Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22) 1211

De eerste NHG-standaard ‘Angststoornissen’, gepubliceerd

in 1997,1 heeft geleid tot meer inzicht in achtergronden,

diagnostiek en behandeling van patiënten met angstklach-

ten in de huisartspraktijk. Onlangs werd de eerste herzie-

ning van deze standaard gepubliceerd.2

De samenvatting van de standaard staat in figuur 1 en 2.

Voor de volledige tekst en de wetenschappelijke verantwoor-

ding verwijzen wij naar de oorspronkelijke publicatie,2 die

ook te vinden is op de NHG-website (http://nhg.artsennet.

nl). De standaard komt in grote lijnen overeen met de

‘Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen’, die in de-

zelfde tijd is ontwikkeld.3 In dit artikel gaan wij in op de be-

langrijkste discussiepunten die in de werkgroep hebben

gespeeld.

begrippen

Bij reëel gevaar is angst een normale emotie met een belang-

rijke signaalfunctie. Van een angststoornis spreken wij

wanneer het gaat om buitensporige of onevenredig lang

aanhoudende angst die leidt tot subjectief lijden of tot een

belemmering van het dagelijks functioneren.4 In de ‘Inter-

national classification of primary care’ (ICPC) wordt ge-

sproken van ‘ziekelijke angst’.5

De standaard onderscheidt 8 verschillende angststoor-

nissen, waarbij in principe aansluiting is gezocht met de

terminologie van de DSM-IV (TR).4 De werkgroep heeft

daarbij de indruk willen vermijden dat het om aparte ziekte-

beelden zou gaan. Daarom wordt sterk de nadruk gelegd op

het gemeenschappelijke van alle angststoornissen, name-

lijk dat het buitensporige angsten betreft die vaak gepaard

gaan met anticipatieangst, vermijdingsgedrag of neutralise-

rend gedrag, waardoor de patiënt in een vicieuze cirkel van

angst verstrikt is geraakt.

In de huisartspraktijk worden veel onvolledig ontwikkel-

de beelden en mengvormen gezien. De beschreven angst-

stoornissen kunnen volgens de werkgroep dan ook beter

worden beschouwd als prototypen van verschillende manie-

ren waarop mensen met een angstprobleem in de knoop

voor de praktijk

Samenvatting van de standaard ‘Angststoornissen’ (eerste herziening)

van het Nederlands Huisartsen Genootschap

B.Terluin, M.H.Grol, L.Pijnenborg en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 1197 en 1200.

– Angststoornissen worden gekenmerkt door buitensporige angst die aanleiding geeft tot subjectief lijden of tot een belemmering van het dagelijks functioneren.– Het herkennen van angststoornissen is moeilijk. Huisartsen moeten aan de mogelijkheid blijven denken, vooral bij frequent spreekuurbezoek of onbegrepen klachten.– De hoeksteen van de behandeling is voorlichting. Dit kan worden ondersteund met NHG-patiënten-brieven.– Cognitieve gedragstherapie en medicamenteuze therapie in de vorm van antidepressiva zijn even-waardige behandelingen voor de meeste patiënten met angststoornissen. De uiteindelijke keuze wordt gemaakt in overleg met de patiënt.– Bij comorbiditeit in de vorm van een depressieve stoornis is medicamenteuze behandeling geïndi-ceerd.– Cognitieve gedragstherapie door de huisarts is een facultatieve optie, gezien de benodigde vaardig-heden en forse tijdsinvestering.– Tricyclische antidepressiva en selectieve serotonineheropnameremmers zijn bij de meeste angststoor-nissen even effectief. De keuze voor een antidepressivum wordt gemaakt op basis van bijwerkingen, comorbiditeit en comedicatie.– Antidepressiva moeten minimaal 6-12 maanden worden gebruikt.– Wanneer behandeling door de huisarts niet binnen 8-12 weken tot verbetering leidt, volgt consultatie van of verwijzing naar een therapeut met ervaring in cognitieve gedragstherapie.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1211-5

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.Hr.dr.B.Terluin, mw.dr.M.H.Grol, mw.dr.L.Pijnenborg en hr.dr.A.N. Goudswaard, huisartsen.Correspondentieadres: mw.dr.M.H.Grol.

1212 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)

figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Angststoornissen’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het

vervolg staat in figuur 2).

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22) 1213

figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Angststoornissen’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen

Genootschap (zie ook figuur 1).

1214 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)

kunnen raken. Hypochondrie – in de DSM-IV (TR) inge-

deeld bij de somatoforme stoornissen – is, net als bij de

eerste versie in 1997, in de standaard opgenomen omdat de

werkgroep van mening was dat hierbij de buitensporige

angst voor een ernstige ziekte centraal staat. De multidisci-

plinaire richtlijn heeft dit eveneens overgenomen.

Aan de in de DSM-IV (TR) genoemde acute stressstoor-

nis, aan de angststoornis door een somatische aandoening

en aan de angststoornis door geneesmiddelen- of drugge-

bruik is geen aandacht besteed, omdat de werkgroep meen-

de dat het in deze gevallen om angstklachten gaat en niet

om echte angststoornissen in de zin van buitensporige

angsten die via psychologische vicieuze cirkels zichzelf

instandhouden.

herkenning

Het herkennen van angststoornissen blijkt in de praktijk

moeilijk te zijn. De meeste patiënten met een angststoornis

informeren de huisarts niet spontaan over hun angsten of

komen op het spreekuur met andere klachten of proble-

men. Bij epidemiologisch onderzoek werden één of meer

angststoornissen gevonden bij maar liefst 12,4% van de

algemene bevolking (18-64 jaar) per jaar.6 In de ‘Tweede na-

tionale studie’ hebben huisartsen de diagnose ‘angststoor-

nis/angsttoestand’ (ICPC-code P74) in dezelfde leeftijds-

groep bij niet meer dan circa 1% per jaar gesteld.7 Een ge-

deeltelijke verklaring voor deze discrepantie is dat sommige

mensen met een angststoornis geen hulp zoeken bij de

huisarts, bijvoorbeeld mensen met een spinnenfobie. In de

bevolking bestaat de helft van alle angststoornissen uit

dergelijke specifieke fobieën. Maar ook dan is het waar dat

huisartsen veel angststoornissen bij hun patiënten missen.

Toch zijn er aanwijzingen dat vroege diagnostiek en behan-

deling de vicieuze cirkel waarin mensen met een angststoor-

nis komen, kunnen doorbreken.8 De standaard beveelt aan

om met name bij frequent spreekuurbezoek en bij onbe-

grepen lichamelijke klachten aan de mogelijkheid van een

angststoornis te denken.

behandeling

De behandeling van angststoornissen is erop gericht de cir-

kel die de angst instandhoudt te doorbreken en de angst te

leren hanteren. De hoeksteen van de behandeling is en blijft

(net als in de eerste versie van 1997) voorlichting, die nu ook

kan worden ondersteund met patiëntenbrieven (http://nhg.

artsennet.nl).

Een belangrijke verandering ten opzichte van de eerste

versie van de standaard betreft de plaatsbepaling van medi-

camenteuze therapie. In 1997 ging de voorkeur van de werk-

groep nog onomwonden uit naar cognitieve gedragsthera-

pie, terwijl medicamenteuze therapie alleen overwogen kon

worden als bij paniekstoornissen de niet-medicamenteuze

behandeling onvoldoende effect had.1 Nu zegt de herziene

standaard dat, behoudens enkele uitzonderingen, medica-

menteuze en niet-medicamenteuze behandelingen gelijk-

waardige alternatieven zijn.2 De patiënt heeft een belang-

rijke stem in de uiteindelijke keuze gekregen. Wanneer er

tevens een depressieve stoornis bestaat, beveelt de stan-

daard aan altijd met medicatie te beginnen.

Niet-medicamenteuze therapie in de vorm van cognitieve

gedragstherapie is een facultatieve optie voor de huisarts,

gezien de benodigde vaardigheden en de forse tijdsinveste-

ring. De standaard geeft een korte beschrijving van de cog-

nitieve gedragstherapie zoals die zou kunnen worden toe-

gepast door de huisarts. Het NHG verzorgt cursussen in

cognitieve gedragstherapie. Volgens de werkgroep zouden

met name patiënten met relatief lichte en nog niet zo lang

bestaande angststoornissen van een behandeling door hun

huisarts kunnen profiteren. Als de huisarts niet in staat of

bereid is cognitieve gedragstherapie toe te passen, wordt

aangeraden te verwijzen naar een therapeut die hierin

ervaring heeft.

antidepressiva

De belangrijkste medicijnen bij de behandeling van angst-

stoornissen zijn antidepressiva. De standaard heeft geen

principiële voorkeur voor een tricyclisch antidepressivum

(TCA) of een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI),

die qua effectiviteit equivalent zijn.9-12 Op dit punt verschilt

de standaard van de multidisciplinaire richtlijn, waarin een

voorkeur voor de SSRI’s wordt uitgesproken, op grond van

betere tolerantie en veiligheid.3

In de standaard wordt de keuze gemaakt op basis van bij-

werkingen, comorbiditeit en contra-indicaties.2 Bij de TCA’s

komen alleen de serotonerge middelen in aanmerking. Van

de SSRI’s worden de twee middelen genoemd waarmee

de meeste ervaring bestaat. Hoe lang de medicatie moet

worden voortgezet, is niet goed bekend. Omdat angst-

stoornissen in principe chronisch zijn en vaak recidiveren

na het staken van de medicatie, is het duidelijk dat medica-

tie lang durig moet worden gegeven. De werkgroep heeft op

basis van consensus besloten om een periode van tenminste

6-12 maanden aan te houden.

consultatie en verwijzing

Als de huisarts de medicamenteuze behandeling zelf ter

hand neemt, moet er na 8-12 weken een duidelijke verbete-

ring merkbaar zijn. Zo niet, dan is consultatie of verwijzing

geïndiceerd. De termijn van 8-12 weken is niet evidence-

based, maar gebaseerd op een inschatting van de werkgroep

wat een redelijke balans is tussen voor- en nadelen van een

initiële behandeling door de huisarts, zowel voor de patiënt

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22) 1215

als voor de huisarts en de tweede lijn. Een antidepressivum

dat niet binnen 6 weken aanslaat kan de huisarts eenmalig

vervangen door een ander antidepressivum.

De standaard adviseert patiënten met een obsessief-com-

pulsieve stoornis altijd naar de tweede lijn te verwijzen. Deze

patiënten zijn relatief moeilijk te behandelen en komen bo-

vendien zo weinig voor in de huisartspraktijk dat huisartsen

te weinig ervaring met deze aandoening kunnen opdoen.

conclusie

Met de herziene standaard ‘Angststoornissen’ krijgen huis-

artsen meer – medicamenteuze – mogelijkheden in handen

voor de behandeling van deze problemen. Hopelijk zal de

standaard leiden tot een betere herkenning en diagnostiek,

waardoor patiënten met een angststoornis een betere kwali-

teit van leven krijgen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 30 augustus 2004

Literatuur

1 Neomagus GJH, Terluin B, Aulbers LPJ, Hekman J, Heest FB van, Meer K van der, et al. NHG-standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 1997;40:167-75.

2 Terluin B, Heest FB van, Meer K van der, Neomagus GJH, Hekman J, Aulbers LPJ, et al. NHG-standaard Angststoornissen (eerste herzie-ning). Huisarts Wet 2004;47:26-37.

3 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.

4 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV text revision. Washington: APA; 2000.

5 Gebel RS, Okkes IM. ICPC-2-nl. International classification of pri mary care. 2e dr. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2000.

6 Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2453-60.

7 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Twee-de nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisarts-praktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisarts-praktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM; 2004.

8 Katschnig H, Amering M, Stolk J, Klerman G, Ballenger JC, Briggs A, et al. Long-term follow-up after a drug trial for panic disorder. Br J Psychiatry 1995;167:487-94.

9 Bakker A, Balkom AJ van, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treat-ment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2002;106:163-7.

10 Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, Chouinard G, DuBoff E, Halaris A, et al. A 1 year double-blind placebo-controlled fixed dose study of sertraline in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 1995;10:57-65.

11 Koran LM, McElroy SL, Davidson JR, Rasmussen SA, Hollander E, Jenike MA. Fluvoxamine versus clomipramine for obsessive-compul-sive disorder: a double-blind comparison. J Clin Psychopharmacol 1996;16:121-9.

12 Zohar J, Judge R. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. OCD Paroxetine Study Investigators. Br J Psychiatry 1996;169:468-74.

Abstract

Summary of the practice guideline ‘Anxiety disorders’ (first revision) from the Dutch College of General Practitioners– Anxiety disorders are characterised by excessive fears leading to

distress or social disability.– Anxiety disorders are difficult to recognise. General practitioners

(GPs) should consider the possibility more often, especially in patients who make frequent visits with unexplained physical symp-toms.

– The cornerstone of treatment is patient education, which can be supported by information leaflets provided by the Dutch College of General Practitioners.

– Cognitive behavioural therapy and antidepressants are equally effec-tive therapies in most anxiety disorders. The choice should be made in collaboration with the patient.

– Pharmacological treatment is the first choice when a comorbid depression is involved.

– Cognitive behavioural therapy by the GP is optional considering the limitations of skills and time in general practice.

– Tricyclic antidepressants and selective serotonin re-uptake inhibitors are equally effective with most anxiety disorders. The choice must be made on the basis of side effects, comorbidity, and co-medication.

– Antidepressant therapy should be given for at least 6-12 months.– The GP’s choice of treatment should lead to improvement within 8-12

weeks. Otherwise, consultation of or referral to a specialist in mental health care is mandatory.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1211-5