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Saúde Suplementar Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades Regulação, Desafios e Oportunidades
Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANSFlorianópolis - Maio de 2007
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
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Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
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MutalismoFluxo Financeiro
Favorável
ProdutoControlado
Relação Produto x RiscoRelação Produto x RiscoQ
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Risco Econômico Financeiro
Desenvolvimento do Sistema
• Sistema de saúde na década de 60
Pouca Informação,
Tratamento para doenças infecciosas,
Doenças crônicas com tratamento paliativo,
Arsenal de diagnóstico reduzido,
Hospital e SADT como coadjuvantes,
Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos,
Risco Assistencial Limitado.
Setor Regulamentado
População mais informada e exigente
Envelhecimento da população
Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.
Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.
Financiamento sob pressão.
Falta de recursos.
Conflitos entre os componentes do Setor.
Interferência crescente do Judiciário
AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil
Atendem apenas à demanda espontânea; Centralidade da atenção médica; Crescente especialização médica; Centralidade da atenção hospitalar; Incorporam acriticamente novas tecnologias; Consumo excessivo de procedimentos de alto
custo; Não avaliam sistematicamente seus resultados.
Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar
Vida média quase dobrou
Vida média quase dobrou
nos últimos 50 anos
nos últimos 50 anos
Décadas Esperança de Vida 40409090
40 - 50 anos40 - 50 anos70 - 80 anos70 - 80 anos
NA SAÚDE , QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ?
De 1900 até hoje a
esperança de vida
cresceu m
ais do que
nos 5.000 anos
anteriores
00 > 80 anos
GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA
O Funcionamento Financeiro das Operadoras de O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (MutualismoPlanos de Saúde (Mutualismo))
Beneficiários
Poucosbeneficiários
com muita utilização
Carteira
Receitas $$$$
Pacientes Despesas $$$
A despesa sempre tem de ser menor que a Receita
DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Ciclo FinanceiroCiclo Financeiro
1º Mês 2º Mês 3º Mês
Mês N+1
Mês Mês
100% 100%
DA -20% DA-20%
RESULTADOMES
80% 80%
ACUMULADO 80% 160%
DA +DM
100% 100% 100%
DA +DM DA +DM
Índice Liquidez Corrente – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
2,16
1,86
2,18
1,36 1,36
1,57
1,93
2,152,05
0,78
0,950,87
1,161,23
1,35
1,55
1,73
1,56
1,811,70
2,55
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
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Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005
Situação AtualSituação Atual
Operadoras Enquadradas(APENAS OPERADORAS QUE ENCAMINHARAM DIOPS)
56%63%
61% 65%
54%
64% 68%67%
60%67%
76% 78%
71%76% 80%
78%
73%78%
84%89%
87% 88%
79%84% 87%
87%
79%
87% 87% 88%
81%88% 92%
90%
85%91%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
3º Trim2002
4º Trim2002
1º Trim2003
2º trim2003
3º Trim2003
4º Trim2003
1º Trim2004
2º Trim2004
3º Trim2004
4º Trim2004
1º Trim2005
2º trim2005
3º Trim2005
4º Trim2005
1º Trim2006
2º trim2006
3º Trim2006
4º Trim2006
% OPS OK
%Benef
Tendências para a Saúde Suplementar
Concentração do Mercado- fusões e aquisições
Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo
Foco no Plano Coletivo.
Afluxo de Capitais para o setor–mantidas as Regras de mercado
Aumento na utilização da Informática na área asssitencial
Mudança na Governança Corporativa
Mudanças na Gestão da Empresas
Tendências para a Saúde Suplementar
Gestão da Informação como a variável mais relevante parao Setor
Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo
Integração do Sistema
Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e ppDISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica,,depressão ,obesidade, )
Racionalização da Incorporação Tecnológica.
Manutenção da Importância da Saúde Suplementar
DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAROPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador
DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAROPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador
Marcos Legais – leis 9656 e 9961
DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAROPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador
EstabilidadeEconômico Financeira
Modelo AssistencialDentro da Legislação
Marcos Legais – leis 9656 e 9961
EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
Mais e MelhorQualidade Assistencial/
Acesso
EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
Com MenosContribuições Espontâneas
Mais e MelhorQualidade Assistencial/
Acesso
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
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Segurança Econômica
Qualidade Objetiva/Acesso
Segurança Econômica
Autorização de FuncionamentoAcompanhamento da Liquidez
Acompanhamento das Provisões RegulamentadasNovo Plano de Contas
Regulamentação das Provisões NecessáriasMelhoria da Distribuição da Liquidez do MercadoRacionalização da Composição do Capital das OPS
Estímulos a CapitalizaçãoDiminuição da Assimetria de Informações
PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO
DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Ciclo Financeiro e Provisões Ciclo Financeiro e Provisões
1º Mês 2º Mês 3º Mês
Mês N+1
Mês Mês
100% 100%
DA -20% DA-20%
RESULTADOMES
80% 80%
ACUMULADO 80% 160%
PROVISÕES
DA +DM
100%
SE NEGATIVO COMPLETADOPELAS PROVISÒES
50% RECEITASOU 80% DESPESAS
100% 100%
DA +DM DA +DM
DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL
Ciclo Financeiro e Provisões Ciclo Financeiro e Provisões
Mês Mês Mês
Desp. Assist Oculta
100%
DM +DA DM
RESULTADOMES
ACUMULADO
PROVISÕES
DM
SE NEGATIVO COMPLETADOPELAS PROVISÒES
PEONADEPENDE DE NOTA TÉCNICA
ATUARIAL = 1.5 RECEITADEPENDENCIA OPERACIONAL
CERCA DE DUAS VEZES A DESPESA MÉDICA
Mês Mês
DM DM
DEPENDENCIA OPERACIONAL
Modelo DinâmicoModelo Dinâmico
Redesenho do Mercado
Eficiência de Mercado
Eficiência de Mercado
Recrudescimentoda Normatização
M&A M&A Capitalização Capitalização
Processo Natural
Preparação de Cenário Favorável
FIDC FIDC Portabilidade Portabilidade Fundo
Garantidor Fundo
Garantidor
Desregulamentação do Reajuste
Desregulamentação do Reajuste
BNDES/BID BNDES/BID
Alteração das Normas
Alteração das Normas
Foco e Missão da DIOPE
Curto Prazo
RN 112 RN 112 RDC 77/RN 67 RDC 77/RN 67
Longo Prazo
Risco deRisco deInsolvênciaInsolvência
Sobrecarga do Sistema Público
Risco SistêmicoHospitais/Laboratórios
ConcentraçãoNecessidade de Defesa
da Concorrência
BeneficiárioRisco de ficar sem assistência
Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras
Qualidade AssistencialQualidade Assistencial
ContratualizaçãoTISS
Autorização de FuncionamentoCadastramento da Rede de Prestadores
Programa de Qualificação
DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO
Perspectivas da regulação – Novo Perspectivas da regulação – Novo ModeloModelo
Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar suplementar
as operadoras gestoras de saúde;
produtores de cuidado em saúde
usuários com consciência sanitária
órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que
objetiva produzir saúde.
os prestadores de serviços
os beneficiários
a ANS
Resultados Geral por ID_AS
Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência
Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência.
Não se aplica 0 0> e <=0,25; 0,25> e <= 0,5 >0,5 e <=0,75 >0,75 e < 1 1
52,47%
3,86%
43,18%
0,24%
0,24%
Operadora não enviou SIP
Operadora não enviou oSIB
Operadora enviou SIB=0 einformou no SIP (BE +BNE) > 0
Outras críticas
Qualidade da assistência
27,86%
12,59%
48,00%
0,12%
10,97%
0,29%
0,17%
Beneficiários 69,26% 18,3% ID=>0 ID=0
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Qual o problema?
População envelhecida?População informada?Falta de Informações?Novas tecnologias?Prestadores Ganaciosos?Judiciário?Fraude? Outros.....
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com condições crônicas
Cuidados usuais com suporte
Cuidados Assistidos
Cuidados Intensivos
Pacientes Agudos
Qual o problema Assistencial?
O problema NÃO está nos pacientes agudos.O PROBLEMA está nos pacientes que após patologias agudas apresentam sequelas ou mantém uma ou mais condições crônicas. Estes representam cerca de 27% dos clientes e são responsáveis por cerca de 64% dos custos. (KP)
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com doenças crônicas
Cuidados usuais com suporte
Cuidados Assistidos
Cuidados Intensivos
INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO
O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar
Qual o papeldo regulador? Estímulo ao mercado
Liberação dereajuste e
salva guardas
Acreditaçãode operadorase prestadores
Operadora
Beneficiário
Racionalizar Custos(Incorp Tecnológica
xRessarcimento SUS)
Soluções para idosos x
Alternativas para o pactointergeracional
Fidelização/ Sazonalidade/
Concorrência de Mercado
Portabilidade deCarências/
reajuste único
Diferencial deproduto
PadronizaçãoIndicadores Qualidd
Objetiva facilita escolha
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ceira
Dim
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Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial
Cenário AtualCenário Atual
Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5
Aonde o regulador quer chegar?Aonde o regulador quer chegar?
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o E
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ico-F
inan
ceira
Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial
Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5
Contatos: [email protected]