1

Savuttomuus 2017 -seminaari

Unohtiko terveydenhuolto lähes miljoona tupakoitsijaa?

Kuvaaja: Jarno Mela

2

Tupakasta vieroituksen

tukeminen on suomalaisen tupakoinnin

vähentämistyön heikoin lenkki.

3

Savuttomuus 2017 -seminaarissa Helsingin Musiikkitalossa 15.5.2017 käsiteltiin Suomen johtavien tupakka-asiantuntijoiden esitysten ja paneelin pohjalta, millaisia mahdollisuuk-sia terveydenhuollolla on auttaa tupakointia lopettavaa potilasta, miksi se on tärkeää ja millä tavalla tätä työtä voidaan edistää. Ajankohtaisen tupakointiin ja sen vähentämistyö-hön liittyvän tiedon lisäksi seminaarissa esitettiin useita käytännönläheisiä esimerkkejä ja malleja siitä, miten tehokasta tupakasta vieroitusta on tehty muun muassa työtervey- dessä, neuvoloissa sekä psykiatristen ja leikkauspotilaiden keskuudessa.

Seminaarin tavoitteena oli esitellä terveydenhuollon toteuttaman tupakoinnin vähentämistyön alueelta neljä ”kärkitoimea”, jotka pitää toteuttaa, mikäli haluamme onnistua savuttoman ja nikotiinittoman Suomen tavoitteessa. Ne ovat savuttomat työpaikat, leikkauspotilaiden tupakoimattomuuden edistäminen, neuvolatoiminnan tehostaminen tupakoinnin lopettamisen tukemisessa ja psykiatristen potilaiden oikeusturvan mukainen tehokas tupakasta vieroitus. Seminaarin tulosodotus on, että sen osallistujat ja luentotiivistelmien lukijat saavat kokonaiskuvan tupakasta vieroituksen nykytilanteesta terveydenhuollossa ja tarvittavista toimista maaliin pääsemiseksi.

Toivomme, että Savuttomuus 2017 -seminaari edistää toimenpiteitä, joilla pyritään savuttomaan ja nikotiinittomaan Suomeen vuoteen 2030 mennessä. Tähän tiivistelmäkir-jaan on koottu seminaarin alustajien ja panelistien laatimat esitysreferaatit. Ne sisältävät tärkeitä näkökulmia ja ehdotuksia tupakasta vieroituksen kehittämiseen eri potilas- ryhmissä ja terveydenhuollon eri aloilla.

Seminaarin järjesti Allergia- ja Astmaliitto ry viiden yhteistyötahon kanssa.

4

Terveydenhuoltoa tarvitaan savuttoman ja nikotiinittoman Suomen toteuttamisessaTupakointi on merkittävin ennaltaehkäistävä kuolleisuuden aiheuttaja. Vuoden aikana tupakoinnin takia kuolee noin 5000 suomalaista. Tupakointi lyhentää elinikäennustetta 10 vuotta. Joka toinen tupakoija kuolee tupakoinnin aiheuttamiin sairauk-siin. Tupakointi on merkittävä riskitekijä mm. keuhko-, sydän- ja syöpäsairauksille. Tupakointi pahentaa useiden sairauksien vai-keusastetta tai heikentää niiden hoitoa. Tupakoinnin lopettami-nen onkin keskeinen hoitotoimenpide usean tupakkasairauden hoidossa.

Suomalaisista miehistä tupakoi päivittäin 17 % ja naisista 14 %. Satunnaisesti tupakoi 6 %. Tupakointi on yleisintä alemmissa tulo- ja koulutusryhmissä, ja se on yksi keskeisiä terveyserojen syitä. Tupakointi aiheuttaa 1,5 miljardin euron vuosittaiset kus-tannukset Suomessa. Tupakoinnin kokonaiskustannuksista ter- veydenhuollon kustannuksia on 277 milj. euroa. Päivittäin tupa-koivat miehet menettävät työkyvyttömyyden ja ennenaikaisten kuolemien seurauksena keskimäärin 2,6 työvuotta tupakoimatto-miin ja 1,8 työvuotta tupakoinnin lopettaneisiin verrattuna.

Nikotiiniriippuvuus koukuttaa tupakointiin. Se on keskeisin syy, miksi suurin osa tupakoijista ei pysty lopettamaan tupakointia. Nikotiiniriippuvuus ei ole elämäntapakysymys, vaan pitkäaikais- sairaus, jota tulee hoitaa. Tupakoinnin aiheuttama riippuvuus- oireyhtymä (F17.2) ja sen aiheuttamat vieroitusoireet (F17.3) sisältyvät ICD-10 -diagnoosiluokitukseen. Vain 3/100 onnistuu lopettamaan tupakoinnin pelkällä tahdonvoimalla kertayrityksellä.

Tupakkalaki uudistui, mutta tupakoiva potilas unohtuu usein terveydenhuollossa. Suomessa tupakasta vieroituksen tavoite on tupakoinnin lopettaminen – ei sen vähentäminen. Hoitosuo-situsten ohella sama tavoite sisältyy tupakkalakiin ja muuhun tupakoinnin vähentämistyöhön. Suomessa on tavoitteena, että vuoteen 2030 mennessä alle 5 % suomalaisista tupakoisi. Jos tupakointia halutaan vähentää tehokkaasti, tarvitaan tupakoin-nin alkamisen ehkäisyn lisäksi aktiivista tupakoinnin lopettamista

nykyisten tupakoijien keskuudessa. Tässä terveydenhuollolla on tärkeä tehtävä.

Terveydenhuollolla on tehokkaita keinoja tupakasta vieroitukseenPotilaan oma motivaatio on tupakoinnin lopettamisessa tärkeä lähtökohta. Terveydenhuolto voi tehokkaasti tukea potilasta: lääkehoidon ja terveydenhuollon ammattilaisen antaman tuen avulla lopettamistodennäköisyys on jopa 4 kertaa suurempi. Lääkehoitona käytetään reseptilääkkeitä ja itsehoitolääkkeenä nikotiinikorvaushoitovalmisteita. Terveydenhuollon ammat-tilaisen on tärkeä neuvoa potilaalle lääkkeen oikea käyttö. Vieroitushoitoja käytetään usein liian lyhyt aika tai liian pienellä annoksella, mikä merkittävästi vähentää niiden tehoa. Lopet-tajan saama tuki parantaa merkittävästi lopettamistuloksia. Tukihoitona voidaan käyttää esimerkiksi yksilö- ja ryhmätukea, kirjallista materiaalia ja digitaalista tukea. Terveydenhuollon ammattilaisen lyhytkin lopettamiskehotus on vaikuttavaa hoitoa. Tulosta voidaan parantaa, jos potilas saa terveydenhuol-losta hoitoketjusta (esim. lääkäri, hoitaja ja apteekki) useampia lopettamista tukevia viestejä (esimerkiksi 2–3 seurantasoittoa). Hoitoketjussa tulee huomioida sekä perusterveydenhuolto että erikoissairaanhoito. Tupakasta vieroitus on yksi kustannusvaikut-tavimpia toimenpiteitä terveydenhuollossa.

Tupakasta vieroituksessa tarvitaan hyviä toiminta- malleja mutta lyhytkin interventio on tärkeä Terveydenhuolto ja lopettamisessa saatava tuki ovat tupakoinnin vähentämisen heikko lenkki Suomessa. Tupakoijista vain vajaa 40 % on saanut vuoden aikana lopettamiskehotuksen lääkäriltä ja 30 % hoitajalta. Varsinaista hoitoa annetaan vielä harvemmin. Esimerkiksi reseptilääkehoitoa lopettajista on käyttänyt vuo-den aikana 2 % ja nikotiinikorvaushoitoa alle viidennes. Vain harvoissa terveydenhuollon toimipisteissä lopettamiskehotuksen lisäksi annetaan systemaattista vieroitushoitoa.

Keskeisiä syitä vieroituksen vähyyteen terveydenhuollossa ovat mm. aikapula, tukijärjestelmien puuttuminen ja se, että ei tun-

Johdanto

5

Kuvaaja: Jarno Mela

neta vieroituksen perusmenetelmiä. Tupakoinnin puheeksi otta-minen, nikotiiniriippuvuuden diagnosointi ja hoidon aloitus ovat kuitenkin hoidettavissa ns. mini-interventiona jo muutamassa minuutissa. Vaikka tällä ei saada parasta tulosta ja pitkäaikainen tupakoimattomuus vaatii usein useampia lopetusyrityksiä, vie jokainen nikotiiniriippuvuuden hoitotoimenpide lopettamispro-sessia merkittävällä tavalla eteenpäin. Hoitosuositusten mukaan tupakoinnista kysyminen ja vieroitusinterventio ovat lääkäreiden, hammaslääkäreiden, hoitajien ja apteekkilaisten tehtävä.

Terveydenhuollossa tarvitaan hyviä käytännönläheisiä toimin-tamalleja, joissa hyödynnetään kaikkien terveydenhuollon ryhmien mahdollisuuksia ja osaamista tupakasta vieroituksessa perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Tällaisia toimintamalleja on kehitetty mm. työterveydessä ja leikkauspoti-laille. Neuvoloissa ja hammashoidossa tupakointiin on kiinnitetty paljon huomiota. Useissa sairaanhoitopiireissä on tupakasta

vieroitukseen perehtyneitä hoitajia, ja myös apteekeilla on tällä alueella tärkeä tehtävä. Kehitteillä on myös näyttöön perustuvia digitaalisia vieroituspalveluita, joilla voidaan tavoittaa suuria potilasryhmiä.

Yksinkertaisimmillaan paikallinen vieroituksen toimintamalli tarkoittaa vieroitusta koskevan työnjaon sopimista. Toimintamal-lien soveltamista edistää johdon sitoutumien, tehokas viestintä ja koulutus sekä toiminnan vaikuttavuuden seuranta. Koulutuksella tulee varmistaa, että terveydenhuollon henkilöstö osaa vieroituk-sen perusmenetelmät ja tuntee oman alueen tukimahdollisuu-det. Laajemmin vieroitusta voidaan edistää lisäämällä vieroituk-seen perehtyneiden yksiköiden tutkimus- ja koulutusyhteistyötä.

Lääkehoidon ja terveyden-huollon ammattilaisen antaman tuen avulla lopet-tamistodennäköisyys on jopa 4 kertaa suurempi.

6

Luontoaskel vahvistaaKansanterveyttä uhkaa joukko kroonisia, tarttumattomia tauteja ja häiriöitä, kuten astma ja allergia, diabetes, suolistosairaudet, metabolinen oireyhtymä, sydän- ja verisuonitaudit, syöpä, neu-rologiset sairaudet ja mielenterveyshäiriöt. Monien sairauksien ehkäisyä on oleellisesti parannettu vaikuttamalla tunnettuihin riskitekijöihin, jotka selittävät kuitenkin vain osan kroonisista taudeista eivätkä ole paljastaneet kaikkia yleistymisen syitä. Mainituille sairauksille on usein ominaista lievä tulehdustila ja immunologinen epätasapaino. Kaupungistuneiden väestöjen elintavat ja ympäristö ovat muuttuneet tavalla, joka on yksipuo-listanut ihmisen mikrobistoa (normaaliflooraa) ja vaikuttanut immuunisäätelyyn.

Väestönkasvu ja kaupungistuminen kiihtyvät miltei kaikkialla maailmassa. Vuonna 1850 maailmassa oli ehkä 700 miljoonaa ihmistä, nyt 7,4 miljardia. YK laskee, että 2030 jopa 70 % maa-ilman väestöstä asuu kaupungeissa. Kaupunkisivilisaatio on tuonut puhtautta, terveyttä, elinvuosia ja helpottanut elämää, mutta uusia sairauksia on tullut tilalle. Kaupunkiympäristöstä puuttuu tekijöitä, joita immuunijärjestelmä tarvitsee oppiakseen sietämään vieraita biopartikkeleita ja valkuaisaineita, erottaak-seen vaarallisen vaarattomasta (esim. allergia) ja oman vieraasta (esim. autoimmuunireaktiot). Yhä useamman nuoren nenän limakalvo tulehtuu, kun siihen lennähtää koivun siitepölyhiukka-nen. Olemme herkistyneet luonnolle, alkukodillemme. Luonnon antama suoja on heikentynyt. Avainkysymys on altistumisen väheneminen ympäristön (maaperän) suojaaville mikro- organismeille. Kaikki mitä syömme ja juomme, hengitämme ja kosketamme muokkaa elimistömme mikrobistoa niin suolistossa, iholla kuin hengitysteissä. Tämä mikrobisto välittää omien solu-jemme ja ympäristön välistä vuoropuhelua, muokkaa ja tasapai-nottaa vastustuskykyä ja tukee terveyttä.

Kaupungistumisen valtavirtaa ei voi kääntää, mutta luontoa voidaan tuoda kaupunkiin. Moninainen vihreys, pienimuotoi-nen kaupunkiviljely ja pieneläinpihat voidaan rakentaa nykyistä paremmin kaupunkiin sisään. Melkein jokainen voi kasvattaa vaikka kukkaruukussa jonkun yrtin ruokapöytään, suosia lähiruo-kaa ja liikkua luonnossa. Alkuvuonna lääkäreistä ja biologeista koostunut asiantuntijaryhmä ehdotti luontoaskelta tilanteen parantamiseksi ja tutkimuksen kohteeksi. Tarvitsemme uutta tieteellistä näkökulmaa, joka avaa immuunisäätelyyn vaikutta-via arjen tekijöitä. Mutta tiedämme jo luontoyhteyden olevan terveyden edellytys. Monialainen yhteistyö on välttämätöntä terveydenhuollon asiantuntijoiden, biologien, ympäristöosaa-jien, elintarvikesektorin, kaupunkisuunnittelijoiden ja päättäjien kesken. Luonnon monimuotoisuuden hupeneminen niin makro- kuin mikrotasolla on ihmiskunnan suurimpia uhkia ja se tapah-tuu lähellä jokaista meitä.

TARI HAAHTELA, professori, emeritus HYKS, Iho- ja allergiasairaala ja Helsingin yliopisto

Kaikki mitä syömme ja juomme, hengitämme ja kosketamme muokkaa elimistömme mikrobistoa.

7

Tupakointi ja sen torjuntaTupakointi tappaa vuosittain maailmassa noin 6 miljoonaa ihmistä eli on vastuussa joka kymmenennestä kuolemasta. Suomessa tupakointi tappaa vuosittain useita tuhansia ihmisiä, aiheuttaa suurta terveyspalvelujen tarvetta, taloudellista taakkaa ja on suuresti vaikuttamassa väestöryhmien terveyseroihin. Noin joka toinen tupakoiva kuolee tupakointiinsa, ellei lopeta ajoissa. Tupakka on ainoa markkinoilla oleva tuote, joka tarkoitetulla tavalla käytettynä tappaa massamittakaavassa.

Tämän vuoksi maat kaikkialla maailmassa ovat ryhtyneet toimenpiteisiin väestön tupakan käytön vähentämiseksi. Viime vuosina tämä on tapahtunut Maailman Terveysjärjestön (WHO) johdolla Tupakan torjunnan kansainvälisen puitesopimuksen (FCTC) puitteissa, jonka sopimuksen 181 maata on ratifioinut. On huomattava, että toimenpiteet eivät koske vain tupakointia, vaan myös savuttoman tupakan, nuuskan ja sähkötupakan käyttöä, jotka kaikki aiheuttavat erilaisia terveyshaittoja.

Tupakoinnin vähentämisen keskeisiä keinoja ja myös FCTC:n vaatimuksia ovat valistuksen ohella erityisesti verotus, savutto-mat tilat, totaalinen markkinointikielto, myyntikielto alaikäisille sekä vieroitus. Euroopassa toimia tehostaa myös EU:n tupakkadi-rektiivi.

Suomessa vuonna 1976 säädetty tupakkalaki oli aikoinaan maa-ilman edistyksellisin. Sen jälkeen lakia on jatkuvasti vahvistettu väestön tupakoinnin vähentyessä ja kansainvälisen kehityksen mukana. Vaikka nykyinen tupakkalakimme on edelleen varsin hyvää kansainvälistä tasoa, ovat eräät maat useissa yksityiskoh-dissa menneet jo pidemmälle ja myös nostaneet tupakan hintaa vielä meitä enemmän.

Eräässä suhteessa tupakkalakimme on maailman edistyksellisin: Sen ensimmäisessä pykälässä eduskunta on ottanut lainsäädän-nön tavoitteeksi savuttoman ja nikotiinittoman Suomen. Sen

saavuttaminen edellyttää lisätoimia, erityisesti verotuksen ja savuttomien tilojen suhteen.

Tupakan hinnan noustessa ja tupakointirajoitusten lisääntyessä yhteiskunnan velvoitteena on myös tehostaa tupakasta vieroi-tusta eli auttaa tupakoivia lopettamaan. Tutkimusten mukaan enemmistö tupakoivista haluaisi lopettaa, koska ymmärtävät, että tapa vie sekä terveyden että rahat.

Tupakointi ei kuitenkaan ole pelkkä tapa. Siihen liittyy yleensä vahva riippuvuus nikotiiniin. Sen vuoksi lopettaminen on monen kohdalla vaikeaa, ja tarvitaan tehokasta apua ja tukea. Oman päätöksen lisäksi tarvitaan tutkittuun näyttöön perustuvia ohjeita sekä farmakologista hoitoa.

Erityisen tärkeää on terveydenhuollon tuki. Se on paljolti yksinkertaista opastusta perusterveydenhuollon käynneillä, joita tupakoivat tekevät paljon. Se koskee myös varsinaisen vieroitus-toiminnan järjestämistä sitä erityisesti haluaville ja tarvitseville ryhmille. Tällaisia ryhmiä ovat mm. raskaana olevat naiset ja leikkauspotilaat.

Terveydenhuollon kannalta on tärkeää ymmärtää, että tupakointi on kova terveysriski ja verrattavissa esimerkiksi korkeaan veren-paineeseen tai korkeaan kolesteroliin. Tupakoinnin lopettaminen vaikuttaa ennusteeseen usein enemmän kuin monet sinänsä tärkeät lääkkeet.

Suomi on käynyt jo pitkän tien tupakoimattomuuden suuntaan. Tätä sotaa ei ole kuitenkaan vielä voitettu. Tarvitaan jatkuvaa työtä – valistusta, vieroitusta ja lainsäädännön kehittämistä sekä vahvaa terveydenhuollon tukea. Vasta sen jälkeen ollaan savutto-massa Suomessa, mikä saavutus kansanterveydellisessä mielessä ylittää useimmat muut itsenäisen Suomen hienot terveys- saavutukset.

PEKKA PUSKA, professori, kansanedustaja

8

Tupakasta vieroituksen toimintamallitUuden tupakkalain tavoitteena on tupakkatuotteiden ja muiden nikotiinipitoisten tuotteiden käytön loppuminen. Savuton Suomi on tavoitteena saavuttaa vuonna 2030. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että 13 vuoden kuluttua enintään viisi prosenttia aikuisväestöstä käyttää tupakka- tai nikotiinituotteita (ei-lääkin-nällisiä). Tupakointi on vähentynyt selvästi: vuosituhannen alusta aikuisten tupakointi on vähentynyt kolmanneksen ja nuorten tupakointi puolittunut. Sen sijaan nuuskan ja sähkösavukkeiden käyttö on lisääntynyt joissain ryhmissä, mutta on väestötasolla edelleen vähäistä.

Muihin Euroopan maihin verrattuna Suomessa tupakoidaan keskimääräistä vähemmän. Eurooppalaisessa vertailussa Suomen tupakkapolitiikka sijoittui 35 maan joukossa kuudenneksi, kär-kimaana oli Iso-Britannia. Suomen heikoimmat osa-alueet olivat hinta (verotus), tiedotuskampanjat ja tupakasta vieroitus.

Käypä hoito -suosituksessa (Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus 2012, päivitettävänä) esitetään erilaisia vieroitus- menetelmiä väestö-, ryhmä- ja yksilötasolla. Terveydenhuollon ammattilaisten antamalla pienelläkin tuella on merkitystä lopet-tamispäätöksen tekemiseen ja siinä onnistumiseen. Ammattilai-sen keskustelun tueksi neuvonta, vieroitusryhmät ja lääkehoito lisäävät selvästi tupakoijan mahdollisuuksia onnistua.

Vieroitusmenetelmien valinnassa tulee huomioida erityisryhmät kuten nuoret, raskaana olevat ja eri sairauksista kärsivät. Savuton leikkaus on esimerkki viime aikoina yleistyneestä toiminta-mallista sairaaloissa. Suomessa on meneillään useita muitakin pilottihankkeita tupakoinnin lopettamisen tueksi eri ryhmille. Esimerkiksi hallituksen kärkihankkeen tarkoituksena on mallintaa ja juurruttaa menetelmiä mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivien tupakoinnin lopettamisen tueksi. Hanke toteutetaan kansanterveysjärjestöjen ja 11 sairaanhoitopiirin yhteistyönä.

Valmisteilla oleva sote- ja maakuntauudistus avaa uusia mahdol-lisuuksia tehostaa tupakasta vieroitusta sosiaali- ja terveyden-huollossa tulevaisuudessa. Uudistuksen yhtenä tavoitteena on kaventaa terveyseroja, joista tupakan ja alkoholin käyttö selittä-vät suuren osan. Palvelujen järjestämisvastuu siirtyy maakunnille, mutta hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen tulee olemaan kuntien ja maakuntien yhteinen tehtävä. Kunnille kuuluu lisäksi ehkäisevän päihdetyön toteuttaminen.

Maakuntien ja kuntien rahoitukseen säädetään kannustin, niin sanottu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin (Hyte- kerroin). Sen tarkoituksena on kannustaa maakuntia toteutta-maan toimia muun muassa kansansairauksien ehkäisemiseksi. Maakuntien valtion rahoituksesta noin yksi prosentti perustuisi hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Lisäksi sote-uudistuksen puitteissa valmistellaan maakuntien ja palvelutuottajien välisiä mallisopimuksia. Tupakasta vieroituksen tulisikin sisältyä malli- sopimuksen palveluvalikkoon.

MERI PAAVOLA, neuvotteleva virkamies Sosiaali- ja terveysministeriö

Suurin osa tupakoivista haluaisi lopettaa, mutta riippuvuuden takia ei välttämättä pysty siihen. Vain joka kymmenes tupakoit-sija ei haluaisi lopettaa tupakointia. Tupakka- ja nikotiiniriippu-vuus on sairaus, jonka hoitoon tulisikin kiinnittää paljon nykyistä enemmän huomiota. Tupakasta vieroitus on kustannustehokasta toimintaa, jonka saatavuutta ja toimivuutta pitäisi parantaa kaik-kialla terveydenhuollossa.

Tupakka- ja nikotiini- riippuvuus on sairaus, jonka hoitoon tulisi kiinnittää paljon nykyistä enemmän huomiota.

9

Kohti savutonta Suomea – tupakoinnin lopettaminen terveydenhuollossa: elinkeinoelämän näkökulma

Yhteiskunnalle tupakoinnista koituvien haittojen ja kustannusten lisäksi tupakoinnilla on suuri merkitys myös työnantajille, sillä tupakoinnista aiheutuu sairauspoissaoloja, työterveyshuollon kustannuksia, työkyvyttömyyseläkemenoja sekä tuotannon menetyksiä. Tupakkataukoihin kuluu työaikaa satojen miljoonan eurojen edestä vuosittain, minkä lisäksi työpaikan alueella tai sen edustalla tupakoivat työntekijät eivät anna työpaikasta myön-teistä ja tehokasta kuvaa sen asiakkaille tai muillekaan ohikulki-joille. Työpaikkojen savuttomuus sekä tupakoinnin lopettaminen ovat sekä työntekijän että työnantajan etu.

Tupakkalainsäädäntö ja sen kehittäminen ovat vaikuttaneet tupakointia vähentävästi, niin työpaikoilla kuin muuallakin. Erityisesti tupakkalain vuonna 1995 voimaan tullut muutos, joka rajoitti tupakointia työpaikoilla, on ollut työnantajan näkökul-masta merkittävä, sillä tupakoinnin muuttuessa hankalammaksi se myös väheni selvästi. Työpaikoilla tupakoinnin vähenemisellä on ollut myös myönteisiä työsuojelullisia vaikutuksia, sillä tupa-koimattomien työntekijöiden päivittäinen altistuminen työpai-kan tupakansavulle on vähentynyt voimakkaasti. Vähintään yhtä myönteinen vaikutus sekä ravintola-alan henkilöstön, että asiak-kaiden terveyteen on ollut ravintolatupakoinnin loppumisella.

Tupakoinnin yleisyydessä on suuret erot eri ammateissa sekä työntekijäryhmissä. Työntekijäammateissa toimivat tupakoivat selvästi yleisemmin kuin ylemmät toimihenkilöt ja työttömät enemmän kuin työelämässä mukana olevat. Savuttomuutta edistävät toimet kannattaa kohdistaa erityisesti niille työpaikoille, joilla edelleen tupakoidaan keskimääräistä enemmän.

Vastuu omista elintavoistaan on jokaisella työntekijällä itsellään, mutta työnantaja voi kuitenkin työterveyshuolto kumppaninaan tukea terveellisten elintapojen edistämistä. Työntekijöiden hyvä fyysinen ja psyykkinen työkyky säilyvät eläkeikään saakka vain riittävän hyvien elintapojen avulla. Elämäntapavalinnoilla on merkittävä vaikutus myös sairauspoissaoloihin ja työkyvyttö-

myyseläkkeisiin. Terveyttä ja hyvinvointia tukevat elintavat vaikuttavat yrityksen tuottavuuteen mm. työkyvyn ja työtehon paranemisen sekä sairauspoissaolojen vähenemisen kautta.

Toimivia keinoja tupakoinnin lopettamiseen ovat mm. vertais-tukiryhmät, korvaushoitojen sekä vie-roitushoitojen tukemi-nen, erilaiset kilpailut, sekä tietenkin ryhtyminen savuttomaksi työpaikaksi. Jotta savuttomuuteen tähtäävä toiminta olisi työnantajan näkökulmasta kannattavaa, on panos-tuotossuh-teen oltava kunnossa. Tupakoinnin lopettaminen ei useinkaan ole helppoa, joten käytettyjen keinojen kustannusten täytyy olla suhteessa tupakoinnista todella luopuvien määrään. Tupakoinnin lopettaminen onnistuu huomattavasti paremmin ryhmässä ja tuettuna, kuin omin avuin. Siksi työpaikan yhteiset toimet asiassa ovat usein vaikuttavampia kuin lopetusyritykset omin päin. Jos työnantaja tukee tupakoinnin lopettamista taloudellisesti tavalla tai toisella, on tärkeää, että tupakoinnin lopettajalla on myös omavastuuosuus. Kun pelissä on työntekijän omaa rahaa, on sitoutuminen vahvempaa.

Savuttomaksi työpaikaksi ryhtyminen on valmisteltava huolelli-sesti, jotta vältetään turhat ristiriidat ja saadaan koko henkilöstö mukaan hankkeeseen. Johdon sitoutuminen ja esimerkki ovat keskeisiä menestystekijöitä hankkeen toteutuksessa, mutta parhaisiin tuloksiin päästään, kun päätös savuttomuudesta on johdon ja henkilöstön yhteinen. Työpaikan toimien tukemiseksi terveydenhuollon ammattilaisten velvollisuus sekä työterveys-huollossa että muualla on kysyä potilaan sairauksiin vaikuttavista elintavoista, kuten tupakoinnista, kirjata nämä tiedot järjes-telmällisesti potilastietoihin, kannustaa elintapamuutoksiin ja tarvittaessa auttaa tupakoinnin lopettamisessa terveydenhuollon keinoin.

JAN SCHUGK, asiantuntijalääkäri Elinkeinoelämän keskusliitto EK

10

Tupakasta vieroituksen merkitys ja käy-tännön haasteita – kokemuksia Porvoon terveyskeskuksessa

TaustaaPorvoon väestöpohja on reilut 50 000. Porvoon terveyskeskus-lääkärit (25 virkaa) kokevat tupakasta vieroituksen tärkeäksi ja haluaisivat auttaa potilaitaan vieroituksessa. Esteeksi kuitenkin koetaan ajanpuute, omat riittämättömät tiedot ja taidot hoitaa nikotiiniriippuvaista potilasta (mm. kokemattomuus käyttää motivoivaa haastattelua työvälineenä ja tuen antamisen vaikeus), potilaan huono hoitomotivaatio sekä se, että vieroitusta ei koeta omaksi tehtäväksi. Hoitajien virkoja on tällä hetkellä 37, joista hengityshoitajia asemalla on 5–(7). Yksi hengityshoitaja toimii tupakasta vieroituksessa ja astmahoitajana, 1 siedätys- ja astma-hoitajana ja 3 uniapneahoitajina. Usein ajanvarausajat menevät liian pitkälle, kun potilaan motivaatio tupakoinnin lopettamiseen löytyy.

Terveyskeskuslääkäreistä suurin osa kirjaa Effica-mittareihin tupakointitiedot: ei koskaan tupakoinut, lopettanut, tupakoivien askivuodet tai sanallisesti tupakoinnin määrä, onko lopettamis- yrityksiä ollut ja onko lopettamismotivaatiota. Tupakointitieto-jen kirjaus koetaan työläänä, koska ne pitäisi kirjata jokaisella vastaanotolla. Edellisiä kirjauksia on vaikea löytää sairaskerto-mustekstistä ja usein tulee kysyttyä tupakointitietoja myös poti-laalta, joka ei ole koskaan tupakoinut. Potilas joskus tokaiseekin: ”Pitäisikö aloittaa?”

Tupakkadiagnoosit jäävät pääsääntöisesti kirjaamatta potilas-kertomukseen, vaikka kyseessä on riippuvuusoireyhtymä F17.2. Hoitosuunnitelmaa ei myöskään laadita sairaskertomukseen. Porvoon omissa sähköisissä astman ja keuhkoahtaumataudin hoitopoluissa on helposti löytyvät linkit tupakkasivustoille ja Käypä hoito -suositukseen. Pef-mittareita ja Microspiroja on lää-käreiden huoneissa, mutta jälkimmäisiä ei aina muisteta käyttää. Spirometria-tutkimukseen sen sijaan lähetetään maksusitoumuk-sella pitkään tupakoineita herkästi ja tutkimukset saadaan nopeasti, minkä vuoksi moni keuhkoahtaumatautipotilas on saanut diagnoosin. Lähes tupakoimaton henkilökunta Porvoon terveyskeskuksessa voi omalla esimerkillään kannustaa potilaita tupakoimattomuuteen.

Yhteistyö Porvoon sairaalan tupakkaklinikan ja apteekkien kanssaYhteistyö Porvoon sairaalan tupakkaklinikan kanssa sujuu hyvin ja koetaan joustavaksi, koska lähetteitä ei tarvitse kirjoittaa, vaan potilas voi itse varata ajan tupakkavieroitushoitajalle. Yhteistyötä on tehty myös Porvoon Kevätkummun, Näsin, Uuden ja Vanhan apteekkien kanssa pitkään. Apteekissa kirjataan reseptien uusi-misen yhteydessä potilaan astmatestipisteet astmaatikoilta ja keuhkoahtaumatautipotilaiden CAT-pisteet. Astmatestipisteiden perusteella lääkäri uusii astmalääkkeet sovitun käytännön mukai-sesti: pisteet alle 20, uusitaan lääkkeet 1–3 kk ajaksi; pisteet 20 tai yli, uusinnat 1–(2) vuoden ajaksi. Hoitoon ohjaus hengityshoita-jalle ja lääkärille tapahtuu myös astmatestipisteiden perusteella.Voimme ohjata tupakoinnin lopettamisesta kiinnostuneita potilaita myös apteekkiin. Siellä koulutettu henkilökunta osaa opastaa oikeaan nikotiinikorvaushoitoon Fagerströmin testipis-teiden mukaisesti ja reseptilääkkeiden osalta antaa tarvittavan lääkeneuvonnan. Kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten tulee pyrkiä lisäämään potilaan sitoutumista hoitoon, koska liian lyhyet hoitoajat ovat yleinen ongelma kaikkien vieroituslääkkei-den käytössä.

Apteekkeihin on hankittu Microspiroja, ja pitkään tupakoineet voivat tehdä puhallustestejä apteekeissa maksutta. Mikäli FEV1 on alle 80 % viitearvosta, asiakas ohjataan terveyskeskuksen hengityshoitajalle tai halutessaan hänen yhteystietonsa toimite-taan hengityshoitajalle yhteydenottoa ja jatkotutkimuksia varten.

MERJA AATOLA, yleislääketieteen erikoislääkäri Porvoon sosiaali- ja terveyskeskus

Yhteistyötä apteekkien kanssa on tehty pitkään.

11

Porvoon apteekkien kanssa on suunniteltu keuhko-ahtau- matautipäivää varten materiaalipaketti, jota on levitetty eri puo-lelle Suomea ensimmäisen yhteisen keuhkoahtaumatautipäivän/viikon järjestämisen jälkeen (Meidän apteekki-lehti 1/2016). Tänä vuonna vietimme Astma-päivän sijasta Hengitysviikkoa apteekeissa ja terveyskeskuksessa ja tarjosimme apua mm. tupakoinnin lopettamiseen.

Tupakoimattomana leikkaukseen -toimintamalli Porvoon terveyskeskus on mukana HUS:n Tupakoimattomana leikkaukseen -toiminnassa. Tavoitteena on tupakasta vieroitus vähintään 1–2 kk ennen kiireetöntä leikkausta ja tupakoimat-

paperille tupakoinnin ja lopettamisen hyödyt ja haitat. Valmis kopioitava malli sekä PARAS-malli (Positiivisuus, Aktiivinen kuuntelu, Reflektio, Avartavat kysymykset ja Summa summarum) löytyvät Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus -kirjasta (Duodecim 2017). Käytössä on hyviä nettisivustoja, joita tarjoan potilaille: stumppi.fi (stumppari), eroontupakasta.fi ja nuorille fressis.fi. Näistä sivustoja kannattaa aktiivisemmin mainostaa sekä hoito-henkilökunnalle ja potilaille.

Jos porvoolainen potilas on hakenut apteekista jo apua, vaih-toehtoina on varata aika sairaalan tupakkaklinikalle tai uuden vastaanottoajan tilaaminen lääkärille lääkityksen aloittamista varten. Mikäli potilas haluaa luettavaa, tarjoan usein Tänään on oikea päivä -oppaan. Tukihoito on mielestäni tärkeää, minkä vuoksi en koskaan suostu kirjoittamaan pelkkää lääkereseptiä. Tukihoito on myös varenikliini-vieroituslääkkeen Kela-korvatta-vuuden edellytys.

TulevaisuusPorvoon terveyskeskus on ollut jo vuosien ajan mukana valta-kunnallisessa valtimotautilaatuverkostossa. Vuoden alussa mie-timme uutta ajankohtaista teemaa, ja tupakoimattomuus valittiin seuraavaksi kehitysprojektiksi, koska tupakka liittyy moniin sairauksiin ja sen on todettu olevan tärkein estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja. Syksyksi on suunnitteilla terveyskes-kuksen henkilökunnalle koulutusta. Apteekkien vastuuhenkilöt ovat aina olleet tervetulleita koulutuksiimme. Lääkärit ja hoitajat ovat huolestuneita nuorten lisääntyneestä sähkötupakan ja nuuskan käytöstä, ja syksyn koulutuksen avulla toivomme saavamme uutta tietoa mm. sähkötupakan haitoista ja uusia työkaluja nuorten auttamiseksi.

Lisäksi toivomme saavamme:

• Kootusti tietoa tupakasta vieroitusvalmisteista. Tietopakettia voisi jakaa potilaille.

• Isoja, ajatuksia herättäviä julisteita terveyskeskuksen käytäville ja päivystystiloihin.

• Elintaparyhmiä myös tupakoijille ja kokemusasiantuntijoita mukaan ryhmiin.

• Lääkäreille ja hoitajille valmiita fraaseja motivoivaa haastat-telua varten, koska oikeiden sanojen valitseminen tuntuu olevan kaikkein haastavinta tupakasta vieroituksessa!

• Yhteistyökumppaniksi mm. terveyskeskuksen psykologit.

Tupakoinnin lopettamisen puheeksi ottoa ja haastattelua vastaanotto-työssä kannattaa lääkärinkin opetella.

tomuus vähintään 6 viikkoa leikkauksen jälkeen. Leikkaukseen pääsy on hyvä motivaattori tupakoimattomuuteen, varsinkin kun potilaalla on konkreettinen tavoite ja tieto tupakoinnin aiheutta-mista haitoista ja tupakoimattomuuden hyödystä leikkauksessa. Tupakoimattomana leikkaukseen -potilasohje on hyvä työkalu lääkärin työssä. Siihen on koottu mm. tupakoinnin lopettamisen hyödyt leikkauspotilaille, puhelinnumerot ja nettisivut tuen saamiseksi sekä kahden kysymyksen Fagerströmin nikotiini- riippuvuustesti.

Tupakasta vieroitus käytännössäHarvoin potilas hakeutuu vastaanotolla tupakasta vieroitukseen, vaan tupakointi otetaan puheeksi herkästi, jos potilas haisee tupakalle tai tulee sydän- ja verisuoni- tai hengitystiesairauksien pahenemisvaiheen vuoksi vastaanotolle. Päivystysvastaanotolla (14 min) ei ehdi kysyä montaa kysymystä tupakoinnista. Usein kysyn kysymykset: ”Oletko pitkään tupakoinut? Oletko yrittänyt lopettaa tupakointiasi? Miksi tupakoit?” Joskus nämä kysymykset riittävät, ja seuraavalla kerralla potilas saattaa kertoa lopetta-neensa tupakoinnin käynnin jälkeen ilman apua. Jokainen lyhyt-kin lopettamiskeskustelu vie lopettamispäätöstä eteenpäin.

Jos vastaanotolla on aikaa enemmän, kartoitan tupakka-anam-neesin, ajatusmallit ja muutoshalukkuuden. Vuoden 2012 Käypä hoito -suosituksen mukaan tupakasta vieroitus kehote-taan tekemään 6K:n mallin mukaisesti, mutta motivoiva haas-tattelu tuntuu sopivan paremmin monille potilaille. Tupakoinnin lopettamisen puheeksi ottoa ja haastattelua vastaanottotyössä kannattaa lääkärinkin opetella. Kehotan usein kirjaamaan

12

Kokemuksia Porvoon sairaalan tupakkaklinikan toiminnasta – lääkärin ja hoitajan yhteistyötä

Tehokas tupakkariippuvuuden hoito edellyttää potilaiden pitkä-aikaista hoitoa ja seurantaa sekä terveydenhuollolta tupakoinnin systemaattista huomioimista, vieroituksen perusmenetelmien osaamista ja asianmukaisia resursseja. Vieroitusmenetelmien käyttö Suomessa on kuitenkin arvioitu keskimääräistä vähäi-semmäksi kuin useissa muissa EU-maissa. Tupakkariippuvuuden hoidon hyvä järjestäminen on merkittävä haaste terveyden- huollossa.

Tupakasta vieroitusta koskevassa Käypä hoito -suosituksessa (2012) korostetaan terveydenhuollon ammattilaisten keskeistä tehtävää auttaa kaikkia tupakoivia potilaita tupakoinnin lopetta-misessa. Lyhytkin interventio tuo hyötyjä. Käypä hoito -suosi-tus tähdentää myös, että kaikkiin keskussairaaloihin tarvitaan tupakkavieroitukseen erikoistunut yksikkö, jonne potilaita voi lähettää konsultaatioon ja hoitoon. Näissä yksiköissä tulee olla vieroitusmenetelmien ja tupakoinnin lopettamisessa tukemisen erityisasiantuntemusta.

Vieroitustukea tulee aktiivisesti tarjota kaikille lopettamista suunnitteleville ja yrittäville. Vieroituksen hyvä valmistelu ja toteutus parantavat tuloksia. Terveydenhuollon ammattilainen voi usein tehdä aloitteen potilaalle tupakoinnin lopettamisesta ja lisätä hänen motivaatiotaan. Potilas tarvitsee usein apua siihen, miten tupakointi käytännössä kannattaa lopettaa tai miten korvaus- tai lääkehoito toteutetaan. Myös oman kokemuksemme mukaan ammattilaisten antamalla tuella on merkittävä vaikutus lopettamispäätöksen tekemiseen, hoitoihin sitoutumiseen ja lopettamisen onnistumiseen. Lopettamismenetelmien ja tuen tulee olla tutkimusnäyttöön perustuvia, ja niiden tulee olla helposti saatavilla.

Porvoon sairaalassa tupakkaklinikka jo vuodesta 1999 Porvoon sairaalan tupakkaklinikka toimii keuhkopoliklinikalla. Sen toimintaan kuuluvat tupakasta vieroitustyö, alueellinen koulutus, konsultaatioapu ja esimerkiksi Tupakoimattomana leik-kaukseen -toimintamalliin osallistuminen. Tupakkaklinikan vieroi-

tustyössä käytetään lääkehoitoja sekä yksilö- ja ryhmäohjausta. Toiminnasta vastaavat keuhkolääkäri ja yksi hoitaja. Toiminnan kannalta on tärkeää, että lääkärin ja hoitajan yhteistyö toimii ja molemmat ovat aktiivisesti toiminnassa mukana.

Tupakkaklinikalle tulevat potilaat voivat itse varata vastaanotto- tai soittoajan tupakkaklinikan hoitajalle, eikä erillistä lähetettä tarvita. Hoitajan vastaanotolla tupakoinnin lopetus suunnitellaan yksilöllisesti ja sovitaan seurannasta. Tarvittaessa konsultoidaan lääkäriä esimerkiksi lääkehoidon aloitusta varten. Pääsääntöisesti yksilö- ja ryhmävieroitus tupakkaklinikalla ovat hoitajavetoisia, mutta lääkäri on taustatukena.

Porvoon tupakkaklinikka on kehittänyt toimivan mallin tupa-kasta eroon haluaville asiakkaille. Tupakkaklinikalle pääsy on tehty asiakkaille mahdollisimman helpoksi. Puhelimessa tai vastaanotolla on asiantunteva ja osaava hoitaja, joka antaa tietoa ja tukee asiakasta lopettamisessa. Seurantaan panostetaan, jotta päätös tupakoimattomuudesta pitäisi. Tupakkaklinikka on myös kouluttanut vieroituksesta ja klinikan toiminnasta sairaalan omia ja perusterveydenhuollon yksiköitä. Sairaalan ja perusterveyden-huollon yksiköt voivat tarvittaessa ohjata potilaan tupakkaklini-kalle, mikäli potilas on tupakoinnin lopettamisesta kiinnostunut ja lopettamisessa on ollut haasteita. Tupakkaklinikka tarvitsee aktiiviset ja asiasta innostuneet hoitajan ja lääkärin. Toimivan mallin kehittämiseksi tarvitaan toiminnan ja vaikuttavuuden arviointia.

Oman tupakkaklinikkamme kokemusten perusteella uskomme, että vastaavasta toiminnasta olisi hyötyä myös muissa sairaa-loissa. Käsityksemme mukaan vain harvassa sairaalassa tähän on kuitenkaan ollut mahdollisuuksia, vaikka tupakasta vieroitus on erittäin kustannusvaikuttavaa toimintaa. Toiminta mahdollistaisi tehokkaan lopettamisen tuen tarjonnan tupakoinnin lopettajille tasapuolisesti Suomen eri osissa. Riittävän resurssoinnin ohella tätä voitaisiin edistää muun muassa vieroitukseen perehtyneiden yksiköiden ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistoiminnan lisäämisellä.

HEIKKI EKROOS, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri jaPETRA RANTA, erikoissairaanhoitaja, TtK Porvoon sairaala, HUS

13

Työterveyshuolto ja työpaikat tuke-maan tupakoinnin lopettamista Tupakointi on yksi merkittävimmistä estettävissä olevista terveys-uhkista, johon terveydenhuollolla on mahdollisuus halutessaan puuttua. Vuosittain Suomessa kuolee ennenaikaisesti noin 4500 tupakoijaa tupakasta johtuviin tauteihin, lähinnä sydän- ja veri-suonisairauksiin sekä syöpiin, ja merkittävä osa heistä työ- ikäisinä. Tupakoinnin lopettaminen puolestaan pidentää elinikää keskimäärin 10 vuotta.

Tupakoinnista aiheutui vuonna 2012 Suomessa yhteensä 1,5 miljardin kustannukset, joista välittömiä kustannuksia oli noin 290 miljoonaa euroa, suurin osa terveydenhuollon menoina. Tupakoinnin välilliset kustannukset olivat noin 830–940 miljoo-naa euroa, joissa olivat mukana tupakoinnista johtuneet kuole-mat, sairauspoissaolot, työkyvyttömyys ja tupakkatauot ja näihin liittyvät työpanosmenetykset. Työnantajille pelkästään tupakka- tauoista arvioitiin syntyvän työpanoskuluja 1060–1300 euroa vuodessa tupakoivaa työntekijää kohden. Kun tähän lisätään työntekijän lisääntyneet sairauspoissaolot ja työpanosmene- tykset sekä lisääntyneet sairauksien tutkimus- ja hoitokustan-nukset, voidaan arvioida tupakoivan työntekijän aiheuttavan vuodessa noin 1500–2000 euron lisäkustannuksen työnanta-jalle. Tutkimusten mukaan tupakoiva työntekijä on keskimäärin 2,5–7,7 päivää vuodessa enemmän sairauslomalla kuin tupakoi-maton työntekijä.

Kaksi kolmesta tupakoijasta haluaisi lopettaa tupakoinnin. Lääkä-rin ja hoitajan kehotus lopettaa tupakointi ja heidän antama tuki lisäävät todennäköisyyttä onnistua lopettamisessa. Liian harvalle tupakoijalle otetaan vastaanotolla tupakointi puheeksi ja kehote-taan tupakoinnin lopettamiseen.

Tupakointiin liittyvillä kielloilla ja tupakoinnilla on selvä yhteys. Aikomus lopettaa tupakointi on suurempi, kun tupakointi on kielletty. Savuttomilla työpaikoilla tupakoidaan vähemmän kuin työpaikoilla joilla tupakointia ei rajoiteta.

Noin 1,8 milj. työntekijälle on järjestetty työterveyshuollon palvelut. Työterveyshuollolla on merkittävä mahdollisuus vaikuttaa työikäisten tupakoinnin lopettamiseen työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyöllä sekä vastaanotolla toteutettavalla tupakoinnin lopettamisen tuella. Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista painottaa työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyötä sekä tarpeiden arvioinnin pohjalta toteutettavaa suunnitelmallista toimintaa ja sen vaikuttavuuden arviointia ja laadun kehittämistä (VN 708/2013). Savuttomaan työympäristöön siirtymiseen liittyy oleellisesti tupakoinnin lopet-tajan tuki, jossa työterveyshuolto on merkittävässä roolissa. Työpaikat voivat tukea työntekijöitä tupakoinnin lopettamisessa osallistumalla lääkehoidon tai nikotiinikorvaushoidon kustan-nuksiin sekä sisällyttämällä tupakoinnin vieroituksen tukikäynnit työterveyshuollon sisältöön. Työpaikoilla voi toteuttaa myös kilpailuja ja tempauksia tupakoinnin vähentämiseksi. Kilpailujen tai palkkioiden tupakoinnin lopettamisesta on todettu edistä-vän tupakoinnin lopetusta silloin, kun palkkioon on yhdistetty vieroitukseen liittyvää tukea yhdessä savuttomuutta edistävän politiikan kanssa. Työterveyshuollon tulee kyetä tukemaan työpaikkoja tällaisissa toimissa.

Työterveyshuollon tupakasta vieroituksessa on tunnistettavissa kolme osaa: tupakoinnin lopettajan tukeminen ja hoito, työpai-kalla tehtävä toiminta ja työterveysaseman omista toiminta- tavoista sopiminen. Tupakoinnin lopettamista aikovan tulee saada Käypä hoito -suosituksen mukainen apu. Tämä edellyttää hoitohenkilöstöltä riittävää osaamista ja tehtävien sekä vastuun jakoa. Työterveyshuollon tulee hyödyntää moniammatillista osaamista potilaan kohtaamisessa ja hänen riittävän pitkässä seurannassaan onnistumisen varmistamiseksi. Työpaikkojen ja työterveyshuollon yhteistyöllä sekä työpaikan johdon sitoutta-misella työyhteisön savuttomuuteen voidaan parhaimmillaan saavuttaa merkittävä systeemivaikutus tupakoimattomuuden edistämisessä.

KARI REIJULA, työterveyden professori Helsingin yliopisto ja Työterveyslaitos

14

Leikkauspotilaiden tupakasta vieroi-tus parantaa leikkaustuloksia

Tupakoimattomana leikkaukseen -toimintamallin tavoite on vähentää tupakoinnista johtuvia komplikaatioita leikkauksissa ja niiden jälkeen. Toimintamallissa leikkauksiin tuleville henkilöille tarjotaan aktiivisesti tukea tupakoinnin lopettamiseen ennen ja jälkeen leikkauksen.

Tupakointi lisää leikkaukseen liittyviä riskejä ja hidastaa leik-kauksesta toipumista. Tupakoivilla elimistön puolustuskyky tulehduksia vastaan on heikentynyt, joten haavatulehdusten riski on lisääntynyt ja haavan paraneminen on hitaampaa. Myös luun paraneminen hidastuu, esimerkiksi sääriluun murtuma paranee tupakoivilla noin kuukauden hitaammin kuin tupakoimattomilla. Tupakointi edistää myös osteoporoosin eli luukadon kehittymistä ja lisää taipumusta välilevytyrän syntyyn. Tupakoinnin lopettami-nen ennen leikkausta vähentää komplikaatioriskiä huomattavasti ja edistää leikkaustuloksia monella tavalla: tupakoimattomilla haavat paranevat paremmin, infektioriski vähenee, yleinen ter-veydentila kohenee ja toipuminen nopeutuu.

Leikkaukseen liittyvien hengitysongelmien riski on tupakoivilla 2–6 -kertainen tupakoimattomiin verrattuna. Ylämahakirurgiassa tupakointi kuusinkertaistaa hengitysongelmien riskin ja suolisto-leikkauksissa kolminkertaistaa leikkaussauman vuotamisvaaran. Tupakoinnin aiheuttamia leikkauksen jälkeisiä eli posto-pera-tiivisia keuhkokomplikaatioista on kuvauksia jo vuodesta 1944 alkaen.

Tupakoimattomana leikkaukseen -toimintamalli vähentää riskejäToimintamallin tavoitteena on saada potilas lopettamaan tupa-kointi hyvissä ajoin, vähintään kaksi kuukautta ennen leikkausta. Tupakoinnin tunnistaminen ja tupakkavieroitus tulisi aloittaa heti leikkausta suunniteltaessa. Riskit komplikaatioihin vähenevät noin 19 prosenttia jokaista savutonta viikkoa kohden eli mitä aiemmin tupakoitsija lopettaa, sitä vähemmän hänelle tulee leik-kaukseen tai toipumisaikaan liittyviä ongelmia. Savuttomuus voi myös lyhentää sairaalassaolon kestoa. Tupakoinnin lopettaminen 6–8 viikkoa ennen leikkausta vähentää haavatulehdusriskiä

75 prosenttia. Yli kahden kuukauden tupakoimattomuus vähen-tää hengitysongelmien määrän viidesosaan verrattuna tupakoi-viin. Kahden kuukauden tupakoimattomuuden ansiosta kaikkien leikkaukseen liittyvien haittojen määrä vähenee kolmasosaan verrattuna tilanteeseen, jossa tupakointi jatkuu leikkauksen yli.

Tukea lopettamiseen annetaan ajoissa, jotta potilas tietää riskit ja ehtii lopettaa tupakoinnin ennen leikkausta. Keinoja tupakoinnin lopettamiseksi ovat esimerkiksi tehostettu ohjaus ennen leikka-usta, aktiivinen lääkärin ja hoitohenkilökunnan tuki sekä jatkuva tupakkavieroitus kaikissa hoidon vaiheissa. Tupakoinnista kysy-tään perusterveydenhuollossa, lähettävän lääkärin vastaanotolla ja leikkausta edeltävällä lääkärikäynnillä. Tilanne tarkistetaan lisäksi vielä leikkauspäivän aamuna. Jos potilas ei ole lopettanut tupakointia ennen leikkausta, se voi joskus olla peruste perua tai siirtää leikkaus.

Tupakoimattomana leikkaukseen -toimintamallia on kehittänyt ja sen levittämistä edistänyt STESO ry (Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot). Yhdistyksen laajempana tavoitteena

SINIKKA BOTS, terveyden edistämisen ylilääkäri HUS Perusterveydenhuollon yksikkö puheenjohtaja Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot ry (STESO)

Tupakoinnin lopettaminen 6–8 viikkoa ennen leikkausta vähentää haavatulehdusriskiä 75 prosenttia.

15

on tukea potilaan terveyteen edullisesti vaikuttavien tekijöiden kuten savuttomuuden, sopivan ravinnon ja liikunnan sisällyt-tämistä kiinteäksi osaksi potilaiden hoitoa ja terveydenhuollon jokapäiväistä toimintaa. Tupakoimattomana leikkaukseen -toi-mintamalli otettiin ensimmäisenä käyttöön Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vuoden 2013 alussa. Sieltä se on levinnyt laajasti myös muualle Suomeen.

HUS:n alueella voitaisiin terveystaloustieteellisen arvion mukaan säästää yli 2 miljoonaa euroa leikkausten jälkeisiä kompli-kaatioita vähentämällä.

Tupakoimattomana leikkaukseen -toimintamallin vaikutukset

Tupakoimattomuus ennen leikkausta hyödyttää potilasta, mutta voi myös tuoda säästöjä sairaalalle ja kunnille tai muulle maksa-valle taholle. Esimerkiksi syvästi infektoituneen leikkaushaavan kustannukset ovat keskimäärin lähes 20 000 euroa ja potilaan sairausloman kustannukset 48 000 euroa. Kustannukset voivat nousta jopa 100 000 euroon. Joka vuosi Suomessa leikataan kiireettömästi yli 40 000 henkilöä, jotka tupakoivat. Tupakoimat-tomuus vähentää leikkauskomplikaatioita, lyhentää hoitojaksoja ja vähentää uusintahoitojaksoja, mitkä puolestaan vähentävät kustannuksia ja lisäävät sairaaloiden tuottavuutta. Leikkaus-

komplikaation välittömät kokonaiskustannukset sairaalassa ovat keskimäärin 4600 euroa / hoitojakso. Toisaalta tiedetään, että esimerkiksi työnantajille tupakointi aiheuttaa arviolta noin 2000 euron kustannukset / tupakoiva työntekijä/vuosi.

HUS:n alueella voitaisiin terveystaloustieteellisen arvion mukaan säästää yli 2 miljoonaa euroa leikkausten jälkeisiä komplikaati-oita vähentämällä. Luku sisältää vain ylimääräisten hoitopäivien hinnan, eikä esimerkiksi uusien poliklinikkakäyntien tai työkyvyt-tömyyden aiheuttamia kustannuksia.

Tupakoimattomana leikkaukseen -toimintamallin onnistuminen edellyttää yhteistyötäJotta elektiiviseen leikkaukseen valmistautuva potilas saisi parhaan mahdollisen tarjolla olevan tuen tupakoinnin lopetta-miseksi leikkausta odottaessaan, on tärkeä, että sekä lähettävä lääkäri että erikoissairaanhoidon henkilökunta antavat tupa-koimattomuuden hyödyistä yhtenäisen viestin potilaalle. Myös apteekit ovat usealla alueella mukana toimintamallissa ja tukevat potilaiden savuttomuutta tarvittaessa. Jo 3–10 minuutin mittai-nen keskustelu tupakoinnista lääkärin ja potilaan välillä nostaa lopettamisen todennäköisyyden 1,6-kertaiseksi ja yli 10 minuutin keskustelu 2,3-kertaiseksi. Lopettamiseen liitetty muu tuki lisää onnistumisen todennäköisyyttä edelleen. Lääkärin tekemä interventio auttaa tupakoinnin lopettamisessa, mutta vain alle 40 % tupakoivista suomalaisista on saanut lopetuskehotuksen lääkäriltä vuoden aikana.

Tupakoimattomana leikkaukseen -toimintamallia tulee johtaa systemaattisesti sekä lähettävissä terveydenhuollon yksiköissä että erikoissairaanhoidon yksiköissä, ja sen arkivaikuttavuutta tulee arvioida toiminnan kehittämiseksi. On tärkeää, että tupa-koimattomuuden hyötyjä pidetään aktiivisesti esillä potilas-kohtaamisissa ja että potilaille tarjotaan parasta mahdollista vaikuttavuusnäyttöön perustuvaa tukea savuttomuuden tueksi.

16

Tupakasta vieroitus äitiysneuvolassaTaustaa Sikiön kehitykselle yleisin haitallinen ympäristöaltistus on äidin tupakointi. Suomessa raskaudenaikaisen tupakoinnin yleisyys on pysynyt vakaasti 15 % tasolla viimeisen 25 vuoden ajan. Vastaavasti muissa Pohjoismaissa raskaudenaikaisen tupakoin-nin yleisyys on selvästi laskenut, esimerkiksi Ruotsissa 32 %:sta 6 %:iin. Nykyisin joka toinen tupakoiva äiti lopettaa tupakoinnin alkuraskaudenaikana Suomessa. Raskaana olevista teini-ikäisistä tupakoi jopa joka toinen.

Raskaudenaikaisella tupakoinnilla on todettu yhteys lisääntynee-seen keskenmenon ja ennenaikaisen syntymän riskiin sekä pään kasvun vaarantumiseen. Keskostutkimuksessa raskaudenaikana tupakalle altistuneilla keskosilla todettiin pienemmät etuaivo- lohko- ja pikkuaivotilavuudet verrattuna altistumattomiin. Viime vuosina on lisääntyvästi saatu viitteitä tupakka-altistuksen haitallisesta yhteydestä myöhempiin hengityselinsairauksiin ja psyykkisiin ongelmiin.

Miten vähentää raskaudenaikaista tupakointia? Raskaus voi toimia hyvänä motivaatiotekijänä lopettamiselle. Äitiysneuvolan henkilökunnan on tärkeä ottaa puheeksi tupa-koinnin lopettamisen merkitys, koska säännöllisesti toteutettu vieroitusohjaus on tehokasta. Hengitysliitto on julkaissut 1) lehtisen jaettavaksi perheille ”Mikä onkaan parempi syy lopet-taa tupakointi?” ja 2) neuvontakortin ”Tupakoiva äiti” vieroitus- ohjauksen tueksi. Nämä ovat tilattavissa pelkällä postimaksulla: http://www.hengitysliitto.fi/Julkaisut/. Tärkeitä internet-sivuja ovat www.tuhkalapset.fi ja www.stumppi.fi.

Olemme Savuton Suomi 2030 työryhmässä valmistelleet ”Tupa-kasta vieroituksen laatukriteerit terveydenhuollossa” ohjeistuk-sen, joka julkaistaan lähiaikoina THL:n ja STESO:n internetsivuilla. Ohjeistuksessa on käsitelty miten toimintaa voidaan parantaa äitiysneuvolassa, jotta tupakasta vieroituksessa onnistutaan tukemaan tupakoivia vanhempia entistä paremmin. Uloshengi-tyksen häkäpitoisuuden mittaamisen häkämittarilla tulisi kuulua äitiyshuollon rutiineihin. Häkämittarin käyttö mahdollistaa tupa-koivien äitien löytämisen ja parantaa äidin motivaatiota ja pys-tyvyyden tunnetta tupakoinnin lopettamiseen. Lisäksi perheen tupakkatuotteiden käyttö ja sen muutos olisi kirjattava tarkem-min potilaskertomukseen ja äitiysneuvolakorttiin. Tupakoivalle äidille ja puolisolle olisi tarjottava ylimääräinen terveydenhoita-jan aika tupakoinnin lopettamisen tukemiseksi.

Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus -käypä hoito suosituk-sen mukaan nikotiinikorvaushoitoa tulee harkita silloin, kun ras-kaana oleva nainen on motivoitunut lopettamaan tupakoinnin, mutta vahva nikotiiniriippuvuus estää lopettamisen. Tupakoinnin lopettamisella raskauden aikanakin on suotuisia vaikutuksia raskauden etenemiseen ja sikiön sekä lapsen myöhempään kehitykseen!

MIKAEL EKBLAD, LT, terveyskeskuslääkäri Harjavallan terveyskeskus tutkija, yleislääketiede Turun yliopisto

Uloshengityksen häkä- pitoisuuden mittaamisen häkämittarilla tulisi kuulua äitiyshuollon rutiineihin.

17

Tupakasta vieroitus on tärkeää psyki- atrisilla potilailla

Psykiatriset potilaat tupakoivat huomattavasti enemmän kuin väestö keskimäärin ja tämän takia psykiatriset potilaat sairastuvat myös muuta väestöä enemmän tupakoinnista johtuviin sairauk-siin – asia, joka vaikuttaa merkittävästi myös tämän potilasryh-män kuolleisuuteen.

Psykiatristen potilaiden tupakointiin ei tällä hetkellä puututa tar-peeksi terveydenhuoltojärjestelmämme toimesta. Syynä tähän on mm. psykiatristen potilaiden arvioitu huonompi motivaatio sekä mahdollisesti myös pelko siitä, että vieroitushoidossa käy-tetyt lääkkeet voisivat aiheuttaa neuropsykiatrisia haittatapahtu-mia tai jopa huonontaa potilaiden psyykkistä vointia.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että myös psykiatriset potilaat haluavat ja pystyvät lopettamaan tuettuina, joskin tulokset ovat keskimäärin huonompia kuin väestöllä keskimäärin. Lopettamisen edellytys on kuitenkin se, että psyyk-kinen sairaus / häiriö on rauhallisessa vaiheessa. Lopettaminen onnistuu todennäköisemmin, kun potilas on itse motivoitunut ja hoidossa lääkehoitoon yhdistetään lopettamisen tuki. Vieroituk-sessa käytettävät lääkkeet tai nikotiinikorvaushoito eivät nykyi-sen laajan tutkimusnäytön perusteella näytä lisäävän vakavien neuropsykiatristen oireiden riskiä lumelääkkeeseen verrattuna. Tupakoinnin lopettamiseen sinällään voi liittyä neuropsykiatrisia ja muita vieroitusoireita, mutta toisaalta tupakoinnin lopettami-nen voi lievittää masennus- ja ahdistusoireita.

Psykiatristen potilaiden vieroitus tupakasta vaatii kärsivällisyyttä sekä potilaalta että hoitavalta taholta, ja edellyttää usein tois-tuvia hoitoyrityksiä ennen kuin päästään päämäärään. Tulokset ovat parempia, jos lopettaminen tehdään suunnitelmallisesti ja potilas saa lopettamiseen neuvontaa ja tukea useammilta tahoilta.

BJÖRN APPELBERG, psykiatrian dosentti ja erikoislääkäri Helsingin Yliopisto

Lopettaminen onnistuu todennäköisemmin, kun potilas on itse motivoitunut ja hoidossa lääkehoitoon yhdistetään lopettamisen tuki.

18

Savuttomuus 2017 –seminaarin pääviestit Tupakkalaki uudistui, mutta tupakoiva potilas unohtuu usein terveydenhuollossa

• Tupakointi aiheuttaa 1,5 miljardin euron vuosittaiset kustannukset Suomessa. Tupakointi on myös keskeinen sosioekonomisten terveyserojen syy.

• Nuorten tupakoinnin aloittamisen ehkäisy on oleellista tupakkatorjunnassa.

• Nikotiiniriippuvuus ei ole elämätapakysymys, vaan sairaus, jota tulee hoitaa. Vain 3/100 onnistuu lopettamaan tupakoinnin kertayrityksellä pelkällä tahdonvoimalla.

• Tupakasta aiheutuneiden sairauksien hoidossa tupakasta vieroittaminen on oleellista.

• Tehokas vieroitus sisältää lääkehoidon ja aktiivisen tuen. Vieroitus edellyttää koko terveydenhuoltoketjun (perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja apteekkien) panosta, sillä tupakoinnin lopettaminen onnistuu 4 kertaa todennäköisemmin terveydenhuollon tuella kuin ilman.

• Terveydenhuolto ja sen ammattilaiset ovat tupakoinnin vähentämisessä tällä hetkellä alikäytetty voimavara. Esimerkiksi lääkärin auktoriteetilla ja hänen kertomillaan perusteluilla on suuri merki-tys potilaan motivoinnissa.

• Tupakoinnin lopettaminen voi pidentää elinikäennustetta jopa 10 vuotta. Kun vieroitetaan 2 potilasta, estetään 1 ennenaikainen kuolema.

• Jo 3–10 minuutin keskustelu terveydenhuollon ammattilaisen kanssa lisää lopettamisen todennäköisyyttä 1,6-kertaiseksi. Yli 10 minuutin keskustelu lisää todennäköisyyden 2,3-kertaiseksi.

• Vain alle 40 % tupakoivista saa lopetuskehotuksen lääkäriltä vuoden aikana. Syynä on useimmiten koettu aikapula ja tukijärjestelmän puuttuminen.

Terveydenhuollossa tarvitaan uusia toimintamalleja koko terveydenhuoltoketjun systemaattiseksi aktivoimiseksi tupakasta vieroittamisen tukemisessa.

19

Kuvaaja: Jarno Mela

PP-CHM-FIN-0188-14062017