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08/09/2013
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Quando e como eu utilizo na prática:
Roseli Oselka Saccardo Sarni
Suplementação isoladade micronutrientes
VII Jornada de Nutrição Pediátrica
INTRODUÇÃO
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FOME OCULTA
Silenciosa (deficiência marginal)
Dificuldade no diagnóstico
Fome oculta: deficiência de micronutrientes
• Falta de 5 vitaminas e minerais causa enorme impacto na saúdedas crianças.
– Iodo: deficiência na gravidez é uma das causas importantes deretardamento mental e danos cerebrais.
– Vitamina A: responsável por 1 milhão de mortes por ano e afeta 40 a60% dos pré-escolares de países em desenvolvimento;
– Ferro: carência nutricional mais prevalente no mundo. Afeta odesenvolvimento mental de 40 a 60% das crianças (leva a seqüelas).Responsável pela perda de produtividade de cerca de 2% do PIB.
– Ácido Fólico: responsável por 200.000 defeitos graves ao nascimento(tubo neural).
– Zinco: associada com desnutrição e doenças infecciosas (diarréia epneumonia)
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↓ Capacidade Física e Mental
↓ Potencial Intelectual
↓ Resistência à infecções
↓ Crescimento Estatural
Exacerbação do estresse oxidativo→ doenças crônicas
Implicações para crianças e adolescentes
Deficiência de micronutrientes
WHO, 2006
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Pontos importantes
• Vitaminas: nutrientes essenciais para inúmerasfunções no organismo
– Particularmente durante fases aceleradas do crescimentoe desenvolvimento
• Falta de evidências consistentes: necessidadesnutricionais na gestação e a partir dos seis meses
– Biomarcadores adequados e pontos de corte paraidentificação de deficiência
• Outro problema: recomendações de vitaminas paralactentes < 6 meses baseada no leite materno(grande variabilidade)
Pontos importantes
• Mais de 50% da população adulta americana utilizamsuplementos, especialmente polivitamínicos epoliminerais.
– Principalmente: mulheres, eutróficas, > escolaridade, nívelsócio econômico e fisicamente ativas;
• Cerca de 30% dos lactentes, crianças e adolescentesusam suplementação vitamínica e mineral
Elmadfa et al. Int J Vitamin Nutr Res. 2012; 82(5): 342-7.Bailey et al. J Pediatr. 2012; 161: 837-42.
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Bailey et al. J Pediatr. 2012; 161: 837-42.
Riscos da utilização de suplementos vitamínicos e minerais (UL)Crianças/adolescentes 2 a 18 anos
CENÁRIO CLÍNICO
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Alimentos Quantidades
Café da Manhã
Fórmula infantil 200ml (180ml água + 6 medidas pó)
Biscoito tipo maisena 1 unidade
Lanche da Manhã
Banana prata 1 unidade pequena
Cereal infantil fortificado 1 colher sopa (9 g)
Almoço
Arroz 2 colheres de sopa rasas
Feijão 1 colher de sopa
Alface 1 colher de sopa
Frango cozido desfiado 1 colher de sopa
Suco de laranja natural 100ml
Uva sem caroço 10 unidades
Lanche da Tarde
Fórmula infantil 200ml
Jantar
Macarrão cozido 2 colheres de sopa
Molho à bolonhesa 2 colheres de sopa
Suco de maracujá natural 100ml
Kiwi ½ unidade média
Ceia
Fórmula infantil 200 ml
Cereal infantil fortificado 1 colher de sopa (9g)
Cardápio oferecido: lactente 9 meses com peso 8,75 Kg
Alimentos DRI Dieta % Adequação
Energia (Kcal) 630,0 1070,6 169,9
Carboidratos (g/d) 95,0 162,3 170,8
Lipídios (g/d) 30,0 31,1 103,7
Proteínas (g/d) 11,0 13,2 120,0
Ferro (mg/d) 11,0 12,4 112,7
Zinco (mg/d) 3,0 7,4 246,7
Cálcio (mg/d) 270,0 567,1 210,0
Selênio (µg/d) 20,0 19,0 95,0
Fosforo (mg/d) 275,0 596,1 216,8
Vitamina A (µg/d) 500,0 625,1 125,0
Vitamina D (µg/d) 5,0 81,1 1622,0
Ácido Fólico (µg/d) 80,0 208,9 261,1
Vitamina B12 (µg/d) 0,5 1,6 320,0
Tiamina (mg/d) 0,3 0,85 283,3
Vitamina C (mg/d) 50,0 173,0 346,0
Calculo do cardápio oferecido, sem uso de suplementação.
UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = ndCalculado por Suzigley Nascimento Santiago (nutricionista)
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Alimentos DRI Dieta % Adequação
Energia 630,0 1070,6 169,9
Carboidratos (g/d) 95,0 162,3 170,8
Lipídios (g/d) 30,0 31,1 103,7
Proteínas (g/d) 11,0 13,2 120,0
Ferro (mg/d) 11,0 12,4 112,7
Zinco (mg/d) 3,0 7,4 246,7
Cálcio (mg/d) 270,0 567,1 210,0
Selênio (µg/d) 20,0 19,0 95,0
Fosforo (mg/d) 275,0 596,1 216,8
Vitamina A (µg/d) 500,0 1375,8 275,2
Vitamina D (µg/d) 5,0 93,6 1872,0
Ácido Fólico (µg/d) 80,0 208,9 261,1
Vitamina B12 (µg/d) 0,5 1,6 320,0
Tiamina (mg/d) 0,3 2,85 950,0
Vitamina C (mg/d) 50,0 198,0 396,0
Calculo do cardápio oferecido, com uso de PROTOVIT.
UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = nd
Alimentos DRI Dieta % Adequação
Energia 630,0 1070,6 169,9
Carboidratos (g/d) 95,0 162,3 170,8
Lipídios (g/d) 30,0 31,1 103,7
Proteínas (g/d) 11,0 13,2 120,0
Ferro (mg/d) 11,0 12,4 112,7
Zinco (mg/d) 3,0 7,4 246,7
Cálcio (mg/d) 270,0 567,1 210,0
Selênio (µg/d) 20,0 19,0 95,0
Fosforo (mg/d) 275,0 596,1 216,8
Vitamina A (µg/d) 500,0 1375,8 275,2
Vitamina D (µg/d) 5,0 93,6 1872,0
Ácido Fólico (µg/d) 80,0 208,9 261,1
Vitamina B12 (µg/d) 0,5 1,6 320,0
Tiamina (mg/d) 0,3 0,85 283,3
Vitamina C (mg/d) 50,0 173 346,0
Calculo do cardápio oferecido, com uso de ADTIL.
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Alimentos DRI Dieta % Adequação
Energia 630,0 1070,6 169,9
Carboidratos (g/d) 95,0 162,3 170,8
Lipídios (g/d) 30,0 31,1 103,7
Proteínas (g/d) 11,0 13,2 120,0
Ferro (mg/d) 11,0 20,4 185,5
Zinco (mg/d) 3,0 7,4 246,7
Cálcio (mg/d) 270,0 567,1 210,0
Selênio (µg/d) 20,0 19,0 95,0
Fosforo (mg/d) 275,0 596,1 216,8
Vitamina A (µg/d) 500,0 1375,8 275,2
Vitamina D (µg/d) 5,0 93,6 1872,0
Ácido Fólico (µg/d) 80,0 208,9 261,1
Vitamina B12 (µg/d) 0,5 1,6 320,0
Tiamina (mg/d) 0,3 0,85 283,3
Vitamina C (mg/d) 50,0 173 346,0
Calculo do cardápio oferecido, com uso de ADTIL e SULFATO FERROSO.
UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = nd
Educação nutricional
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Vitamina D
Christakos et al. Ann NY Acad Sci. 2013; 1287: 45-58.
Vitamina D
Dawodu et al. International Journal of Women’s Health 2013:5 333–343
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Vitamina D
Christakos et al. Ann NY Acad Sci. 2013; 1287: 45-58.
Vitamina D
Christakos et al. Ann NY Acad Sci. 2013; 1287: 45-58.
Grandes avanços no conhecimento
Recomendações baseadas nos desfechos ósseos
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Vitamina D: prevenção da deficiência
Quatro consensos internacionais recentes
Misra et al. Pediatrics. 2008; 122: 398-417. (Sociedade Americana de Endocrinologia Ped.)Wagner et al. Pediatrics. 2008; 122: 1142-1152. (AAP)Braegger et al. JPGN. 2013; 56: 692-701. (ESPGHAN)Vidailhet et al. Arch Pediatr. 2012; 19: 316-28. (Sociedade Francesa de Pediatria)
Vitamina D: prevenção da deficiência
• AAP:• Lactentes: 400 UI/dia
⁻ Em aleitamento materno (exclusivo oupredominante) dos primeiros dias até 12 meses
⁻ Fórmula infantil < 1000 mL/dia de fórmula
• Adolescentes que não recebam produtosfortificados: 400 UI/dia.
• Concentrações séricas de 25(OH)D >20ng/mL (50 mmol/L)
• ESPGHAN: 400 UI/dia até 12 meses (respeitar UL1000 UI/dia)
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Vitamina D: situações de risco
• Solicitar dosagem de 25(OH)D e se necessárioaumentar a dose profilática/terapêutica– Condições que impeçam a exposição ao sol
– Dietas veganas
– Obesidade
– Má-absorção, colestase, insuficiência renal e síndromenefrótica
– Uso de medicamentos: rifampicina e anticonvulsivantes (fenobarbital e fenitoína)
Vidailhet et al. Arch Pediatr. 2012; 19: 316-28.
Vitamina D: deficiência
• Quando?
– 25-OH-Vitamin D < 20 ng/mL (50 mmol/L)
• Dose: 2.000 UI/dia ou 50.000 UI/semana por 6semanas, manter com 400 UI por 3 meses
• Situações de risco: utilizar 2 a 3 vezes a dosepara tratar deficiência em indivíduos saudáveis.
Tratamento
Ma et al. J Pediatr. 2012;161(6):983-90.
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Medicamento Empresa Apresentação Concentração
Addera D3 Cosmed Solução oral 1 gota = 132 UI
Depura Sanofi-Aventis Solução oral 1 gota = 220 UI
Depura kids Sanofi- Aventis Solução oral 1 gota = 200 UI
Vitamina D3 Stein Pharmaceutical Comprimidos 1 cp = 200 UI
Maxxi D3 Myralis Pharma Solução oral 1 gota = 200 UI
Maxxi D3 Kids Myralis Pharma Solução oral 1 gota = 200 UI
DeSol Apsen Solução oral 1 gota = 200 UI
Vit D3 Nutrovit Comprimidos 1 cp = 200 UI
Ad-Til Nycomed Solução oral 1 gota= 250 UI vit D/1250 vit A
Aderogil D3 Sanofi-Aventis Solução oral 1gota= 80 UI vit D/200 UI vit A
Vitamina D preparações
Obs. Rocaltrol (Calcitriol – cápsulas com 0,25 mcg)
Cálcio
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Ingestão média de adolescentes de 12 a 18 anos
Adaptado de Looker AC: Calcium in the Human Health. 2006 pp 105-127 Fisberg RM, (Tese de Livre-Docência, 2005)
Biodisponibilidade de cálcio em alguns alimentos
Alimento Porção Cálcio (mg) % cálcio absorvido
Absorção estimada (mg)
Porções necessárias = 1
copo leite
Leite 1 copo gde 300 32 96 1
Queijo 1 fatia media 303 32 97 1
Feijão 1/2 copo coz 41 24 10 9.7
Tofú 1/2 copo 258 31 80 1.2
Couve 1/2 copo coz 61 49 30 3.2
Brocoli 1/2 copo coz 35 61 22 4.5
Espinafre 1/2 copo coz 115 5 6 16.3
Suco de Frutas com cálcio
1 copo gde 300 52 156 0.6
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Medicamento Empresa Formulação Apresentação Concentração
Calcium Sandoz F Novartis
(carbonato de cálcio +
lactogliconato de cálcio)
Compr.
Efervescente 500 mg
Sachês 500 mg
Calcium Sandoz FF Novartis
(carbonato de cálcio +
lactogliconato de cálcio) Comp. Efervescente 1000 mg
Saches 1000 mg
Calcium Sandoz xarope Novartis
(carbonato de cálcio +
lactogliconato de cálcio) Solução oral 5 ml = 108 mg
Calsan Novartis (carbonato de cálcio) Comp. Mastigável 500 mg
Calcichell Ativus
Farmacêutica ( cálcio aminoácido quelato) Pó oral 250 mg e 500 mg
Comp. Simples 125 mg
Repocal Sigma Pharma (cálcio aminoácido quelato) Pó oral 250 mg e 500 mg
Calcitran D3 Divcom (carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido
Ca = 600 mg e
Vit.D = 200 UI
Calcium D3 Novartis (carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido
Ca = 600 mg e
Vit.D = 200 UI
Os-Cal 500 + D Sanofi-Aventis (carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido
Ca = 500 mg e
Vit.D = 200 UI
Cálcio preparações
Obs. Disponível na PMSP – Carbonato de cálcio 500 mg e Carbonato de cálcio 600 mg + Vitamina D 400 UI
FERRO
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• Fortificação obrigatória das farinhas de milho etrigo (2004). Principais problemas: possibilidadede utilização de preparados contendo ferro combaixa biodisponibilidade, falta demonitoramento, pouco impacto em lactentes.
• 100g de farinha: 4,2 mg de Fe e 150 mcg deácido fólico
Combate a anemia carencial ferropriva (PropostaCGPAN – Ministério da Saúde)
Programas nacionais - Fortificação
Ferro: dose diária vs semanal
• Somente o esquema diário é efetivo naprevenção da anemia em lactentes < 1 ano
Rev Saude Publica. 2008; 42(5)
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Suplementação de ferro –universal SBP e MS
Ferro: recomendações AAP
• Aspectos polêmicos:– Suplementação de crianças amamentadas exclusivamente
ao seio a partir do 4° mês com 1 mg/kg/dia;
– Screening laboratorial com 12 meses para todas ascrianças
Baker et al. Pediatrics. 2010; 126: 1040-50.
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Estimular intensamente aleitamento materno (cuidados: estado
nutricional relativo ao ferro da gestante e nutriz). Na impossibilidade
utilizar fórmulas infantis.
Na fase de alimentação complementar – carne 70 a 100 g/dia/ 2
refeições . Cuidados com a higiene de utensílios e ambiental.
Sugerir que a criança entre 1 a 5 anos de idade não consuma mais de
700 ml de leite de vaca/dia.
Estimular consumo de alimentos contendo ferro de alta
biodisponibilidade e de frutas, vegetais e sucos (ricos em ácido
ascórbico) próximo às refeições.
Anemia e deficiência de ferro
Prevenção – Educação nutricional
Medicamento Empresa Forma do ferro Apresentação Fe mg/mL Fe mg/gota
Neutrofer flacon. EMS ferro glicinato Flaconetes 10
Neutrofer gotas EMS ferro glicinato Gotas 50 2,5
Noripurum gotas Nycomed fe polimaltosado Gotas 50 2,5
Noripurum xarope Nycomed fe polimaltosado Susp. oral 10
Novofer gotas Aché Glicinato ferrico Gotas 25 1,25
Novofer xarope Aché Glicinato ferrico Susp. oral 5,2
Sulf Ferroso gotas Furp Sulfato ferroso Gotas 25 1,0
Ultrafer gotas FQM fe polimaltosado Gotas 50 2,5
Ultrafer xarope FQM fe polimaltosado Susp. oral 10
Ferro preparações
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Deficiência de zinco
Black RE et al. Lancet 2008; 371: 243-60.
Prevalência de deficiência de zinco em menores de 5 anos
Redução nos depósitos neonatais
Declínio fisiológico no leite materno (zinco> ferro)
Entre 6 e 8 meses – 80% do Zn –alimentação complementar.
Gibson RS et al. Eur J Clin Nutr 1998; 52: 764-70.
Krebs NF, Hambidge KM. Am J Clin Nutr 2007; 85
(supl): 639-45.
Zinco e leite materno
Zinco na alimentação complementar
Deficiência de zinco
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Vitamina A
• Deficiência: afeta 190 de crianças abaixo de 5 anos e19 milhões grávidas
• Funções:
– Clássicas: pele e visão – retinal como componente dofotorreceptor rodopsina
– Outras importantes:
• Sistema imune
• Integridade de mucosas (sistema respiratório e digestório)
• Regulação gênica (Ex. desenvolvimento fetal eorganogênese)
– Fatores de transcrição (ácido retinoico liga-se a receptoresnucleares), prevenção da teratogênese
Elmadfa et al. Int J Vitamin Nutr Res. 2012; 82(5): 342-7.
Vitamina A
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Deficiência de zinco
Funções catalíticas (300 enzimas): RNA polimerase,
timulina, malato-desidrogenase, superóxido dismutase
Estruturais e regulatórias: atividade neuronal e memória,
captado pelas vesículas sinápticas (zinc fingers)
Metabolismo celular: síntese de DNA, transcrição do DNA,
translação do RNA mensageiro envolvido na síntese protéica
Zinco - Funções
Ruz M. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 757-62.
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Deficiência de zinco
Black RE et al. Lancet 2008; 371: 243-60.
Prevalência de deficiência de zinco em menores de 5 anos
Redução nos depósitos neonatais
Declínio fisiológico no leite materno (zinco> ferro)
Entre 6 e 8 meses – 80% do Zn –alimentação complementar.
Gibson RS et al. Eur J Clin Nutr 1998; 52: 764-70.
Krebs NF, Hambidge KM. Am J Clin Nutr 2007; 85
(supl): 639-45.
Zinco e leite materno
Zinco na alimentação complementar
Deficiência de zinco
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Diagnóstico laboratorial: zinco sérico (não detectadeficiência marginal ou crônica) ou componentes celulares(eritrócitos, monócitos, neutrófilos e plaquetas)
Valores de referência:
Eritrocitário: 40 a 44 g Zn/Hb
Sérico: 70 g/dl a 110 g/dl
Deficiência de zinco
Hambidge KM, Krebs NF. J Nutr 2007; 1101-5.
Diagnóstico
Deficiência Zn reconhecida desde 1960. Entretanto, só foiincluída na lista das mais importantes pela UM em 2002 e a OMSsó passou a preconizar a suplementação na diarréia aguda em2004
Suplementação: 1 a 2 mg/kg/dia (10 a 20 mg/dia)
> 20 mg/dia (suplementar cobre)
- manipulação: xarope de zinco quelato (5mg Zn/ml)
Desnutrição (moderado grave) e diarréia crônica
Zinco
Suplementação