La salud 2.0 y la práctica de la medicina basada en la evidencia

(MBE), una visión desde la clínica

Rafa Rotaeche - Médico de familia. Centro de Salud de Alza. Osakidetza

Grupo MBE-semFYC

Declaración de intereses

• Coordinador del grupo MBE de semFYC y grupo gestión de conocimiento de Kronikgune

• Participo en el proyecto piloto con Fagor sobre tele atención a pacientes con riesgo cardiovascular en Atención Primaria

• No tengo ninguna relación económica ni académica con empresas de la industria farmacéutica

Resumen

• MBE y ASBE. La “corrupción” de la MBE

• Salud 2.0:La evaluación necesaria

• Apuntes para el debate

¿Qué es MBE?

“Proceso sistemático de la búsqueda, evaluación y usos de los hallazgos de la investigación biomédica como base esencial para la toma de decisiones en la práctica clínica”

"La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”

¿Qué es MBE?

• Integración de la evidencia que procede de la mejor investigación con:

– nuestra experiencia clínica

– valores y circunstancias de nuestros pacientes

En resumen:

Evidence based medicine en Pubmed

JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15

• Acceso y difusión del conocimiento(RS.Cochrane,ACP;Mc Master Plus,etc)

• Valores y preferencias (Toma de decisiones)

• GRADE

• Mal uso de la MBE

Mal uso de la MBE (“la corrupción de la MBE”)

“EBM : it can be very powerful when used appropriately and dangerous when used inappropriately”

• El término MBE ( o su jerga) “maquilla” muchasrecomendaciones,guías y algoritmos elaboradas de forma no transparente o sesgada

• Los riesgos de la investigación “patrocinada por entidadescon ánimo de lucro”

o Interpretación “a favor”/Conflictos de interéso Uso inapropiado de controleso Variables no importanteso Sesgo de publicacióno Representación sesgada de resultados

JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15

Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, Busuioc OA, Bero L. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: MR000033. DOI: 10.1002/14651858.MR000033.pub2

“La corrupción de la MBE” (I)Interpretación a favor

“La corrupción de la MBE” (II)Elección variables de resultado

Importantes: muerte, calidad de vida (morbilidad importante como ictus, IAM, amputación, pérdida de vision, enfermedad renal terminal; morbilidad menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones, infección; dolor y estado funcional)

Subrogadas: variables intermedias que indican progresión de la enfermedad yun mayor riesgo de eventos importantes para los pacientes (niveles de hemoglobina glicada o colesterol, empeoramiento de función renal, ynecesidad de fotocoagulación)

Fisiología y laboratorio: respuesta fisiológica o a maniobras en el laboratoriosin efectos tangibles en los pacientes (niveles de insulina o de péptido C).

18 %

61 %

16 %

“La corrupción de la MBE” (II)Elección variables de resultado

Rosiglitazona

-202 artículos 53 % declaraban CI-90 autores con CI

•Opinión x 7 favorable•Recomendación a sus uso X 3-4

-La alerta de la FDA no influyeen la recomendación

Abril 2010

“La corrupción de la MBE” (III)Conflictos de interés

CALIDAD de la EVIDENCIA

Grado de confianza en que la estimación del efecto de una

investigación es correcta

¿Nos podemos fiar de los resultados de este artículo?

alta

Estudios de cohorte

Estudios controlados no aleatorizados

Casos-controles

Ensayos Clínicos aleatorizados (ECA)

Serie de casosbaja

Hasta ahora:“JERARQUÍA” DE LA EVIDENCIA

Revisiones Sistemáticas de ECA

Calidad de la evidencia

Diseño de estudio Disminuir la calidad

Alta Ensayo Clínico Aleatorizado Sesgos del estudio(ciego, OSA,etc)

Importantes inconsistencias

Evidencia directa o indirecta

Datos imprecisos o escasos

Alta probabilidad de sesgos de publicación

Moderada

Baja Estudio observacional

Muy baja Cualquier otra evidencia

Calidad de la evidencia

Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ; GRADE Working Group.Rating quality of evidence and strength of recommendations: What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians?BMJ. 2008 May 3;336(7651):995-8

• Las publicaciones en el campo de la Mejora continua de la calidadrepresentan una literatura heterogénea, en el que son muchos más frecuentes los informes sobre experiencias locales, con un alto riesgo de sesgos, que los experimentos rigurosamente diseñados. Para los autores, la existencia de trabajos de baja calidad podría ser aceptable si no se pretendiera diseminar intervenciones locales a otros entornos distintos.

• Cuando el aparente beneficio de una intervención está ampliamente publicitado, hallazgos espurios pueden resultar en daños, pobre uso de recursos limitados o ambos. Por consiguiente, la mayor parte de los estudios de Mejora Continua deben ser rigurosamente diseñados, conducidos y evaluados

2010;304(20):2279-2287 ¿CALIDAD de la EVIDENCIA?

En definitiva la ASBE trata de combinar la evidencia científica, con la experiencia clínica y los valores y expectativas de los pacientes para tomar decisiones que pueden ser aplicadas a pacientesindividuales, grupos de pacientes o de personas

¿Qué es ASBE?Atención Sanitaria Basada en la Evidencia

“Actualmente muchas decisiones sanitarias se basan casi exclusivamente en los valores y los recursos existentes: es lo que se llama la toma de decisiones basada en opiniones, que presta escasa atención a las evidencias derivadas de la investigación, el

llamado factor científico”

X.Bonfill 2000

“Es necesario que las decisiones que se toman en y con relación a los servicios sanitarios y la práctica clínica se basen mucho más

que hasta ahora en la evidencia científica, de manera que los conocimientos derivados de la investigación puedan utilizarse

para mejorarla salud de la población”

• El valor de la aplicación de las TICs en el Sistema Nacional de Salud se debe centrar en su adecuada adaptación a los procesos clínicos y debe estar orientada a incrementar la eficiencia de estos procesos y la mejora de los resultados clínicos, procurar mayor información para la toma de decisiones, permitir el seguimiento de los pacientes en el entorno más favorable y propiciar el autocuidado.

• No obstante, hay que tener en cuenta que el incremento tecnológico conlleva un importante crecimiento de los costes y la utilización de las tecnologías se acompaña de gran variabilidad en la práctica asistencial. Por ello es imprescindible conocer cuál es la repercusión de la entrada de las nuevas tecnologías en los sistemas sanitarios y sociales.

Salud 2.0 y “estrategias de cronicidad”

Objetivo 12-Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas basadas en la mejor evidencia científica disponible

Objetivo 18-Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, los profesionales y las organizaciones sanitarias

La conclusión principal de la revisión es que, a la luz de lopublicado, hay una gran diferencia entre los beneficiospostulados y los demostrados empíricamente cuando setrata de tecnologías de la salud en línea. Sus posiblesefectos adversos se desconocen y está pendiente dedemostrar una relación coste-eficacia favorable. A pesar deser promovidos con frecuencia por los políticos y «tecno-entusiastas» como si su eficacia fuera real y no necesitarademostración, parece que no hay evidencia empíricasuficiente para justificar muchas de las afirmaciones enrelación con estas tecnologías.PLoS Med. 2011 Jan 18;8(1):e1000387.

Salud 2.0:La evaluación necesaria

Salud 2.0:La evaluación necesaria

Estudio de cohortes retrospectivo que compara consumo de recursos entre usuarios(al menos dos años) o no de la plataforma ajustado por edad,sexo y morbilidad

JAMA. 2012;308(19):2012-2019.

Diferencia p

Nº Visitas (paciente/año) +0,7 0,001

Llamadas tfno (paciente/año) +0,3 0,001

Urgencias ambulatorias x 1000 pacientes/año

+18,7 0,001

Urgencias hospital x 1000 pacientes/año

+ 11,2 0,01

Hospitalizaciones 1000 pacientes/año

+19,9 0,001

Date of download: 6/17/2013Copyright © 2012 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Association of Online Patient Access to Clinicians and Medical Records With Use of Clinical Services

JAMA. 2012;308(19):2012-2019. doi:10.1001/jama.2012.14126

Each data point represents mean office visits from the preceding 30 days. The tinted area indicates a 30-day period on either side of

the index date. Data from this 60-day period were excluded from the rate calculations reported in Table 2 and the generalized

estimating equations analysis reported in Table 3.

Figure Legend:

Bolton CE, Wat CS, Peirce S, Elwyn G, Engineering and Physical Sciences Research Council (EPSRC) and Medical Research Council (MRC) Grand Challenge Team. Insufficient evidence of benefit: a systematic review of home telemonitoring for COPD. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2011; 17(6): 1216-1222

Salud 2.0:La evaluación necesaria

Salud 2.0:La evaluación necesariaEl ejemplo del programa TELESCOT en Escocia

1-Revisión previa de la evidencia conocida sobre el tema

2-Utilización de diferentes diseños según la cuestión a estudiar

3-Publicación de resultados

Recomendaciones sobre el uso de la AMPA y la telemedicina en la HTA

Actualización GPC cardiovasculares Osakidetza 2013

• Calidad global de la evidencia• Balance beneficio, riesgo,inconvenientes• Opinión de los pacientes• Coste en relación beneficios

• Recomendacióno Razonamientoo Consideraciones implementacióno Factibilidado Prioridades para la investigación

Telemonitorización en la HTACalidad de la evidencia

Telemonitorización en la HTADe la evidencia a la recomendación

Opinión de los pacientes• Los pacientes entienden que la medida domiciliaria es más precisa que la

cllinica11,12.• Algunos pacientes están de acuerdo en automedirse la PA pero otros lo

rechazan11,12.• Los pacientes mayores de bajo nivel socieconómico son menos proclives

en usar la AMPA y la telemonitorización13-16.• Los pacientes prefieren los sistemas con feedback cercano de los

profesionales sanitarios13-16

Recursos• Falta por demostrar el efecto de la AMPA con o sin telemedicina sobre el

consumo de recursos y prescripción de antihipertensivos.• Las primeras publicaciones sobre el costo efectividad de la telemedicina no

muestran un perfil favorable 17-19

• No existen estudios de evaluación económica en nuestro medio sobre la telemedicina en el área de la hipertensión

Balance de las consecuencias• Balance favorable al uso de la AMPA

• Recomendación

-Se puede recomendar la AMPA dentro de un programa estructurado que incluya interacción entre profesional (farmacéutico,enfermera o médico) y paciente con HTA

-La interacción entre profesional y paciente en un programa de telemedicina puede utilizarse sólo en el contexto de la investigación debido a la ausencia de estudios de costo efectividad en nuestro medio

• Razonamiento/Justificación de la recomendación-El beneficio es modesto en descenso de cifras de PA y no ha sido estudiada la eficacia en variables críticas. La intervención en general no produce efectos desfavorables siempre que se exploren previamente las actitudes y preferencias de los pacientes.

-Existe el riesgo de exclusión de algunos pacientes por su dificultad en el acceso a la telemedicina: bajo nivel socioeconómico, edad avanzada

• Consideraciones para la implementaciónLos aparatos deben ser adquiridos por los pacientes. La intervención debe acompañarse de instrucciones sobre ajustes en el tratamiento y necesidad de seguimiento de acuerdo a las medidas de la PA del paciente

• Evaluación y prioridades de investigaciónLa telemedicina es un área para investigar en nuestro medio

Conclusiones-Apuntes para el debate

• El mal uso de la MBE (“corrupción de la MBE”) puede afectar también a la evaluación de las iniciativas de Salud 2.0

• La autoridades sanitarias tienen la ineludible responsabilidad de planificar la evaluación de la Salud 2.0 y plantearse su implementación en caso de efectividad demostrada

• Es prioritario situar la evaluación de la salud 2.0 en las agendas de investigación

• Es obligado de la utilización de múltiples diseños en su evaluación (Investigación cualitativa)

• ¿Cuáles son las consecuencias del uso “irreflexivo de la Salud 2.0”:ineficiencia, inequidad, ley de cuidados inversos,…..?

……y no olvidarse