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Rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans
APPROCHE THERAPEUTIQUE ET POSSIBILITES CHIRURGICALES
Patrick NGOUNOU Marc RAGUET
Polyclinique PRIOLLET/COURLANCY2 Av du général de gaulle
51038 Chalons en Champagne
Rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans
___ANATOMIE FONCTIONNELLE
___BIOMECANIQUE
___HISTOIRE NATURELLE
___MALADIE TENDINEUSE___TABLEAUX CLINIQUES
___OPTIONS THERAPEUTIQUES
Anatomie fonctionnelle de l'épaule
Double-clic pour insérer une image
Complexe ostéo articulaire -scapulo-humérale -acromio-claviculaire -sterno-claviculaire
Capsule articulaire autour de la scapulo-humérale
La coiffe des rotateurs Espace sous-acromial Articulation scapulo-
thoracique Chape trapézodeltoïdienne
Anatomie fonctionnelle de l'épaule
LA COIFFE DES ROTATEURS
4 tendons distincts formant un manchon musculaire stabilisant en permanence tête humérale et glène:SUS EPINEUX ABDUCTEUR EPAULE....90% des lésions de la coiffeSOUS EPINEUX ROTATEUR EXTERNEPETIT ROND ROTATEUR EXTERNESOUS SCAPULAIRE ROTATEUR INTERNE
Et un tendon accessoire: LONGUE PORTION DU BICEPS -PEU de rôle à l'épaule-CORDE coulissant en permanence dans la gorge d'une poulie en EAA-TRAJET ANATOMIQUE sinueux—inflammation, usure—rupture-GENANT quand il est usé-VESTIGE de l'évolution de l'espèce dans le passage quadripédie-bipédie
La coiffe des rotateurs
SubS
LAC
AC
LgB
SS
Espace sous acromial
*Occupé par une bourse synovialede glissement entre :surface osseuse inferieure ACtendon SupraEpineux
*Immobilisation prolongée Ep ↓ diminution du glissement ↓ épaississement bourse et adhérences ↓ enraidissement de l'épaule
IMMOBILISATION PROLONGEE NEFASTE
CONFLIT SOUS ACROMIAL POTENTIEL DES 90 DEG D' ELEVATION ANTERIEURE
BRAS PENDANT LE LONG DU CORPS DIMINUE LE CONFLIT SOUS ACROMIAL
Biomécanique de l'épaule
D: DELTOIDE→FORCE ASCENS
A: ABAISSEURS EPAULEGRAND PECTORALGRAND DORSALGRAND DENTELE
R: RESULTANTE A ET DELEVATION DU BRASDIRECTION SUPRA EPINEUX
Biomécanique de l'épaule
A: ABAISSEURS EPAULER: SUPRA EPINEUXD: DELTOIDE
En pratique,Hyperutilisation coiffe→conflitsous AC→sidération, raideur→Ascension Tete Hum
R/ ↑ A par Tonification Abaiss.
Histoire naturelle coiffe rotateurs
QUE DEVIENT LA COIFFE DES ROTATEURS AVEC LE TEMPS ?
Tempelhof et Milgrom analyse échographique de 411 coiffes patients asymptomatiques et sans ATCD traumatiques
50-59 ANS 60-69 ANS 70-79 ANS > 80 ANSTempelhof 13,00% 20,00% 31,00% 51,00%Milgrom 50,00% 80,00%
PLUS ON VIEILLIT, PLUS ON RISQUE D'AVOIR 1 RUPTURE DE COIFFE
Histoire naturelle coiffe rotateurs
COMMENT EVOLUE UNE RUPTURE NON TRANSFIXIANTE ?
Yamanaka
Suivi 40 ruptures partielles face profonde Supra Epineux pendant 2 ans avec nouvelle arthrographie de contrôle.
- 4 guérisons- 4 ruptures identiques- 21 aggravées et devenues transfixiantes
→TENDANCE A L'AGGRAVATION
Histoire naturelle coiffe rotateurs
COMMENT EVOLUE UNE RUPTURE TRANSFIXIANTE ?
MatsenTension permanente sur la rupture→aggrave ischémie locale→favorise extension
BurkhartRupture peut rester stable et épaule centrée si Equilibre entre coiffe et deltoide
NoëlSuivi de 90 coiffes rompues avec espace sous acromial (ESA) préservéRecul de 6 ans→pincement ESA dans 75 % des cas vitesse de pincement 1 mm/ 15 mois
RUPTURE TRANSFIXIANTE CONTINUE D'EVOLUER DANS DES DELAIS TRES VARIABLES VERS L'OMARTHROSE EXCENTREE
Histoire naturelle coiffe rotateurs
CE QU' ON SAIT
RUPTURE chez le sujet jeune évolue plus lentement que chez le sujet âgé
TRAUMATISME même mineur aggrave les lésions préexistantes et peut provoquer une dégradation douloureuse de la rupture—MEDICO LEGAL EN ACC TRAV
De nombreuses ruptures de coiffe sont bien tolérées
CE QU'ON NE SAIT PAS
SI RUPTURE, QUI DEVIENT SYMPTOMATIQUE? DANS QUEL DELAI? POURQUOI?
SI SYMPTOMATIQUE, QUI PEUT S'AMELIORER SPONTANEMENT? QUI VA CONSERVER UNE FONCTION SATISFAISANTE?
LA MALADIE TENDINEUSE
SUPRA EP 90 % CERCLE VICIEUX
HYPERUTILISATION EN ABD EEAZONE HYPOVASCULAIRE CRITIQUEVIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE
MALADIE TENDINEUSETENDINOPATHIE NON ROMPUERUPTURE PARTIELLERUPTURE TRANSFIXIANTE
FACTEUR OSSEUX SURAJOUTEBEC ACROMIAL/ ACROMIO CLAVIC
LA MALADIE TENDINEUSE
Les trois types de lésions de la coiffe se retrouvent à tout âge
MAIS CHEZ LE SUJET DE PLUS DE 60 ANSLESIONS DEGENERATIVES PREEXISTANTESQUALITE MUSCULAIRE DIMINUEECONFLIT OSSEUX SOUS ACROMIAL PRIMITIF
HISTOIRE CLINIQUE
HISTOIRE INSIDIEUSE EPAULE DOULOUREUSE CHRONIQUETRAITEMENT PAR AINS, REEDUCATION, INFILTRATION SANS SUCCESFACTEUR D'HYPERUTILISATION EN EEARX: CONFLIT OSSEUX PRIMITIF BEC ACROMIAL ANTERO EXTERNE(BIGLIANI) OSTEOPHYTES INFERIEURS QUART EXTERNE CLAVICULE
→RUPTURE DE COIFFE PAR LAMINAGE OU TRAUMATIQUE
LA MALADIE TENDINEUSE
EXAMEN CLINIQUE patient devêtu jusqu'à la ceinture -palpation douloureuse interlignes -comparatif et systématique -tuméfaction acromioclaviculaire
POPEYE= RUPTURE LPB
AMYOTROPHIE FOSSES EPINEUSES= RUPTURE ANCIENNE ETENDUE
LA MALADIE TENDINEUSE
EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE
JOBESUPRA EPINEUX
PATTEINFRAEPINEUX
LA MALADIE TENDINEUSE
EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE
SIGNE DU CLAIRONINFRA EPINEUX ET PETIT ROND
TEST DE SPEED(OU GILCREEST)ATTEINTE DU LBP
LA MALADIE TENDINEUSE
EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE
LIFT OFF TEST DE GERBER: SPECIFICITE 100% SI RUPTURE COMPLETESOUS SCAPULAIRE SI ROTATION INTERNE SUFFISANTE
LA MALADIE TENDINEUSE
EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE
BELLY PRESS TEST: PLUS FACILE POUR TESTER LE SOUS SCAPULAIRE
Douleur dans la coulisse Palm-up test Signe de YERGASON
EXAMEN CLINIQUE
ATTEINTE DU LONG BICEPS
LA MALADIE TENDINEUSE
LA MALADIE TENDINEUSE
EVALUATION FONCTIONNELLE AU VU DU PROFIL ANAMNESTIQUE ETCLINIQUE
SCORE DE CONSTANT SUR 100 POINTSDOULEURHANDICAP FONCTIONNELMOBILITEFORCE
SIMPLE SHOULDER TEST (SST)12 QUESTIONS REPONSE SUR LES MEMES ITEM QUE CONSTANT
TESTS DE REFERENCE POUR EVALUATIONDES RESULTATS APRES TRAITEMENT
LA MALADIE TENDINEUSE
RADIOGRAPHIE DE L'EPAULE
ROTATION NEUTRE, EXTERNE, INTERNE- Hauteur espace sous acromial: < 7mmm = rupture étendue- Condensation trochiter: signe de conflit sous acromial et/ou de tendinopathie- Ascension tête humérale par rupture étendue- Signes d'arthrose gléno-huméralePROFIL DE COIFFE: RECHERCHE CONFLIT OSSEUX PRIMITIF
BIGLIANI
Type 1: platType 2: courbeType 3: crochu
Angle acromial
LA MALADIE TENDINEUSE
RADIOGRAPHIE DE L'EPAULE
PROFIL AXILLAIRE: VISUALISE QUART EXTERNE DE LA CLAVICULE
BIG 1
BIG 2
BIG 3
OSTEOPHYTES AcClav
TABLEAUX CLINIQUES DE RUPTURE DE COIFFE
TABLEAU 1
EPAULE DOULOUREUSE ET ENRAIDIE OU PSEUDOPARALYTIQUE APRES TRAUMATISME RECENT→IMPOSSIBILITE DE DIAGNOSTIC PRECIS→KINE ASSOUPLISSEMENT
TABLEAU 2
- MOBILITE ACTIVE EPAULE DOULOUREUSE PRESQUE NORMALE- EXAMEN CLINIQUE POSITIF POUR UN TYPE ANATOMIQUE DE RUPTURE→REPARATION CHIRURGICALE POSSIBLE→KINE PREPARATOIRE
TABLEAU 3
-DEFICIT IMPORTANT EN ELEVATION ANTERIEURE ACTIVE-AMYOTROPHIE DES FOSSES SUS ET SOUS EPINEUSES-CLAIRON POSITIF→RUPTURE ETENDUE AVEC EXTENSION POSTERIEURE PETIT ROND→KINE 3X/SEM ET AUTOREEDUCATION 3-4X/JOUR
2è CONSULTATION AVEC ARTHROSCANNER DANS TOUS LES CAS
ARTHROSCANNER
EXAMEN DE REFERENCE POUR IMAGERIE RCR
DETAILS SUR ASPECT DE LA RUPTURE PLAN FRONTAL ET SAGITTAL
FACTEURS PRONOSTIQUES : ATROPHIE DES MUSCLES INDICE DE DEGENERESCENCE GRAISSEUSE(GOUTALLIER)
APPRECIE LA POSITION ET LES LESIONS DU LONG BICEPS
ARTHROSCANNER
EXTENSION FRONTALE
TYPE 1: DISTALETYPE 2: INTERMEDIAIRETYPE 3: RETRACTEE GLENE
EXTENSION SAGITTALE
ANTEROPOSTERIEUREPOSITION DU BICEPSETUDE INTERVALLE DES ROTATEURS
ARTHROSCANNER
Les 4 stades d'involution graisseuse sur coupes horizontales concernant le supraépineux
- Stade I quelques images linéaires hypodenses au sein du corps musculaire, isodensité de ces bandes graisseuses par rapport à la graisse sous-cutanée.
- Stade II : présence de graisse en quantité un peu supérieure par rapport au stade I mais inférieure au muscle.
- Stade III : il existe autant de graisse que de muscle avec cet aspect de stries hypodenses au sein du corps musculaire.
- Stade IV : il n'existe pratiquement plus de structure musculaire mais une involution graisseuse massive.
INDICE DE DEGENERESCENCE GRAISSEUSE DE GOUTALLIER (IDG)
ARTHROSCANNER
QUELLE PLACE POUR L'IRM?
ANALYSE DIFFICILE DES LESIONS DISTALES CAR
HYPERSIGNAL TENDINEUX<>ZONE CRITIQUE HYPOVASCULARISEE→FX POSSIGNAL TENDINEUX DISTAL PROCHE DU SIGNAL CORTICAL ADJACENT→FX NEG
PERMET L'ETUDE DES LESIONS INTERMEDIAIRES ET RETRACTEES DE L'EXTENSION ANTERO POSTERIEURE DES RUPTURES
DISPONIBILITE INSUFFISANTE EN FRANCE
ARTHRO IRM EXCELLENT MAIS INVASIF COUT ELEVE BENEFICE NON JUSTIFIE FACE A ARTHROSCAN
AVENIR = ARTHRO SCANNER MULTIBARETTES ET COUPES INFRAMILLIMETRIQUES
OPTIONS THERAPEUTIQUES
-TRAITEMENT FONCTIONNEL PAR REEDUCATION
-ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE SOUS ACROMIALE
-REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE
-REPARATION CHIRURGICALE A FOYER OUVERT
-CHIRURGIE SUBSTITUTIVE PAR LAMBEAUX MUSCULAIRES
-ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE
OPTIONS THERAPEUTIQUES
TRAITEMENT FONCTIONNEL PAR REEDUCATION
PATIENTS AVEC RUPTURE DE COIFFE IRREPARABLES
AVEC CONTRE INDICATIONS CHIRURGICALES OU
NE SOUHAITANT PAS SE FAIRE OPERER
SATISFAIT DU RESULTAT DES PREMIERES SEANCES
→TRAVAIL ABAISSEURS EXTRINSEQUES EPAULE→TRAVAIL DU DELTOIDE→PHYSIOTHERAPIE ANTALGIQUE
OPTIONS THERAPEUTIQUES
ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE SOUS ACROMIALE
-Débridement tissus dévitaliséset inflammatoires-Suppression conflit osseux primitif-Ténotomie ou ténodèse du long biceps
Amélioration rapide et durable sur la douleurGain au score de CONSTANT de 26 pointsGain en mobilité articulaire de 30 %
SOO(1994) 87 patients recul 5 ans 80 % satisf.
SFA(1998) 283 patients recul 4 ans 78 % satisf.
OPTIONS THERAPEUTIQUES
REPARATION CHIRURGICALE
SUTURE DIRECTE DE LA RUPTURE TENDINEUSEOU REINSERTION TRANSOSSEUSE
CIEL OUVERTmeilleur contrôle, meilleur ancrage tendineuxmais cicatrice, récupération plus longue
ARTHROSCOPIQUEcourbe d'apprentissage↔opérateur dépendantrésultat fonction de la technique de suture employéerécupération fonctionnelle plus rapide: peu d'adhérences
Pas de différence à 6 mois
OPTIONS THERAPEUTIQUES
REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE
OPTIONS THERAPEUTIQUES
REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE
OPTIONS THERAPEUTIQUES
ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE
SEULE SOLUTION EN CAS D'OMARTHROSE DOULOUREUSE
ET ECHEC D'UN TRAITEMENT CONSERVATEUR (KINE,
AINS, INFILTRATION)
PROTHESE HUMERALE SIMPLE
PROTHESE INTERMEDIAIRE
PROTHESE INVERSEE
OPTIONS THERAPEUTIQUES
ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE
PROTHESE HUMERALE SIMPLE PROTHESE BIPOLAIRE
TRES EFFICACE SUR LA DOULEUR, PEU SUR LA MOBILITEbonne indication = usure concentrique glène et voûte acromiale intacte patient<65 ans
OPTIONS THERAPEUTIQUES
ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE
PROTHESE INVERSEE Grammont(1985)
-BUT: AUGMENTER le bras de levier deltoidien STABILISER l 'épaule en EAA
par médialisation et abaissement du centre de rotation de l'épaule tout en rendant ce point FIXE
OPTIONS THERAPEUTIQUES
ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE
PROTHESE INVERSEE
SIRVEAUX(2004) 77 patients recul 44 mois EEA 138° 92% satisf.DOURSOUNIAN(2002)55 patients recul 39 mois EEA 133° 90% satisf.
OPTIONS THERAPEUTIQUES
ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE
PROTHESE INVERSEE
-EXCELLENT RESULTAT SUR LA DOULEUR ET L'EEA-FONCTIONNE GRACE AU DELTOIDE-INDICATION IDEALE POUR OMARTHROSE EXCENTREE SUR RUPTURE IRREPARABLE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
MAIS FAIBLE RECUL A LONG TERME → A RESERVER AUX SUJETS DE PLUS DE 70 ANS
OPTIONS THERAPEUTIQUES
CHOIX DECISIONNEL SERA FONCTION:
-REPARABILITE DE LA COIFFE
-QUALITE ENVIRONNEMENT MUSCULAIRE
-AGE
-CONTEXTE SOCIO-PROFESSIONNEL DU PATIENT
-CAPACITE DU PATIENT A PRENDRE EN CHARGE LA REEDUCATION POST OPERATOIRE
OPTIONS THERAPEUTIQUES
SOFCOT 2002 CONSENSUS NATIONAL
facteurs cliniques péjoratifs de la réparation-age > 65 ans-EAA < 120°-Rot ext < 30°-CONSTANT < 40 points
facteurs radiologiques péjoratifs de la réparation-ESA < 7 mm-IDG > 1-Arthroscanner : 2 tendons + rupture rétractée glène
OPTIONS THERAPEUTIQUES
SOFCOT 2002 CONSENSUS NATIONAL
causes des ruptures itératives?
-Taille rupture initiale-Difficultés de réparation: qualité tendineuse, rétraction -IDG=Moyenne de DMG de chacun des 3 muscles
IDG> 1, 50% coiffes seulement seront étanchesIDG> 2, aucune coiffe étanche à la révisionPas de Rupture itérative si réparation facile, sans tension
FREQUENCE RUPTURE ITERATIVE ↑ AVEC AGE DU PATIENT
OPTIONS THERAPEUTIQUES
QUE PROPOSER AU PATIENT?
EVITER D'OPERER UNE EPAULE ENRAIDIE KINESITHERAPIE PREOPERATOIRE INDISPENSABLE
RUPTURE ISOLEE DISTALE ET INTERMEDIAIRE SUPRA EP:
< 55 ans REPARATION CHIRURGICALEpour patient symptomatique, actif, coopérant pour la rééducation et conditions anatomiques favorables
55-65 ans IDEM sauf mauvaises conditions anatomiques
> 65 ans ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE PALLIATIVE
OPTIONS THERAPEUTIQUES
LA CICATRISATION EST ELLE POSSIBLE CHEZ LE SUJET > 65 ANS APRES REPARATION CHIRURGICALE ?
Charousset(Paris)
Etude prospective non randomisée patients > 65 ansRupture transfixiante coiffe réparée entièrement sous arthroscopieEvaluation par CONSTANT et SST en préop et à la révisionArthroscanner de contrôle systématique à 6 moisCohorte de 88 patients, recul de 3 ans
45 cas: 2 tendons 58 cas: rétraction frontale distale IDG moyen 0.6
→ 59 % coiffes étanches à 6 mois avec un gain au CONSTANT de 32 points
OPTIONS THERAPEUTIQUES
RUPTURE EN POSITION INTERMEDIAIRE OU RETRACTEE ALA GLENE SUPRA ET INFRA EPINEUX
Taux de rupture itérative 52-73%, 100% si IDG >2
< 55 ans réparation directe rarement possible
→lambeau deltoidien→tendinoplastie prothétique→arthroscopie décompressive et ténotomie du Long biceps
> 55 ans
→arthroscopie décompressive et ténotomie du Long biceps
OPTIONS THERAPEUTIQUES
RUPTURES TRITENDINEUSES RETRACTEES
ESA < 5 MMOMARTHROSE EXCENTREE→REPARATION IMPOSSIBLE→ARTHROSCOPIE DEPASSEE
SEULE POSSIBILITE = ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE
HUMERALE SIMPLE INTERMEDIAIRE TOTALE INVERSEE
CONCLUSION
LA RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS FAIT PARTIE D'UN
PROCESSUS DEGENERATIF PHYSIOLOGIQUE DES TENDONS
FAVORISEE PAR UN CONFLIT OSSEUX PRIMITIF
AGGRAVEE PAR UN TRAUMATISME MEME MINEUR
PEUT RESTER STABLE ET ASYMPTOMATIQUE LONGTEMPS
EVOLUE INEXORABLEMENT VERS L' OMARTHROSE EXCENTREE
TRAITEMENT NON SYSTEMATIQUE MAIS ADAPTE A CHAQUE CAS
ARTHROSCANNER INDISPENSABLE A LA DECISION THERAPEUTIQUE
RESULTAT FINAL APRES REPARATION EST LONG A ACQUERIR
RESTER MODESTE DANS SES INDICATIONS CHIRURGICALES
CONCLUSION
MERCI A TOUS