipilor cu adenocarcinomul.
b) Incidența crescută a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi.
c) Incidența crescută a cancerului metacron și a recidivelor la bolnavii
operați pentru leziuni concomitente polip-cancer.
d) Vârsta mai mică a bolnavilor cu polipi decât a celor cu cancer.
e) Localizarea similara a polipilor și a cancerului recto-colonic
f) Evoluția în timp a bolnavilor cu polipi recto-colonici nerezecați.
B. Argumente histopatologice
Filiația polip-cancer este susținută si de leziunile contigue de adenom si de
carcinom gasite pe aceeiasi piesă. Prezența de celule neoplazice în diferite stadii de
dezvoltare a unui polip sau găsirea unor insule adenomatoase într-un adenocarcinom,
sunt dovezi pentru argumentația existenței filiației polip-cancer.
În urma studiilor histopatologice amănunțite au fost individualizate trei etape de
malignizare în cadrul secvenței polip-cancer:
a) carcinomul in situ unde degenerarea malignă se oprește strict la
membrana bazală neintrând in stroma glandulara și deci neexistând tendința de
metastazare,
b) microcarcinomul când celulele neoplazice depășesc membrana bazală
dar nu și muscularis mucosae existand o foarte mică tendință de metastazare.
c) carcinomul invaziv unde neoplazia depașește muscularis mucosae și
invadează submucoasa metastazând mult mai rapid.
1.2. Formă, numar, polipolipoze
Din punct de vedere al formei polipii pot fi sesili, semipediculați sau pediculati
rotund-ovalari sau polilobați.
Polipii sesili sunt mult mai periculoși deoarece sunt mai greu de rezecat
endoscopic, iar prin baza largă de implantare calea de răspândire a celulelor neoplazice
este mult mai mare și implicit mai scurtă ca timp, decât în cazul polipilor pediculați,
unde pediculul cu cât este mai lung cu atât reprezintă o scădere a vitezei de migrare a
celulelor maligne.
Din punct de vedere numeric, polipii pot exista singulari, multiplii, sau în
numar foarte mare care pot sa ajunga de la zeci până la mii și pot fi depistați
întamplător la un membru dintr-o familie sau se pot transmite printr-o anomalie
genetică la mai multe generații ca în polipozele familiale.
1.2.1. Polipoza Adenomatoasă Familială (FAP)
Polipoza adenomatoasă familială, cunoscută și ca „familial polyposis coli”,
„adenomatous polyposis coli (APC)” sau sindromul Gardner (o variantă a FAP în care
pacienții dezvoltă și leziuni extracolonice), este o afecțiune de tip autosomal dominant
produsă de o variantă mutantă a genei APC din cromozomul 5q21, care duce la o
posibilitate de dezvoltare a polipilor adenomatoși colonici mai mare de 90%.
1.2.2. Polipoza Adenomatoasă Familială Forma Atenuată (AFAP)
Polipoza adenomatoasă familială forma atenuată își trage denumirea din
numarul mult mai mic de polipi decât în polipoza adenomatoasă familială clasică,
respectiv până la 100 de polipi la nivelul colonului și rectului.
Apariția polipilor are loc după decada a doua de viață iar riscul de apariție a
malignizării este mai frecvent în jurul decadei a cincea de viață.
1.2.3. Polipoza Asociată Multiplă (MAP)
Polipoza asociată multiplă (MAP) sau MYH associated poliposys este un tip de
polipoză care se transmite autosomal recisiv. A fost identificata în anul 2002 la trei
persoane înrudite cu multipli polipi adenomatoși și cancer colorectal, dar fară varianta
patogenică a genei APC.
9 | P a g
Acești pacienți dezvoltă un numar mai mic de polipi adenomatoși la o vârstă
mai înaintată decât cei care posedă varianta patologică a genei APC, dar având de
asemenea un risc crescut de a dezvolta tumori maligne colonice (35%-63%).
1.2.4. Oligopolipozele
Termenul de oligopolipoză este folosit atunci când în cursul unui screening la
populația cu risc crescut, este descoperit un polip de regulă adenomatos, destul de mare
ca dimensiune, cu sau fară un istoric familial de polipoză și este folosit pentru a atrage
atenția asupra unei suspiciuni de boală cu transmitere genetică .
Pentru un consens în terminologie, Comitetul de studiu al cancerului colorectal
din cadrul National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a sugerat folosirea
termenului de polipoză adenomatoasă familială forma atenuată cand sunt prezenți între
10 și 100 de polipi la nivel colorectal.
1.2.5. Sindroame particulare de polipoză
Asocierea polipozei cu alte leziuni digestive extra-colonice sau extra-digestive
reprezinta polipoze rectocolonice cu caracter particular și sunt împărțite în două clase în
funcție de structura histologica a polipilor și anume adenomatoasa și hamartomatoasa.
A.-Sindroamele de polipoză adenomatoasă cuprind:
a)-Sindromul Gardner
b)-Sindromul Turcot
c)-Sindromul Oldfield
d)-Sindromul Torre sau Muir
B.-Sindroamele de polipoză hamartomatoasă cuprind:
a)-Sindromul Peutz-Jeghers
b)-Sindromul Cronkhite-Canada
c)-Sindromul Cowden
CAPITOLUL 2. DIAGNOSTIC
2.1. Diagnostic clinic
Polipii colonici nu au o simptomatologie de elecție, fiind de cele mai multe ori
descoperiți cu ocazia colonoscopiilor efectuate din diverse motive. Când sunt mari și
situați în apropierea rectului, pot apare rectoragii, alteori sângerarile minore dar de
lungă durată pot produce un sindrom anemic. În rare cazuri, când polipii sunt foarte
mari, pot produce sindroame subocluzive sau chiar ocluzii, direct sau prin fenomene de
invaginație intestinală. În cazul polipilor viloși voluminoși situați la nivel
rectosigmoidian pot apare pierderi masive de fluide cu aspect diareic care pot duce la
dezechilibre hidro-electrolitice majore.
2.2. Diagnostic paraclinic
2.2.1.-Testele pentru decelarea prezenței sângelui în materiile fecale (testele
hemocult) sunt orientative, pozitivarea lor obligă la o investigație endoscopică
ulterioară dar rezultatul negativ nu exclude prezența polipilor
2.2.2.-Rectosigmoidoscopia este preferată mai ales pentru investigațiile de
screening, se face într-un timp mai scurt si nu necesită analgo-sedare ca în cazul
majoritații colonoscopiilor totale. Rectosigmoidoscopia se bazează pe frecvența
crescută a prezenței leziunilor la nivelul colonului stâng.
2.2.3.-Colonoscopia totală efectuată în condiții de pregatire corectă a colonului
și de confort al pacientului oferit prin analgo-sedare sau anestezie generală și implicit și
al medicului examinator, are o acuratețe de 80%-90% în depistarea polipilor, permițând
și efectuarea altor manevre de diagnostic și tratament, cele mai importante fiind
prelevarea de biopsii (de regulă în numar de trei pentru o leziune) și efectuarea
manevrelor terapeutice cum ar fi polipectomiile. Un rol important îl are colonoscopia
efectuata intraoperator care reprezinta un real ajutor pentru identificarea cu precizie a
locației polipilor care necesita exereza chirurgicală. Ca orice investigație invazivă
colonoscopia are indicații, contraindicații (absolute sau relative) și prezintă riscuri,
putând fi grevată de incidente si accidente procedurale.
2.2.4.-Capsula endoscopică reprezintă un mijloc de ivestigație modern al
tubului digestiv dar este destul de puțin folosită datorită prețului încă prohibitiv pentru
11 | P a g
o mare parte din populație. Este indicată de regulă când se impune și investigarea
intestinului subțire.
2.2.5.-Testele imunohistologice sau evidențierea AND-ului mutant în fecale,
provenit din celule tumorale colonice exfoliate au devenit in ultima perioadă metoda de
screening având specificitate crescută și costuri mici față de colonoscopie. În cazurile
pozitive se recurge ulterior la colonoscopie pentru identificarea numarului, locației și
tipul polipilor.
2.2.6.-Tomografia computerizată (CT), Rezonanța Magnetică Nucleara
(RMN), irigografia în dublu contrast sau colonoscopia virtuală CT sunt metode mai
putin folosite datorită prețului încă ridicat, a sensibilitații scăzute pentru polipii sub 10
mm cât și a faptului că nu permit prelevarea de biopsii sau efectuarea de manevre
terapeutice.
2.3. Dimensiune, malignitate și „dwell-time”
Din punct de vedere al dimensiunilor, polipii sub 5 mm sunt considerați polipi
foarte mici și au un potențial malign neglijabil, polipii între 5 si 10 mm sunt considerați
mici iar cei peste 10 mm sunt considerați mari. Potențialul de malignizare crește
proporțional cu mărimea polipului, considerându-se de exemplu că un polip mai mare
de 2 cm are 50% șanse să fie deja malign.
Timpul de malignizare a unui polip numit și timp de latență sau „dwell time”
s-a dovedit a fi de aproximativ 10 ani și diferă în funcție de localizare. Astfel s-a
observat că este mai lung la nivelul colonului distal decât cel proximal, dar mai scurt în
segmentul rectosigmoidian.
CAPITOLUL 3. TRATAMENT
3.1. Principii de tratament
În intenția de a întrerupe secvența polip-cancer sunt folosite diverse metode care
au ca scop distrugerea formațiunii polipoidale. Dacă în cazul polipilor mici putem
utiliza coagularea lor dupa biopsiere prin metoda „Hot-Biopsy”, sau putem folosi direct
coagularea prin radiofrecvența sau Argon-Plasma, în cazul polipilor mari și foarte mari
recoltarea lor în întregime pentru examenul corect anatomopatologic a întregii piese
necesită metode care să perimtă rezecția lor în totalitate. Astfel vorbim de metode
endoscopice de rezecție sau de procedee chirurgicale. Ambele metode au indicațiile lor
bine definite dar uneori acestea se întrepătrund și rămâne la latitudinea medicului
curant ce metodă alege în funcție de experiența dobândită.
3.1.1. Polipectomia endoscopică
Rezecția pe cale endoscopică urmată de analiza anatomo-patologică a piesei
recuperate reprezintă regula de aur în tratamentul polipilor colonici și prevenirea
malignizării lor. Rata de recurență la un an post polipectomie este foarte mică și de fapt
reprezintă prezența de leziuni sincrone nedecelate inițial .
Complicațiile cele mai importante care pot apare după polipectomie sunt
reprezentate de hemoragie la locul de rezecție care de cele mai multe ori se rezolva
endoscopic prin metodele clasice și în rare cazuri necesita hemostaza chirurgicală și
perforația care dacă este mică se poate rezolva prin aplicația de clipuri metalice pentru
a închide defectul local sau în cazuri deosebite necesită interventia chirurgicală.
În cazul polipilor dificili, foarte mari, situați în poziții care nu permit manevrele
endoscopice fără risc, cât și în cazul în care biopsia prelevată anterior a decelat o
displazie de tip înalt, polipectomia endoscopică clasică poate fi inlocuită de
polipectomia endolaparoscopică (ELP), de polipectomia pe cale chirurgicală prin
colotomie, sau de rezecția segmentară de colon.
13 | P a g
3.1.2. Dificultățile tehnice endoscopice, polipii dificili, polipii sincroni și
metacroni, A.P.P.
3.1.2.1. Polipii dificili
Ca și tehnică polipectomia poate fi facilă sau poate avea diferite grade de
dificultate în funcție de tipul, mărimea și localizarea polipilor. Dacă polipii pediculați și
chiar sesili de mărimi medii sau mari până la doi cm diametru nu reprezintă probleme
de rezecție, polipii care depașesc diametrul ansei de polipectomie, sau prezintă un
pedicul foarte lung și sunt greu de lasoizat datorită alunecarii cvasipermanente pot pune
probleme deosebite. În cazul când baza largă de implantare nu permite fixarea ansei la
baza polipului este necesar ridicarea acestuia prin injectare la baza de ser fiziologic sau
soluție de adrenalină 1/10000 pentru creerea unui fals „pedicul”care să permită
rezecarea polipului în întregime. De asemeni polipii situați imediat după pliurile
colonice care sunt greu de accesat sau „fug” din fața endoscopului în timpul mișcărilor
peristaltice impun o tehnică de finețe dobândită după foarte multă practică. Toate aceste
cazuri reprezintă provocari pentru medicul chirurg care practică endoscopia
intervenționala și care trebuie să decidă dacă poate să realizeze manevra sau trece la
altă metodă de înlăturare a polipului pentru o mai mare siguranță a actului medical. În
acest scop a fost creat un scor ținând cont de particularitățile polipilor respectiv:
mărime, morfologie, poziție și posibilitate de acces, respectiv scorul SMSA (Size,
Morphology, Site, Access) care stabileste gradul de dificultate si complexitate a unei
polipectomii endoscopice.
În cazurile când nu se poate face polipectomia dintr-o singură manevră se poare
aplica metoda „piece-meal resection” care înseamnă rezecarea polipului în întregime
dar pe bucăți. Această metodă poate lăsa în urmă fragmente polipoide neridicate, motiv
pentru care necesita o supraveghere mai atentă la intervale de timp mai mici decât de
obicei. Cand polipul este situat imediat deasupra canalului anal, abordarea directă nu
este posibilă și atunci este necesara efectuarea polipectomiei prin metoda „U-Turn”
respectiv întoarcerea endoscopului cu 180 de grade în interiorul ampulei rectale pentru
a se putea obține o vedere retrogradă dar completă a polipului. Aceasta metodă este mai
dificilă datorită manevrabilitații limitate a ansei de polipectomie în această poziție și
necesită o atenție sporită din partea operatorului.
În cazul polipilor de mare risc, dupa rezecție locul va fi marcat prin injectare
locală de cerneală specială („tattooing”), pentru ca, ulterior, prin colonoscopie sau
intervenție chirurgicală să poată fi reperată poziția cu precizie, în vederea unei
reevaluări sau a unei rezecții locale chirurgicale.
3.1.2.2. Polipii sincroni și metacroni
De multe ori prezența unei formațiuni tumorale stenozante în partea distală a
colonului nu permite trecerea endoscopului dupa tumoră pentru a putea investiga intreg
colonul în vederea depistarii unor posibili polipi sincroni benigni sau malignizați. În
aceste cazuri se impun și alte metode de investigare ale colonului cum sunt CT cu
substanță de contrast sau irigografia în dublu contrast. Problema de diagnostic o
reprezintă specificitatea redusă pentru polipii infracentimetrici, dar având în vedere că
malignizarea acestora este mai rară se acceptă rezultatele obținute cu condiția efectuarii
unei noi colonoscopii la trei luni după intervenția chirurgicală și abordarea terapeutică
necesară în funcție de rezultate.
În alte situații la colonoscopiile de control efectuate după chirurgia tumorilor
maligne se poate întâmpla ca rezultatele biopsiilor unor polipi care anterior erau
interpretați ca benigni să arate modificări de displazie înaltă sau chiar de malignitate a
polipilor metacroni. În aceste cazuri sancțiunea terapeutică va merge de la polipectomie
endoscopică până la o nouă rezecție chirurgicală în funcție de datele obținute în urma
examenelor anatomo-patologice efectuate.
3.1.2.3. Antecedentele personale patologice ale pacientului
Pe lângă particularitatile polipilor care trebuie extirpați există și o serie de
factrori generali care țin de fiecare pacient în parte și care pot contribuii la gradul de
dificultate a polipectomiei. Astfel un pacient cu interventii chirurgicale abdominale
urmate de apariția de aderențe peritoneale sau care a avut anterior alte intervenții pe
colon reprezintă cazuri în care o manevra care pare facilă la început poate să fie în
realitate dificilă. Din aceasta cauză multi autori recomandă abstenția de la polipectomie
în momentul depistării polipului și prezentarea cazului unui colonoscopist cu mai multă
experiență pentru a reevalua cazul și oportunitatea intervenției. De asemeni tratamentul
antiagregant sau anticoagulant existent pentru alte afecțiuni concomitente, trebuie
15 | P a g
întrerupt sau înlocuit cu șapte zile înainte de manevră pentru a evita apariția unor
hemoragii ulterioare greu de manageriat.
3.1.3. Tratamentul chirurgical; 3.1.4. Colonoscopia intraoperatorie
Dacă rezultatul histologic obținut după rezecție arată deja prezența malignizării
polipului, se urmează principiile terapiei oncologice conform protocoalelor de
specialitate și se apelează la chirurgia convențională și terapia adjuvantă. In cazul
prezenței invaziei maligne la mai puțin de 2 mm de linia de rezecție pe piesele de
biopsie prelevate post polipectomie, se impune rezecția chirurgicală sau după unii
autori ar fi suficientă și doar rezecția mucosală endoscopică locală.
Dintre procedeele chirurgicale folosite în mod curent, pentru polipii malignizați
situați la nivelul colonului drept se impune hemicolectomia dreapta cu anastomoză
ileotransversocolică, iar pentru polipii malignizați situați la nivelul colonului stâng se
vor practica rezecții segmentare de colon cu anastomoză colo-colică după identificarea
cu precizie a locației polipului, stabilită prin injectare la bază cu soluție colorantă sau
prin colonoscopie intraoperatorie. Pentru tumorile rectale jos situate care nu permit alt
tip de intervenție chirurgicală cu intenție de radicalitate oncologică se practică
amputație de rect pe cale abdominală cu anus iliac stâng definitiv
În cazurile particulare de polipoze adenomatoase familiale unde polipii sunt
prezenți în număr foarte mare pe toată lungimea colonului și procesul de malignizare
apare de la vârste tinere, chirurgia clasica este singura metodă de folosit,
proctocolectomia totală reprezintând procedura unanim acceptată.
În cazul formelor atenuate ale polipozelor familiale sau nonfamiliale,
tratamentul trebuie individualizat la fiecare caz, în funcție de numărul și gruparea
polipilor pe segmentele colonului.
3.1.5. Tratament medicamentos
Problematica malignizării în cadrul polipozelor familiale a dus și la încercarea
ca prin anumite medicamente să fie obținută o diminuare a ratei de transformare
neoplazică a polipilor. În acest scop au fost făcute studii cu medicamente antiiflamatorii
nesteroidiene (AINS) în doze mari, respectiv terapia cu sundilac sau aspirină, dar
rezultatele nu au fost suficient de concludente încât acest tip de tratament sa fie
considerat cert eficient.
3.2. Urmărirea pacienților post polipectomie endoscopică sau
chirurgicală
Simpla înlaturare a polipilor rectocolonici pe cale endoscopică sau chirurgicală
nu reprezintă rezolvarea definitivă a problemei implicit lipsa de supraveghere periodică
a bolnavilor. Nu trebuie uitată predispoziția genetică a acestor pacienți de a dezvolta
leziuni adenomatoase ulterioare, riscul acestora de a dezvolta leziuni metacrone fiind
considerat de pâna la 50% în literatura de spacialitate.
Colegiul American de Gastroenterologie a stabilit și publicat ghidurile pentru
supravegherea pacienților care au avut polipi adenomatoși depistați și înlaturați prin
colonoscopie. Acești pacienți trebuie supravegheați pentru riscul crescut de a dezvolta
adenoame metacrone sau cancer de colon.
17 | P a g
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL 4. OBIECTIVELE LUCRĂRII. MATERIAL
ȘI METODĂ
4.1. Introducere. Obiectivul lucrării
Problematica polipilor și a polipectomiilor este o preocupare mai veche pentru
mine fară să mă gândesc de la început ca o să devină subiect de studiu.
Paginile de faţă, generate de experiența a peste 30 de ani de carieră, asociată cu
importanţa pe care studiile internaţionale în domeniu o acordă temei prezente, își
propun să contribuie la eficientizarea procedurilor medicale dedicate prevenției
cancerului colorectal.
Având ca obiectiv general aducerea de dovezi în favoarea utilităţii
polipectomiilor, lucrarea de față se vrea privită din punct de vedere al unui chirurg
pentru care efectuarea unei polipectomii s-a dovedit a fi ceva mai mult decât pentru
colegul gastroenterolog, care o privește doar ca pe o intervenţie uzuală și care prin
natura specialitații nu a efectuat niciodată o colectomie ca să înțeleagă ce înseamnă
pentru pacient modul de viață fizic și psihic postoperator, rezultat în funcție de
lungimea colonului rămas în tranzit.
4.2. Material și metodă
Lucrarea s-a desfăşurat ca studiu longitudinal observaţional, efectuat prin
cercetarea colonoscopiilor efectuate pe 2000 de pacienți internați în Spitalul Clinic nr. 1
C.F. Witting București în perioada ianuarie 2009 - ianuarie 2017.
Am inclus în studiu pacienți cu simptomatologie variată care au necesitat
efectuarea unei colonoscopii pentru stabilirea diagnosticului, indiferent de sex sau
vârstă, dar care nu au mai făcut investigații colonoscopice până în acel moment.
Includerea în studiu a subiecţilor s-a făcut pe măsura adresabilităţii, la
întâmplare, astfel încât lotul investigat poate fi considerat reprezentativ pentru orice
caz similar, internat într-o clinică de specializarea și dotarea celei în care s-a desfăşurat
studiul.
Precizez că numărul de colonoscopii efectuate a fost mult mai mare, la fiecare
din pacienții luați în calcul fiind efectuate mai multe colonoscopii în scop de control
sau terapeutic.
Am exclus din studiu pacienții care au fost diagnosticați anterior cu formațiuni
tumorale colonice, care au fost operați pentru neoplasm de colon în antecedente, sau
care nu s-au prezentat la colonoscopiile ulterioare de control.
Aparatura pe care am folosit-o a fost cea din dotarea Laboratorului de
Endoscopie a spitalului, respectiv trusa completă de video-endoscopie PENTAX și
unitate de electro-coagulare și tăiere ERBE ICC 200 cu Endo-Cut, imaginile au fost
înregistrate cu sistemele video existente la momentele respective.
Examinarile histo-patologice au fost prelucrate în Laboratorul de Anatomie
Patologică din cadrul spitalului. Menționăm ca nu am dispus de date histopatologice
decât pentru 323 (73%) dintre polipi, restul fiind indisponibile studiului.
După efectuarea unei polipectomii pacienții au fost urmăriți prin controale
anuale minim trei ani. În cazul pacienților care au necesitat efectuarea mai multor
polipectomii, ședințele terapeutice s-au efectuat la un interval de trei sau șase luni
distanță, dupa terminarea polipectomiilor stabilite aceștia intrând în programul de
urmărire anual.
Rezultatele obținute în urma analizei colonoscopiilor au fost înregistrate într-o
bază de date Excel, a cărei procesare a permis vizualizarea fenomenelor cu importanță
semnificativă statistic.
În prima fază a studiului am urmărit evidențierea numărului de formațiuni
protruzive descoperite per global, la nivelul unui eșantion de populație care se
adresează unei unități spitalicești pentru o simptomatologie variată, studiul efectuându-
se pe pacienți internați în spital și nu pe un lot populațional presupus sanătos (fară
acuze clinice), ca în cazul screening-ului.
Din numărul total de formațiuni tumorale găsite am vrut să văd care este
raportul între cazurile de tumori maligne depistate în evoluție și leziunile premaligne
care pot fi îndepartate pentru a putea preveni apariția neoplaziei.
Faza a doua a studiului are ca unitate de observare polipectomia efectuată
pacientului investigat prin colonoscopie și prezintă profilul intervențiilor terapeutice
efectuate în raport de caracteristicile polipilor (de exemplu numărul de polipi per
19 | P a g
pacient, forma, localizarea, mărimea, tipul histologic, existența sau nu a semnelor de
malignizare, corespondența cu vârsta și sexul pacientului, etc.).
Un subcapitol aparte cuprinde conduita terapeutică pentru formațiunile
polipoidale depistate la examenul anatomo-patologic cu displazie înaltă, rezecate prin
polipectomie endoscopică sau doar biopsiate în prima fază și apoi extirpate prin
intervenție chirurgicală clasică cuplată cu colonoscopie intraoperatorie.
4.3. Strategia operatorie în polipoza multiplă recto-colonică:
de la polipectomia endoscopică la rezecția chirurgicală.
In lotul de studiu reprezentat de 2000 de pacienți investigați colonoscopic,
dintre care 313 de cazuri de pacienți purtători de polipi recto-colonici, o atenție
deosebită a fost îndreptată spre acei purtatori de polipi multipli, în ceea ce privește
prevalența acestora în acest lot de studiu, identificarea factorilor de risc pentru a
dezvolta leziuni canceroase și opțiunea pentru diferitele procedee terapeutice aplicate.
Odată stabilită malignizarea polipului, instalarea leziunilor maligne fiind
certificată prin analiza anatomopatologică a polipului ridicat în totalitate prin
polipectomie endoscopică, iar rezultatul histopatologic a stabilit încadrarea lui între
polipii de aspect benign cu focare de carcinom intraepitelial “in situ”, rezecția
endoscopică a fost suficientă ca act terapeutic.
În celelalte cazuri, când polipii biopsiați au fost diagnosticați cu carcinom
invaziv (carcinom intramucos cu extensie submucosală), carcinom slab diferențiat sau
cu invazie in tranșa de polipectomie, opțiunea a fost întotdeauna rezecția chirurgicală
pe cale clasică.
În această ultimă grupă se încadreaza cele cinsprezece cazuri, la care s-a
practicat rezecția de colon sau de rect, pe cale clasică chirurgicală deschisă.
Respectarea “standardului de aur” al polipectomiei endoscopice și
monitorizarea post terapeutică a tuturor pacienților cu polipi unici sau multiplii rezecati,
reprezintă cele mai importante capitole ale acestei teze. Urmarirea postprocedurală
trebuie sa devină regula, indiferent de dificultatea rezecției, numarul polipilor rezecați,
întinderea lor pe suprafata colonului și a rectului sau procedeul rezecției endoscopice
sau chirurgicale.
`Având în vedere intervalul mediu de aproximativ 10 ani pentru ca un polip
adenomatos să ajungă la malignizare așa cum este înscris în predispoziția genetică,
există suficient timp pentru a sancționa orice tentativă de malignizare sau orice
suspiciune de invazie neoplazică, pe cale endoscopică. Pentru aceasta însă, trebuie
respectată cu rigurozitate o secvență bine stabilită a controalelor endoscopice prin
colonoscopie, pe tot parcursul vieții.
Pentru pacienții care au beneficiat de o intrervenție chirurgcală pentru un cancer
colo-rectal, se recomanda endoscopia de control la 6 luni, apoi la un an, la doi ani si
apoi la fiecare cinci ani. Pentru pacientii care au beneficiat de o polipectomie, se
recomada colonoscopia de control la 3 ani și apoi la fiecare 5 ani. Există unele studii
care atestă necesitatea reintervenției la aproximativ patru ani de la intervenția primară
la peste jumatate dintre pacienti, datorită apariției recidivelor neoplazice. În toate
situațiile de neclaritate sau de suspiciune, examenul histo-patologic al piesei de rezecție
rămâne suveran.
21 | P a g
CAPITOLUL 5. REZULTATELE STUDIULUI
DOCTORAL
5.1. Observații privind rezultatele colonoscopiilor
La un număr de 2000 de pacienți examinați colonoscopic în perioada 2009-2017
s-au decelat 594 formațiuni tumorale, dintre acestea identificându-se 148 (24.9%) de
pacienți cu tumori maligne colorectale și 446 (75%) formațiuni de tip polipoid,
depistate la 313 pacienți care au avut unul sau mai mulți polipi colonici.
Numărul formațiunilor tumorale depistate a variat semnificativ statistic
(p=0.000) în raport de sexul subiecților investigați, fiind mai mare la sexul masculin
respectiv 395 (M) față de 199 (F). În raport de tipul tumoral, la ambele sexe
formațiunile polipoidale au fost dominante față de tumorile maligne
S-a observat ȋnsă o frecvență superioară a cancerului de colon depistat la sexul
feminin, respectiv 67 de cazuri din 199 formațiuni tumorale ceea ce înseamnă un
procent de 34%, fața de 81 de cazuri din 395 de formațiuni tumorale adică 21% la sexul
masculin .
Vârsta pacienților cu CCR a fost semnificativ statistic mai mare comparativ cu
pacienții la care au fost depistati polipi; semnificația statistică s-a menținut și dacă
rezultatele s-au raportat la componenta de gen; în lotul de CCR, pacienții de sex
masculin sunt mai vârstnici decât femeile comparativ cu lotul de polipi în care bărbații
sunt mai tineri decât femeile.
Se observă că la ambele sexe apariția cancerului are loc la o vârstă mai mare
decât apariția polipilor, fapt ce sugerează că o depistare și înlăturare precoce a polipilor
poate împiedica malignizarea acestora.
5.2. Observații privind polipectomiile
5.2.1. Analiza univariată a polipectomiilor
5.2.1.1. Analiza univariată a polipectomiilor în raport de caracteristicile
pacienților
La cei 2000 de pacienți investigați s-au efectuat un număr de 446 polipectomii,
dintre care 314 (70.4%) la pacienții de sex masculin și 132 ( 29,6%) la sexul feminin.
Vârsta pacienților la care s-au efectuat polipectomii a variat între 27 și 87 ani,
cu o medie la nivelul lotului global de 61.6 ani ±11.8 ani; vârsta femeilor a fost ușor
crescută față de cea a barbaților (64 ± 12.1 ani F vs 61±11.5 ani M).
5.2.1.2. Analiza univariată a polipectomiilor în raport cu caracteristicile
polipilor extirpați
Capitolul prezintă o descriere a polipectomiilor în raport de numărul, forma,
dimensiunea, localizarea, tipul histologic și gradul de malignizare a polipilor excizaţi.
În raport de numărul polipilor, la 232 de pacienţi (74%) s-au extirpat polipi
singulari, la 59 pacienti (19%) s-au rezecat doi polipi, la 16 pacienți (5%) trei polipi și
la 6 pacienți patru sau mai mulți polipi.)
În cazul polipozelor multiple a dominat asocierea de doi polipi, situație întâlnită
la 59 de pacienți din totalul de 81 respectiv 73% .
Numărul intervențiilor (colonoscopiilor terapeutice) efectuate unui pacient a
variat de la una la șapte, pentru 9 din 10 pacienți fiind necesară doar o singură
polipectomie.
În raport cu forma polipilor extirpaţi, majoritatea polipectomiilor au fost
efectuate pentru formațiuni de tip sesil, respectiv 361 polipi reprezentând 81%, iar
formele pediculate au fost in număr de 84 însemnând 19%
Ca dimensiune, polipii au fost încadrați după cum urmeaza: sub 5mm polipi
foarte mici, între 5 și 10mm polipi mici și peste 10 mm polipi mari. Ca și frecvență au
predominat polipii mici și foarte mici însumând cca 59% din total.
Dimensiunea polipilor a variat între 2 și 80 mm, cu o medie de 10.2±7 mm, fară
variații semnificative statistic între sexe (p>0.05).
Ca locație, au predominat polipii situați în jumatatea stângă a colonului (355
polipi, 79.6%). Ca dispoziție a acestora pe segmente, cei mai mulți s-au situat la nivelul
colonului sigmoid 132 polipi, urmați de cei de la nivelul colonului descendent (118) și
rect (105)
În ceea ce priveste tipul histologic, 95% dintre polipi au fost de tip neoplastic,
predominând polipii tubulo-adenomatoși (162 polipi, 36%), urmați de cei tubulo - viloși
(142 polipi, 32%) (tabel.6.); menționez ca nu am dispus de rezultate histologice decât
pentru 323 (73%) dintre polipi extirpați.
23 | P a g
Rezultatul examenului anatomo-patologic a relevat în majoritatea cazurilor
modificari de displazie joasă (tabel 7), ceea ce înseamnă ca polipectomia a fost
suficientă ca act terapeutic, spre deosebire de cazurile cu displazie înaltă în care s-a
aplicat conduita chirurgicala clasică plus tratament oncologic.
5.2.2. Abordarea terapeutică a polipilor depistați cu displazie înaltă,
polipectomie endoscopică sau intervenție chirurgicală clasică
Din cele 22 de formațiuni polipoidale depistate la examenul anatomo-patologic
cu displazie înaltă, trei polipi au fost de tip pediculat restul fiind de tip sesil polilobat cu
bază largă de implantare, toți polipii având dimensiuni de ordinul centimetrilor. Cei trei
polipi pediculați au avut diametrul pediculului la bază de aproximativ un cm, lungimea
pediculului variind între doi și șapte centimetri iar diametrul părții cefalice a fost de 2-3
cm. Din acest motiv polipectomiile au făcut parte din cele cu grad de dificultate
ridicat, cea mai dificilă fiind în cazul polipului cu pediculul lung de șapte cm și partea
cefalică de trei cm, datorită diametrului la limită cu deschiderea ansei de polipectomie
și a mișcărilor de alunecare ale polipului, care au îngreunat lasoizarea în apropierea
bazei pediculului. Au fost folosiți curenți de 35 watt pentru coagulare și 60 watt pentru
tăiere în mod alternativ până la rezecția în totalitate a pediculului, fără a se evidenția
hemoragii ulterioare la nivelul polipectomiei care să impună alte metode de hemostază
locală. Acest polip a fost situat la aproximativ 30 de cm de orificiul anal extern și a fost
sincron cu alt polip voluminos cu bază largă de implantare situat 10-15 cm de OAEx și
care a necesitat rezecție anterioară de rect cu sutură mecanică a tranșelor de secțiune
într-o etapă ulterioară polipectomiei, datorită rezultatului de malignitate obținut în urma
biopsierii acestei formațiuni. Cazul relatat a fost al unei paciente (A.S.) în varstă de 64
de ani. Ceilalți doi polipi pediculați au fost unici situati la 40 respectiv 50 de cm de
OAEx si nu au pus probleme tehnice deosebite fiind depistați la două paciente în vârstă
de 46(G.A.) și respectiv 65(P.D.) de ani. Toate cele trei paciente au fost consultate
oncologic ulterior urmând tratamentele adjuvante prescrise și au fost examinate
colonoscopic inițial la șase luni și apoi anual fără a se evidenția recidive locale. Din
punct de vedere histologic doi polipi au fost de tip tubulo-vilos și un polip de tip
tubulo-adenomatos.
Un alt caz particular a fost al unui pacient de sex masculin în vârsta de 48 de ani
care s-a internat pentru rectoragii și la care s-a depistat la examenul colonoscopic o
formațiune polipoidala cu baza largă de implantare situata la nivelul ampulei rectale.
Datorită situării formațiunii în jumătatea inferioară rectală unde abordul direct este
dificil de abordat, a fost necesară efectuarea polipectomiei prin metoda U-turn
practicând „piece-meal resection” în trei fragmente, după elevarea bazei polipoului prin
injectarea de soluție de adrenalină 1/10000 cu ajutorul acului de injectare endoscopică.
Rezultatul examenului anatomo-patologic completat cu teste de imunohistochimie a
evidențiat...”polip hiperplastic cu zone de transformare adenomatoasă tubulo-viloasă cu
atipii cito-arhitecturale, realizând aspecte histopatologice de displazie de grad înalt și de
carcinom in situ intramucosal.” În urma acestui rezultat s-a decis continuarea
investigațiilor pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare și s-a efectuat examen
computer tomograf abdomino-pelvin cu substanță de contrast. Surpriza a constat în
depistarea unei tumori renale drepte cu caractere de malignitate. Având în vedere că
rectoscopia de control efectuată ulterior nu a evidențiat nici o urmă de recidivă locală
după polipectomie, am marcat poziția cicatricei rezultată în urma polipectomiei prin
injectare de soluție colorantă SPOT pentru o mai bună identificare ulterioară, iar în
urma examenului oncologic efectuat la acel moment s-a decis realizarea nefrectomiei
drepte și urmărirea patologiei rectale colonoscopic. Cazul datează din anul 2013 și la
colonoscopiile anuale efectuate până în prezent (2017) nu s-a decelat nici o modificare
patologică la locul polipectomiei sau indusă de leziunea respectivă. În consecință putem
afirma că în toate aceste cazuri când a fost posibilă efectuarea polipectomiei, secvența
polip-cancer a fost întreruptă.
În celelalte cazuri când polipectomia nu a fost posibil de realizat pe cale
endoscopică s-a trecut la metoda chirurgicală, efectuându-se pentru cei trei polipi situați
la nivelul cecului, colonului ascendent și a unghiului hepatic hemicolectomie dreaptă cu
ileotransverso-anastomoza termino-laterală. Pentru polipii situați la nivelul colonului
sigmoid, descendent și a jumatații stângi a colonului transvers s-a practicat colectomie
segmentară cu anastomoză colo-colica termino-terminală. Identificarea poziției exacte a
formațiunilor polipoidale s-a facut prin efectuarea de colonoscopii intraoperatorii care
au permis prin transiluminare montarea unui fir de ață la nivelul polipilor, putându-se
astfel stabilii cu precizie limitele superioare si inferioare de rezecție. Procedurile
chirurgicale au fost urmate de terapia adjuvantă stabilită de medicul oncolog pentru
fiecare caz în parte și de supraveghere endoscopică prin controale colonoscopice inițial
la șase luni și apoi anuale.
25 | P a g
5.2.3. Analiza multivariată a polipectomiilor în raport de caracteristici
asociative de interes
Capitolul stratifică descrierea polipectomiilor la asocierea dintre două sau
mai multe variabile de interes, definite la nivelul subiecţilor investigaţi sau al polipilor.
5.2.3.1. În acest subcapitol se exemplifică analiza detaliată a polipectomiilor în
raport de vârsta pacienților, de forma, dimensiunea, locația, tipul histologic și
gradul de displazie a polipilor.
5.2.3.2. Observaţii raportate la sexul pacienților și atributele polipilor
În acest subcapitol se grupează polipii în funcție de diferite caracteristici pe sexe
facându-se comparații la pacienți de sex masculin versul paciente de sex feminin.
5.2.4. Analiza multivariată a polipectomiilor în raport de combinații ale
caracteristicilor polipilor
În acest capitol se fac urmatoarele comparații:
5.2.4.1. Analiza polipectomiilor în raport de variabile asociate și numărul
polipilor
5.2.4.2. Analiza polipectomiilor efectuată în raport de variabile asociate și
dimensiunea polipilor
5.2.4.3. Analiza polipectomiilor efectuată în raport de variabile asociate și
localizarea polipilor
5.2.4.4. Analiza polipectomiilor în raport de variabile asociate și histologia
polipilor
5.2.4.5. Analiza polipectomiilor în raport de variabile asociate și gradul de
displazie al polipilor
5.2.4.6. Rezultate pacienți cu maxim patru polipectomii pe colonoscopie
5.2.4.7. Rezultate în raport de numărul polipilor rezecați pe ședință în cadrul
primei colonoscopii
CAPITOLUL 6. ALGORITM PENTRU POLIPECTOMIILE
SERIATE
Având în vedere că în literatura de specialitate nu am întâlnit nici un ghid
specific pentru practicarea polipectomiilor repetate în cazul pacienților cu polipi
multipli și observând rezultatele obținute după finalizarea și compararea studiilor
statistice cu rezultate clare, am organizat aceste rezultate într-un algoritm aplicabil în
cazul polipectomiilor seriate la pacienții cu polipi multipli în dorința de a ajuta colegii
care se ocupa de această parte a medicinii de a avea o practica uniformă care va putea
asigura rezultate sistematizate pentru eventualele studii viitoare în acest domeniu.
Astfel graficele create după rezultatele prelucrării statistice au exemplificat
corelația directă între mărimea polipilor și gradul de displazie înaltă decelată, au indicat
prezența cea mai frecventă a polipilor cu displazie înaltă la nivelul rectului urmată de
descreșterea progresivă a acestora către cec, iar din punct de vedere anatomo-patologic
a rezultat faptul că rata polipilor viloși cu displazie înaltă a depașit-o semnificativ pe
cea a celorlalte forme histologice și a fost mai frecventă la polipii sesili față de cei
pediculați.
În consecință, ca urmare a acestor observații susținute și de interpretarea
statistică, am ales urmatoarele elemente din caracteristicile polipilor pentru alcătuirea
algoritmului: dimensiunea, forma, sediul și tipul histologic al acestora, stabilind care
polipi vor fi excizați cu prioritate și în ce ordine.
Înainte de prezentarea finală a acestui algoritm decizia de a folosi fiecare
caracteristică selectionată va fi exemplificată prin prisma rezultatelor statistice obținute
din lotul studiat și expuse într-o analiză particularizată în funcție de semnificație,
folosind ca numitor comun legatura acestora cu existența modificărilor displazice de tip
înalt la nivelul polipilor examinați.
27 | P a g
Algoritmul pentru polipectomiile seriate in caz de polipoze multiple este sugerat
in figura urmatoare (fig nr 38); dupa excizia primul polip de dimensiune mare “PM1” se
trece la “PM2” şi urmatorii, pana la “PMj”
Legenda Excizie in asteptare Excizie prioritara
CAPITOLUL 7. DISCUȚII ȘI CONCLUZII
În cadrul unui numar de 2000 de pacienți la care s-au efectuat colonoscopii în
perioada 2000-2017la 313 pacienți am decelat 594 formațiuni tumorale; dintre acestea
identificând 148 (25%) cazuri de cancer de colon și 446 (75%) formațiuni de tip
polipoid.
Numărul formațiunilor tumorale depistate a variat semnificativ statistic
(p=0.000) în raport de sexul subiecților investigați, fiind mai mare la sexul masculin,
66,5% M vs 33,5% F. În raport de tipul tumoral, la ambele sexe formațiunile
polipoidale au fost dominante; dar am consemnat o frecvență superioară a cancerului
colorectal depistat la sexul feminin 34% F vs 21% M, ceea ce corespunde statisticilor
OMS pentru Romănia.
Vârsta pacienților cu CCR a fost semnificativ statistic (p=0.000) mai mare
media fiind de 67.5 ani, (limite 32-89 ani) comparativ cu pacienții la care au fost
depistați polipi colonici unde varsta medie a fost de 61.7 ani, (limite 27-87 ani),
diferența de ani reprezentând perioada medie de malignizare a polipilor (dwell-time).
Raportând la componenta de gen; în lotul de CCR, pacienții de sex masculin au fost
mai vârstnici decât femeile (cca 69 ani M vs 66 ani F) comparativ cu lotul cu polipi în
care bărbații sunt mai tineri decât femeile (cca 61 ani vs cca 64 ani ).
Se observă ca la ambele sexe apariția cancerului colo-rectal are loc la o vârstă
mai mare decât apariția polipilor, fapt ce sugerează că o depistare și înlaturare precoce
a acestora poate stopa malignizarea lor; la barbați ecartul a fost de cca 8 ani (61 ani
polipi vs 69 ani CCR) iar la femei mai redus, de doar 2 ani.
Am excizat sau biopsiat un număr de 446 polipi, majoritatea (70.4%) de la
pacienți de sex masculin, iar pentru 323 am avut rezultatele examenelor histologice.
Vârsta pacienților la care s-au efectuat polipectomii a variat între 27 și 87 ani,
cu o medie la nivelul lotului global de 61.6 ani ±11.8 ani, vârsta femeilor fiind ușor
crescută față de cea a barbaților (64 ± 12.1 ani F vs 61±11.5 ani M).
Din punct de vedere numeric, majoritatea polipilor (232 polipi,52%) au fost
singulari. În cazul polipilor multipli a dominat frecvență asocierii de doi polipi.
29 | P a g
Numărul intervențiilor colonoscopice efectuate unui pacient a variat de la una
la șapte . Pentru 9 din 10 pacienți a fost necesară doar o singură intervenție.
Ca formă majoritatea polipilor depistați (361, 81%) au fost de tip sesil.
Dimensiunea polipilor a variat între 2 și 80 mm, cu o medie de 10.2±7 mm,
fară variații semnificative statistic între sexe (p>0.05).
Dpv. al locației, au predominat polipii situați în jumatatea stângă a colonului
(355 polipi, 79.6%). Ca dispoziție a acestora pe segmente, cei mai mulți s-au situat la
nivelul colonului sigmoid (132 polipi, 37%).
În ceea ce priveste tipul histologic, 95% dintre polipi au fost de tip neoplastic;
predominând polipii tubulo-adenomatoși (162 polipi, 36%), urmați de cei tubulo-viloși
(142 polipi, 32%).
Rezultatul examenului anatomo-patologic a relevat în majoritatea cazurilor
modificari de displazie joasă, ceea ce înseamnă ca polipectomia a fost suficientă ca act
terapeutic, spre deosebire de cazurile cu displazie înaltă în care s-a aplicat conduita
oncologică. În cazurile polipilor pediculați polipectomia endoscopică s-a dovedit
eficace neobservându-se recidive după polipectomie, în timp ce pentru polipii sesili s-a
preferat colectomia segmentară după localizarea prin colonoscopie intraoperatorie a
poziției exacte a formațiunilor.
Analiza polipectomiilor în raport de vârsta pacienților evidenţiaza ca vârstă cea
mai mare (62 ani) se consemnează pentru pacienții cu o singură intervenție, cea mai
tânară vârstă se consemnează la pacienții cu 5 intervenții (46 ani), diferențele sunt
semnificative statistic (p=0.000).
În raport de dimensiunea polipului, analiza pune în evidenta ca polipii mici se
întalnesc la vârste semnificativ statistic (p=0.026) mai tinere decât cele ale pacienților
cu polipi mari (59 ani vs 63 ani) de unde se poate deduce și vârsta presupusă de apariție
a polipilor, respectiv decada 4-5 de viață în cazul lotului studiat.
În raport de gradul de displazie, vârsta pacienților nu diferă semnificativ
statistic (p>0.05); cu toate acestea trebuie menționat ca pentru pacienții la care gradul
de displazie al polipilor a fost înalt se consemnează o vârstă medie mai mare (64 ani vs
61 ani.
Polipectomiile s-au efectuat în număr mai mare la sexul masculin (314 M vs
132 F), iar analiza polipectomiilor raportată la componenta de gen, evidenţiază
dominanţa polipilor singulari la femei (67%F vs 46% M) comparativ cu bărbaţii, la care
predomină polipozele multiple (55% M vs 33% F).
Se reține ca pentru ambele sexe, cca 80% din polipectomii s-au efectuat în
jumatatea stângă a colonului.
În cazul polipilor unici, frecvență maximă (74 polipi, 32%) s-a consemnat
pentru cei situați în zona sigmoidului, urmați de cei situați la nivelul rectului (66 polipi,
28%); pentru polipii multipli, frecvență maximă (64 polipi, 30%) s-a consemnat pentru
polipii situați în zona colonului descendent, urmați de cei situați la nivelul colonului
sigmoid (58 polipi, 27%).
Distribuția polipectomiilor în raport de histologia și tipul polipilor, prezentată
în tabelul nr. 35, redă dominanţa polipectomiilor efectuate pentru polipii sesili, tipul
histologic tubulo-adenomatos și tubulo-vilos.
Distribuția polipectomiilor în raport de tipul polipilor și gradul de malignizare al
polipului nu a variat semnificativ statistic, atat pentru polipii unici cât și în polipozele
multiple, frecvența maximă fiind consemnată la displazia joasă; dar am reținut ca în
cazul polipilor singulari, frecvența polipilor cu grad înalt de displazie a fost dublă
comparativ cu cea consemnată pentru cei din polipozele multiple (9% vs 4%)
Polipii cei mai mari (10.1 ± 10.6 mm) s-au situat în jumatatea stângă a
colonului urmați de cei din colonul tranvers (8.6+±8.9 mm)
La nivelul rectului predomina polipii de tip adenomatos, la nivelul colonului
sigmoid frecventa polipilor adenomatosi se egalizeaza cu polipii de tip vilos, iar la
nivelul colonului transvers predomină polipii de tip vilos.
Cei mai frecvenți polipi cu displazie joasă s-au situat în zona sigmoidului
(29%) și colonului descendent (cca 28%). Cei mai frecvenți polipi cu displazie înaltă
s-au situat în zona rectului (cca 46%).
A fost evidențiat faptul că procentul polipilor tubulo-viloși cu displazie înaltă
a fost mai mare decât în cazul polipilor tubulo-adenomatoși care dpv. numeric au fost
mai mulți, ceea ce reclamă o atenție sporită în cazul depistării lor.
Distribuția polipectomiilor a variat semnificativ statistic (p=0.000) în raport de
dimensiunea și histologia polipilor. Dimensiunea cea mai mică (4.36± 2.2 mm) s-a
înregistrat la polipii mucoși iar cea mai mare la cei tubulo-viloși (11.9± 12.8 mm )
Distribuția polipectomiilor a variat semnificativ statistic (p=0.000) în raport de
dimensiunea și displazia polipilor. Dimensiunea cea mai mică (7.8± 6.9 mm) s-a
31 | P a g
înregistrat la polipii cu displazie joasă iar cea mai mare la cei cu displazie înaltă (32.2±
20.5 mm)
Dpv al dimensiunii și locației polipii cei mai mari (10.1 ±10.6 mm) s-au situat
în jumatatea stângă a colonului urmați de cei din colonul tranvers (8.6±8.9 mm), dar
analiza polipectomiilor în raport de locația și numărul de polipi extirpați în cadrul
primei colonoscopii arată că pe măsura creșterii numărului de polipi localizarea
acestora se deplasează de la jumatatea stângă a colonului la colonul transvers, adică
catre jumatatea dreaptă.
Evoluția polipilor nedepistați versus înlaturarea lor prin polipectomie, cum a
relevat prezentarea de caz, duce la creșterea numărului de neoplazii colonice atât la
pacienții cu polipi unici cât mai ales la pacienții cu polipoze multiple, unde posibilitatea
de apariții de cancere sincrone sau metacrone reprezintă o complicație redutabilă.
În cazul polipilor extirpați în totalitate la care examenul anatomopatologic a
evidențiat leziuni cu displazie înaltă sau chiar carcinom in situ s-a dovedit ca
polipectomia endoscopică a fost suficientă ca metodă terapeutică nedecelându-se
recidive locale sau determinări la distanță la controalele efectuate ulterior.
Pentru polipii sesili, voluminoși care nu pot fi excizați în condiții de siguranță
pe cale endoscopică și care prezintă pe piesele de biopsie semne care indică tendința de
malignizare este de preferat polipectomia pe cale chirurgicală prin rezecție de colon
după identificarea cu precizie a localizării polipului prin colonoscopie intraoperatorie
în vederea stabilirii cu precizie a limitei de rezecție.
Toți pacienții la care s-au practicat polipectomii endoscopice sau chirurgicale au
fost urmariți prin controale colonoscopice anual cel puțin trei anide la efectuarea
intervenției, după care s-au stabilit controale la trei-cinci ani în funcție de fiecare caz în
parte. La nici un pacient nu s-a evidențiat recidivă la locul de polipectomie și nici
apariția de noi polipi pe perioada de desfășurare a studiului doctoral ceea ce dovedeste
ca polipectomiile reprezintă o metodă eficientă de prevenire a cancerului colo-rectal.
