1

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU KANUNU VE

REFORMLAR

16.05.2006 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu KanunuSosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile

Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı

Bağ-Kur Genel Müdürlüğü

Tek çatı altında birleşmiş ve “Sosyal Güvenlik Kurumu” kurulmuştur.

Eski SistemÇalışma statüsüne göre

SSK EmekliSandığıBağ-Kur

Kamugörevlileri

Kendi HesabınaÇalışanlar

İşçiler Yoksullar

Maliyeve

SağlıkBakanlıkları

Emeklilik Sağlık Primsiz Ödemeler

Yeni SistemVatandaş odaklı

ortak hak ve yükümlülükler

Türkiye’deYaşayanlar

Sosyal GüvenlikKurumu

Emeklilik SağlıkPrimsiz

Ödemeler

TC Kimlik No: 22460097938

YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN

DÜZENLEMELER

YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN

DÜZENLEMELER

1 Ocak 2004- Sağlık Bakanlığı- SSK Sağlık Tesislerinin Ortak Kullanımı Protokolü yürürlüğe girmesi,

1 Mart 2004 – Reçeteli ilaçlarda KDV’nin % 8’e indirilmesi,

14 Nisan 2004 - Fiyat Kararnamesi (Referans Fiyat Uygulaması),

14 Aralık 2004 - Kamu İlaç Alım Protokolünün imzalanışı,

1 Ocak 2005 – Reçetesiz ilaçlarda da KDV’nin % 8’e indirilmesi,

19 Ocak 2005 - SSK sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devrini öngören 5283 Numaralı Kanunun Resmi Gazetede yayımlanması,

YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN

DÜZENLEMELER 10 Şubat 2005 – SSK’lıların serbest eczanelerden ilaç alımı,

19 Şubat 2005 – SSK tesislerinin devri ve SSK eczanelerinin kapatılması ve ilaçlarda ortalama %10 iskonto yapılması,

17 Mart 2005 – Sağlık işlemlerinde fotokopi, başhekimlik mühürü vb kırtasiyeciliği azaltan 2005/4 Başbakanlık Genelgesinin yayımlanması ,

25 Mayıs 2005 – Ayaktan tedavi gören Yeşil Kart sahibi hastaların ilaçlarını katkı payı ödeyerek almalarına imkan sağlanması,

01 Temmuz 2005- Eşdeğer ilaç uygulamasının genişletilmesi (77 yerine 333 grup),

15 Temmuz 2005 – Döviz kurları değerlendirilerek gerçekleşen düşüşe paralel olarak ilaç fiyatlarında ortalama %8.83 oranında indirim yapılması,

YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN

DÜZENLEMELER Mayıs 2006 – BUT düzenlemesi ile eşdeğer kapsamında tanımlanan

ödeme bandının %30’dan %22’ye indirilmesi,

Ocak 2006- Tüm geri ödeme kurumlarının uygulayacağı ilaçta pozitif liste uygulamasının başlatılması,

Ağustos 2006 - İlaç geri ödemesinde yönetim, karar, provizyon, kontrol ve ödeme süreçlerinin tümüyle birleştirilmesi,

Ocak 2007- Doktor,Hasta davranışları ile Teşhis-Tedavi-Reçeteleme süreçlerine yönelik olarak periyodik geri bildirimlerin ilgili doktor ve politika üreticilerine ulaştırılması,

YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN

DÜZENLEMELER

Haziran 2007- Medikal Ulak (MEDULA) bilgi sisteminin 2007 yılı sonuna kadar SGK’nın hizmet satın aldığı bütün hastanelerde kullanılır hale getirilmesine yönelik çalışmaların hızlandırılması,

Haziran 2007 - Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin yürürlüğe girmesi,

Eylül 2007- Beşeri İlaçların Fiyatlandırılması Hakkında Tebliğ ve bağlantılı tanımlamalar ile ilaç fiyatlarının tespitinde esas alınan sabitlenmiş döviz kurunun güncellenmesi sürecinin geliştirilmesi,

5510 SAYILI SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK

SİGORTASI KANUNU

5510 nolu “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu “16.06.2006 tarihli 26200 sayılı Resmi Gazete’de yayımlandı.

5754 nolu “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” 08.05.2008 tarihli 26870 sayılı Resmi Gazete’de yayımlandı.

Genel Sağlık Sigortası

5510 sayılı yasayla getirilen en önemli yeniliklerden biri Genel Sağlık Sigortası’dır. Anayasamızda öngörülen Genel Sağlık Sigortası Sistemi, aradan geçen 26 yıldan sonra SGK tarafından hayata geçirilmiştir.

Koruyucu Sağlık Hizmetleri

GSS sistemine geçilmesi ile Koruyucu Sağlık Hizmetleri de ilk defa sağlık sigortası kapsamına alınarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmaya başlanmıştır. Böylelikle sağlık alanında da ülkemizin ihtiyacı olan önemli bir adım atılmıştır.

Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı

Ülkemizde yaşayan herkes (vatansızlar ve sığınmacılar dahil) sağlık sigortası kapsamına alınmaktadır.

Bağ-Kur’luların Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları

Eski uygulamada; çiftçinin yada esnafın kendisi ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için 240 gün prim ödemiş olmaları gerekmekte idi.

Yapılan değişiklik ile, 240 günlük süre 30 güne indirilmektedir. Böylece çiftçilerimiz ve esnaflarımız, sigortalı olduktan 1 ay sonra sağlık hizmetlerinden yararlanabilecektir.

Prim Borcu Bulunan Bağ-Kur’luların SağlıkHizmetlerinden Yararlanması

Eski uygulamada Bağ-Kur’lular, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için hiç prim borçlarının bulunmaması gerekmekteydi. Yapılan değişiklikle, Bağ-Kur sigortalılarının 60 günlük borcunun bulunması halinde bile, sağlık yardımlarından yararlanmaları imkanı getirilmiştir.

Ayrıca iş kazası, meslek hastalığı, acil haller gibi durumlarda, Bağ-Kur’lunun sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için, borcunun olup olmadığına bakılmaması kuralı getirilmiştir.

SSK’lıların Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları

Eski uygulamada, SSK’lı vatandaşlarımızın kendilerinin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için 90 gün, bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için ise 120 gün prim ödeme gününün bulunması gerekmekte idi.

Yapılan düzenleme ile, bu süreler 30 güne indirilmektedir. Böylece hizmet akdiyle işe başlayan bir vatandaşımız ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, 1 ay sonra sağlık hizmetlerinden yararlanabilecektir.

Sağlıktan (Hizmetlerinden) Yararlanma Şartı

Genel sağlık sigortalısının sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi; son 1 yıl içinde 30 gün prim ödeme şartına bağlı. Ancak askerlikte geçen süreler, grevde geçen süreler v.b son 1 yılın hesabında dikkate alınmayacak, dolayısıyla 1 yıllık süre fiiliyatta uzayabilecektir.

ŞARTSIZ SAĞLIK HİZMETİ VERİLECEK KİŞİLER VE DURUMLAR Eski uygulamada herhangi bir düzenleme

bulunmazken 5510 sayılı Kanunla 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, bakıma muhtaç kişiler, acil haller, iş kazası-meslek hastalığı halleri, bulaşıcı hastalıklarda prim borcu olup olmadığına veya prim ödeme gün sayısının olup olmadığına bakılmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanması sağlanacaktır.

İşten Ayrılanların Sağlıktan Yararlanma Süresi

Zorunlu sigorta kapsamında (SSK, Bağ-Kur veya Emekli Sandığı) çalışmaları emeklilik dışında sona erenlerin 90 gün boyunca prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanabileceği belirlenmiştir.

18 Yaşından Küçüklerin Sağlık HizmetlerindenYararlanması

Getirdiğimiz bu sistemle, milletimizin geleceği olan tüm çocuklarımızın 18 yaşına kadar, hiçbir şart aranmaksızın (ailesi çalışıyor mu çalışmıyor mu, prim borcu var mı yok mu v.b) sağlık hizmetlerinden yararlanması sağlanmaktadır. 18 yaşından sonra ise kendi adlarına veya ana-babaları üzerinden sağlık sigortası kapsamında olmaya devam edeceklerdir.

Kız Çocuklarının Sağlık HizmetlerindenYararlanma Durumu

18 yaşını dolduran kız çocuklar ana-babalarından bağımsız olarak kendi sigortalılık ve gelir durumlarına göre GSS kapsamına gireceklerdir. Ancak, halen 18 yaşından büyük olup ana-babasının sigortalılığı nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanmakta olanlar bu haklarını sürdüreceklerdir.

Sağlık Hizmeti Sunucularının Vatandaşlardan Alabilecekleri Fark Ücreti

Eski uygulamada özel sağlık hizmeti sunucularının vatandaşlardan alabilecekleri fark ücretlerinde herhangi bir sınır bulunmamakta idi.

Özel sağlık hizmeti sunucularının vatandaştan alabilecekleri fark ücreti; sunulan sağlık hizmeti için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen bedelin bir katını geçmemek üzere Bakanlar Kurulu’nca %30 olarak belirlenmiştir.

Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları ise sadece otelcilik hizmeti ve istisnai sağlık hizmetlerinden fark ücreti alabilecek, bunun dışındaki sağlık hizmetlerinden fark ücreti alamayacaklardır.

Acil Hallerde Fark Ücreti

Getirilen düzenlemeye göre, Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi bulunsun yada bulunmasın bütün sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, vatandaşlardan herhangi bir fark ücreti talep edemeyecek.

Sağlık Hizmeti Sunucularının Sınıflandırılması

Şimdiye kadar böyle bir uygulama bulunmamaktaydı.

Yapılan düzenleme ile, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu; tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilme (A,B,C… v.b) yetkisine sahip olacak. Böylece sağlık hizmeti sunucularının kaliteli hizmete teşviki amaçlanmaktadır.

SAĞLIK HARCAMALARININSAĞLIK HARCAMALARININGENEL GÖRÜNÜMÜGENEL GÖRÜNÜMÜ

Yıllar Gelirler (Bin TL)Artış Oranı

(%)Giderler (Bin TL)

Artış Oranı (%)

2006 53.830.886 32,7 71.867.475 17,0

2007 56.874.830 37,0 81.915.401 36,7

2008 67.258.000 18,3 93.160.000 13,7

2009* 84.355.000 25,4 105.677.000 13,4

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU GELİR VE GİDER DENGESİ

* 2009 yılı Bütçe rakamlarıdır.

GSS Finansman Açığı Projeksiyonu

(GSYİH %)

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 28

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK SİSTEMİ DENGESİ

*2009 bütçesinden alınan rakamlardır.Sağlık Sigortası giderlerine yolluklar dahil edilmemiştir.Sigortalı sayısındaki artış oranı SSK için % 8,3 BK için % 2,43, ES de artış öngörülmüyor.

Sağlık Sigortası Prim Gelirleri

(1)

Sağlık Sigortası Giderleri

(2)

Karşılama Oranı (1/2)

2006 10.197 17.667 57,72%2007 11.636 19.984 58,23%2008 13.111 25.346 51,73%

2009 (*) 18.837 27.562 68,34%

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK SİSTEMİ DENGESİ

2007 2008 2009İlaç 8.858 10.717 12.153Tedavi 10.267 13.953 14.780

Devlet Hastanesi 6.399 7.325 7.710

Üniversite Hastanesi 1.523 2.247 2.117

Özel Hastane 2.345 4.381 4.953

Yolluklar 62 58 56

Diğer (*) 859 676 629SGK 20.045 25.404 27.618

İlaç 967 1.085 1.145Tedavi 1.730 1.792 1.830

Devlet Hastanesi 665 671 680

Üniversite Hastanesi 683 685 708

Özel Hastane 382 436 442

Diğer (*) 0 0 0DEVLET MEMURLARI 2.697 2.877 2.975

İlaç 1.305 1.284 1.366Tedavi 2.595 2.666 2.722

Devlet Hastanesi 2.170 2.206 2.292

Üniversite Hastanesi 425 460 430

Özel Hastane 0 0 0

Diğer (*) 13 19 21YEŞİL KART 3.913 3.969 4.109

İlaç 11.130 13.086 14.664Tedavi 14.592 18.411 19.332

Devlet Hastanesi 9.234 10.202 10.682

Üniversite Hastanesi 2.631 3.392 3.255

Özel Hastane 2.727 4.817 5.395

Yolluklar 62 58 56Diğer (*) 872 695 650

26.655 32.250 34.702* Diğer: Optik, Tıbbi Malzeme v.d* 2009 Bütçe rakamlarıdr.

KAMU SAĞLIK ÖDEMELERİ

KAMU SAĞLIK ÖDEMELERİ (Milyon YTL)YILLAR

GENEL TOPLAM KAMU SAĞLIK GİDERİ

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

GENEL TOPLAM 7.630 10.663 13.150 13.608 17.667 19.984 25.346 27.562İlaç 4.301 5.615 6.399 7.001 8.372 8.858 10.717 12.153Tedavi 2.831 4.363 5.906 5.626 8.490 10.268 13.953 14.780

Devlet Hastanesi 1.815 2.998 4.083 3.521 5.442 6.399 7.325 7.710

Üniversite Hastanesi 620 827 1.079 1.083 1.325 1.523 2.247 2.117

Özel Hastane 396 538 743 1.021 1.723 2.345 4.381 4.953

Diğer 498 685 845 981 805 858 676 629

Diğer: Tıbbi Cihaz, Şahıs, Malzeme ve Optik harcamalarını içerir Sağlık ödemelerine yolluklar dahil edilmemiştir.

SGK SAĞLIK ÖDEMELERİ (Milyon TL)

YILLAR

Not: Sağlık Ödemelerine ait veriler, SGK İstatistik Bülteninden alınmıştır.

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 31

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 32

AYAKTAN YATARAK DİĞER TOPLAMB C D E

DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 112.627.104 3.903.780 538.114 117.068.998DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 24.959.137 1.236.386 66.342 26.261.865ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 54.010.809 2.744.416 64.610 56.819.835ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ 12.774.513 1.370.342 82.349 14.227.204GENEL TOPLAM 204.371.563 9.254.924 751.415 214.377.902

AYAKTAN YATARAK DİĞER TOPLAMF G H İ

DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 3.037.431.689 1.647.836.430 118.650.580 4.803.918.699DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 1.093.353.975 983.316.481 22.573.816 2.099.244.273ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 1.970.955.547 2.162.709.599 36.490.948 4.170.156.094ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ 869.023.989 1.593.228.610 71.755.486 2.534.008.086GENEL TOPLAM 6.970.765.201 6.387.091.121 249.470.830 13.607.327.152

AYAKTAN YATARAK DİĞER TOPLAMB C D E

DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 26,97 422,11 220,49 41,03DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 43,81 795,32 340,26 79,94ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 36,49 788,04 564,79 73,39ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ 68,03 1.162,65 871,36 178,11GENEL TOPLAM 34,11 690,13 332,00 63,47

2008 YILI (12 AYLIK)

TESİS TÜRÜ

FATURA TUTARI

MÜRACAAT SAYISI

HASTA BAŞINA ORTALAMA MALİYET

2008 YILI (12 AYLIK)

TESİS TÜRÜ

2008 YILI (12 AYLIK)

TESİS TÜRÜ

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 33

İL K

OD

U

İL ADI MÜRACAAT SAYISI(%)MÜRACAAT SAYISI

(ADET)TUTAR (%) TUTAR (TL)

34 Istanbul 18,13% 38.862.735 20,27% 2.758.583.9056 Ankara 8,06% 17.270.654 11,47% 1.560.913.880

35 Izmir 6,27% 13.442.404 7,62% 1.037.173.26816 Bursa 3,58% 7.666.627 4,04% 549.575.825

1 Adana 2,49% 5.341.009 3,36% 457.499.86642 Konya 2,77% 5.942.778 2,92% 396.916.975

7 Antalya 2,98% 6.391.103 2,80% 380.709.99138 Kayseri 2,18% 4.679.688 2,41% 327.512.52741 Kocaeli 2,39% 5.126.704 2,34% 318.756.89227 Gaziantep 2,10% 4.500.487 2,24% 304.998.47855 Samsun 1,84% 3.941.239 2,19% 297.858.42076 Içel 2,22% 4.754.264 1,94% 263.595.34626 Eskisehir 1,23% 2.642.301 1,73% 235.783.93861 Trabzon 1,42% 3.043.485 1,58% 214.639.73021 Diyarbakir 1,56% 3.339.248 1,55% 210.735.01245 Manisa 1,86% 3.978.111 1,52% 206.354.95720 Denizli 1,34% 2.871.828 1,37% 185.914.31344 Malatya 1,24% 2.651.645 1,27% 173.414.27631 Hatay 1,63% 3.495.528 1,21% 164.734.405

9 Aydin 1,28% 2.750.287 1,12% 152.176.77220 İL TOPLAM 66,56% 142.692.125 74,94% 10.197.848.774

100,00% 214.377.902 100,00% 13.607.327.153

2008 YILI TEDAVİ HARCAMALARININ %75'İNİ KARŞILAYAN İLLER

2008 YILI (12 AYLIK)

81 İL TOPLAM

SGK İLAÇ ÖDEMELERİ

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 38

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

GENEL TOPLAM 7.630 10.663 13.150 13.608 17.667 19.984 25.346 27.562İlaç 4.301 5.615 6.399 7.001 8.372 8.858 10.717 12.153

SGK SAĞLIK ÖDEMELERİ (Milyon TL)

YILLAR

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 40

AYLAR REÇETE SAYISI

(ADET)

OCAK 22.451.873

ŞUBAT 19.468.198

MART 20.780.540

NİSAN 20.301.216

MAYIS 20.056.187

HAZİRAN 19.058.069

TEMMUZ 19.462.540

AĞUSTOS 18.453.693

EYLÜL 19.392.738

EKİM 20.255.386

KASIM 19.361.011

ARALIK 20.385.711

GENEL TOPLAM 239.427.162

SGK 2008 YILI ECZANE TAHAKKUK VERİLERİ

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 41

AYLAR REÇETE TUTARI

(YTL)

OCAK 920.617.180

ŞUBAT 849.283.675

MART 892.262.785

NİSAN 894.267.659

MAYIS 893.879.890

HAZİRAN 865.642.074

TEMMUZ 896.331.292

AĞUSTOS 870.231.611

EYLÜL 924.558.949

EKİM 990.761.612

KASIM 946.891.003

ARALIK 1.008.430.984

GENEL TOPLAM 10.953.158.713

SGK 2008 YILI ECZANE TAHAKKUK VERİLERİ

* Tutarlar; katılım payı, eczane ve kamu iskontosundan arındırılmıştır.

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 40

AYAKTAN/YATAN YAKLAŞIK

MÜRACAAT SAYISI ORANI

DEVLET 2. BASAMAK SAĞ. TES. 30:1

DEVLET 3. BASAMAK SAĞ. TES. 20:1

ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞ.TES. 20:1

ÜNİVERSİTE SAĞ. TES. 10:1

GENEL TOPLAM 22:1

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 41

AYAKTAN YATAN DİĞER TOPLAM

DEVLET 2. BASAMAK SAĞ. TES. 63,23% 34,30% 2,47% 100,00%

DEVLET 3. BASAMAK SAĞ. TES. 52,08% 46,84% 1,08% 100,00%

ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞ.TES. 47,26% 51,86% 0,88% 100,00%

ÜNİVERSİTE SAĞ. TES. 34,29% 62,87% 2,83% 100,00%

ORTALAMA 51,23% 46,94% 1,83% 100,00%

FATURA TÜRÜNE GÖRE FATURA TUTARI ANALİZİ

22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 42

AYAKTAN YATAN DİĞER TOPLAM

DEVLET 2. BASAMAK SAĞ. TES. 26,97 422,11 220,49 41,03

DEVLET 3. BASAMAK SAĞ. TES. 43,81 795,32 340,26 79,94

ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞ.TES. 36,49 788,04 564,79 73,39

ÜNİVERSİTE SAĞ. TES. 68,03 1162,65 871,36 178,11

GENEL TOPLAM 34,11 690,13 332,00 63,47

FATURA TÜRÜNE GÖRE HASTA BAŞINA ORTALAMA MALİYET ANALİZİ