Rätta läkemedel till äldre 2014-11-21

Patrik Mattsson

Överläkare

Äldrepsykiatriska teamet

Psykiatri Nordväst

Behandling av psykiska sjukdomar och symtom hos multisjuka äldre

Psykisk sjukdom hos äldre

Depression 5-10 %

Men subsyndromala depressionstillstånd ännu vanligare och

associerade med ökad sjuklighet, funktionsnedsättning och

dödlighet

Ångestsyndrom 6-12 %

Psykossjukdom anses vara mindre vanligt

Men psykotiska symtom hos 10% av 85-åringar

20 % av personer över 65 har någon form av psykisk sjukdom

Ingmar Skoog 2011

Egentlig depression

Nedstämdhet

Minskat intresse eller glädje

Minskad/ökad aptit, viktnedgång/uppgång

Sömnstörning

Psykomotorisk oro eller hämning

Svaghetskänsla

Värdelöshetskänslor, obefogade skuldkänslor

Koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet

Dödstankar, självmordstankar, självmordsplaner, självmordsförsök

Depression hos äldre

Annorlunda symtombild

Inte alltid sänkt stämningsläge är tydligt!

Ofta ångest som dominerar bilden

Mer kroppsliga symtom (magbesvär, värk…)

Många upplever att ”livet inte är värt att leva”

Ofta minnesproblem och svårigheter med planering/organisering av vardagen

Depression hos äldre

Uppfyller ofta inte kriterier för egentlig depression

Vanligt med subthreshold depression (minor/subsyndromal depression)

Ofta långdraget förlopp med hög risk för återfall

Spektrum från ”symtomfattiga” till djupa psykotiska tillstånd och pseudodemens

Försök till klassificering av olika depressionstillstånd utifrån symtombild och möjlig orsak

Vaskulär depression

Depression vid demens

Subthreshold depression (minor/subsyndromal depression)

Minst två depressionssymtom

Associerat med:

– somatisk sjukdom (tidigare hjärtinfarkt/stroke)

– psykisk sjukdom (ångestsyndrom)

– psykosociala faktorer (ensamhet, bristfälligt stöd, konflikter

i nära relationer)

– suicidtankar och suicid

– ökad funktionsnedsättning

– ökad konsumtion av hälso- och sjukvård

Meeks et al 2011, Polyakova et al 2013

Depression vid somatisk sjukdom

Hjärtsjukdom 17-27 %

Cerebrovaskulär sjukdom 14-19 %

Alzheimers sjukdom 30-50 %

Parkinsons sjukdom 4-75 %

Diabetes 9-26 %

Cancer 22-29 %

Smärta 30-54 %

KOL 19 %

Evans et al, Biol Psychiatry 2005 Di Marco et al, Respir Med 2006

Konsekvenser av depression (inklusive subthreshold depression) hos äldre

Sämre följsamhet till behandling

Ökad somatisk sjuklighet och dödlighet

Ökat sjukvårdsbehov

Längre sjukhusvistelser

Sämre resultat av rehabilitering

Ökad funktionsnedsättning och lidande

Sänkt livskvalitet

Ökad suicidrisk

Suicid hos äldre

En fjärdedel av alla suicid i Sverige genomförs av personer över 65 år

Högsta suicidtalen hos de äldsta männen

Färre suicidförsök per fullbordat suicid hos äldre

Högre suicidavsikt hos äldre

Suicidförsök i anamnesen medför kraftigt ökad risk

Många äldre som suiciderat sökte sjukvård kort tid innan (50% besökt

primärvård senaste månaden, hälften sökte för somatiska besvär).

Hawton & Harriss 2008, Harwood et al 2000

Suicid hos äldre

• 97% av äldre som tagit sitt liv uppfyllde kriterier för

åtminstone en psykiatrisk diagnos

• Vanligaste diagnos var depression (recidiverande depression

högst risk), men även missbruk, minor depression, dystymi

och psykossjukdom ökad risk

• Allvarlig fysisk sjukdom, synnedsättning, neurologisk sjukdom, malignitet, familjekonflikt och ensamhet är andra riskfaktorer för suicid hos äldre

Margda Waern et al 2000, 2002, 2003

Ångesttillstånd hos äldre

• Generaliserat ångestsyndrom (GAD)vanligaste ångestsjukdomen

• Svår differentialdiagnostik med hög samsjuklighet mellan olika

ångestsyndrom och mellan GAD och depression

• Diagnostiska kriterier inte anpassade efter äldres ångesttillstånd

• PTSD sannolikt underdiagnostiserat hos äldre

• Symtom på ångest ses också vid demens, konfusion, psykos och

somatisk sjukdom

Utredning

Somatisk och psykiatrisk anamnes (inklusive alkohol och

självmordstankar!)

Somatisk undersökning – inkl lab, eGFR, ev ortostatiskt BT

och vb DT hjärna, EKG

Psykiatriskt status – inkl orienteringsgrad och

kognitiv bedömning (MMSE, klocktest, MOCA)

Vilka läkemedel tar pat och hur går det till?

Gör en läkemedelsgenomgång

Kartläggning av social situation

Premorbid personlighet och funktion?

Information från närstående och vårdgivare!

Skattningsskalor kan vara till hjälp vid screening (GDS) och skattning av depressionsgrad (t ex MADRS) Men diagnos ställs utifrån DSM-kriterier Om gängse kriterier inte uppfylls trots relevanta funktionsnedsättande symtom kan diagnos ställas utifrån den kliniska bedömningen

Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre

Rationell läkemedelsanvändning vid depression

SSRI utgör förstahandsval vid läkemedelsbehandling av depression hos äldre.

Mirtazapin eller venlafaxin är andrahandsalternativ. I vissa fall kan behandling

med mirtazapin ges som tillägg till SSRI.

Irrationell läkemedelsanvändning vid depression

Behandling med lugnande medel/sömnmedel utan att patienten ordinerats

antidepressiv behandling. Förekommer ibland, då man uppmärksammar och

behandlar ett depressionssymtom (sömnsvårigheter, oro, ångest) men inte

identifierar den bakomliggande depressionen.

Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre

Rationell läkemedelsanvändning vid sömnstörning

Zopiklon och oxazepam är de mest lämpliga preparaten att använda vid

sömnstörning hos äldre, förutsatt att en bakomliggande orsak som kräver

annan behandling uteslutits. Zopiklon utgör förstahandsval.

Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid sömnstörning

Bensodiazepiner med lång verkningstid ska undvikas (diazepam, nitrazepam,

flunitrazepam). Risk för såväl dagtrötthet, som kognitiva störningar

och fall föreligger med dessa preparat.

Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre

Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid sömnstörning

Propiomazin är besläktat med fentiazinerna. Förutom att det kan ha en så pass lång

verkningstid att det ger dagtrötthet, så kan det framkalla extrapyramidala

symtom, bl.a. restless legs.

Alimemazin är också en fentiazin, tillika ett högdosneuroleptikum, som kan orsaka

såväl sedation som extrapyramidala symtom. Det är också antikolinergt.

Påtagliga antikolinerga egenskaper har också hydroxizin och prometazin som ibland

ordineras som sömnmedel.

Depression

Effekten av antidepressiva läkemedel inträder

senare hos äldre än hos yngre.

I första hand citalopram

Rekommenderad maxdos av citalopram är

20 mg hos äldre på grund av dosberoende

förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad

blödningsrisk.

I andra hand mirtazapin

Redan måttligt nedsatt njurfunktion kan

kräva dosreduktion.Beakta interaktionsrisk med

warfarin.

Ångest

Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt

vid SSRI-terapi:

oxazepam

Långvarig ångest:

citalopram

Rekommenderad maxdos av citalopram är

20 mg hos äldre på grund av dosberoende

förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad

blödningsrisk.

Sömnstörningar

Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och

psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i

första hand icke-farmakologisk behandling. Vid

läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid

eftersträvas. Intermittent behandling minskar

risken för toleransutveckling.

zopiklon

Psykostillstånd hos äldre

• Nydebuterade psykotiska symtom i hög ålder

Vanföreställningssyndrom

”Mycket sent debuterande schizofreniliknande

sjukdom” (Howard, Rabbins, Seeman, Jeste, 2000)

Psykotiska symtom förekommer även vid depression,

demens, konfusion, somatisk/neurologisk sjd

Konfusion

Akut förvirringstillstånd utlöst av kroppslig sjukdom eller

skada

Medvetandestörning, minnesstörning, nedsatt

orienteringsförmåga, feltolkning av sinnesintryck

Växlingar mellan vakenhet – sömn

Under-/överaktivitet

Konfusion

Åtgärda underliggande somatisk orsak

Se över medicinlista!

– Misstänk och rensa framför allt bort preparat med risk

för kognitiva biverkningar:

– Läkemedel med antikolinerg effekt, bensodiazepiner,

opioider, dopaminerga medel vid parkinson

Konfusion - behandling

Lugn och ljus miljö, god omvårdnad

Läkemedelsbehandling kan ges för sömnstörning

(Zopiklon, Heminevrin), oro (Oxascand), psykotiska

symtom och aggressivitet (Haldol, Risperdal)– men

med försiktighet

BPSD

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens

(BPSD)

Ångest, nedstämdhet, irritabilitet, hallucinationer,

vanföreställningar, psykomotorisk agitation,

aggressivitet, vandrande beteende, ropande,

sömnstörning, apati…

Behandling vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens

Uteslut somatiska orsaker till symtomen

Se över läkemedelslista

Kartlägg och åtgärda utlösande orsaker t ex i samband med

omvårdnad, under-/överstimulering

I första hand omvårdnadsåtgärder

I andra hand kan läkemedelsbehandling prövas

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD, 2008

Somatiska orsaker till beteendemässiga och psykiska symtom vid demens kardiovaskulär sjukdom

kronisk obstruktiv lungsjukdom

infektion

smärta

neuropati

anemi

metaboliska tillstånd (njursvikt, uttorkning, hyponatremi, hypo-

/hyperglykemi, leversvikt, hypo-/hypertyreos, hypercalcemi)

malnutrition

törst

inkontinens

förstoppning Volicer L, Hurley AC. Management of behavioral symptoms in progressive degenerative dementias. J Gerontol Med Sci 2003;58A:837-45.

Se över läkemedelslistan

Översyn och ställningstagande till utsättning av

preparat med potentiellt negativ CNS-påverkan

Om grundbehandling vid Alzheimers sjukdom inte

redan är insatt, överväg insättning för att förbättra

kognitiv förmåga.

Tidig behandling med demensläkemedel kan

minska risken för utveckling av BPSD

Behandling vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens

Begränsat stöd för farmakologisk behandling

Vid nedstämdhet, irritabilitet och agitation

– kan SSRI prövas citalopram

Vid svår oro

– kan kortverkande bensodiazepin prövas oxazepam

Vid agitation och aggressivitet

– kan NMDA-receptorantagonist prövas memantin

Antipsykotiska läkemedel bör undvikas vid demens

Antipsykotiska läkemedel bör undvikas på grund av risk för

allvarliga cerebrovaskulära biverkningar och ökad mortalitet.

Vid allvarliga psykotiska symtom och aggressivitet kan

risperidon prövas

Vid behandling bör uppföljning göras senast efter två veckor

och ställningstagande till utsättning göras regelbundet.

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD 2008

Expertrådet för geriatriska sjukdomar 2014

Läkemedelsbehandling - sammanfattning

SSRI förstahandsval vid depression och ångest

TCA olämpligt till äldre

Liksom övriga preparat med antikolinerg effekt

Obs ökad blödningsrisk samt risk för hyponatremi med

SSRI/SNRI

Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av

läkemedel

Försiktighet med antipsykosmedel, ges endast vid uttalade

psykotiska symtom samt ska undvikas vid demens

Vad är effekterna av behandling?

Antidepressiv läkemedelsbehandling är effektiv vid behandling

av äldre, inklusive sjukhuspatienter med svår kroppslig

sjukdom

Antidepressiv behandling kan minska mortalitet i somatisk

sjukdom

Antidepressiv läkemedelsbehandling vid depression och

kroppslig sjukdom minskar ”överskottsnedsättning” i fysisk

funktion Cochrane database of systematic reviews 2001 Evans 1993, Bogner et al 2007, Gallo et al 2007 Evans et al, Am J Geriatr Psychiatry 2001

Icke-farmakologisk behandling

Kom ihåg att KBT rekommenderas i riktlinjer för behandling av

depression och generaliserad ångest hos äldre

Fysisk aktivitet i tillägg till eller som alternativ till antidepressiv

läkemedelsbehandling har effekt vid egentlig depression hos

äldre

Social aktivitet har visats förebygga depression hos äldre

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen 2010 Blumenthal et al, Arch Intern Med 1999 Forsman et al, J Aging Health 2011

Collaborative care – en utvecklingsmöjlighet?

Samarbete mellan psykiatri och primärvård

”Care manager” som stöd för både läkare och patienter i

primärvård

Intervention med läkemedelsbehandling eller psykoterapi

Studier på äldre har visat effekt på depression,

självmordstankar, fysisk funktion och livskvalitet

Hunkeler et at BMJ 2006 Alexopoulos et al BMJ 2009

Rekommenderad läsning

Kliniska riktlinjer för äldrepsykiatri

www.janusinfo.se

Kloka listan avsnittet Äldre och läkemedel

Socialstyrelsens indikatorer för god

läkemedelsterapi hos äldre

Läkemedelsverkets rekommendationer

vid BPSD

Stockholms läns läkemedelskommitté

Expertrådet för geriatriska sjukdomar

Klokt råd 2014

Undvik propiomazin och tramadol till äldre