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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Chapitre 10
Analgésie
Péridurale
Obstétricale
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
La douleur de l'accouchement : mythe ou réalité ? Ronald Melzak
Les parturientes vivent leur accouchement comme :
pas ou peu douloureux pour environ 15 %
assez douloureux ---------------- 30 %
douloureux ---------------- 35 %
très douloureux
ou ---------------- 20 %
extrêmement douloureux
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Analgésie Obstétricale
♦Entérale
♦Parentérale IM ou IV
♦Bloc para-cervical et / ou bloc honteux
♦Analgésie Péridurale Obstétricale -A.P.O.-
♦Bain de dilatation
♦Moyens d'aide au support de la douleur
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Caractéristiques de la douleur obstétricale
♦Cyclique
♦Croissante
♦Migratrice
♦Paroxystique à la fin
♦ Instrumentale surajoutée dans > 25 %
Seules les méthodes ALR sont adaptées
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Anesthésie Péridurale
♦Anesthésie loco-régionale périmédullaire– Rachianesthésie
– Anesthésie péridurale• ANALGESIE PERIDURALE OBSTETRICALE
– Analgésie
– Obstétricale Caractéristique de la douleur
Dynamique du travail
Entité mère-enfant
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TYPES D'ANESTHESIE
♦ Anesthésie Locale– Anesthésie de Contact– Anesthésie par Infiltration
♦ Anesthésie Loco-Régionale– Anesthésie Péri-médullaire
• Anesthésie Péridurale• Anesthésie Caudale• Rachianesthésie
– Blocs de Plexus Nerveux– Anesthésie Tronculaire – Blocs Distaux– Anesthésie par Infiltration Intra-Veineuse - ALRIV
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Les fibres nerveuses
♦Fibres motrices 3
♦Fibres sensitives 2
♦Fibres neurovégétatives 1– Tonus vasculaire
• RESISTANCES SYTEMIQUES
– PRESSION ARTERIELLE
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Anatomie de l' Espace Péridural
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Espace Péri :
Cellulo-adipeuxRacines NerveusesPlexus veineuxArtères
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Le CanalVertébral
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Le canal vertébral :
du trou occipital à l'hiatus sacré
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Espace Péridural Postérieur
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Espace Péri.
Postérieur
Ligament Jaune
Dure-Mère
LCR
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Anatomie : la vertèbre
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Les repères vertébraux
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L4 ou la ligne bi-crête
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La moelle et le cône terminal
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Différence entre anesthésie péridurale et rachianesthésie
♦ Injection d'un grand volume d'anesthésique local dans l'espace péridural
– autour de la dure-mère
♦ Injection d'un petit volume d'anesthésique local dans l'espace sous-arachnoïdien
– au-delà de la dure-mère
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Le canal rachidien lombaire
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
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Injection intra rachidienne
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
6
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Injection péridurale
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
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La RachiAnesthésie
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RachiAnesthésie
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L'espace sous arachnoïde :le reflux de LCR
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RachiAnesthésie
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Recherche de l'espace péridural
Technique de perte de résistance
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La recherche de la perte de résistance
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Le cathéter péridural
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Le cathéter péridural
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KT dans l'espace
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
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Injection dans l'espace via le KT
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
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Injection péridurale
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
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Diffusion de l'anesthésique local
ANT34
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Différences entre anesthésie péridurale et rachianesthésie
importantesmodéréesRépercussions Hémodynamiques
hyperbarenormobareAnesthésique local
impossiblepossibleInjection IV
RACHIPERI
impossiblepossibleDural Tap
faibleélevéeToxicité A.L.
Rapide
3 min
Lente
15 min
Installation
Petit
1 X
Grand
5 X
Volume
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Risque de brèche vasculaire
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KT dans l'espace
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
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KT dans un vaisseau
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
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KT dans un vaisseau
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
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KT dans un vaisseau
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
Convulsions
Arrêt cardiaque
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Toxicité des anesthésiques locaux
♦Rapide et brutale– Injection intra veineuse non dépistée
• Intérêt d'ajouter de l'adrénaline à la solution d'AL pour diagnostiquer la survenue d'une tachycardie en cas d'injection intraveineuse non dépistée
♦Lente et progressive– Résorption de grande quantité d'AL
• Intérêt d'ajouter de l'adrénaline pour diminuer la vitesse de résorption
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Signes cliniques de toxicité des AL
♦Signes neurologiques mineurs– TOUTE MODIFICATION COMPORTEMENTALE
– Goût métallique, logorrhée, excitation, tremblements,
♦Signes neurologiques majeurs– Coma , convulsion, arrêt respiratoire
♦Signes cardiovasculaires– Collapsus, arrêt cardiaque
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Traitement de la toxicité des AL
♦Stop administration
♦Oxygène
♦DLG
♦Ventilation artificielle
♦Réanimation cardio-pulmonaire
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Intérêt d'injecter une petit quantité d'anesthésique local + adrénaline
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
Tachycardie
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Risque de brèche dedure-mère
0,5 cm
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Brèche dedure-mère :conséquences 0,5 cm
1. Céphalées post-ponction de dure-mèreTrès invalidantesTraitables par BLOOD PATCH
2. Si injection : RACHIANESTHESIE TOTALEUrgence vitale gravissime
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Brèche dans la dure-mère
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
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Perte de LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
LCR
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Céphalées
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
LCR
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KT dans le LCR� injection …
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
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KT dans le LCR
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
Coma : rachi anesthésie totale
Collapsus
Arrêt cardiaque
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Intérêt d'injecter une petit quantité d'anesthésique local
LCR
EspacePéridural
MOELLE
VERTEBRE
L1
0,5 cm
VAISSEAUX
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Cinétique d'une dose unique
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Modalités d'administration
♦Dose test de départ suivie de :
♦Ré-injections à répétition
♦Administration continue au pousse-seringue
♦Continu + ré-injection
♦PCEA = ré-injections contrôlées par le patient avec ou sans débit continu
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Cinétique d'une dose unique
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Positions de pose
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La moelle et le cône terminal
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Les voies de la
douleur
au cours
du travail et de
l'accouchement
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Les voies de la douleur lors de la 2ème
phase
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Influence de la position
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Utilisation de la position
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Contre indications de l'APO
♦Absolues– Refus de la parturiente– Troubles de la coagulation– Infection généralisée ou localisée au point de ponction
– Urgences
♦Relatives– Agitation importantes– Difficultés de communication
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Effets secondaires de l'APO
♦Hypotension ( nausées, vomissements, bâillements )
♦Bradycardie
♦Prurit
♦Bloc moteur
♦Paresthésies à la mise en place du cathéter
♦Douleur à la mise en place
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Prévention & traitement des effets secondaires de l'APO
♦Prurit
♦Bloc moteur
♦Paresthésies à la mise en place du cathéter
♦Douleur à la mise en place
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Difficulté de mise en place
12 %
88 %
Difficile
FacileCHNDRF 1999
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Prévention & traitement des effets secondaires de l'APO
♦Hypotension
♦Bradycardie
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Les fibres nerveuses♦ Fibres motrices 3 bloc moteur anesthésie
♦ Fibres sensitives 2 bloc sensitif analgésie
♦ Fibres neurovégétatives 1 bloc sympathique effet 2daire
Vasoconstriction Vasodilatation
HYPER TA TA : normale HYPO TABradycardie
Péridurale
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L'éphédrine♦ Max : 5 mg à la fois
♦ Parfois plus si besoin selon avis médical
♦ Une ampoule = 50 mg : à diluer dans 10 ml � 5 mg / ml
Vasodilatation
TA : normale
HYPO TABradycardie
EPHEDRINE
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L'éphédrine♦ Peu de risque de diminution du débit utéro-placentaire
Vasoconstriction
Vasodilatation
HYPER TA
TA : normale
HYPO TABradycardie
TROP D'EPHEDRINE
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Prévention de l'hypotension et de la bradycardie♦Prévenir de SAC
♦Remplissage cristalloïde– Éviter un trop gros remplissage
• Globe vésical
• Surcharge volémique � OAP
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Complications de l'APO
♦Échec de pose 0,1 %
♦Échec en cours d'utilisation
♦Céphalées post ponction de dure-mère 0,5%
♦Hématomes péri-médullaires
♦Abcès ou infections diffuses péri-médullaires
♦Lésions nerveuses
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Répercussions sur la dynamique du travail
♦ Augmentation du % de césariennes NON
♦ Augmentation du % d'instrumentation OUI MAIS
♦ Augmentation de la durée de la phase 1 OUI MAIS
♦ Augmentation de la durée de la phase 2 OUI MAIS
♦ Modification du score d'Apgar NON
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Recommandations ACGO♦Durée pathologique entre dilatation complète et accouchement
3 heures2 heures Primipare
2 heures1 heureMultipare
AVEC APOSANS APO
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> 80 % d’accouchements sous analgésie péridurale
Activité anesthésique obstétricale % - CHNDRF -
47
83
87
55
0
20
40
60
80
100
120
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
%
% d'accouchements
% ce césariennes
% d'analgésie
péridurales voie basse
% de manœuvres
% dinstrumentations
% de "présence
anesthésique"
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Les petits plus..
♦L'analgésie séquentielle– L'art de compliquer les choses simples
♦L'APO Déambulatoire– Possible techniquement– Demande beaucoup de temps à l'équipe– Injections discontinues uniquement– Monitoring télémétriques– Publicité un peu mensongère car l'APOD n'est pas adaptée à toutes les parturientes
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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat
Le futur ?? ..
♦La clonidine– Hypotension …
♦La prostigmine– Vomissement..
♦Le reste à venir– On verra