Sak 69-15 Vedlegg 1 Rapport august 2015

2. tertial

2015

Innhold

1. Sammendrag ........................................................................................................... 3 2. Hovedmål og status ................................................................................................ 4 3. Månedsrapport pr divisjon ................................................................................... 8

3.1 Kirurgisk divisjon ....................................................................................... 8 3.2 Ortopedisk klinikk .................................................................................... 10 3.3 Medisinsk divisjon .................................................................................... 12 3.4 Kvinneklinikken ....................................................................................... 14 3.5 Barne- og ungdomsklinikken .................................................................... 16 3.6 Divisjon for psykisk helsevern ................................................................. 18 3.7 Divisjon for diagnostikk og teknologi ...................................................... 20 3.8 Divisjon for Facilities management .......................................................... 21

4. Tertialrapport ...................................................................................................... 23

4.1 Kvalitets- og pasientsikkerhet ................................................................... 23 4.2 Pasientbehandling ..................................................................................... 27 4.3 Mobilisering av medarbeidere og ledere .................................................. 29 4.4 Tilgjengelighet og brukerorientering ........................................................ 33 4.5 Forskning og innovasjon ........................................................................... 34 4.6 Investeringer og likviditet ......................................................................... 36 4.7 Organisering og utvikling av fellestjenester ............................................. 38 4.8 Samhandlingsreformen ............................................................................. 40 4.9 Revisjoner og eksterne tilsyn .................................................................... 41

2

1. Sammendrag Akershus universitetssykehus hadde en driftssituasjon med svært høyt sengebelegg i første kvartal. I andre kvartal har denne situasjonen normalisert seg, og i juli og august har foretaket hatt et belegg som ligger godt under målet på 90%. Belegget varierer mellom ulike avdelinger, og enkelte enheter har hatt høyt belegg også i sommermånedene. Ventetider for avviklede pasienter er redusert til et historisk sett lavt nivå, og andel fristbrudd er i august nesten halvert i forhold til det nivået sykehuset hadde i august 2014. Antall ventende totalt er redusert med 17% siden desember 2014 og ventende over 3 måneder er redusert med 12% i samme tidsperiode. Økonomisk er driften i balanse i august måned. Hittil i år er driften svakere enn budsjett, med et avvik fra eiers styringskrav på 61,4 mill. kr. Kvalitet og aktivitet • Fra januar til juli var det registrert 31 715 øyeblikkelig-hjelp døgnpasienter i somatikken. I

samme periode 2014 var antall øyeblikkelig-hjelp døgnpasienter 31 873 (- 0,5%). • Sengebelegget i voksensomatikken har hittil i år vært ca. 91% av normerte senger og

både medisinsk divisjon, kirurgisk divisjon og kvinneklinikken har hatt et høyt belegg i starten av 2015.

• Andel korridorpasienter viser i august 1,8% og gjennomsnittet hittil i år ligger på 4,3%. • Foretaket har så langt i 2015 gjennomført ca. 7.900 flere polikliniske konsultasjoner enn

plantall, en økning på 4,8%. • Andel fristbrudd var i august X,X% (5,2% i desember 2014) og ventetiden for avviklede

pasienter er XX dager (77 dager i desember). Bemanning og sykefravær • Det ble utbetalt til sammen 6.818 brutto månedsverk i august (ekskl. innleie) mot 6.777

budsjetterte brutto månedsverk (+41). Antall utbetalte månedsverk i august 2014 var 6.781 (-37).

• Budsjettavviket knyttet til lønn- og innleie er pr august 16,8 mill kr. Det er -19 mill. kr. I negativt avvik på ekstern innleie per august. Dette skyldes i hovedsak høyt belegg i første kvartal og at man har måttet benytte innleie for å gjennomføre ferieavviklingen i sommermånedene. Positivt avvik på lønnskostnader per august er knyttet til lavere kostnader knyttet til lønnsoppgjør 2015 enn det som er budsjettert (+25 mill. kr).

• Det totale sykefraværet i juli var på X,X%, Dette er en nedgang fra desember måned (8,6%) og noe høyere enn i juli 2014 (7,8%).

• Antall AML-brudd var i august 2.319. Dette er en reduksjon fra august 2014 (2.660). Økonomi Akershus universitetssykehus har i august et regnskapsmessig overskudd på 0,8 mill. kr i forhold til budsjett. Regnskapsmessig resultat hittil i år er -61,4 mill. kr. Forbedringsarbeid og tiltak Foretaket har etablert langtidsbudsjetter som skal sikre eierskap og langsiktighet i arbeidet med å forbedre pasientbehandling og kvalitet og sikre en bærekraftig økonomi. Driftsmessige avvik knyttet til beleggsituasjonen har tross dette gitt et budsjettmessig avvik på 1,1% av samlede inntekter hittil i år. Divisjonene følges tett opp i månedlige oppfølgingsmøter, med krav om nye og korrigerende tiltak dersom resultater ikke er i henhold til budsjett.

Prosjektet for “optimalisert bruk av senger” har utarbeidet retningslinjer for intern beste praksis og for bruk av kommunale akutte døgnenheter (KAD). Tiltakene følges tett opp. Blant annet med kvartalsvise rapporter med resultater på definerte måleparametre og hvor alle divisjoner melder inn status på sine tiltak. Alle de 28 standardiserte pakkeforløpene for kreft er implementert i foretaket per 1. september 2015, og status på forløpene kan monitoreres løpende.

3

2. Hovedmål og status

Gjennomsnittlig ventetid måles for avviklede pasienter den aktuelle måned, uavhengig av rett. Målet er at gjennomsnittlig ventetid for pasienter med og uten rett til helsehjelp skal være mindre enn 65 dager. I august var gjennomsnittlig ventetid ved Ahus for pasienter som ikke legges inn som øyeblikkelig hjelp, på 81 dager. Det var i august 83 dager ventetid innen somatikk, som er marginalt lavere enn samme periode i 2014 (85 dager i august 2014). I august var andel fristbrudd ved helseforetaket 7,1%, en viss økning fra desember måned (5,2%). Underliggende tall viser at fristbruddandelen er redusert i de fleste divisjoner som hadde en høy fristbruddsandel, men at det fortsatt er høyt i noen få fagområder (særlig urologi, fordøyelse og plastikkirurgi). På helseforetaksnivå fikk 61% av pasientene bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev, innen syv dager etter at henvisningen var vurdert. Hittil i år har også 61 % av pasientene ved Ahus fått bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev. Siste prevalensregistrering for sykehusinfeksjoner ved ble gjennomført 6.mai 2015. Til sammen 632 pasienter var inkludert. Det ble registrert 21 pasienter med sykehusinfeksjon, hvilket gir en prevalens på 3,3 %. Det ble gjennomført en ny måling 2. september 2015. Resultatene fra denne målingen foreligger foreløpig ikke. Måltallet for belegg er definert som et gjennomsnittlig belegg på 90% av normerte senger (eks. tekniske senger) i de somatiske voksenavdelingene. Sykehuset hadde et belegg på 83% i voksensomatikk i august og et samlet belegg i årets åtte første måneder på 91%.

Hovedmål Mål Utvikling siste 12 mnd StatusGj.snitt hiå

Status

1 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd

1a - Gjennomsnittlig ventetid avviklede pasienter skal reduseres til 65 dager

65 81 74

1b - Pasienten opplever ikke fristbrudd 0 % 7,1 % 7,9 %

2 Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev

80 % 61 % 61 %

3 Sykehusinfeksjoner er redusert < 3% 3,3 % 3,1 %

5 Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer (resultat justert for økte pensjonskostnader)

Budsjett avvik = 0

-61,4 -7,7

5 90% belegg i voksensomatikk (normerte senger pr enhet/mnd) 90 % 83 % 91 %

40

80

120

-2 8-2 2-1 6-1 0

-42

0%

100%0,0 %

50,0 %

0,0 %

5,0 %

60%

80%

100%

120%

4

Økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer

Regnskapet i august viser et overskudd på 0,8 mill. kr. For året samlet sett har foretaket et regnskapsmessig underskudd på 61,4 mill. kr. Resultatet er svakere enn resultatkravet fra eier. Sammenlignet med regnskapsmessig resultat pr august 2014 (-156,3 mill. kr.) og 2013 (-182 mill. kr.) er utviklingen positiv. Pensjonskostnader er lagt inn i regnskapet per august i henhold til den siste aktuarberegningen. Aktivitet og inntekter Hittil i år er det et positivt inntektsavvik på 10,5 mill. kr. Aktivitetsbaserte inntekter er 3,6 mill. kr høyere enn budsjett (ISF-, polikliniske inntekter fra NAV og egenandeler). Det er medisinsk divisjon som har det største positive avviket (+18 mill. kr), og også kirurgisk divisjon og KK har positivt avvik i forhold til budsjett på aktivitetsbaserte inntekter. Ortopedisk klinikk har størst negativt avvik (-13,9 mill. kr). Dette skyldes lavere elektiv aktivitet enn planlagt i starten av 2015 og lavere ø-hjelps aktivitet enn planlagt i juni og juli. Andre inntekter avviker positivt med 7 mill. kr. Hovedårsaken til avviket er en økning i øremerkede midler på +7 mill. kr. som har en tilsvarende kostnadsside. Kostnader De samlede akkumulerte kostnadene avviker negativt med 68,2 mill. kr. De totale lønn- og innleiekostnadene er 16,8 mill. kr. høyere enn budsjett. Total brutto bemanning, målt i antall utbetalte månedsverk, var i august 6.818 mot budsjettert 6.777. Avviket knyttet til lønnskostnader og skyldes i hovedsak høyt belegg i starten av 2015 og inkluderer også høyere innleiekostnader enn budsjettert (19 mill. kr), samt variable lønnskostnader betydelig utover det positive avviket på offentlige refusjoner. I august-tallene ligger det en akkumulert positiv effekt av lavere lønnsoppgjør enn budsjettert på ca. 25 mill. kr. I tillegg til at det ligger en “budsjettgevinst” på pensjon på ca. 5,2 mill. kr. Varekostnadene har et negativt avvik per august på 49,7 mill. kr. Ca. 26 mill. kr av avviket ligger på medikamenter og blodprodukter, ca. 12 mill. kr på medisinske forbruksvarer. I tillegg er det negative avvik på implantater (2,6 mill. kr) og på kjøp av behandling hos private (4,7 mill. kr).

Økonomi (i tusen) for hele foretaket

Akershus universitetssykehus HF

(tall i tusen kr) Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Faktisk Budsjett Avvik Avvik i %Aktivitetsbaserte inntekter 173 872 175 971 -2 099 -1,2 % 1 556 775 1 553 187 3 588 0,2 %Andre inntekter 490 617 490 195 422 0,1 % 3 932 078 3 925 120 6 958 0,2 %

Sum driftsinntekter 664 489 666 166 -1 677 -0,3 % 5 488 853 5 478 307 10 546 0,2 %Lønn -og innleiekostnader 417 079 421 487 4 408 1,0 % 3 472 036 3 455 237 -16 799 -0,5 %Varekostn. knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen 82 596 79 007 -3 589 -4,5 % 684 971 635 233 -49 738 -7,8 %Gjestepasientkostnader, inkl KAD 61 498 60 454 -1 044 -1,7 % 540 716 536 504 -4 212 -0,8 %Andre driftskostnader 94 255 96 762 2 507 2,6 % 781 576 784 143 2 567 0,3 %

Sum driftskostnader 655 428 657 710 2 282 0,3 % 5 479 299 5 411 117 -68 182 -1,3 %

Driftsresultat 9 061 8 456 605 7 % 9 554 67 190 -57 636 -86 %Netto f inans 8 175 8 455 280 3,3 % 70 929 67 189 -3 740 -5,6 %

Resultat 886 1 885 -61 375 1 -61 376

Denne periode Hittil i år

5

I tabellen nedenfor er konti med størst negativt avvik spesifisert:

Mer enn 50% av avviket på medikamentkostnader er knyttet til dyre biologiske legemidler (-10 mill. kr) som kostnadsføres som felleskostnader. Et av budsjettiltakene i 2015 var å realisere reduksjon av disse kostnadene ved at foreskrivende leger bytter til billigere alternativer (-11 mill. kr). Det er usikkert om dette har skjedd i den grad man antok i budsjettet. Legemiddelkomiteen vil i løpet av september behandle forslag om strengere føringer for slike bytter. En annen forklaring til de økte medikamentkostnadene er økning innenfor kreftbehandling foretatt ved Ahus, her har kostnadene økt i større grad enn det som ligger budsjettert. Avviket knyttet til blodprodukter kompenseres delvis av økte inntekter på blodbanken (3,7 mill. kr). Ellers har både anestesiavdelingen og avdeling for blodsykdommer hatt et økt forbruk av disse produktene i 2015. Det er hjerteavdelingen som står for mesteparten av avviket på implantater/instrumenter. Dette skyldes en økning i antall pacemakere utover det budsjetterte nivået. Det er 2 avdelinger som genererer mer enn 65% av avviket på andre medisinske forbruksvarer. Det er anestesi og nyre. Begge disse avdelingene er langt over budsjett og 2014-nivå på medisinsk forbruksvarer (-7,3 mill. kr ift budsjett og +8,3 mill. kr ift 2014-nivå), og de går også betydelig over hvis man ser på varekostnader totalt (-9,3 mill. kr ift budsjett og +9,3 mill. kr ift 2014-nivå). For nyreavdelingen er årsaken til dette et sammenfall av økt aktivitet og en medisinsk vridning mot behandling som har betydelig høyere varekostnader. Eksternt kjøp fra private har et negativt avvik i 2015 som en følge av kjøp av endoskopier og bildetjenester fra private leverandører. Dette har vært helt nødvendige tiltak for å unngå fristbrudd og redusere ventetid innenfor disse områdene. Andre driftskostnader har et positivt avvik på 2,5 mill. kr per august.

Konto Kontonavn Faktisk HIÅ 2015%-vis endring fra faktisk 2014

Avvik i kr fra budsjett 2015

% avvik fra budsjett 2015

400x Medikamenter 329 357 6,9 % -17 411 -5,6 %4010 Kjøp av blodprodukter 31 785 40,3 % -8 240 -35,0 %4020/4030 Implantater/instrumenter 44 917 11,8 % -2 572 -6,1 %4070/4092 Andre medisinske forbruksvarer 106 070 18,5 % -12 415 -13,3 %46xx Innkjøp av helsetjenester fra private 14 335 22,6 % -4 731 -49,3 %TOTAL Total 526 464 -45 369

Kkl 4 Varekostnader ex. Gjestepasienter og innleie 625 807 -49 707

6

Resultat pr divisjon Tabellen under viser budsjettavvik pr divisjon. Det positive avviket hittil i år på foretaket felles forklares i hovedsak av lavere lønnsoppgjør i somatikk (+17,5 mill. kr) og positiv effekt av budsjettjustering pensjon (5,2 mill. kr).

Resultatrisiko 2015 Helårseffekten av en styringsfart lik de åtte første månedene i 2015 tilsvarer et negativt budsjettavvik i størrelsesorden 90-110 mill. kr. i 2015. Arbeidet med realisering av budsjettiltakene pr august har avvik knyttet til tiltak for flere av divisjonene, dette er nærmere omtalt pr divisjon senere i rapporten. Det forventes at budsjettiltakene i de kommende månedene gradvis vil gi planlagte effekter. Parallelt er det usikkerhet knyttet til om budsjettiltakene som har planlagt effekt fra andre halvår vil realiseres like raskt som de tidsplaner som er lagt. Resultatrisikoen reduseres av forventet positivt avvik knyttet til lønnsoppgjør 2015. Samtidig har enkelte divisjoner driftsmessige og økonomiske avvik som ikke er direkte knyttet til budsjettiltakene, bl.a. har det høye belegget i årets første måneder medført budsjettavvik knyttet til varekostnader (særlig kirurgisk divisjon), innleie og variabel lønn (særlig i medisinsk divisjon). På foretaksnivå veies dette i stor grad opp med et lønnsoppgjør med lavere utbetalinger enn avsatt. Divisjonene følges tett opp i månedlige oppfølgingsmøter, med krav om nye og korrigerende tiltak dersom resultater ikke er iht budsjett. Det er her i særlig grad de nye tiltakene definert gjennom prosjektet “optimal bruk av sengekapasitet” som skal bidra til å redusere avvik knyttet til innleie og variabel lønn: o Radiologisk kapasitet - tiltak som innebærer økning i kapasitet med forventet effekt i form

av raskere diagnostikk, redusert liggetid og ventetid. o Frigjøring av 15 pasientrom i sengeområdene - plan for nødvendig ombygging høst/vinter

2015. o Implementering av intern beste praksis – økt bruk av øyeblikkelig-hjelp poliklinikker for å

redusere innleggelser, rutiner for tidlig utskrivelse og redusert bruk av permisjoner. Økt bruk av kommunale akutte døgnenheter (KAD) for å redusere innleggelser.

Utviklingen i hovedtiltakene følges opp med egen statusrapportering pr avdeling pr. mai, august og november.

Økonomi (i hele tusen) pr divisjon(tall i tusen kr) August HiÅ

(10) Foretaket felles 20 237 38 550 (11) Enhet for økonomi og f inans -1 293 -1 044 (16) Enhet for HR 511 2 005 (20) Divisjon for facilities management 2 096 13 475 (30) Kirurgisk divisjon -2 177 -16 352 (34) Ortopedisk klinikk -2 300 -20 163 (35) Kvinneklinikken -2 720 -13 400 (40) Medisinsk divisjon -11 328 -55 240 (43) Barne- og ungdomsklinikken 301 -6 773 (50) Divisjon for diagnostikk og teknologi 1 310 386 (70) Divisjon for psykisk helsevern -5 182 -5 332 (90) Forskningssenteret 1 431 2 513 Resultat iht opprinnelig resultatkrav fra Helse Sør-Ø 886 -61 375

7

3. Månedsrapport pr divisjon

3.1 Kirurgisk divisjon

3.1.1 Status og tiltak innenfor de enkelte hovedmålene Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter økte som forventet i august. Andel fristbrudd har sunket de siste månedene og ligger stabilt i juli og august på rundt 10%. Utviklingen de siste månedene på gastrokirurgi er veldig positive, mens for urologi steg fristbruddene fra juli til august etter fire måneder med nedgang. På Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling er tilgjengelighetsutfordringen fortsatt stor. Utfordringen skyldes i hovedsak legemangel, og det arbeides aktivt med rekruttering. Belegget på sengepostene i august var 85 % i forhold til normerte senger, mens det i juli var 81% belegg. I august var det høyere belegg på intensivseksjonen enn i juli med et snitt på 7,2 pasienter, mot 6,0 i august 2014. Prosjektet som skal se på foretakets samlete overvåkningskapasitet er i en oppstartsfase. Når det gjelder sengeområdene arbeides det aktivt med innføring av tiltak identifisert i prosjekt sengeoptimalisering. Det arbeides fortsatt med økt utnyttelse av poliklinikken og tiltak for å få ned ventetid og fristbrudd. I tillegg til de tiltakene som fokuserer på områder som direktebooking, merkantile rutiner og legelister frem i tid kan følgende tiltak nevnes: • Økt poliklinikk gjennom sommeren på Urologi, ca 400 flere konsultasjoner enn i fjor • Allokering av predefinerte timer til rettighetspasienter, ø-hjelp og pasienter i pakkeforløp • Rydding av ventelisten innen gastrokirurgi har pågått gjennom sommeren og vil fortsette.

Vi ser tydelige resultater når det gjelder ventetider og fristbrudd, og avdelingens etterslep er redusert med litt under 1.000 pasienter.

• Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling har hovedsakelig fristbrudd innen plastikkirurgi. Utfordringen skyldes hovedsakelig mangel på kirurger, og det jobbes aktivt med rekruttering og andre kortsiktige tiltak.

Divisjonen har fokus på implementering av tiltak identifisert i prosjekt sengeoptimalisering fase 2, med 10 punkter for intern beste praksis. I 2015 har vi stort fokus på innføring av pakkeforløp for kreft som berører de fleste avdelinger i kirurgisk divisjon. Det arbeides nå særskilt med å få økt utnyttelse av KAD enhetene, og da særlig KAD Nedre Romerike hvor det er ledig kapasitet. Det pågår dialog mellom divisjonen og ledelse og leger ved KAD enheten om nye pasientgrupper som kan overføres til KAD.



- Gjennomsnittlig ventetid avviklede pasienter skal reduseres til 65 dager

65 111 91

Pasienten opplever ikke fristbrudd 0 % 10,6 % 15,6 %

4 Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev (data fom des '11)

80 % 51 % 51 %

6 Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer

Budsjett avvik = 0

-16,4 -2,0

5 90% belegg i voksensomatikk 90 % 85 % 92 %

50

150

-1 3

-5

3

0%

100%

0,0 %

50,0 %

60%

80%

100%

120%

8

Regnskapet til Kirurgisk divisjon viser et avvik etter august på -16,3 mill. kr, og et negativt resultat i august på -2,2 mill. kr. Aktiviteten hittil i år er i henhold til plantall, men litt etter i august isolert. Lønn og ekstern innleie har et negativt avvik på -3,6 mill. kr. Vare- og driftskostnader har et negativt avvik på -14,3 mill. kr, men varekost per DRG er likevel noe lavere enn i 2014. Det pågår et arbeid knyttet til bestillingsrutiner og bruk av avtaler på operasjonsavdelingen. Det forventes at dette vil gi lavere varekostnader. Det jobbes også med å analysere kostnadsøkningen på anestesiavdelingen.

På sentraloperasjon er det hittil i år gjort 227 færre inngrep enn plantall, men 34 flere enn i 2014. Knivtiden er økt med 2,1 %. Divisjonen har startet et eget prosjekt med fokus på muligheter for å øke operasjonsaktiviteten ved de tre lokasjonene, SOP, DKS-Nordbyhagen og DKS-Ski. Prosjektet planlegges ferdigstilt innen utgangen av 2015. STATUS BUDSJETTILTAK Divisjonen ligger bak plan i forhold til reduksjon i variabel lønn og varekostnader. Høy aktivitet og høyt belegg både på sengeposter og på intensiv har gjort dette krevende. Tiltaket relatert til økt aktivitet innen plastikkirurgi er forsinket, men det forventes at aktiviteten er i tråd med plan ved utgangen av året. Poliklinikk på Gastrokirurgi ligger også noe bak plantallene.

Faktisk Avvik plantall Faktisk Faktisk ∆KIRURGISK DIVISJON aug aug HiÅ 2015 HiÅ 2014 2015 VS 2014Aktivitet (avdelingsopphold)

DRG-poeng 1 593 -86 14 202 13 439 763 Antall døgn 1 215 -109 10 546 10 568 -22 Antall dag 240 2 2 235 2 161 74 Antall poliklinikk 4 948 285 42 396 41 475 921

BemanningBrutto bemanning 1 079 1 074 1 061 13 Innleid arbeidskraft - 3 3 1 Overtid og ekstrahjelp 56 61 61 -0 Sykefravær (juli måned) 0,0 %

Økonomi Faktisk Avvik Faktisk HiÅ Avvik HiÅ 2014 HiÅDriftsinntekter 84 049 -1 920 620 647 1 478 586 681 Driftskostnader 89 559 -257 663 666 -17 830 610 814

Resultat -5 510 -2 177 -43 019 -16 352 -24 133

9

3.2 Ortopedisk klinikk

3.2.1 Status og tiltak innenfor de enkelte hovedmålene Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter er 91 dager i august. Samarbeidet med Kongsvinger sykehus og Fritt sykehusvalg rundt langventere fortsetter. I tillegg er det dedikert en 40% merkantil stilling for å rydde i listene for langventere. Bistand fra Sykehuspartner er også startet opp. Direktebooking er 39% og det forventes en økt andel direktebooking etter hvert som langventere blir avviklet og samarbeidet med Sykehuspartner kommer godt i gang. Fristbrudd er 1,4% i juli, og dermed videreføres trenden med et lavt antall fristbrudd på ortopedisk klinikk. Det var 93 AML brudd i august. Dette er en reduksjon fra foregående måned, og radikalt lavere enn august 2014 (267). Belegget for ortopedisk klinikk var 84% i august, 89% på sengepostene på Nordbyhagen og 50% på Ski.




65 91 112



80 % 39 % 42 %


Budsjett avvik = 0

-20,2 -2,5


40

240

0%

10%

0%

100%

-3

60%

80%

100%

120%

Faktisk Avvik plantall Faktisk Faktisk ∆ORTOPEDISK KLINIKK aug aug HiÅ 2015 HiÅ 2014 2015 VS 2014

Aktivitet (avdelingsopphold)DRG-poeng 892 -48 7 925 7 783 141 Antall døgn 503 -57 4 487 4 687 -200 Antall dag 233 -19 2 034 2 167 -133 Antall poliklinikk 4 878 659 37 613 35 184 2 429

BemanningBrutto bemanning 315 310 292 18 Innleid arbeidskraft - 1 2 -1 Overtid og ekstrahjelp 26 28 24 4 Sykefravær (juli måned) 0,0 %

Økonomi Faktisk Avvik Faktisk HiÅ Avvik HiÅ 2014 HiÅDriftsinntekter 21 279 -994 149 841 -16 919 143 920 Driftskostnader 26 273 -1 306 191 322 -3 244 174 552

Resultat -4 994 -2 300 -41 481 -20 163 -30 632

10

Økonomisk resultat i august var -2,3 mill. kr. og resultat hittil i år er -20,2 mill. kr.

Vare og driftskostnad (kontoklasse 4, 6 og 7) har hittil i år et positivt avvik på 1 mill. kr. Lønn og innleie har et negativt avvik på -4,3 mill. kr hittil i år. Utfordringen ligger hovedsakelig på legelønn (økt antall foreldrepermisjoner) og på Ski sengepost som går med en høyere bemanning enn det som er budsjettert. Det har også vært noe overforbruk av lønn på sengepostene på Nordbyhagen hittil i år, hovedsakelig på grunn av høyt antall fastvakter og langtidsfravær. Tiltak for å redusere avvikene på lønn og innleie vil være et sentralt tema under klinikkens budsjettseminar som avholdes den 18. september.

Det er et negativt avvik hittil i år på -16,9 millioner på inntektssiden. Avviket i august på den elektive siden skyldes hovedsakelig periodisering rundt månedsskiftet og en del inntekter forskyves derfor fra august til september. Elektiv protese og rygg-kirurgi ligger på plantall. Tiltakene for å øke antall protese- og ryggpasienter ser ut til å ha hatt effekt, og tilgangen på pasienter fyller per nå den tilgjengelige kapasiteten.

Inntektstapet knyttet til øyeblikkelig hjelp var kun 0,25 mill. kr. i august og kurven på tyngre ø-hjelps kirurgi går oppover i forhold til juni og juli.

Det er høyere poliklinisk aktivitet hittil i år enn budsjettert (+1328 konsultasjoner) som tilsvarer +0,6 mill. kr.

STATUS BUDSJETTILTAK

Økning på ryggkirurgi på Ski er planlagt fra 9. september 2015, og det etableres Raskere tilbake tilbud for rygg pasienter på Ski fra samme dato. Avtalen om ø-hjelp avlastning med Kongsvinger har blitt sagt opp med virkning fra 1. september 2015. Dette for å motvirke effekten av at man ikke kan ta tilbake pasienter fra Diakonhjemmet som planlagt i budsjettet. Reduserte gjestepasientkostnader fra Kongsvinger bør vises på september tallene. På klinikkens økonomiseminar som avholdes 18. september med ledere nivå 2, 3 og 4 skal man se på hvordan man kan gjennomføre tiltak på lønn, som per nå vises med rød status i tiltaksplanen. Belegget på Ski blir løpende evaluert og det driftes 15 senger fra september, med en tilsvarende redusert bemanningsplan.

11

3.3 Medisinsk divisjon

3.3.1 Status og tiltak innenfor de enkelte hovedmålene Medisinsk divisjon har hatt en økning i antall fristbrudd og gjennomsnittlig ventetid i august. Antall ventedager for avviklede pasienter har gått fra 55 ventedager i juli til 68 i august. Antall ventedager for ventende ligger på 70 dager, det samme som i juli. Etter å ha hatt 3,8 % fristbrudd i juni, har fristbruddene økt gjennom sommerferien til 10,3 % i juli og til 10,6 % i august. Avdeling for fordøyelse har de største utfordringene i forhold til fristbrudd grunnet at vi ikke har kunnet overføre pasienter til eksterne behandlere i perioden, samt overtagelse av kirurgiske pasienter som følge av endret bruk av gastrolab. Det sees imidlertid en positiv endring i antall fristbrudd på ventende fra 169 i utgangen i juli til 123 pasienter i utgangen av august. I avdeling for fordøyelse er det startet med 5 dagers drift på Ski sykehus, styrket med ekstra legeressurs for å øke kapasitet, samt styrket merkantil ressurs for bookingfunksjon. Forberedelser til oppstart av dagenhet 5. oktober er startet. Andelen pasienter som fikk bekreftelse på time samtidig som svar på henvisning har gått opp fra 52 % i juli til 56 % i august. Etterslep på kontroller varierer fra avdeling til avdeling, noen har holdt seg stabile og også hatt nedgang i perioden, mens andre avdelinger har økt. Totalt for divisjonen er det en økning med i overkant av 300 pasienter. Divisjonen har tiltak for pasientadministrativ oppfølging som følges opp i avdelinger og i månedlig driftsmøte med avdelingene. Oversikter over status og utvikling sendes alle ledere ukentlig. Divisjonen har hatt gjennomsnittlig beleggsprosent på 82 % i august som er en anelse høyere enn belegget i juli. Dette er lavt sammenliknet med det normale nivået og er betydelig lavere enn i 2014 hvor belegget i forhold til normerte senger var 91%. Divisjonen følger opp tiltak for å redusere overbelegg gjennom driftsforbedringstiltak og etablerte divisjons- og avdelingsvise tiltaksplaner blant annet med tiltak for sikker pasientflyt, rutiner og system for previsitt, visitt og tidlig utreise. Prosess for innføring av risiko-/ tavlemøter er startet og to seksjoner har startet opp: Geriatri og generell indremedisin og Lungesykdommer. Divisjonen starter med daglige kapasitetskonferanser 15. september.



1a - Gjennomsnittlig ventetid avviklede pasienter skal reduseres til 65 dager

65 68 63

1b Pasienten opplever ikke fristbrudd 0 % 10,7 % 7,8 %


80 % 56 % 56 %


Budsjett avvik = 0

-55,2 -6,9


-1 7-1 1

-51

0%1%0,0 %

50,0 %

40

140

0%

100%

60%

80%

100%

120%

12

Budsjettavviket i Medisinsk divisjon i august er -11,3 mill. kr. Hittil i år er budsjettavviket -55,2 mill. kr. Denne forverringen i budsjettavvik i august sammenlignet med tidligere i år knyttes til tre faktorer: Mindre ISF-inntekt for døgnopphold som følge av lavt belegg i august, høyere antall utbetalte månedsverk enn forventet og redusert budsjett som følge av tiltak med planlagt effekt fra sommer 2015, men hvor effekten ikke er realisert. Antall opphold i medisinsk divisjon i august er i henhold til plan for døgnopphold mens dag- og poliklinisk behandling er til sammen 373 opphold foran plantall (5 %). Det er i august utbetalt 1 450 brutto månedsverk. Det er en økning med 7 månedsverk fra juli. Hittil i år er det utbetalt i gjennomsnitt 1377 brutto månedsverk pr måned. Det er 12 færre månedsverk enn gjennomsnitt for samme periode i fjor. STATUS BUDSJETTILTAK:

Estimert årseffekt av planlagte tiltak er redusert fra opprinnelig plan. Dette skyldes at flere av tiltakene ikke lar seg gjennomføre som planlagt. Det er bl.a. senere igangsettelse av tiltaket “Overtagelse av SSE-pasienter” som skal føre til at vi behandler flere av våre egne pasienter som i dag behandles ved Spesialsykehuset for epilepsi (SSE). Overtagelse av våre pasienter som i dag ligger på Diakonhjemmet lar seg ikke gjennomføre i 2015 på grunn av beleggsituasjonen i divisjonen.

Faktisk Avvik plantall Faktisk Faktisk ∆MEDISINSK DIVISJON aug aug HiÅ 2015 HiÅ 2014 2015 VS 2014Aktivitet (avdelingsopphold)

DRG-poeng 2 499 41 22 535 21 324 1 212 Antall døgn 2 228 3 20 628 23 458 -2 830 Antall dag 1 668 175 12 908 12 282 626 Antall poliklinikk 6 627 198 57 096 52 776 4 320

BemanningBrutto bemanning 1 450 393 1 386 1 398 -12 Innleid arbeidskraft - 6 6 0 Overtid og ekstrahjelp 148 135 129 6 Sykefravær (juli måned) 0,0 %

Økonomi Faktisk Avvik Faktisk HiÅ Avvik HiÅ 2014 HiÅ

Driftsinntekter 103 859 -600 762 617 13 952 713 579 Driftskostnader 121 595 -10 728 867 595 -69 193 797 481

Resultat -17 736 -11 328 -104 978 -55 241 -83 902

13

3.4 Kvinneklinikken

3.4.1 Status og tiltak innenfor de enkelte hovedmålene Kvinneklinikken innfrir på måltall for gjennomsnittlig ventetid på 27 dager ventetid og direkte time med henvisning på 92 %. Det var ingen fristbrudd i august. Aktiviteten på fødebarsel avdelingen varierer kraftig gjennom døgnet hvilket medfører et logistikk problem. Pasienter blir liggende på føden da det ikke er ledige barselplasser. Dette gjenspeiles også i beleggsprosenten. Spesielt vanskelig med henblikk på syke barseldamer, som må ligge på S405 og ikke barselhotellet. Det er økt belegg på S305 sammenlignet med juni og juli. I sommer har det blitt tatt i bruk 7 ekstra senger på S305 for å imøtekomme det økte antall barselkvinner ved høy sommeraktivitet. Sengene og bemanningene har blitt brukt fleksibelt avhengig av aktivitet, og når det ikke har vært behov for å bruke sengene, har bemanningen blitt flyttet over til andre seksjoner for å dekke opp for sykefravær. Det har blitt gjennomført driftsmøter på Kvinneklinikken hver morgen i sommer for å kunne optimalisere bruk av bemanning i henhold til aktivitet.

Budsjettavviket for Kvinneklinikken i august er -2,7 mill. kr og -13,4 mill. kr hittil i år.




65 44 37



80 % 92 % 90 %


Budsjett avvik = 0

-13,4 -1,7


-8

0

8

0,0 %

2,0 %

4,0 %25

0%

100%

60%

80%

100%

120%

Faktisk Avvik plantall Faktisk Faktisk ∆KVINNEKLINIKKEN aug aug HiÅ 2015 HiÅ 2014 2015 VS 2014Aktivitet (avdelingsopphold)

DRG-poeng 817 5 6 712 6 509 203 Antall døgn 1 149 36 8 819 8 736 83 Antall dag 155 -15 1 515 1 660 -145 Antall poliklinikk 2 761 218 23 935 21 944 1 991

BemanningBrutto bemanning 292 276 275 1 Innleid arbeidskraft - 3 2 1 Overtid og ekstrahjelp 29 23 24 -1 Sykefravær (juli måned) 6,8 % 6,5 % 7,8 % -1,3 %

Økonomi Faktisk Avvik Faktisk HiÅ Avvik HiÅ 2014 HiÅDriftsinntekter 21 756 -360 150 724 3 965 155 295 Driftskostnader 26 289 -2 359 178 655 -17 365 165 928

Resultat -4 533 -2 719 -27 931 -13 400 -10 633

14

Det har hittil i år blitt gjort 1380 flere polikliniske konsultasjoner enn plantall, noe som gir en merinntekt på 2 mill. kr i forhold til budsjett. Aktiviteten hittil i 2015 har vært høyere enn planlagt for fødebarsel, med 3551 fødsler hittil i år (190 over plantall). Fødetallet for august lå 9 over plantall. Indeks i sommermånedene har vært noe lavere enn forventet, på grunn av større andel friske nyfødte. Økt kostnad for cytostatika-behandlinger på poliklinikken har gitt et overforbruk av medikamenter hittil i år på 0,6 mill. kr. Høyere aktivitet på dette området i 2015 enn i 2014. Det er overforbruk på varekostnader på fødebarsel, dette skyldes hovedsakelig medikamenter (0,5 mill. kr) og medisinske forbruksvarer knyttet til økt aktivitet. Det er iverksatt bruk av engangslaken på føde-avdelingen som medfører en økt kostnad på 0,4 mill. kr. Totalt for sykehuset skulle dette gi en positiv kostnadseffekt. Tallene viser derimot at det hittil i år er et overforbruk på tekstiler Kvinneklinikken, dette til tross for at bruken av tekstiler har gått ned på grunn av engangslaken. Her er det planlagt en detaljert gjennomgang. Det er et overforbruk på lønn og ekstern innleie i august på fødebarsel på rundt 1 mill. kr. Høyt fødetall, ferieavvikling og mangel på jordmor-vikarer, har ført til økt bruk av sommeravtale og ekstern innleie. På grunn av de høye fødetallene om sommeren har fødebarsel opprettet flere barselplasser. Dette har medført en bemanningsøkning. I tillegg har antall leger i foreldrepermisjon og gravide leger ute av vakt, vist seg å være langt høyere enn forventet. For å opprettholde tilgjengelighet og planlagt aktivitet må man gå over budsjett på legekostnader. I sommer er det brukt hjelpeturnus for legene som har minimert bruken av vakansvakter / variabel lønn i juli og august. STATUS BUDSJETTILTAK:

Kvinneklinikken jobber for å få jevnere fødeaktivitet gjennom året. Det er etablert dialog mellom sykehusene i Stor Oslo, denne fortsetter utover høsten. Tross høyt fødetall oppleves sommeren bedre enn tidligere, mye på grunn av god styring av antall forventede fødsler og mer utstrakt bruk av eget personale (høyere kompetanse). Bemanning har blitt tatt ned på de ulike avdelingene som forutsatt i budsjettiltak 2015. Gynekologisk avdeling har fått en økt utfordring ved at gynekologi og ØNH ble splittet, det koster mer å drifte mindre sengeområder. Denne omstillingen ble vedtatt etter at budsjettrammene for 2015 ble satt. Kvinneklinikken starter nå opp et prosjekt for å se på areal-bruk på fødebarsel. Hensikten er å oppnå bedre pasientbehandling med optimal ressursbruk. Dagens bruk av areal gir utfordringer for både pasientbehandling og bemanning. Klinikken deltar i en benchmarking i forhold til optimalisering av drift med 6 andre sykehus, 2 i Danmark, 2 i Sverige, OUS og Ahus.

15

3.5 Barne- og ungdomsklinikken

3.5.1 Status og tiltak innenfor de enkelte hovedmålene Barne- og ungdomsklinikken har en gjennomsnittlig ventetid hittil i år på 52 dager for avviklede pasienter og innfrir dermed måltallet, dog en liten økning i august på grunn av sommerferieavviklingen. I august var andelen fristbrudd 5,7 %, som er en økning betinget i sommerferieavviklingen. Klinikken hadde imidlertid 79 % direktebookinger i august som er en stor økning i forhold til juli måned. De fleste fagområder innen pediatri har innført direktebooking og legelistene er nå planlagt frem til februar 2016. Innen habilitering sendes det ut plan for samtidig tverrfaglig utredning med time hos alle behandlere 6-8 uker før utredning starter. Klinikken hadde et positivt økonomisk resultat på +0,3 mill. kr i forhold til budsjett august. Dette skyldes hovedsakelig økt aktivitet i forhold til plantall. I tillegg er det merforbruk på lønn, spesielt i avdeling for nyfødte. Det er også et lite merforbruk på lønn i avdeling for barn og ungdom, mens de andre avdelingene er i balanse. Akkumulert underskudd i forhold til budsjett per august er -6,8 mill. kr. Manglende aktivitet står for over halvparten av det akkumulerte underskuddet. Som nevnt tidligere er årsaken til dette at man “snur” flere pasienter i barnemottak, dvs unngår innleggelse. Dette gir betydelig mindreinntekt. Dette gjelder spesielt avdeling for barn og ungdom. Totaltilstrømningen av pasienter til barnemottak er uendret. BUK ligger for øvrig foran plantall i elektiv poliklinikkvirksomhet. Noe som gir økte inntekter. Det er avholdt kveldspoliklinikk i juni for å øke aktiviteten før sommerferien.



Gjennomsnittlig avviklede pasienter ventetid skal reduseres til 65 dager

65 63 52


4Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev (data fom des '11)

80 % 79 % 70 %


Budsjett avvik = 0

-6,8 -0,8

5 75% belegg i barne- og ungdomssomatikk 75 % 57 % 66 %

-3

0

3

0,0 %

20,0 % 20

0%

100%

40%50%60%70%80%90%

100%

16

STATUS BUDSJETTILTAK I tabellen nedenfor er budsjettiltakene til Barne- og ungdomsavdelingen for 2015 oppsummert.

Kompetanseløft for nyfødt gjøres som en investering for pasientsikkerhet og økonomisk balanse. Tiltak knyttet til fjerning av venteliste vil gi raskere behandling for nye pasienter. Barne- og ungdomsklinikken søker å øke aktiviteten, både innen poliklinikk og døgn, samtidig som bemanningsplanene reduseres. Som følge av lavere aktivitet på døgn kombinert med noe høyere lønnskostnader enn budsjett i starten av året er prognosen nedjustert til -5,3 millioner kroner i forhold til budsjett.

Faktisk Avvik plantall Faktisk Faktisk ∆BARNE- OG UNGDOMSKLINIKKEN aug aug HiÅ 2015 HiÅ 2014 2015 VS 2014Aktivitet (avdelingsopphold)

DRG-poeng 444 33 3 748 3 742 6 Antall døgn 270 28 2 218 2 377 -159 Antall dag 21 -31 121 413 -292 Antall poliklinikk 1 190 -162 12 115 10 924 1 191

BemanningBrutto bemanning 286 285 280 5 Innleid arbeidskraft - 0 2 -1 Overtid og ekstrahjelp 15 17 17 -1 Sykefravær (juli måned) 0,0 %

Økonomi Faktisk Avvik Faktisk HiÅ Avvik HiÅ 2014 HiÅDriftsinntekter 23 506 741 163 845 -3 016 155 762 Driftskostnader 23 205 -440 170 618 -3 757 155 464

Resultat 301 301 -6 773 -6 773 298

17

3.6 Divisjon for psykisk helsevern

3.6.1 Status og tiltak innenfor de enkelte hovedmålene Den gjennomsnittlige ventetiden for avviklede pasienter er 56 dager hittil i år. Ventetiden er innenfor måltallet. Psykisk helsevern har i snitt 2,2 % fristbrudd per august. I august er det kun registrert 3 fristbrudd på BUP, og det har de siste 3-4 forutgående måneder også kun blitt registrert noen få fristbrudd, 3 til 4 pr måned. Ved samtlige avdelinger foretas jevnlige gjennomganger av DIPS-rapporter for å forhindre at brudd oppstår. Ved intern kontroll viser det seg at det i de fleste tilfeller ikke er snakk om reelle fristbrudd og at pasienten etter kort tid er i behandling. Andel pasienter som ble direktebooket var 78 % i august og dermed tett opp til måltall. Rutine for direktebooking skal være innført i alle avdelinger med elektiv, hovedsakelig poliklinisk, behandling, og divisjonen fortsetter å jobbe med å forbedre resultatet i enkelte enheter. Det er stort fokus på sykefravær. Samtlige avdelingssjefer skal følge med på sykefraværsoversiktene for å se om det er nødvendig med spesielle tiltak lokalt. Dette følges opp og tiltak iverksettes dersom man finner det nødvendig. Noe av sykefraværet har sammenheng med skader/belastning knyttet til pasienter. Sykefravær er for øvrig også en viktig årsak til antall AML-brudd. Divisjon psykisk helsevern har pr august et regnskapsmessig merforbruk på 5,3 mill. En vesentlig del av merforbruket er relatert til mindreinntekt poliklinikkrefusjoner. Det er fortsatt en viss usikkerhet knyttet til gjestepasientoppgjør innen psykisk helsevern og TSB på grunn av etterslep på fakturering fra andre foretak. Det er kontinuerlig fokus på å øke produksjonen på poliklinikk i divisjonen, hovedsakelig gjennom produktivitetsøkning, men også gjennom å konvertere døgn plasser til poliklinikk på DPSene. Dette gir høyere inntekter, samtidig som man behandler flere pasienter og unngår fristbrudd. Den polikliniske aktiviteten er nå bedret også for de enhetene som tidligere hadde lavere produksjon enn forventet. Det gjennomføres en særskilt oppfølging av poliklinikker med lav produktivitet. Poliklinisk aktivitet VOP samlet har en økning på 2 729 konsultasjoner sammenlignet med samme periode i 2014. Tilsvarende tall for BUP er 2 605 og for RUS 695 konsultasjoner.



- Gjennomsnittlig ventetid avviklede pasienter skal reduseres til 65 dager (eksklusive BUP)

65 58 56

- Pasienten opplever ikke fristbrudd 0 % 0,7 % 2,2 %


80 % 78 % 71 %


Budsjett avvik = 0

-5,3 -0,7

-1 0-7-4-125

0%

10%

20

70

0%

100%

18

STATUS BUDSJETTILTAK Tiltak som er innarbeidet i budsjett 2015 er oppsummert i tabellen under.

Tiltak knyttet til redusert kjøp fra OUS innebærer at avtalt kjøp fra OUS reduseres tilsvarende 10 korttidsplasser fra 1.7.2015. Tiltaket er realisert som forutsatt. Generell effektivisering er innarbeidet i den enkelte avdelings budsjettramme og knyttet til tiltak i enhetene. DPS gjennomfører en vridning fra døgn til dag i forbindelse med budsjettprosessen 2015 slik at det forventes at aktiviteten vil vokse ut over i 2015. Det er igangsatt en plan for å skape økonomisk handlingsrom for investeringer i tråd med forutsetningene i økonomisk langtidsplan 2015 til 2018. De viktigste tiltakene er redusert bruk av gjestepasientdøgn i OUS ved regionale spesialavdelinger innen psykisk helsevern og langtidsavdelinger innen TSB, og opprettholdelse av styringsfarten ved avdelingene fra 2014. I andre halvår foretas en ytterligere justering av døgnkapasiteten ved DPS som ledd i en flerårig omstillingsprosess. Mål for disse innsparingstiltakene samlet er mellom 20 og 25 mill. Pr august har de kliniske avdelingene et akkumulert mindreforbruk i forhold til budsjett på 5,1 mill. kr.

Faktisk Avvik plantall Faktisk Faktisk ∆DIVISJON FOR PSYKISK HELSEVERN aug aug HiÅ 2015 HiÅ 2014 2015 VS 2014Aktivitet (avdelingsopphold)

VOP 15 208 -1 599 125 181 120 972 4 209

- herav døgn 5 384 -105 42 375 40 780 1 595 - herav liggedøgn utenfor HSØ 63 -19 490 605 -115 - herav poliklinikk 9 761 -1 475 82 316 79 587 2 729

BUP 6 660 -49 61 394 59 028 2 366 - herav døgn 377 -152 3 995 4 639 -644 - herav dag 275 85 1 913 1 508 405 - herav poliklinikk 6 008 18 55 486 52 881 2 605 RUS 3 509 -236 28 712 28 328 384 - herav døgn 1 481 -329 12 650 12 961 -311

- herav poliklinikk 2 028 93 16 062 15 367 695 Bemanning

Brutto bemanning 1 854 1 798 1 801 -3

Innleid arbeidskraft - 4 1 3 Overtid og ekstrahjelp 192 142 133 10

Sykefravær (juli måned) 0,0 %

Økonomi Faktisk Avvik Faktisk HiÅ Avvik HiÅ 2014 HiÅ

Driftsinntekter 151 113 -2 326 1 113 175 -6 292 1 062 720 Driftskostnader 156 295 -2 856 1 107 843 960 1 056 244

Resultat -5 182 -5 182 -5 332 -5 332 6 476

19

3.7 Divisjon for diagnostikk og teknologi

3.7.1 Status og tiltak innenfor de enkelte hovedmålene Samlet resultat for Divisjon for diagnostikk og teknologi viser et lite positivt avvik etter årets åtte måneder på 0,4 mill. kr i forhold til budsjett. Det positive avviket skyldes først og fremst sparte lønnskostnader som følge av ledighold av stillinger og utfordring med å rekruttere spesialister. Noen avdelinger sliter med negative budsjettavvik. Det er 2 avdelinger som skiller seg ekstra ut: bildediagnostisk avdeling med kjøp av eksterne tjenester tilknyttet brystdiagnostikk og Medisinsk teknologi og e-helse med en økning i uttak av behandlingshjelpemidler. Aktivitetsvekst på inneliggende pasienter for de manuelle og kostnadstunge laboratoriefagene, eksempelvis patologi, mikrobiologi og genteknologi bidrar også til negative avvik i forhold til budsjett. For omsorgsnivåene poliklinikk og primærhelsetjenesten kompenseres merforbruket på utgiftssiden noe gjennom økt inntektsnivå fra HELFO. For de manuelle laboratoriefagene dekkes den faktiske utgiften i ubetydelig grad gjennom inntekten fra HELFO, hvilket også bidrar til en negativ balanse.

Aktivitetsøkningen innen bildediagnostikk er en konsekvens av avdelingens interne tiltaksarbeid, for å ivareta bildediagnostisk etterspørsel. Dette gjelder alle omsorgsnivåene. Avdelingen har nå jobbet målrettet for å holde så høyt aktivitetsnivå som mulig innen tilgjengelig ressurser og utstyr. Effekten av målrettet internt tiltaksarbeid kan se ut til å ha gitt effekt, hvor ventelisteutviklingen har holdt seg relativ stabil innen de respektive modaliteter. Fremdeles oppleves innføringen av pakkeforløp for kreft som en bidragsyter til redusert kapasitet og mindre fleksibilitet i timeoppsett for andre henvisninger. Avdelingen jobber nå med å iverksette flere tiltak bla gjennom beslutningen i sykehusets ledergruppe før sommeren om å styrke den bildediagnostiske kapasiteten, internt kvalitetsforbedringsarbeid, og oppfølging som følge av det videre arbeidet i forbindelse med prosjekt sengeoptimalisering.



Budsjett avvik = 0

0,4 0,0

-3

DIVSJON FOR DIAGNOSTIKK Faktisk Avvik plantall Faktisk Faktisk ∆OG TEKNOLOGI aug aug HiÅ 2015 HiÅ 2014 2015 VS 2014Analyser / undersøkelser

Bildediagnostisk avdelingInneliggende 6 304 -23 53 839 53 524 0,6 %Poliklinikk 6 161 421 50 471 47 902 5,4 %Primærhelsetjenesten 3 132 106 31 296 29 732 5,3 %Laboratoriefagene samletInneliggende 232 715 31 550 1 801 108 1 738 231 3,6 %Poliklinikk 112 285 24 002 964 365 888 275 8,6 %Primærhelsetjenesten 135 813 23 401 1 241 428 1 410 110 -12,0 %

BemanningBrutto bemanning 576 578 576 2 Innleid arbeidskraft - 1 -1 Overtid og ekstrahjelp 11 11 12 -1 Sykefravær (juli måned) 0,0 %

Økonomi Faktisk Avvik Faktisk HiÅ Avvik HiÅ 2014 HiÅDriftsinntekter 81 866 432 620 230 7 416 590 751 Driftskostnader 82 428 878 625 826 -7 030 581 859

Resultat 562 1 310 -5 596 386 8 892

20

Innen laboratoriemedisin er det en generell aktivitetsøkning som stort sett favner alle omsorgsnivåer og alle avdelinger med unntak av Tverrfaglig laboratoriemedisin og medisinsk biokjemi, hvor det er en betydelig aktivitetsnedgang innen primærhelsetjenesten. Dette skyldes færre rekvirerte analyser pr prøve. Avdeling for patologi har økende antall henvisninger med stor kompleksitet, som er en belastning jamfør de manuelle arbeidsprosesser innen fagområdet. Innføringen av pakkeforløp for kreft bidrar til aktivitetsøkning sammenlignet med samme periode i fjor. Både bildediagnostisk avdeling og avdeling for patologi er viktige diagnostiske leverandører inn i pakkeforløpene for kreft, hvilket utfordrer allerede belastede fagområder. Avdelingene opplever samtidig å miste flere erfarne overleger til Oslo universitetssykehus HF, hvilket er svært krevende. Avdelingene har fokus på å rekruttere og beholde legespesialister. Avdeling for patologi har eksempelvis 2 ledige overlegestillinger av totalt 11, som er utfordrende å fylle grunnet mangel på spesialister. Avdelingen har iverksatt et arbeid for egendekning gjennom økt fokus på utdanning av egne spesialister. Utdanningen strekker seg over 5 år hvor kompetanseutvikling er krevende selv etter utdanning. Det forventes effekt av dette arbeidet i løpet av neste år. STATUS BUDSJETTILTAK

Tiltak knyttet til inntekter er økt forårsaket av koderevisjon tilknyttet Bildediagnostisk avdeling. Kartlegging av årsaker til økt varekostnader er gjennomført. Tverrfaglig laboratoriemedisin har redusert det akkumulerte merforbruket. Avdelingen jobber videre med innkjøpsperiodiseringen. For Bildediagnostisk avdeling skyldes en stor del av merforbruket kjøp av ekstern diagnostikk hos Aleris, hovedsakelig innen mamma diagnostikk. Avdelingen vil i løpet av høsten ha på plass 2 nye mammaradiologer hvor det forventes en nedtrapping av dette eksterne kjøpet gjennom høsten, noe reduksjon vises per august. Seksjon for behandlingshjelpemidler har innfridd planlagte budsjettiltak. Deres utfordring er imidlertid at enkelt kostbare områder akkumuleres og kostnaden øker betraktelig. Utfordring ligger blant annet i manglende definisjon av hva som er et behandlingshjelpemiddel, samt eksempler på henvisning til behandlingshjelpemiddel på utskrivningsklar pasient fra klinisk hold, hvor pasienten får utskrevet utstyr som tilhører “luksus” klassen og hvor pasienten kunne ha benyttet et tilsvarende, men rimeligere utstyr.

21

3.8 Divisjon for Facilities management

3.8.1 Status og tiltak innenfor de enkelte hovedmålene Resultatet i august viser et positivt avvik på 2,1 mill. i forhold til budsjett. Energiforbruket i august er 1,0 mill. lavere enn budsjettert og akkumulert er avviket på energikostnader på +5,1 mill. kr. Divisjonen har et akkumulert positivt avvik på lønnskostnader på +5,4 mill. Det er først og fremst Drift & Vedlikehold og Sikkerhet & Service som bidrar til det positive lønnsavviket. På Drift & Vedlikehold har det vært mindre aktivitet enn planlagt i august. Langtidsfraværet har økt med 1,0 %, og korttidsfraværet har økt med 0,2 % i forhold til samme periode i 2014. Hittil i år har langtidsfraværet økt med 0,8 %, mens korttidsfraværet har sunket med 0,3 %. Ekstrahjelp brukes i noen avdelinger der det er hensiktsmessig for driften i stedet for ekstern innleie. Dette er en bedre løsning fordi man har ressurser som allerede er opplært.

STATUS BUDSJETTILTAK

Det er per august et begrenset utvalg av de ca. 80 tiltak som henger etter på milepælene så langt. Omfanget dette har, vurderes til å være å være innenfor rammen av budsjett fordi både omfanget av øvrige tiltak og god styringsfart inn i 2015 trekker i positiv retning.



Budsjett avvik = 0

13,5 1,7 -1

1

DIVSJON FOR Faktisk Avvik plantall Faktisk Faktisk ∆FACILITIES MANAGEMENT aug aug HiÅ 2015 HiÅ 2014 2015 VS 2014Bemanning

Brutto bemanning 690 626 621 6 Innleid arbeidskraft - 1 - 1 Overtid og ekstrahjelp 150 87 68 19 Sykefravær (juli måned) 0,0 %

Økonomi Faktisk Avvik Faktisk HiÅ Avvik HiÅ 2014 HiÅDriftsinntekter 59 309 565 449 813 675 470 286 Driftskostnader -57 994 1 531 441 516 12 800 440 558

Resultat 1 315 2 096 8 297 13 475 29 728

22

4. Tertialrapport Oppdrag og bestilling 2015 ble vedtatt i foretaksmøte 12. februar 2015. Oppfølging av oppdrag og bestilling fremgår i hovedsak av Årlig melding, som fremlegges for styret som egen sak.

4.1 Kvalitets- og pasientsikkerhet Epikriser Ved utgangen av 2. tertial ble 82 % av epikrisene sendt ut innen 7 dager på foretaksnivå. Tilsvarende tall for 1. tertial var 81 %. Somatikken har gjennom 2. tertial ligget i sjiktet 79-83 % og dette er en liten forbedring fra forrige tertial. Innen psykisk helsevern ligger andelen utsendte epikriser innen 7 dager gjerne noe høyere enn for somatikken. I løpet av 2. tertial har resultatene variert mellom 83-86 %. Pasientsikkerhetsprogrammet Det pågår et kontinuerlig arbeid innenfor Pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder og vi følger programstrategien regionalt. Programmet er inne i en spredningsfase og følger intern spredningsplan for sykehuset. Innsatsområdene spres ett av gangen med en kort overlapp da det erfaringsmessig er en god strategi for vedvarende endring. Lokal programleder koordinerer og følger opp de kliniske avdelingene i metode og verktøy for bruk av pasientsikkerhetsprogrammet med tett samarbeid med kvalitetsrådgiverne i divisjon og klinikk. Planer legges i disse dager for innsatsområdet ‘Samstemming av legemiddellister’ med oppstart av spredning denne høsten. Medisinsk divisjon har kommet i gang med tavlemøter og det planlegges oppstart i Ortopedisk klinikk og Kirurgisk divisjon. Tavlemøter er et godt verktøy i arbeidet med spredning av innsatsområdene. Global trigger tool (GTT) er gjennomført og 2014-resultatene er rapportert til HSØ innen frist. Bruk av tvang i psykisk helsevern Andel TPH av totalt antall innleggelser i april er på 10,5 %. Tvungen utredning (TU), utgjør også 10,5 % av innleggelsene og er omtrent på samme nivå som tidligere i år. Andelene varierer både med antall innleggelser totalt og antall innleggelser etter tvangsreglene i psykisk helsevernloven. Antall TPH i 2. tertial 2015 er 49 flere enn for 1. tertial, mens TU er 6 flere enn for 1. tertial. Begge tertial ligger lavere enn tilsvarende perioder i 2014. Det er store variasjoner fra måned til måned, men det har vært noe flere innleggelser på Avdeling akuttpsykiatri pr måned i perioden enn normalt og en høyere andel av disse er innlagt på tvungent psykisk helsevern. Avdelingene samarbeider med innleggende instans om ulike tiltak for å bedre koordinering av tvang. Foretaket arbeider kontinuerlig med riktig bruk av tvang, bl.a. gjennom utvikling av gode kontrollrutiner. Akuttavdelingen deltar i et pågående PET-prosjekt i regi av Senter for medisinsk etikk ved UiO og det er etablert en tverrfaglig refleksjonsgruppe i avdelingen som følger opp bruken av tvang.

23

Pasientrelaterte uønskede hendelser Det er et mål at alle nivå i helseforetaket skal lære av uønskede hendelser og iverksette forebyggende tiltak på systemnivå. Det arbeides systematisk med å bevisstgjøre personell på å melde uønskede hendelser. I andre tertial 2015 ble det registrert 749 meldinger om pasientrelaterte uønskede hendelser i foretakets interne kvalitetsstyringssystem (EQS). Til sammenligning ble det i 2014 i andre tertial registrert 817 slike meldinger.

I andre tertial har det blitt avholdt 3 møter i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU). KPU har i dette tertialet behandlet 56 saker. Varsler til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a I andre tertial 2015 ble det varslet om 9 alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Det ble varslet om 7 alvorlige hendelser i samme periode i 2014. Statens helsetilsyn kom på et stedlig tilsyn i andre tertial 2015. Meldinger til Nasjonalt kunnskapssenter for helsepersonell etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. I andre tertial 2015 ble det sendt 70 § 3-3 meldinger til Kunnskapssenteret mot 85 i samme periode i 2014. IS-1997 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 sier: ”Skader innenfor normal risiko, skal ikke meldes. Med skader som ligger innenfor normal risiko menes skader som er utslag av en kjent risiko og som inntrer til tross for at behandlingen med videre på alle måter er korrekt faglig utført.”

24

Klage- og tilsynssaker I andre tertial 2015 ble det registrert 166 nye klagesaker mot 172 saker i første tertial 2015. Diagrammet viser hvordan klagesakene fordeler seg på divisjoner.

Av de 166 sakene fra andre tertial er 45 % ferdigbehandlet pr. 01.09.15. I første tertial 2015 var andelen 51 %. Ved utgangen av 2. tertial 2015 er det 146 ubesvarte klagesaker. Tilsvarende var det 139 ubesvarte klagesaker ved utgangen av 1. tertial 2015. Pasienten selv og deres pårørende utgjør den største klagegruppen. De sto for 80 % av klagene 2. tertial 2015 mot 55 % 1. tertial 2015. Pasient- og brukerombudene sto i 2. tertial 2015 for 7 % av klagene mot 26 % 1. tertial 2015.

25

Det ble i andre tertial 2015 registrert 10 saker som omhandlet bortkomne og ødelagte eiendeler, hvilket utgjør 6 % av klagesakene. Tilsvarende ble det i første tertial 2015 registrert 29 saker som omhandlet bortkomne og ødelagte eiendeler (16 % av klagesakene). 6 % av klagene i andre tertial 2015 omhandlet retting/sletting av journal. Første tertial 2015 var tallet 8 %. Klage på avslag utgjorde 15 % av klagene andre tertial 2015 mot 16 % 1. tertial 2015.

Det har totalt kommet inn 35 saker fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus i andre tertial 2015 mot 52 saker i første tertial 2015. I løpet av andre tertial 2015 er 49 % av sakene fra Fylkesmannen ferdigbehandlet mot 55 % i første tertial 2015.

26

Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) Ahus mottok 85 nye skademeldingsskjemaer fra NPE i 2. tertial 2015 mot 81 erstatningssaker i 2. tertial 2014. Det ble i mai måned i år avholdt et nytt samarbeidsmøte med NPE på Ahus. Divisjonsdirektører, avdelingssjefer, kvalitetsrådgivere og annet relevant personale i foretaket deltok. I nye erstatningssaker ber NPE om å få oversendt dokumentasjon og uttalelser innen åtte uker. Denne fristen har blitt overholdt i ca. 91 % av erstatningssakene som hadde frist i løpet av 2. tertial. Dette er noe lavere enn i samme tertial i 2014. NPE purrer normalt ikke i de sakene hvor de ikke har mottatt noe dokumentasjon innen 8 uker. Dette kan medføre at vedtak (medhold) blir fattet kun basert på pasientens versjon av saksforholdet.

Legemiddelhåndtering Nødvendig serverkapasitet for eventuelt å innføre elektronisk legemiddelkurve (Panorama) fra DIPS i Medisinsk divisjon, ble ferdigstilt i mai. SHL besluttet i møte 9. juni 2015 at sykehuset ønsker å koble seg på den regionale kurve- og medikasjonsløsningen når den er klar. Det skal gjennomføres en ROS analyse over mulige alternative løsninger i perioden fram til en regional løsning kan tas i bruk. Det er påbegynt et arbeid med å samstemme legemiddelinformasjon for pasienter som legges inn på Ahus. Dette er oppfølging av et av tiltakene i Pasientsikkerhetsprogrammet. Ahus skal, som første helseforetak i HSØ, starte opp med Kjernejournal høsten 2015.

4.2 Pasientbehandling Pakkeforløp for kreft Det er implementert 28 pakkeforløp for kreft i 2015. De siste 14 ble implementert 1.september 2015. Det er gjennomført arbeidsmøter mellom involverte avdelinger for å

27

koordinere og standardisere utredning og oppstart av pakkeforløpene. Det er gjennomført poenggivende kurs for fastleger i opptaksområdet og informasjon til forløpskoordinator og ansvarlig fagavdeling er tilgjengeliggjort på www.ahus.no. Forløpskoordinatorene har et tilgjengelig monitoreringsverktøy som gjør at de kan følge alle steg i forløpet og sikre at pasientene ivaretas i tråd med faglig retningslinje. Resultatene er gjort tilgjengelig for alle ansatte gjennom QlikLIS. Det er identifisert forbedringsområder som følge av dette og dette følges opp i tiden fremover. Metoden benyttet i arbeidet med pakkeforløp kreft er foreslått benyttet innenfor andre fagområder, psykisk helse og slagpasienter. Dette arbeidet er under planlegging nasjonalt, men dato for oppstart er ikke satt. Trombolysebehandling I andre tertial har 41 pasienter fått reperfusjonsbehandling etter hjerneinfarkt, hvorav 39 av disse har fått trombolyse (5 pasienter fikk både trombolyse og intra-arteriell reperfusjonsbehandling). Dette antallet utgjør 13,6 % av det totale antall slagtilfeller. Mediantid fra ankomst til CT-undersøkelse var 6 minutter. Mediantiden fra ankomst sykehus til behandling var 42 min. hvorav 11 pasienter (28%) under 30 minutter. Målet for 2015 er en ytterligere forbedring, ved at mer enn 40 % av pasientene skal få behandling innen 30 min og mediantiden også skal være under 30 min. Neste steg for å forbedre behandling ved akutt hjerneslag ved Ahus er å etablere prosedyrer for intra-arteriell reperfusjon.

28

4.3 Mobilisering av medarbeidere og ledere Rett bemanning med riktig kompetanse – rekruttering I juni ble det utdannet 22 nye anestesi-, intensiv-, operasjons-, kreft- og barnesykepleiere. Det ble fra august opprettet 16 nye utdanningsstillinger for sykepleiere som skal ta videreutdanning i intensiv-, operasjons-, kreft- og barnesykepleie. Disse startet sin utdanning i august. Pr dags dato har Ahus 28 sykepleiere som er i utdanningsstillinger innenfor følgende videreutdanninger:

Videreutdanning Stillinger

Intensivsykepleie 5

Operasjonssykepleie 10

Barnesykepleie 3

Kreftsykepleie 3

Nyfødtsykepleie 3

Master allmennsykepleie 2

Master intensivsykepleie 2

Sum antall 28

HINAS har etablert nye rammeavtaler fra 1. oktober for innleie av sykepleiere og spesialsykepleiere. For å sikre balanse i leveransene er HSØ delt i to områder – OUS og resten. Det er fortsatt utfordrende å få dekt behovet for vikarer, og Ahus viderefører avtaler med flere byråer utenfor HINAS-avtalene. Videreføring av arbeidet med ressursstyring Kurs i arbeidsplanlegging og ressursstyring som ble utviklet i vår har blitt videreutviklet og tilbys utover høsten. Etter at ny arbeidsmiljølov trådte i kraft 1. juli har det blitt avholdt kurs med deltagere fra hele helseforetaket. Kursene ble holdt for ca. 250 ledere. I etterkant har opplæringen blitt fulgt opp med fordypningskurs ute i klinikkene. Foretaket har etablert system for fast ansettelse av leger i spesialisering (LIS) fra og med 1. juli. Systemet videreutvikles i samarbeid med andre sykehus i HSØ. De første faste LIS er lyst ut og er under tilsetting. Det er satt i gang med ny kartlegging av antall legestillinger generelt og spesielt med tanke på hvor mange gjennomstrømningsstillinger foretaket kan tilby andre, og hvor mange slike stillinger vi må inngå avtale om med andre helseforetak. Medisinsk divisjon har de siste månedene arbeidet med oppgave- og langtidsplanlegging for legene. Dette arbeidet sikre at endringene i rettigheter for pasienter med rettighetsvurdering, som trer i kraft 1. november, etterleves. I tillegg gir dette avdelingene bedre styring av legeressursene med oversikt over hvor mye tid som brukes til f.eks forskning, pasientbehandling og administrasjon.

29

Arbeidet vil i høst bli evaluert og vurdert videreført i resten av organisasjonen. Samtidig vil vi i løpet av høsten sikre felles prosess og praksis for arbeidstidsplanlegging for leger. Det har vært krevende å følge opp bemanningsutvikling mot budsjett på grunn av ulik praksis og definisjonsproblematikk. Dette gjelder bl.a. ulik praksis rundt budsjettering av vikarer og refusjoner. Det har i perioden vært arbeidet med å forberede prosessen rundt bemanningsbudsjettering. Felles definisjoner mellom bemanningsplaner og budsjett vil bli implementeres i budsjettprosessen for 2016. Sykefravær på foretaksnivå Fraværet tom. juli i 2015 lå noe lavere enn for tilsvarende periode i 2014, særlig gjelder dette langtidsfraværet.

Alle ledere tilbys opplæring, kurs, rådgivning og veiledning i forhold til sykefraværsoppfølging. Hittil i år har det vært holdt kurs innen sykefraværsoppfølging for ledere i forhold til arbeidsgivers tilretteleggingsplikt og styringsrett, samt om tilretteleggingstilskuddsordningen. Det har vært god deltagelse, og nye kurs for høsten 2015 er satt opp. Brudd på arbeidsmiljøloven

30

HF har fortsatt fokus på AML brudd. Det jobbes aktivt i alle divisjoner i foretaket for å unngå brudd. Helse, miljø og sikkerhet Det ble i juni gjennomført et ekstra 40-timers HMS-kurs for verneombud og AMU-medlemmer. Det ble i 2. tertial publisert et nytt e-læringskurs “introduksjon HMS”, som alle ansatte kan gjennomføre. Alle nyansatte ved Ahus skal gjennomføre dette kurset. Det er vedtatt ny prosedyre for HMS-lederopplæring. Første gjennomføring av denne opplæringen i ny form vil finne sted i 3. tertial. Uønskede HMS-hendelser:

Tertial 2014 2015 2.tertial 323 (77) 343 (89)*

*hendelser med personskade i parentes Det er registrert et antall hendelser med personskade i andre tertial, dog uten alvorlige eller kritiske personskader. En del av skadene har ført til fravær og lettere medisinsk behandling. Det fant sted en mindre brann ved et laboratorie ved TLMB i juli. Brannen ble slukket og fulgt opp av de involverte i tråd med prosedyrer. HMS-utvalget gikk gjennom hendelsen i et møte 27. august 2015.

Antall meldte hendelser andre tertial er ganske lik i 2014 og 2015. Det samme gjelder personskader. Årsaksfordelingen varierer noe, da vi i 2014 hadde mange hendelser meldt på “annet HMS”. For 2015 er disse flyttet fortløpende til riktig kategori, slik at man får en økning på andre hendelser. Meldinger om trusler/ vold var noe lavere i første tertial, men har

31

kommet tilbake til samme nivå som tidligere for andre tertial. Tallene er ikke så store at man kan peke på en spesiell årsak eller en spesiell enhet som grunn til disse variasjonene Elektroniske HMS-handlingsplaner Alle ledere skal, som en del av aktiviteter i HMS-årshjulet, registrere og følge opp verne- og miljøtiltak i elektronisk HMS-handlingsplan. Divisjonene arbeider med å tilpasse antall planer til egen drift denne høsten, AMU gjennomgår i sitt møte 16. november 2015 en rapport som viser status pr divisjon. Status pr 2. tertial for foretaket er:

Det er i første tertial alle enheter etablerer nye planer. Det er følgelig naturlig at aktiviteten er høyest da, selv om oppfølging og etterlevelse av planene skal skje jevnlig gjennom året. Oppfølging av medarbeiderundersøkelsen Medarbeiderundersøkelsen på Ahus, Pulsmåler’n, gjennomføres i år 5. – 26. oktober. I denne undersøkelsen svarer de ansatte på om de har vært involvert i oppfølgingen av fjorårets undersøkelse. Svarprosenten på dette spørsmålet vil bli rapportert når resultatene foreligger i 3. tertial. Lederutvikling Ahus lederskole ble utviklet som et helhetlig program med ulike moduler i perioden 2010-2012. Satsingen på lederutvikling som grunnlag for helhetlig utvikling av organisasjonen er forankret i ‘Strategisk utviklingsplan 2012-2016’. Foretaket har hatt fokus på følgende aktiviteter innenfor ledelse 2 tertial 2015:

• Gjennomføring av “Ny som leder” systemopplæring (august) for nye ledere. • Lederkonferanse 08. juni for alle ledere, HTV og HVO. Utdeling av Ahus lederpris. • Fullført kull 13 lederutvikling for førstelinjeledere. • Utviklet og igangsatt nytt program for mellomledere (kull 3). Opplegget er revidert og

har stort fokus på implementering av kliniske forbedringsprosesser og aktuelle organisatoriske utfordringer.

• Gjennomført HMS kurs (40 timer) for blant annet ledere i AMU mv • Ulike kurs innenfor personalforvaltning, arbeidstidsplanlegging, sykefravær mv. Tilbud

om workshops og tilpassede kurs i personalsystemene, for avdelinger eller divisjoner på forespørsel.

• Oppfølging av tilbud om nettverksgrupper for primært førstelinjeledere. Planlegger ny nettverksgrupper for ledere av legeseksjoner m.v.

• Oppfølgingssamling kull 12 for ledere som har gjennomført førstelinjelederprogram. • Inngått rammeavtale med eksterne samarbeidspartnere for ledergruppeutvikling.

Oppstart og/eller pågående prosesser i de fleste divisjoner og på flere nivå.

AhusRapporteringsperiode 1. Tert 2. TertEtablerte planer (publiserte på intranett) 306 312

Planer m/aktivitet i perioden 213 76

Totalt

32

4.4 Tilgjengelighet og brukerorientering Tilgjengelighet og fritt sykehusvalg Ahus har gjennom sin ressursgruppe for tilgjengelighet, arrangert kurs for alle ansatte i forhold til de nye lovendringer som implementeres 1.november 2015. Det gis avdelingsvise opplæringstilbud i forhold til håndtering av henvisninger etter innmeldte behov. Alle brev, informasjonsmateriell og malverk på foretaket (DIPS) oppdateres for å sikre at pasientene får korrekte informasjon tilsendt. Internettsidene oppdateres med nødvendige endringer. Det er et stort fokus på å redusere antall langventere i forkant av endringene som kommer. Avdelinger med utfordringer i forhold til sine ventelister, får bistand fra ressursgruppen for tilgjengelighet og sentral stab. Enkelte avdelinger også med støtte fra HSØ / SP og kontor for fritt sykehusvalg. Det er utarbeidet rapportveileder for å sikre kunnskap om ventelister og rapportering. Arbeidet med langventere intensiveres i perioden frem mot 1.november 2015 Behandlingslinjer / helhetlige pasientforløp Handlingsplanen for 2015 for prosjektet i HSØ er gjennomført i forhold til Pakkeforløp for kreft. Akershus universitetssykehus har ansvaret for å koordinere arbeidet i HSØ gjennom innsatsområdet kunnskapshåndtering og god praksis. Det vil i perioden fremover være et tydelig fokus på å implementere de godeerfaringene fra det prosjektbaserte arbeidet inn i daglig drift. Deling og læring på tvers av foretak må sikres. Det gjennomføres et læringsseminar for alle forløpskoordinatorer i HSØ i september for å dele erfaringer. Tilbakemeldingene fra ansatte og pasienter viser at pakkeforløp for kreft har vært vellykket og at dette har overføringsverdi til andre forløp på foretaket. Det er viktig at alle forløpene fullføres med en standardisering av kontroller og rehabilitering. I oktober starter et arbeid for å utarbeide et regionalt pasientforløp for alkoholisme. Alle pasientforløp som er utarbeidet i henhold til retningslinjen er publisert på www.ahus.no . Akershus universitetssykehus vil med dette ha utarbeidet forløp i henhold til OBD 2014 og 2015. Det vil være behov for å kvalitetssikre eksisterende forløp når de nye prioriteringsveilederne er implementert. Pasientundersøkelser Ahus har hatt noe forbedring i PasOpp undersøkelsen siden 2010. Undersøkelsen blir gjennomgått og drøftet med tanke på å identifisere forbedringspunkter. Det er imidlertid utfordrende å følge opp med konkrete forbedringstiltak, siden undersøkelsen gjennomføres på foretaksnivå. Ahus skal fra og med 2015 gjennomføre PasOpp-undersøkelsen på avdelingsnivå. Dette vil bidra til at avdelingene får et bedre grunnlag for å iverksette forbedringstiltak på bakgrunn av tilbakemeldinger fra pasientene. Det jobbes med å finne mobile løsninger, som kan brukes via smart-telefoner, for å innhente tilbakemeldinger fra pasientene etter endt behandling.

33

4.5 Forskning og innovasjon Forskningsaktiviteten på Ahus måles i antall publikasjoner, antall forsvarte doktorgrader og antall innvilgede søknader om eksterne forskningsmidler. Per 2. tertial 2015 har sju ansatte disputert og det er registrert 111 antall artikler i Cristin. Det er utarbeidet en rapport som gir en oversikt over Ressursbruk og forskningsaktivitet for 2014. Den er tilgjengelig på: http://www.ahus.no/fagfolk_/forskning_/Documents/Forskningsresultater/Forskningsaktiviteter%20ved%20Ahus%202014.pdf Overordnet handlingsplan for forskning ved Ahus: Forskningsstrategien for 2013-2016 ble vedtatt av styret våren 2013. I etterkant har de ulike divisjonene/klinikkene utarbeidet egne handlingsplaner. Disse er tilgjengelig på internett: http://ahushf.fpl.nhn.no/fagfolk_/forskning_/Sider/Handlingsplaner-i-divisjonene-klinikken.aspx. Det er også utarbeidet en overordnet handlingsplan. Handlingsplanen har vært drøftet i Felles forskningsutvalg og ble godkjent i sykehusledelsen i august. Handlingsplanen blir publisert på internett. Innovasjon: På Ahus er det et godt fungerende system for kommersialiserbare innovasjoner hvor det i september 2014 ble undertegnet en revidert samarbeidsavtale med Inven2. Per 2. tertial 2015 er det sendt inn fem DOFI (per 2015 registrer 8 DOFI) via Inven2, tre pågående innovasjonsprosjekter og en lisensavtale. Ahus er i pilotfasen for innføring av innovasjonsløsningen Induct v/Idepoliklinikken og Barne- og ungdomsklinikken (BUK). Pilotfasen er ferdig i oktober 2015. P.t. har Idepoliklinikken ved Ahus 22 idèprosesser som det arbeides med i samarbeid med BUK og andre aktuelle enheter i foretaket. I tillegg arbeides det med to store innovasjonsprosjekter/programmer i Induct (ungdomsmedisin og hjemmesykehus for barn v/BUK). Brukermedvirkning i forskning: Det er utarbeidet nasjonale retningslinjer for brukermedvirkning i forskning. En arbeidsgruppe nedsatt av Felles forskningsutvalg (FFU) har i samarbeid med Brukerrådet på sykehuset utarbeidet forslag til organisering av strukturert brukermedvirkning for forskning på Ahus. Det gjennomføres en pilot for høsten 2015. Per august er fire prosjekter fremlagt for vurdering av Brukerrådet. Temamøter for forskning: Felles forskningsutvalg arrangerer annenhver mnd temamøter hvor aktuelle temaer blir presentert. I 2 tertial ble følgende temaer som ble presentert:

• eBiobank - hvordan bli sjef i egen bank • Vet du at din h-indeks kan ha stor betydning for din forskerkarriere?

34

http://www.ahus.no/fagfolk_/forskning_/Documents/Forskningsresultater/Forskningsaktiviteter%20ved%20Ahus%202014.pdf

http://www.ahus.no/fagfolk_/forskning_/Documents/Forskningsresultater/Forskningsaktiviteter%20ved%20Ahus%202014.pdf

http://ahushf.fpl.nhn.no/fagfolk_/forskning_/Sider/Handlingsplaner-i-divisjonene-klinikken.aspx

http://ahushf.fpl.nhn.no/fagfolk_/forskning_/Sider/Handlingsplaner-i-divisjonene-klinikken.aspx

Kursportefølje forskning Avdeling for helsetjenesteforskning (HØKH) og Avdeling for forskningsstøtte, har etablert en kursportefølje for fag- og forskningsmiljøene ved Ahus. Informasjon er sendt ut til forskningsmiljøene og sykehusledelsen – se aktuelle kurs og tidspunkt med mer: http://www.ahus.no/fagfolk_/forskning_/Sider/side.aspx Strategiske forskningsmidler 2016 Ved søknadsfristen 26. mars var det kommet inn totalt 74 søknader. Søknadene ble vurdert av eksterne fagfeller. Det var totalt søkt om 23,1 millioner kroner. 38 prosjekter ble innvilget og det ble totalt tildelt 6 millioner kroner. De innvilgede søknadene fordeler seg slik per divisjon/klinikk:

DivisjonAntall innvilgede søknader Bevilget beløp

Barne- og ungdomsklinikken 3 400 000

Divisjon for diagnostikk og teknologi 1 120 000

Divisjon psykisk helse 3 300 000

Avdeling for helsetjenesteforskning (HØKH) 1 100 000

Kirurgisk divisjon 2 240 000

Kvinneklnikken 3 450 000

Medisinsk divisjon 21 3 950 000

Ortopedisk klinikk 4 500 000

35

http://www.ahus.no/fagfolk_/forskning_/Sider/side.aspx

4.6 Investeringer og likviditet Investeringer Styret behandlet i oktober 2014 sak om prioritering av investeringer i 2015 (sak 94/14) og vedtok investeringer innenfor en økonomisk ramme på 80,6 mill kr. Investeringsbudsjettet for 2015 var basert på en forventet ramme fra Helse Sør-Øst på 72,5 mill kr, samt ubenyttet likviditet på 8,1 mill kroner fra tidligere år. I endelig budsjett 2015 reduserte Helse Sør-Øst investeringsrammene for Akershus universitetssykehus til 58 mill kr. Investeringsrammene er meget begrenset og det søkes derfor å opprettholde opprinnelig investeringsnivå på 80,6 mill kroner med tilleggsfinansiering fra mulige salg. Tabellen under viser status for investeringsprosjektene pr 31.08.2015:

Lav gjenanskaffelsesevne medfører at omfanget av havarier øker. Så langt i 2015 er det anvendt 6,6 mill kroner til erstatning av blant annet defekt ultralydvaskedesinfektor, defekte analyseinstrumenter, havarert EMG-maskin, endoskopier og ultralydprober. I tillegg har Ahus fått nasjonale og regionale pålegg om anskaffelse av blodbestråler for å ivareta krav til sikkerhet av utstyr på Blodbanken, og et Biopsiapparat for utredning av prostatakreft er anskaffet for å oppfylle krav til kreftforløpene. I tillegg innebærer etablering av en felles tolkesentral behov for investeringer anslått til 1,8 mill kroner. Samlet investeringsbeløp er 8,7 mill kroner. Business-case for å øke egendekningen innenfor elektiv ortopedi (knær, hofte og rygg) har vist positive kontantstrømmer etter kort tid. Det samme viser kalkylen for utvidet tilbud til epilepsipasienter ved Ahus, hvor kjøp av plasser kan reduseres. Det er derfor planlagt nødvendige investeringer i utstyr på 5,6 mill kroner for å oppnå driftsøkonomiske gevinster.

Fra 2013 Fra 2014 Bud 2015 Total

1. Prosjekter > 10 mnok; herav: 52 300 42 500 55 300 150 100 114 768 30 081 151 206 -1 106 Skytta 700 11 000 8 000 19 700 19 673 596 19 673 27 AvsluttetPCI 0 15 500 18 200 33 700 23 223 29 136 33 700 0 Ferdig juni 2015Kapasitetsutvidelsen NN 12 000 12 000 1 700 25 700 26 747 434 26 747 -1 047 AvsluttetUtvidelse av akuttmottaket 39 600 0 5 400 45 000 45 095 -115 45 086 -86 AvsluttetMTU, Phillips-avtale 0 4 000 22 000 26 000 30 30 26 000 0 Mulig finansiell leasing

2. MTU/IKT-prosjekter <10 mnok; herav: 3 850 34 296 -4 479 33 667 30 881 15 970 42 158 -8 491

3. Løpende havarier; herav: 0 5 780 15 179 20 959 6 639 15 179 20 959 0

4. Ekstraordinære inv. - eksterne pålegg 0 0 0 0 6 992 8 654 8 664 -8 664 Blodbestråler 0 0 0 0 5 301 5 291 5 301 -5 301 Pålegg Hdir, avsluttetBiopsiapparat ifm kreftforløpene 0 0 0 0 1 563 1 563 1 563 -1 563 Oppfylle ODBTolkesentral 0 0 0 0 128 1 800 1 800 -1 800 Estimat fra fagavd.

5. Business case 0 0 0 0 153 5 556 5 556 -5 556 Økt elektiv ortopedi 0 0 0 0 153 2 277 2 277 -2 277 Positiv drift min 4 mnokUtvidet tilbud epilepsi 0 0 0 0 0 3 279 3 279 -3 279 Positiv drift ca 10 mnok

Sum 56 150 82 576 66 000 204 726 159 432 75 440 228 543 -23 817

KommentarerProsjekterFinansiering Bokført

HIP pr 31.08

Antatt likviditets

effekt 2015

Estimat total

prosjekt-kostnad

Avvik

36

Likviditet Ahus har fortsatt en utfordrende likviditetssituasjon og følger utviklingen tett gjennom året. I Per 31. august hadde vi benyttet 710,9 mill. kr. av driftskreditten. Av dette skyldes 308,7 mill. kr. tilbakebetalt basis på grunn av pensjonsendringer i 2014, resten skyldes at vi over tid har gått med underskudd og dermed hatt høyere kostnader enn tiltenkt. Driftskredittrammen ble redusert med 70 mill. kr til 839 mill. kr med virkning fra 30. april 2015. Dette på grunn av at økningen i driftskreditt som foretaket fikk høsten 2014 kun var midlertidig. Ved utgangen av mai hadde vi benyttet hele driftskreditten på 839 mill. kr. I juni ba foretaket derfor om en oppjustert driftskreditt til 909 mill. kr, noe som ble innvilget. Akkumulert økonomisk resultat pr august viser et negativt avvik fra budsjett på 61,4 mill. kr. Likviditetsmessig har vi et positivt avvik ift budsjett på totalt 200,7 mill. kr hvorav 186,6 mill. kr kommer fra drift. Dette skyldes i all hovedsak forhold relatert til premiefakturaer på pensjon. PKS’ premiefaktura for 3. kvartal var 32 mill. kr lavere enn budsjettert. I tillegg var det budsjettert en faktura på reguleringspremie fra KLP på 98 mill. kr i august. Denne kom først i starten av september. Resultatmessig har de to siste månedene vært bedre enn tidligere i 2015, noe som også påvirker likviditeten positivt.

37

4.7 Organisering og utvikling av fellestjenester Felles tjenesteleverandør i Helse Sør-Øst, Sykehuspartner, skal levere tjenester innenfor HR-området og IKT-området. IKT-området Sikker og stabil IKT-drift Oversikten over antall kritiske hendelser og utviklingen de siste 12 måneder er mottatt fra Sykehuspartner pr juli 2015. Trend kritisk hendelser (siste 12 måneder, kilde Sykehuspartner).

Trenden, med stadig færre kritiske hendelser gjennom 2014 er brutt i 2015. Utviklingen i 2015 i forhold til kritiske hendelser, viser et jevn utvikling, med et økende antall uønskede hendelser (bortfall av tjeneste) gjennom årets 7 første måneder. Antall uønskede hendelser er et sammensatt bilde, hvor flere ulike tjenester er berørt, med få tekniske fellestrekk som årsak. Generelt kan det trekkes frem at IKT-løsningene til sykehuset over tid er foreldet og at manglende oppgraderinger over lang tid utgjør hovedproblemet. En grunnleggende problemstilling som også kan trekkes frem er Ahus sin aldrende Citrix-plattform, som trenger et betydelig løft. Det jobbes via Sykehuspartner med å etablere en plan for oppgradering og utskifting av plattformen. Imidlertid har Sykehuspartner også en pågående prosess gjennom prosjekt “Task force” iverksatt i november 2014. Der pågår det en del utbedringsarbeid, samtidig som det gjennom program for Digital fornying i HSØ også pågår et utbedringsarbeid. Ahus følger dette arbeidet tett. Digital fornying I henhold til Digital fornying i regionen, er planbildet justert ihht revidert innretning av gjennomføringen besluttet i Fornyingsstyret i desember 2014. For Ahus skisseres en betydelig aktivitet gjennom flere år, innen følgende hovedområder:

• Ahus er regional pilot for innføring av Kjernejournal og har etter planen gjennomført en vellykket pilot og tatt i bruk tjenesten i Q3 2015. Prosjektet har samarbeid med HOD som er ansvarlige for all tilrettelegging og ibruktakelse av tjenesten mot innbyggerne, PHT og kommunesektoren i opptaksområdet.

• BUP data skal konverteres over på DIPS, i løpet av Q4 • Prosjekt regionalt Radiologi (RAD) (fagsystem for bildediagnostisk avdeling), er

betydelig forsinket ihht den regionale planen. Oppstart etablering av prosjektet på Ahus er så smått påbegynt, hvor justert plan indikerer mottak og oppstart Q3/Q4 2016. Utfordringsbildet pt berører dagens “gamle” fagsystem hvor det er uvisshet rundt ytterligere belastningsevne og levetid. Det jobbes med en kartlegging i den forbindelse.

38

• Laboratoriemedisin har pilotert Interaktiv Henvisning og Rekvirering (IHR) for regionen og breddet løsningen til 3 legekontorer i opptaksområdet. Venter nå kun på etablering av forvaltningsorganisasjon i Sykehuspartner slik at løsningen kan breddes ytterligere.

• DIPS oppgraderes ihht det regionale målbildet om et felles konsolidert og standardisert EPJ, samt etterlevelse av myndighetskrav, i flere etapper frem mot Q4 2017. Første steg for Ahus ble gjennomført med positivt resultat natt til søndag i uke 19/2015.

Det regionale fornyingsprogrammet stiller store krav til sykehuset gjennom aktivt medvirkning ved å bidra med ressurspersoner som bla skal inneha rollen som lokale prosjektledere med et omfattende mandat, representere sykehuset inn i regionale fora for regional standardisering innen respektive fagområder. Sykehuset har så langt flere representanter under paraplyen digital samhandling, program for radiologi, program for laboratoriefag, DIPS, fagsystem for medikamentell kreftbehandling og sist etterspurt lokal prosjektleder og ressursperson i fm medikasjon og pasientregistreringer (elektronisk lukket kurve løsning). IKT-områdeplan Ahus sin IKT- områdeplan som ble revitalisert i 2014 og favner nå 7 satsningsområder. Et av områdene er terminert, hvilket vises gjennom nedenstående:

Utviklingsprosjekt Eier Whiteboard DDT Informasjonsskjermer Kommunikasjonsavdelingen Compacs DDT Pasientterminaler DDT Tolkesentralen Enhet for utvikling Lederportal “Min side” HR terminert ALIS EØF Elektronisk ID-sikring ved prøvetaking og transfusjon

DDT

Alle 7 aktive satsningsområder er på forskjellige stadier i utviklingen. Satsningsområdene følges opp av respektive eier, gjennom IKT- forum og styres ift det økonomiske mulighetsrommet. Omtalen av de respektive satsningsområder er beskrevet i ledergruppesak 90/14. Flere av satsningsområdene vil bidra til optimalisert pasientsikkerhet og økt virksomhetsstyring. Felles logistikk- og økonomisystem Ahus gikk som første foretak over på HSØ sitt regionale logistikk og økonomisystem (ERP) 01.06.14. Dette innfases i 3 ulike releaser, 1.06.14, 1.11.14 og 01.06.16. Den regionale løsningen er bygd på Ahus sitt gamle ERP system (Oracle EBS) og med nye regionale løsninger innenfor logistikk og økonomi. Ahus har deltatt med flere deltagere i design og testfase i det regionale ERP prosjektet. Det er laget en gevinstrealiseringsplan for Ahus i forbindelse med innføringen av det regionale ERP systemet. Det ble laget en nullinje ved oppstart og denne skal vi gjøre en måling mot i september for å se om tiltak har hatt effekt mot oppsatt resultat. Foretaket har i 2. tertial jobbet videre med tiltakene fra 1. tertial innenfor følgende områder: • Redusere andel ubehandlede fakturaer • Øke andel kjøp gjennom ERP system • Øke kjøp totalt på avtale • Øke kjøp gjennom FS (Forsyningssenteret) • Redusere andel fritekstbestillinger i ERP systemet

39

4.8 Samhandlingsreformen Det er opprettet statistikkforum, ledet av Ahus, med representanter fra alle kommuner og bydeler i opptaksområdet. Kommunene kan der få bistand til å finne frem til, og få utarbeidet relevant styringsinformasjon for å følge utviklingen. Ett av områdene en har spesielt fokus på er reinnleggelser, et annet er utviklingen når det gjelder antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter. Ett av hovedtiltakene i Samhandlingsreformen er etablering av kommunale akutte døgnplasser. I Ahus sitt opptaksområde, er det etablert kommunale akutte døgnplasser (KAD) for kommunene på nedre Romerike og i Oslo. Eidsvoll kommune og de andre kommunene på øvre romerike vil starte opp sine KAD enheter i løpet av høsten. Follo kommunene vil starte opp sitt KAD tilbud i lokaler ved Ski sykehus i januar, og Aurskog-Høland kommune vil sammen med Rømskog starte opp sitt tilbud i januar. Belegget på Nedre Romerike KAD er fortsatt svært lavt. Det er iverksatt flere tiltak med tanke på å øke bruken av Nedre Romerike KAD, og Ahus kan henvise pasienter fra sykehuset innen 24 timer etter ankomst i akuttmottaket. Det er satt i gang arbeid med systematisk oppfølging av, og revisjon av avtalene mellom Ahus og kommunene. Det er etablert fagforum knyttet til hver av avtalene for å lede dette arbeidet, med representanter fra kommunene og Ahus. Før sommeren ble det avholdt et stort strategiseminar med deltakelse fra alle rådmenn i opptaksområdet samt Ahus ledergruppe, som sammen nå vil utarbeide en handlingsplan for det videre samarbeidet. I Oslo er mye av samarbeidet knyttet til hovedstadsprosessen i regi av Helse Sør- Øst RHF. Som følge av svakheter i utskrivingsarbeidet påpekt av Helse Sør- Øst konsernrevisjon er det nå igangsatt et arbeid for på bedre klinikkens oppfølging av utskrivingsrutinene og kvaliteten på dette området. Det er nylig vedtatt en avtale mellom kommunene, bydelene og Ahus for kvalitetssikring av felles pasientforløpsavtale.

40

4.9 Revisjoner og eksterne tilsyn

Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2015. Det er i 2.tertial gjennomført tilsyn fra en ekstern tilsynsmyndighet. Det vises til vedlagte skjema som synliggjør eksterne tilsyn gjennomført i perioden, status på tidligere tilsyn, samt varslede tilsyn. Når det gjelder tilsyn hvor det ikke er mottatt skriftlig tilbakemelding fra tilsynsmyndighet følges det opp med kontakt med aktuell myndighet. Forbedringsarbeidet starter opp uavhengig av skriftlig rapport, da sluttmøte etter tilsyn gir en oppsummering av funn. A. Tilsyn 2.tertial Brannvesen Det er gjennomført fire tilsyn, hvorav det ene omfatter i alle fem barnehagene. De tre andre tilsynene er innen psykisk helsevern. Det er ikke avdekket avvik ved noen av tilsynene.

B. Tilsyn som ikke er avsluttet Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Helseavdelingen o Gastrokirurgisk avdeling, det er bedt om ytterligere opplysninger, disse er gitt og det er,

innen utgangen av august, ikke kommet noen tilbakemelding o Akuttmottaket, det er bedt om ytterligere opplysninger, disse er gitt og det er, innen

utgangen av august, ikke kommet noen tilbakemelding o Intensivkapasitet, det er bedt om ytterligere opplysninger, disse er gitt og det er, innen

utgangen av august, ikke kommet noen tilbakemelding Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst o Revisjonen av områdene virksomhetsstyring, utskrivning og kompetansestyring har

avdekket svakheter i helseforetakets intern styring og kontroll. Rapporten og handlingsplan ble behandlet i styret 24. juni 2015 og styret ber om at administrerende direktør kommer tilbake med en status for arbeidet med tiltakene i desember 2015.

C.Tilsyn som er avsluttet Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) DSB aksepterer virksomhetens oppfølging av avvik og anmerkninger og anser tilsynet for avsluttet etter de tilbakemeldinger som er gitt. Det vises for øvrig til etterfølgende tabell.

41

Eksterne tilsyn Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen

Tilsyn gjennomført 2.tertial 2015 Tilsyns- og revisjons myndighet

Tilsynsobjekt Avvik / anmerkninger Frist for tilbakemelding

Kommentarer Status

Brannvesen Avdeling for spesial psykiatri 04.05.15

Ingen avvik, en anmerkning. Risikovurdering fra 2011 bør revideres

Ingen avvik, ikke behov for tilbakemelding

Avsluttet

Ahus barnehagene 1, 2, 3, 4 og 5 11.8.15

Ikke avdekket avvik i noen av barnehagene Avsluttet

Ahus – ARA seksjon, Klosteret

Tilsyn utført ved egenmelding Tilfredsstillende egenmelding utført

Avsluttet

Ahus – DPS/BUP/ARA Nedre Romerike

Tilsyn utført ved egenmelding Tilfredsstillende egenmelding utført

Avsluttet

Bråten skole- og behandlingshjem

Tilsyn ved egenmelding Frist for tilbakemelding 11.09.15

42

Tilsyn fra tidligere

Direktoratet for samfunns-sikkerhet og beredskap

Oppfølging av tidligere revisjoner 23.03 – 08.04.15

Det er gitt tre avvik og en anmerkning o Ahus melder ikke uhell med aktive implantater

til DSB. Kommentar: DSB hadde med 2 meldinger gjeldende uhell med aktive implantater som hadde skjedd ved Ahus. Disse er ikke meldt til DSB eller meldt internt

o Ahus har ikke sikret at alle som bruker elektromedisinsk utstyr har påkrevet kompetanse. Kommentar: Dokumentasjonen rundt kompetansen i bruk av elektromedisinsk utstyr spriker veldig fra ingen dokumentasjon til godt dokumentert. De fleste reviderte avdelingene mangler dokumentasjon som sikrer kompetanse i bruk av elektromedisinsk utstyr

o Det er ikke tatt stilling til hvilken standard/norm en boligkontroll skal følge når BHM skal utplasseres i private boliger. Kommentar: Bravida foretar kontrollen i private boliger der elektromedisinsk utstyr skal utplasseres. Det er ikke tatt stilling til hvilken standard/norm de skal utføre kontrollen etter

DSB skriver følgende i

brev datert 04.08.15: "Virksomheten har i sin tilbakemelding til DSB beskrevet at avvik 1 er fulgt opp og lukket. Avvik 2 er fulgt opp og lukket i Kirurgisk divisjon (regner med at dere også har verifisert de andre klinikkene og eventuelt lukket awiket der også). Avvik 3 foreligger det en plan for lukking av awiket og planen ettersendes når den er klar. Virksomheten har også beskrevet hvordan de vil følge opp den anmerkningen som ble gitt under tilsynet. DSB aksepterer virksomhetens oppfølging av avvik og anmerkninger og anser tilsynet for avsluttet".

Avsluttet

43

Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Helseavdelingen

Gastrokirurgisk avdeling Det overordnete vurderingstema var om Ahus sikrer at pasientene ved Gastrokirurgisk avdeling får forsvarlige helsetjenester. 11 – 13.11.14

Tilsynet omfattet vurderingen i et pasientforløp, herunder hvordan helseforetaket sikrer: o Forsvarlig håndtering av henvisninger o At helsehjelpen til pasientene blir iverksatt på

forsvarlig måte og innen forsvarlig tid o At utredninger og behandling er forsvarlig o At helseforetaket gjennom sin internkontroll

sørger for kontinuerlig evaluering, og eventuell endring

Konklusjon Fylkesmannen finner at Akershus universitetssykehus HF har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, første og andre ledd bokstav c, d, f og g.

Etter sykehusets tilbakemelding pr.31.03.15 fant tilsynsmyndighet grunn til å følge opp saken tilsynsmessig og ba om ytterligere opplysninger innen 15.06.15 knyttet til

o Iverksettelse av helsehjelp

o Utredning og behandling

o Kontinuerlig evaluering og eventuell endring

Sykehuset har gitt tilbakemelding til tilsynsmyndighet på de områder hvor de ba om ytterligere opplysninger innen frist 15.06.15. Ingen tilbakemelding fra tilsynsmyndighet

Akuttmottaket

Oppfølging etter tidligere korrespondanse og kontaktmøte. Det bes i brev mottatt 23.12.14 om ytterligere opplysninger knyttet til o Systemet IMATIS o Oppholdstid for pasienter i akuttmottak. o Medisinsk kompetanse

Tilsynsmyndighet har bedt om ytterligere informasjon og opplysninger knyttet til oppholdstid fra ankomst til triagering, klokkeslett på notater, skåringssystemet for systematisk overvåkning av pasientene, National Early Warning Score (NEWS), styrking av vaktsjikt (nevrologi) i mottak, samt mer fokus på å ha kompetanse (erfarne leger) innen kirurgi og ortopedi i akuttmottaket.


44

Intensiv

Forespørsel om kapasitet for ivaretakelse av intensivpasienter pr. 01.04.15, som inneholder opplysninger om: o belegg/utnyttelse av intensiv-

/overvåkningssengene inntil da for 2015 o spesialsykepleierbemanning o eventuelle avviksmeldinger knyttet til

intensivavdelingen og eventuelle konsekvenser for sengepostene

Det bes også om å få oversendt rapporten fra sengepostprosjektet.

Tilsynsmyndighet finner grunn til å følge opp saken videre med svarfrist 15.06.15. Det er bedt om ytterligere opplysninger knyttet til antall senger i drift både i helger og kommende sommerferieavvikling, samt til driftskonsekvenser f.eks. utsatte operasjoner, pasienter overført andre HF for intensivbehandling.


Riksrevisjonen (RR)

Selskapskontrollen 2014 Utvidet kontroll om kirurgisk pasientbehandling i helseforetakene – datainnsamling

Spørreskjema er besvart for de seks utvalgte behandlingene: Fjerning av livmor Fjerning av eggstokk/eggleder Lyskebrokk Gallesten Skiveprolaps og dekompresjon av nerverøtter, Fjerning av mandler Ny henvendelse fra RR, de er interessert i å utdype svarene og få ytterligere informasjon knyttet til behandlingen fjerning av livmor, fordi Ahus ligger høyest i andel dagkirurgi for fjerning av livmor. Samtidig er det få foretak som har lykkes å utføre dette dagkirurgisk.

RR ønsker derfor å få ytterligere informasjon om bl. a: o Utdyping av hvordan

og årsaker til at foretaket utfører dagkirurgi for fjerning av livmor

o Eventuelle betraktninger om forhold som organisering, beliggenhet, planlegging av pasientforløp el andre har påvirket den dagkirurgiske utviklingen av behandlingen.

o Eventuelle utfordringer knyttet til medisinsk forsvarlighet og pasientforløp

Telefonmøte er gjennomført, referat skrevet og godkjent av Ahus deltakere

45

KonsernrevisjonenHelse Sør-Øst

Virksomhetsstyring, utskrivning og kompetansestyring Slutten av oktober til begynnelsen av januar 2015.

Revisjonen har avdekket svakheter i helseforetakets intern styring og kontroll. Gjennomgangen har særlig vist at roller, ansvar og oppgaver i og mellom linjen og stab ikke er tydelig eller avklart. Særlig stabens rolle for tilrettelegging og oppfølging/monitorering innenfor de ulike områdene må tydeliggjøres. Avdekkede svakheter kan innebære en økt risiko for at helseforetaket ikke når sine mål og krav, brudd på regelverk, manglende etterlevelse av rutiner/prosedyrer, fragmentert styring og unødvendig bruk av ressurser. Rapporten bruker “anbefalt tiltak” der det er avdekket svakheter og “anbefaling ikke gitt” der det ikke er avdekket svakheter. For revisjonsområdene er det gitt følgende tilbakemelding: Virksomhetsstyring: 8 revisjonskriterier hvor det er “anbefalt tiltak”, 1 “anbefaling ikke gitt” og 1 “kriteriet ikke vurdert” Utskrivning av pasienter: 5 revisjonskriterier hvor det er “anbefalt tiltak”, 2 “anbefaling ikke gitt” og 3 “kriteriet ikke vurdert” Kompetansestyring: 6 revisjonskriterier hvor det er “anbefalt tiltak”, 0 “anbefaling ikke gitt” og 4 “kriteriet ikke vurdert”

Ansvaret for arbeidet med oppfølging av de tre reviderte områdene er lagt i linje og med koordineringsansvar av viseadm. direktør v/Sekretariatet. Det er etablert ei arbeidsgruppe med medlemmer fra HR, Økonomi, fag v/samhandling og kompetanse og utdanning, samt viseadm. direktør v/forskning og sekretariatet som skal jobbe med hvordan vi skal sørge for bedre virksomhetsstyring ved Ahus. Foretaksrevisor er rådgivende til gruppa. Arbeidet som gjøres innenfor alle tre revidert områdene vil bli sammenstilt i én felles sak med én felles tiltaksplan.

Rapporten og handlingsplan ble behandlet i styret 24. juni 2015. Styrets vedtak: 1. Styret tar

Konsernrevisjonens rapport 1/2015 til etterretning

2. Styret er tilfreds med det arbeidet som er gjort med å identifisere tiltak knyttet til systemforbedring og implementering

3. Styret ber om at administrerende direktør kommer tilbake med en status for arbeidet med tiltakene i desember 2015

Tilsyn/revisjoner som er varslet

Statens helsetilsyn

Tilsyn med håndtering av blod og blodkomponenter ved Ahus, 01.- 04.09.15

Statens legemiddelverk

Tilsyn ved blodbanken Ahus 01.- 04.09.15

46

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommuner 17.- 23.11.15

47