Saradnja sa porodičnom medicinom-tretman onkoloških

pacijenata Klinika za onkologiju-UKC RS

2016, Maj 19, Banja Luka Prof.dr sc.med Zdenka Gojković

Internista-onkolog

Šta je onkološki konzilijum?

• Grupa ljekara raznih specijalnosti, koja treba da donese odluku o dijagnostici, terapiji i praćenju onkoloških bolesnika, tj. bolesnika sa tumorom.

Onkološki Konzilijum-i i sastav KC Banja Luka: • OK za GIT -onkolog, gastroenterolog, hirurga (abd), patolog i radioterapeut

(ponedeljak u 12h), tel 051/342502 • OK za dojku -onko-hirurg, onkolog, radioterapeut, patolog (petak u 12h) • OK za urološke lok -urolog, onkolog, patolog radioterapeut (srijeda u 12h) • OK za ginekološke lokalizacije-onko-ginekolog (2), onkolog, patolog,

radioterapeut (srijeda u 12h) • OK mješovite lokalizacije -onkolog, neurolog, radioterapeut (pp neurohirurg,

ortoped..)(utorkom u 12h) • OK za TM kože -hirurg (onko-plast.), onkolog, patolog, sp.nulearne medi,

dermatolog, radioterapeut (svakih 15.dana, srijeda u 12h) • OK za ORL lokalizacije -ORL specilalista i maksilofac.specijalista, onkolog, patolog,

radfioterapeut (četvrtkom u 9 h) • OK za Ca pluća -onko-pulmolog, radioterapeut, hirurg torak. Patolog (četvrtak u

12h I petak) • OK za hematološke MG -hematolog, patolog, radioterapeut • Konzilijum za Ca stitne zlijezde • Hemioterapijski onkološki konzilijum i II stepeni konzilijum FZO

Odluka-donosi Konzilijum

ODLUKA I MIŠLJENJE KONZILIJUMA

BROJ PROTOKOLA: Podaci o ranijem liječenju:

T N M

STADIUM BOLESTI

Dijagnoza:

ECOG

pT N M

Morfološki nalaz:

Odluka i mišljenje konzilijuma:

Hemoterapija:

Radioterapija:

Članovi konzilijuma (ime, prezime, specijalnost, potpis): 1.

2.

Datum: 3.

4.

5.

6.

• Odluka mora sadržavati: cTNM, St bolesti, ECOG, i pTNM

• Odluka mora biti jasno koncipiranai i u poljima za HT i Ro th mora se napisati da li će se sprovoditi u hospitalnim, pansionu ili ambulantno

• Pacijentu objasniti da će telefonski biti pozvan u IMC BL i da taj dan neće ostati ležati nego će dobiti termin.

• Ako se uz zračenje indikuje i HT, radioterapeut zakazuje termin u dnevnoj onkološkoj bolnici KC-BL

Gdje se smještaju pacijenti • Klinika za plućne bolesti-Ca pluća • ORL- carcinomi glave i vrata • Neurologija-tumori mozga (primarni) • Radio-onkologija-metastatski tm dojke (ako su teško pokretini

sa meta u kostima i pat frakturama, i sa meta u CNS-u, ili ako je potrebna simp-suportiva th ili konkomitantna Hemo-radio terapija), GIT, urološki, mješovite lokaliza, ginekološki karcinomi (po potrebi i sve druge lokalizacije, posjeduje 22 kereveta)

• Pansion (DP): sve lokalizacije ukoliko ne zahtijevaju suportivnu onkološku terapiju

• Mjesto smještaja pacijenta mora biti jasno navedeno na KO

Minimum obrade

• Otpusnica ili “Nalaz i mišljenje” • RTG pluća i UZV abdomena • Rtg koštanog sistema i/ili scintigrafija skeleta • Prethodni Mamografski ili UZV nalaz dojki • PHD-kompletan (od CNB, FNA ili operativnog zahvataIHH-steroidni receptori i HER2,

Ki67 • TNM i stadijum bolesti, ECOG • Drugi nalazi (kardiologa, pulmologa, endokrin...) • Ginekološki pregled-mora sadržavati stadiranje bolesti: FIGO ili Stadij prema TNM • Slikovni imiging-CT ili NMR (pre/postoperativno) • Ca GIT-Otpusnica ili Endoskopski nalazi, Ciljana biopsija promjene ili laparoskopski

nalaz sa biopsijom, Sledstveno PHD nalaz • CT abdomen/m karlice (CT kolonografija),Serijski snimci tankog creva • Holangiopankreatografija ili ERCP ili PTC po potrebi-ca jetre I z vodova • Tm markeri

Minimum obrade • Urološki pregled, biopsija tm prostate, PHD, GS • Startni PSA, PAP i prosatična fosfataza za karcinom prostate • CEA, AFP i beta-HCG za karcinome testisa, CT gr koša, abdomena i

m karlice • Ciljani RTG kostiju za prostatu i bubreg • UZV, CT i/ili NMR u zavisnosti od slučaja,Scintigrafija skeleta

(opciono) Sarkomi: • NMR i/ili CT ležišta tumora • PHD potvrda (biopsija, operacija..), • Dopunska IHH • Rtg pluća i UZV abdomena-potvrda/isklj. metastaza • Scintigrafija skeleta za koštane tumore Kožni tm (planocell/Melanom) • Rtg pluća, UZV abdomena, PHD nalaz

Tumorski markeri

• od koristi su u liječenju metastatske bolesti u smislu praćenja efikasnosti

• mogu biti od koristi samo u smislu usmjeravanja dalje dijagnostike, ukoliko im je nalaz pozitivan.

• Dijagnoza tumora se ne postavlja na osnovu određivanje vrijednosti tumorskih markera.

• Česti su lažno pozitivni/negativni nalazi

TRETMAN HEMATOLOŠKIH KOMPLIKACIJA HEMOTERAPIJE NA

PRIMARNOM NIVOU

Otpusna lista

• Preporuka: - kontrolisati Le/DKS, Tr svakih 7 dana - poziv za slijedeću apliakciju hemoterapije za 7, 14, 21 ili 28 dana, a kod nekih terapijskih protokola za 42 dana • Najznačajniji pad leukocita i trombocitae i Tr je između

10-og i 14-og dana nakon aplikacije hemoterapije. • Leukopenija/Neutropenija se može javiti par dana

nakon aplikacije hemoterapije, pa do 4-6 sedmica kasnije, zavisno od apliciranih lijekova.

Uzroci hematoloških poremećaja

• Citostatici • Zračenje • Infiltracija koštane srži tumorskim ćelijama razlog: visoka proliferativna aktivnost ćelija koštane srži te njihova posljedična osjetljivost

Koje vrijednosti Le/neutrofili; možemo očekivati ?

Leukopenija / neutropenija gradus IV Le: <1.0 x10⁹/L; neutrofili: <0.5 x10⁹/L

Malaksalost Obično je prisutna infekcija opasna po život

(sa ili bez febrilnosti)

UPUTITI U BOLNICU !

Lijekovi koji se mogu primjenjivati na primarnom nivou!

• Antibiotici širokog spektra • Kod febrilne neuropenije ESMO preporučuje

inicijalnu per os terapiju Ciprofloxacin+Amoxicilin sa klavulonskom kiselinom samo za pacijente sa niskim rizikom za komplikacije.

• Ako je bolesnik koristio kinolone u profilaksi ne treba ih davati u terapiji.

• Kod sumnje na dijareju uzrokovanu Clostridium difficile-uključiti Metronidazol.

• Za gingivitis i perinealne lezije dodati Metronidazol.

Lijekovi koji se mogu primjenjivati na primarnom nivou!

• Kod kandidijaze dati Fluconasol ( i Nistatin kapi su efikasne)

• Kod sumnje na okultnu virusnu infekciju empirijski primjeniti Aciklovir

• Za sniženje povišene tjelesne temperature koristiti: Paracetamol, Brufen, Diklofenak...kao i fizikalne mjere za snižavanje povišene tjelesne temperature (hladni oblozi, hladna kupka...)

Koje vrijednosti trombocita možemo očekivati?

Trombocitopenija gr. IV Tr: < 25 x10¹²/L Moguć pogibeljan gubitak

krvi

UPUTITI U BOLNICU !

Liječenje trombocitopenije

• Svodi se na sprečavanje opasnog krvarenja • Transfuzije trombocita primjenjuju se kada je broj

ispod 20 x 10¹²/L u bolesnika s visokim rizikom od krvarenja, te kada je ispod

10 x 10¹²/L u inače zdravih bolesnika. • Izbjeći traumu, smanjiti fizičke aktivnosti na

minimum - ABO komptibilnost poželjna ali nije neophodna - 1 doza na 10kg - 1 doza puliranih Tr je ekvivalntna 6-8 doza koncentrata

Klasifikacija anemija Nacionalnog Instituta za rak

Težina anemije Vrijednosti Hemoglobina (g/L)

- Blaga 100 - 120 - Srednje teška 80 - 100 - Teška 65 - 80 - Opasna po život < 65

Liječenje anemije • Transfuzije treba primjeniti kada koncentracija hemoglobina u

perifernoj krvi < 80g/L, ili ako je anemija simptomatska a Hgb < 95g/L a hematokrit ispod 28.

• Cilj je Hgb >100g/L, a za radikalno zračenje tm cerviksa i tm glave i vrata Hgb > 120 g/L.

• Transfuzije krvi nose značajne rizike, treba je ograničiti na NUŽNE INDIKACIJE!

• Rekombinantni eritropoetin (Epo) uveden je u poslednje vrijeme za liječenje anemije izazvane toksičnim djelovanjem kemoterapije (cisplatin) ili kroničnom bubrežnom bolesti.

• Druge mjere su davanje preparata željeza, vitamina B 12, folne kiseline ...

Šta je potrebno za aplikaciju hemoterapije?

• Pred aplikaciju hemoterapije: - broj leukocita u krvi ne smije biti <od

3x10⁹ / L - broj neutrofila u krvi ne smije biti <od

1,5x10⁹ /L - broj trombocita ne smije biti <od

100x10¹²/L ZAHTIJEVA KONSULTACIJU NADLEŽNOG SPECIJALISTE!

KONTROLA GASTROINTESTINALNIH NEŽELJENIH EFEKATA

HEMIOTERAPIJE

Gastrointestinalna toksičnost

• mukozitis • mučnina i povraćanje • dijareja • opstipacija ...

Mukozitis – mehanizam nastanka

• Ćelije sluznice usne šupljine brzo se dijele i umnožavaju tako da se cijeli površinski sloj mijenja jednom u 7-14 dana i zbog toga su vrlo osjetljive na toksično djelovanje. To ima za direktnu posljedicu uništenje zaštitne barijere epitela i podlogu za nastanak sekundarnih infekcija.

• Stepen mukozitisa uzrokovan indirektnim mehanizmom

zavisi od stepena i trajanja neutropenije. • U 25-54% pacijenata sa neutropenijom ulazno mjesto

infekcije je sluznica usne šupljine (bris usne šupljine)

Mukozitis – klinička slika

• prvi simptomi 3-10 dana nakon HT ili 5-7 dana nakon početka RT

• peckanje u usnoj šupljini, nakon toga se javlja eritem, te erozije i ulceracije tokom narednih 3-5 dana

• jak bol koji otežava gutanje

Promjene su reverzibilne i spontano zacjeljenje nastupa najduže za 2 sedmice.

Mukozitis – terapijski postupci

• Liječenje mukozitisa se usmjerava na uklanjanje simptoma i primjenu opštih mjera da bi se izbjeglo pogoršanje opšteg stanja.

• terapija bola-otopina hlorheksidina (Hexoral), soda bikarbona, jak hladan čaj od kamilice ili žalfije, sistemski analgetici

• u zavisnosti od superinfekcije liječenje treba biti etiološko (nistatin kapi, ketokonazol gel, ili sistemsko amfotericin B,

flukonazol, tobramycin, acyclovir..) • Gelclair • Caphosol (..mućkalica...)

Mučnina i povraćanje

• 70 do 90% pacijenata liječenjih hemioterapijom • nastaje stimulacijom dopaminskih i serotoninskih receptora u

CNS-u i probavnom sistemu

• to su najteža i najčešća neželjena dejstva hemioterapije

• utiču značajno na kvalitet života pacijenta

• jedan su od uzroka odustajanja od hemioterapije samog pacijenta

Komplikacije povraćanja

• gubitak tekućine (dehidracija)

• gubitak elektrolita (hipokalemija)

• krvarenje iz sluznice jednjaka i želuca

• metabolička alkaloza

• rupture jednjaka

Lijekovi koji sprečavaju mučninu i povraćanje

Osnovni lijekovi: • Blokatori serotoninskih receptora:

• I generacija antagonista serotonina (5-HT3 receptora): » Granisetron ( Kytril amp i tbl) » Ondansetron (Zofran, Ondasan ) » Tropisetron (Navabon)

• II generacija antagonista serotonina ( 5HT3 receptora): » Palonosetron (Aloxi)

Blokatori dopaminskih receptora: – Supstituisani benzamidi: Metoklopramid ( Klometol, Reglan) – Butirofeni:haloperidol, droperidol

• Antagonist NK1 receptora: • Aprepitant ( Emend amp i tbl)

Savjeti za pacijente (dodatne mjere)

uzimati lagane obroke prije hemioterapije( tost, krekeri, pahuljice)

jesti i piti češće, ali manju količinu hrane i tečnosti piti hladne, bistre, sokove, čaj od metvice izbjegavati prženu, masnu hranu i hranu jakog mirisa uzimati mentol i druge tvrde bombone izbjegavati svježe sokove, povrće i voće za vrijeme apl. HT upražnjavati tehnike za relaksaciju

Dijareja

• najčešće se javlja kao nuspojava liječenja antimetabolitima (5 Fluorouracil, Xeloda)

• zbog brze proliferacije epitelnih ćelija crijevna sluznica predstavlja jedno od najosjetljivijih tkiva na toksična oštećenja hemio i radioterapijom

• javlja se 5-7 dana od početka HT, a ako je uzrokovan RT može se javiti u bilo kojem periodu dok traje zračenje

Dijareja – klinička slika

• grčevi u trbuhu • mučnina • povišena tjelesna temperatura • obilni sluzavi prolivi sa komadićima odljuštene

sluznice, praćeni krvarenjem • dehidracija • poremećaj acido-baznog statusa

Dijareja-terapija

• dijeta • rehidracija • korekcija metaboličkih i elektrolitskih poremećaja • antibiotici, analgetici • specifični antidijaroični lijekovi (Loperamid, Somatostatin..)

Opstipacija kod bolesnika sa malignitetom

Uzrok: • smanjeno uzimanje hrane i tekućine • smanjena tjelesna aktivnost • upotreba opioidnih analgetika • upotreba antidepresiva koji imaju antiholinergično djelovanje • citostatici vinkristin i vinblastin (paralitički ileus)

• ileus • hiperkalcijemija • uremija • kompresija kičmene moždine

Opstipacija - terapija

• hrana bogata vlaknastim materijama • po mogućnosti povećati fizičku aktivnost • uzimanje veće količine tečnosti

• laksativi • laktuloza • bisakodil • gorka so • prostigmin

Kapecitabin-AE

Sorafenib-Naša iskustva

• Prva iskustva sa Sorafenibom datiraju iz 2008. godine.

• Do sada je liječeno preko 30 pacijenta sa mRCC/HCC

• Ukupno je aplicirano 221 ciklus terapije sa Sorafenibom

• Prosječan broj ciklusa po pacijentu je 10. • Sorafenib je primjenjvan kao I i II linija za

liječenje mRCC , HCC i Ca št.žlijezde

AE neželjeni efekti

I linija • Osip Gr 3- 40% • Hipertenzija Gr 2- 28% • Opadanje kose Gr 2- 21% • Proljev Gr 1-3 ; 21% • Hipotireoza Gr 2 19% • Bolovi u kostima Gr 2- 17% • Gubitak težine Gr 1-2 ; 14% • Povraćanje GR 1-3- 16%

II linija • Proljev Gr 1-3; 33% • Gubitak težine Gr 1-2; 33% • Bolovi u kostima Gr 2; 33% • Povraćanje GR 1-3; 16% • Opadanje kose Gr 2; 16% • Hipotireoza Gr 2; 16% • Oticanje potkoljenica Gr 2;

16% • Osip Gr 3; 10%

Kožni toksicitet

Generalizovani makulopuapulozni osip Tretman: prekid terapije u trajanju od 7 dana

Najčešći neželjeni događaji

• Promjene na koži i sluznicma • Poremećaji funkcije gastrointestinalnog

trakta • Premećaji kardiovaskularnog sistema (

hipertenzija)

Kožni toksicitet

Tretman: kreme, rukavice, piling

• HFSR- najčešći kožni neželjeni događaj (suhoća, utrnulost, bol, štipkanje, ljuštenje, žuljevi, deskvamacije, hiperkeratoze)

Kožni toksicitet -HFSR

Tretman: medicinski piling, mekana obuća, pamučne čarape, kreme, obloganje tačaka pritiska, keratolitici

Kožni toksicitet

Tretman: zaštita od sunca, blage kupke,antihistaminici • Osip (facijalni, makulo-

papularni, eritematozni)

Hronični kancerski bol

DEFINICIJA BOLA

ono što bolesnik kaže da ga boli i tamo gde ga boli

Dr Robert Twycross

1. ŠTA JE BOL ?

►Bol je sve ono što bolesnik kaže da ga boli i lokalizovan je svuda gdje bolesnik kaže da ga osjeća.

►Kancerski bol neprestano podsjeća na

bolest i smrt.

SZO smernice

Princip Lifta

Terapija bola je individualna Analgetske stepenice = analgetski lift

Svaki bolesnik sa umjereno jakim/jakim bolom treba da bude lijecen opioidnim analgetikom, bez obzira na tip bola.

10. STEPENI BOLA 10.1 STEPEN I - Lagani do umjereni stalni bolovi

►Osnovu liječenja u ovom stepenu čine neopioidni analgetici (acetilsalicilna kiselina, NSAIL i paracetamol ).

►U starijih i kahektičnih pacijenata, te kod ograničene funkcije jetre i bubrega treba dozu analgetika smanjiti.

10.2 STEPEN II - Srednje jaki do jaki bolovi, stalno prisutni ili kada periferno djelujući analgetici nisu više dovoljno efikasni u suzbijanju bola. ► Kombinira se jedan periferno djelujući analgetik s jednim

centralno djelujućim analgetikom.

• Blago centralno djelujući analgetici - Kodein, Develin – retard • Jači centralno djelujući analgetici : - Trodon, Valoron, Fortral,

Dolantin,Trodon+paracetamol(Zaldiar) Djelovanje tih analgetika je kraće nego morfina pa su ih neki

autori procijenili neprikladnim za suzbijanje hroničnih bolova.

10.3 STEPEN III - Jaki do izrazito jaki bolovi

► Jaki centralno djelujući analgetici : - Morfijum, Metadon, Fentanyl, Temgesic

11. NAČIN PRIMJENE OPIJATA Prava doza - doza koja otklanja bol. Prednost se daje oralnoj terapiji ali ima

bolesnika kojima je parenteralna terapija potrebna ili čak ima prednost.

Indikacije za parenteralnu terapiju opijatima 1. Terapijski otporne mučnine i povraćanja 2. Opstrukcije u gastrointestinalnom traktu 3. Disfagija 4. Teški napadi bola

TRANSDERMALNI FENTANIL

Indikacije: ► Jak, stabilan hronični bol (NRS> 5) ► Poremećaji gutanja ► Nekomplijantni pacijenti ► Bubrežna insuficijencija

Kontraindikacije:

► Jak bol koji zahtjeva brzu titraciju doze (akutni bol) ► Alergija na fentanil

Prednosti: ► Komforan za primjenu (“flasteri”) ► Trodnevna kontrola bola – bolja saradnja sa bolesnikom ► Manje neželjenih efekata ► Prihvatljiv za pacijente – “patient friendly”

Nedostaci: ► Nepodesan za brzo titriranje (deluje nakon 12h)

Oprez: Vlažna koža, povišena temperatura, spoljašnje zagrijevanje

TRANSDERMALNI FENTANIL

poznavanje farmakoloških karakteristika analgetika

- vreme trajanja dejstva, analgetski efekat farmakokinetike, aktivnih metabolita,

ekvianalgetske doze - uzimanje analgetika po vremenskom intervalu

a ne pp.

Osnovni principi uspešne terapije

Zaključak:

STRAH OD OPIJATA

JE

POTPUNO NEOPRAVDAN

MISLITI NA KVALITET

ŽIVOTA

OBOLJELOG

JAKI OPIJATI NEMAJU

MAKSIMALNU TERAPIJSKU DOZU !!!

OBRATITI PAŽNJU NA NSAIL I SLABE OPIOIDE KOJI IMAJU

MAKSIMALNU PREPORUČENU DOZU

BOL i RAK

NISU SINONIMI !!! kancerski bol se uspešno može otkloniti kod 90% bolesnika

OPIOIDE NE TREBA ČUVATI KAO LEKOVE “ZA KRAJ” !!!

TREBA IH UVODITI NA VREME

Pomozite pacijentima da kontrolišu bol