SABLGAN.ppt

Siªu ©m bÖnh lý Siªu ©m bÖnh lý Gan Gan

BS. Ph¹m Hång §øc

Néi dung Néi dung

1. Çc bÊt th êng bÈm sinh

2. Çc bÖnh nhiÔm trïng

3. Çc rèi lo¹n biÕn d ìng

4. Çc bÊt th êng m¹ch m¸u

5. Çc U lµnh tÝnh

6. Çc U ¸c tÝnh

7. ChÊn th ¬ng gan

I. Çc bÊt th êng bÈm sinh

- Nang gan

- BÖnh gan ®a nang

- Harmatoma ® êng mËt

I. Çc bÊt th êng bÈm sinh I. Çc bÊt th êng bÈm sinh

1. Nang gan

Khoang cã thµnh biÓu m«, lßng chøa dÞch.

Kh«ng triÖu chøng

SA:

- Rçng ©m,

- Thµnh máng, giíi h¹n râ,

- T¨ng ©m phÝa sau.


1. Nang gan

Nang biÕn chøng:

- KÝch th íc lín

- §au.

- SA: dÞch cã ©m, v¸ch ng¨n


1. Nang gan

Nang biÕn chøng:

- Nang kt lín

- §au.

- SA: dÞch cã ©m, v¸ch ng¨n


1. Nang gan

Nang biÕn chøng:

C§PB: U nang tuyÕn §M, di c¨n d¹ng nang / ho¹i tö => CLVT


2. BÖnh ®a nang ë ng êi lín

* Di truyÒn gen tréi, phèi hîp ®a nang thËn.

- kh«ng t ¬ng quan gi÷a bÖnh thËn vµ nang gan

- XN chøc n¨ng gan bt

* ThÓ trÎ em: di truyÒn gen lÆn, phèi hîp x¬ ho¸ gan vµ TALTMC.


3. Harmatoma §M

Tæn th ¬ng nhá: gi·n ®m n»m trong m« ®Öm ®Æc thÓ keo.


SA:

- Nèt <1cm, gi¶m ©m, ®ång nhÊt

- ChÊm s¸ng kÌm ‘®u«i sao chæi’


3. Harmatoma §M

Tæn th ¬ng nhá: gi·n ®m n»m trong m« ®Öm ®Æc thÓ keo.


SA:

- Nèt <1cm, gi¶m ©m, ®ång nhÊt

- ChÊm s¸ng kÌm ‘®u«i sao chæi’

- Viªm gan do siªu vi trïng

- Ap-xe gan do vi khuÈn

- BÖnh gan do ký sinh trïng

Ap-xe gan do amip

S¸n l¸ gan

Nang s¸n chã

S¸n m¸ng

- NhiÔm nÊm

II. Çc bÖnh nhiÔm trïng

II. Çc bÖnh nhiÔm trïng II. Çc bÖnh nhiÔm trïng

1. Viªm gan siªu vi trïng (viªm gan B)

Viªm gan cÊp:

Vµng da, RL§M, h«n mª gan, tæn th ¬ng nhu m« >40% => tö vong.

S ng TB gan, t¨ng sinh TB Kupffer, lympho vµ ®¬n nh©n th©m nhiÔm kho¶ng cöa.


1. Viªm gan siªu vi trïng

Viªm gan cÊp:

SA: - Gi¶m ©m lan táa, t¨ng s¸ng kho¶ng cöa. - Gan to, dµy thµnh TM


1. Viªm gan siªu vi trïng

Viªm gan m¹n:

BÊt th êng sinh ho¸ > 6 th¸ng.

SA:

- Gi¶m ©m

- X¬ gan: ©m th«, biÕn ®æi h×nh th¸i.

1- Gi¶m ©m so víi thËn2- Sau 8 th¸ng: ©m th« kh«ng ®ång nhÊt.


2. ¸p-xe gan do vi khuÈn

* § êng vµo:

- § êng mËt: viªm mñ §M, TM

- TMC: viªm tói thõa, VRT

- §éng m¹ch: VTX, VNTM…

- KÕ cËn: viªm mñ thËn…

- Sau chÊn th ¬ng, can thiÖp

* LS: ®au, sèt, gan to



SA: ®a d¹ng

- Ch a hãa mñ: cã ©m

- Ho¸ mñ hoµn toµn: d¹ng nang

- Cã møc dÞch-dÞch, v¸ch, l¾ng cÆn

- VK sinh h¬i: khÝ

- Thµnh râ / dµy, kh«ng ®Òu



SA: ®a d¹ng








SA: ®a d¹ng








SA: ®a d¹ng








SA: ®a d¹ng tïy g®







2. ¸p-xe gan do vi khuÈnSA: C§ vµ h íng dÉn chäc hót §T.



ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:

- Ap-xe gan do amip

- Nang s¸n chã

- Nang gan ch¶y m¸u

- Khèi m¸u tô cò

- U d¹ng nang / K ho¹i tö


3. BÖnh gan do ký sinh trïng

- TiÒn sö lþ:10-20%

- Ruét – TMC – Gan => gan ph¶i

- LS: ®au, sèt, tiªu ch¶y.

3.1. ¸p-xe gan do A-mÝp (Entamoeba histolytica):



SA: qua çc g®

- t¨ng ©m, ranh giíi kh«ng râ <-> u. - ©m hçn hîp- gi¶m ©m kh¸ ®ång ®Òu, cã ranh giíi râ h¬n.- rÊt gi¶m/ rçng ©m, t¨ng s¸ng phÝa sau, ranh giíi kh¸ râ <-> nang.




SA: qua çc g®

- t¨ng ©m, ranh giíi kh«ng râ <-> u. - ©m hçn hîp- gi¶m ©m kh¸ ®ång ®Òu, cã ranh giíi râ h¬n.- rÊt gi¶m/ rçng ©m, t¨ng s¸ng phÝa sau, ranh giíi kh¸ râ <-> nang.



3.2. S¸n l¸ gan:


- Hai lo¹i: s¸n l¸ gan lín (Fasciola Hepatica)

s¸n l¸ gan nhá (Clonosis sciensis)

- DÞch tÔ: ViÖt nam

- Gia sóc - trøng theo ph©n – èc (Êu trïng) – b¸m thùc vËt thñy sinh (ngæ, cÇn…) - ng êi - ruét non (t¸ trµng) – phóc m¹c (qua bao gan) – GAN.


3.2. S¸n l¸ gan:


G§G§

TriÖu chøngTriÖu chøngX©m nhËpX©m nhËp SauSau

SètSèt ++ --

®au HSP®au HSP ++ + (viªm + (viªm §M)§M)

BC a acid BC a acid ++++++ ++

HTMDHTMD ++++ ++

Trøng-s¸n/ph©n-dÞch Trøng-s¸n/ph©n-dÞch mËtmËt

-- ++


3.2. S¸n l¸ gan:


Gan:

- G§ sím: vïng th©m nhiÔm th êng ë ngo¹i vi s¸t bao gan.

G§ sau: nh÷ng vi æ ¸p-xe, bao quanh bëi viÒn x¬.


3.2. S¸n l¸ gan:


§ êng mËt:

- §M trong/ngoµi gan gi·n

- Dµy §M

- S¸n trong èng mËt, tói mËt.


3.2. S¸n l¸ gan:



DÞch tÔ: Trung ®«ng, §ia trung h¶i

VËt chñ (chã) - trøng theo ph©n - cõu, lîn, ngùa, ng êi - ruét non - tmc - GAN


3.3. BÖnh nang s¸n (Echinococcus granulosus):


SA (Lewall):

- Nang ®¬n gi¶n

- Nang trong cã mµng tr«i næi

- Nang trong cã nhiÒu nang con

- Khèi v«i ho¸


3.3. Nang s¸n chã (Echinococcus granulosus):


SA (Lewall):

- Nang ®¬n gi¶n

- Nang trong cã mµng tr«i næi

- Nang trong cã nhiÒu nang con

- Khèi v«i ho¸


3.3. BÖnh nang s¸n (Echinococcus granulosus):


DÞch tÔ:

- S. mansoni: ch©u Phi, Ai-cËp, Nam Mü

- S. Japonicum

- S. mekongi

- S. intercalatum

Trøng ®Õn gan qua TMC, t¹o ph¶n øng h¹t => x¬ cøng TMC, t¾c çc nh¸nh tËn => TALTMC


3.4. BÖnh s¸n m¸ng (Schistosomatosis):


SA:

- Dµy kho¶ng cöa, cã thÓ > 2cm, th êng rèn gan

- Gan to; khi x¬ ho¸ quanh cöa tiÕn triÓn-> gan nhá + biÓu hiÖn TALTMC.


3.4. BÖnh s¸n m¸ng (Schistosomatosis):


4. NhiÔm nÊm (Candida)

- Thø ph¸t qua ® êng m¸u tõ çc t¹ng kh¸c (phæi, ruét).

- Bn SGMD (AIDS, ®iÒu trÞ ho¸ chÊt)

- Sèt kÐo dµi, gi¶m BC trung tÝnh.



SA:

- ‘vßng trong vßng’

- ‘m¾t bß’

- ‘gi¶m ©m ®ång nhÊt’

- ‘t¨ng ©m’ kÌm v«i hãa



SA:

- ‘vßng trong vßng’

- ‘m¾t bß’

- ‘gi¶m ©m ®ång nhÊt’

- ‘t¨ng ©m’ kÌm v«i hãa

III. Rèi lo¹n biÕn d ìng

- Gan nhiÔm mì

- X¬ gan

III. Çc rèi lo¹n biÕn d ìng III. Çc rèi lo¹n biÕn d ìng

TÝch tô triglycerides / TB gan

Nguyªn nh©n: bÐo ph×, r îi, t¨ng Lipid m¸u, §T§…

Kh«ng g©y rèi lo¹n chøc n¨ng TB gan.

MÊt khi ®iÒu trÞ tèt.

1. Gan nhiÔm mì


1. Gan nhiÔm mì

GNM lan táa: t¨ng ©m, møc ®é phô thuéc thÊy vßm hoµnh vµ m¹ch m¸u trong gan

NhÑ: thÊy Trung b×nh: khã thÊy NÆng: kh«ng thÊy


Gan nhiÔm mì khu tró:

- Gièng u t¨ng ©m

- H×nh b¶n ®å

1. Gan nhiÔm mì

Kh«ng cã hiÖu øng khèi, m¹ch m¸u ®i qua b×nh th êng


Gan b×nh th êng cßn l¹i khu tró:

- Tr íc TMC (PT IV)

- Hè tói mËt

1. Gan nhiÔm mì


2. X¬ gan

§N §N (GPB): diÔn tiÕn lan to¶- ho¹i tö TB gan- x¬ hãa- nèt t¸i t¹o.

BiÕn ®æi cÊu tróc gan thµnh nh÷ng tæn th ¬ng kh«ng håi phôc


2. X¬ gan

Nguyªn nh©n:Nguyªn nh©n: R îi: mÉn c¶m cña tõng ng êi.

Viªm gan virus m¹n:

virus C

virus B

•75% VGM• 32% x¬ gan sau 10 n¨m• 12,5% nguy c¬ K sau 3 n¨m x¬ gan

• 10% VGM• 33% x¬ gan


2. X¬ gan

Nguyªn nh©n: Nguyªn nh©n: viªm x¬ ® êng mËt nguyªn

ph¸t

gan nhiÔm s¾t tè s¾t

bÖnh Wilson..


2. X¬ gan

T¹i sao ph¶i chÈn ®o¸n x¬ gan?T¹i sao ph¶i chÈn ®o¸n x¬ gan? - Tû lÖ bÖnh caoTû lÖ bÖnh cao

- Nguy c¬ K ganNguy c¬ K gan

- Nguy c¬ t¨ng ¸p lùc Nguy c¬ t¨ng ¸p lùc TMCTMC


2. X¬ gan

Çc biÕn ®æi h×nh th¸i x¬ gan Çc biÕn ®æi h×nh th¸i x¬ gan trªn SA: trªn SA:

- BÒ mÆt gan kh«ng ®ÒuBÒ mÆt gan kh«ng ®Òu

- Ph©n bè l¹i thÓ tÝch Ph©n bè l¹i thÓ tÝch

- CÊu tróc nhu m« CÊu tróc nhu m«

- Çc nèt t¸i t¹o vµ dÞ s¶nÇc nèt t¸i t¹o vµ dÞ s¶n

- TALTM, cæ ch íng, l¸ch to, gi·n TMTALTM, cæ ch íng, l¸ch to, gi·n TM


2. X¬ gan

BÒ mÆt kh«ng ®Òu

Do :

- Nèt tho¸i ho¸

- X¬ co kÐo


2. X¬ gan

MÆt tr íc gan T: khu tró, tÇn sè caoBÒ mÆt kh«ng ®Òu


2. X¬ gan

MÆt tr íc gan T: khu tró, tÇn sè caoBÒ mÆt kh«ng ®Òu


2. X¬ gan

Ph× ®¹i -> teo + ph× ®¹i:

- Teo gan ph¶i, PT IV

- Ph× ®¹i thïy tr¸i, PT I

Ph©n bè l¹i thÓ tÝch


2. X¬ gan

C¾t chÐo ng îc qua hè TM vµ D/c liÒm

Teo PT IV (< 25mm)



2. X¬ ganPh× ®¹i PT I:

- tû lÖ PT I / thuú T > 0,33 (1/3)

- tû lÖ PT I / thuú T > 0,65



2. X¬ gan

CÊu tróc nhu m«

T¨ng ©m: nhiÔm mì

Gi¶m ©m: x¬


2. X¬ gan

CÊu tróc nhu m«


Gi¶m ©m: x¬


2. X¬ gan

CÊu tróc nhu m«


Gi¶m ©m: x¬


2. X¬ gan

Nèt t¸i t¹o < 3 mm

Nèt dÞ s¶n > 10 mm

nèt nhá

Çc nèt t¸i t¹o vµ dÞ s¶n


2. X¬ gan

Nèt t¸i t¹o < 3 mm

Nèt dÞ s¶n > 10 mm

nèt lín

Çc nèt t¸i t¹o vµ dÞ s¶n

IV. BÊt th êng m¹ch m¸u

- T¨ng ¸p lùc TMC

- HuyÕt khèi TMC

- Héi chøng Budd-Chiari

IV. BÊt th êng m¹ch m¸u IV. BÊt th êng m¹ch m¸u

1. T¨ng ¸p lùc TMC

ALTMC bt: 5-10mmHgT¨ng ALTMC: > 15 mmHg

chªnh lÖch víi TMCD > 5mmHg

Nguyªn nh©n:* X¬ gan (90%)* HuyÕt khèi TMC / l¸ch:

- TE: thø ph¸t sau ®Æt catheter TM rèn, viªm rèn- NL: chÊn th ¬ng, nhiÔm trïng, K gan, K tôy…

* S¸n m¸ng, x¬ gan mËt nguyªn ph¸t…



§ êng kÝnh TMC§ êng kÝnh TMC

Dßng ch¶y TMC Dßng ch¶y TMC

L¸ch toL¸ch to

Çc ® êng nèi cöa-chñÇc ® êng nèi cöa-chñ



§k TMC > 12 mm ( ®o vïng cuèng gan)

- Kh«ng thay ®æi theo nhÞp thë

- Kh«ng t ¬ng quan víi møc ®é t¨ng ALTMC ( §K khi cã ph¸t triÓn çc ® êng nèi cöa-chñ)



Dßng ch¶y TMC

chiÒu dßng ch¶y: vµo gan

tèc ®é dßng ch¶y (gãc < 55 ):

11 - 18 cm/s



Ng îc chiÒu Vµo vµ ra



L¸ch toTrôc lín qua rèn l¸ch > 12 cm

c¹nh rèn vµnh vÞ tr¸i 5 mm l¸ch – thËn phóc m¹c tói mËt c¬ hoµnh…

Vßng nèi cöa-chñ

IV. BÊt th êng m¹ch m¸uIV. BÊt th êng m¹ch m¸u


C¹nh rèn Vµnh vÞ tr¸i L¸ch-thËn

Vßng nèi cöa-chñ

IV. BÊt th êng m¹ch m¸uIV. BÊt th êng m¹ch m¸u



2. HuyÕt khèi TMC

HuyÕt khèi côc ®«ng hoÆc u

Liªn quan ®Õn: - K gan, di c¨n gan, K tôy…

- Viªm tôy m¹n, viªm gan, nhiÔm khuÈn huyÕt, chÊn th ¬ng, c¾t l¸ch, th«ng cöa-chñ, t¨ng ®«ng m¸u (mang thai)…


3. HC Budd-Chiari T¾c TM gan / TMCD:BÊt th êng vÒ ®«ng m¸u: t¨ng HC, bÖnh BC m¹n, chÊn th ¬ng, K gan, K thËn...

IV. Çc U lµnh tÝnh

- U m¸u (Hemangioma).

- T¨ng s¶n nèt khu tró (Focal nodular hyperplasia = FNH).

- U tuyÕn (Adenoma).

- U mì (Lipoma).

V. Çc u lµnh tÝnh V. Çc u lµnh tÝnh

1. U m¸u

Hay gÆp ë ng êi lín: 2-4% Th êng gÆp ë phô n÷Mét hoÆc nhiÒu æKh«ng triÖu chøng

Vi thÓ: çc khoang ® îc lãt bëi çc TB néi m«, cã dßng ch¶y chËm.

ThÓ mao m¹ch vµ hang


1. U m¸u

H×nh ¶nh SA ®iÓn h×nh: - T¨ng ©m: 70%- §ång ®Òu: 58% - 73%- T¨ng ©m phÝa sau: 70% - 80%

Kh«ng ®iÓn h×nh:- Gi¶m ©m:15% - 20% (gan nhiÔm mì)- Gi¶m ©m + viÒn t¨ng ©m

Echo Doppler: kh«ng tÝn hiÖu dßng ch¶y hoÆc tÝn hiÖu TM ngo¹i vi.


1. U m¸u

§iÓn h×nh:

- T¨ng ©m.

- Giíi h¹n nÐt.

- T¨ng c êng ©m phÝa sau.

- Th êng n»m ë vïng ngo¹i vi hoÆc c¹nh TM gan.


1. U m¸u

- Nèt ®iÓn h×nh, kh«ng triÖu chøng - bÖnh c¶nh u, vµ < 3 cm

stop

- Nèt + bÖnh c¶nh u, hoÆc x¬ gan hoÆc kÝch th íc > 3cm CLVT hoÆc CHT.


2. T¨ng s¶n nèt khu tró

U tÕ bµo gan ®Æc tr ng bëi mét sÑo trung t©m ( 80%) cã m¹ch m¸u vµ ® îc bao quanh bëi tÕ bµo gan b×nh th êng cã vi èng mËt.

Kh«ng cã vá

U lµnh tÝnh:1%N÷: 15-40 tuæi (90%)Th êng mét æ: 70% - 95%Kh«ng triÖu chøng, ®«i khi ®au HSP



Tæn th ¬ng ®ång ®Òu, gi¶m hoÆc ®ång ©m

SÑo trung t©m (20%)

Doppler: tÝn hiÖu m¹ch trung t©m (IR thÊp 0.50) çc m¹ch to¶ h×nh sao (75%)



Tæn th ¬ng ®ång ®Òu, gi¶m hoÆc ®ång ©m

SÑo trung t©m (20%)

Doppler: tÝn hiÖu m¹ch trung t©m (IR thÊp 0.50) çc m¹ch to¶ h×nh sao (75%)



- C§ khã b»ng SA -> IRM et TDM (50 - 70%) -> ThÊy sinh thiÕt

- BiÕn chøng = ch¶y m¸u (rÊt hiÕm)

- Kh«ng tho¸i ho¸ ¸c tÝnh

- Kh«ng ®iÒu trÞ, kh«ng dïng thuèc tr¸nh thai.


3. U tuyÕn gan

- TB gan b×nh th êng, vïng ho¹i tö vµ ch¶y m¸u, mì

- N÷ 15 - 40 tuæi (90%).

- NN: Dïng thuèc tr¸nh thai ® êng uèng (90%), bÖnh ø glucogen type I, nèi cöa – chñ

- Kh«ng triÖu chøng hoÆc ®au HSP

- Nguy c¬: vì, ch¶y m¸u, tho¸i ho¸ (bÖnh ø glycogen)

- C§PB: K gan biÖt ho¸ cao

- ThÓ nhiÒu khèi: > 10 u tuyÕn.


3. U tuyÕn gan

- T¨ng ©m, - Kh«ng ®ång ®Òu do

ch¶y m¸u, ho¹i tö


3. U tuyÕn gan




3. U tuyÕn gan



- Doppler:Dßng ch¶y liªn tôcKh«ng cã dßng ch¶y §M


3. U tuyÕn gan

- Ngõng dïng thuèc tr¸nh thai ® êng uèng gi¶m thÓ tÝch

- C§PB víi K gan khã sinh thiÕt

- §iÒu trÞ: ngo¹i


4. U mì

Cùc kú hiÕm gÆp

SA:- T¨ng ©m, giíi h¹n râ

= u m¸u.- Ph©n biÖt: mì lµm

vËn tèc sãng ©m chËm l¹i => c¬ hoµnh ®øt ®o¹n vµ mÊt liªn tôc.

VI. Çc U ¸c tÝnh

- Ung th biÓu m« tÕ bµo gan (Carcinoma).

- Ung th biÓu m« x¬ dÑt (Fibrolamellar carcinoma).

- Di c¨n.

VI. Çc u ¸c tÝnh VI. Çc u ¸c tÝnh

1. Ung th biÓu m« TB gan

Hai thÓ:- Khèi, cã vá - Th©m nhiÔm

90% trªn gan x¬



Kt thay ®æi

C§ khã khi1cm



- Gi¶m ©m (40%), t¨ng ©m (20%), hçn hîp (40%)

- Bê gi¶m ©m: vá

- Doppler : m¹ch (70 %)



CÊu tróc khèi:- CHC mì (t¨ng ©m)- CHC d¹ng kh¶m: ch¶y m¸u+ ho¹i tö +

mì

Giíi h¹n:- cã vá- th©m nhiÔm (nèt vÖ tinh)



CÊu tróc khèi:- CHC mì (t¨ng ©m)



CÊu tróc khèi:- CHC mì (t¨ng ©m)


1. Ung th biÓu m« TB gan CÊu tróc khèi:

- CHC d¹ng kh¶m: ch¶y m¸u+ ho¹i tö + mì


1. Ung th biÓu m« TB gan CÊu tróc khèi:

- CHC d¹ng kh¶m: ch¶y m¸u+ ho¹i tö + mì



HuyÕt khèi TMC



HuyÕt khèi TMC


2. Ung th biÓu m« x¬ dÑt


2. Ung th biÓu m« x¬ dÑt


2. Di c¨n

- Nèt gi¶m ©m

- Nèt ®ång ©m cã viÒn gi¶m ©m

- Nèt t¨ng ©m kh«ng / cã viÒn gi¶m ©m

- V«i hãa


2. Di c¨n


2. Di c¨n


2. Di c¨n


2. Di c¨n


2. Di c¨n

- T¨ng ©m: èng tiªu hãa, K gan nguyªn ph¸t…

- Gi¶m ©m: K vó, K phæi, Lymphoma

- M¾t bß: K phæi

- V«i hãa: K tuyÕn nhÇy…

- D¹ng nang: ho¹i tö sarcoma, K tuyÕn buång trøng / tôy, K nhµy ®¹i trµng.

- Th©m nhiÔm: K vó, K phæi, U h¾c tè

VII. ChÊn th ¬ng gan

VII. ChÊn th ¬ng VII. ChÊn th ¬ng

- Dông dËp ch¶y m¸u trong nhu m«: th êng thïy ph¶i – PT sau – quanh m¹ch m¸u (TMG ph¶i-gi÷a vµ çc nh¸nh tr íc sau cña TMC ph¶i).

- Tô m¸u d íi bao gan

- Vì gan: ® êng vì th«ng víi khoang phóc m¹c –> ch¶y m¸u trong æ bông.


BN n÷ 21t, TNGT

- < 24h: t¨ng ©m (m¸u t ¬i)

- TuÇn ®Çu: gi¶m ©m (dÞch)

- 2-3 tuÇn sau: kÐm râ (t¸i t¹o m« h¹t)

* Dông dËp ch¶y m¸u trong nhu m«:


- < 24h: t¨ng ©m (m¸u t ¬i)

- TuÇn ®Çu: gi¶m ©m (dÞch)

- 2-3 tuÇn sau: kÐm râ (t¸i t¹o m« h¹t)

* Dông dËp ch¶y m¸u trong nhu m«:

BN28t, l¸i xe m«t«.


- H×nh thÊu kÝnh ®Ì ®Èy nhu m«

- Thay ®æi ©m theo thêi gian.

* Tô m¸u d íi bao gan:


- § êng vì + dông dËp nhu m«

- Trµn m¸u æ bông

* Vì gan:

BN nam 19t, TNGT, c¾t thuú gan ph¶i.


- § êng vì + dông dËp nhu m«

- Trµn m¸u æ bông

* Vì gan:


TØnh dËy ®i TØnh dËy ®i

Documents

SABLGAN.ppt