Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública

Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]

Rubén Darío Gó[email protected]

Universidad de AntioquiaFacultad Nacional de Salud Pública

Red Colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud

POLÍTICAS PÚBLICAS Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Seminario Permanente en Educación y Promoción de la SaludFacultad Nacional de Salud Pública

Viernes 14 de agosto de 2009


Propósito:

Facilitar la discusión sobre la dimensión ideológica que inspira las políticas de promoción de la salud (PS)

La dimensión “política” se discutió en el pasado Congreso de salud pública en relación con la APS.

Varios de estos análisis son aplicables a la Promoción de la Salud.

Nota


Contenido:

1. Conceptos básicos(Recordando ideas centrales de la ponencia anterior)

2. Paradigmas ideológicos han inspirado las políticas de Promoción de la Salud

• Contención de costos• Gestión del riesgo• Consumidor racional informado• Capital social

3. Reflexiones finales


Recordando el Congreso de Salud Pública…

¿Cómo se fijan y administran las políticas de salud?


Política

Directriz que un sistema político impone al colectivo sobre la manera de proceder frente a un asunto de interés público.

Las políticas son construcciones sociales muy heterogéneas,

que ocurren en contextos históricos complejos y cambiantes

Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

Las políticas públicas son construcciones del capitalismo industrial:

“Las políticas públicas son expresiones de la modernidad”


Modernidad

Proyecto ideológico construido en Europa por la sociedad industrial que propone imponer la razón como norma trascendental a la sociedad.

1. Se fortalece en Europa con la industrialización y la urbanización (revolución industrial)

2. Soporta y consolida los Estados modernos creados por el capitalismo en el poder

3. Implica superar los valores, prácticas y conceptos, las

sociedades preindustriales, rurales y tradicionales

Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

Su herencia a la civilización

1. El derecho y las libertadas del sujeto2. La razón y la ciencia como bases de la decisión3. Las instituciones (Estado, familia, escuela, fábrica)4. El orden ciudadano


La libertad individual tiene límites

El Estado debe intervenir sobre la economía para evitar y controlar las crisis

Proyectos:

1.Europa: Estados de Bienestar2.Latinoamérica: Modelos desarrollistas

Estado y políticas en las sociedades capitalistas:Dos posiciones diferentes

Capitalismo keynesiano

Europa y las Américas1945-1979

Neoliberales

Las libertades del individuo no pueden ser coartadas

El Estado es un mal necesario y debe intervenir lo menos posible

Proyectos:

Consenso de Washington

1.Libre mercado2.Estado mínimo no intervencionista

Desde USA al resto del mundo1979 (… a octubre de 2008?)

Williamson J. What Washington Means by Policy Reform. In: Williamson J. Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Chapter 2. Peterson Institute for International Economics. April 1990. November 2002. Chapter 2 from Edited by John Williamson. Published http://www.iie.com/publications/papers/paper.cfm?ResearchID=486

Estado regulador fuerte Estado mínimo

Las políticas públicas son normas jurídicas y planes normativos

fijados por el Estado

Las políticas públicas son responsabilidades contractuales y

patrones culturales


Contenido nuclear de las políticas públicas en el proyecto neoliberal

1. Mejorar la ganancia de los procesos2. Consolidar los derechos individuales de propiedad3. Reducir los costos de transacción4. Optimizar la captura de rentas

Los agentes sociales son libres para elegir, participar y consumir y son plenamente conscientes de sus actos

1. Se abandonan los principios institucionalistas (Racionalidad, objetividad y taxatividad)

2. Los contratos reemplazan los decretos

3. Las políticas públicas son administradas y controladas por el sector privado

4. Los derechos de 1ª, 2ª y 3ª generación son sustituidos por derechos programáticos

Política social = Focalización del gasto en los pobres (proyectos selectivos)


Recopilando: Dos paradigmas en políticas publicas

Sociedades industrialesS XVIII - S XX

Modernidad

Confianza en

•La razón•El ordenamiento•Las instituciones•El Estado•Las reglas

Sociedades post industriales

S XX

Descrédito de la modernidad

•Relativismo y eclecticismo•Desregulación•Desinterés por lo ético y lo público•Dilución del individuo en la masa•La realidad es fugaz y creada por los medios

Post - Modernidad

Jean-François Lyotard. La condición postmoderna: Informe sobre el saber (La Condition postmoderne: Rapport sur le savoir. 1979). ISBN 84-376-0466-4


La Promoción de la Salud es una ideología y puede analizarse

como tal.

La Promoción de la salud es una construcción conceptual fundada al interior de la salud pública

desde mediados del Siglo XX


¿Qué es y cómo se analiza una ideología?

Las ideologías son construcciones sociales elaboradas por los grupos humanos a lo largo de la historia para comprender y transformar su realidad cotidiana

Las condiciones de vida

La gente piensa de acuerdo a como vive y trabaja

Origen de las ideologías:

r

CohesionarReproducirDinamizarRegular Reflejar

Papel de las ideologías:

Comprender una ideología implica dar cuenta de su origen y de su papel en la sociedad


¿Promover la salud?Evolución de un concepto

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Concepción hipocrática naturista.

La salud es un proceso natural.

Es “el orden natural de las cosas”

La higiene hipocrática es un asunto individual:

La moderación, el ejercicio, la buena alimentación nos ayudan a tener buena salud.

Grecia antigua


Catechism

of Health

for the Use

of

Schools,

and for D

omestic

Instructi

on

Bernard Faust

Dublin

1746

¿Promover la salud?Evolución de un concepto

La Promoción de la Salud es una actividad de la Salud Pública formulada con fines positivos y no sólo reparativos.

La Promoción de la Salud no es un asunto individual sino un asunto de interés público.

Milton TerrisNY 1916-South Burlington 2002

1746 Es necesario preservar la salud propia y ajena

1946

Bernard Christop Faust (1755-1842)

Faust, B.C. M.D., Catechism of Health for the Use of Schools, and for Domestic Instruction, Dublin, 1796.Gómez RD, González ER. Evaluación de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud: factores que deben considerarse. Rev Fac Nac Salud Pública. 2004 21(1): 87-106Terris M. Concepts of health promotion: dualities in public health theory. J Public Health Policy 1992; 13(3):267-276


El contexto

• Guerra fría

• Keynesianismo vs. neoliberalismo

• Crisis de los Estados intervencionistas

• Expansión de la globalización y la postmodernidad


Socio político

1. Aumentan los costos de la atención médica

2. Todas las naciones desarrolladas de habla inglesa enfrentan déficits en este campo

3. Los gobiernos centrales se proponen:• Contener los costos• Derivar las presiones

1. Hacia los gobiernos locales2. Hacia los individuos

Sectorial

¿Quién le vende la idea de contener costos a los ciudadanos de los países ricos?


Canadá: el partido liberal llega al poder

Pierre TrudeauPrimer Ministro 1968-1984

“Por una democracia participativa y una sociedad justa”

¿Cómo enfrentar los costos crecientes de la atención médica?

Marc Lalonde MDSecretario principal y luego

Ministro de Salud y Bienestar (1973-75)

Maurice LeClairDecano de medicina Sherbrooke

Secretario de Estado

Unidad de Planeación

Coordinada por Laframboise

“Una nueva perspectiva de la salud de los Canadienses”

Un país dividido Unas provincias recelosas

Lalonde M. A New Perspective on the Healtho of Canadians . Ottawa: Department of Supply and Services, 1974. See also http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html. (accessed 19 March 2007).MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912


Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses

El concepto de “campo de la salud” se elaboró con el fin de proporcionar un marco universal para examinar los problemas de salud y para sugerir las

líneas de conducta necesarias para su solución

“Canadá está prestando demasiada atención a los servicios médicos y está descuidando

las otras tres dimensiones de la salud”

AmbienteEstilo

de vida

Biologíahumana

Lalonde logra convencer a la OMS y a las provincias de que una acción más integral sobre el campo de la salud reducirá los costos1973-1974:

Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians . Ottawa: Department of Supply and Services, 1974. See also http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html. (accessed 19 March 2007).Hancock T. Lalonde and beyond: looking back at "A New Perspective on the Health of Canadians. " Health Promotion (Oxford) 1986; 1: 93–100 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912


1. Focalizar las acciones en los peligros que limiten la salud mental y física de los canadienses de mayor riesgo

2. Asegurar el acceso a buenos servicios médicos para los más vulnerables (disadvantage) incluyendo los pobres, los aborígenes y los pobladores rurales

Una nueva perspectiva de la salud de los canadiensesFocalizar recursos

OBJETIVOS:

Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document (1974) Ottawa: Government of Canada.MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

1. Promoción de la salud2. Regulación3. Investigación4. Eficiencia en la atención médica5. Fijación de metas

ESTRATEGIAS:

1. Nutrición2. Ajuste físico3. Accidentes de tránsito4. ETS5. Abuso de drogas, alcohol y

tabaco


Primera conferencia internacional de la Promoción de la saludOttawa


En la Conferencia Más allá del cuidado médico se pacta la realización de una Conferencia en Promoción de la Salud con sede en Ottawa

Primera Conferencia internacional para la Promoción de la salud: Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública para SPT 2000

Toronto 1984

Ottawa1986

Logrando la salud para todos: Un marco para la promoción de la salud (Jake Epp)

• Fomentando la participación pública• Consolidando servicios comunitarios• Coordinando políticas públicas

Carta de Ottawa

¿Quién dijo que había que escribir una carta?


Primera conferencia internacional de la Promoción de la saludCarta de Ottawa


Ron Draper Ilona Kickbusch Trevor Hancock

• “…que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente, y para que opte por todo lo que propicie la salud”

• Importancia de actuar políticamente sobre la economía y el ambiente

No se trata sólo de contener costos!

Se trata de ciudadanía, de poder ciudadano, de decisiones sustentadas



Impacto de la política canadiense -1

Sus objetivos son poco específicos y no ayudan a focalizar el gasto

Sorpresivamente escaso en Canadá

1. Crisis del petróleo (Aumento en los precios)2. Predominaros preocupaciones gremiales y provinciales

Críticas al modelo:

Tuvo un mayor impacto fuera de Canadá

Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912


1. La importancia de la atención médica es limitada2. La promoción permite reorganizar los servicios mejorando el

acceso en áreas rurales3. La promoción puede reducir los costos

Los Británicos la aprovechan a su manera

1. Crisis del petróleo (Aumento en los precios)2. Bajas coberturas fuera de las ciudades

1976: “Prevención y salud: Un negocio de todos”

1. Acentúa la responsabilidad personal en relación con la nutrición, uso del tiempo libre, fumar, drogas, alcohol y comportamiento sexual.

2. Eficacia de la investigación .3. Consecuencias éticas de pruebas genéticas.4. Costos de la atención en adultos mayores.


Berridge V, Blume S, eds. Poor health: social inequality before and after the Black Report . London: Frank Cass Publishers, 2003:1–12, 107–74 UK Department of Health. Prevention and health: everybody’s business – a reassessment of public and personal health . London: HMSO, 1976 Ashton J, Seymour H. The new public health: the Liverpool experience. Milton Keynes: Open University Press, 1988:15–32, 57–88, 152–68 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912


Gran Bretaña: No sabíamos que estábamos tan mal!

1980. El Black Report: reconoce las desigualdades y propone trabajar en Promoción de la Salud. Los

conservadores retienen el informe

1980. Ashton y otros activistas recogen la Promoción de la Salud y proponen las ciudades saludables

1987. Informe Whitehead: La salud dividida.Ratifica la inequidad descrita por el Informe Black.

El Gobierno Laborista se ve obligado a publicar The Health of the Nation evaluando las metas de SPT 2000.

1992

El Gobierno Laborista publica su informe Saving Lives más dedicado a problemas financieros del sistema que a la Promoción de la Salud.

1997

Pues habrá que apoyarlos…¿no?

Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912


Influencia en USA

Nixon: la guerra de Vietnam no deja ver la pobrezaLos republicanos defienden el Medicare

1970

Carter: Los costos de salud son inmanejablesLos demócratas proponen un seguro universal

1976

El Ministro demócrata J Califano y el Cirujano general publican el informe Healthy People: Informe del Cirujano-general en Promoción de Salud y Prevención de la Enfermedad

1979

Reagan y los republicanos recortan el presupuesto en Promoción de la Salud

1980

Clinton centra sus esfuerzos en crear un sistema único de salud e insiste en la Promoción de la Salud como responsabilidad individual

1993

Bush centra sus esfuerzos en bioterrorismo, seguridad y preparación de pandemias

2001

Paradigma del consumidor informadoGestión de los riesgos


Del ciudadano… al consumidor informado

Un nuevo paradigma


El sujeto en el neoliberalismo

Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

Paradigma del consumidor

racional informado y auto-interesado

Consumidor

Racional

Informado

Auto-interesado

Libre para elegir

Barry SmartUniversity of Portsmouth

UK

La sociedad contemporánea considera que todas las personas se

comportan como hombres anglosajones


Consecuencias del paradigma en la salud

Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge.Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge.Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

LibertadLas personas son responsables por exponerse a los riesgos

Capacidad de consumo

Las personas deben pagar por las consecuencias de sus riesgos

Bien informado

Lo único que constriñe la libertad es la ignorancia (desconoce los determinantes de la decisión)

El riesgo se controla con educación

Auto-interesados

Las personas evitan los riesgosLos no evitadores deben convertirse en evitadores

El enfermo es culpable y debe pagar!


Es un mecanismode control social

Giddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (Runaway World, 1999) Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores.Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge.Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

Giddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (Runaway World, 1999) Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores.Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge.Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

El paradigma del consumidor informado

En los estados neo-liberales, la regulación y los mecanismos de control social están dirigidos al individuo autónomo, auto-regulado

D Lupton

Anthony GiddensLondon 1938

London School of Economics and Political Science

Ulrich BeckAlemania 1944



La sociedad del riesgo…

La solución es la “gestión de los riesgos”


Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores.Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. Giddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (Runaway World, 1999)

Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores.Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. Giddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (Runaway World, 1999)

Desde los 80 vivimos en “la sociedad del riesgo”Inducida por las sociedades postindustriales

1. Enfrentamos nuevos riesgos sistemáticos y potencialmente irreversibles.

2. Los riesgos se distribuyen de forma inequitativa.

3. Riesgos para unos, oportunidades para otros.

Ulrich BeckAlemania 1944


Una sociedad a la defensiva propone la gestión de los riesgos

El costo de estos riesgos recaerá sobre los consumidores, quienes son responsables de su protección y deberán pagar por

ella


¿Empoderamiento…? ¿Éso con qué se come?

El poder se define como la capacidad para realizar la voluntad Poder

Sobresi mismo

Sobrelos demás

Sobre la naturaleza

El poder como sistema cerrado

Punto de conflicto

Puntos de Alianzao empoderamiento

El poder como sistema abierto

La clave está en la competencia

La clave está en la cooperación


Enfoques alternativosEl desarrollo depende de las capacidades y del capital social

Grado de sociabilidad definida desde dos dimensiones:•Colaboración social que ocurre entre los individuos y grupos de un colectivo humano•Uso individual de las oportunidades del grupo

La confianza mutuaLas normas efectivas Redes sociales

Amartya SenShantiniketan 1933

Nobel de economía 1998

Capacidad real de ser o hacer algoSe opone al concepto tradicional de Libertad negativa (no interferir)

Sen, AK (1995). Nueva economía del bienestar. Universidad de Valencia. Servicio de publicacionesSen, AK (2003). Sobre ética y economía. Alianza Editorial, S.A..

Habilidad real para lograr funcionamientos valiosos como parte de la vidaLas capacidades son libertades positivas

Capacidad:

Capital social:

Fuentes:

Libertad positiva

El capitalismo valorará el capital social mientras no amenace la propiedad privada


Reflexiones finales

Promoción de la salud no es un concepto unívoco sino un contenido ideológico que cada sociedad ha ajustado a sus intereses y condiciones.

Varios principios de la Promoción de la Salud reflejan los valores de la modernidad y de los estados intervencionistas y entran en choque con los regímenes neoliberales.

Los regímenes políticos actuales aceptarán la promoción de la salud en la medida en que se ajuste a sus intereses y contenidos ideológicos:

La contención de costosLa gestión de los riesgosEl capital socialLa responsabilidad del consumidor informado

En un mundo que nos despoja de nuestra condición de ciudadanos para convertirnos en consumidores, varios de los contenidos de la Carta de Ottawa siguen reflejando los valores más profundos de la salud pública y de las sociedades de derecho.

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Manual de tolerancia

“Si toleramos todo, no podemos ser consistentes en nada,

y no habrá forma de conservar una personalidad o una sociedad sin tener

convicciones firmes sobre algunas cosas. Pero una cosa es la firmeza ideológica

y otra el fanatismo, así como una cosa es tolerancia

y otra amorfismo ideológico, desintegrador de individuos y

sociedades.”

Héctor Abad Gómez

Universidad de AntioquiaFacultad Nacional de Salud Pública

Red Colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud

Documents

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