SC-���

Page � of �

APPLICATION FOR FINANCIAL ASSISTANCE

INSTRUCTIONS PAGE

INSTRUCTIONS: Please read the instructions and the application form carefully. Your failure to comply may result in

rejection of your application.

.) Please print out the form and use a black/blue ballpoint pen to hand-write answers neatly. Complete the form

clearly in English. CAPITAL letters are preferred.

%.) Incomplete applications as well as applications received after the closing date will not be considered.

�.) Please use RM (Ringgit Malaysia) or USD (United States Dollar) currency figures when completing the form.

,.) You are required to attach the following documents to the application form:

a. A certified true copy of relevant pay slips or income statements.

b. A certified copy of your passport/NRIC.

c. Your latest passport-si1ed photo ( photo needed).

d. Any other document(s) that can support your application.

2.) Verification can be done by a Notary, Government Officials at Managerial Level, the Chief of Village/Chieftain,

Imam of the Mosque, or Government Recogni1ed Islamic Organi1ations.

7.) For application submission, please scan the application and the supporting documents and email them to

scholarship@mediu.edu.my

Or you may choose to return the form and supporting documents to the nearest Learning Center or post them

to the following address:

Student Services Department,

Scholarship Unit

Al-Madinah International University

��th Floor, Pla/a Masalam,

0, 1alan Teng2u Ampuan 3abedah E45E

67�77 Shah Alam, Selangor,

Malaysia.

Note: When scanning the supporting documents, please save each scanned document in separate files and give

them descriptive names according to each document type. Then, attach them to the email. PDF, JPG, or GIF

formats will be accepted.

<.) If you have additional questions about completing this application, please email them to

scholarship@mediu.edu.my

SEPTEMBER 2008

34031620018500990 INDONESIA

JULY, 21 1982 26

FRANCE

JAVANESE

ISLAM HAMBALI

POGUNG DALANGAN SIA XVII NO.27 SINDUADI, MLATI, SLEMAN

54165 YOGYAKARTA

D.I. YOGYAKARTA INDONESIA

081393437040 0274 55568

WONG_JOWO@GMAIL.COM

NGATIPAN

<DIKOSONGKAN>

<NO. KTP>

<NAMA SESUAI DI KTP>

<TANGGAL LAHIR>

<NEGARA ASAL>

<ETNIS>

<STATUS PERNIKAHAN>

<PROPINSI>

<DIKOSONGKAN>

<CENTANG PILIHAN INI>

<CENTANG PILIHAN INI>

DIPLOMA UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

BACHELOR GADJAH MADA UNIVERSITY

2003

2007

3.31/4

3.4/4

GADJAH MADA UNIVERSITY

29

FIRST PRIZE INDONESIAN HACKING COMPETITION

SECOND PRIZE INTERNATIONAL JAVANESE SPEAK COMPETITION

FIRST PRIZE ARABIC WRITING COMPETITION HELD BY MUHAMMADIYAH UNIVERSITY OF YOGYAKARTA

<JENJANGPENDIDIKAN> <NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN>

HIGH SCHOOL SMA N 1 YOGYAKARTA 2000 7.9/10

<TAHUN LULUS> <NILAI RATA2/SKALA >

<PRESTASI/PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH >

<Apakah anda berencana sambil belajar di institusi lain ketika belajar di MEDIU>

<Jika “ya” sebutkan nama institusi tersebut>

<Anda belajar di institusi tersebut secara > <Penuh> <Sambilan>

<Apakah anda hafal Al-Qur’an lengkap 30 juz >

<Jika “tidak” berapa juz yang anda hafal >

WORKER

TEACHER

PT. SARI HUSADA 20002005 P/T

NURUL FIKRI COLLEGE NOW 2005 F/T

$155

AISYAH

TEACHER

SD IT SALMAN AL-FARISI

$255

<PEKERJAAN> <TEMPAT KERJA > <SAMPAITAHUN>

<DARITAHUN>

<NAMA ISTRI>

<TEMPAT KERJA >

<PEKERJAAN>

<PENGHASILAN PER BULAN>

<CENTANG BILA ISTRI TIDAK BEKERJA>

<CENTANG BILA ISTRI WIRASWASTA >

<PENGHASILAN PER BULAN>

<ISI F/T JU

KA BEKERJA PENU

H W

AKTU><

ISI P/T JUKA BEKERJA PARU

H W

AKTU>

MARTO DIHARJO 84 FATHER1

AISYAH 18 WIFE2

MUHAMMAD 8 SON3

HASNAH 2 DAUGTHER4

UNCLEAHMAD SANUSI

2

<NAMA ORANG YANG DITANGGUNG > <UMUR> <HUBUNGAN>

<NAMA WALI> <HUBUNGAN><PEKERJAAN>

<PENDAPATANPER BULAN>

<JUMLAH ORANG YANG DITANGGUNG WALI >

<RINCIAN ORANG-ORANG YANG DI TANGGUNG PENDAFTAR, JIKA ADA>

FARMER $120

<RINCIAN ORANG TUA/WALI JIKA MASIH DITANGGUNG OLEHNYA, JIKA SUDAH BEKERJA TAK PERLU DIISI>

SUPERSEMAR SCHOLARSHIP 2003 $120/MONTH PARTIAL

<APAKAH SAAT INI ANDA SEDANG MENERIMA BEASISWA ?>

<NAMA BEASISWA> <TAHUNDIBERIKAN> <SEJUMLAH>

<NAMA BEASISWA> <TAHUNDIBERIKAN> <SEJUMLAH>

<APAKAH SAAT INI ANDA PERNAH MENERIMA BEASISWA ?>

<TULISKAN KEGIATAN EXTRAKURIKULER YANG PERNAH ANDA IKUTI !>

YOUTH ISLAMIC COMMUNITYMECHANICAL ENGINEERING COMPUTER CLUB

HOUSE RENOVATION AFTER EARTHQUAKE DISASTER

<SEBUTKAN KEJADIAN YANG MEMBUTUHKAN PENDANAAN BESARYANG DIALAMI KELUARGA ANDA, SEPERTI : PENGOBATAN, KORBAN BENCANA ALAM >

<SEBUTKAN HAL-HAL YANG MEMBUAT ANDA LAYAK MENDAPATKAN BEASISWA, MISAL : YATIM, MUALLAF,...>

<JELASKAN (DENGAN BAHASA INGGRIS ATAU ARAB) RENCANA ANDA KEDEPAN YANG DAPA MEMBERIKAN MANFAAT BAGI UMMAT ISLAM DENGAN BEKAL PEINDIDIKAN ANDA DI MEDIU>

<CENTANG JIKA TELAH SELESAI MENGISI FORMULIR><CENTANG JIKA TELAH MELAMPIRKAN SLIP GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN>

<CENTANG JIKA ANDA TELAH TELAH MELAMPIRKAN SLIP GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ISTRI, JIKA BEKERJA >

<CENTANG JIKA ANDA TELAH TELAH MELAMPIRKAN SLIP GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI, JIKA MASIH DITANGGUNG WALI ><CENTANG JIKA TELAH MELAMPIRKAN FOTOKOPI KTP YANG TELAH DILEGALISIR RT/RW><CENTANG JIKA TELAH MELAMPIRKAN FOTO BERWARAN 4X3>

<TANDA TANGAN PENDAFTAR>

<TANGGAL DITANDATANGANI>JULY/20/2008

<BAGIAN INI DIISI OLEH PETUGAS>