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TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DO PARÁ
SAÚDE – ATENÇÃO BÁSICA Processo n° 2014/51052-2
Maria Betânia Martins Pinheiro (coordenadora)
Cleyce das Graças Cunha de Souza
Edilene Laíse Pinto Rocha de Almeida
Francimary de Souza Almeida
Rodrigo Almeida Soares
Samira Silveira Gazel Menezes
BELÉM
DEZEMBRO/2014
AUDITORIA OPERACIONAL – AOP
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
_____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Controladoria de Assuntos Estratégicos / Auditoria Operacional / Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL
SAÚDE - ATENÇÃO BÁSICA
Processo nº 2014/51052-2.
Relator: Conselheiro André Teixeira Dias.
Ato originário: Acordo de Cooperação Técnica celebrado entre os Tribunais de Contas
Brasileiros, a Associação dos Membros dos Tribunais de Contas do Brasil e o Instituto
Rui Barbosa.
Programa (PPA 2012-2015) – 1311 – Atenção Primária de Saúde.
Ação 6285 - “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
Objetivo: Apoiar o município com ações que fortaleçam a Estratégia Saúde da Família
e Agente Comunitário de Saúde.
Ação 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”.
Objetivo: Cofinanciar os municípios para implementação da Atenção Básica.
Ação 6281 - “Implementação de Serviços da Atenção Primária”.
Objetivo: Viabilizar a integralidade da Atenção Primária à população do Estado do
Pará.
Vínculo: Secretaria de Estado de Saúde Pública (Sespa).
Unidade: Diretoria de Políticas de Atenção Integral à Saúde (DPAIS).
Gestor responsável no período da auditoria: Hélio Franco de Macedo Jr. (Secretário
de Saúde do Estado).
Designação da equipe: Portaria nº 28.496, de 15 de maio de 2014, publicada no Diário
Oficial do Estado – DOE, em 19 de maio de 2014.
Objetivo da auditoria: Identificar os principais problemas que afetam a qualidade da
cadeia de serviços de Atenção Básica oferecidos em Unidades Básicas de Saúde (UBS),
independentemente dos programas implementados em cada unidade avaliada, com foco
na resolutividade, no acesso, no atendimento e na estrutura, bem como avaliar as ações
governamentais que procuram eliminar ou mitigar suas causas.
Período abrangido pela auditoria: Janeiro de 2012 a Junho de 2014.
Período de realização da auditoria: Maio de 2014 a Dezembro de 2014.
Equipe de auditoria: Maria Betânia Martins Pinheiro (Coordenadora), Rodrigo
Almeida Soares, Samira Gazel Menezes, Edilene Laíse Pinto Rocha de Almeida, Cleyce
das Graças Cunha de Souza e Francimary de Souza Almeida.
Agradecimento: Aos servidores da Sespa; ao servidor deste TCE-PA Márcio Roberto
Pantoja Moraes, matrícula nº 0101128.
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
_____________________________________________________________________________________________________________
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Controladoria de Assuntos Estratégicos / Auditoria Operacional / Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
SUMÁRIO
LISTA DE FOTOGRAFIAS ..................................................................................................................... 4
LISTA DE QUADROS............................................................................................................................... 5
LISTA DE MAPAS .................................................................................................................................... 6
LISTA DE SIGLAS .................................................................................................................................... 7
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 9
ANTECEDENTES ........................................................................................................................................ 9 IDENTIFICAÇÃO DO OBJETO DE AUDITORIA .............................................................................................. 9 ESCOPO DA AUDITORIA .......................................................................................................................... 10 METODOLOGIA ....................................................................................................................................... 14
2. VISÃO GERAL ............................................................................................................................... 17
ASPECTOS ORÇAMENTÁRIOS E FINANCEIROS ......................................................................................... 17
3. EIXO PLANEJAMENTO .............................................................................................................. 20
3.1. DEFICIÊNCIA NO LEVANTAMENTO DAS REAIS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO E NO
PLANEJAMENTO DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO BÁSICA............................................................................. 20 3.2. DEFICIÊNCIA NO MECANISMO DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA ENTRE A ATENÇÃO
BÁSICA E OS DEMAIS NÍVEIS DE ATENÇÃO .............................................................................................. 25 3.3. PRECARIEDADE NA CONTRIBUIÇÃO DO FINANCIAMENTO TRIPARTITE DA ATENÇÃO BÁSICA NOS
MUNICÍPIOS POR PARTE DO ESTADO ........................................................................................................ 39
4. EIXO MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO ............................................................................ 49
4.1. INSUFICIÊNCIA DE ESTRUTURA E EQUIPE TÉCNICA ESPECÍFICAS PARA O MONITORAMENTO E
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA. ........................................................................................................ 49 4.2. INSUFICIÊNCIA DE PROCESSOS DE TRABALHO DA SESPA PARA A EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES DE
MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA E DEFICIÊNCIA NA SUA UTILIZAÇÃO PARA O
PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE. ................................................................................................... 52 4.3. INSUFICIÊNCIA DE ESTRUTURA DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO (REDE, EQUIPAMENTOS DE
INFORMÁTICA, SOFTWARE, MANUTENÇÃO E SUPORTE TÉCNICO) PARA A SISTEMÁTICA DE
MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA. ......................................................................... 55
5. EIXO GESTÃO DE PESSOAS ..................................................................................................... 58
5.1. INEXISTÊNCIA DE MECANISMO ADEQUADO PARA O LEVANTAMENTO DAS NECESSIDADES DE
FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE. ................................................................................................. 58 5.2. FRAGILIDADE NA GESTÃO DE PESSOAL DA ATENÇÃO BÁSICA, QUANTO À ALOCAÇÃO E
PERMANÊNCIA. ....................................................................................................................................... 62
6. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS DO GESTOR........................................................................ 67
7. CONCLUSÃO ................................................................................................................................. 67
8. PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO ..................................................................................... 69
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................................... 73
APÊNDICE ............................................................................................................................................... 75
APÊNDICE I – COMPOSIÇÃO ORGANIZACIONAL DA SESPA, LEI Nº 5.838, DE 22/03/1994: ... 75 APÊNDICE II – RELAÇÃO DE UBSS VISITADAS ............................................................................ 76 APÊNDICE III – MODELO DE PLANO DE AÇÃO ............................................................................ 79
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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Controladoria de Assuntos Estratégicos / Auditoria Operacional / Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Fotografia 1: USF Vila do Areal – São Francisco do Pará ......................................................... 33
Fotografia 2: USF Cajuuna – Soure ............................................................................................ 33
Fotografia 3: USF Cajuuna – Soure ............................................................................................ 33
Fotografia 4: Posto de Saúde do Jauacá – Cachoeira do Arari.................................................... 33
Fotografia 5: PSF de Taiassuí – Benevides ................................................................................ 33
Fotografia 6: PSF São Lourenço – Acará .................................................................................... 33
Fotografia 7: USF de São Jorge – Belterra ................................................................................. 34
Fotografia 8: USF de São Jorge – Belterra ................................................................................. 34
Fotografia 9: Posto de Saúde Frei Gil de Vila Nova – Redenção ............................................... 34
Fotografia 10: Posto de Saúde Vale Piauiense – Altamira .......................................................... 34
Fotografia 11: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda – Marabá ....................................................... 34
Fotografia 12: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda – Marabá ....................................................... 34
Fotografia 13: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda – Marabá ....................................................... 35
Fotografia 14: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 35
Fotografia 15: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 35
Fotografia 16: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 35
Fotografia 17: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 35
Fotografia 18: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 36
Fotografia 19: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 36
Fotografia 20: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 36
Fotografia 21: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 36
Fotografia 22: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 36
Fotografia 23: Posto de Saúde Camburão – Alenquer ................................................................ 37
Fotografia 24: Posto de Saúde Camburão – Alenquer ................................................................ 37
Fotografia 25: Posto de Saúde Camburão – Alenquer ................................................................ 37
Fotografia 26: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova Ipixuna ..................................................... 37
Fotografia 27: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova Ipixuna ..................................................... 37
Fotografia 28: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova Ipixuna ..................................................... 37
Fotografia 29: PA 156 que liga o município de Novo Repartimento a Tucuruí ......................... 63
Fotografia 30: PA 156 que liga o município de Novo Repartimento a Tucuruí ......................... 63
Fotografia 31: Estrada de acesso ao Posto de Saúde São Lourenço – Acará .............................. 63
Fotografia 32: Posto de Saúde São Lourenço – Acará ................................................................ 63
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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Controladoria de Assuntos Estratégicos / Auditoria Operacional / Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Municípios selecionados para visitas de estudo ......................................................... 15
Quadro 2: Recursos aplicados no Estado do Pará na Função Saúde ........................................... 18
Quadro 3: Origem e aplicação dos recursos destinados à AB no Estado do Pará ....................... 19
Quadro 4: Valores pagos nas ações tratadas nesta auditoria, período: Jan/2012 a Jun/2014 ...... 20
Quadro 5: Dificuldades dos CRSs para o desempenho de suas atividades ................................. 30
Quadro 6: Valores do FES transferidos aos FMSs de Ananindeua, Belém e Benevides ............ 42
Quadro 7: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6281 ......................................... 46
Quadro 8: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6285 ......................................... 46
Quadro 9: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6782, de Janeiro a Junho de 2014
..................................................................................................................................................... 47
Quadro 10: Vínculo empregatício dos profissionais de saúde das UBSs visitadas ..................... 64
Quadro 11: Fatores motivacionais de permanência dos profissionais da saúde nos municípios
visitados....................................................................................................................................... 64
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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LISTA DE MAPAS
Mapa 1: Regiões de Saúde .......................................................................................................... 11
Mapa 2: Municípios visitados ..................................................................................................... 16
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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LISTA DE SIGLAS
AB Atenção Básica.
ACS Agente Comunitário de Saúde.
AEA Áreas Estratégicas de Atuação.
AOP Auditoria Operacional.
APS Atenção Primária em Saúde.
BO Business Objects.
CA Comunicação de Auditoria.
CD Compact Disk.
CES Conselho Estadual de Saúde.
CGU Controladoria Geral da União.
CIB Comissão Intergestores Bipartite.
CIES Comissões Interinstitucionais de Ensino e Serviço.
CIR Comissão Intergestores Regional.
CIT Comissão Intergestores Tripartite.
CMS Conselho Municipal de Saúde.
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
CNS Conselho Nacional de Saúde.
COAP Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde.
CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
CPU Central Processing Unit.
CRS Centro Regional de Saúde.
Datasus Departamento de Informação e Informática do SUS.
DDASS Diretoria de Desenvolvimento e Auditoria dos Serviços de Saúde.
DEA Despesas de Exercícios Anteriores.
Denasus Departamento Nacional de Auditoria do SUS.
DPAIS Diretoria de Políticas de Atenção Integral à Saúde.
e-SUS AB e-SUS da Atenção Básica.
EPI Equipamento de Proteção Individual.
ESB Estratégia de Saúde Bucal.
ESF Estratégia Saúde da Família.
ETSUS Escola Técnica do SUS.
FES Fundo Estadual de Saúde.
FMS Fundo Municipal de Saúde.
GM Gabinete Ministerial.
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
IDAtB Índice de Atenção Básica.
IDB Indicadores e Dados Básicos.
IDH Índice de Desenvolvimento Humano.
IDSUS Índice de Desempenho do SUS.
LDO Lei de Diretrizes Orçamentárias.
LOA Lei Orçamentária Anual.
M&A Monitoramento e Avaliação.
MS Ministério da Saúde.
Nisplan Núcleo de Informação em Saúde e Planejamento.
PAB Piso de Atenção Básica.
PAS Programação Anual de Saúde.
PCCR Plano de Cargos, Carreira e Remuneração.
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PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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PES Plano Estadual de Saúde.
PEEPS Plano Estadual de Educação Permanente em Saúde.
PFVAP Plano Estadual de Fortalecimento e Valorização da Atenção Básica.
PFVPS Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde.
PIB Produto Interno Bruto.
PID Programa de Inclusão Digital.
PMAQ-AB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica.
PMS Plano Municipal de Saúde.
PNAB Política Nacional de Atenção Básica.
PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde.
PNI Plano Nacional de Imunização.
PPA Plano Plurianual.
PPI Programação Pactuada e Integrada.
PSF Programa Saúde da Família.
RAS Rede de Atenção à Saúde.
RAG Relatório Anual de Gestão.
RCL Receita Corrente Líquida.
RI Regimento Interno.
SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Equipamentos de Saúde.
Sespa Secretaria de Estado de Saúde Pública.
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica.
SIACS Sistema de Acompanhamento dos Conselhos de Saúde.
Siafem Sistema Integrado de Administração Financeira para Estados e
Municípios.
SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação.
Siops Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde.
Sisab Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica.
Siscolo Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero.
SISHIPERDIA Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
da Atenção Básica.
Sispacto Sistema de Pactuação do Ministério da Saúde.
SISPNI Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização.
Sisprenatal Sistema de Acompanhamento de Humanização no Pré-natal e
Nascimento.
SISREG Sistema Nacional de Regulação.
SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.
SES Secretaria Estadual de Saúde.
Sespa Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará.
SMS Secretaria Municipal de Saúde.
SUS Sistema Único de Saúde.
SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats.
TCE/Pa Tribunal de Contas do Estado do Pará.
TCG Termo de Compromisso de Gestão.
TCU Tribunal de Contas da União.
TI Tecnologia da Informação.
UBS Unidade Básica de Saúde.
USF Unidade de Saúde da Família.
UTI Unidade de Terapia Intensiva.
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AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
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AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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1. INTRODUÇÃO
Antecedentes
1.1. O presente relatório trata da auditoria operacional realizada na saúde, subfunção
Atenção Básica (AB), no Estado do Pará, trabalho que integra o Acordo de Cooperação
Técnica, firmado em 25/03/2014 entre os Tribunais de Contas Brasileiros, diante da
necessidade de realizar auditoria coordenada em ações governamentais de saúde.
1.2. Mediante a Resolução nº 18.555, de 13/03/2014, o Plenário do Tribunal de Contas
do Estado (TCE/Pa) autorizou a celebração do referido Acordo pelo Presidente desta
Corte de Contas, que culminou com a realização da Auditoria Operacional (AOP) em
ações de governo na saúde Atenção Básica.
Identificação do Objeto de Auditoria
1.3. O acordo tem por finalidade avaliar a qualidade da prestação dos serviços da
Atenção Básica nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs). Por conseguinte, buscou-se
analisar as ações governamentais desenvolvidas pela Secretaria de Estado de Saúde
Pública (Sespa), responsável pela implementação e gerenciamento de políticas públicas
de saúde no Estado do Pará, levantando-se as ações mais impactantes vinculadas ao
Programa de Governo 1311 - Atenção Primária de Saúde, cujas formas de
implementação podem oferecer riscos ao objetivo do programa, qual seja, fortalecer os
municípios para o atendimento da rede de Atenção Primária.
1.4. Os artigos 196 e 198 da Constituição Federal de 1988, combinados com os artigos
263 e 265 da Constituição do Estado do Pará, estabelecem que as ações e serviços
públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um
sistema único, devendo orientar as ações do Estado, o qual responde de forma solidária
com os Municípios e a União pela integralidade da atenção à saúde da população.
1.5. De acordo com os princípios e diretrizes estabelecidos na Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB), aprovada pela Portaria nº 2.488, de 21/10/2011, a Atenção
Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e
coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde
com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e
autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
1.6. A Atenção Básica é a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda
a Rede de Atenção à Saúde (RAS), classificando-se como nível de menor utilização de
recursos tecnológicos, e orientada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade,
do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da
responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.
1.7. Este nível de atenção atua preventivamente na promoção da saúde, na proteção de
doenças, detectando-as em sua fase inicial e no respectivo tratamento. A Atenção
Básica em pleno funcionamento traria profundas mudanças ao modelo tradicional de
assistência, antes orientado para a cura de doenças e a busca por hospitais. Assim,
estando em pleno funcionamento tem maior poder de resolutividade.
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
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Escopo da Auditoria
1.8. Estudos, pesquisas e auditorias já realizadas na Atenção Básica apontam diversos
problemas neste nível de atenção, como: planejamento desarticulado com os Centros
Regionais de Saúde (CRSs); falta de planejamento do gestor municipal; insuficiência de
capacitação para os profissionais de saúde nesse nível de atenção; fragilidades no
acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações de Estratégia Saúde da Família
(ESF); infraestrutura inadequada e insuficiência de insumos nas UBSs; alta rotatividade
(turnover1) dos técnicos e gestores municipais, dentre outros.
1.9. Diante dessas ocorrências, achou-se oportuno avaliar se a gestão exercida pela
Sespa está em consonância com a PNAB e com os outros normativos, federais e
estaduais, que regem esse nível de atenção à saúde, investigando-se o planejamento das
ações de Atenção Básica, a alocação e a capacitação de gestores e profissionais de
saúde, o monitoramento e avaliação dos serviços prestados e seus indicadores, com o
intuito de propor melhorias relacionadas a essa atividade.
1.10. Desta feita, o objetivo desta auditoria foi identificar os principais problemas que
afetam a qualidade da cadeia de serviços de Atenção Básica oferecidos nas UBSs,
independentemente dos programas implementados nessas unidades, com foco na
resolutividade, no acesso, no atendimento e na estrutura, bem como avaliar as ações
governamentais que procuram eliminar ou mitigar suas causas.
1.11. A Sespa foi criada pela Lei Estadual nº 400, de 30/08/1951. Dentre os objetivos
por Áreas Estratégicas de Atuação (AEA) da Secretaria, esta equipe de AOP identificou
os que guardavam correlação com o objetivo deste trabalho, assim, destacou-se:
AEA1: Fortalecer e valorizar a Atenção Básica;
AEA5: Assegurar a gestão com pessoas centradas na valorização do servidor para
garantir a qualidade dos serviços de saúde a serem prestados à população;
AEA6: Garantir a incorporação de novas tecnologias de gestão, visando à eficácia das
diretrizes e ações institucionais de forma estratégica e participativa.
1.12. Na estrutura governamental do Estado, a Sespa está vinculada à Secretaria
Especial de Estado de Proteção e Desenvolvimento Social, cuja estrutura organizacional
estabelecida pela Lei nº 5.838, de 22/03/1994, encontra-se detalhada no Apêndice I
deste relatório.
1.13. A Sespa está estruturada com sede na capital Belém, onde funciona o Nível
Central, e 13 Centros Regionais de Saúde (CRSs), cujos responsáveis possuem
autonomia orçamentária e financeira atribuídas pelo Decreto Estadual nº 311 de
08/08/2003. Tais estruturas caracterizam-se pela descentralização política, técnica,
administrativa e financeira para atuação junto aos municípios sob sua jurisdição.
1 Turnover: termo da língua inglesa que significa virada, renovação, reversão. Conceito utilizado na área de recursos humanos para
designar a rotatividade de pessoal em uma organização, ou seja, as entradas e saídas de funcionários em determinado período de
tempo.
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1.14. A Resolução nº 90, de 12/06/2013, da Comissão Intergestores Bipartite
(CIB)/SUS-Pa, repactuou o desenho de Regionalização do Estado do Pará, que passa a
ser constituído por 13 (treze) Regiões de Saúde/Comissões Intergestores Regionais
(CIR), abrangendo os 144 municípios do Estado, conforme Mapa 1:
Mapa 1: Regiões de Saúde
Fonte: Sespa Mapa/2012 adaptado
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1.15. Diante da necessidade de melhor conhecer a estrutura e o relacionamento formal
existente entre as várias funções, bem como a dinâmica das ações e serviços de saúde
prestados pela Sespa, especialmente no que tange ao fluxo de atividades, percebeu-se
que seria necessário solicitar o organograma da Secretaria.
1.16. A partir dessa análise, solicitou-se à Secretaria de Saúde o organograma vigente.
A Sespa encaminhou dois desenhos de estrutura organizacional, sendo que a estrutura
oficial é a estabelecida pela Lei Estadual nº 5.838/1994, que redefiniu, à época, a
composição organizacional, criou e extinguiu cargos e funções na Secretaria de Estado
de Saúde Pública, conforme Apêndice I deste Relatório.
1.17. Importante destacar que, diante das mudanças ocorridas na política do SUS, esta
estrutura há mais de 20 anos não é atualizada. Atualmente, a Sespa conta com uma
estrutura organizacional informal, que ainda está sendo discutida pelos seus dirigentes.
Portanto, não aprovada por Lei.
1.18. Ressalta-se que o organograma é um importante instrumento dentro de uma
organização, pois, quando bem estruturado, permite aos servidores saber exatamente
quais suas responsabilidades, funções, e a quem devem se reportar, possibilitando a
identificação de possíveis deficiências hierárquicas na organização. O fluxograma, por
sua vez, possibilita o fluxo de processos e transações de informações entre as unidades
que deve ocorrer de forma descomplicada e necessária para a boa execução do processo
de trabalho.
1.19. Portanto, a estrutura organizacional legalmente estabelecida possibilita uma
rápida compreensão da hierarquia da organização, órgãos de linha e assessorias, além de
formalizar o processo de comunicação.
1.20. Essa fragilidade foi um dos limitadores para a realização deste trabalho de
auditoria, visto que se evidenciou a dificuldade do responsável, no órgão, em prestar
informações e/ou documentos, em coletar, organizar e consolidar as respostas
solicitadas pela equipe.
1.21. O atendimento pela Sespa às solicitações deste TCE/Pa foi fragmentado e
intempestivo, evidenciando que, se o órgão estivesse bem estruturado, as informações e
documentos requisitados estariam disponíveis em banco de dados ou organizadas em
arquivos nas suas respectivas unidades.
1.22. A esse respeito, a percepção da equipe de auditoria coincide com a manifestada
pelos servidores da Sespa ouvidos durante a aplicação da técnica SWOT2, os quais
relataram um quadro preocupante em relação à gestão: “O principal problema de gestão
é cultural, o que é potencializado pela localização espacial dispersa, são nichos de
poder, o que torna a gestão muito pulverizada ou fragmentada. O Planejamento na
Sespa não é conjunto. Não há articulação, pois falta interlocução no planejamento. O
Planejamento é desarticulado (falta interação entre as diretorias). É necessária a
convergência de ações para não haver montagem de atividades”.
2 SWOT: A palavra é um acrônimo formado pelas palavras inglesas: Strengths (forças), Weaknesses (fraquezas), Opportunites
(oportunidades) e Threats (ameaças). É uma ferramenta utilizada para fazer análise ambiental, sendo a base da gestão e do planejamento estratégico numa empresa ou instituição, pois permite recolher dados importantes que caracterizam o ambiente
interno (forças e fraquezas) e externo (oportunidades e ameaças).
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PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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1.23. Mediante tais relatos e outras comprovações verificadas no curso da auditoria,
restou provado que a Sespa realiza seu planejamento de forma desarticulada entre os
seus departamentos, que os setores responsáveis pelas ações/programas de saúde não se
articulam para planejar conjuntamente as ações e serviços de saúde, o que agrava ainda
mais essa situação, pois o planejamento deixa de ser ferramenta importante para orientar
na tomada de decisão, adotar medidas estratégicas para alcançar objetivos e construir
um referencial para ações futuras.
1.24. Conforme o exposto, depreende-se que a informalidade da estrutura
organizacional da Sespa é um dos fatores que concorrem para as fragilidades da gestão
do órgão, uma vez que, para a boa administração, uma estrutura formalmente
institucionalizada e reconhecida pelos seus membros, definida suas responsabilidades,
suas funções, e a quem se reportar, viabiliza sobremaneira os processos de trabalho e o
fluxo de informações entre suas diversas unidades.
1.25. O Fundo Estadual de Saúde (FES) foi instituído em 16/02/1993 pela Lei
Estadual nº 5.740, com o objetivo de financiar, supletivamente, o Sistema Estadual de
Saúde, especialmente os programas desenvolvidos ou coordenados pela Secretaria de
Estado de Saúde.
1.26. Cabe ressaltar, ainda, outros objetivos concernentes ao FES: promover a
descentralização, para os Municípios, dos serviços e ações de saúde; acompanhar,
controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS; prestar apoio técnico e financeiro
aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde; estabelecer
normas, em caráter suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de
saúde; coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços: a) de vigilância
epidemiológica, b) de vigilância sanitária, c) de alimentação e nutrição, d) de saúde do
trabalhador, e de assistência integral à saúde.
1.27. Os recursos financeiros do FES são administrados pela Sespa, com o
acompanhamento pelo Conselho Estadual de Saúde (CES), o qual tem a competência de
fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critérios de movimentação de recursos da
Saúde, incluindo o Fundo de Saúde, os transferidos e próprios do Estado, conforme
estabelece a Resolução nº 333 do Conselho Nacional de Saúde (CONASS), de
04/11/2003, que dispõe sobre as diretrizes para a criação, reformulação, estruturação e
funcionamento dos Conselhos de Saúde.
1.28. Ante o exposto, com o objetivo de propor melhorias na gestão da Sespa para
fortalecer os municípios na oferta de serviços de Atenção Básica de saúde com
qualidade, foram estabelecidas três questões de auditoria:
1) O processo de planejamento estadual da Atenção Básica reflete as
necessidades da população, considera a articulação entre AB e os demais níveis
de atenção à saúde e dispõe de recursos financeiros no âmbito estadual?
2) A Sespa possui estrutura, indicadores e suporte de Tecnologia da Informação
(TI), de forma que o sistema de monitoramento e avaliação possa contribuir para
o aprimoramento da gestão?
3) Como a Sespa atua para promover a alocação/permanência, a formação e a
educação permanente dos gestores e profissionais da Atenção Básica?
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Metodologia
1.29. Na realização do trabalho utilizou-se como metodologia a visita de estudo,
implementada por meio de observação direta, entrevistas e questionários (presencial e
eletrônico), análise documental e pesquisa a bancos de dados.
1.30. Inicialmente, foram realizadas solicitações formais mediante Comunicação de
Auditoria (CA) ao Gestor da Sespa, técnicas de diagnóstico SWOT e verificação de risco
com gestores, coordenadores, técnicos da Secretaria de Saúde e CRSs, com o intuito de
conhecer a política estadual de saúde da Atenção Primária, bem como, levantar o
diagnóstico dos principais problemas existentes.
1.31. Na fase de planejamento, por se tratar de uma auditoria proveniente de Acordo
de Cooperação Técnica entre os Tribunais de Contas Estaduais e o Tribunal de Contas
da União (TCU), esta equipe de AOP participou, em Brasília/DF, de oficinas de
trabalho para avaliação e alinhamento das matrizes de planejamento elaboradas pelos
Tribunais de Contas partícipes, ocasião em que se verificou a necessidade de aplicar
testes piloto para avaliar a metodologia e validade dos questionários a serem aplicados
em unidades de saúde de diferentes regiões do Brasil, haja vista a complexidade do
tema e a heterogeneidade dos municípios.
1.32. Na sequência, definiu-se que o TCE/Pa estaria entre os 4 Tribunais que
aplicariam o referido teste. Assim, foram realizadas visitas piloto nos municípios de
Acará e Santo Antônio do Tauá com o objetivo de conhecer as ações de Atenção Básica
de saúde prestadas pelas UBSs, bem como testar e aperfeiçoar os questionários
disponibilizados pelo TCU, que seriam aplicados durante a execução da auditoria.
1.33. Após a validação dos instrumentos de coleta de dados, utilizaram-se as
informações apuradas nos questionários eletrônicos aplicados pela base de dados do
TCU junto às Secretárias Municipais de Saúde (SMSs) e gestores dos CRSs, que foram
disponibilizadas a cada Estado participante, com o objetivo de aumentar o universo
amostral, tornando-o mais representativo.
1.34. Para coleta de informações junto aos principais atores envolvidos na Atenção
Básica, esta equipe de auditoria aplicou 387 questionários de forma estruturada e
presencial, sendo 347 nas UBSs (enfermeiros, médicos, gestores de UBS, infraestrutura,
Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) e usuários), 19 nas Secretarias Municipais
(Secretários e Coordenadores de AB), 15 junto aos Conselhos Municipais de Saúde
(CMSs) e 06 junto aos CRSs, dos 13 existentes no Estado. Todos os questionários
aplicados foram tabulados e os dados relevantes foram utilizados neste relatório.
1.35. Foram enviadas, ainda, 05 CAs à Sespa e 01 CA ao CES com questionamentos,
buscando sedimentar as impressões desta equipe quanto ao retrato da Atenção Básica no
Estado do Pará.
1.36. Para definição da amostra, a Gerência de Avaliação de Programas e Órgãos
Públicos do Tribunal de Contas do Estado de Pernambuco disponibilizou, a todos os
Tribunais de Contas signatários do Acordo, relação dos municípios, por Estado, para as
visitas de estudo, partindo da análise do Índice de Desempenho do SUS (IDSUS) que
classifica cada município de acordo com o maior e o menor desempenho do SUS no
Estado ou Município avaliado.
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1.37. A nota do IDSUS varia de zero a dez, sendo que os menores escores representam
as piores posições na classificação. Este índice é relevante para avaliação das políticas
governamentais na área da saúde, pois serve de ferramenta para estabelecer prioridades
na alocação dos recursos públicos na função saúde.
1.38. Cabe ressaltar que o IDSUS possui 24 indicadores, sendo 14 associados aos
temas de cobertura (acesso potencial ou obtido) e 10 relacionados à efetividade
(resultados esperados) do SUS. Os indicadores de cobertura foram definidos em três
áreas assistenciais (atenção básica, atenção ambulatorial e hospitalar de média, e de alta
complexidade) enquanto os indicadores de efetividade consideram a Atenção Básica e a
atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade em conjunto.
1.39. Para a seleção da amostra foram relacionados 7 municípios com Índice de
Atenção Básica (IDAtB) superior a 08, indicando um bom desempenho, representado
pela cor azul; também foram selecionados 8 municípios com desempenho intermediário,
cuja variação nessa escala ficou entre 4 e 7, representado pela cor branca; e 9
municípios com índices inferiores a 4, indicando um baixo desempenho, na Atenção
Básica, representados pela cor vermelha.
Quadro 1: Municípios selecionados para visitas de estudo
Municípios Visitados Região de Saúde Classificação IDSUS Classificação IDAtB
Benevides Metropolitana I 3 8,37
Sta. Bárbara do Pará Metropolitana I 6 8,02
Sto. Antônio do Tauá (Piloto) Metropolitana II 4 8,23
São Francisco do Pará Metropolitana III 6 8,60
Nova Ipixuna Carajás 6 8,61
Pau-D’arco Araguaia 6 8,99
Vitória do Xingu Xingu 6 8,55
Santa Isabel do Pará Metropolitana II 4 7,63
Castanhal Metropolitana III 4 7,43
Conceição do Araguaia Araguaia 4 7,31
Belterra Baixo Amazonas 6 6,46
Ananindeua Metropolitana I 2 5,21
Altamira Xingu 4 5,26
Redenção Araguaia 4 4,11
Santarém Baixo Amazonas 4 4,23
Acará (Piloto) Metropolitana II 4 3,78
Capitão Poço Metropolitana III 4 3,29
Soure Marajó I 6 3,77
Breu Branco Lago Tucuruí 6 2,37
Alenquer Baixo Amazonas 4 2,57
Marabá Carajás 3 2,52
Cachoeira do Arari Marajó I 6 1,72
Novo Repartimento Lago Tucuruí 4 1,90
Tailândia Lago Tucuruí 4 1,99
1.40. Considerou-se, também, para a composição da amostra, aspectos relacionado ao
acesso às localidades, ao tempo disponível para realização dos trabalhos in loco, bem
como à possibilidade de contemplar municípios já visitados para atender ao
monitoramento da auditoria realizada em 2009 na ESF. Assim, selecionaram-se 24
municípios dos 144 existentes no Estado do Pará, incluindo os que foram aplicados os
testes piloto (Acará e Santo Antônio do Tauá), conforme Mapa 2.
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Mapa 2: Municípios visitados
Fonte: Criado no software ArcGIS/2014
1.41. No decorrer dos trabalhos foram realizadas consultas aos instrumentos de
planejamento: Plano Plurianual do Estado do Pará (PPA) 2012/2015, Lei Orçamentária
Anual (LOA) e Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) 2012, 2013 e 2014, Plano
Estadual de Saúde (PES) 2012/2015, Programação Anual de Saúde (PAS) 2012, 2013 e
2014; e consultas ao Sistema Integrado de Administração Financeira para Estados e
Municípios (Siafem), Business Object (BO), Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (SCNES) e requisição formal de informações e/ou
documentos (CAs 01 a 06).
1.42. Ressalta-se que as informações obtidas nos questionários aplicados nos
municípios visitados, em conjunto com os demais instrumentos de coleta de dados,
forneceram as evidências e informações necessárias para a consecução deste relatório,
bem como das recomendações propostas que, se oportunamente adotadas, irão
contribuir para a melhoria da gestão da Sespa, além de fortalecer os municípios na
oferta de serviços de Atenção Básica, com qualidade, nas UBSs.
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2. VISÃO GERAL
2.1. O PPA para o quadriênio de 2012/2015, aprovado pela Lei nº 7.595, de
28/12/2011, traz, dentre outras ações do Programa Finalístico de Governo 1311 -
“Atenção Primária de Saúde”, as seguintes: 6285 - “Apoio às Ações de Estratégia
Saúde da Família e Agentes Comunitários”; 6782 - “Cofinanciamento da Atenção
Básica”; e 6281 - “Implementação de Serviços da Atenção Primária”, todas vinculadas
ao referido Programa.
2.2. A Ação 6285 - “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes
Comunitários” tem como objetivo “apoiar o município com ações que fortaleçam a
estratégia saúde da família e agente comunitário de saúde”, a ação 6782 -
“Cofinanciamento da Atenção Básica” objetiva o “cofinanciamento aos municípios
para implementação da Atenção Básica”; e a ação 6281 - “Implementação de Serviços
da Atenção Primária” tem por objetivo “viabilizar a integralidade da Atenção Primária
à população do Estado do Pará”.
2.3. Relacionando essas ações com o objetivo do Programa “Atenção Primária de
Saúde”, que é fortalecer os municípios para o atendimento da rede de Atenção Primária,
e sabendo que cabe à Sespa o gerenciamento e implementação dessas ações no Estado,
para melhor entendimento, evidenciou-se a análise das alocações orçamentárias e
financeiras, conforme segue:
Aspectos Orçamentários e Financeiros
2.4. A Lei Complementar nº 141, de 13/01/2012, regulamenta o § 3o do Art. 198 da
Constituição Federal e dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente
pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de
saúde.
2.5. Os Municípios ficaram obrigados a gastar de seu orçamento o total de 15% de suas
Receitas Líquidas de Impostos e Transferências Constitucionais e à União coube
contribuir, a cada ano, com os valores empenhados no exercício anterior, adicionando-
se a variação nominal percentual do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano
anterior ao da LOA. Para os Estados, o percentual estabelecido foi de 12% em relação à
Receita Corrente Líquida de Impostos (RCL) e Transferências Constitucionais e legais.
2.6. Segundo dados obtidos no Sistema de Informações sobre Orçamento Público em
Saúde (Siops), no período de 2011 a junho de 2014 (3º bimestre), o Estado do Pará
aplicou na saúde percentual superior ao determinado na Lei Complementar nº 141, de
13/01/2012.
2.7. O Quadro 2 demonstra o montante de recursos pagos na função saúde, nos
exercícios de 2012, 2013 e 2014, até o mês de junho, segundo levantamento de dados
obtidos junto ao Siafem/BO, sistemas oficiais utilizados pelo Estado.
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Quadro 2: Recursos aplicados no Estado do Pará na Função Saúde
Período Dotação
Atualizada
Total Pago na
Função Saúde
Executado
na Função
Saúde (%)
Valor
Pago na Subfunção
Atenção Básica
Pago em AB em
relação ao total pago
na função Saúde (%)
2012 2.324.323.550,28 1.975.330.293,28 84,99 33.136.959,64 1,68
2013 2.177.040.795,70 1.888.491.063,05 86,75 55.124.831,13 2,92
Até junho 2014 2.243.503.328,79 934.892.438,56 41,67 5.709.673,32 0,61
Total 6.744.867.674,77 4.798.713.974,89 71,15 93.971.464,09 1,96
Fonte: Siafem/BO, 08/10/14.
2.8. Analisando-se o comportamento dos valores pagos nos exercícios de 2012, na
ordem de R$1.975.330.293,28 (um bilhão, novecentos e setenta e cinco milhões,
trezentos e trinta mil, duzentos e noventa e três reais e vinte e oito centavos) e em 2013,
na ordem de R$1.888.491.063,05 (um bilhão, oitocentos e oitenta e oito milhões,
quatrocentos e noventa e um mil, sessenta e três reais e cinco centavos), verificou-se
que houve redução na ordem de R$86.839.230,23 (oitenta e seis milhões, oitocentos e
trinta e nove mil, duzentos e trinta reais e vinte e três centavos), que correspondem ao
percentual de 4,40% em relação aos valores pagos em 2012.
2.9. Convém ressaltar que, no exercício de 2013, o percentual de execução na função
saúde aumentou em 1,76% em relação ao executado em 2012, em virtude da redução da
dotação inicial atualizada para o exercício de 2013.
2.10. Para análise dos exercícios seguintes, 2013 e 2014, considerando-se que o
período auditado é até junho de 2014, buscou-se o valor médio mensal pago na função
saúde nos meses de 2013, confrontando-o com o de 2014.
2.11. Esta comparação revelou que, em 2013, a aplicação média/mês foi na ordem de
R$157.374.255,25 (cento e cinqüenta e sete milhões, trezentos e setenta e quatro mil,
duzentos e cinqüenta e cinco reais e vinte e cinco centavos). Em 2014, o valor pago
média/mês reduziu para R$155.815.406,43 (cento e cinqüenta e cinco milhões,
oitocentos e quinze mil, quatrocentos e seis reais e quarenta e três centavos), ensejando
um decréscimo mensal na aplicação de recursos na ordem de R$1.558.848,82 (um
milhão, quinhentos e cinquenta e oito mil, oitocentos e quarenta e oito reais e oitenta e
dois centavos), o que representa o montante de R$9.353.092,92 (nove milhões,
trezentos e cinqüenta e três mil, noventa e dois reais e noventa e dois centavos) no 1º
semestre de 2014.
2.12. Observa-se, ainda, que o valor pago na função saúde até junho 2014 representa
41,67% da dotação atualizada para todo o exercício de 2014.
2.13. Da análise do total de recursos pagos na Subfunção Atenção Básica, constatou-
se que no ano de 2012 foram investidos 1,68 % em AB, em 2013 este percentual foi
elevado para 2,92%, e, até junho de 2014, investiu-se apenas 0,61%, segundo análise
dos dados obtidos nos sistemas Siafem e BO.
2.14. Verificou-se que, embora dados do Siops demonstrem que o Estado apresenta
uma evolução quanto à aplicação de recursos na função saúde, no que tange à AB, o
montante investido ainda é muito inferior ao necessário para custear este nível de
atenção.
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2.15. O Quadro 3 demonstra, em termos percentuais, a composição da origem e
aplicação dos recursos destinados à AB.
Quadro 3: Origem e aplicação dos recursos destinados à AB no Estado do Pará
Exercício Aplicação em AB por
Fontes de Recursos
Dotação
Atualizada Valor Pago
Valor Total Pago
na AB x Valor
Pago por Fonte
na AB (%)
Valor Pago na AB
x Dotação
Atualizada por
Fonte (%)
2012
ATENÇÃO BÁSICA 41.572.873,60 33.136.959,64 100 79,71
Fontes Tesouro Estadual 32.645.627,25 30.546.181,99 92 93,57
Outras Fontes 8.927.246,35 2.590.777,65 8 29,02
2013
ATENÇÃO BÁSICA 63.123.574,85 55.124.831,13 100 87,32
Fontes Tesouro Estadual 55.819.286,57 53.898.155,40 98 96,56
Outras Fontes 7.304.288,28 1.226.675,73 2 16,79
2014 (até
junho)
ATENÇÃO BÁSICA 54.654.457,31 5.709.673,32 100 10,45
Fontes Tesouro Estadual 44.284.670,16 5.592.303,24 98 12,63
Outras Fontes 10.369.787,15 117.370,08 2 1,13
TOTAL 159.350.905,76 93.971.464,09 100 58,97
Fonte: Siafem/BO, 21/11/14.
2.16. Constatou-se que, do total de recursos pagos na Subfunção AB, no período de
janeiro de 2012 a junho de 2014, no mínimo 92% representam recursos oriundos de
fontes do Tesouro Estadual, e de 2% a 8% representam recursos oriundos de outras
fontes, que, segundo o Siafem, classificam-se: Operações de Crédito Interna,
SUS/Serviços Produzidos, SUS/Convênios, FES – Taxa de Fiscalização Sanitária,
Receitas Próprias Arrecadadas Diretamente pela Administração Indireta e Receitas
Provenientes de Convênios e outros.
2.17. No que se refere ao repasse de recursos para os municípios, de acordo com o
PES 2012-2015, pág. 234, o Estado do Pará, através da Sespa, “adota como
metodologia de alocação dos recursos estaduais aos municípios para ações e serviços
públicos de saúde o critério de necessidades de saúde da população levando em
consideração as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, a
capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde dos municípios, sua localização
em relação aos demais municípios, a relevância do serviço na rede assistencial de
referência locorregional, observada a necessidade prioritária de reduzir os maiores
déficits assistenciais, e as desigualdades sociais”.
2.18. Ainda segundo o PES, pág. 234, para o cofinanciamento da AB, a fim de
qualificá-la, o Estado aprovou em 2009 o Plano Estadual de Fortalecimento e
Valorização da Atenção Primária (PFVAP), com cofinanciamento estadual e repasse
fundo a fundo de maneira regular e automática.
2.19. Desde 2009, com a instituição do PFVAP, as transferências de recursos para os
municípios eram realizadas através da ação 6285 - “Apoio às Ações de Estratégia Saúde
da Família e Agente Comunitário de Saúde”; após revisão do PPA em 2014, foi
instituída a ação 6782 - “Cofinanciamento da Atenção Básica”, para a realização da
transferência de recursos estaduais aos municípios com a finalidade de cofinanciar a
AB.
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PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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2.20. Para melhor entendimento das alocações orçamentárias e financeiras da Função
10 - Saúde; Subfunção 301- Atenção Básica; Programa 1311 - Atenção Primária de
Saúde e as Ações 6281 - Implementação de Serviços da Atenção Primária; 6285 -
Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família; 6782 - Cofinanciamento da Atenção
Básica, o quadro 4 demonstra as dotações atualizadas e os valores pagos no período de
2012 a junho de 2014.
Quadro 4: Valores pagos nas ações tratadas nesta auditoria, período: Jan/2012 a Jun/2014
Fonte: Siafem/BO, 22/11/2014.
2.21. Do total de recursos do tesouro aplicados no Programa de Atenção Primária de
Saúde, no período de janeiro de 2012 a junho de 2014, 76,71% foram gastos com as
ações 6281, 6285 e 6782, correspondendo ao montante de R$67.048.401,69 (sessenta e
sete milhões, quarenta e oito mil, quatrocentos e um reais e sessenta e nove centavos).
Considerando esse montante em relação ao total de recursos aplicados na Subfunção
AB, demonstrado no Quadro 3, o percentual foi de 71,35%. Justifica-se a seleção dessas
ações em virtude de sua relevância material e por apresentarem relação direta com o
objeto desta auditoria.
2.22. Para responder as questões de auditoria, descritas no parágrafo 1.28 deste
relatório, apresentam-se nos itens 3, 4 e 5 os resultados obtidos na execução do presente
trabalho.
3. EIXO PLANEJAMENTO
3.1. Deficiência no levantamento das reais necessidades da população e no
planejamento dos serviços de Atenção Básica
3.1.1. Diante da competência da Sespa como gestor estadual do SUS em acompanhar,
controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS, apoiar técnica e financeiramente os
municípios e executar supletivamente as ações e serviços de saúde, conforme dispõem
os incisos I e II do Art. 17, da Lei nº 8.080/1990, torna-se um grande desafio para o
Estado do Pará adotar políticas públicas dessa dimensão e relevância, dada sua
localização geográfica, sua expansão territorial, bem como a situação socioeconômica
da população, que é bastante carente, cabendo à Sespa transpor essas dificuldades para
promover serviços e ações públicas de saúde com qualidade para a população.
AÇÃO
Dotação Atualizada
Jan/2012 a
Jun/2014
Pago Jan/2012 a
Jun/2014
Pago x Dotação
Atualizada
Jan/2012 a
Jun/2014 (%)
Valor pago x
Total aplicado no
Programa 1311 de
Jan/2012 a
Jun/2014 (%)
6281 22.694.652,47 12.850.901,65 56,62 14,70
6285 52.703.466,29 52.170.255,26 98,99 59,69
6782 31.127.258,00 2.027.244,78 6,51 2,32
Subtotal 106.525.376,76 67.048.401,69 62,94 76,71
Outras ações 21.576.274,73 20.352.195,19 94,33 23,29
Total aplicado no
Programa 1311 128.101.651,49 87.400.596,88 68,23 100
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PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
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3.1.2. Concorre para essa atribuição o Decreto Federal nº 7.508/2011, que regulamenta
a referida Lei quanto à organização do SUS, no que diz respeito ao planejamento da
saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Este decreto aduz no Art. 15
que o planejamento de saúde deve ser ascendente e integrado partindo do nível
local/município para o Estado até a esfera Federal.
3.1.3. Partindo-se das necessidades de saúde locais, o Estado elaboraria o Mapa de
Saúde, no qual estariam identificadas as necessidades de saúde para orientar o
planejamento integrado dos entes federativos. Este Mapa tem por finalidade contribuir
para o estabelecimento de metas de saúde.
3.1.4. A Lei nº 8.142/1990, que trata da participação da comunidade na gestão do SUS,
estabelece no Art. 1º, parágrafos 1º e 2º, que essa participação se dá com a
representação de duas instâncias colegiadas: a Conferência de Saúde e o Conselho de
Saúde.
3.1.5. Assim, o processo de planejamento deve ser amplamente discutido em
conferências, a cada 4 anos, com a participação de vários segmentos sociais para avaliar
a situação e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis
correspondentes. De outra banda, o Conselho de Saúde, em caráter permanente e
deliberativo, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de
saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros.
3.1.6. Com base nesses normativos, observou-se a preocupação do legislador para que
o processo de planejamento das ações e serviços de saúde fosse reflexo das reais
necessidades da população, partindo do levantamento/diagnóstico local até a formulação
do Mapa de Saúde, que identifica as necessidades para orientar o planejamento
integrado. Para tanto, ele chama à responsabilidade a Sespa como grande articulador
desse processo e o CES como representante da comunidade, com o fim de elaborar um
planejamento regionalizado com metas de saúde, partindo das necessidades dos
municípios.
3.1.7. Sob essa análise e no intuito de verificar se o processo de planejamento da
Atenção Básica é baseado em estudos e informações consistentes para identificar as
reais necessidades da AB, solicitou-se à Sespa, mediante CA 05/2014, Eixo III, item 01,
diagnóstico contendo levantamento das necessidades da população na Atenção Básica
por região de saúde. A Sespa informou que “através da análise epidemiológica dos
municípios realiza levantamento das necessidades de saúde, que são diferentes de
acordo com as regiões de saúde, onde de 2012 a 2014 foram realizadas com as equipes
de Atenção Básica e gestores municipais de saúde, o processo de planificação da
Atenção Primária em Saúde - APS das 13 regiões do Estado” [sic]. Entretanto, não
encaminhou cópia do diagnóstico solicitado. Tal situação pode ser em decorrência da
ausência de diagnóstico formal da Atenção Básica no Estado do Pará.
3.1.8. Ressalta-se a responsabilidade da Sespa, como gestor estadual do SUS, em fazer
o reconhecimento das necessidades da população no âmbito estadual e cooperar técnica
e financeiramente com os municípios para que possam fazer o mesmo nos seus
territórios, conforme dispõe o Anexo I, item 1.2, letra “f”, Resolução Comissão
Intergestores Tripartite (CIT/MS) nº 04, de 19/07/2012.
3.1.9. Partindo desse princípio, foi também solicitado à Sespa, mediante CA 05/2014,
Eixo III, item 02, que descrevesse quais ações tem desenvolvido com o objetivo de
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apoiar os municípios no processo de levantamento das necessidades de saúde da
Atenção Básica, relacionando-as com cada município alcançado, bem como o resultado
das ações implementadas. A Secretaria não descreveu as ações desenvolvidas, limitou-
se a expor algumas ações dos programas de Atenção Básica retratando de forma geral os
índices alcançados, não relacionando o que tem realizado em cada município de forma a
apoiar a gestão municipal na identificação das reais necessidades de saúde.
3.1.10. Em resposta ao item 02 da CA 06/2014, o CES informou que as necessidades de
saúde da população do Estado do Pará, a partir das necessidades dos municípios, não
são contempladas no planejamento de saúde da Atenção Básica.
“(...) Considerando que o processo de planejamento da saúde deve ser
ascendente e integrado, do nível local até o federal, ouvido os respectivos
conselhos de saúde, compatibilizando-se as necessidades das políticas de
saúde com a disponibilidade de recursos financeiros, isso não é
respeitado na maioria dos planejamentos haja vista a falta de
valorização das instâncias de controle social por parte da gestão, e
ainda, pela falta de conhecimento do perfil epidemiológico local e
entendimento por parte dos conselhos de saúde municipais e das gestões
municipais sobre o novo modelo de reorganização do SUS(...)” [sic].
3.1.11. Em resposta ao item 03 da CA 06/2014, o CES informou que não participa do
processo de elaboração do planejamento de saúde, justificando que a Sespa não o
convida para participar desse processo, pois: “(...) atua mais precisamente na análise e
avaliação dos planos elaborados, haja vista já ter sido alvo de insistentes recomendações feitas
à Gestão Estadual de não chamar o controle social estadual para contribuir com a etapa da
elaboração, da construção. Este colegiado é apenas consultado no momento pós-construção,
no qual faz suas considerações e/ou proposições. Raras as intervenções deste colegiado na
construção.” [sic].
3.1.12. Tais situações comprometem a aplicação do Art. 36 da Lei nº 8.080/1990, tendo
em vista a inobservância ao princípio da ascendência no processo de planejamento de
saúde da Atenção Básica e a não participação do CES, como órgão deliberativo do SUS
na gestão estadual.
3.1.13. É importante salientar que os parágrafos 2º e 4º, II, do Art. 1º da Lei nº
8.142/1990 estabelecem que os Conselhos de Saúde, órgãos colegiados e compostos por
diferentes grupos da sociedade, com representação paritária dos usuários, devem atuar
na formulação de estratégias da política, ou seja, devem ajudar na construção da política
de saúde, propondo com antecedência a destinação dos recursos, o que deveria ocorrer
na fase do planejamento.
3.1.14. Desta feita, a participação social, no processo de elaboração do planejamento de
saúde da Sespa, mostra-se prejudicada, comprometendo o exercício do controle social
por parte do Conselho.
3.1.15. Dentre as competências previstas no Art. 4º, IX e XXI do Regimento Interno
(RI) do CES está a de estabelecer recomendações e diretrizes gerais para implantação e
acompanhamento dos CMSs, bem como a avaliação da atuação dos respectivos entes.
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3.1.16. Com o intuito de verificar a atuação do Conselho no desempenho de suas
atribuições legais, com base no Art. 3º, VI, Art. 4º, IX e XXI do Regimento Interno do
CES e o cumprimento pelos municípios do Art. 4º da Lei nº 8.142/90, solicitou-se
informações e/ou documentos mediante CA 06/2014, itens 05, 06 e 07.
3.1.17. Quanto à avaliação dos conselheiros municipais de saúde, informando os
critérios dessa avaliação e o envio de cópia dos dois últimos relatórios de avaliação, o
CES informou que “avalia a atuação através de denúncias, relatórios de auditoria e relatos
dos conselheiros de área que atuam nas regiões de saúde e prestam acompanhamento e
assessoria no intuito de comprovar a realização das adequações propostas nos relatórios
específicos, sem intervir diretamente na autonomia dos municípios” [sic]. Entretanto, não
descreveu os critérios da avaliação, nem forneceu cópia dos dois últimos relatórios de
avaliação.
3.1.18. Solicitou-se ao CES, mediante CA 06/2014, item 06, relação dos municípios que
possuem CMS em pleno funcionamento e quais possuem Plano de Cargos, Carreira e
Remuneração (PCCR) para os servidores da saúde e os instrumentos de gestão: Plano
Municipal de Saúde (PMS), Programação Anual de Saúde (PAS), Relatório Anual de
Gestão (RAG). Em resposta, o CES informou que todos os municípios paraenses
possuem CMS, sendo que alguns apresentam déficit expressivo de atuação plena de
funcionamento, informações que foram identificadas pelo CES por meio do Sistema de
Acompanhamento dos Conselhos de Saúde (SIACS), Programa de Inclusão Digital
(PID) e Portal da Transparência.
3.1.19. Informou, ainda, que todos os municípios do Estado possuem PMS e Fundo
Municipal de Saúde (FMS). Quanto ao PCCR, respondeu que não possui essa
informação. Quanto ao RAG e PAS informou que os municípios estão em processo de
educação permanente com relação a sua importância.
3.1.20. Os dados fornecidos pelo CES não foram suficientes para prestar as informações
solicitadas pelo TCE/PA, pois não relacionaram os municípios que apresentaram déficit
de atuação plena de funcionamento dos CMSs e qual o índice representado, não
informou quais municípios estão com seus instrumentos de gestão incompletos (PMS,
PAS e RAG), e ainda relatou que não possui informações sobre a existência de PCCR
para os servidores da saúde nos municípios, demonstrando que não possui mecanismos
próprios para levantamento preciso da situação dos CMSs, com o objetivo de articular e
apoiar sistematicamente os Conselhos Municipais de Saúde, visando à formulação e a
realização de diretrizes básicas comuns e a consequente melhoria do controle social,
conforme disposto no Art. 4º, XXII, do RI do CES.
3.1.21. Quanto às recomendações emanadas pelo Conselho à Sespa sobre Atenção
Básica, referente aos exercícios de 2011 a 2014, informando quais providências
adotadas pelo Conselho em relação às recomendações não implementadas pela Sespa, o
CES limitou-se a descrever as recomendações emitidas à Sespa de forma genérica, sem
no entanto, informar quais foram implementadas ou não pela Secretaria.
3.1.22. O CES informou, ainda, em resposta ao item 08 da CA 06/2014, que não realiza
fiscalização na gestão da Sespa, relatando que “(...) O acompanhamento da gestão e
fiscalização da aplicação dos recursos é bastante facilitado, não fazendo necessária a
fiscalização física (...)”. Assim, no que se refere ao acompanhamento da gestão, observa-
se que o CES não tem cumprido o disposto no Art. 26, II, do RI.
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3.1.23. Por todo o exposto, fica evidenciada a baixa atuação do CES no exercício de
suas atribuições legais, não garantindo a melhoria contínua do sistema de saúde,
comprometendo o exercício do controle social no que diz respeito ao planejamento e
acompanhamento da gestão da política de saúde.
3.1.24. Ressalta-se que, de acordo com os questionários aplicados nas visitas in loco
junto aos CMSs, verificou-se que 53% não participam do processo de elaboração do
planejamento das ações de saúde do município; 40% informaram que as necessidades de
saúde da população não são consideradas no planejamento da AB e 26% informaram
que são consideradas parcialmente. Somam-se a esses dados os questionários aplicados
junto aos gestores das UBSs em que 40% informaram que as necessidades das UBSs
não são contempladas no planejamento das SMSs, tais como: equipamentos,
medicamentos, insumos, logística de transporte, treinamentos para profissionais de
saúde.
3.1.25. A participação da comunidade nas ações e serviços públicos de saúde é um dos
princípios do SUS estabelecido na Lei nº 8.080/1990, Art. 7º, VIII. Entretanto,
constatou-se na aplicação dos questionários nas visitas in loco limitação da participação
social da comunidade no processo de planejamento das ações e serviços de saúde, pois
80% das SMSs e 68% das UBSs não possuem canal de comunicação formalmente
estabelecido com o usuário para receber críticas, sugestões e denúncias.
3.1.26. Evidenciou-se, também, que de acordo com os questionários aplicados in loco,
52% dos Secretários Municipais não souberam informar como as demandas dos
usuários são consideradas no planejamento do município, e apenas 42% informaram
que as demandas dos usuários são consideradas por meio das pré-conferências de saúde
e/ou através da participação do CMS. Isso decorre da falta de valorização das instâncias
de controle social por parte dos gestores da saúde.
3.1.27. O caput do Art. 15 do Decreto nº 7.508/2011 determina que o processo de
planejamento da saúde é ascendente e integrado, do nível local até o federal. Com o
objetivo de verificar a existência de articulação entre a Sespa e os municípios do Estado
no processo de planejamento da Atenção Básica, buscou-se junto à referida Secretaria
identificar quais os mecanismos utilizados junto aos municípios para o alinhamento do
planejamento de saúde da AB, mediante CA 05/2014, Eixo III, item 03.
3.1.28. Em resposta, a Sespa informou que o mecanismo utilizado para o alinhamento
do planejamento da saúde da AB é o Sistema de Pactuação do Ministério da Saúde
(Sispacto/MS). Sispacto é um instrumento virtual de pactuação de indicadores, com
resultados alcançados no ano anterior e a proposta de meta para o ano em curso.
Portanto, observa-se que esse sistema não é instrumento de alinhamento de
planejamento de saúde, e sim uma forma de acompanhamento de resultados dos
indicadores pactuados, que ocorre após o alinhamento do planejamento. Portanto, a
Sespa não informou quais os mecanismos utilizados com os municípios para o
alinhamento do planejamento de saúde da AB, o que pode ser decorrente da inexistência
de mecanismos formalmente estabelecidos.
3.1.29. Outro fator relevante a ser considerado são as informações apuradas nos
questionários aplicados junto às SMSs, quais sejam: nas visitas in loco 63% afirmaram
que a Sespa não participa do processo de planejamento do município em relação à AB e
nos questionários eletrônicos enviados às SMSs apurou-se que 77% não concordam
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plenamente que a Sespa e as SMSs estejam articuladas entre si no processo de
planejamento da AB.
3.1.30. Diante dos fatos acima relacionados, verifica-se que há deficiência no
levantamento das reais necessidades da população e no planejamento dos serviços de
Atenção Básica, comprometendo a qualidade da prestação dos serviços da AB à
população e alocação inadequada de recursos financeiros, materiais e humanos.
3.1.31. Por todo o exposto e no intuito de adequar o planejamento às necessidades
locais, desenvolver ações e serviços de AB com qualidade e que satisfaçam as
necessidades dos usuários, bem como a otimização dos recursos financeiros, materiais e
humanos, sugere-se a esta Corte de Contas que proponha à Sespa as seguintes
recomendações.
Recomendações à Sespa:
Apoiar os municípios no processo de levantamento das necessidades de saúde da
população e estabelecer mecanismos formais de articulação com os municípios
para o alinhamento do planejamento de saúde da Atenção Básica;
Elaborar diagnóstico de Atenção Básica e Mapa de Saúde contendo as reais
necessidades da população do Estado do Pará, para que os instrumentos de
planejamento do Estado atendam às carências dos usuários;
Fomentar junto aos municípios a criação e implementação de canais de
comunicação formalmente estabelecidos entre usuário/Secretaria Municipal de
Saúde; usuário/Unidade Básica de Saúde; Secretaria Municipal de
Saúde/Unidade Básica de Saúde;
Assegurar a participação do Conselho Estadual de Saúde no processo de
elaboração do planejamento de saúde da Atenção Básica do Estado.
3.2. Deficiência no mecanismo de referência e contrarreferência3 entre a Atenção
Básica e os demais níveis de atenção
3.2.1. A PNAB estabelece que a AB deve ser o contato preferencial dos usuários, a
principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à
Saúde (RAS) e, para tanto, deve ser norteada pelos princípios da acessibilidade, da
continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, dentre outros.
3.2.2. A Portaria/MS nº 4.279/2010 define a RAS como “arranjos organizativos de ações
e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. O objetivo
da RAS é “promover a integração de ações e serviços de saúde com provisão de atenção
contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada (...)”.
3 Referência: entendido como mecanismo de encaminhamento de pacientes entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços
conforme a necessidade e a complexidade de seu quadro clínico. Contrarreferência: significa um ato formal de reencaminhamento de um paciente ao estabelecimento de saúde de origem, que efetuou a referência, após realização da avaliação e tratamento
específico, acompanhado das informações necessárias.
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3.2.3. Para exercer o papel de ordenadora e centro de comunicação da RAS, a Atenção
Básica deve exercer um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo,
que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, devendo cumprir, ainda, três
funções essenciais, conforme prescreve a Portaria/MS nº 4.279/2010:
a) Resolução - visa resolver a grande maioria dos problemas de saúde da
população;
b) Organização - visa organizar os fluxos e contrafluxos dos usuários pelos
diversos pontos de atenção, no sistema de serviço de saúde;
c) Responsabilização - visa responsabilizar-se pela saúde dos usuários em qualquer
ponto de atenção à saúde em que estejam.
3.2.4. A Atenção Básica deve ser resolutiva e coordenadora do cuidado em todos os
pontos de atenção. Entende-se por ponto de atenção espaços/lugares onde se ofertam
determinados serviços de saúde e que se diferenciam pelas distintas densidades
tecnológicas que os caracterizam, citam-se como exemplos: os domicílios, UBSs,
unidades ambulatoriais especializadas, centros de apoio psicossocial e os hospitais que
abrigam distintos pontos de atenção à saúde (centro cirúrgico, maternidade, Unidade de
Terapia Intensiva (UTI)), entre outros.
3.2.5. Com objetivo de verificar se a Sespa tem atuado para garantir a articulação da
Atenção Básica com os demais níveis de atenção e de que forma tem contribuído para
que a Atenção Básica seja a coordenadora do cuidado à saúde, foi solicitado à referida
Secretaria, mediante CA 05/2014, Eixo III, item 04, que descrevesse quais ações tem
realizado para promover a articulação da Atenção Básica com os demais níveis de
atenção (média e alta complexidade). A Sespa informou que as medidas/ações
realizadas ocorrem em dois momentos:
“O primeiro é o planejamento das ações na forma intrínseca para o
fortalecimento da atenção no processo de Planificação da Atenção
Primária. O segundo momento consiste no desenvolvimento da estrutura
do planejamento operacional na concepção da integração dos
instrumentos de planejamento. Deste modo, e de acordo com o que está
pré-concebido, elaboramos a estrutura programática hierarquizada e
verticalizada que em linhas gerais: ordena programaticamente as
atividades até o topo das diretrizes e ainda compatibiliza com o PPA na
visão sistêmica da Política do SUS. Assim sendo, temos um PES (Plano
Estadual de Saúde), PAS (Programação Anual de Saúde) e um RAG
(Relatório Anual de Gestão), o que permite que a atenção básica adentre
nos demais níveis.” [sic].
3.2.6. Observa-se na resposta que, a Secretaria não esclareceu quais ações de
articulação realiza para estabelecer o fluxo da Atenção Básica aos demais níveis de
atenção, apenas demonstrou como ocorre o processo de planejamento das ações de
Atenção Básica, talvez porque não tenha ações suficientes para promover a articulação
da AB aos níveis atenção.
3.2.7. Sobre a celebração formal de acordos de colaboração/cooperação com os
municípios, visando promover a articulação da Atenção Básica com os demais níveis de
atenção, a Sespa informou em resposta à CA 05/2014, Eixo III, item 05, que “vem
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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Controladoria de Assuntos Estratégicos / Auditoria Operacional / Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
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trabalhando na descentralização regional administrativa e financeira: financiamento através
de seus CRSs (13 centro regionais) vem implantando e implementando a política do SUS na
forma regionalização técnica: CIR (Comissão Intergestores Regionais) e suas Câmaras
Técnicas. Isto tem um caráter basal em todos os níveis de atenção, principalmente na Atenção
Básica. Neste cenário, a Sespa, tem firmado formalmente acordos com o cofinanciamento da
Atenção Básica” [sic]. Observa-se, portanto, que a resposta do gestor não foi clara,
evidenciando a pouca atuação da Sespa junto aos municípios para promover a
articulação da AB com os demais níveis de atenção.
3.2.8. Nas visitas in loco, apurou-se nos questionários aplicados junto aos gestores das
SMSs que a Sespa presta apoio aos municípios em forma de capacitações, em parceria
com as SMSs, e que recebem apoio técnico para acompanhamento dos programas, quais
sejam: Política Nacional de Imunização (PNI), vigilância sanitária, vigilância
epidemiológica, programas de malária, programas de hanseníase, entre outros. Vale
ressaltar que essas ações ainda são incipientes e insuficientes para a Sespa alcançar o
que lhe compete, frente à sua atribuição de grande articulador e coordenador da política
do SUS no Estado.
3.2.9. Ressalta-se que a Sespa, como gestor estadual do SUS, não vem exercendo a
contento, dentre outras responsabilidades, a estabelecida na Resolução CIT/MS nº 04 de
19/07/2012, Anexo I, item 1.2, letra “i”, que assim prevê: “Organizar e pactuar com os
municípios, o processo de referência intermunicipal nas ações e serviços de média e alta
complexidade a partir da Atenção Básica, de acordo com a programação pactuada e integrada
da atenção à saúde”; para tanto, seria necessário que a Secretaria desenvolvesse ações
que viabilizassem a promoção dessa articulação.
3.2.10. Também reforça essa concepção quando se buscam as atribuições do Estado na
Lei nº 8.080/1990, que prevê, no inciso XVIII do Art. 15, o dever da Sespa de promover
a articulação da política e dos planos de saúde. Por essa análise percebe-se que a
Secretaria deixa a desejar quanto ao estabelecimento de ações que garantam que a
articulação da Atenção Básica se integre aos demais níveis de complexidade.
3.2.11. De acordo com o Decreto nº 7.508/2011, o Contrato Organizativo de Ação
Pública da Saúde (COAP) é um acordo de colaboração entre os entes federativos para a
organização e a integração das ações e dos serviços de saúde, com a finalidade de
garantir a integralidade da assistência aos usuários. Assim, a partir da identificação das
necessidades de saúde locais e regionais, definirá as responsabilidades individuais e
solidárias dos entes federativos com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores
e as metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os recursos financeiros
que serão disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua execução e demais
elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde.
3.2.12. Com base no Art. 33 do Decreto nº 7.508/2011, que prevê a assinatura do acordo
de colaboração entre os entes federativos para a organização da rede interfederativa de
atenção à saúde, buscou-se verificar, mediante item 04 da CA 01/2014, se a Sespa havia
firmado o referido Contrato. Em resposta, a Sespa declarou que o Estado ainda não
havia celebrado o COAP.
3.2.13. A propósito, a partir dos questionários aplicados in loco, observa-se que 16%
dos gestores municipais de saúde afirmaram ter assinado o COAP, o que evidencia o
desconhecimento desses atores a respeito desse instrumento, se considerarmos que o
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Estado ainda não assinou o referido Acordo, e segundo o Art. 39 do Decreto nº
7.508/2011, cabe ao gestor estadual do SUS a coordenação da sua implementação.
3.2.14. É importante destacar que a ausência desse Acordo prejudica a organização e a
integração das ações e serviços de saúde, dificultando a integralidade da assistência aos
usuários, comprometendo o alcance das funções da AB e implicando negativamente no
funcionamento das redes de atenção. Cabe esclarecer que são funções da Atenção
Básica:
a) ser base: deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de
entrada e centro de comunicação da RAS;
b) resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e
articulando diferentes tecnologias de cuidado, construindo vínculos e
intervenções clínicas, na perspectiva de satisfação das necessidades de saúde dos
usuários;
c) coordenadora do cuidado: acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os
pontos de atenção da RAS, para isso é necessário incorporar ferramentas para a
gestão do cuidado, tais como: gestão das listas de espera (encaminhamentos para
consultas especializadas, procedimentos e exames), prontuário eletrônico em
rede, dentre outros;
d) ordenadora das redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua
responsabilidade, organizando-as em relação aos outros pontos de atenção.
3.2.15. Dentre as principais dificuldades identificadas pela Sespa para apoiar os
municípios a estabelecerem o fluxo de referência e contrarreferência (processos de
regulação) entre a AB e os demais níveis de atenção, a Secretaria informou em resposta
à CA 05/2014, Eixo III, item 06, que as dificuldades são: orçamentária, administrativa e
recursos humanos; entretanto não descreveu de forma analítica a abrangência desses
temas, respondendo de forma genérica, demonstrando pouca contribuição na
identificação de possíveis gargalos e não favorecendo a proposição de medidas
corretivas para sanar ou minimizar essas dificuldades.
3.2.16. Compete ao gestor estadual do SUS, dentre outras atribuições, responder
solidariamente com os municípios e a União pela integralidade da saúde da população;
apoiar técnica, política e financeiramente a gestão da Atenção Básica nos municípios;
organizar e pactuar com os municípios processo de referência intermunicipal nas ações
e serviços de média e alta complexidade a partir da Atenção Básica; avaliar e auditar os
sistemas de saúde municipais; estabelecer mecanismos de controle, regulação e
acompanhamento sistemático dos resultados alcançados pelas ações de Atenção Básica,
conforme preceitua a Resolução CIT/MS nº 04 de 19/07/2012, Anexo I, item 1.2, letras
“a”, “e” e “i”; item 4.2, letra “cc” e PNAB/2011, item 3.1, IX.
3.2.17. Com o objetivo de avaliar essas atribuições junto à Sespa, solicitou-se mediante
CA 05/2014, Eixo III, item 07, que a Secretaria informasse de que forma tem atuado
para apoiar os municípios a estabelecerem o fluxo de referência e contrarreferência
entre a Atenção Básica e os demais níveis de atenção.
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3.2.18. Em resposta, a Sespa relatou que em 2011 apresentou na Comissão Intergestores
Bipartite (CIB) o Sistema Nacional de Regulação - Sisreg4, desenvolvido pelo
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), com a finalidade
de agilizar e garantir qualidade ao processo de regulação nacional. Afirmou que esse
sistema funciona em computadores conectados à internet, cujo software é
disponibilizado pelo Ministério da Saúde para o gerenciamento de todo o Complexo
Regulatório, indo da rede básica à internação hospitalar.
3.2.19. Ademais, a Secretaria informou que para dar acesso ao Sisreg realizou em 2011
e 2012 treinamentos de equipes em todos os municípios do Pará e observou que, devido
às constantes mudanças de secretários e das equipes, faz-se necessário o treinamento e a
atualização constantes. A Sespa relatou que a dificuldade dos municípios em toda a rede
básica era a disponibilidade de computadores para interagir com a gestão municipal,
sem contar com a dificuldade de conexão à internet principalmente nas zonas rurais.
3.2.20. A Sespa informou, ainda, que, diante dessa dificuldade, em 2014, entregou kits
(CPU, teclado, mouse e monitor) a todos os municípios do Pará para a implantação dos
complexos reguladores e acrescentou que itens como nobreaks e antenas ainda estão em
processo licitatório.
3.2.21. Salienta-se, ainda, que a Secretaria, ao responder à CA 05/2014, Eixo III, item
07, apresentou listagem relacionando os municípios que receberam computadores e seus
quantitativos sem, no entanto, informar qual o critério e com base em qual levantamento
fez a distribuição desses kits.
3.2.22. Vale destacar que, no item 31 do questionário eletrônico - SMS, 53% dos
secretários municipais de saúde sinalizaram que o município não possui diagnóstico da
estrutura de TI; 46% afirmaram que a SMS não conta com planejamento de TI, o que
vem ratificar a resposta da Sespa à CA 05/2014, Eixo II, item 12, na qual informou não
ter feito levantamento da necessidade de TI nos municípios, mas que tem projeto de
levar kit mínimo de estrutura para as SMSs.
3.2.23. No item 08 do questionário aplicado nas visitas in loco junto aos gestores das
UBSs, verificaram-se os seguintes dados: 74% informaram que a quantidade de
computadores não é suficiente; 74% não possuem acesso à internet; 63% informaram
que não existe sistema de TI para auxiliar as atividades desenvolvidas na UBS; 58%
avaliaram como “ruim” a estrutura de TI.
3.2.24. Ressalta-se, ainda, que as UBSs não estão interligadas ao módulo solicitante do
Sisreg, pois 63% informaram que não existe sistema de TI para auxiliar as atividades
desenvolvidas na UBS e 53% informaram que não existem mecanismos capazes de
facilitar o acesso aos serviços de referência (encaminhamento a médicos especializados
e exames clínicos, laboratoriais e radiológicos), comprometendo o fluxo da regulação e
o acesso dos usuários aos demais pontos da rede de atenção à saúde.
3.2.25. Nos questionários aplicados in loco, verificou-se que a baixa atuação dos CRSs
para desempenhar atividades de acompanhamento, supervisão e avaliação das ações de
AB nos municípios sob sua jurisdição, pode estar relacionada às seguintes dificuldades,
conforme demonstrado no quadro 5:
4 Sisreg-Sistema on-line, criado para o gerenciamento de todo Complexo Regulatório indo da rede básica à internação hospitalar,
visando a humanização dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos.
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Quadro 5: Dificuldades dos CRSs para o desempenho de suas atividades
DIFICULDADES %
Diárias 100
Indisponibilidade de recursos financeiros 83
Recursos humanos 83
Ausência de veículos 67
Passagens e Locomoção 50
Capacitação técnica 33
Outros - Computadores, infraestrutura física inadequada ou insuficiente para
alocar toda a equipe de AB e/ou para armazenar medicamentos e vacinas,
departamento de apoio, falta de cumprimento do Quadro Demonstrativo de
Quotas Quadrimestrais (QDQQ), cuja falta de repasse aos CRSs impede o
cumprimento das ações planejadas.
67
3.2.26. Acrescenta-se, ainda, que a Sespa informou não possuir dados/indicadores para
saber o tempo médio que o usuário do SUS leva para marcar consultas e exames
clínicos, laboratoriais e radiológicos, conforme resposta à CA 05/2014, Eixo III, item
08, e constatou-se que no item 17 dos questionários aplicados in loco junto às SMSs
74% informaram não dispor de dados/indicadores que controlem o tempo médio de
retorno dos pacientes à UBS após o referenciamento (pacientes encaminhados tanto
para média quanto para alta complexidade).
3.2.27. Outra constatação relevante ocorreu quando da aplicação dos questionários nas
visitas in loco junto aos médicos, pois 70% afirmaram que não há qualquer forma de
acompanhamento pela UBS da referência e contrarreferência; 51% dos entrevistados
relataram que não existe profissional específico na UBS para realizar o
acompanhamento dos pacientes referenciados e 36% dos médicos entrevistados
informaram a inexistência de contrarreferência.
3.2.28. Apurou-se, ainda, nos questionários aplicados in loco, que 46% dos usuários
entrevistados informaram que a equipe de saúde da UBS não providenciou a marcação
da consulta médica e exames especializados. Esta situação é confirmada, também,
quando da apuração dos questionários aplicados in loco nas UBSs em que 53% dos
gestores entrevistados informaram que não existem mecanismos capazes de facilitar o
acesso aos serviços de referência (encaminhamentos a médicos especializados e exames
clínicos, laboratoriais e radiológicos).
3.2.29. É importante acrescentar que as fragilidades anteriormente citadas são
corroboradas pelos relatos dos profissionais de saúde obtidos nas entrevistas realizadas
in loco, consideradas relevantes por esta equipe de AOP:
a) Médicos:
O paciente retorna com a receita, mas sem a informação do
diagnóstico, então o médico deduz, pelos medicamentos prescritos,
qual o diagnóstico. Não há prescrição da contrarreferência, o que
ocasiona a perda de qualidade e resolutividade;
Pela falta de procedimentos disponíveis em tempo hábil, parte da
população prefere recorrer a exames particulares;
Quanto à utilização das quotas pactuadas (PPI), quando o gestor
busca informações em Belém, por exemplo, de quantas quotas estão
disponíveis, geralmente muitas sem o seu conhecimento já estão
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utilizadas por pessoas com contatos políticos que acabam “furando a
fila” e comprometendo o que tinha disponível;
O próprio usuário se dirige à regulação, exceto nos casos de urgência,
em que são transportados de ambulância.
b) Enfermeiros/técnicos de enfermagem:
Demora na marcação de consultas e exames devido à pouca oferta do
município e à falta de controle de quotas pactuadas com o município de
Belém, que nenhum município tem acesso;
Manipulação de papel da UBS para a SMS e vice-versa, ocasionando a
perda dos documentos de referência de consultas e exames na
regulação;
Ausência de transporte para deslocar pacientes, que acabam perdendo
a consulta;
Ausência de transporte para a unidade levar as referências ou trazer
suprimentos para a unidade;
Falta de comunicação sistematizada entre a UBS e a Central de
regulação do município;
Demora no resultado de alguns exames. Atualmente não há controle na
contrarreferência;
A demanda é grande e o município não consegue disponibilizar o
número de vagas, ações e serviços de saúde para atendimento aos
usuários.
3.2.30. Ademais, as principais dificuldades relatadas, nas visitas in loco, pelas SMSs
sobre as referências e contrarreferências foram:
Belém não cumpre a Programação Pactuada Integrada (PPI5) com os
municípios e não disponibiliza, via Sisreg, as cotas pactuadas para que
os municípios tenham acesso, e, assim possam realizar seus próprios
agendamentos de consultas e exames especializados para os usuários;
O responsável pela regulação do município leva, pessoalmente ou via
malote, as demandas dos usuários para a central de regulação de
Belém;
Demora em conseguir marcação de consultas e exames especializados,
em média de 06 meses até um ano, ou mais;
Não consegue referenciar para a capital (Belém), apesar de ter PPI,
pois Belém não cumpre o que está pactuado;
Falta médico especialista em Belém;
Erro no preenchimento das guias de referência, tais como informações
incorretas e/ou ilegíveis dos dados dos usuários pelo médico;
Insuficiência de controle da Sespa no processo de regulação há muitos
anos;
5 PPI - Programação Pactuada Integrada: consiste num instrumento desenvolvido pelo SUS para dinamizar a sistemática da
assistência à saúde, visando cumprir o preceito constitucional que assegura a todos o acesso irrestrito aos serviços de saúde em todos
os níveis de abrangência. Tem como escopo garantir à população a cobertura dos serviços de média e alta complexidade disponíveis ou não em seu município de residência, devendo orientar a alocação de recursos e definição de limites financeiros para todos os
municípios do ente federativo.
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Deficiência da atuação da Sespa como moderador no processo de
regulação;
Precariedade dos serviços e ações de saúde disponibilizados;
Ausência de controle dos municípios sobre os seus serviços e ações de
saúde prestados;
O Sisreg nos municípios não funciona em rede (não está interligado),
dificultando a identificação e controle das disponibilidades de
consultas e exames especializados pactuados e a marcação de
consultas e exames – não há transparência sistematizada na
movimentação das PPIs nos município.
3.2.31. É importante ressaltar, ainda, as reclamações dos usuários que foram obtidas nos
questionários aplicados in loco:
45% reclamaram da falta de médico;
38% da falta de medicamento;
31% da demora no atendimento;
20% dos problemas com estrutura física (construção/
manutenção);
17% dos problemas com a realização de exames;
15% dos problemas com a marcação de consultas;
12% da falta de médicos especializados;
12% da falta de higiene do posto.
3.2.32. Os usuários também reclamaram da prestação de ações e serviços realizados
pelo SUS, quais sejam: pacientes com seus próprios recursos realizam exames em
laboratórios particulares, em virtude da demora de atendimento; há problemas no
recebimento dos exames realizados, pois houve utentes que passaram 2 anos para
receber o diagnóstico, outros nunca receberam; há casos de pacientes que conseguiram
agendar consultas, mas não conseguiram atendimento; usuários que precisam
“madrugar” em filas nos postos de saúde para conseguir atendimento.
3.2.33. Outra observação relevante da equipe de AOP verificada nas visitas in loco foi a
existência de UBSs, cadastradas no SCNES, que funcionam precariamente, pois não se
enquadram em nenhuma das modalidades de equipes de Atenção Básica preconizada
pela PNAB. Essas Unidades funcionam apenas com técnicos de enfermagem, as visitas
dos médicos e enfermeiros são esporádicas ou inexistentes, as unidades encontram-se
em localidades com saneamento básico (água, esgoto e coleta de lixo) precário, energia
elétrica instável, sem sinal de internet e/ou telefonia, impossibilitando a implantação de
qualquer sistema do SUS e dificultando a comunicação com as SMSs, faltam
medicamentos e insumos básicos para o atendimento à população e condições de
trabalho para os profissionais de saúde que atuam nessas unidades.
3.2.34. Nos municípios visitados essa situação foi encontrada nas seguintes UBSs:
Posto de Saúde de Pacuí Claro, Posto de Saúde de Pacuí-Mirim e Posto de Saúde
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Caraparu da Estrada (Capitão Poço); Posto de Saúde Cipoal e Unidade de Saúde da Vila
do Areal (São Francisco do Pará); Unidade de Saúde da Família de Cajuuna, Posto de
Saúde do Céu e Posto de Saúde do Pedral (Soure); Unidade Básica de Saúde do Jauacá
e Posto de Saúde de Jabuti (Cachoeira do Arari); Posto de Saúde de Paricatuba e Posto
de Saúde de Taiassuí (Benevides); Posto de Saúde São Lourenço (Acará); USF São
Jorge (Belterra); Posto de Saúde Frei Gil de Vila Nova (Redenção) e Posto de Saúde
Vale Piauiense (Altamira).
Fotografia 1: USF Vila do Areal – São Francisco do Pará
Fotografia 2: USF Cajuuna – Soure
Fotografia 3: USF Cajuuna – Soure
Fotografia 4: Posto de Saúde do Jauacá – Cachoeira do
Arari
Fotografia 5: PSF de Taiassuí – Benevides
Fotografia 6: PSF São Lourenço – Acará
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Fotografia 7: USF de São Jorge – Belterra
Fotografia 8: USF de São Jorge – Belterra
Fotografia 9: Posto de Saúde Frei Gil de Vila Nova –
Redenção
Fotografia 10: Posto de Saúde Vale Piauiense –
Altamira
3.2.35. No município de Cachoeira do Arari, membros do CMS informaram que as
UBSs de Anuera, Aranaí, Bela Vista, Chipaia, Gurupá, Jauacá, Soledade e Jabuti, todas
cadastradas no SCNES, só atendem com técnico de enfermagem.
3.2.36. Convém ressaltar a situação precária verificada em Marabá, no Centro de Saúde
Hiroshi Matsuda, cuja coleta para o exame Preventivo do Câncer de Colo do Útero
(PCCU) é feita em tubetes/recipientes reutilizados, os quais são lavados de maneira
insalubre no próprio Posto pelos técnicos que coletam o material. Segundo relatos dos
servidores do Posto, a técnica de enfermagem que faz a coleta do material para o PCCU
está com dermatite, o que pode ser decorrente do resíduo existente nos
tubetes/recipientes. Nessa Unidade verificou-se também que o atendimento aos
portadores de tuberculose ocorre muito próximo (ao lado) do atendimento prestado às
mães e recém-nascidos que se dirigem à Unidade para fazer o teste do pezinho.
Fotografia 11: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda –
Marabá
Fotografia 12: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda –
Marabá
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Fotografia 13: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda – Marabá
3.2.37. Outra situação alarmante verificou-se no município de Alenquer. Devido à
reforma da USF Maria Helena Coutinho, o atendimento foi direcionado para uma
residência de madeira que não apresenta espaço apropriado para o funcionamento de
ações de saúde. A esterilização do material é feita de forma inadequada, a lavagem do
material ocorre no tanque de lavar roupa. O procedimento de vacinação é realizado na
garagem, num “puxadinho” com as vacinas acondicionadas em isopor. No
procedimento de coleta do PCCU não há privacidade, visto que acontece na mesma sala
de atendimento de triagem das gestantes.
Fotografia 14: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
Fotografia 15: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
Fotografia 16: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
Fotografia 17: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
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Fotografia 18: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
Fotografia 19: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
Fotografia 20: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
3.2.38. Relatos de moradores de Alenquer apontam que a entrega da obra já foi adiada
por diversas vezes, sendo que o prédio reformado apresenta condições de
funcionamento, necessitando apenas de arrumação/limpeza.
Fotografia 21: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
Fotografia 22: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer
3.2.39. No Distrito de Camburão, zona rural de Alenquer, observou-se que, devido à
reforma do Posto de Saúde, o atendimento foi direcionado para um imóvel onde
funcionava o Clube de Mães da Comunidade. Porém, o imóvel não apresenta estrutura
adequada para ofertar serviços de saúde à população, e atualmente encontra-se fechado.
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Controladoria de Assuntos Estratégicos / Auditoria Operacional / Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
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Fotografia 23: Posto de Saúde Camburão – Alenquer
Fotografia 24: Posto de Saúde Camburão – Alenquer
Fotografia 25: Posto de Saúde Camburão – Alenquer
3.2.40. Em Nova Ipixuna, devido à ampliação do Posto “Gleba Jacaré”, o atendimento
também acontece de maneira improvisada e insalubre, em um imóvel residencial em
fase de construção.
Fotografia 26: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova
Ipixuna
Fotografia 27: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova
Ipixuna
Fotografia 28: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova Ipixuna
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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3.2.41. Assim, depreende-se que essas unidades não estão cumprindo as funções
preconizadas na PNAB, pois não estão promovendo ações e serviços de saúde à
população adstrita que contemple a proteção, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo
de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde das pessoas. Vale
frisar que essa situação mascara as estatísticas dando falsa cobertura de Atenção Básica
para o município a qual pertencem e para o Estado.
3.2.42. De acordo com o Art. 3º, inciso III, do Regimento Interno, o Conselho Estadual
de Saúde deve observar como diretrizes básicas de sua atuação a integração,
hierarquização e regionalização dos serviços de saúde, buscando um sistema de
referência e contrarreferência, com eficiência e eficácia, conforme as características
produtivas, ecológicas e epidemiológicas de cada região do Estado.
3.2.43. Diante dessa atribuição, solicitou-se ao Conselho, mediante CA 06/2014, item
10, descrever sobre sua atuação no que diz respeito ao estabelecimento do fluxo do
processo de regulação entre a Atenção Básica e os demais níveis de atenção, entretanto,
o CES limitou-se a descrever ações de média e alta complexidade realizadas pela Sespa,
como: a implantação de serviços de terapia renal substitutiva, reforma e inauguração de
unidades hospitalares, aprovação do plano estadual de oncologia, dentre outras,
demonstrando que não atua efetivamente nessa atribuição regimental, pois não
descreveu suas ações para contribuir, como representante do controle social, no
estabelecimento do fluxo de referência e contrarreferência entre AB e os demais níveis
de atenção.
3.2.44. É oportuno frisar que as deficiências nos mecanismos de referência e
contrarreferência entre a Atenção Básica e os demais níveis de atenção decorrem dos
seguintes fatores: insuficiência de ações da Sespa para a promoção da articulação da
Atenção Básica com os demais níveis de atenção; insuficiência de acompanhamento,
controle e avaliação do funcionamento das centrais de regulação dos municípios
(coordenadora/moderadora) pela Sespa; insuficiência de ações por parte da Sespa para
apoiar os municípios a estabelecerem o fluxo de referência e contrarreferência entre AB
e os demais níveis de atenção e deficiência no sinal de internet, prejudicando a
implantação do Sisreg nos municípios.
3.2.45. Por todo o exposto, constatou-se que a Atenção Básica no Estado do Pará não
tem alcançado essencialmente suas funções de resolutividade, de ser a coordenadora do
cuidado à saúde, e de ser a ordenadora das redes de atenção à saúde, previstas no Anexo
A, item 2, II, III e IV, da PNAB/2011, pois a Sespa tem atuado de forma insuficiente no
apoio aos municípios a estabelecerem o fluxo de referência e contrarreferência entre a
Atenção Básica e os demais níveis de atenção, de forma a garantir a organização das
redes e fluxos assistenciais, promovendo acesso equânime, integral e qualificado aos
serviços de saúde.
3.2.46. Essa situação traz prejuízo à continuidade do cuidado, enfraquecendo o papel da
AB como coordenadora do cuidado à saúde, restringindo o acesso da população a outros
níveis de atenção, pois o usuário não está tendo a integralidade de assistência à saúde,
necessitando recorrer à justiça para garantir o acesso aos serviços de média e alta
complexidade, além de sobrecarregar os municípios de maior porte pela absorção do
excesso de demanda por serviços de saúde.
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AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
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3.2.47. A equipe de auditoria propõe a esta Corte de Contas, com o objetivo de melhorar
a implementação e aperfeiçoar os mecanismos de articulação da Atenção Básica com os
demais níveis de atenção, proporcionando resolutividade às ações e serviços de saúde,
permitindo que a AB se torne a porta preferencial aos demais níveis de atenção, que
faça as seguintes recomendações à Sespa.
Recomendações à Sespa:
Acompanhar, controlar e avaliar o funcionamento das centrais de regulação nos
municípios, de forma a garantir a integralidade da assistência à saúde do usuário;
Elaborar e implementar os fluxos de integração da Atenção Básica com os
demais níveis de atenção, intermediando o acesso da população referenciada das
unidades de saúde sob gestão municipal, garantindo a organização das redes e
fluxos assistenciais, promovendo acesso equânime, integral e qualificado aos
serviços de saúde;
Criar mecanismos que institucionalizem o preenchimento do registro de
contrarreferência;
Apoiar os Municípios no estabelecimento de controles (tempo médio que o
usuário do SUS leva para marcar consultas especializadas e exames clínicos,
laboratoriais e radiológicos e tempo de retorno por encaminhamento, percentual
de encaminhamento da Atenção Básica para a média e alta complexidade), e que
a Sespa monitore e consolide os resultados.
3.3. Precariedade na contribuição do financiamento tripartite da Atenção Básica
nos municípios por parte do Estado
3.3.1. A fim de assegurar o cumprimento do previsto no Art. 196 da Constituição
Federal, o qual determina que a saúde é um direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação, a PNAB estabelece no item 3.3, inciso II, que
cabe aos Estados destinar recursos para compor o financiamento tripartite da Atenção
Básica prevendo, entre outras, formas de repasse fundo a fundo para custeio e
investimento das ações e serviços de saúde.
3.3.2. O Art. 19 da Lei Complementar nº 141/2012 indica a forma de rateio dos
recursos destinados aos municípios a ser observada pelos Estados. O § 1º da referida
norma legal prevê que os Planos Estaduais de Saúde deverão explicitar a metodologia
de alocação dos recursos estaduais e a previsão anual de recursos aos Municípios,
pactuadas pelos gestores estaduais e municipais, em Comissão Intergestores Bipartite, e
aprovadas pelo Conselho Estadual de Saúde.
3.3.3. Segundo o PES 2012-2015, pág. 234, o Estado do Pará, através da Sespa, “adota
como metodologia de alocação dos recursos estaduais aos municípios para ações e serviços
públicos de saúde, o critério de necessidades de saúde da população levando em consideração
as dimensões: epidemiológica, demográfica, socioeconômica, a capacidade de oferta de ações
e de serviços de saúde dos municípios, sua localização em relação aos demais municípios, a
relevância do serviço na rede assistencial de referência locorregional, observada as
necessidades prioritárias de reduzir os maiores déficits assistenciais e as desigualdades
regionais”.
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3.3.4. Apesar dessa afirmativa, 79% dos Secretários Municipais de Saúde responderam
ao questionário eletrônico que não concordam plenamente com os critérios vigentes
para distribuição dos recursos da AB pela Sespa aos municípios.
3.3.5. Quanto aos critérios e à distribuição dos recursos da AB pelo MS aos
municípios, constatou-se que 88% dos secretários municipais de saúde, que
responderam ao questionário eletrônico, informaram que não concordam plenamente
com os critérios vigentes e 94% não concordam com o volume de recursos transferidos
ao seu município.
3.3.6. A esse respeito, destacam-se a seguir comentários e/ou informações adicionais
dos gestores municipais de saúde coletados nos questionários eletrônicos:
“(...) o apoio financeiro ressalvada as especificidades de nosso
município em termos de atenção básica. Exemplos: Os serviços de
engenharia são mais onerosos em nossa região; recursos humanos são
mais caros em nossa região; os recursos referentes ao Tratamento Fora
do Domicílio (TFD) correspondem apenas a 17% de nossas
necessidades; o acesso a TI é obsoleto em nossa região; a internet é um
gargalo até então intransponível; os repasses financeiros não
acompanham as especificidades citadas.
(...) no Marajó, no município de Chaves, o segundo maior município em
extensão geográfica, possui 22.029 habitantes, com mais de 130
comunidades como vilas povoados às margens dos rios de difícil acesso.
(...) o montante financeiro, que geralmente, devido a nossa logística
própria não é suficiente para o custeio e desenvolvimento de novos
serviços.
(...) além de estarmos centrados no coração da Amazônia, distantes 800
km do município mais próximo, estamos a mais de 1000 km da capital do
estado, trabalhando com populações indígenas e dispersas em áreas
distantes da sede do município, o que nos dificulta ainda mais a
realização das ações. Um município muito extenso com áreas de
garimpagem e rotatividade de pessoas muito grande, áreas em que só é
possível chegar por meio aéreo e muitas das vezes não temos recurso
para isso. Enfim, dificuldades inúmeras que precisam ser olhadas com
mais sensibilidade para realmente podermos fazer uma saúde com o
mínimo de qualidade.
(...) como meu município possui, aproximadamente, 67.000 habitantes,
dispersos em um território de 107.000 km², aproximadamente, que possui
áreas de fronteira, reservas nacionais e estaduais, áreas de comunidades
tradicionais (quilombolas e indígenas), as coberturas são baixas para
equipes e estratégias da Atenção Básica, principalmente para a
população rural (ribeirinhos, quilombolas, indígenas e áreas rurais de
planalto). Os custos para garantir o acesso dessa população dispersa são
significativos e ainda sinto a necessidade de rediscutir o financiamento
tripartite, em especial da SES, face às limitações do Município para
manutenção de quadro de pessoal próximo ao adequado.
(...) na gigantesca região Amazônica é um desafio enorme. Temos que
lidar com dificuldades geográficas, carências socioeconômicas e
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culturais da população e com o recurso extremamente insuficiente para
tal.
(...) cerca de 58% da população marajoara está fora dos centros
urbanos, dispersa ao longo dos rios e ilhas e com uma densidade
demográfica média de 0,58 habitantes por km², que os municípios
marajoaras integram o programa federal territórios da cidadania que
busca incluir as pessoas nas políticas publicas, o elevado custo de
construção civil nos municípios do Marajó que inviabiliza a construção
das UBSs do Programa Requalifica UBS, dentro dos padrões
estabelecidos pelo Ministério da Saúde; a cobertura insuficiente em
infraestrutura básica de transporte, energia, comunicação e saneamento;
as grandes distâncias percorridas pelos rios em embarcações típicas da
região e o alto custo de combustíveis na região limitam e encarecem a
realização das ações, que as politicas de financiamento e de
cofinanciamento, por parâmetros per capita, não é um fator equânime
para os municípios do arquipélago do Marajó.
(...) o que mais dificulta as ações da Atenção Básica no meu município é
o recurso insuficiente para cobrir áreas distantes e de difícil acesso,
áreas de aproximadamente 15.000 km2”.
3.3.7. O PES 2012-2015, pág. 235, faz referência a diversas formas de transferências
utilizadas pelo Estado para repassar recursos aos municípios, com vistas ao
cofinanciamento das ações de saúde, inclusive a alocação de contrapartidas estaduais
previstas em portarias específicas do Ministério da Saúde, que são contrapartidas
obrigatórias, de transferência regular e automática, fundo a fundo, sem a exigência de
aprovação na CIB e no CES.
3.3.8. O PES apresenta, ainda, quadros que, segundo a Sespa, descrevem os valores
globais, incluindo Teto Fixo e Teto Variável do Piso de Atenção Básica (PAB) Estadual
“que vem sendo transferidos atualmente pelo Fundo Estadual (FES) ao Fundo Municipal de
Saúde (FMS), agrupados por região de saúde”. (PES 2012-2015, pág. 235).
3.3.9. A título de exemplo, o Quadro 95, pág. 237, do PES, informa o volume de
recursos da contrapartida estadual transferida aos municípios da Região Metropolitana I:
Fonte: PES 2012-2015, PÁG. 237
3.3.10. Verificou-se que, à exceção do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde
(PFVPS), cuja referência ao valor é quadrimestral, a ESF (Pabinho), a Farmácia Básica,
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os Insumos Diabetes, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e a
Unidade de Pronto Atendimento (UPA) referem-se a valor mensal.
3.3.11. Nesse contexto, para compará-los com os valores registrados no Siafem,
selecionou-se aleatoriamente os municípios de Ananindeua, Belém e Benevides que, de
acordo com o Quadro 95, recebiam anualmente os seguintes valores: Ananindeua,
R$5.457.927,99 (cinco milhões, quatrocentos e cinqüenta e sete mil, novecentos e vinte
e sete reais e noventa e nove centavos); Belém, R$7.622.667,72 (sete milhões,
seiscentos e vinte e dois mil, seiscentos e sessenta e sete reais e setenta e dois centavos);
e Benevides, R$423.198,81 (quatrocentos e vinte e três mil, cento e noventa e oito reais
e oitenta e um centavos).
3.3.12. Buscando conhecer o total de recursos do Tesouro Estadual repassados pela
Unidade Gestora (UG) FES – 900101 aos FMSs de Ananindeua (CNPJ:
05.058.441/0008-34 e 11.948.192/0001-89), Belém (CNPJ: 11.305.777/0001-80) e
Benevides (CNPJ: 13.707.794/0001-70), nos exercícios 2011, 2012 e 2013, procedeu-se
a coleta de dados junto ao Siafem e BO.
3.3.13. O Quadro 6 descreve os valores registrados no Siafem/BO como transferidos do
FES aos FMSs dos Municípios de Ananindeua, Belém e Benevides, obtidos através do
extrator de dados BO.
Quadro 6: Valores do FES transferidos aos FMSs de Ananindeua, Belém e Benevides
EXER
CÍCIO FMS
ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA
(PABINHO)
FARMÁCIA
BÁSICA
INSUMOS
DIABETES
PISO FIXO DE
VIGILÂNCIA
E PROMOÇÃO DA SAÚDE
(PFVPS)
SAMU
UNIDADE DE PRONTO
ATENDIME
NTO (UPA)
TOTAL
ANO
2011
Ananin
deua
79.722,68 313.417,44
231.693,00
DEA 21.063,00
0,00 0,00 0,00 645.896,12
2012
199.306,70
DEA 79.722,68
391.771,80
DEA 313.417,44
126.378,00
DEA 21.063,00
186.389,06
0,00 0,00 1.318.048,68
2013
199.306,70
DEA
438.474,74
470.126,16
DEA
548.480,52
126.378,00
DEA
126.378,00
90.352,53
DEA
90.352,53
0,00 0,00 2.089.849,18
SUBTOTAL 4.053.793,98
2011
Belém
181.117,88 891.312,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.072.429,88
2012 452.794,70
DEA
181.117,88
1.114.140,00 DEA
891.312,00
524.482,96 0,00 3.163.847,54
2013
452.794,70
DEA
996.148,34
1.336.968,00
DEA
1.559.796,00
262.241,48
DEA
262.241,48
750.000,00
DEA
750.000,00
6.370.190,00
SUBTOTAL 10.606.467,42
2011
Benevi
des
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
2012
46.527,87
DEA
31.018,58
36.123,55
11.652,78
DEA
1.942,13
19.723,50
63.750,00
DEA
6.250,00
0,00 216.988,41
2013
77.546,45
DEA
170.602,19
43.348,26
DEA
65.022,39
11.652,78
DEA
11.652,78
9.861,75
DEA
9.861,75
65.406,25
DEA
32.500,00
0,00 497.454,60
SUBTOTAL 714.443,01
TRANSFERÊNCIAS 8.766.286,98
DEA REFERENTE À TRANSFERÊNCIA DE EXERCÍCIOS ANTERIORES 6.608.417,43
TOTAL DE RECURSOS TRANSFERIDOS AOS MUNICÍPIOS 15.374.704,41
Fonte: Siafem/BO, em 20/11/14.
Legenda: DEA – Despesas de Exercícios Anteriores
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3.3.14. Constatou-se que, do total de recursos transferidos aos municípios no período de
2011 a 2013, o montante de R$6.608.417,43 (seis milhões, seiscentos e oito mil,
quatrocentos e dezessete sete reais e quarenta e três centavos) se refere às transferências
de exercícios anteriores (DEA), que correspondem a 42,98% do valor total de recursos.
3.3.15. A análise revela que desde o exercício de 2011 os recursos transferidos
diretamente do FES para os FMSs, inerentes aos programas ESF, Farmácia Básica,
Insumos para Diabetes, Piso Fixo de Vigilância e Promoção de Saúde (PFVPS), SAMU
e UPA não ocorreram regularmente e os valores transferidos foram inferiores aos
apresentados no PES 2012-2015, Quadro 95, contrariando o disposto no Art. 17, inciso
III, da Lei nº 8.080/1990 c/c Art. 20 da Lei nº 141/2012, item 3.3, inciso II, PNAB e
Portaria Sespa nº 321/2009.
3.3.16. Esta situação confirmou-se considerando as respostas dos Secretários
Municipais de Saúde aos questionários aplicados in loco, pois 95% informaram que a
Sespa não tem repassado com regularidade os recursos do PAB estadual, descumprindo
o contido no Plano Estadual de Fortalecimento e Valorização da Atenção Primária
(PEFVAP).
3.3.17. Nos questionários eletrônicos, 82% dos Secretários Municipais de Saúde
discordam da suficiência do volume de recursos transferidos pelo Estado ao seu
município para aplicação na AB.
3.3.18. Vale destacar que a escassez de recursos não se restringe apenas às
transferências aos municípios para cofinanciamento da AB, afeta também os Centros
Regionais de Saúde, visto que, nos questionários aplicados in loco, 83% dos gestores
dos CRSs alegaram que a indisponibilidade de recursos financeiros constitui dificuldade
para desempenhar as atividades de acompanhamento, supervisão e avaliação das ações
de AB nos municípios sob sua jurisdição. Situação análoga também identificada na
auditoria operacional realizada em 2009 na ação Estratégia Saúde da Família por esta
Corte de Contas.
3.3.19. Corroborando esta assertiva, verificou-se nas visitas in loco, por meio de
entrevistas com gestores dos CRSs, que a Sespa comumente não repassa os valores em
períodos estabelecidos nos Quadros de Detalhamento de Quotas Quadrimestrais.
3.3.20. Segundo informações dos gestores dos CRSs, os atrasos e cortes constantes de
recursos pela Sespa prejudicam a manutenção das atividades dos Centros Regionais,
comprometem a execução das ações planejadas e fragilizam a atuação dos mesmos.
3.3.21. Ratificando o cenário de indisponibilidade de recursos, o Relatório Anual de
Gestão, de 2013, traz a seguinte informação, na pág. 120, aqui transcrita: “Não garantia
de recursos, tanto próprios, como federais, para desenvolvimento da parte finalística, em seu
aspecto de monitorar, acompanhar e avaliar, pois a execução da programação vem tendo
dificuldades de operacionalizar, principalmente na Atenção primária, vital para todo o
processo”.
3.3.22. A fragilidade decorrente da baixa ação de fiscalização da aplicação dos recursos
destinados à AB foi igualmente evidenciada através da resposta do CES à CA 06/2014,
item 01, que informou que a fiscalização ocorre “quando da análise dos planos
apresentados no colegiado pela gestão e ainda acompanhando as reuniões da CIB, entre outras
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44
instâncias”, sem no entanto apresentar os dois últimos relatórios de fiscalização dos
recursos.
3.3.23. Destaque-se o Art. 1º, Inciso II, § 2º, da Lei 8.142/1990: “O Conselho de Saúde,
em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do
governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de
estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente,
inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe
do poder legalmente constituído em cada esfera do governo”.
3.3.24. Outro fator identificado que fragiliza a fiscalização dos recursos da Atenção
Básica decorre da ausência de transparência por ocasião da transferência desses recursos
aos municípios.
3.3.25. De acordo com 95% dos gestores das SMSs, que responderam aos questionários
aplicados in loco, constatou-se que não há transparência no repasse de recursos do PAB
estadual. Ademais, no procedimento de levantamento de dados no Siafem/BO,
verificou-se que o FES utiliza uma única conta corrente para a transferência de recursos
aos municípios com destinação à Farmácia Básica, ESF e aquisição de Insumos para
Diabetes, e outra conta corrente para PFVPS, Tetos Financeiros de Epidemiologia e
Controle de Doenças (TFECD).
3.3.26. Ante os fatos relatados, verificou-se que há insuficiência de transparência na
destinação dos recursos aos municípios, ocasionando limitações ao acompanhamento e
à fiscalização, além de gerar dificuldades na identificação da alocação desses recursos,
inclusive pelos gestores municipais de saúde.
3.3.27. Cabe ressaltar que o Art. 48 da Lei Complementar nº 101/2000 c/c o Art. 1º da
Lei Complementar nº 131/2009 asseguram amplo conhecimento e acompanhamento da
sociedade, em tempo real, de informações pormenorizadas sobre a execução
orçamentária e financeira na aplicação de recursos nas ações de interesse público em
meios eletrônicos de acesso a todos.
3.3.28. Observou-se no PES, pág. 234, que, a fim de qualificar a Atenção Básica no
Pará, o Estado aprovou em 2009 o Plano Estadual de Fortalecimento e Valorização da
Atenção Primária (PFVAP), através do cofinanciamento estadual e repasse fundo a
fundo de maneira regular e automática.
3.3.29. A Portaria Sespa nº 321/2009 definiu os critérios de adesão e operacionalização
do PFVAP através do repasse do incentivo financeiro estadual destinado aos municípios
paraenses, em caráter suplementar ao incentivo do MS, com vistas à implementação de
ações voltadas à ESF e à implementação da Educação Permanente em Saúde,
objetivando a qualificação dos membros das Equipes de Saúde da Família/Saúde Bucal
e a efetivação da Política de Humanização no Estado do Pará.
3.3.30. O § 1º do Art. 1º da referida Portaria estabeleceu que o incentivo estadual dar-
se-á através de repasse mensal, que correrá por conta do orçamento do FES, através da
Funcional Programática 1030111862612, Elemento de Despesa 334041, Fonte de
recursos 0103 – Recursos do Tesouro Estadual diretamente aos FMSs.
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PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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45
3.3.31. Para aderirem ao Plano, os municípios tiveram que aprovar o PFVAP no
Conselho Municipal de Saúde e encaminhá-lo junto com a respectiva Resolução do
Conselho à Diretoria Técnica da Sespa.
3.3.32. Verificou-se no PES 2012-2015, pág. 235, que a Sespa estabeleceu, em 2009,
um valor de PAB Estadual Fixo de R$13.000,00 (treze mil reais) por município, e outro
valor variável, estabelecido em três categorias A, B e C, sendo este último não
identificado no PES.
3.3.33. Para habilitação dos municípios ao PAB variável, foram estabelecidos níveis de
certificação: o nível “C” corresponde a 55% do máximo que o município poderia
receber, enquanto que o nível “B” receberia 75% do valor máximo especificado por
município, e o nível “A” garantiria o repasse total do teto estimado. A mudança de
categoria ficou condicionada ao alcance dos indicadores e metas contidos no referido
PFVAP, a serem avaliadas pela Secretaria de Saúde.
3.3.34. Desde a implementação do PFVAP, em 2009, as transferências de recursos
estaduais para os municípios eram realizadas através da ação 6285 - Apoio às ações de
ESF. Por ocasião da revisão do PPA em 2014, a ação 6782 - Cofinanciamento da AB -
foi estruturada para este fim.
3.3.35. Vale ressaltar que a Portaria Sespa nº 321/2009, que trata do Plano Estadual de
Fortalecimento e Valorização da Atenção Primária, em vigor na presente auditoria, foi
substituída pela Portaria Sespa nº 676 de 10/07/2014, publicada no Diário Oficial do
Estado em 14/07/2014, que regulamenta o Decreto Estadual nº 1.095, de 01/06/2014,
que instituiu o cofinanciamento Estadual da Atenção Básica em Saúde e dá outras
providências, vigorando a partir dessa data.
3.3.36. Outra ação de grande relevância para a consolidação das ações de saúde da AB é
a ação 6281 - Implementação de Serviços da Atenção Básica, que objetiva viabilizar a
integralidade da Atenção Primária à população do Estado.
3.3.37. Os Quadros 7, 8 e 9 demonstram os dados coletados no Siafem/BO das
alocações orçamentárias e financeiras das ações 6281, 6285 e 6782 com demonstrativos
das dotações atualizadas e valores pagos com recursos do Tesouro Estadual, no período
de janeiro de 2012 a junho de 2014, com destaque para os elementos de despesa 334041
- Contribuições (repasse aos municípios) e 334092 - Despesas de Exercícios Anteriores
(referente ao repasse de recursos aos municípios, porém de exercícios anteriores).
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PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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Quadro 7: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6281
6281- IMPLEMENTACAO DE SERVICOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Categoria/Elemento de Despesa
Dotação
Atualizada
2012
Pago 2012
Executado
em 2012
(%)
Dotação
Atualizada
2013
Pago 2013
Executado
em 2013
(%)
Dotação
Atualizada até
junho 2014
Pago até
junho 2014
Executado
até junho
2014 (%)
Corrente 4.818.574,43 4.175.206,36 86,65 4.771.441,07 4.285.119,75 89,81 5.605.630,00 886.463,88 15,81
334041 – Contribuições (repasse aos municípios) 0 0 0 300.000,00 300.000,00 100,00 0 0 0
Outras despesas correntes 4.818.574,43 4.175.206,36 86,65 4.471.441,07 3.985.119,75 89,12 5.605.630,00 886.463,88 15,81
Capital 2.118.834,69 1.699.501,09 80,21 3.158.170,28 1.796.625,61 56,89 2.222.002,00 7.984,96 0,36
Total da ação 6.937.409,12 5.874.707,45 84,68 7.929.611,35 6.081.745,36 76,70 7.827.632,00 894.448,84 11,43
Fonte: Siafem/BO, em 21/11/2014.
Quadro 8: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6285
6285 – APOIO ÀS AÇÕES DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Categoria/Elemento de Despesa
Dotação
Atualizada
2012
Pago 2012
Executado
em 2012
(%)
Dotação
Atualizada
2013
Pago 2013
Executado
em 2013
(%)
Dotação
Atualizada até
junho 2014
Pago até
junho 2014
Executado
até junho
2014 (%)
Corrente 13.885.714,03 13.881.258,01 99,97 38.272.922,66 38.249.766,01 99,94 496.887,00 26.680,24 5,37
334041 – Contribuições (repasse aos municípios) 11.464.305,09 11.464.303,55 100 12.887.885,79 12.887.844,29 100 0 0 0
334092 – DEA 2.292.862,14 2.292.860,71 100 25.237.171,26 25.221.467,81 99,94 0 0 0
Outras despesas correntes 128.546,80 124.093,75 96,54 147.865,61 140.453,91 94,99 496.887,00 26.680,24 5,37
Capital 47.942,60 12.551,00 26,18 0 0 0 0 0 0
Total da ação 13.933.656,63 13.893.809,01 99,71 38.272.922,66 38.249.766,01 99,94 496.887,00 26.680,24 5,37
Fonte: Siafem/BO, em 21/11/2014.
3.3.38. A ação 6281 (Quadro 7) registrou, no período de janeiro de 2012 a junho de 2014, gastos no montante de R$12.850.901,65 (doze milhões,
oitocentos e cinqüenta mil, novecentos e um reais e sessenta e cinco centavos). Destaque-se que, do período auditado, nos exercícios de 2012 e 2014 os
municípios não receberam qualquer transferência, enquanto em 2013 lhes foi repassado R$300.000,00 (trezentos mil reais). A ação 6285 (Quadro 8)
registrou, no período de janeiro de 2012 a junho de 2014, gastos no montante de R$52.170.255,26 (cinqüenta e dois milhões, cento e setenta mil, duzentos
e cinqüenta e cinco reais e vinte e seis centavos).
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3.3.39. Salienta-se que as contas DEA (334092) e Contribuições (334041) demonstradas
no Quadro 8, foram transferidas do FES para os FMSs, em observância ao PFVAP,
totalizando o valor de R$51.866.476,36 (cinqüenta e um milhões, oitocentos e sessenta e
seis mil, quatrocentos e setenta e seis reais e trinta e seis centavos), no período de 2012 a
2013.
3.3.40. Convém informar que o valor transferido referente ao PFVAP não reflete o total
devido, visto que dados levantados no Siafem apontam que, em 2012, o FES não transferiu
recursos aos municípios nos meses de janeiro, março, maio, junho, agosto, setembro e
outubro e em 2013 deixou de transferir nos meses de janeiro, fevereiro, março, abril, maio,
setembro e novembro.
3.3.41. Outra reflexão pertinente refere-se à DEA, a qual representa o que deixou de ser
transferido no exercício anterior, ratificando a afirmação de que os recursos são repassados
aos municípios de forma intempestiva e sem regularidade, desconsiderando-se as normas
legais vigentes que tratam do cofinanciamento da AB, inclusive o próprio pacto Estadual,
PFVAP.
Quadro 9: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6782, de Janeiro a Junho de 2014
6782 – COFINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA
Categoria / Elemento de Despesa Dotação Atualizada Pago
Corrente 31.127.258,00 2.027.244,78
334041 – Contribuições (repasse aos municípios) 15.076.258,00 0
334092 – DEA 16.051.000,00 2.027.244,78
Total da ação 31.127.258,00 2.027.244,78
Fonte: Siafem/BO, em 21/11/2014.
3.3.42. A ação 6782, estruturada a partir da revisão do PPA em 2014, registrou o valor de
R$2.027.244,78 (dois milhões, vinte e sete mil, duzentos e quarenta e quatro reais e setenta
e oito centavos) de transferências aos municípios, no período de janeiro a junho de 2014.
3.3.43. Nota-se que o valor total transferido trata de despesas de exercício anterior,
concluindo-se que, de janeiro a junho de 2014, o FES não transferiu recursos financeiros
aos municípios.
3.3.44. A análise das alocações orçamentárias e financeiras das ações 6281, 6285 e 6782
indica que a Sespa, através do FES, no período de janeiro 2012 a junho de 2014, deixou de
cumprir com regularidade e tempestividade o repasse de recursos aos municípios,
principalmente o estabelecido através do Plano Estadual de Fortalecimento e Valorização
da Atenção Primária.
3.3.45. Dentre as ações de Atenção Básica analisadas nesta auditoria, as mais prejudicadas
pelo atraso no repasse de recursos foram: Estratégia Saúde da Família (Pabinho), Farmácia
Básica, Insumos Diabetes, Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde, Serviço Móvel
de Urgência e Emergência, Unidade de Pronto Atendimento e Plano Estadual de
Fortalecimento e Valorização da Atenção Primária.
3.3.46. Dentre os principais fatores que contribuíram para este cenário, destacam-se:
descumprimento às normas legais que regulam o cofinanciamento das ações de saúde,
dispostos no Art. 17, inciso III, da Lei nº 8.080/1990 c/c o Art. 20 da Lei nº 141/2012, item
3.3, inciso II, PNAB e Portaria Sespa nº 321/2009; inobservância ao PPA, PES, QDQQ e
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demais instrumentos de planejamento utilizados nas ações de saúde; intempestividade,
falta de regularidade e ausência de transparência no repasse de recursos aos municípios,
inclusive do FES aos FMSs; fragilidade no acompanhamento, fiscalização e controle da
aplicação dos recursos repassados aos municípios com destinação à AB, por parte dos
gestores municipais de saúde, CRS, CES, controle social e demais órgãos de controle;
baixos percentuais de recursos aplicados para o financiamento da AB, tanto por parte do
Estado quanto do MS, cuja distribuição de recursos não atende às necessidades
populacionais da região norte.
3.3.47. As deficiências relatadas podem ocasionar baixa qualidade na prestação de serviços
de saúde, redução da cobertura no atendimento populacional das UBSs, insatisfação por
parte dos usuários e agravo de doenças.
3.3.48. Ademais, a falta de resolutividade das ações de saúde no nível de AB acarreta, para
o sistema público, aumento nos atendimentos de média e alta complexidade, e em
decorrência, maior dispêndio de recursos financeiros com manutenção do modelo
hospitalocêntrico.
3.3.49. A equipe de auditoria propõe a esta Corte de Contas, com o objetivo melhorar a
atuação da Sespa no que diz respeito à promoção e adequação da participação do Estado no
financiamento tripartite, possibilitando melhorias na qualidade da prestação de serviços de
saúde ofertados à população, as seguintes recomendações à Sespa.
Recomendações à Sespa:
Regularizar junto aos municípios o repasse para compor o financiamento tripartite,
inclusive os recursos referentes ao Plano de Fortalecimento e Valorização da
Atenção Primária, instituído pelo Decreto Estadual nº 1.577/2009 e Portaria Sespa
nº 321/2009 não realizados até junho de 2014, conforme dados obtidos junto ao
Siafem/BO e Sistema de Gestão de Programas do Estado do Pará (GP Pará);
Repassar recursos do Fundo Estadual de Saúde para os Fundos Municipais de
Saúde de forma regular e automática em observância aos critérios definidos no
Artigo 17, inciso III, da Lei nº 8.080/1990 combinado com o Artigo 20 da Lei nº
141/2012, item 3.3, inciso II, PNAB e § 1º, Artigo 1º da Portaria nº 321/2009;
Avaliar a necessidade de discutir com o Ministério da Saúde a redefinição de
critérios específicos para a distribuição de recursos financeiros para a Região Norte,
considerando-se que a logística para a implementação das ações de saúde nesta
região é mais onerosa, devido à dificuldade de acesso;
Disponibilizar informações de forma clara e tempestiva quanto à alocação e
aplicação dos recursos estaduais destinados às ações de Atenção Básica,
viabilizando a fiscalização e o fortalecimento do controle social.
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4. EIXO MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
4.1. Insuficiência de estrutura e equipe técnica específicas para o Monitoramento e
Avaliação da Atenção Básica.
4.1.1. De acordo com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o
processo de acompanhar, monitorar e avaliar as ações e os serviços da Atenção Primária
contribui para o aprimoramento das estruturas, processos e resultados da estratégia,
ampliando e fortalecendo a cooperação entre a Secretaria Estadual e os municípios, o que
refletirá na ampliação do acesso e qualificação da atenção prestada à população nos
serviços de saúde.
4.1.2. O Relatório Anual de Gestão de 2013, no item 10.1 – Considerações Gerais, pág.
120, menciona a “não garantia de recursos, tanto próprios como federais, para desenvolvimento
da parte finalística, em seu aspecto de monitorar, acompanhar e avaliar, pois a execução da
programação vem tendo dificuldades de operacionalizar, principalmente na Atenção primária,
vital para todo o processo”.
4.1.3. Ressalta-se que o RAG é a principal ferramenta para subsidiar o processo de
monitoramento e avaliação da gestão do SUS no âmbito estadual, sendo considerado como
um instrumento de avaliação de modo a dar suporte à elaboração da PAS do ano seguinte,
uma vez que realiza uma análise crítica e propõe recomendações de melhoria para o futuro.
4.1.4. De acordo com a Lei nº 8.080/1990, Art. 15, incisos I e III, combinados com a
Portaria nº 2.488/2011, item 3.1, incisos VIII e IX, cabe ao gestor estadual do SUS, em seu
âmbito administrativo, planejar, apoiar, monitorar e avaliar a AB, bem como estabelecer
mecanismos de controle, regulação e acompanhamento sistemático dos resultados
alcançados.
4.1.5. Mediante entrevista, a Diretora de Políticas de Atenção Integral à Saúde (DPAIS)
informou que, atualmente, não existe na Sespa uma estrutura de monitoramento e avaliação
para a AB e que, essas atividades são feitas por políticas específicas, isto é, cada área
técnica tem a sua, e no âmbito geral é o Núcleo de Informação em Saúde e Planejamento
(NISPLAN). No âmbito dos CRSs, observou-se, a partir dos questionários eletrônicos, que
40% dos gestores afirmaram que não existe, na Regional, uma unidade específica ou
pessoal responsável pelo Monitoramento e Avaliação (M&A) da AB.
4.1.6. Ainda de acordo com a DPAIS, as atividades de monitoramento estão restritas a
visitas técnicas por demandas dos municípios e para atender às demandas dos órgãos de
controle e/ou denúncias e que, por conta do contingenciamento de recursos, só monitora
quando demandada por órgãos de controle (Controladoria Geral da União (CGU), TCU,
Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (DENASUS)) e/ou para
apurar denúncias, verificando pontualmente as constatações apontadas, acrescentando que
não existem critérios predefinidos para dimensionar e alocar a equipe de Monitoramento e
Avaliação da AB, “a lotação se dá em função da disponibilidade e do perfil do servidor”.
4.1.7. De fato, de acordo com os relatos dos gestores e questionários aplicados nos 6
CRSs visitados, as atividades de monitoramento estão restritas às demandas dos
municípios. Relataram também que enfrentam dificuldades para desenvolver as atividades
de acompanhamento, supervisão e avaliação das ações de AB nos municípios sob sua
jurisdição, tais como: diárias, 100%; recursos humanos e indisponibilidade de recursos
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financeiros, 83%; ausência de veículos, 67%; falta de computadores e infraestrutura física
inadequada ou insuficiente, 67%; passagens/locomoção, 50%; e capacitação técnica, 33%.
4.1.8. Ressalta-se que, embora a Sespa tenha informado na CA 05/2014, Eixo II, item 04,
que a equipe responsável pelo Monitoramento e Avaliação da AB é adequada e suficiente,
78% dos gestores dos CRSs sinalizaram no questionário eletrônico que a quantidade de
pessoas disponíveis para o M&A dos indicadores de AB é insuficiente, relatando que “até
existem equipes com pessoas responsáveis pelos programas, porém em número insuficiente e sem a
formação técnica necessária para fazer a avaliação dos indicadores”.
4.1.9. Tal situação é agravada se considerarmos que, de acordo com os questionários
aplicados junto às SMSs dos municípios visitados, 68% dos gestores afirmaram que as
Secretarias Municipais de Saúde não possuem unidade ou pessoal responsável pelas
atividades de M&A, e, dentre os 6 municípios que informaram possuir tal estrutura, 67%
consideram insuficiente a quantidade e/ou capacitação necessária para desenvolver as
atividades analíticas de M&A.
4.1.10. De acordo com os questionários eletrônicos, 54% dos gestores municipais
sinalizaram que as equipes existentes para M&A não são suficientes, fato corroborado por
78% dos gestores regionais, sendo que estes últimos destacaram também a dificuldade de
fixar equipes, devido à rotatividade de profissionais aptos para esta atividade.
4.1.11. Instada a se manifestar quanto aos critérios utilizados para dimensionar e alocar a
equipe de M&A dos indicadores da AB, a Sespa informou que “está ofertando apoio
institucional através da metodologia de planificação da Atenção Primária proposta pelo CONASS,
distribuídas em 11 oficinas voltadas às redes de atenção à saúde”, porém não especificou
claramente quais seriam esses critérios, conforme CA 05/2014, Eixo II, item 03.
4.1.12. Ressalta-se que, de acordo com os dados levantados nos questionários eletrônicos
aplicados junto às SMSs, 45% dos gestores afirmaram que não existem procedimentos para
verificar a confiabilidade dos dados alimentados pelo município nos sistemas
informatizados, situação corroborada pelos questionários aplicados in loco junto às SMS,
onde 41% dos entrevistados responderam que não existem procedimentos para verificar a
confiabilidade dos dados encaminhados pelas UBSs.
4.1.13. De fato, de acordo com os questionários eletrônicos, 39% dos gestores dos CRSs
informaram que não existem procedimentos para verificar a confiabilidade dos dados
encaminhados pelos municípios.
4.1.14. Quanto à verificação da qualidade e consistência dos dados referentes à AB
enviados pelos municípios, a Sespa informou que “alguns municípios alimentam os sistemas
de informação de forma precária, seja pela falta da cultura da informação qualificada, pela
infraestrutura deficitária, tais como computadores centralizados na sede da secretaria municipal,
pouca conectividade, entre outros motivos”, CA 01/2014, item 15.
4.1.15. Nesse sentido, cabe à Sespa promover a conscientização dos gestores municipais a
respeito da importância da qualificação dos dados inseridos nos sistemas de informação e
promover as ações e capacitações necessárias para fortalecer a cultura de M&A da AB,
inclusive no Nível Central.
4.1.16. Convém ressaltar que, a partir das entrevistas com gestores da Sespa, observou-se
que não há uma estrutura formal definida para a realização de M&A da AB. Na prática,
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51
existem 2 organogramas. O antigo, aprovado pela Lei nº 5.838, de 22/03/1994, época em
que não existiam as áreas responsáveis pela Atenção Básica; e o organograma novo ou
reestruturado, que vigora atualmente, porém ainda não aprovado em lei.
4.1.17. Ressalta-se que o objetivo maior de um organograma é fazer com que fique mais
claro e inteligível para qualquer pessoa de dentro e também de fora da organização o
relacionamento formal existente entre as várias funções, o tipo de atividade que executam
(meio ou fim), bem como a autoridade e responsabilidade dos ocupantes das funções.
4.1.18. Assim, o organograma se constitui numa ferramenta fundamental, pois, além de
facilitar a todos conhecer como funcionam as relações da organização e sua estrutura,
permite, inclusive, identificar problemas ou oportunidades de melhorias.
4.1.19. A identificação desses problemas demonstra que há persistência dos já apontados
no trabalho de AOP, relacionados no Processo nº 2009/52761-7 - Implementação de Ações
da Estratégia Saúde da Família, cujo monitoramento das recomendações não
implementadas, inclusive com verificações in loco, ocorreu de forma concomitante com o
presente trabalho.
4.1.20. Dentre as causas que concorrem para as fragilidades encontradas no processo de
Monitoramento e Avaliação, destacam-se: insuficiência de recursos humanos, de
equipamentos de informática e estrutura física inadequada; insuficiência de capacitação
dos profissionais da Sespa; ausência de critérios de dimensionamento que possam dar
suporte à Secretaria no processo de alocação de pessoal para as equipes; informalidade ou
inadequação da estrutura organizacional da Sespa destinada ao M&A de indicadores da
AB; estruturas regionais deficitárias no que se refere a transporte e disponibilidade de
recursos financeiros para execução das atividades de M&A de indicadores da AB nos
Municípios.
4.1.21. As deficiências acima citadas prejudicam a capacidade avaliativa da Sespa, gerando
avaliações superficiais, cujos dados inconsistentes podem levar ao estabelecimento de
prioridades equivocadas, resultando em déficit de informações estratégicas e deficiências
no planejamento.
4.1.22. Ressalta-se que a melhoria da qualidade dos dados dar-se-á à medida que sua
utilização e análise permitam a divulgação e a correção dos problemas identificados, uma
vez que a baixa confiabilidade dos dados alimentados nos sistemas de informação
enfraquece o apoio institucional da Sespa aos Municípios e compromete a eficiência da
sistemática de Monitoramento e Avaliação da AB.
4.1.23. As ações a seguir propostas, se efetivamente implementadas, contribuirão para a
eficiência do planejamento estadual da Atenção Básica, tendo como base as informações
gerenciais originadas a partir da sistemática de M&A de indicadores da AB. Portanto,
sugere-se a esta Corte de Contas que proponha à Sespa.
Recomendações à Sespa:
Priorizar a formalização da estrutura organizacional da Sespa, garantindo a
participação da área responsável pela gestão da Atenção Básica na elaboração,
operacionalização e revisão dos diversos processos de trabalho, institucionalizando
o Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica na estrutura da Sespa, de forma
coordenada com as estruturas regionais;
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PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”
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Dotar a Sespa de pessoal capacitado e suficiente, com base em critérios de
dimensionamento predefinidos, para o desenvolvimento das ações de
Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica;
Fortalecer os Centros Regionais de Saúde no que se refere a recursos financeiros e
pessoal especializado, para as atividades de Monitoramento e Avaliação da Atenção
Básica e apoio institucional aos Municípios, inclusive cumprindo o estabelecido no
Quadro de Detalhamento de Quotas Quadrimestrais;
Priorizar o fortalecimento da infraestrutura física, de equipamentos e apoio
logístico, em Nível Central e nas Regionais de Saúde, como forma de garantir e
potencializar as atividades de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica.
4.2. Insuficiência de processos de trabalho da Sespa para a execução das atividades
de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica e deficiência na sua utilização para
o planejamento das ações de saúde.
4.2.1. De acordo com a Lei nº 8.080, de 19/09/1990 (Lei Orgânica de Saúde), Art. 17,
VIII, c/c o Decreto nº 7.508/2011, Art. 13, III, compete à direção estadual do SUS, em
caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e
equipamentos para a saúde, bem como monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde.
4.2.2. No Pacto pela Saúde de 2006, expresso na Portaria/MS nº 399, de 22/02/2006, a
dimensão “Pacto de Gestão” estabelece atribuições e responsabilidades dentre as quais se
destacam as responsabilidades de cada instância gestora, quanto aos objetivos do sistema
de planejamento, e sobre monitorar e avaliar o processo de planejamento, as ações
implementadas e os resultados alcançados, de modo a fortalecer o planejamento e a
contribuir para a transparência do processo de gestão do SUS.
4.2.3. À luz do Decreto nº 7.508/2011, Art. 18, o planejamento da saúde em âmbito
estadual deve ser realizado de maneira regionalizada, a partir das necessidades dos
municípios, considerando o estabelecimento de metas de saúde, com vistas ao
fortalecimento e à institucionalização do SUS, utilizando como instrumento estratégico de
gestão o monitoramento e a avaliação, contínua e integrada, visando à melhoria da gestão.
4.2.4. Para induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade, a Portaria do
Gabinete Ministerial (GM)/MS nº 1.654, de 19/07/2011, instituiu, no âmbito do SUS, o
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-
AB), tendo como uma das diretrizes estimular o processo contínuo e progressivo de
melhoramento dos padrões e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestão, o
processo de trabalho e os resultados alcançados pelas equipes de saúde da AB, Art. 2,
inciso II.
4.2.5. A Resolução CIT/MS nº 4, de 19/07/2012, Anexo I, item 1.2, “j”, atribui ao gestor
estadual do SUS a responsabilidade de realizar o acompanhamento e a avaliação da AB no
âmbito do território estadual.
4.2.6. Ao estabelecer a revisão das diretrizes e normas para a organização da AB, a nova
PNAB, item 3.1, VIII, IX e X, define responsabilidades relacionadas às ações de planejar,
apoiar, monitorar e avaliar a AB, ao estabelecimento de mecanismos de controle, regulação
e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados e quanto à divulgação das
informações e dos resultados alcançados.
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4.2.7. Assim, considerando-se a necessidade de estabelecimento de mecanismos de
controle, regulação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados na AB,
conforme estabelecido na PNAB, faz-se necessária a utilização de indicadores relativos aos
processos gerenciais de qualidade e não apenas aos resultados finalísticos ou processos
operacionais.
4.2.8. Para tal, não se pode prescindir da informatização do processo de gestão, bem
como de sistemas e equipamentos que possam auxiliar os gestores no gerenciamento e
controle dos processos internos por meio de ferramentas de gestão que possibilitem extrair
indicadores de desempenho e de resultado.
4.2.9. Ressalta-se que os indicadores são essenciais nos processos de monitoramento e
avaliação, pois evidenciam a situação atual da AB no estado, permitem acompanhar o
alcance das metas, servem para fazer comparações e verificar mudanças ou tendências,
além de possibilitar traçar um perfil da saúde da população, essencial ao planejamento e à
tomada de decisão por parte do gestor estadual.
4.2.10. De acordo com a Sespa, os indicadores utilizados para avaliar a gestão da saúde na
AB são o Sispacto (pactuação de indicadores) e o PMAQ (avalia o acesso e a qualidade
da AB), CA 01/2014, item 10. No âmbito municipal, a partir da tabulação dos questionários
eletrônicos aplicados junto às SMSs, destaca-se que 96% dos gestores utilizam apenas os
indicadores estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
4.2.11. Quanto à utilização de indicadores próprios que auxiliem a gestão do M&A da AB,
a Sespa informou que aprimorou esse processo ao editar o Decreto nº 1.095,
regulamentado pela Portaria nº 676, de 10/07/2014, que “instituiu o cofinanciamento estadual,
o qual impõe o acompanhamento de 08 indicadores gerais e 04 indicadores de gestão para a
gestão municipal” [sic], CA 05/2014, Eixo II, item 08.
4.2.12. Conforme Anexo II da referida Portaria, os indicadores de gestão são: cobertura
populacional de Estratégia Saúde da Família (ESF), cobertura populacional de Estratégia
de Saúde Bucal (ESB) e cobertura de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) implantadas;
além da proporção de alimentação regular dos sistemas: Sistema de Acompanhamento do
Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (Sisprenatal), Sistema de
Informação do câncer do colo do útero (Siscolo), Sistema de Informações Ambulatoriais
do SUS (SIA-SUS) e Sistema de Informação em saúde para a Atenção Básica (Sisab).
4.2.13. À exceção do indicador relacionado à alimentação regular do Sisprenatal, Siscolo,
SIA-SUS e Sisab, não se observam nesses indicadores aspectos que possam auxiliar a
gestão do Monitoramento e Avaliação da AB, como: número de reuniões das equipes das
UBSs com a coordenação de AB; absenteísmo de servidores; acessibilidade dos usuários;
acolhimento com classificação de risco; tempo de espera para marcação de consulta; tempo
de espera da regulação; nível de satisfação dos beneficiários; avaliação de reclamações e
sugestões; e número de reuniões dos Conselhos de Saúde.
4.2.14. Vale destacar que, de acordo com os questionários eletrônicos, 56% dos gestores
dos CRSs afirmaram que, apenas eventualmente, utilizam em seu planejamento os
indicadores de monitoramento e avaliação da AB.
4.2.15. A partir dos questionários eletrônicos, verificou-se que 43% dos secretários
municipais de saúde informaram que não divulgam os resultados obtidos na AB do
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Município e, entre aqueles que os divulgam, 37% o fazem por meio de canais de baixo
alcance, como murais.
4.2.16. Quanto à verificação da confiabilidade dos dados inseridos nos sistemas, 45% dos
secretários municipais de saúde responderam nos questionários eletrônicos que não
possuem procedimentos e/ou mecanismos para verificar a confiabilidade dos dados
encaminhados pelas UBSs.
4.2.17. No que concerne à periodicidade do monitoramento, a Sespa respondeu que a
Diretoria Técnica e a Diretoria de Desenvolvimento e Auditoria dos Serviços de Saúde
(DDASS) monitora a AB por análise epidemiológica ou por provocações e denúncias, CA
05/2014, item 06, Eixo II.
4.2.18. Ressalta-se que a Sespa não apresentou documentos capazes de comprovar a
suficiência de indicadores para aferir a gestão e a qualidade dos serviços prestados pela
AB. Portanto, não foi possível comprovar a utilização dos indicadores de gestão nas ações
de planejamento voltadas para Atenção Básica.
4.2.19. A situação encontrada decorre, dentre outras causas, da insuficiência de
mecanismos visando ao levantamento de dados para compor os indicadores, da falta de
capacitação dos gestores para o desenvolvimento de indicadores, da não utilização dos
indicadores quando da elaboração do planejamento, e da baixa utilização de indicadores
como estratégia de aprimoramento de gestão na AB.
4.2.20. As fragilidades relatadas contribuem para a deficiência no processo de
monitoramento e avaliação, gerando pouca transparência do desempenho das ações e
serviços de saúde.
4.2.21. As recomendações a seguir, possibilitam maior transparência e conhecimento por
parte dos gestores e usuários quanto à situação da saúde no município. Em especial,
espera-se que possam contribuir para o aprimoramento da gestão, apoiada em dados
válidos e confiáveis dos objetivos, metas e ações, ocasionando a melhoria na qualidade,
tanto da gestão, quanto das ações e serviços prestados. Feitas estas considerações, sugere-
se a esta Corte de Contas que proponha à Sespa as seguintes recomendações.
Recomendações à Sespa:
Aprimorar os mecanismos de levantamento de dados para compor os indicadores,
incluindo sistemática para verificar a confiabilidade, e divulgar os resultados das
ações de saúde de forma clara e de fácil acesso na internet, priorizando a utilização
dos indicadores por ocasião do planejamento como estratégia de aprimoramento da
gestão da Atenção Básica;
Estimular e apoiar tecnicamente os municípios para o uso de metodologia de
indicadores de gestão, incorporando-os como instrumento de Monitoramento e
Avaliação e como ferramenta de planejamento que resultem em melhoria da
Atenção Básica.
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4.3. Insuficiência de estrutura de Tecnologia da Informação (rede, equipamentos de
informática, software, manutenção e suporte técnico) para a sistemática de
monitoramento e avaliação da Atenção Básica.
4.3.1. De acordo com a Lei nº 8.080/1990, Art. 15, inciso IV, cabe à Sespa, em seu
âmbito administrativo, a organização e coordenação do sistema de informação em saúde.
4.3.2. Conforme estabelecido na PNAB item 3.1, incisos III e VII, c/c o item 3.3, inciso
IX, o gestor estadual do SUS deve garantir a infraestrutura necessária ao funcionamento
das UBSs, desenvolver, disponibilizar e implantar os sistemas de informações, além de
definir estratégias de articulação com as gestões municipais do SUS com vistas à
institucionalização da avaliação da AB.
4.3.3. Quanto à estrutura de Tecnologia da Informação (TI) disponível, a Sespa informou
que não é suficiente para a sistemática de Monitoramento e Avaliação da AB,
“conectividade aquém das necessidades da maioria dos municípios” e a infraestrutura de TI é
“insuficiente e não reflete as necessidades demandadas.”, CA 05/2014, Eixo II, itens 10 e 13,
respectivamente.
4.3.4. Ainda de acordo com a Sespa, o planejamento de TI não contempla as necessidades
da sistemática de Monitoramento e Avaliação da AB. “Não temos internet de qualidade na
maioria das unidades de saúde do estado do Pará. Ademais, as bases de dados dos municípios sob
gestão plena, são enviadas diretamente ao MS, impossibilitando o monitoramento em tempo real
dos indicadores. O MS, por sua vez, demora aproximadamente 03 meses para disponibilizar no
site as informações, que nem sempre correspondem à realidade, por conta de os municípios não
darem valor à alimentação dos sistemas.”, CA 05/2014, Eixo II, item 14.
4.3.5. Ressalta-se que a Sespa não possui diagnóstico/levantamento das necessidades de
TI para Monitoramento e Avaliação da AB. “Não fizemos levantamento, mas temos projeto de
levar kit mínimo de estrutura para as SMS, inviabilizando o mesmo por falta de recursos” [sic],
CA 05/2014, Eixo II, item 12.
4.3.6. Dados apurados nos questionários eletrônicos apontam que 53% dos secretários
municipais de saúde afirmaram que os municípios não possuem diagnóstico da estrutura de
Tecnologia da Informação necessária para o M&A da AB.
4.3.7. No âmbito dos CRSs, apurou-se nos questionários eletrônicos que 56% dos
gestores utilizam, eventualmente, os indicadores de monitoramento e avaliação para a
realização do planejamento e 50% afirmaram que sua regional não possui diagnóstico da
estrutura de TI necessária para o Monitoramento e Avaliação da AB.
4.3.8. De fato, por meio dos questionários eletrônicos observou-se que 89% dos gestores
afirmaram que as regionais de saúde não possuem planejamento de TI que contemple
ações para suprir as necessidades de Monitoramento e Avaliação da AB, sendo que no
âmbito municipal 46% dos gestores das SMSs sinalizaram a mesma situação.
4.3.9. Quanto à execução das atividades, de acordo com os questionários eletrônicos, 46%
dos secretários municipais de saúde afirmaram que enfrentam problemas na execução de
tarefas que envolvem informática, com destaque para instabilidade frequente do sistema,
internet lenta e não confiabilidade dos registros realizados nos sistemas. Enquanto nos
CRSs, 100% dos gestores afirmaram que enfrentam problemas na execução de tarefas que
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envolvem informática, com destaque para internet lenta, 100%, e instabilidade frequente
do sistema, 71%.
4.3.10. Ainda nos questionários eletrônicos, 71% dos secretários municipais de saúde
responderam que há problemas na utilização dos sistemas de TI, como: internet lenta,
100%; instabilidade frequente do sistema, 75%, e falta de microcomputadores, impressoras
e scanners, 29%.
4.3.11. Quanto à confiabilidade dos registros, observou-se nos questionários eletrônicos
que 43% dos gestores dos CRSs afirmaram que os registros realizados nos sistemas não
são confiáveis.
4.3.12. Por ocasião das visitas in loco, 79% dos gestores de UBSs entrevistados afirmaram
que a unidade não possui acesso a sistemas informatizados, sendo que 96% responderam
que a alimentação de dados nos sistemas é feita indiretamente, via formulários
encaminhados à SMS.
4.3.13. Ainda de acordo com os gestores das UBSs, 67% responderam que as unidades não
possuem sistema de informação para registrar os dados da AB e os 33% que informaram
possuir algum sistema (Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) ou e-SUS AB6)
relataram que nenhum funciona on line. As informações são enviadas em pen drive ou CD
para que as Secretarias municipais transmitam os dados ao MS.
4.3.14. Verificou-se no questionário eletrônico que 50% dos gestores dos CRSs afirmaram
que não dispõem de sistemas de TI para auxiliar o Monitoramento e Avaliação dos
serviços da AB oferecidos pelos municípios.
4.3.15. Ressalta-se que, quanto aos sistemas utilizados na AB, a Sespa relacionou o
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Vigilância Alimentar e
Nutricional (SISVAN), Sisprenatal, Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus da Atenção Básica (SISHIPERDIA), Sistema de Informações do
Programa Nacional de Imunização (SISPNI) e Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN), destacando o processo de implementação do e-SUS - que propõe a
reestruturação da AB (SIAB) – “entendendo ser fundamental o incremento da gestão da
informação, a automação dos processos, a melhoria das condições de infraestrutura e a melhoria
dos processos de trabalho, avaliando que os municípios terão grandes dificuldades de executar o
E-SUS, devido à debilidade de infraestrutura, como máquinas obsoletas, internet lenta e turnover
alto de técnicos.”, CA 01/2014, item 09.
4.3.16. Quanto à estrutura de TI, dados obtidos a partir dos questionários eletrônicos
apontam que 64% dos secretários municipais de saúde e 63% dos gestores dos CRSs
mostraram algum nível de insatisfação quanto à suficiência da estrutura de TI para o
desenvolvimento de atividades de Monitoramento e Avaliação.
4.3.17. De acordo com os questionários aplicados in loco, observou-se que 24% dos
gestores responderam que as UBSs visitadas não possuem computadores e, dentre as 76%
que os possuem, 77% informaram que não têm acesso à internet e que a quantidade não é
suficiente, o que faz com que 95% dos entrevistados avaliem como “regular” ou “ruim” a
estrutura de TI.
6 e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica para reestruturar as informações da Atenção
Básica em nível nacional.
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4.3.18. Esse cenário se agrava se considerarmos que, no âmbito dos CRSs, de acordo com
os questionários eletrônicos aplicados, 38% dos gestores informaram que esperam entre 1 e
4 semanas, e 25% aguardam até mais de 1 mês para a solução de problemas de TI.
4.3.19. Dentre os problemas de TI mais freqüentes, os gestores de UBSs citaram: déficit de
equipamentos (computadores, impressoras, scanners); instabilidade frequente do sistema;
indisponibilidade da rede de computadores e inexistência de acesso à internet, 79%, e
internet lenta, 74%. Destaca-se que 75% responderam que o tempo para resolução dos
problemas de TI não é razoável, e 74% informaram que o atendimento ao usuário já foi
prejudicado por problemas ou pela falta de TI.
4.3.20. Dados obtidos nos questionários aplicados in loco junto aos secretários municipais
de saúde demonstraram que 74% avaliam como “regular” ou “ruim” a estrutura de TI da
SMS para desenvolvimento das atividades de Monitoramento e Avaliação da AB.
4.3.21. Dentre as possíveis causas dessa inadequação citam-se a ausência de diagnóstico
para a realização do planejamento, a insuficiência de suporte técnico para manutenção da
estrutura de TI, operadoras de telefonia com fornecimento de internet com velocidade lenta
e a não priorização ou insuficiência de investimento por parte dos gestores
estadual/municipais em internet com conexão satisfatória que permita a transmissão de
dados da AB com tempestividade e confiabilidade.
4.3.22. Inadequações na estrutura de TI podem ocasionar a concentração e, muitas vezes,
sobrecarga em uma única pessoa da SMS, responsável por consolidar e alimentar os dados
nos sistemas, gerando deficiência no controle e na validação dos dados e indicadores;
retrabalho na alimentação dos diversos sistemas, ocasionando elevação de custos,
ociosidade e intempestividade na alimentação de dados; além de comprometer o fluxo de
informações concernentes à referência e contrarreferência e demais sistemas relacionadas à
AB.
4.3.23. Considerando a necessidade de dar conhecimento aos gestores e aos usuários dos
resultados gerados e com vistas à eficiência do processo de monitoramento e avaliação,
sugere-se a esta Corte de Contas que proponha à Sespa as recomendações a seguir, com o
intuito de disponibilizar a infraestrutura mínima necessária, incluindo equipe específica
que possa se dedicar a essa atividade, bem como equipamentos e suporte de informática,
tanto no nível central quanto nos Centros Regionais.
Recomendações à Sespa:
Elaborar diagnóstico que reflita as necessidades demandadas para a realização de
Monitoramento e Avaliação, fortalecer e adequar a estrutura de Tecnologia da
Informação para o atendimento das necessidades levantadas;
Articular com os Municípios (reunião da Comissão Intergestores Bipartite) o
investimento para melhoria da infraestrutura de Tecnologia da Informação e
qualidade da internet.
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5. EIXO GESTÃO DE PESSOAS
5.1. Inexistência de mecanismo adequado para o levantamento das necessidades de
formação e educação permanente.
5.1.1. Conforme preconiza o Ministério da Saúde, a gestão de recursos humanos é uma
das grandes dificuldades para a implantação do Sistema Único de Saúde desde que foi
criado. A falta de profissionais com perfil adequado, problemas de gestão e organização da
atenção são alguns dos principais obstáculos para a melhoria da qualidade da atenção e
para a efetividade do SUS (Silva; Ogata e Machado, 2007).
5.1.2. Atualmente, estão sendo necessárias modificações quanto à forma de capacitar,
pois muitas vezes os cursos, treinamentos e outras modalidades de educação até ocorrem
em quantitativo satisfatório, mas de forma desarticulada do contexto dos serviços e nem
sempre respondem à real necessidade dos profissionais da saúde.
5.1.3. Ceccim, 2004, dispõe que os processos de capacitação dos trabalhadores devem
tomar como referência as necessidades de saúde da população, da gestão e do controle
social para qualificar as práticas de saúde e a educação dos profissionais e melhorar a
atenção à saúde.
5.1.4. Para atender a essa perspectiva, é fundamental estabelecer um modelo de
capacitação que promova a atenção integral à saúde, alicerçado na aprendizagem
significativa, de forma que se conheça a real necessidade de capacitação de cada região e a
forma de implementação de tais atividades para que, assim, consiga alcançar a eficácia
plena.
5.1.5. A Atenção Básica é um espaço privilegiado para o desenvolvimento da educação
permanente em saúde. Colocada como primeiro nível de atenção à saúde, a Atenção Básica
persegue a atenção integral por meio do vínculo entre trabalhadores, usuários e
comunidade na qual está inserida.
5.1.6. Sobre a existência de diagnóstico/levantamento para identificar a carência de
formação e educação permanente, a Sespa apenas anexou uma planilha com cursos
realizados, porém não disponibilizou levantamento das necessidades de formação e
educação permanente, CA 05/2014, Eixo I, item 05.
5.1.7. Dos gestores das Secretarias Municipais de Saúde, entrevistados de forma
presencial, 53% declararam que não realizam levantamento das necessidades de formação
e capacitação dos profissionais da Atenção Básica.
5.1.8. Convém ressaltar que, dos 47% que informaram possuir procedimentos para a
identificação de carência de capacitação dos gestores e profissionais de saúde, 22%, apesar
de ter respondido que sim, não descreveram tais procedimentos. Os 25% restantes
apontaram procedimentos realizados para a elaboração do diagnóstico, como:
levantamento anual; reuniões periódicas com os profissionais das UBSs; criação de
proposta anual de capacitação e levantamento das necessidades; e percepção dos servidores
das UBSs.
5.1.9. Embora 47% tenham informado possuir mecanismos para identificar a carência de
capacitação dos profissionais, fica clara a fragilidade dos procedimentos apontados como
executados.
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AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária” ________________________________________________________________________________________________________________
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5.1.10. A ausência de mecanismos satisfatórios e precisos para a identificação da carência
de formação e educação permanente impacta diretamente na qualidade da oferta dos
cursos/capacitações, expõe a fragilidade do processo de articulação entre a Secretaria
Estadual de Saúde e as Secretarias Municipais e prejudica a aplicação do plano de
educação permanente.
5.1.11. Em atendimento à CA 05/2014, Eixo I, item 06, quanto aos cursos promovidos no
período de 2012 a 2014, a Sespa listou uma quantidade considerável de capacitações
ofertadas, o que contrasta com as informações obtidas na aplicação dos questionários
aplicados junto aos profissionais de saúde.
5.1.12. De acordo com os questionários aplicados de forma presencial, 95% dos
Secretários Municipais de Saúde informaram que a Sespa promove capacitações, porém,
67% desses consideram que a quantidade é insuficiente, e 50% dos médicos, 89% dos
enfermeiros e 66% dos ACSs classificaram a quantidade ofertada como “regular” ou
“ruim”.
5.1.13. Segundo relatos, nas visitas in loco, dos gestores municipais de saúde, a Sespa em
alguns momentos não oferta cursos de capacitação, em outros oferta de forma insuficiente
ou então gera uma superposição dessas ofertas, ou seja, promove vários cursos ao mesmo
tempo.
5.1.14. Quanto à tempestividade das capacitações ofertadas, em algumas das regiões
visitadas por esta equipe alegou-se que há cursos em parceria com o MS que, devido à
diferença climática existente entre as regiões do país, são ofertados em momentos
inoportunos (o período de inverno das regiões sul e sudeste coincide com o verão das
regiões norte e nordeste e cada característica climática traz consigo enfermidades
peculiares).
5.1.15. De acordo com a Resolução CIT/MS n° 04, item 7.2, cabe ao gestor estadual do
SUS, que tem o papel de integrar todos os processos de capacitação e desenvolvimento de
recursos humanos à política de educação, a otimização dessa oferta.
5.1.16. Relatos dos profissionais de saúde chamaram a atenção desta equipe, dentre os
quais, destacaram-se: alguns cursos, ou não tem aplicação prática ou o município não dá
suporte para que sejam postos em prática; em alguns municípios não há a oferta de
transporte e alimentação.
5.1.17. Quanto à atuação da Sespa, os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e
ACSs) relataram as seguintes necessidades de melhorias: elaborar cronograma anual de
cursos com temas objetivos e de acordo com os programas de saúde a serem implantados;
promover as capacitações previamente à implantação dos programas de saúde, de modo a
evitar a sobreposição de treinamentos e permitir que as Secretarias Municipais possam
planejar a disponibilização dos profissionais para treinamento, sem interferir na
continuidade da prestação de serviços de saúde à população.
5.1.18. É importante destacar que todos esses problemas acabam por gerar uma baixa
qualificação dos gestores e profissionais da Atenção Básica, comprometendo a qualidade
dos serviços prestados aos usuários.
5.1.19. Quanto ao papel de articulador da educação, com base no Art. 15, inciso IX, da Lei
8.080/1990, compete à Sespa participar da formulação e da execução da política de
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formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, assim como prestar apoio
técnico e financeiro aos municípios.
5.1.20. Nesse contexto, a Sespa informou, em resposta à CA 05/2014, Eixo I, item 07, que,
através da Escola Técnica do SUS (ETSUS/PA), oferece aos trabalhadores do SUS
alocados nos órgãos de saúde municipais dos diversos níveis de complexidade do sistema,
cursos de formação técnica de nível médio, de qualificação profissional e de pós-
graduação.
5.1.21. Informou, ainda, que, através da Coordenação Estadual da Política de Educação
Permanente em Saúde, orienta a formação, instalação e organização das Comissões
Interinstitucionais de Ensino e Serviço (CIES), instâncias regionais responsáveis pelo
planejamento regional das ações de educação permanente em saúde, e que o planejamento
regional seria o orientador das formações e qualificações profissionais em cada Região de
Saúde.
5.1.22. Observa-se que a Sespa mencionou ipsis litteris o que consta na Portaria GM/MS
n° 1.996/2007, que instituiu a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
(PNEPS), ou seja, evidenciando apenas atribuições legais, e não a forma pela qual
realmente promove tal articulação.
5.1.23. Percebe-se, então, fragilidades no processo de articulação entre a Sespa e as
Secretarias Municipais de Saúde, pois, de acordo com os questionários eletrônicos, 42%
dos gestores municipais informaram que a Sespa não disponibiliza instrumentos técnicos e
pedagógicos que orientem e facilitem o processo de formação/educação permanente dos
gestores e profissionais de saúde da Atenção Básica. Além disso, 89% dos profissionais da
AB (médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde), em resposta ao questionário
aplicado in loco, afirmaram que não são consultados sobre a necessidade de capacitação
relativa às suas funções, o que faz parte do papel de articulador.
5.1.24. As fragilidades identificadas no processo de articulação entre as Secretarias
Estadual e Municipais de Saúde, impactam negativamente no levantamento/diagnóstico
das necessidades de formação/educação permanente, pois a articulação eficiente entre as
Secretarias é uma atribuição fundamental para a elaboração de um diagnóstico preciso das
necessidades.
5.1.25. Quanto à importância da educação na formação dos profissionais de saúde, o PES
2012-2015, págs. 214 e 215, destaca que “a Educação Permanente em Saúde preconiza a
mudança e a reflexão da prática do serviço tendo como balizadores os conceitos de ensino
problematizador com a produção do conhecimento em função da problematização das práticas e a
aprendizagem significativa através da valorização das experiências e vivências. Ao favorecer o
desenvolvimento permanente dos profissionais da saúde, por meio dos processos de aprendizagem
individual, coletiva e organizacional, melhora-se o processo de trabalho e promove-se a
integração dos profissionais”.
5.1.26. Ainda no eixo Educação Permanente em saúde, a Sespa elaborou o Plano Estadual
de Educação Permanente em Saúde (PEEPS), com vigência para o período 2012-2015, no
qual constam: panorama da trajetória da política de educação permanente no Pará,
dificuldades para a implantação da política do Ensino Permanente em Saúde, disposição a
respeito da ETSUS, desafios a superar, objetivos gerais e específicos e metas para serem
implementados neste período.
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5.1.27. O PEEPS tem como objetivo geral “contribuir no processo de incorporação dos
princípios e diretrizes da política de educação permanente em saúde nos processos de
formação dos trabalhadores do SUS no Estado do Pará”, ou seja, aponta a formação dos
profissionais de saúde como ponto central. Quanto aos objetivos específicos, um chama a
atenção por sua maior complexidade: “contemplar, por meio das ações da política de educação
permanente, as necessidades identificadas no âmbito de formação dos trabalhadores do SUS no
Estado, de acordo com os índices epidemiológicos e as demandas das regiões de saúde na
implantação das redes temáticas de atenção à saúde”. (PEEPS, pág. 22, grifo nosso).
5.1.28. Ocorre que a expressão destacada no trecho supra, conforme demonstrado no
decorrer deste trabalho, carece de significativas melhorias e, por ser essencial para que se
contemplem as ações solicitadas acaba por comprometer a sua execução.
5.1.29. Com base nas entrevistas e análise documental, identificou-se, também, a
inexistência de um cronograma periódico de cursos de capacitação a serem ofertados.
5.1.30. Relatos dos Secretários entrevistados nas visitas in loco apontam a dificuldade que
as Secretarias Municipais de Saúde enfrentam por não receberem da Sespa um cronograma
transparente das capacitações que serão ofertados em determinado período. Alegaram,
ainda, que, como atualmente tomam conhecimento dos cursos disponibilizados próximo à
sua realização, ficam impossibilitados de enviar o quantitativo de profissionais que seria
realmente necessário, pois não tiveram tempo suficiente para a programação da dispensa
desses técnicos para o período de realização do curso sem comprometer a qualidade do
serviço ofertado à população.
5.1.31. Conforme o Art. 17, III, da Lei 8.080/1990, compete à direção estadual do SUS
prestar apoio técnico aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde.
É importante mencionar que ações corretivas impactariam diretamente na melhoria do
planejamento das ações de capacitação voltadas às necessidades dos gestores e
profissionais da Atenção Básica, em capacitações condizentes com as suas necessidades e
no aprimoramento da qualificação.
5.1.32. No intuito de buscar melhorias para as necessidades de formação e educação
permanente propõe-se a este TCE-PA que recomende à Sespa.
Recomendação à Sespa:
Elaborar e manter atualizado diagnóstico preciso das necessidades de capacitação e
formação dos gestores e profissionais da Atenção Básica do Estado e, a partir deste
instrumento, elaborar cronograma periódico de ofertas de cursos de capacitação e
disponibilizá-lo, tempestivamente, às Secretarias municipais.
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5.2. Fragilidade na gestão de pessoal da Atenção Básica, quanto à alocação e
permanência.
5.2.1. Em 1988, o Brasil define, constitucionalmente, saúde como um direito de todos e
dever do Estado, afirmando, ainda, que as ações e serviços públicos de saúde devem
integrar uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único. Assim,
estava criado o SUS, que introduziu modificações expressivas e significativas no sistema
de saúde.
5.2.2. Entretanto, desde o início da implantação do SUS, segundo Viana, no artigo “A
reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Família”, vários
problemas comprometeram a sua operacionalização, fazendo com que necessitasse de
reformas, não constitucionais, mas incrementais – baseadas em pequenos ajustamentos
sucessivos – a fim de ser executado em sua plenitude e alcançar o mesmo objetivo já
proposto anteriormente, que é um sistema de saúde resolutivo e universal, capaz de atingir
o bem-estar biopsicossocial do cidadão.
5.2.3. Nesse contexto de reformas, quando da expansão dos serviços de atenção à saúde,
dois eixos se sobressaem por sua importância quanto ao serviço eficaz de atenção à saúde:
alocação e permanência.
5.2.4. Pensando nos obstáculos existentes para a alocação e permanência de profissionais,
principalmente nas áreas mais remotas do país, é preciso considerar a possibilidade de
incentivos que favoreçam a fixação de profissionais nessas áreas, pois, para o real
cumprimento das propostas estabelecidas é preciso, evidentemente, que um maior número
de profissionais venha a fortalecer as UBSs e que atuem efetivamente de acordo com o
modelo preconizado na legislação afim. Dentre os principais incentivos podem-se citar:
Plano de Cargos, Carreiras e Remuneração (PCCR), vínculos estáveis legalmente
protegidos e incentivos salariais.
5.2.5. Por ser crescente o consenso de que o desempenho desses profissionais de saúde
afeta, profundamente, a qualidade dos serviços prestados e o grau de satisfação dos
usuários, são necessários, também, incentivos que apóiem a permanência dos profissionais
nessas áreas, de modo a reduzir o turnover e a fixação nas Unidades de Saúde implantadas.
5.2.6. Nos questionários aplicados de forma presencial, perguntou-se aos Secretários
Municipais de Saúde quais as medidas adotadas para a alocação de profissionais nos seus
municípios, e apenas 32% dos Secretários mencionaram a realização de concursos
públicos. Cabe ressaltar que esta ação aplicada isoladamente em algumas regiões, pela
dificuldade de acesso, por si só, não é uma medida eficaz, se não combinada com outras
ações.
5.2.7. Relatou-se no município de Novo Repartimento que foi realizado processo seletivo,
porém devido à distância das unidades de Saúde ao centro do município, por exemplo,
Posto de Saúde da Família (PSF) de Baltazar (localizado a 190 km do centro do município
em “estrada de chão”) e o PSF Raimundo Serra (distante 75 km do centro do município em
“estrada de chão”), estão sem enfermeiros, pois os profissionais aprovados em concurso
público se recusaram a tomar posse, em virtude da acessibilidade que é precária. Ressalta-
se que a rodovia estadual, PA 156, que liga o município de Novo Repartimento a Tucuruí é
trafegável apenas no verão, pois nunca foi pavimentada, deixando a população do
município praticamente ilhada no inverno.
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Fotografia 29: PA 156 que liga o município de Novo
Repartimento a Tucuruí
Fotografia 30: PA 156 que liga o município de Novo
Repartimento a Tucuruí
5.2.8. Merece destaque, também, o Posto de Saúde São Lourenço, situado no município
de Acará. Trata-se de uma UBS que atende a comunidade ribeirinha do entorno. A unidade
conta com apenas uma técnica de enfermagem, a qual relatou que “a unidade não dispõe de
medicamentos e quando algum usuário chega à unidade necessitando de atendimento eu tento
acalmá-lo e oramos até o incômodo passar.” Destacou-se, ainda, que na região há uma grande
quantidade de serpentes surucucu e que ocorrem ataques frequentes e a unidade de saúde
não dispõe de meios que permitam prestar os primeiros socorros. “As vítimas precisam
atravessar o rio em busca de atendimento”, acrescentou.
Fotografia 31: Estrada de acesso ao Posto de Saúde São
Lourenço – Acará
Fotografia 32: Posto de Saúde São Lourenço – Acará
5.2.9. Quanto à existência de levantamento atual das necessidades de alocação de pessoal
das UBSs, por meio da CA 05/2014, Eixo I, item 01, a Sespa disponibilizou apenas o
indicador da população coberta, mas sem apresentar dados relacionados à quantidade de
UBSs existentes por município, especificação da categoria profissional e vínculo
empregatício, também não se manifestou quanto ao perfil epidemiológico solicitado. Vale
ressaltar que a Sespa apresentou um esboço de levantamento, porém insatisfatório para que
se tenha um perfil adequado das necessidades de alocação de pessoal das UBSs.
5.2.10. É oportuno ressaltar que, com vistas a atender à segunda etapa do monitoramento,
objeto do Processo n° 2009/52761-7 – Implementação de Ações da Estratégia Saúde da
Família, esta equipe de AOP elaborou questionário para aplicação nas UBSs dos
municípios visitados para verificar se a infraestrutura disponível nas Unidades, no que se
refere à existência de recursos materiais, equipamentos, insumos e recursos humanos é
suficiente para a execução do conjunto de ações propostas para os serviços de saúde AB
prestados à população.
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5.2.11. Quanto ao vínculo empregatício, de acordo com os questionários aplicados nas
UBSs visitadas, verificou-se:
Quadro 10: Vínculo empregatício dos profissionais de saúde das
UBSs visitadas
Categoria profissional Efetivos/
concurso %
Contrato/
comissionado %
Médico 10 90
Técnico de enfermagem 21 79
Auxiliar em saúde bucal 21 79
Enfermeiro 25 75
Cirurgião dentista 26 74
Auxiliar de enfermagem 28 72
Técnico em saúde bucal 40 60
Agente Comunitário de Saúde 67 33
Fonte: Questionário aplicado in loco nas UBSs
5.2.12. O Quadro acima apenas corrobora a constatação da baixa oferta de concursos
públicos, ou seja, as UBSs continuam carentes de profissionais efetivos. Cabe ressaltar que
o preenchimento das vagas existentes por meio de concurso público é uma importante
medida não só de alocação, mas também de permanência destes profissionais, pois reforça
o vínculo do profissional com a Unidade de Saúde.
5.2.13. Além disso, nos questionários aplicados de forma presencial, perguntou-se aos
profissionais de saúde (ACSs, enfermeiros e médicos) o que os motiva a permanecerem no
município:
Quadro 11: Fatores motivacionais de permanência dos profissionais da saúde nos municípios
visitados
ACS % Enfermeiro % Médico %
Possibilidade de ser agente de transformação positiva 75 84 93
Adequação do perfil do profissional para atuar na AB 61 77 77
Remuneração justa 14 22 26
Segurança do vinculo empregatício 42 22 22
Boas condições de trabalho na Unidade Básica de Saúde 11 34 51
Oportunidades profissionais 25 29 18 Fonte: Questionário aplicado in loco nas UBSs.
5.2.14. Dentre os indicadores que incentivariam a permanência dos profissionais de saúde,
pode-se perceber que, de acordo com a maioria dos entrevistados, o perfil para trabalhar na
Atenção Básica e o desejo de ajudar a comunidade prevalecem. Porém, quanto às ações de
incentivo que deveriam estar sendo executadas pela Sespa e respectivas Secretarias
Municipais, o quadro supra mostra que estão aquém do ideal.
5.2.15. Sobre os pontos negativos que poderiam ocasionar o desligamento dos profissionais
de saúde (médicos, enfermeiros e agentes comunitários), observou-se que 73% dos ACSs
entrevistados se queixaram do déficit de instrumentos de trabalho (não recebem
instrumentos adequados para a realização do trabalho ou, quando os recebem, é de péssima
qualidade) e do ambiente de trabalho (dependendo da região, estão bastante expostos à
violência - ao adentrarem em algumas residências, se deparam com pessoas consumindo
“drogas”, e em uma dessas ocasiões, foram detidos por engano, juntamente com a família,
pela polícia; foram assaltados dentro de residências de sua área de cobertura; as ACSs são
vítimas de assédio moral, etc).
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5.2.16. No município de Ananindeua, ACSs relataram que adquiriram problemas
psicológicos e outros teriam contraído hanseníase ou tuberculose durante o trabalho, e,
nestes casos, indicaram que também não recebem tratamento adequado quando necessitam
ser atendidos pelos postos de saúde.
5.2.17. Ainda quanto às medidas de incentivo à permanência dos profissionais da Atenção
Básica, destaca-se a elaboração do PCCR, tendo em vista que nenhuma gestão de Recursos
Humanos pode desprezar a implantação de um plano de cargos. Cabe lembrar que a
definição de cargos e salários estabelece uma política salarial eficaz que permite a
ascensão profissional dos colaboradores de acordo com suas aptidões e desempenhos.
5.2.18. Em resposta à CA 06, item 11, o CES informou que a Sespa não possui PCCR.
Quanto aos municípios, em resposta ao questionário aplicado de forma presencial, chamou
a atenção desta equipe o elevado percentual de Secretarias Municipais de Saúde que não
possuem PCCR, 74%. Ou seja, grande parte dos profissionais que trabalham na Atenção
Básica sequer possui conhecimento da progressão da carreira, o que é bastante negativo
quando se trata de incentivo à permanência do profissional de saúde. Ressalta-se que, dos
26% dos secretários municipais de saúde que informaram dispor de PCCR, 5% indicaram
que o plano de cargos ainda não foi implantado e 5% informaram que o plano existente
encontra-se defasado, mas que uma comissão foi formada para a discussão da elaboração
de um novo plano; evidenciando que apenas 16% dos municípios visitados possuem PCCR
em vigor.
5.2.19. Ressalta-se que a Lei nº 8.142/1990, que dispõe sobre as transferências
intergovernamentais, estabelece no Art. 4º, inciso VI, que, para receber os recursos de
forma regular e automática, os Estados e Municípios deverão contar com comissão de
elaboração do PCCR, com previsão de implantação no prazo de 2 anos, a contar da data da
publicação da referida lei. De acordo com o Parágrafo Único, o não atendimento pelos
entes municipais ou estaduais a esse requisito implicará na administração dos recursos
financeiros pelos Estados ou pela União, respectivamente.
5.2.20. Considerando essa legislação, datada de 1990, e a obrigatoriedade da implantação
do PCCR, e ainda o não cumprimento por parte da Gestão Estadual aos ditames legais
quanto à implantação e elaboração de Projeto de Lei criando o referido Plano, o CES, por
meio da Resolução nº 73, de 27/11/2012, aprovou e reconheceu a necessidade de o Estado
elaborar e apresentar Proposta de Projeto de Lei criando o PCCR dos servidores da saúde,
em cumprimento à legislação vigente, inclusive com encaminhamento de cópia dessa
Resolução aos Ministérios Públicos Estadual e Federal para acompanhamento e
fiscalização dos cumprimentos legais.
5.2.21. Portanto, verifica-se que, quanto ao incentivo à permanência dos profissionais da
Atenção Básica, a Sespa e as Secretarias Municipais de Saúde possuem ações insuficientes,
ocasionando alta rotatividade desses profissionais, comprometendo, assim, a qualidade do
serviço prestado.
5.2.22. Em relação à rotatividade dos profissionais que atuam na AB, a Sespa informou
que não possui mecanismos para o referido acompanhamento, CA 05/2014, Eixo I, item
03.
5.2.23. No âmbito municipal, 84% dos Secretários de Saúde entrevistados de forma
presencial afirmaram possuir mecanismos que permitam acompanhar a rotatividade nas
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UBSs. Perguntou-se, ainda, como se realiza esse acompanhamento e, dentre as respostas
mais recorrentes, citam-se: acompanhamento visual; manualmente, através de folha de
frequência; por meio do Cadastro nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES),
alimentado pela prefeitura do município, que dispõe do registro de admissões e demissões.
5.2.24. Apesar de 84% dos gestores afirmarem que as SMSs possuem mecanismos que
permitam acompanhar a rotatividade dos profissionais das UBSs, não souberam informar
de forma clara quais são os mecanismos utilizados, mostrando que, ou não há o
acompanhamento ou este ocorre de forma bastante ineficiente.
5.2.25. É oportuno destacar que a ausência de levantamento satisfatório do turnover dos
profissionais de saúde prejudica a política de alocação e permanência destes, pois, quanto à
alocação, como não se sabe qual o motivo da entrada e saída dos profissionais de saúde das
UBSs, qualquer política de alocação torna-se inútil; em se tratando do eixo permanência,
se não existe um levantamento satisfatório de rotatividade nas unidades, não há como
elaborar medidas eficazes de incentivo à retenção dos profissionais.
5.2.26. Espera-se, com a implementação das recomendações, que haja melhoria na
distribuição e constituição das equipes, com a consequente ampliação do acesso aos
serviços de saúde, o fortalecimento do vínculo dos profissionais com os usuários,
permitindo o desenvolvimento de um trabalho contínuo e resolutivo, e melhores condições
de trabalho dos profissionais que atuam na Atenção Básica.
5.2.27. No intuito de que o processo de alocação e permanência dos profissionais da
Atenção Básica alcance um patamar satisfatório, esta equipe de auditoria propõe a este
TCE-PA recomendar à Sespa.
Recomendações à Sespa:
Elaborar diagnóstico das necessidades de alocação de pessoal, considerando o
perfil epidemiológico, a população coberta por equipe e a composição das equipes
multiprofissionais, e atuar junto às Secretarias Municipais de Saúde para que
também realizem levantamento local das necessidades de alocação de pessoal da
Atenção Básica;
Atuar junto às Secretarias Municipais de Saúde para que desenvolvam ações que
promovam a permanência dos profissionais na Atenção Básica, como: realização de
concursos públicos e implementação de Plano de Cargos, Carreiras e Remuneração;
implantação de gratificação; melhores condições de trabalho e outros incentivos
(Equipamentos de Proteção Individual, materiais, equipamentos, transporte e
insumos);
Aprimorar ferramentas destinadas ao controle do turnover dos profissionais da
Atenção Básica.
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6. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS DO GESTOR
6.1. Nos termos da Resolução TCE nº 18.494, de 03/07/2013, a versão preliminar deste
Relatório foi entregue à Sespa em 17/12/2014, por meio do Ofício nº 2014/04475-
DCE/AOP, de 12/12/2014, com a finalidade de se obter o pronunciamento do gestor acerca
das constatações apuradas durante a realização deste trabalho.
6.2. Por meio do Ofício nº 182/2015, de 16/01/2015, págs. 223 a 238, a gestora da Sespa
encaminhou comentários em que foram apresentados esclarecimentos e justificativas que
complementam ou ratificam as constatações apresentadas previamente neste Relatório,
cujas considerações referiram-se, em sua maioria, à complementação de informações no
decorrer desta auditoria.
6.3. Convém ressaltar que, no decorrer dos comentários, a gestora da Sespa reconhece a
necessidade de aprimorar rotinas e de otimizar a capacidade instalada dos CRSs, vislumbra
a necessidade de realizar capacitações, de investir mais recursos financeiros nos
municípios para Atenção Básica e de melhorar seu desempenho no que tange ao
Monitoramento e Avaliação, e se propõe a adotar medidas corretivas no sentido de atender
às recomendações aqui propostas, com vistas a assegurar mais eficiência na gerência dos
serviços de saúde.
6.4. Considerando-se que, de maneira geral, não houve contraposições às recomendações
contidas no Relatório de Auditoria Operacional, ficam mantidas as análises e
recomendações inicialmente propostas.
7. CONCLUSÃO
7.1. A Constituição Federal de 1988 e a Constituição do Estado do Pará estabelecem que
as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema único, devendo orientar as ações do Estado, o qual responde de
forma solidária com os Municípios e União pela integralidade da atenção à saúde da
população.
7.2. De acordo com os princípios e diretrizes estabelecidos na PNAB, a Atenção Básica
caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que
abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de
desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das
pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
7.3. A Atenção Básica é a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a
Rede de Atenção à Saúde, classificando-se como nível de menor utilização de recursos
tecnológicos, e orientada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo,
da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da
humanização, da equidade e da participação social.
7.4. Este nível de atenção atua preventivamente na promoção da saúde, na proteção de
doenças, detectando-as em sua fase inicial, e no respectivo tratamento. A Atenção Básica
em pleno funcionamento traria profundas mudanças ao modelo tradicional de assistência,
antes orientado para a cura de doenças e a busca por hospitais (modelo hospitalocêntrico).
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PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
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Assim, estando em pleno funcionamento, a Atenção Básica tem maior poder de
resolutividade.
7.5. A presente auditoria buscou identificar os principais problemas que afetam a
qualidade da cadeia de serviços de Atenção Básica oferecidos nas UBSs,
independentemente dos programas implementados nessas unidades, com foco na
resolutividade, no acesso, no atendimento e na estrutura, bem como avaliar as ações
governamentais que procuram eliminar ou mitigar suas causas.
7.6. Ante o exposto, e com o objetivo de propor melhorias na gestão da Sespa para
fortalecer os municípios na oferta de serviços de Atenção Básica de saúde com qualidade,
foram elaboradas questões de auditoria relacionadas aos eixos Planejamento, Avaliação e
Monitoramento, e Gestão de Pessoas.
7.7. Ressalta-se que, compete ao gestor estadual acompanhar, controlar e avaliar as redes
hierarquizadas do SUS, apoiar técnica e financeiramente os municípios e executar
supletivamente as ações e serviços de saúde, conforme dispõem os incisos I e II do Art. 17,
da Lei nº 8.080/1990.
7.8. É oportuno destacar que o Estado possui, em função de sua grande extensão
territorial, acessos difíceis através de rios, estradas vicinais e no meio da floresta, cujo
custeio onera muito mais os serviços de saúde prestados na região.
7.9. Embora o Estado possua, em função de sua extensão territorial, uma população
espalhada em localidades distantes umas das outras, com precárias condições de logística,
cuja situação socioeconômica é bastante carente, cabe à Sespa transpor essas dificuldades
para promover serviços e ações de saúde com qualidade à população.
7.10. Ao final da Auditoria, constatou-se: 1) Oportunidades de melhoria da atuação do
Estado no processo de planejamento e cofinanciamento da Atenção Básica; 2)
Insuficiência de estrutura de TI, de equipe técnica e de processos de trabalho para a
execução das atividades de Monitoramento e Avaliação; 3) Fragilidades da Sespa na gestão
de pessoal da Atenção Básica, quanto a alocação e permanência.
7.11. Para as deficiências ou insuficiências que afetam a qualidade da cadeia de serviços
de Atenção Básica oferecidos nas UBSs, identificadas por esta equipe, foram formuladas
recomendações que, se implementadas, proporcionarão: eficiência do planejamento
estadual da AB, tendo como base as informações gerenciais originadas a partir da
sistemática de M&A de indicadores desse nível de atenção; capacitações condizentes com
as necessidades dos gestores e profissionais da Atenção Básica; maior resolutividade da
Atenção Básica e humanização no atendimento à população.
7.12. Espera-se, com a realização deste trabalho, que os achados de auditoria e as
recomendações propostas representem oportunidades para ajustes, correções e adequações,
e possam contribuir para a melhoria e o aperfeiçoamento das ações de saúde na Atenção
Básica.
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8. PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO
8.1. Por todo o exposto e objetivando propor melhorias na gestão da Sespa para fortalecer
os municípios na oferta de serviços de Atenção Básica de saúde com qualidade, submete-se
o presente relatório de auditoria à apreciação superior, para posterior encaminhamento ao
gabinete do Conselheiro-Relator, nos termos do art. 5º da Resolução nº 18.494/2013 –
TCE/PA, com as seguintes propostas:
Recomendações à Sespa:
1. Apoiar os municípios no processo de levantamento das necessidades de saúde da
população e estabelecer mecanismos formais de articulação com os municípios para
o alinhamento do planejamento de saúde da Atenção Básica;
2. Elaborar diagnóstico de Atenção Básica e Mapa de Saúde contendo as reais
necessidades da população do Estado do Pará, para que os instrumentos de
planejamento do Estado atendam às carências dos usuários;
3. Fomentar junto aos municípios a criação e implementação de canais de
comunicação formalmente estabelecidos entre usuário/Secretaria Municipal de
Saúde; usuário/Unidade Básica de Saúde; Secretaria Municipal de Saúde/Unidade
Básica de Saúde;
4. Assegurar a participação do Conselho Estadual de Saúde no processo de elaboração
do planejamento de saúde da Atenção Básica do Estado;
5. Acompanhar, controlar e avaliar o funcionamento das centrais de regulação nos
municípios, de forma a garantir a integralidade da assistência à saúde do usuário;
6. Elaborar e implementar os fluxos de integração da Atenção Básica com os demais
níveis de atenção, intermediando o acesso da população referenciada das unidades
de saúde sob gestão municipal, garantindo a organização das redes e fluxos
assistenciais, promovendo acesso equânime, integral e qualificado aos serviços de
saúde;
7. Criar mecanismos que institucionalizem o preenchimento do registro de
contrarreferência;
8. Apoiar os Municípios no estabelecimento de controles (tempo médio que o usuário
do SUS leva para marcar consultas especializadas e exames clínicos, laboratoriais e
radiológicos e tempo de retorno por encaminhamento, percentual de
encaminhamento da Atenção Básica para a média e alta complexidade), e que a
Sespa monitore e consolide os resultados;
9. Regularizar junto aos municípios o repasse para compor o financiamento tripartite,
inclusive os recursos referentes ao Plano de Fortalecimento e Valorização da
Atenção Primária, instituído pelo Decreto Estadual nº 1.577/2009 e Portaria Sespa
nº 321/2009 não realizados até junho de 2014, conforme dados obtidos junto ao
Siafem/BO e Sistema de Gestão de Programas do Estado do Pará (GP Pará);
10. Repassar recursos do Fundo Estadual de Saúde para os Fundos Municipais de
Saúde de forma regular e automática em observância aos critérios definidos no
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Artigo 17, inciso III, da Lei nº 8.080/1990 combinado com o Artigo 20 da Lei nº
141/2012, item 3.3, inciso II, PNAB e § 1º do Artigo 1º da Portaria nº 321/2009;
11. Avaliar a necessidade de discutir com o Ministério da Saúde a redefinição de
critérios específicos para a distribuição de recursos financeiros para a Região Norte,
considerando-se que a logística para a implementação das ações de saúde nesta
região é mais onerosa, devido à dificuldade de acesso;
12. Disponibilizar informações de forma clara e tempestiva quanto à alocação e
aplicação dos recursos estaduais destinados às ações de Atenção Básica,
viabilizando a fiscalização e o fortalecimento do controle social;
13. Priorizar a formalização da estrutura organizacional da Sespa, garantindo a
participação da área responsável pela gestão da Atenção Básica na elaboração,
operacionalização e revisão dos diversos processos de trabalho, institucionalizando
o Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica na estrutura da Sespa, de forma
coordenada com as estruturas regionais;
14. Dotar a Sespa de pessoal capacitado e suficiente, com base em critérios de
dimensionamento predefinidos, para o desenvolvimento das ações de
Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica;
15. Fortalecer os Centros Regionais de Saúde no que se refere a recursos financeiros e
pessoal especializado, para as atividades de Monitoramento e Avaliação da Atenção
Básica e apoio institucional aos Municípios, inclusive cumprindo o estabelecido no
Quadro de Detalhamento de Quotas Quadrimestrais;
16. Priorizar o fortalecimento da infraestrutura física, de equipamentos e apoio
logístico, em Nível Central e nas Regionais de Saúde, como forma de garantir e
potencializar as atividades de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica;
17. Aprimorar os mecanismos de levantamento de dados para compor os indicadores,
incluindo sistemática para verificar a confiabilidade, e divulgar os resultados das
ações de saúde de forma clara e de fácil acesso na internet, priorizando a utilização
dos indicadores por ocasião do planejamento como estratégia de aprimoramento da
gestão da Atenção Básica;
18. Estimular e apoiar tecnicamente os municípios para o uso de metodologia de
indicadores de gestão, incorporando-os como instrumento de Monitoramento e
Avaliação e como ferramenta de planejamento que resultem em melhoria da
Atenção Básica;
19. Elaborar diagnóstico que reflita as necessidades demandadas para a realização de
Monitoramento e Avaliação, fortalecer e adequar a estrutura de Tecnologia da
Informação para o atendimento das necessidades levantadas;
20. Articular com os Municípios (reunião da Comissão Intergestores Bipartite) o
investimento para melhoria da infraestrutura de Tecnologia da Informação e
qualidade da internet;
21. Elaborar e manter atualizado diagnóstico preciso das necessidades de capacitação e
formação dos gestores e profissionais da Atenção Básica do Estado e, a partir deste
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instrumento, elaborar cronograma periódico de ofertas de cursos de capacitação e
disponibilizá-lo, tempestivamente, às Secretarias municipais;
22. Elaborar diagnóstico das necessidades de alocação de pessoal, considerando o
perfil epidemiológico, a população coberta por equipe e a composição das equipes
multiprofissionais, e atuar junto às Secretarias Municipais de Saúde para que
também realizem levantamento local das necessidades de alocação de pessoal da
Atenção Básica;
23. Atuar junto às Secretarias Municipais de Saúde para que desenvolvam ações que
promovam a permanência dos profissionais na Atenção Básica, como: realização de
concursos públicos e implantação de Plano de Cargos, Carreiras e Remuneração;
implantação de gratificação; melhores condições de trabalho e outros incentivos
(Equipamentos de Proteção Individual, materiais, equipamentos, transporte e
insumos);
24. Aprimorar ferramentas destinadas ao controle do turnover dos profissionais da
Atenção Básica.
Determinações à Sespa:
1. Remeter a este Tribunal, no prazo de 60 dias, plano de ação para o cumprimento
das determinações e recomendações, que contemple as ações que serão adotadas
para o cumprimento das deliberações desta Corte de Contas, o nome dos
respectivos responsáveis pela adoção das ações, o cronograma para implementação
de cada ação, segundo modelo em anexo, nos termos do arts. 2º, 6º e 7º da
Resolução nº 18.494/2013 – TCE/PA;
2. Estabelecer grupo de contato de auditoria, que deverá contar com a participação de
representantes das diversas áreas envolvidas na implementação das determinações e
recomendações e atuar como canal de comunicação com o Tribunal durante a fase
de monitoramento;
8.2. Encaminhar cópia por mídia digital (CD) da Resolução que vier a ser adotada pelo
Plenário deste Tribunal, bem como do Voto que a fundamentar, e do inteiro teor do
presente Relatório para os seguintes destinatários:
a) à Secretaria de Controle Externo do TCE/Pa;
b) à 6ª Controladoria de Contas de Gestão deste TCE/PA (6ª CGC);
c) à Secretaria de Estado de Saúde Pública (Sespa);
d) aos 13 Centros Regionais de Saúde (CRSs);
e) ao Conselho Estadual de Saúde do Pará (CES);
f) ao Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Estado do Pará (COSEMS);
g) à Auditoria Geral do Estado – AGE;
h) à Assembleia Legislativa do Estado do Pará – ALEPA / Comissão de Saúde;
i) à Casa Civil da Governadoria do Estado do Pará;
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j) ao Ministério Público do Estado do Pará / Promotoria de Justiça de Saúde;
k) ao Tribunal de Contas dos Municípios do Estado do Pará (TCM/Pa).
8.3. Retornar os autos à Controladoria de Assuntos Estratégicos/AOP para que se
programe a realização do monitoramento do Acórdão que vier a ser prolatado, nos termos
do art. 9º da Resolução nº 18.494/2013 – TCE/PA, considerando o vencimento de prazo
das ações estabelecidas no plano de ação.
Belém, 06 de fevereiro de 2015
Maria Betânia Martins Pinheiro
0100423
Cleyce das Graças Cunha de Souza
0100441
Edilene Laíse Pinto Rocha de Almeida
0100487
Rodrigo Almeida Soares
0101078
Samira Silveira Gazel Menezes
0101194
Francimary de Sousa Almeida
0100326
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 2.488, de 21 de Outubro de 2011. Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>
BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução n° 04, de 19 de Julho de 2012. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cit/2012/res0004_19_07_2012.html>
BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução n° 333, de 04 de Novembro de 2003. Disponível
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PARÁ. Decreto Estadual n° 311, de 08 de Agosto de 2003.
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PARÁ. Lei n° 400, de 30 de Agosto de 1951.
PARÁ. Lei n° 5.838, de 22 de Março de 1994. Disponível em:
<http://www.jaderdias.com.br/legisla/estado/l5838.pdf>
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PARÁ. Portaria n° 676, de 10 de Julho de 2014. Disponível em:
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CECCIM RB, FEUERWERKER LCM. O quadrilátero da formação para a área da saúde:
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APÊNDICE
APÊNDICE I – COMPOSIÇÃO ORGANIZACIONAL DA SESPA, LEI Nº 5.838, DE
22/03/1994:
I - NÍVEL DE DIREÇÃO SUPERIOR E ATUAÇÃO COLEGIADA
a) - Secretário de Estado de Saúde Pública
b) - Secretário Adjunto
c) - Conselho Estadual de Saúde
II - NÍVEL DE ATUAÇÃO ESPECIAL
a) - Hospital de Clínicas "Gaspar Viana"
b) - Hospital "Ofir Loiola"
III - NÍVEL DE ATUAÇÃO VINCULADA
a) - Centro de Hemoterapia e Hematologia do Pará - HEMOPA
b) - Companhia de Saneamento do Pará - COSANPA
c) - Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
IV - NÍVEL DE ASSESSORAMENTO SUPERIOR
a) - Gabinete do Secretário
b) - Núcleo de Pesquisa
c) - Núcleo de Informação em Saúde
V - NÍVEL DE GERÊNCIA SUPERIOR
a) - Diretoria de Desenvolvimento e Auditoria dos serviços de Saúde
b) - Diretoria Operacional
c) - Diretoria Técnica
d) - Diretoria administrativa e Financeira
VI - NÍVEL DE ATUAÇÃO PROGRAMÁTICA E OPERACIONAL
a) - Departamento de Análise de Serviços
b) - Departamento de Auditoria em Saúde
c) - Departamento de desenvolvimento e Acompanhamento
d) - Departamento de Desenvolvimento da Rede Existencial
e) - Departamento de Saneamento e Engenharia Sanitária
f) - Departamento de Controle de Endemias
g) - Departamento de Atenção à Saúde
de Saúde do Trabalhador
h) - Departamento de Vigilância Sanitária
i) - Laboratório Central
j) - Departamento de Epidemiologia
j.1) - Divisão de Estudos Epidemiológicos
j.2) - Divisão de Vigilância à Saúde
j.3) - Divisão de Imunização
j.4) - Divisão de Laboratório
j.5) - Divisão de Nutrição
1) - Departamento de Recursos Humanos
m) Departamento de Administração e Serviços
n) - Departamento de Finanças
VII - NÍVEL DE ATUAÇÃO REGIONAL
a) - Centros Regionais de Saúde
b) Hospital Regional
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APÊNDICE II – RELAÇÃO DE UBSs VISITADAS
Santo Antônio do Tauá
01 - UBS de Santo Antônio do Tauá
02 - PSF Traquateua da Ponta
03 - USF Vila dos Borralhos
Acará
04 - UBS- Posto Saúde do Livramento
05 - UBS- Unidade Básica de Saúde do Cacoal
06 - Posto de Saúde da Cidade
07 - Unidade Mista de Saúde de Acará
08 - ESF Baiaquara
09 - Posto de Saúde São Lourenço
10 - ESF Genipaúba
Benevides
11 – Posto de Saúde de Paricatuba
12 - PSF de Taiassuy
13 - PSF de Canutama
14 - USF Santa Maria
15 - USF Paraíso do Murinim
Cachoeira do Arari
16 – USF Camará
17 - PSF de Retiro Grande
18 - UBS de Jauacá
19 - Posto de Saúde de Jaboti
São Francisco do Pará
20 - Posto de Saúde de Cipoal
21 - Unidade de saúde da Vila do Areal
22 - USF Jambu-Acú
23 - USF Vila Nova
Soure
24 - USF Pacoval
25 - Postos de Saúde de Cajuuna
26 - Postos de Saúde de Pedral
27 - Postos de Saúde Céu
Capitão Poço
28 - Posto de Saúde de Caraparu
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária” ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ Controladoria de Assuntos Estratégicos/Auditoria Operacional /Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar, Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
77
29 - Centro de Saúde II
30 - Posto de Saúde de Pacuí Mirim
31 - Posto de Saúde Pacuí Claro
Santa Bárbara
32 - USF de Pau D’Arco
33 - UBS da Região de Genipaúba
Breu Branco
34 - USF Novo Horizonte
35 - PSF Santa Catarina
Tailândia
36 - PSF Auí-Açú
37 - PSF Bairro Novo I e II
Novo Repartimento
38 - PSF de Nossa Senhora Aparecida
39 - PSF Dr. José Silvio de Moraes
Ananindeua
40 - UBS Icuí
41 - UBS Ana Maria Moraes
42 - USF Des. Paulo Frota
Nova Ipixuna
43 - Posto de Saúde Boa Esperança
44 - PSF Nova Vida
45 - PSF Gleba Jacaré
46 - PSF Nova Canaã
Marabá
47 - Murumuru
48 - Centro de Saúde Hiroshi Matsuda
Pau D´Arco
49 - USF III Guarantã
50 - USF I Pau D’Arco
Conceição do Araguaia
51 - PSF José Carlos de Farias Lamenza
Redenção
52 - PSF I Bela Vista
53 - UBS Frei Gil de Vila Nova
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária” ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ Controladoria de Assuntos Estratégicos/Auditoria Operacional /Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar, Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
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Vitória do Xingu
54 - USF José Pereira dos Santos
55 - USF Vitória do Xingu I
56 - PSF Sede Central
Altamira
57 - PSF Vale Piauiense
58 - USF Brasília
59 - USF Bela Vista
Alenquer
60 - UBS Camburão
61 - USF Maria Helena Coutinho
Belterra
62 - USF de São Jorge
63 - USF Belaterra
Santarém
64 - UBS Fluvial Abaré I
65 - USF de Alter do Chão
Obs.:
1. Nos municípios de Castanhal e Santa Izabel do Pará visitaram-se apenas os
CRSs.
2. Número de questionários tabulados: 45
AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica
PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”
AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”
AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”
AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária” ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ Controladoria de Assuntos Estratégicos/Auditoria Operacional /Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar, Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)
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APÊNDICE III – MODELO DE PLANO DE AÇÃO
Plano de Ação
Determinação e/ou Recomendação TCE/PA:
Ação7
(o que o gestor
irá fazer para
implementar a
determinação
e/ou
recomendação
proposta pelo
TCE/Pa.)
Quando7
(prazo de
execução da
implementação
da ação)
Onde7
(local de
realização)
Quem7
(responsável/cargo
pelo
departamento,
equipe)
Como7
(metodologia a
ser utilizada)
Benefícios7
(o que se
espera com a
implementação
da ação)
Dificuldades7
(possíveis
obstáculos a
serem
considerados)
7 Requisitos mínimos a serem considerados pelo gestor na confecção de plano de ação.