SCENARI DI COMPORTAMENTO SCENARI DI COMPORTAMENTO NELLE LESIONI “SCREEN DETECTED”NELLE LESIONI “SCREEN DETECTED”

-trattamento delle forme inizialmente invasive

--gestione in gravidanzagestione in gravidanza

RIUNIONE ANNUALE SCREENING CITOLOGICO RIUNIONE ANNUALE SCREENING CITOLOGICO VENETOVENETO

Padova 12 novembre 2008Padova 12 novembre 2008

Lesioni cervicali in gravidanza Lesioni cervicali in gravidanza USA USA (4.000.000 gravidanze anno)(4.000.000 gravidanze anno)

Pap test anormalePap test anormale

2-7% 2-7%

delle gravidanzedelle gravidanze

(80.000-320.000 (80.000-320.000 casi/anno)casi/anno)

Neoplasia cervicaleNeoplasia cervicale(in situ ed invasiva)(in situ ed invasiva)

1,5-12 casi 1,5-12 casi

ogni 100.000 ogni 100.000 gravidanzegravidanze

Screening cervicale in gravidanzaScreening cervicale in gravidanza

• L’incidenza delle lesioni cervicali in gravidanza è L’incidenza delle lesioni cervicali in gravidanza è come nelle donne non gravide della stessa etàcome nelle donne non gravide della stessa età

• Aumento dell’età media della prima gravidanza ( Aumento dell’età media della prima gravidanza ( ++ 32 anni )= aumento incidenza lesioni cervicali32 anni )= aumento incidenza lesioni cervicali

• Il Pap test è previsto tra gli esami preconcezionali o Il Pap test è previsto tra gli esami preconcezionali o alla prima visita in gravidanza, se non eseguito nei alla prima visita in gravidanza, se non eseguito nei due anni precedenti due anni precedenti (D.M.10 settembre 1998)(D.M.10 settembre 1998)

• Indicazioni simili da Haute Autoritè de Santè(HAS) Indicazioni simili da Haute Autoritè de Santè(HAS) francese e da National Health Service Cervical francese e da National Health Service Cervical Screening Programme (NHSCSP) inglese e da WHOScreening Programme (NHSCSP) inglese e da WHO

Pap test in gravidanzaPap test in gravidanza

• PrelievoPrelievo– Uso del citobrush: uno studio randomizzato comparando Uso del citobrush: uno studio randomizzato comparando

cytobrush con cotton riporta più cellule endocervicali con cytobrush con cotton riporta più cellule endocervicali con il citobrush e nessuna maggior complicazione il citobrush e nessuna maggior complicazione (sanguinamento, aborto) (sanguinamento, aborto) (Stilson T 1997)(Stilson T 1997)

– Prelevatori esperti!!!Prelevatori esperti!!!

• LetturaLettura– Alcuni fattori possono complicare l’analisi della citologia Alcuni fattori possono complicare l’analisi della citologia

cervicale in gravidanza: ampi ectropion, frequenti quadri cervicale in gravidanza: ampi ectropion, frequenti quadri infiammatori, cellule deciduali (Arias-Stella) confondentiinfiammatori, cellule deciduali (Arias-Stella) confondenti

– Lettori esperti!!!!!Lettori esperti!!!!!

Gestione delGestione del Pap test anormale in Pap test anormale in gravidanza gravidanza (SICPCV 2006)(SICPCV 2006)

““La gestione della donna gravida con Pap test La gestione della donna gravida con Pap test anormale non è sostanzialmentre diversa da anormale non è sostanzialmentre diversa da quella della donna non gravida”quella della donna non gravida”

““L’esame colposcopico rimane un momento L’esame colposcopico rimane un momento determinante nell’iter diagnostico ed è segnalata determinante nell’iter diagnostico ed è segnalata una buona correlazione tra caratteristiche una buona correlazione tra caratteristiche colposcopiche ed esame istologico”colposcopiche ed esame istologico”

Gestione delGestione del Pap test anormale in Pap test anormale in gravidanza gravidanza (NHSCSP, 2004)(NHSCSP, 2004)

• Le indicazioni alla colposcopia rimangono le Le indicazioni alla colposcopia rimangono le stesse anche in gravidanzastesse anche in gravidanza

• Lo scopo principale della colposcopia in Lo scopo principale della colposcopia in gravidanza è gravidanza è escludere lesioni invasiveescludere lesioni invasive per per rinviare biopsie escissionali e trattamenti delle rinviare biopsie escissionali e trattamenti delle lesioni preinvasive a dopo il partolesioni preinvasive a dopo il parto

• Nelle donne esaminate all’inizio della Nelle donne esaminate all’inizio della gravidanza può essere necessario un ulteriore gravidanza può essere necessario un ulteriore controllo alla fine del secondo trimestrecontrollo alla fine del secondo trimestre

La colposcopia in gravidanzaLa colposcopia in gravidanza

• La procedura colposcopica può essere resa più La procedura colposcopica può essere resa più difficile in gravidanza per:difficile in gravidanza per:– Protrusione e ridondanza delle pareti vaginaliProtrusione e ridondanza delle pareti vaginali– Aumento di volume della cervice uterinaAumento di volume della cervice uterina– Cambiamenti tessuti cervicali correlati alla gravidanzaCambiamenti tessuti cervicali correlati alla gravidanza

• OccorreOccorre– Disporre di eventuali valve laterali da integrare allo Disporre di eventuali valve laterali da integrare allo

speculumspeculum– Muovere speculum o colposcopio fino ad esaminare Muovere speculum o colposcopio fino ad esaminare

completamente tutta la cervicecompletamente tutta la cervice– Saper riconoscere le lesioni nonostante le modificazioni Saper riconoscere le lesioni nonostante le modificazioni

gravidiche (buona correlazione tra impressione gravidiche (buona correlazione tra impressione colposcopica ed istologia)colposcopica ed istologia)

La colposcopia in gravidanzaLa colposcopia in gravidanzale biopsiele biopsie

• Biopsie mirate Biopsie mirate – la paura di emorragia è causa di molte mancate biopsie; la paura di emorragia è causa di molte mancate biopsie; – per quanto non esistano studi randomizzati, in moltissimi per quanto non esistano studi randomizzati, in moltissimi

studi osservazionali o retrospettivi non sono riportate studi osservazionali o retrospettivi non sono riportate complicazioni correlate alla biopsia, e se ne riporta in complicazioni correlate alla biopsia, e se ne riporta in genere un uso liberogenere un uso libero

• Curettage endocervicale:Curettage endocervicale:– non esistono studi randomizzati per valutarne il rischio in non esistono studi randomizzati per valutarne il rischio in

gravidanzagravidanza– in uno studio retrospettivo su 33 donne con CIS sottoposte in uno studio retrospettivo su 33 donne con CIS sottoposte

a curettage endocervicale non vi sono state differenze di a curettage endocervicale non vi sono state differenze di outcome della gravidanza rispetto alla popolazione outcome della gravidanza rispetto alla popolazione generalegenerale

– tuttavia in mancanza di trials ben disegnati oggi il tuttavia in mancanza di trials ben disegnati oggi il curettage endocervicale è ritenuto inaccettabilecurettage endocervicale è ritenuto inaccettabile

Gestione delGestione del Pap test anormale in gravidanzaPap test anormale in gravidanza (SICPCV 2006)(SICPCV 2006)

ASC USASC US

HPVDNA testHPVDNA test

negativonegativo positivo positivo

controllo 8-12 sett. dopo parto colposcopiacontrollo 8-12 sett. dopo parto colposcopia

ASC H LSIL HSIL AGC Ca invasivoASC H LSIL HSIL AGC Ca invasivo

colposcopiacolposcopia

Gestione delGestione del Pap test anormale in gravidanzaPap test anormale in gravidanza (ASCCP 2006)(ASCCP 2006)

Il management è identico a quello fuori gravidanza con Il management è identico a quello fuori gravidanza con alcune eccezioni:alcune eccezioni:

ASCUSASCUS: è accettabile rinviare la colposcopia fino a 6 : è accettabile rinviare la colposcopia fino a 6 settimane dopo il parto (CIII) Il curettage settimane dopo il parto (CIII) Il curettage endocervicale è inaccettabile (EIII)endocervicale è inaccettabile (EIII)

LSILLSIL:la colposcopia è preferibile (BII). E’ accettabile :la colposcopia è preferibile (BII). E’ accettabile spostare la prima colposcopia fino a 6 settimane spostare la prima colposcopia fino a 6 settimane dopo il parto (BIII).In quelle che non hanno CIN 2,3 dopo il parto (BIII).In quelle che non hanno CIN 2,3 o cancro alla citologia, colposcopia, istologia, si o cancro alla citologia, colposcopia, istologia, si raccomanda un follow-up post partum (BIII) raccomanda un follow-up post partum (BIII) Ulteriori colposcopie o citologie durante la Ulteriori colposcopie o citologie durante la gravidanza sono inaccettabili(DIII)gravidanza sono inaccettabili(DIII)

Gestione delGestione del Pap test anormale in gravidanzaPap test anormale in gravidanza (ASCCP 2006)(ASCCP 2006)

• HSILHSIL:La colposcopia è raccomandata (AII), da :La colposcopia è raccomandata (AII), da colposcopisti esperti(BIII). E’ preferibile la biopsia di colposcopisti esperti(BIII). E’ preferibile la biopsia di lesioni sospette per CIN2,3 o cancro, la biopsia di altre lesioni sospette per CIN2,3 o cancro, la biopsia di altre lesioni è accettabile (BIII). Il curettage endocervicale è lesioni è accettabile (BIII). Il curettage endocervicale è inaccettabile (E III). L’escissione diagnostica è inaccettabile (E III). L’escissione diagnostica è inaccettabile a meno che si sospetti il cancro (EII). Una inaccettabile a meno che si sospetti il cancro (EII). Una rivalutazione post-partum è raccomandata anche se rivalutazione post-partum è raccomandata anche se non si diagnostica CIN 2,3 (CIII)non si diagnostica CIN 2,3 (CIII)

• AGCAGC:la valutazione iniziale dovrebbe essere identica a :la valutazione iniziale dovrebbe essere identica a quella delle donne non gravide, eccetto che il curettage quella delle donne non gravide, eccetto che il curettage endocervicale e la biopsia endometrio sono endocervicale e la biopsia endometrio sono inaccettabili( BIII)inaccettabili( BIII)

Gestione delGestione del Pap test anormale in gravidanza Pap test anormale in gravidanza (SICPCV 2006)(SICPCV 2006)

La valutazione colposcopica in gravidanza richiede La valutazione colposcopica in gravidanza richiede molta esperienza per riconoscere le alterazioni molta esperienza per riconoscere le alterazioni indotte dalla gravidanzaindotte dalla gravidanza

In presenza di reperto colposcopico positivo o In presenza di reperto colposcopico positivo o sospetto per lesione cervicale è raccomandato sospetto per lesione cervicale è raccomandato l’approfondimento diagnostico con l’esecuzione di l’approfondimento diagnostico con l’esecuzione di biopsie mirate (rischio emorragia 0,6%)biopsie mirate (rischio emorragia 0,6%)

Il curettage endocervicale nelle donne gravide è Il curettage endocervicale nelle donne gravide è ritenuto inaccettabile ritenuto inaccettabile

Rischio di emorragia con biopsie escissionali Rischio di emorragia con biopsie escissionali prelevate con ansa circa il 25%prelevate con ansa circa il 25%

Gestione delle lesioni cervicaliGestione delle lesioni cervicali in gravidanza in gravidanza (SICPCV 2006)(SICPCV 2006)

Pap testPap test BIOPSIABIOPSIA Dopo 3 mesiDopo 3 mesi 6-8 sett. dopo parto6-8 sett. dopo parto

ASCUS ASCUS LSILLSIL

CIN 1CIN 1 (GSC visibile)(GSC visibile)

Citologia Citologia ColposcopiaColposcopia

BiopsiaBiopsia

Management Management secondo esitosecondo esito

CIN 2+CIN 2+ Citologia Citologia colposcopia colposcopia eventuale eventuale biopsiabiopsia

ASC H ASC H

HSILHSIL

AGCAGC

CIN 1CIN 1

CIN 2+CIN 2+

Sospetto ca Sospetto ca microinvasivomicroinvasivo

Conizzazione Conizzazione / escissione / escissione subitosubito

AISAIS

CIN 2 e 3 in gravidanza: regressione CIN 2 e 3 in gravidanza: regressione postpartum postpartum (Yost NP, 1999)(Yost NP, 1999)

CIN 2 e 3 in gravidanza: regressione CIN 2 e 3 in gravidanza: regressione postpartum postpartum (Yost NP, 1999)(Yost NP, 1999)

CIN 2 (82)CIN 2 (82) CIN 3 (71)CIN 3 (71)

RegressioneRegressione 68%68% 70%70%

Persistenza Persistenza 25%25% 30%30%

ProgressioneProgressione 7% 7% (a CIN 3)(a CIN 3)

00

Nessuna differenza in relazione al tipo di parto: Nessuna differenza in relazione al tipo di parto: vaginale (130), taglio cesareo elettivo (6) o di vaginale (130), taglio cesareo elettivo (6) o di emergenza (17)emergenza (17)

Correlazioni tra istologia antepartum e Correlazioni tra istologia antepartum e

post partumpost partum (Review Hunter AJOG 2008)(Review Hunter AJOG 2008)

0

10

20

30

40

50

60

normale CIN 1 CIN 2 CIN 3 invasivo

CIN 1CIN 2CIN 3

Istologia postpartum

Istologia Istologia antepartumantepartum

ConizzazioneConizzazione in gravidanzain gravidanza (Hacker, 1998)(Hacker, 1998)ConizzazioneConizzazione in gravidanzain gravidanza (Hacker, 1998)(Hacker, 1998)

• Review di 7 casistiche con un totale di Review di 7 casistiche con un totale di 376 casi di conizzazioni per CIS in 376 casi di conizzazioni per CIS in gravidanzagravidanza

• Persistenza di CIS dopo il parto 43,4%Persistenza di CIS dopo il parto 43,4%

LOOP in gravidanza LOOP in gravidanza (Robinson WR, 1997)(Robinson WR, 1997)LOOP in gravidanza LOOP in gravidanza (Robinson WR, 1997)(Robinson WR, 1997)

Displasia nel pezzo escissoDisplasia nel pezzo escisso 14/2014/20 70%70%

Margini interessatiMargini interessati 8/148/14 57%57%

Displasia residua dopo il partoDisplasia residua dopo il parto 9/199/19 47%47%

Morbilità: -parto pretermineMorbilità: -parto pretermine

-morte endouterina-morte endouterina

-necessità trasfusione-necessità trasfusione

3/203/20 15%15%

1/201/20 5%5%

2/202/20 10%10%

Età gestazionale con la massima Età gestazionale con la massima morbilitàmorbilità

27-34 27-34 settimanesettimane

Linee guida per il management delle donne con Linee guida per il management delle donne con CIN in gravidanza CIN in gravidanza (ASCCP consensus, 2006)(ASCCP consensus, 2006)

Linee guida per il management delle donne con Linee guida per il management delle donne con CIN in gravidanza CIN in gravidanza (ASCCP consensus, 2006)(ASCCP consensus, 2006)

• Il rischio di progressione di CIN 2 e 3 a carcinoma Il rischio di progressione di CIN 2 e 3 a carcinoma invasivo in gravidanza è minimo e la regressione invasivo in gravidanza è minimo e la regressione spontanea è relativamente altaspontanea è relativamente alta

• Le procedure escissionali (LOOP, Coni) in Le procedure escissionali (LOOP, Coni) in gravidanza: gravidanza: – sono associate con complicazioni (parti pretermine, sono associate con complicazioni (parti pretermine,

emorragie)emorragie)– sono spesso non diagnostichesono spesso non diagnostiche– hanno un alto tasso di persistenza/recidiva della malattiahanno un alto tasso di persistenza/recidiva della malattia

• L’escissione in gravidanza deve essere limitata alle L’escissione in gravidanza deve essere limitata alle donne in cui il carcinoma invasivo non può essere donne in cui il carcinoma invasivo non può essere escluso, ed è opportuno eseguirla dopo il primo escluso, ed è opportuno eseguirla dopo il primo trimestre, con adeguata sorveglianza ostetricatrimestre, con adeguata sorveglianza ostetrica

Linee guida per il management delle donne Linee guida per il management delle donne con CIN con CIN (ASCCP consensus, 2006)(ASCCP consensus, 2006)

Linee guida per il management delle donne Linee guida per il management delle donne con CIN con CIN (ASCCP consensus, 2006)(ASCCP consensus, 2006)

CIN 1 in gravidanzaCIN 1 in gravidanzaIl management raccomandato del CIN 1 Il management raccomandato del CIN 1

in gravidanza è il follow-up senza in gravidanza è il follow-up senza trattamento (BII)trattamento (BII)

Il trattamento delle donne gravide con Il trattamento delle donne gravide con CIN 1 è inaccettabile (E II) CIN 1 è inaccettabile (E II)

Linee guida per il management delle donne Linee guida per il management delle donne con CIN con CIN (ASCCP consensus, 2006)(ASCCP consensus, 2006)

Linee guida per il management delle donne Linee guida per il management delle donne con CIN con CIN (ASCCP consensus, 2006)(ASCCP consensus, 2006)

CIN 2 e 3 in gravidanza CIN 2 e 3 in gravidanza

• Citologia e colposcopia ogni 3-4mesi Citologia e colposcopia ogni 3-4mesi – Consenso informatoConsenso informato

• Parto per via vaginale, se le condizioni Parto per via vaginale, se le condizioni ostetriche lo consentonoostetriche lo consentono

• Citologia e colposcopia 6 settimane dopo il Citologia e colposcopia 6 settimane dopo il parto e decisioni secondo diagnosiparto e decisioni secondo diagnosi

Linee guida per il management delle donne con Linee guida per il management delle donne con CIN 2,3 in gravidanza CIN 2,3 in gravidanza (ASCCP consensus, 2006)(ASCCP consensus, 2006)

• In assenza di ca invasivo o di gravidanza avanzata un ulteriore In assenza di ca invasivo o di gravidanza avanzata un ulteriore citologia e colposcopia nelle donne con CIN 2,3 è accettabile citologia e colposcopia nelle donne con CIN 2,3 è accettabile non più spesso di 12 settimane (BII)non più spesso di 12 settimane (BII)

• La ripetizione della biopsia è accettabile solo se la colposcopia è La ripetizione della biopsia è accettabile solo se la colposcopia è peggiorata o la citologia suggerisce cancro invasivo (BII)peggiorata o la citologia suggerisce cancro invasivo (BII)

• Rinviare la rivalutazione a 6 settimane dopo il parto è Rinviare la rivalutazione a 6 settimane dopo il parto è accettabile (BII)accettabile (BII)

• Un’escissione diagnostica è raccomandata solo se c’è un Un’escissione diagnostica è raccomandata solo se c’è un sospetto di invasione (BII)sospetto di invasione (BII)

• A meno che non sia diagnosticato un carcinoma invasivo il A meno che non sia diagnosticato un carcinoma invasivo il trattamento è inaccettabile (EII)trattamento è inaccettabile (EII)

• Una rivalutazione con citologia e colposcopia è raccomandata Una rivalutazione con citologia e colposcopia è raccomandata non prima di 6 settimane dopo il parto(CIII)non prima di 6 settimane dopo il parto(CIII)

Linee guida per il management delle donne in Linee guida per il management delle donne in gravidanza con AIS gravidanza con AIS

Carcinoma cervicale invasivo in Carcinoma cervicale invasivo in gravidanzagravidanza

• Le caratteristiche del tumore e la sopravvivenza Le caratteristiche del tumore e la sopravvivenza materna non sono influenzate negativamente dalla materna non sono influenzate negativamente dalla gravidanzagravidanza

• Il cancro cervicale non influenza negativamente la Il cancro cervicale non influenza negativamente la gravidanzagravidanza

• Il timing ed il tipo di terapia possono avere una Il timing ed il tipo di terapia possono avere una significativa influenza sul destino del fetosignificativa influenza sul destino del feto

(Nguyen C: Obst Gynec 2000)(Nguyen C: Obst Gynec 2000)

Stadio del cancro cervicale al momento della Stadio del cancro cervicale al momento della

diagnosi in gravidanzadiagnosi in gravidanza (Takushi mod. Hunter AJOG,2008)(Takushi mod. Hunter AJOG,2008)

I A1

I A2

I B

II

III

I A1I A2I BIIIII

Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza stadio IA1stadio IA1

• Le procedure escissionali sono riservate alle pazienti in cui Le procedure escissionali sono riservate alle pazienti in cui non si può escludere una lesione maligna occultanon si può escludere una lesione maligna occulta

• Nelle donne in gravidanza ritardare il trattamento di una Nelle donne in gravidanza ritardare il trattamento di una lesione occulta può non avere impatto sulla sopravvivenzalesione occulta può non avere impatto sulla sopravvivenza

• Dato che le procedure escissionali possono essere associate Dato che le procedure escissionali possono essere associate con perdite ematiche significative o con serie complicazioni con perdite ematiche significative o con serie complicazioni della gravidanza, non è raccomandato eseguirle durante della gravidanza, non è raccomandato eseguirle durante una gravidanza desiderata, se non in casi eccezionaliuna gravidanza desiderata, se non in casi eccezionali

• Il regime conservativo può essere applicato solo alle lesioni Il regime conservativo può essere applicato solo alle lesioni squamose, le ghiandolari devono essere trattate come se squamose, le ghiandolari devono essere trattate come se fossero stadio IB fossero stadio IB (Hunter AJOG , 2008)(Hunter AJOG , 2008)

Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza stadio IA2-IB1stadio IA2-IB1

• Necessità di trattamenti radicaliNecessità di trattamenti radicali• Ritardo nel trattamento ed incidenza sulla Ritardo nel trattamento ed incidenza sulla

sopravvivenza maternasopravvivenza materna• La diagnosi prima della 20° settimana di La diagnosi prima della 20° settimana di

gravidanza è un discrimine?gravidanza è un discrimine?– Fattori socialiFattori sociali– Fattori etico-religiosiFattori etico-religiosi– Fattori emotiviFattori emotivi

• E’ stato descritto un caso di trachelectomia radicale E’ stato descritto un caso di trachelectomia radicale in gravidanza (stadio IA2) in gravidanza (stadio IA2) (Hunter AJOG , 2008)(Hunter AJOG , 2008)

Ritardo del trattamento del cancro cervicale in gravidanzaRitardo del trattamento del cancro cervicale in gravidanza

studiostudio annoanno stadiostadio N°p.N°p. Sett.ritardoSett.ritardo outcomeoutcome

PremPrem 19661966 II 55 11-1711-17 No effetti negativiNo effetti negativi

ThompsonThompson 19751975 IAIA 77 5-285-28 No effetti negativiNo effetti negativi

Nisker Nisker 19831983 IBIB 11 2424 Recidiva,morteRecidiva,morte

GreerGreer 19891989 IBIB 55 6-176-17 No effetti negativiNo effetti negativi

MonkMonk 19921992 II 88 10-1610-16 Tutte vive 40 mesiTutte vive 40 mesi

DugganDuggan 19931993 IA-IBIA-IB 88 8-308-30 Tutte vive 23 mesiTutte vive 23 mesi

AllenAllen 19951995 IB1IB1 22 18-1918-19 Tutte vive 66 mesiTutte vive 66 mesi

SoroskySorosky 19951995 IBIB 77 3-403-40 Tutte vive 37 mesiTutte vive 37 mesi

Sood Sood 19961996 IA1-IB1IA1-IB1 1111 3-323-32 Tutte vive 118 mesiTutte vive 118 mesi

van Vlietvan Vliet 19981998 IB-IIaIB-IIa 66 2-102-10 1 recidiva e morte1 recidiva e morte

TewariTewari 19981998 Ib-IIAIb-IIA 22 11-2911-29 1 recidiva1 recidiva

TakushiTakushi 20022002 IA1IA1 88 9-259-25 Tutte vive 120 mesiTutte vive 120 mesi

IA2-IIAIA2-IIA 55 6-136-13 Tutte vive 103 mesiTutte vive 103 mesi

II-IIIBII-IIIB 55 1-21-2 1 morta dopo 4 mesi1 morta dopo 4 mesi

Carcinoma cervicale invasivo in Carcinoma cervicale invasivo in gravidanzagravidanza

• Valutazione multidisciplinare del caso con Valutazione multidisciplinare del caso con ostetrico, ginecologo oncologo, perinatologoostetrico, ginecologo oncologo, perinatologo

• Occorre considerare:Occorre considerare:– Stadio della malattiaStadio della malattia– Tipo istologicoTipo istologico– Epoca della gravidanzaEpoca della gravidanza– Desiderio della paziente rispetto alla gravidanzaDesiderio della paziente rispetto alla gravidanza– Tutte le possibili opzioni di trattamento e le loro Tutte le possibili opzioni di trattamento e le loro

conseguenze anche per il fetoconseguenze anche per il feto– Rischi del ritardo del trattamentoRischi del ritardo del trattamento

• Consenso informatoConsenso informato