Salute e benessere per tutti - regione.fvg.it · A cura di: salute e benessere per tutti un modello partecipativo di promozione della salute e prevenzione in sanita’ pubblica 2

Salute e benessere per tutti

un modello partecipativo di promozione della salute e prevenzione in sanità pubblica

A cura di:

salute e benessere per tutti

un modello partecipativo di promozione della salute e prevenzione in sanita’ pubblica 2 anno 2014

Diego Vanuzzo1, Clara Pinna2, Simona Giampaoli3, Lorenza Pilotto1, Giorgio Brianti4, Nora Coppola5, Andrea Di Lenarda6, Francesco Antonini Canterin7, Giancarlo Miglio8, Loris Zanier9, Luigi Canciani10, Romano Paduano11, Doriano Battigelli12, Fabio Samani13

e Silvio Brusaferro14.

1 Centro di Prevenzione Cardiovascolare ASS 4 “Medio Friuli”, Udine. 2 Dipartimento di Prevenzione, ASS 5”Bassa Friulana”, Palmanova, UD. 3 Istituto Superiore di Sanità, Roma. 4 Dipartimento di Prevenzione, ASS 4 “Medio Friuli”, Udine 5 Area Promozione della Salute e Prevenzione, Direzione Centrale Salute Friuli Venezia Giulia, Trieste. 6 Centro Cardiovascolare, ASS 1 e Università di Trieste, Trieste. 7 Cardiologia Preventiva e Riabilitativa, Azienda Ospedaliera ‘’S. Maria degli Angeli’’ di Pordenone. 8 Epidemiologia, ASS 4 “Medio Friuli”, Udine. 9 Servizio di epidemiologia e flussi informativi, Direzione Centrale Salute Friuli Venezia Giulia, Udine. 10 Medico di Medicina Generale, responsabile nazionale area prevenzione della SIMG, Codroipo, UD. 11 Medico di Medicina Generale, FIMMG regionale Friuli Venezia Giulia, Trivignano Udinese, UD. 12 Medico di Medicina Generale, formatore Centro Regionale di Formazione per l’Area delle Cure Primarie, Trieste. 13 Già Direttore generale, ASS 6 “Friuli Occidentale”, Pordenone, Vice presidente nazionale di Federsanità - ANCI. 14 Struttura Accreditamento, valutazione del rischio clinico e valutazione delle performance sanitarie; Azienda Ospedaliero - Universitaria - “S. Maria della Misericordia” di Udine.



Il titolo di questo lavoro, “salute e benessere per tutti” è stato ispirato da un editoriale, pubblicato online su Lancet il 19 aprile 2013 (1) dal titolo “Che cosa vuole la gente per la salute nell’agenda post-2015?”, redatto dalla Task Team for the Global Thematic Consultation on Health in the Post-2015 Development Agenda, costituita da rappresentanti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) di Ginevra, dell’UNICEF di New York, del Ministero della Salute del Botswana e del Ministero degli Esteri della Svezia.

Questo gruppo di lavoro ha lanciato, nel Settembre 2012, una consultazione globale, via Internet e mediante incontri ad hoc ad alto livello, su cinque domande:

1) Quali lezioni sono state apprese dagli Obiettivi di Sviluppo del Millennio correlati alla salute? 2) Qual è l’agenda di salute prioritaria per i 15 anni successivi al 2015? 3) Come si coniuga la salute nell’agenda di sviluppo post-2015? 4) Quali sono i migliori indicatori e obiettivi per la salute? 5) Come si può garantire che il processo e l’esito siano rilevanti per i principali soggetti interessati?

Alla consultazione hanno partecipato più di 150.000 persone, e molte organizzazioni e autori hanno inviato più di 100 rapporti ragionati, infine si sono tenuti 14 incontri “de visu”. L’obiettivo principale emerso da questo intenso lavoro è stato il “benessere sostenibile per tutti”. Senza entrare nei dettagli dell’editoriale alcune conclusioni ci sembrano molto interessanti: “La salute è un diritto umano e qualcosa di più che [assenza] di malattia”. “… la comunità degli operatori sanitari ha bisogno di esprimere, con fiducia ma chiaramente, il contributo della salute per lo sviluppo sostenibile e riconoscere l’importanza cruciale dei determinanti della salute adottando un approccio di “salute in tutte le politiche”, riconoscendo i contributi di altri settori e fissando obiettivi correlati alla salute all’interno di altri obiettivi [di sviluppo]. Sarà di grande importanza assicurare che le persone non solo sopravvivano, ma godano di buona salute per tutta la vita, aggiungendo anni “sani” all’aspettativa di vita globale”. Quindi salute e benessere per tutti, a tutte le età, cominciando dall’infanzia, intensificando le azioni nell’età media e sostenendo una terza età sana ed attiva.

Introduzione



Ciò che oggi mina la salute a livello planetario e riduce il benessere di miliardi di persone è noto. A solo titolo di esempio citiamo Il grande studio sul carico globale di malattia (Global Burden of Disease - GBD) (2) a livello mondiale. Esso ha privilegiato come misura singola di impatto di malattia il DALY (Disability-adjusted life year) o anno di vita corretto per disabilità. Un DALY può essere pensato come un anno di “vita sana” perduto. La somma di questi anni nella popolazione, o carico di malattia, può essere considerato come una misura della differenza tra lo stato di salute corrente ed una situazione di salute ideale, in cui l’intera popolazione viva sino ad un’età avanzata, libera da malattie e disabilità (3). I DALY per una malattia o una condizione di salute sono calcolati come la somma degli anni di vita perduti (Years of life lost -YLL) dovuti a mortalità prematura nella popolazione e degli anni perduti per disabilità (Years lived with disability YLD) per le persone che vivono con la condizione di salute o le sue conseguenze. In Italia le stime GBD per il 2010 (4) vedono la cardiopatia ischemica, come prima causa singola di mortalità prematura (14,8% dei YLL), l’ictus cerebrale al secondo posto (9% dei YLL) e le malattie cardiovascolari su base aterosclerotica come il gruppo maggioritario (28,3% dei YLL). Le malattie cardiocircolatorie e il diabete sono inoltre la causa principale di anni di vita sana perduti (DALY), circa il 20%, seguiti da tutti i tipi di neoplasie (18%) (2). Queste malattie, definite globalmente cronico-degenerative, (MCD) sono in gran parte prevenibili, riducendone i fattori predisponenti negli individui ancora sani. Considerando i fattori di rischio per il carico globale di malattia in Italia (4) i primi sette sono, nell’ordine: scorretta alimentazione (13%), elevata pressione arteriosa (11%), fumo di sigaretta (10,1%), elevato indice di massa corporea (8,7%), inattività fisica (5,6%), elevato glucosio plasmatico (5%), elevato colesterolo totale (3,5%), tutti correlati all’incidenza di malattie cardiovascolari e degenerative. Solo all’ottavo posto troviamo l’inquinamento

ambientale (2,8%), al nono l’abuso di alcool (2,6%) ed al decimo i rischi occupazionali (1,7%).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità da molti anni opera per ridurre a livello mondiale le malattie cronico-degenerative, ormai il principale problema di salute in tutti i paesi e il 18 Settembre 2011 ha organizzato una fondamentale riunione dei Capi di Stato presso le Nazioni Unite a New York per intervenire contro le MCD, tra cui le malattie cardiovascolari, il cancro, il diabete mellito e le malattie respiratorie croniche (5). Riconoscendo che l’incremento dei costi umani e finanziari delle MCD ha richiesto un profondo cambiamento nella concezione dello sviluppo, gli stati membri delle Nazioni Unite si sono riuniti per la seconda volta nella storia di affrontare un problema di salute (la prima è la sessione speciale dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite sull’HIV/AIDS nel 2001). Da allora l’OMS ha operato in sinergia con gli Stati membri e altre organizzazioni per dare indicazioni pratiche su come affrontare il problema delle MCD in termini di prevenzione e promozione della salute. Nel 2012 è stato adottato un obiettivo globale: ridurre la mortalità prematura da MCD del 25 % entro il 2025 – 25 per 25- (6). Nel 2013 l’OMS ha lanciato un Piano di Azione Globale per la Prevenzione e il Controllo delle MCD in cui sono stati adottati, oltre all’obiettivo globale del 25 per 25,otto obiettivi supplementari che affrontano sia fattori di rischio modificabili sia l’impegno ad usare tecnologie e terapie farmacologiche essenziali per prevenire le sindromi coronariche acute e l’ ictus (7,8). Nella Figura 1 sono riportati l’obiettivo globale e gli obiettivi supplementari proposti dall’OMS, nella Tabella I gli stessi sono stimati per la popolazione italiana. La riduzione di circa 2.000 morti all’anno in Italia, di cui un quarto cardiovascolari, è un obiettivo molto ambizioso, che va perseguito con politiche sociali e sanitarie adeguate. Al di là dell’impatto dei decessi, se si considera comunque che per ogni



morte cardiovascolare si ha un’incidenza di sopravvissuti di circa 4 volte, la riduzione di eventi cardiovascolari prematuri, da

raggiungere in circa 10 anni sarebbe di oltre 26.000 unità.

Figura 1: obiettivo globale e obiettivi supplementari proposti dall’OMS.



Obiettivo globale Situazione attuale: dati di mortalità istat 2010 (9)

Obiettivo 2025

Mortalità prematura (30-70 anni) per malattie cardiovascolari, cancro, diabete e malattie respiratorie croniche riduzione del 25 % entro il 2025

47.907 uomini

28.826 donne,

76.733 in totale

-11.977 uomini

- 7.207 donne,

-19.183 in totale

Fattori di rischio comportamentali

Situazione attuale: dati dall’oec/hes 2008-2012 (10)

Obiettivo 2025 posto 100 il dato 2008-12

Alcool riduzione del 10% del consumo dannoso di alcool.

24% uomini, 7% donne oltre le quantità raccomandate o pericoloso dati istat (11)

22% uomini, 6% donne

Inattività fisica riduzione del 10% dell’inattività fisica.

Prevalenza inattività fisica 31% uomini, 43% donne 28% uomini, 39% donne

Assunzione di sale (sodio) riduzione del 30% dell’assunzione di sale

Valori assoluti di sale 11 g/die uomini, 8 g/die donne

7,7 g /die uomini, 5,6 g/die donne ideale 5 g/die uomini e donne

Tabacco riduzione del 30% dei fumatori/fumatrici

Prevalenza di fumatori/fumatrici 21% uomini, 18% donne


Fattori di rischio biologici Situazione attuale: dati dall’oec/hes 2008-2012 (10)


Ipertensione arteriosa riduzione del 25% dell’ipertensione arteriosa (definita da valori stabilmente superiori a 140/90 mmhg o in terapia farmacologica specifica).

Prevalenza ipertensione arteriosa 56% uomini, 43% donne


Diabete e obesità fermare l’incremento di diabete e obesità (<30kg/m2).

Diabete: 14% uomini, 9% donne obesità: 25% uomini, 27% donne

Fermare l’incremento, riduzione se possibile

Risposte del servizio sanitario nazionale

Situazione attuale: dati dall’oec/hes 2008-2012 (10)


Farmaci per prevenire gli infarti cardiaci e gli ictus cerebrali il 50% dei soggetti che ne hanno indicazione dovrebbe assumere i farmaci per prevenire gli infarti cardiaci e gli ictus cerebrali insieme a consigli sullo stile di vita.

Ipertesi in trattamento efficace (pas < 140 e pad< 90 mmg): 23% uomini, 29% donne ipercolesterolemici in trattamento efficace (colesterolo totale < 240 mg/dl): 35% uomini, 29% donne

50% ipertesi in trattamento efficace (incremento +27% uomini, +21% donne) 50% ipercolesterolemici in trattamento efficace (incremento +15% uomini, +21% donne)

Terapie e tecnologia minima per trattare le maggiori malattie non trasmissibili si richiede che l’80% dei soggetti che ne hanno indicazione abbia a disposizione, a livello pubblico e privato, le terapie e la tecnologia biomedica minima per trattare le maggiori malattie non trasmissibili.

Stime non disponibili, verosimile obiettivo già conseguito in italia, vista l’universalità del servizio sanitario nazionale

L’80% dei soggetti che ne hanno indicazione ha a disposizione, a livello pubblico e privato, le terapie e la tecnologia biomedica minima per trattare le maggiori malattie non trasmissibili.

TABELLA I Gli obiettivi della strategia 25x25 dell’OMS e la sua applicazione italiana.



Per ottenere un risultato di queste dimensioni e per avere risultati duraturi è necessaria un’azione integrata a tre livelli: 1) strategia di comunità per la diffusione di stili di vita salutari sin dall’infanzia e mantenimento nel tempo di un profilo di rischio favorevole; 2) assistenza preventiva per i soggetti asintomatici, includente la gestione integrata del rischio cardiovascolare globale e del rischio di diabete, e gli screening oncologici; 3) assistenza sanitaria per gli assistiti con malattie cardiovascolari manifeste, diabete, malattie oncologiche e malattie respiratorie croniche, per i trattamenti specifici e la prevenzione secondaria (qui intesa nell’accezione internazionale, azioni in chi ha già avuto la malattia). Più che investimenti massicci, fra l’altro la prevenzione delle malattie cardiovascolari e degenerative porterebbe a consistenti risparmi (12, 13, 14), quello che ci sembra necessario per ottenere i risultati considerati possibili dall’OMS è un nuovo modo di pensare e di organizzare i sistemi sociali e le azioni quotidiane, che investa non solo gli amministratori pubblici e gli operatori sanitari, ma tutti i cittadini.

Per innescare questo nuovo modo di pensare, proponiamo un modello che definiamo “partecipativo” per la promozione della salute e la prevenzione primaria e secondaria delle malattie cronico degenerative. Deriva in parte dall’esperienza di prevenzione cardiovascolare che abbiamo condiviso a vario titolo. Questo modello dovrebbe essere lo strumento di contesto per i

piani di prevenzione nazionale e regionali e ne abbiamo tenuto conto nella bozza che abbiamo steso per la prevenzione cardiovascolare in Friuli Venezia Giulia, scaricabile come allegato elettronico dal sito della rivista che ci ospita (Modelli organizzativi per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità e per la gestione integrata del rischio cardiovascolare).

UN MODELLO PARTECIPATIVO DI PROMOZIONE DELLA SALUTE E BENESSERE

Per gestire le malattie cronico degenerative, coinvolgenti aspetti organizzativi e costi rilevanti, negli anni ’80 negli Stati Uniti si è cominciato a parlare di “disease management” e cioè “gestione della malattia” (15, 16), come metodologia orientata all’inizio soprattutto al contenimento dei costi, ma poi evoluta a considerare la qualità dell’assistenza e non solo l’efficienza economica. Tale approccio, orientato ai soggetti con una determinata patologia, è stato estensivamente applicato nel diabete (17), 2, e nelle malattie cardiovascolari (18), incorporando nel tempo, aspetti di educazione dell’assistito sino alla ”educazione all’autogestione” (18). Pur con indubbi aspetti migliorativi e risultati (17,18) l’approccio rientra nel tradizionale rapporto medico-paziente con asimmetria comunicativa a vantaggio del medico, e non considera approfonditamente il contesto di comunità in cui l’assistito vive ed opera.



Figura 2: il modello originale del “Disease Management”.



Un tentativo di migliorare o sviluppare il “disease management” è stato, sempre negli Stati Uniti ma anche nel Regno Unito e in Svezia, il “cronic care model” (19) che si può tradurre come “modello di assistenza alle malattie croniche”. Nella versione di Wagner (19), il modello (Figura 3, Tabella II), ha 6 componenti, 4 interne al sistema sanitario (organizzazioni sanitarie, supporto alle decisioni, progetto organizzativo assistenziale, sistemi informativi clinici) e due coinvolgenti la comunità (risorse

e strategie di comunità e supporto all’autogestione). Questa sistematizzazione e il coinvolgimento di comunità sono molto importanti, perché recuperano dimensioni fondamentali per l’assistito (dove vive e lavora) e introducono la necessità di un suo apporto attivo nel processo di gestione della malattia cronica. Il modello di assistenza alle malattie croniche ha migliorato gli esiti in vari contesti, particolarmente nel diabete (20).

Figura 3: il modello di assistenza sanitaria per le malattie croniche.



TABELLA II Il modello di assistenza alle malattie croniche

Componenti del modello di assistenza alle malattie croniche

Le organizzazioni sanitarie

Programmazione sanitaria che includa obiettivi misurabili per la miglior assistenza alle malattie croniche.

Il supporto all’autogestione

Enfasi sull’importanza centrale che l’assistito ha nel gestire la propria cura.

Il supporto alle decisioni

Integrazione delle linee guida basate sulle prove di efficacia nella pratica clinica di tutti gli operatori sanitari

Progetto organizzativo assistenziale.

Focalizzazione sul lavoro di équipe e ampliamento dell’ambito assistenziale per i membri per sostenere l’assistenza alle malattie croniche.

I sistemi informativi clinici

Sviluppo di sistemi informativi basati su popolazioni di assistiti per produrre dati rilevanti a livello di assistito.

Le risorse e le strategie della comunità

Sviluppo di parternariato con organizzazioni di comunità che sostengono e soddisfano i bisogni degli assistiti.

Agli inizi degli anni 2.000 ci si è chiesti se il modello di assistenza alle malattie croniche potesse essere applicato anche alla prevenzione delle malattie croniche, in particolare delle malattie cronico-degenerative, ed è stato proposto l’”expanded cronic care model” (21) o “modello ampliato di assistenza alle malattie croniche” (Figura 4, Tabella III). con lo scopo di integrare la promozione della salute con la prevenzione e il

controllo delle malattie croniche, sostenendo le comunità e la gente ad essere più sani, oltre che a gestire meglio i fattori di rischio e le malattie cronico degenerative in atto. Questo modello considera il ruolo intrinseco che hanno i determinanti sociali della salute nell’influenzare la salute individuale, comunitaria e della popolazione.



Figura 4: il modello ampliato di assistenza sanitaria per le malattie croniche.



Componenti del modello di assistenza alle malattie croniche

Componenti del modello ampliato di assistenza alle malattie croniche



Il supporto all’autogestione

Enfasi sull’importanza centrale che l’assistito ha nel gestire la propria cura.

Autogestione/Sviluppo di abilità personali

Aumentare abilità e capacità per la salute ed il benessere personali.


Integrazione delle linee guida basate sulle prove di efficacia nella pratica clinica di tutti gli operatori sanitari


Integrazione di strategie per facilitare le abilità della comunità di mantenere la salute.

Progetto organizzativo assistenziale.

Focalizzazione sul lavoro di équipe e ampliamento dell’ambito assistenziale per i membri per sostenere l’assistenza alle malattie croniche.

Progetto organizzativo assistenziale/ riorientare i servizi sanitari

Espansione del mandato, per sostenere gli individui e le comunità in modo più olistico.

I sistemi informativi clinici

Sviluppo di sistemi informativi basati su popolazioni di assistiti per produrre dati rilevanti a livello di assistito.

I sistemi informativi

Creazione di sistemi informativi su ampia base per includere i dati della comunità oltre a quelli sanitari.

Le risorse e le strategie della comunità

Sviluppo di parternariato con organizzazioni di comunità che sostengono e soddisfano i bisogni degli assistiti.

Costruire politiche pubbliche per la salute

Sviluppo e implementazione di politiche progettate per migliorare la salute della popolazione.

Creare ambienti di sostegno

Generare condizioni di vita e lavoro che siano sicure, stimolanti, soddisfacenti e piacevoli.

Rafforzare le azioni di comunità

Lavorare con i gruppi della comunità per stabilire le priorità e raggiungere obiettivi che aumentino la salute della comunità.

TABELLA III Il modello ampliato di assistenza alle malattie croniche



Applicazioni interessanti sono state messe in atto in Canada (22). Tuttavia anche questo modello si basa sulla modalità classica di progettazione/azione in sanità pubblica, in cui sono le Istituzioni a prendere l’iniziativa. La centralità del cittadino e dei gruppi associati di cittadini è più declinata che effettivamente valorizzata. Inoltre non si fa cenno alla larga platea degli operatori sanitari che sono l’interfaccia reale delle Istituzioni con i cittadini, rispondendo in maniera non automatica alla catena direzionale, ancor che animata da buone intenzioni. L’attuale “età della rete” inoltre ha cambiato profondamente la ricerca delle informazioni sulla salute da parte dei cittadini e la stessa formazione delle opinioni in materia può essere influenzata dalla miriade di siti o forum disponibili, più o meno attendibili. Al di là di analisi non pertinenti in questa sede, ciò che emerge da questo fenomeno è la richiesta da parte dei cittadini e degli operatori sanitari di una maggiore partecipazione alle scelte politiche per la salute e per l’utilizzo dei servizi sanitari.

Nel modello partecipativo di promozione di salute e benessere che proponiamo,

le componenti del “modello ampliato di assistenza alle malattie croniche” sono ritenute, in particolare l’autogestione/sviluppo di abilità personali, ma valorizzate da queste altre (Figura 5):

• Tener conto dell’impatto di salute in tutte le politiche, a livello di Stato, Regione, Comune.

• Coinvolgere le istituzioni locali e il volontariato nella promozione della salute e del benessere, a livello di omunità.

• Umanizzazione del servizio sanitario per gli assistiti e gli operatori, all’interno del sistema sanitario e della comunità.

• Continua consultazione e interazione informativa decisori/operatori, all’interno del sistema sanitario e della comunità.

• Coinvolgere le associazioni scientifiche, sindacali, di cittadini nella programmazione sanitaria, all’interno del sistema sanitario e della comunità.



Figura 5: il modello partecipativo di promozione della salute e benessere.



Tener conto dell’impatto di salute in tutte le politiche, a livello di Stato, Regione, Comune.

La Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS), è una tecnica innovativa il cui obiettivo è di valutare correttamente le problematiche della salute umana quando vengono assunte decisioni importanti per lo sviluppo di un territorio nell’ambito di progetti, piani o programmi di sviluppo (23).

Secondo la definizione fornita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Valutazione di Impatto sulla Salute è: “Una combinazione di procedure, metodi e strumenti per mezzo dei quali una politica, un piano o un progetto possono essere giudicati sui loro potenziali effetti sulla salute di una popolazione, e sulla distribuzione di questi effetti all’interno della popolazione stessa” (24). Le tecniche, secondo la stessa OMS sono “quantitative, qualitative e partecipative” (25). La VIS è stata principalmente usata per gli impianti industriali o di smaltimento dei rifiuti – es. inceneritori-, ma andrebbe sviluppata per tutti i determinanti di salute: ad esempio se una Regione incentiva economicamente la produzione e la pubblicità di prodotti tipici come vino, salumi e formaggi stagionati, andrebbero valutate le conseguenze su abuso di alcol e sana alimentazione. Riteniamo necessario implementare lo sviluppo di una cultura della VIS (operatori della prevenzione, Comuni, Regione, ed eventualmente associazioni) – pur consci della complessità del percorso - per inserire questo strumento nelle decisioni prese in occasione dei compiti istituzionali svolti. Si può ipotizzare che si formi un gruppo di esperti come supporto e motore di questa crescita culturale per le varie componenti del sistema. Il gruppo VIS potrebbe anche rilasciare Linee Guida per le varie componenti.

Coinvolgere le istituzioni locali e il volontariato nella promozione della salute e del benessere, a livello di comunità.

Oltre a quanto detto per la VIS, a livello regionale si dovrebbero rafforzare i tavoli esistenti, per esempio Federsanità - ANCI come organo consultorio e propositivo della Giunta e del Consiglio Regionali, in cui elaborare le linee di investimento delle risorse per la salute in un’ottica di vera sussidiarietà con il volontariato sanitario e le altre associazioni o organizzazioni interessate. Se ad esempio il tavolo Federsanità - ANCI allargato ritenesse prioritaria la promozione dell’attività fisica, le politiche regionali di sostegno ai comuni ed al volontariato dovrebbero definire priorità per investimenti in piste ciclabili, palestre, piscine, parchi, rimborsi spese ai volontari per gruppi di cammino, cicloturismo, ginnastica dolce etc.

A titolo di esempio citiamo Federsanità ANCI del Friuli Venezia Giulia, che sta già svolgendo questo ruolo, avendo promosso protocolli d’intesa, accordi per lo sviluppo di linee guida e sostenuto progetti sui temi della promozione di una mobilità sostenibile, sull’alimentazione sana e sostenibile, sull’invecchiamento attivo. La collaborazione con Federsanità ANCI FVG è descritta anche con i documenti pubblicati sul sito www.federsanita.anci.fvg.it. Un’altra azione collegata alle scelte prioritarie è la corretta comunicazione ai cittadini e si potrebbe pensare a potenziare il sito ufficiale di una regione, certificando le iniziative di comuni e volontariato coerenti con le scelte regionali condivise e rendicontabili in termini di utilizzo dei fondi e partecipazione. Anche il ruolo dell’Ufficio Stampa Regionale va potenziato in tal senso. Vanno tuttavia studiati canali alternativi comunque certificati.

Umanizzazione del servizio sanitario per gli assistiti e gli operatori, all’interno del sistema sanitario e della comunità.

E’ un argomento molto rilevante, recentemente venuto alla ribalta, soprattutto per quanto riguarda gli assistiti. A questo proposito la rivista



TABELLA IV Umanizzazione in sanità per gli assistiti

Monitor dell’AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) ha dedicato il Numero 32 del 2013 (26) a “Gli indicatori di umanizzazione per una migliore organizzazione del Ssn”. Per “umanizzazione” il gruppo di lavoro dell’AGENAS ha condiviso un concetto articolato in quattro fattori: 1) processi

assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona; 2) accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura; 3) accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza; 4) cura della relazione con il paziente e con il cittadino. I fattori considerati per l’umanizzazione sono riportati nella Tabella IV.

Umanizzazione in sanità

• Considerazione del paziente nella sua unicità • Rispetto per la persona in quanto portatore di specifici valori, bisogni, preferenze, aspettative, esperienze; • Approccio olistico alla persona, benessere psico-fisico; • Informazione e coinvolgimento, processo decisionale condiviso; • Libera scelta; • Evitare sofferenze e dolore non necessari; • Trattamento personalizzato; • Privacy e confidenzialità; • Semplificazione; • Standard di qualità; • Relazioni dignitose, supporto emotivo e nelle cure; • Riduzione di paure ed ansie; • Indipendenza; • Libertà da discriminazione (coercizione, danno, sfruttamento);

Alcuni dei processi e degli indicatori richiamano espressamente la logica partecipativa di tutte le parti interessate e sono fondamentali per introdurre stabilmente i concetti di promozione della salute e prevenzione e gestione condivisa delle malattie cronico degenerative in tutte le articolazioni del servizio sanitario interagente con la comunità. Mancano, nel documento AGENAS, i criteri per garantire l’umanizzazione dell’operatore sanitario. Cercando la letteratura pertinente, è disponibile un documento del 2012, del Ministero della Salute del Brasile, meritoriamente tradotto dal Collegio IPASVI di Torino, intitolato “Il processo di umanizzazione dei servizi sanitari: L’esperienza del Programma Nazionale di Umanizzazione dell’assistenza

ospedaliera (PNHAH)” (27). Nella Tabella V sono riportati gli indicatori considerati per i professionisti sanitari. Senza entrare nei dettagli l’umanizzazione del servizio sanitario, vista anch’essa in un’ottica partecipativa, può essere di fondamentale importanza per avere cittadini sempre più consapevoli ed operatori sanitari senza “burn out”. Solo molto recentemente il processo di umanizzazione è stato preso in considerazione per interventi di promozione della salute (28).



TABELLA V Umanizzazione in sanità per gli operatori sanitari

Indicatori di umanizzazione nel lavoro dei professionisti sanitari (documento brasiliano) Gestione ospedaliera e partecipazione dei professionisti• Opportunità di confronto sulla qualità dei servizi prestati• Opportunità di discussione sulle difficoltà incontrate nell’erogare servizi agli utenti.• Gestione di servizi di raccolta suggerimenti per migliorare il lavoro• Opportunità di riconoscimento e risoluzione dei conflitti e delle divergenze• Applicazione sistematica delle normative sul lavoro

Condizioni di lavoro nella struttura• Zone di comfort• Sicurezza• Attrezzature e materiali• Igiene

Condizioni di supporto al personale• Trasporto, parcheggio e condizioni di accesso all’ospedale• Mensa• Area relax e socializzazione• Attività ricreative e/o sociali• Programmi per la presa in carico delle necessità psicosociali dei lavoratori• Corsi o addestramento per l’aggiornamento professionale• Corsi o addestramento per migliorare la relazione con l’utenza

Qualità della comunicazione tra professionisti• Canali di informazione e risoluzione di problemi e necessità• Canali di informazione ufficiali dell’amministrazione ospedaliera• Canali di informazione e comunicazione interna su programmi e attività

Relazioni interpersonali sul lavoro• Fiducia• Integrazione nel gruppo• Cooperazione

Valorizzazione del lavoro e motivazione professionale• Rispetto• Riconoscimento• Motivazione• Realizzazione• Soddisfazione



Continua consultazione e interazione informativa decisori/operatori, all’interno del sistema sanitario e della comunità.

Gli strumenti della rete possono essere utilizzati dai decisori regionali per indagini consultive con gli operatori sanitari in relazione alle politiche sanitarie, con strumenti agili a risposta prevalentemente chiusa per una più facile elaborazione. Altre consultazioni, con simili strumenti possono essere dirette al volontariato sanitario e ad associazioni di cittadini e, in casi particolari, a tutti i cittadini che volessero partecipare. Fondamentali la certificazione del sito e di chi risponde alle indagini, ma ogni sforzo va fatto per migliorare la partecipazione. In letteratura ci sono pochi esempi, ma lo strumento dell’indagine è collaudato (29).

Coinvolgere le associazioni scientifiche, sindacali, di cittadini nella programmazione sanitaria, all’interno del sistema sanitario e della comunità.

Questa componente è simile alla precedente, ma è più articolata, perché si propone ai decisori regionali di consultare formalmente non solo le istituzioni locali e sanitarie, ma le associazioni scientifiche, sindacali, di cittadini nella programmazione sanitaria, chiedendo loro rilievi puntuali e documentati sulle bozze dei documenti programmatori prima della loro deliberazione.

A conclusione della proposta di questo modello partecipativo di promozione di salute e benessere, ci preme considerare la componente di “autogestione/sviluppo di abilità personali” che il modello eredita dal “modello ampliato di assistenza alle malattie croniche”.

E’ ormai venuto il momento che cittadini consapevoli possano valutare e gestire il loro rischio di malattie cronico degenerative, con applicazioni certificate da siti ufficiali, ben disegnate dal punto di vista della “health literacy” o “alfabetizzazione sanitaria” (30). Ci sono già i primi esempi, anche se sostenuti dall’industria (31).

Uno sviluppo possibile

Nell’allegato “Modelli organizzativi per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità e per la gestione integrata del rischio cardiovascolare” sono presentate, a titolo di esempio, le azioni concrete che si possono realizzare a livello regionale, prendendo come esempio la Regione Friuli Venezia Giulia in cui quasi tutti noi operiamo. Il documento è corposo, ma può essere declinato in punti salienti, secondo il modello partecipativo di promozione della salute e benessere che proponiamo. La Tabella VI riporta questi punti, nel contesto triennale in cui sono generalmente attuati i piani di prevenzione.

Conclusione

Un modello partecipativo di promozione della salute e benessere, nell’era digitale, può rappresentare uno strumento importante per ridurre l’enorme carico umano, sociale ed economico delle malattie cronico degenerative e raggiungere l’obiettivo 25x25 proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Più che risorse finanziarie richiede soprattutto la volontà politica di realizzarlo.



Componente del modello Descrizione Esempio di azione concreta a livello regionale

Effetto dell’azione concreta a livello regionale

Tener conto dell’impatto di salute in tutte le politiche, a livello di Stato, Regione, Comune

Valutazione di Impatto sulla Salute come fase preliminare di tutti gli atti deliberativi.

La Direzione Centrale della Salute individua un gruppo di esperti che rediga linee guida per i professionisti coinvolti.

Entro tre anni ogni atto deliberativo di Regione e Comuni ha avuto una Valutazione di Impatto di Salute preliminare.

Coinvolgere le istituzioni locali e il volontariato nella promozione della salute e del benessere, a livello di comunità

Consultazione sistematica delle istituzioni locali e del volontariato sanitario e culturale per le azioni di comunità

L’area promozione della salute e prevenzione della Direzione Centrale della Salute gestisce un sistema di consultazione online per i soggetti accreditati.

Entro tre anni ogni azione di promozione della salute nella comunità, contenuta in atti ufficiali della Regione, ha avuto una consultazione preliminare.

Costruire politiche pubbliche per la salute

Generare condizioni di vita e lavoro che siano sicure, stimolanti, soddisfacenti e piacevoli.

La Direzione Centrale della Salute stringe accordi con le organizzazioni di imprenditori, commercianti ed artigiani per ritmi di lavoro che consentano maggior attività fisica ed una alimentazione più sana.

Entro tre anni aumentano i luoghi di lavoro con mense che offrono cibi sani e consentono attività fisica strutturata ai dipendenti (dalla possibilità di alzarsi ogni 30 min per 5 min se seduti all’uso di cyclette e tappeti ruotanti durante le pause).

Rafforzare le azioni di comunità Lavorare con i gruppi della comunità per stabilire le priorità e raggiungere obiettivi che aumentino la salute della comunità.

I Comuni coinvolgono le associazioni di volontariato sanitario, sportive e culturali per iniziative che promuovano stabilmente l’attività fisica e la sana alimentazione.

Entro tre anni aumentano i corsi di ginnastica per anziani, i gruppi di cammino, le manifestazioni cicloturistiche, i corsi di nuoto, i mercati dei contadini e di scambio fra cittadini di frutta e verdura di produzione propria.

TABELLA VI Componenti del modello partecipativo di promozione di salute e benessere e loro sviluppo applicativo a livello regionale in tre anni






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Progetto organizzativo assistenziale/ riorientare i servizi sanitari


Espansione del mandato, per sostenere gli individui e le comunità in modo più olistico.

La Giunta ed il Consiglio Regionali varano una riforma sanitaria che abbia al centro la promozione della salute e la prevenzione, razionalizzando l’assistenza per acuti e potenziando la riabilitazione. Si identificano pochi obiettivi misurabili di esito.

Entro tre anni la riforma è attuata e corredata da una precisa definizione aziendali dei percorsi preventivi, diagnostici, terapeutici ed assistenziali (PPTDA), in particolare per le malattie cronico-degenerative. Gli obiettivi di esito sono pubblicati online periodicamente e resi disponibili alla consultazione pubblica.

Continua consultazione e interazione informativa decisori/operatori, all’interno del sistema sanitario e della comunità.

Consultazione sistematica dei decisori e degli operatori delle Aziende Sanitarie sia Ospedaliere che Territoriali in merito alla programmazione sanitaria.

La Direzione Centrale della Salute gestisce un sistema di consultazione online per i soggetti accreditati.

Entro tre anni le Linee di Gestione del Servizio Sanitario Regionale e gli altri atti programmatori hanno avuto una consultazione sistematica, con risultati pubblicati online e disponibili alla consultazione pubblica.

Coinvolgere le associazioni scientifiche, sindacali, di cittadini nella programmazione sanitaria, all’interno del sistema sanitario e della comunità.

Consultazione sistematica delle associazioni scientifiche, sindacali, di cittadini in merito alla programmazione sanitaria.

La Direzione Centrale della Salute gestisce un sistema di consultazione online per i soggetti accreditati.

Entro tre anni le Linee di Gestione del Servizio Sanitario Regionale e gli altri atti programmatori hanno avuto una consultazione sistematica, con risultati pubblicati online e disponibili alla consultazione pubblica.






Umanizzazione del servizio sanitario per gli assistiti e gli operatori, all’interno del sistema sanitario e della comunità.

Per umanizzazione si intendono, sia per gli utenti che per gli operatori: processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità delle persone; accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura; accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza; cura della relazione reciproca.

LLa Giunta ed il Consiglio Regionali tengono conto dell’umanizzazione del servizio sanitario per gli utenti e per gli operatori nella programmazione sanitaria e nell’allocazione delle risorse, definendo le priorità e adottando indicatori da valutare periodicamente.

Entro tre anni il sistema degli indicatori è sviluppato ed implementato e sono disponibili gli indicatori delle azioni intraprese in base alle priorità, con risultati pubblicati online e disponibili alla consultazione pubblica.

Autogestione/Sviluppo di abilità personali

Aumentare abilità e capacità per la salute ed il benessere personali.

La programmazione regionale affida alle Direzioni Aziendali un programma di formazione degli operatori sanitari sulla alfabetizzazione sanitaria (health literacy).

Entro tre anni sono attivati corsi aziendali periodici di formazione degli operatori sanitari sulla alfabetizzazione sanitaria (health literacy).

Il supporto alle decisioni Integrazione di strategie per facilitare le abilità della comunità di mantenere la salute.

La programmazione regionale affida alle Direzioni Aziendali un programma di formazione degli operatori sanitari sulle Linee Guida con indicatori di esito della loro applicazione.

Entro tre anni sono attivati corsi aziendali periodici di formazione degli operatori sanitari sulle Linee Guida e sono incorporati nei sistemi informativi indicatori di esito della loro applicazione

I sistemi informativi Creazione di sistemi informativi su ampia base per includere i dati della comunità oltre a quelli sanitari.

Integrazione tra i vari sistemi informativi, nel rispetto di una privacy riformata.

Entro tre anni sono attivati registri di popolazione sulle malattie cardio-cerebrovascolari e sui loro fattori di rischio, sugli stili di vita sani, con pubblicazioni periodiche dei dati aggregati per gli addetti ai lavori e di report più semplificati, accessibili online alla consultazione pubblica.




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dicembre 2013

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Ringraziamenti



Il titolo di questo lavoro, “salute e benessere per tutti” è stato ispirato da un editoriale, pubblicato online su Lancet il 19 aprile 2013 (1) dal titolo “Che cosa vuole la gente per la salute nell’agenda post-2015?”, redatto dalla Task Team for the Global Thematic Consultation on Health in the Post-2015 Development Agenda, costituita da rappresentanti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) di Ginevra, dell’UNICEF di New York, del Ministero della Salute del Botswana e del Ministero degli Esteri della Svezia. Ciò che oggi mina la salute a livello planetario e riduce il benessere di miliardi di persone è noto. A solo titolo di esempio citiamo Il grande studio sul carico globale di malattia (Global Burden of Disease - GBD) (2) a livello mondiale. In Italia le stime GBD per il 2010 vedono la cardiopatia ischemica, come prima causa singola di mortalità prematura (14,8% dei YLL), l’ictus cerebrale al secondo posto (9% dei YLL) e le malattie cardiovascolari su base aterosclerotica come il gruppo maggioritario (28,3% dei YLL). Le malattie cardiocircolatorie e il diabete sono inoltre la causa principale di anni di vita sana perduti (DALY), circa il 20%, seguiti da tutti i tipi di neoplasie (18%) (2). Queste malattie, definite globalmente cronico-degenerative, (MCD) sono in gran parte prevenibili,

Riassunto

riducendone i fattori predisponenti negli individui ancora sani. Considerando i fattori di rischio per il carico globale di malattia in Italia (4) i primi sette sono, nell’ordine: scorretta alimentazione (13%), elevata pressione arteriosa (11%), fumo di sigaretta (10,1%), elevato indice di massa corporea (8,7%), inattività fisica (5,6%), elevato glucosio plasmatico (5%), elevato colesterolo totale (3,5%), tutti correlati all’incidenza di malattie cardiovascolari e degenerative. Nel 2013 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha lanciato un Piano di Azione Globale per la Prevenzione e il Controllo delle MCD in cui sono stati adottati, oltre all’obiettivo globale del 25 per 25 – ridurre la mortalità cardiovascolare del 25% entro il 2025, otto obiettivi supplementari che affrontano sia fattori di rischio modificabili sia l’impegno ad usare tecnologie e terapie farmacologiche essenziali per prevenire le sindromi coronariche acute e l’ ictus. Per ottenere un risultato di queste dimensioni e per avere risultati duraturi è necessaria un’azione integrata a tre livelli: 1) strategia di comunità per la diffusione di stili di vita salutari sin dall’infanzia e mantenimento nel tempo di un profilo di rischio favorevole; 2) assistenza preventiva per i soggetti asintomatici, includente la gestione integrata



del rischio cardiovascolare globale e del rischio di diabete, e gli screening oncologici; 3) assistenza sanitaria per gli assistiti con malattie cardiovascolari manifeste, diabete, malattie oncologiche e malattie respiratorie croniche, per i trattamenti specifici e la prevenzione secondaria (qui intesa nell’accezione internazionale, azioni in chi ha già avuto la malattia). Più che investimenti massicci, fra l’altro la prevenzione delle malattie cardiovascolari e degenerative porterebbe a consistenti risparmi, quello che ci sembra necessario per ottenere i risultati considerati possibili dall’OMS è un nuovo modo di pensare e di organizzare i sistemi sociali e le azioni quotidiane, che investa non solo gli amministratori pubblici e gli operatori sanitari, ma tutti i cittadini. Per innescarlo, proponiamo un modello che definiamo “partecipativo” per la promozione della salute e la prevenzione primaria e secondaria delle MCD. Deriva in parte dall’esperienza di prevenzione cardiovascolare che abbiamo condiviso a vario titolo. Questo modello dovrebbe essere lo strumento di contesto per i piani di prevenzione nazionale e regionali e ne abbiamo tenuto conto nella bozza che abbiamo steso per la prevenzione cardiovascolare in Friuli Venezia Giulia, scaricabile come allegato

elettronico dal sito della rivista che ci ospita (Modelli organizzativi per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità e per la gestione integrata del rischio cardiovascolare). Le componenti del modello partecipativo, derivato in parte da altri presenti in letteratura, sono: 1) Tener conto dell’impatto di salute in tutte le politiche, a livello di Stato, Regione, Comune. 2) Coinvolgere le istituzioni locali e il volontariato nella promozione della salute e del benessere, a livello di comunità. 3) Costruire politiche pubbliche per la salute. 4) Creare ambienti di sostegno. 5) Rafforzare le azioni di comunità. 6) Le organizzazioni sanitarie + Progetto organizzativo assistenziale per riorientare i servizi sanitari. 7) Continua consultazione e interazione informativa decisori-operatori, all’interno del sistema sanitario e della comunità. 8) Coinvolgere le associazioni scientifiche, sindacali, di cittadini nella programmazione sanitaria, all’interno del sistema sanitario e della comunità. 9) Umanizzazione del servizio sanitario per gli assistiti e gli operatori, all’interno del sistema sanitario e della comunità. 10) Autogestione-sviluppo di abilità personali. 11) Il supporto alle decisioni. 12) I sistemi informativi.

Riassunto



Summary

The title of this paper, “Health and well-being for all” was inspired by an editorial in the Lancet published online April 19, 2013 (1) titled “ What do people want for health in the post-2015 agenda?”, prepared by Task Team for the Global Thematic Consultation on Health in the Post-2015 Development Agenda, which consisted of representatives of: the World Health Organization (WHO) Geneva, the UNICEF New York, the Ministry of Health of Botswana and the Ministry of Foreign Affairs of Sweden. Today it is well known what undermines health at global level and reduces the well-being of billions of people. As an example, we cite the largest study on the global burden of disease (Global Burden of Disease - GBD) (2) worldwide. In Italy, the GBD estimates for 2010 indicate ischemic heart disease as the first single cause of premature mortality (Years of Life Lost – YLL- 14.8%), stroke in second place (9% of YLL) and atherosclerotic cardiovascular disease as the majority group (28.3% of YLL). Cardiovascular disease and diabetes are also the leading cause of healthy life years lost (expressed by the disease-adjusted life years, DALY), about 20%, followed by all kinds of neoplasms (18%) (2). These diseases, which are defined non-communicable diseases (NCD) are largely preventable, reducing the predisposing factors

in individuals still healthy. Considering the risk factors for the GBD in Italy, the first seven are, in order: unhealthy diet (13%), high blood pressure (11%), cigarette smoking (10.1%), high body mass index (8.7%), physical inactivity (5.6%), elevated plasma glucose (5 %), elevated total cholesterol (3.5%), all related to the incidence of cardiovascular disease and NCDs. In 2013 the WHO launched a Global Action Plan for Prevention and Control of NCD in which, in addition to the overall goal of 25x25 - a 25% relative reduction in risk of premature mortality from cardiovascular diseases, cancer, diabetes, or chronic respiratory diseases by 2025, eight additional targets were included, addressing both modifiable risk factors and the availability of the affordable basic technologies and essential medicines, including generics, required to treat major NCD. To obtain a result of this size and to have lasting results an integrated action is needed at three levels: 1) a community strategy for adoption of healthy lifestyles since childhood, and the maintenance of a favourable risk profile over time; 2) preventive care for asymptomatic subjects, including the integrated management of global cardiovascular risk and the risk of diabetes, and cancer screenings; 3) health care for clients with manifest cardiovascular disease, diabetes, cancer and chronic



Summary

respiratory diseases, for specific treatments and secondary prevention (here defined as actions in those who already suffered from the disease). Rather than massive investments, even if the prevention of cardiovascular disease and degenerative diseases leads to substantial savings, it is a new way of thinking and organizing social systems and daily actions that seems to us necessary to obtain the results considered possible by the WHO. This new approach involves not only administrators and public health professionals, but all citizens. To trigger it, we propose a model that we call “participatory” for health promotion and primary and secondary prevention of NCDs. It stems in part from the experience of cardiovascular prevention that we shared in various ways. This model should be the framework instrument for national and regional prevention plans and we have taken it into account in the draft we have laid out for the cardiovascular prevention plan of Friuli Venezia Giulia, a document in Italian, with an English brief summary, downloadable from the journal website (Organizational models for the promotion of cardiovascular and overall health in the community and for the integrated management of cardiovascular risk). The components of the participatory model, in part derived by others in the literature, are:

1) Take into account the impact of health in all policies, at State, Region, Municipality level. 2) Involve the local authorities and the voluntary sector in promoting health and well-being at community level. 3) Build healthy public policy. 4) Create supportive environments. 5) Strengthen community action. 6) Health care planning + organizational assistance to reorient health services. 7) Continue consultation and information interaction between administrators and health professionals, within the health system and the community. 8) Involve scientific associations, trade unions, citizens in health planning within the health system and the community. 9) Humanization of health services for clients and operators, within the health system and the community. 10) Self-management - development of personal skills. 11) Decision support. 12) information systems.

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Salute e benessere per tutti - regione.fvg.it · A cura di: salute e benessere per tutti un modello partecipativo di promozione della salute e prevenzione in sanita’ pubblica 2