Safety HumanErr 6 2014

8/10/2019 Safety HumanErr 6 2014

http://slidepdf.com/reader/full/safety-humanerr-6-2014 1/35

Faktor manusia memberikan kontribusi

besar pada gagal dan berhasilnyaprogram keselamatan kerja di indusstri

kimia yang ditunjukkan oleh besarnya

perhatian pada persoalan ini guna

mengurangi resiko



Bidang yang memperhatikan perancangan

mesin, operasi, dan lingkungan kerja yang

cocok dengan kemampuan manusia, batasan

dan keperluanya.

Lingkungan, organisasi, dan faktor pekerjaan

serta karakter individu yang berpengaruh pada

sifatnya dalam bekerja.

Pelatihan yang dapat diberikan dan

diinginkan yang dapat berdampak pada akibat

yang dapat diterima atau tidak



What is important to know about human error?

• Human error is in our nature – It might happen everyone, at any time, in any context

• Some errors are preventable throughprocedures, system design and automation. – But careful, they may introduce new opportunities of erring.

– Emphasis should be put on error tolerant systems: error recovery instead oferroneous action prevention.

• Human error might not be an accident cause initself…it might be caused by multiple factors – Do not only blame last human operator alone.



Human error in nuclear powers plants

• Three Mile Island (1979)• Due to a failure, temperature in the reactor increased rapidly.

The emergency cooling system should have come into operation

but maintenance staff left two valve closed, which blocked flow.

Relief valve opened to relief temperature and pressure, but

stuck open. Radioactive water pours into containment area andbasement for 2 hour.

• Operators failed to detect the

stuck open valve. An indicator

had been installed to indicate

the valve was commanded toshut, not the status of the valve.

• Some little radioactivity was

released to the environment.



Definisi Human Error

Love and Josephson, 2004, Hagan dan Mays(1981) mendefinisikan human error sebagai “kegagalan dari

manusia untuk melakukan tugas yang telah didesain dalam

batas ketepatan, rangkaian, atau waktu tertentu”.

Bea (1994) mendefinisikan human error sebagai“keberangkatan dari praktek yang dapat diterima atau

diharapkan dari suatu bagian pada setiap individu yang

menghasilkan sesuatu yang tidak dapat diterima atau tidak

diharapkan.”

Reason 1990, p 9) dalam Love and Josephson 2004)

menggambarkan human error dalam suatu yang psikologis

sebagai “semua kesempatan di mana rangkaian aktivitas

mental atau fisik yang direncanakan tidak berjalan seperti

yang diharapkan sebagaimana seharusnya, sehingga gagal

untuk mencapai hasil yang diharapkan ”



• Cognitive, e.g. Reason’s model eight primary errorgroups

– False sensation (lack of correspondence between subjective

experience and reality)

– Attentional failures (distraction, dividing attention)

– Memory lapses (forgetting items)

– Unintended words/actions

– Recognition failures (wrongly observed signals)

– Inaccurate and blocked recall (misremembering sequences)

– Errors in judgement (misconceptions)

– Reasoning errors (false deduction)

Human Error Models



Penyebab penyimpangan – 3 jenis

Human error - yang merupakan tindakan kelalaian (jenis omisi atau

komisi) oleh operator, desainer, orang konstruksi atau orang lain

yang menciptakan bahaya yang mungkin bisa mengakibatkan

pelepasan bahan berbahaya atau mudah terbakar.

Kegagalan peralatan - kegagalan secara mekanis, struktur, atau

operasi yang menghasilkan pelepasan bahan berbahaya atau

mudah terbakar.

Kejadian luar- item di luar unit yang dapat mempengaruhi

pengoperasian unit saat terjadi pelepasan bahan berbahaya atau

mudah terbakar. Peristiwa eksternal termasuk unit yang berdekatan

mempengaruhi keselamatan operasi unit (atau node) yang

dipelajari, kehilangan utilitas, dan paparan dari cuaca dan aktivitas

seismik.



1. Sebab-sebab primer Human error pada level individu. Untuk menghindari kesalahan pada level ini,

ahli teknologi cenderung menganjurkan pengukuran yang berhubungan ke

individu, misalnya meningkatkan pelatihan, pendidikan, dan pemilihan

personil. Bagaimana dg penipuan dan kelalaian???

2. Sebab sebab manajerial

Karena itu merupakan peranan manajemen untuk memastikan bahwa pekerjamelakukan pekerjaan dengan semestinya, untuk memastikan bahwa sumber

daya tersedia pada saat dibutuhkan dan untuk mengalokasikan

tanggungjawab secara akurat diantara pekerja yang terlibat.

Tidak ada satupun penekanan penggunaan teknologi yang benar akan

mencegah terjadinya kesalahan.

3. Sebab-sebab global Kesalahan yang berada di luar kontrol manajemen, meliputi tekanan

keuangan, tekanan waktu, tekanan sosial dan budaya organisasi.

Sebab-sebab Human ErrorMenurut Atkinson

(1998)



adalah error atau penyimpangan oleh manusia pada

system interface, seperti pekerja operator dan

pemeliharaan

Unique dan berakibat seketika

Marketing

Disainer

Manajer

Luar organisasi:

Internal organisasi :

Peraturan

error associated with the performance of the front-

line operators, i.e. pilots, air traffic controllers,

control rooms crews, etc

Ac tive fai lure

related to activities removed in time and space form

the direct control interface, i.e. designers, managers,

maintenance, supervisors.

Latent fai lure



Active fai lure atau malfunction

Commision :Aksi oleh individu yang dapat mengarah pada keselamatan yang

rendah (sembarangan, tdk teliti, dll)

not doing the required thingForgetting to do it

Ignoring to do it deliberately

Ommision : aksi tidak dilakukan oleh individu yang dapat mengarah pada

keselamatan yang rendah.

doing the wrong thing



Mekanisme error : Slip

Lapse

Mistakes

Violation



Slip (tergelincir): maksudnya benar tapi kegagalan terjadi saat

menyelesaikan aktifitas yang diperlukan

•Sequence or wrong order of execution

•Timing: too fast/slow

Lapse (selang, jeda = hilang ingatan) : menyebabkan lupa

menyelesaikan aktifitas, meninggalkan tugas, lupa apa yang harus

dilakukan

Mistakes (kesalahan) : salah dalam menetapkan langkah

aktifitas. Disebabkan oleh salah dalam menerapkan peraturan,

prosedure, penalarannya.

Violation ( pelanggaran): error yang terjadi manakala aksi

yang dimaksud dilakukan secara sengaja mengebaikan aturan

operasi, batasan dan prosedure.



Human error performance

SENSE/INTERPRET

PLAN/COGNITION

EXECUTION

MISTAKES

SITUATION ASSESSMENT

INTENT OF ACTION

SLIPS

OMMSSION/COMMISION

(Norman, 1983)



P e n d e k a t a n

:

Swiss Cheese/model pertahanan

Mikroergonomik

Makroergonomik

Human and Organizational Factor (HOF)

Error Management and Tripod Delta Approach

Ditujukan pada hubungan antara manusia, peralatan dan lingkungan fisik

Segala yang mungkin menjadi pemicu incident dan accident dari suatu

sistem di gambar dengan tegas. Bahaya latent dan active failure dibuatkan

garis pertahanannya dan ditemukan kemungkinan terjadinya insiden



Fokus pada tingkatan global system hubungan

teknologi dan manusia dan pengaruhnya pada

sistim organisasi, manajemen dan personilnya.

Ada 3 dimensi kemanu siaan yang harus

ditegaskan sebagai d asar:

Situasi : lingkungan ruang kerja dan waktu;

workstation, lantai becek

Menejemen : gagalnya komunikasi, kepemimpinan utk

melatih pekerja dan cara penghargaan

Kemanusiaan : keadaan emosi, moral dan motivasi



Generic Error Modeling System-GEMS

(Reason, 1990)

Skill-based level



Model of Human Error causation (Reason, 1990)

Accident /

mishap

Adapted from Shappel (2000)



Human error taxonomies:

SRK model of behavior (Rasmussen, 1982)

Errors depend on behavior:

•Skill-based

•Ruled-based

•Knowledge-based



Error distinctions

Dimension Skill-based Error Rule-based error Knowledge-based error

Activity Routine Problem solving

Focus of attention Something otherthan task in hand Directed to the problem

Control Mode Highly automated

(schemata)

Automated

(rules: if X then Y)

Conscious process

Detection Rapid andeffective

Difficult and often through externalintervention



THE SYSTEMIC MODEL

















Interventions





Human Error istribution

• Humans are prone to slip & lapses with familiartasks:

– 61% of errors are skill-based

• Humans are prone to mistakes when tasksbecome difficult.

– 28% of errors are rule-based

– 11% of errors are knowledge-based that require

novel reasoning from principles.

Approximate data (Reason, 1990) obtained averaging three studies



Building solutions

• Each system will require particular instantiationof the approach, but some general

recommendations might include:

– Prevent errors: procedures, training, safetyawareness, (allow only valid choices)

– Tolerate error: (constraints on inputs), decision

support tools

– Recover error: undo capability, confirmation



· Taking steps to increase the chances of violations

being detected e.g., monitoring)

· Thinking about where there are unnecessary rules

· Making rules and procedures relevant and practical

· Explaining the reasons behind certain rules or

procedures and their relevance

· Considering violations during risk assessments

· Reducing time pressure on staff to act quickly in

novel situations



Learning from past accident/incident

• Great source of lessons to be learnt…not offacts to blame.

• Careful considerations to keep in mind:

– Most people involved in accidents are not stupid nor

reckless. They may be only blindness to theiractions.

– Be aware of possible influencing situational factors.

– Be aware of the hindsight bias of the retrospective

analyst.

Hindsight bias: Possession of output knowledge profoundly influence the way we analyze and judge pastevents. It might impose a deterministic logic on the observer about the unfolding events that theindividual at the incident time would have not had.



Human Error and Risk

• Technological advances lead to automation

• Automation yields – Inc reased capacity and p roduc tiv i ty

– Reduct ion in manual work load and fat igue

– Inc reased safety

• But

– Need specialised training

– Cost of maintenance

• Impact on human operators

– Unclear if overall workload reduced

– Increased complacency due to overconfidence?



• Where machines have advantage… – Sensing/Actuating: broader range of sensors, able to perform in

harsh environments

– Cognition: no boredom, precision of calculations, repeatability,

predictability

• Where humans have advantage… – Sensing/Actuating: image processing, edge & anomaly detection,

flexibility

– Cognition: ability to respond in unknown situations

• Should you trust humans or machines? – Boeing trusts people (pilot has ultimate authority).

– Airbus trusts machines (flight control software has authority over pilot).

Humans vs Machines

Documents

Safety HumanErr 6 2014