Lesioni da decubito

Il trattamento delle Lesioni da Decubito

Valutazione e gestione Infermieristica

INDICE

1. INTRODUZIONE ................................................................................................................................................................................. 2

2. VALUTAZIONE DEL RISCHIO LESIONI DA DECUBITO ...................................................................................................... 3

3. ATTUAZIONE MISURE DI PREVENZIONE NELL’INSORGENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO NEI

SOGGETTI A RISCHIO................................................................................................................................................................................ 4

4. STADIAZIONE E VALUTAZIONE DELLA LESIONE DA DECUBITO ................................................................................ 8

5. TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO ................................................................................................................. 9

LE VARIANTI DELLE LESIONI ED IL LORO TRATTAMENTO ........................................................................................ 12

6. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE ................................................................................................................................. 28

7. EDUCAZIONE SANITARIA E TERAPEUTICA ....................................................................................................................... 29

8. MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO ......................................................................... 30

9. ALLEGATI ..................................................................................................................................................................................... 35

1. INTRODUZIONE La presente procedura descrive i comportamenti e gli strumenti da adottare per prevenire

l’insorgenza di lesione da pressione all’interno della residenza sanitaria-assistenziale, “RSA di

Formigine”. La procedura inoltre indica i comportamenti di trattamento e monitoraggio da adottare

nel caso in cui si sviluppi una lesione da decubito.

SCOPO: Garantire omogeneità alle modalità operative relative a prevenzione, trattamento e

monitoraggio delle LdD.

OBIETTIVI:

Uniformare le modalità operative volte a individuare il livello di rischio nello sviluppare

lesioni da

decubito utilizzando la scala Braden;

Uniformare le modalità operative volte a stadiare le lesioni da decubito utilizzando la scala

NPUAP;

Omogeneizzare le modalità di trattamento delle lesioni da decubito;

Uniformare le modalità operative di monitoraggio della lesione da decubito;

Uniformare l’educazione sanitaria e terapeutica nella prevenzione e trattamento lesioni da

decubito.

RESPONSABILITA’

ATTIVITA’ MEDICO COORDINATORE INFERMIERE

I. Valutazione Rischio di lesione da decubito

C C R

II. Attuazione misure di prevenzione nell’insorgenza delle lesioni da decubito nei soggetti a rischio

I

C

R

III. Stadiazione e valutazione delle lesioni C C R

IV. Trattamento lesione da decubito R C C

V. Prevenzione delle complicanze R C C

VI. Educazione sanitaria e terapeutica C C R

VII. Monitoraggio e valutazione delle lesioni I R C LEGENDA: R= Responsabile, C= Coinvolto, I= informato.

2. VALUTAZIONE DEL RISCHIO LESIONI DA DECUBITO L’individuazione del rischio di insorgenza della LdD rappresenta uno dei primi interventi

assistenziali da attuare al momento della presa in carico della persona (Allegato 1). Per concentrare

gli interventi di prevenzione sui soggetti che hanno una maggiore probabilità di sviluppare lesioni

da pressione è necessario individuare i pazienti effettivamente a rischio.

L’identificazione del rischio di sviluppare una lesione è resa più agevole utilizzando una scala di

valutazione molto diffusa e di semplice applicazione: la SCALA di BRADEN.

- COME INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO?

CHI DEVE ESSERE VALUTATO? Tutti i pazienti allettati o costretti su una sedia o coloro con grave limitazioni della mobilizzazione devono essere valutati in relazione agli ulteriori fattori che aumentano il loro rischio di sviluppare lesioni da decubito. QUANDO ? La valutazione del rischio deve essere effettuata nel momento del ricovero. I dati non rilevabili all’ingresso devono essere trascritti appena noti. Si ripete settimanalmente ed ogni qualvolta si modificano le condizioni cliniche del paziente in modo significativo. Compilando la scheda valutazione lesioni da decubito. (Allegato 2) CHI ESEGUE LA VALUTAZIONE? L’infermiere che prende in carico il paziente ed effettua la raccolta dati. COME?

- Ispezione completa della cute, dedicando particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee. Bisogna controllare: secchezza, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o localizzati della cute, arrossamenti. Negli individui con pelle scura i parametri da tenere in considerazione sono principalmente: ipertermia e indurimento della zona interessata. Successivamente compilare la scheda valutazione lesioni da decubito (Allegato 2).

- Applicazione di una scala di valutazione del rischio: Lo strumento utilizzato è la scala di BRADEN. Il punteggio inferiore o uguale a 16 è utile come riferimento per poter valutare la necessità di superfici antidecubito. A seconda del punteggio individuato si rendono necessarie diverse tipologie di interventi. Se il punteggio della scala di Braden è:

o 17- 20 Occorre attuare un piano di monitoraggio. o 13-16 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l'utilizzo

di eventualipresidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva del paziente.

o < 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso a presidi antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d'aria) fatto salvo di una diversa valutazione clinica.

La scala Braden va compilata ed allegata alla documentazione che segue il paziente anche alla dimissione o trasferimento ad altra unità operativa o servizio territoriale.

Tutte le valutazioni del rischio e le rivalutazioni devono essere documentate e registrate in cartella.

3. ATTUAZIONE MISURE DI PREVENZIONE NELL’INSORGENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO NEI SOGGETTI A RISCHIO

CAUSE D’INSORGENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO: La lesione da decubito è la

conseguenza di fattori locali e fattori sistemici:

I FATTORI LOCALI derivano da meccanismi prevalentemente di tipo meccanico e fisico:

• Pressione: Una pressione maggiore di 32mmHg applicata per un tempo sufficientemente

prolungato (>2 ore) alla cute provoca un’occlusione del flusso capillare con conseguente

ipoperfusione tissutale. Si sviluppano a cascata: ipossia, acidosi, emorragia interstiziale (eritema

fisso), accumulo di cataboliti tossici e infine necrosi cellulare. La lesione visibile rappresenta spesso

soltanto la “punta dell’iceberg” di una lesione molto più vasta perché la necrosi non inizia dalla cute

ma dai piani sottocutanei, più esposti alla pressione delle prominenze ossee, e prende la forma di

un cono la cui base è posta a livello del piano osseo e l’apice a livello cutaneo. Per questo motivo le

lesioni da pressione si presentano spesso con bordi sottominati;

• Stiramento: Quando il paziente viene posto in posizione seduta o semiseduta la cute (in

particolare in zona sacrale) tende ad aderire alla superficie del piano d’appoggio mentre lo

scheletro tende a scivolare in avanti verso il basso. Si provocano così zone di stiramento dei tessuti

superficiali su quelli profondi con strozzatura dei vasi con conseguente ischemia e necrosi dei

tessuti più profondi.

• Attrito/Frizione: Lo sfregamento della cute contro la superficie del piano d’appoggio causa

piccole abrasioni che rendono la cute più vulnerabile alla pressione.

• Macerazione: Il contatto prolungato della cute con urine, feci o sudore determina un danno

diretto alle cellule epiteliali rendendole più suscettibili agli altri eventi lesivi.

I FATTORI SISTEMICI comprendono condizioni morbose e non, di varia natura: età avanzata,

cachessia neoplastica, diabete, ipertermia, insufficienza renale, neuropatie centrali e periferiche,

alterato livello di coscienza, malnutrizione. Appare perciò importante sottolineare come le lesioni

da decubito costituiscano l’espressione, il sintomo localizzato di condizioni patologiche che ne

sostengono l’insorgenza. Una valutazione di tali fattori finalizzata alla prevenzione delle lesioni ci

induce a fare una distinzione tra fattori modificabili, su cui possiamo intervenire, e fattori non

modificabili, su cui è molto difficile o non è possibile intervenire.

TABELLA 1

Fattori locali di rischio Fattori sistemici di rischio

Fattori non modificabili Sofferenza vascolare diffusa

Prominenze ossee

Postura inadeguata

Pressione

Piano di appoggio

Stiramento

Attrito

Macerazione

Igiene della cute

Incontinenza urinaria

Età avanzata

Cachessia neoplastica

Obesità

Alterato livello di coscienza

Diabete

Insufficienza renale

Ipotensione

Immobilità

Ipertermia

Malnutrizione

↓

↓↓

↓↓↓

↓↓↓↓

Fattori modificabili

Dal riquadro precedente (TABELLA 1) si evince che tra i fattori che sostengono l’insorgenza delle

lesioni da decubito sono di particolare interesse infermieristico quelli che riguardano l’igiene della

cute, la gestione dell’incontinenza urinaria, lo stato nutrizionale, la postura adeguata e soprattutto il

controllo della pressione mediante la scelta del piano di appoggio e la gestione della mobilizzazione.

PIANO DI PREVENZIONE LESIONI DA DECUBITO:

Il piano di prevenzione prevede l’applicazione di comportamenti operativi sui fattori di rischio maggiori ma modificabili e ha come obiettivo il mantenimento dell’integrità cutanea.

Si articola in quattro tipologie di intervento: 1. Educazione sanitaria del paziente e/o dei familiari; 2. Cure igieniche e protezione della cute; 3. Gestione della pressione sui tessuti; 4. Valutazione e sostegno nutrizionale.

1. EDUCAZIONE SANITARIA DEL PAZIENTE E/O DEI FAMILIARI:

Il paziente, quando le condizioni cliniche e lo stato mentale lo consentono, dovrebbe essere informato sul rischio di comparsa di lesione quando la pressione del corpo su una determinata area viene esercitata per più di due ore. Il coinvolgimento del paziente e dei familiari, la loro partecipazione attiva al piano di prevenzione, contribuiscono ad un miglior risultato dell’attività assistenziale. I familiari infatti possono concorrere alla mobilizzazione passiva se adeguatamente istruiti e motivati in merito. Anche in relazione alle cure igieniche è importante sottolineare l’importanza di mantenere la cute pulita e asciutta per ridurre il rischio di macerazione e infezioni batteriche e micotiche. Il programma educativo dovrebbe inoltre illustrare le posture corrette e quelle sconsigliate (testata del letto molto inclinata, decubito laterale a 90°, decubito prolungato su zone a rischio o già lese, appoggio calcaneare in decubito supino) nonché l’importanza di una adeguata alimentazione.

2. CURE IGIENICHE E PROTEZIONE DELLA CUTE Per rendersi conto delle condizioni della cute bisogna ispezionarla almeno una volta al giorno (ad esempio durante il riassesto del letto), dedicando particolare attenzione alle zone con prominenze ossee (tallone, sacro, trocantere, malleoli, etc..). Tutte le alterazioni cutanee come cute disidratata, macerata o edematosa rappresentano un ulteriore fatt ore di rischio. Le cure igieniche quotidiane e secondo necessità sono di importanza basilare per il mantenimento dell’integrità cutanea poiché la presenza di sporco e di secrezioni favoriscono la colonizzazione batterica e la macerazione dei tessuti. Tuttavia la cute, provvista di una barriera fisiologica costituita da un film idrolipidico deve essere trattata usando dei prodotti che non alterino questo equilibrio naturale. Il lavaggio cutaneo deve essere eseguito con acqua tiepida e un prodotto detergente non troppo aggressivo seguito da un risciacquo con sola acqua. Poi asciugare tamponando delicatamente senza frizionare eccessivamente la cute soprattutto in prossimità di prominenze ossee per non danneggiare i capillari. Sono inoltre sconsigliati i detergenti–disinfettanti perché possono selezionare microrganismi resistenti. Gli antisettici coloranti (eosina) impiegati a scopo preventivo mascherano il colore reale della cute e come le soluzioni a base di alcool applicate a zone a rischio di lesione provocano disidratazione cutanea. Dopo il lavaggio per ripristinare il film idrolipidico è opportuno applicare sulle zone a rischio un prodotto emolliente come ad esempio Ossido di Zinco, Vasellina, evitando il massaggio delle prominenze ossee. Sono invece sconsigliate le polveri perché riducono il film idrolipidico per assorbimento e le paste perché difficili da rimuovere senza l’uso di un olio detergente e talvolta responsabili dell’insorgenza di infezioni da es. Candida.

3. GESTIONE DELLA PRESSIONE DEI TESSUTI

Una pressione maggiore di 32 mmHg applicata per un tempo sufficientemente prolungato (più di 2 ore) alla cute provoca un’occlusione del flusso capillare

con conseguente ipoperfusione tissutale. La pressione indotta da diversi sistemi di supporto supera questo valore abbondantemente con conseguente lesioni da decubito. La gestione della pressione dei tessuti viene eseguita in collaborazione con la figura della Fisioterapista. Cardine fondamentale in ogni piano di prevenzione deve essere perciò la riduzione della Pressione sulla cute che può essere ottenuta con un regolare cambiamento manuale della posizione del paziente o usando superfici antidecubito. Il riposizionamento manuale, girando il paziente sui fianchi, è la modalità abitualmente utilizzata per prevenire le lesioni da decubito. Potrebbe sembrare la tecnica più economica e sufficiente alla prevenzione; tuttavia nel calcolo dei costi si deve tener conto del tempo impiegato dal personale e del rischio elevato di lombalgia per gli operatori. Inoltre risulta difficile garantire il cambiamento di posizione ogni 2 ore come viene raccomandato. Dunque anche per i pazienti a basso/medio rischio deve essere valutata la necessità di utilizzare un sovramaterasso sia pure a bassa tecnologia (sovramaterassi in schiuma o sovramaterassi in fibra cava) che superano in termini di efficacia di prevenzione il materasso standard. All’impiego del sovramaterasso deve essere associata la mobilizzazione attiva assistita stimolando il paziente ad un cambio frequente di postura o la mobilizzazione passiva ad intervalli di 2 ore. L’ispezione cutanea nell’ambito delle cure igieniche quotidiane consentirà inoltre di sorvegliare l’eventuale comparsa di segni di sofferenza tissutale e di modificare quindi le misure di prevenzione. I pazienti a medio o alto rischio e coloro che presentano già lesioni dovrebbero essere posizionati su materassi a pressione alternata o su materassi a cessione d’aria associando il riposizionamento manuale regolare e diminuendo eventualmente la frequenza. RIPOSIZIONAMENTO MANUALE Il riposizionamento manuale è finalizzato alla riduzione della compressione locale, alternando le zone di appoggio al piano del letto, e alla riduzione delle forza di stiramento dovute a posture scorrette. Per ridurre il traumatismo da trazione (stiramento e attrito) provocato dal riposizionamento manuale è opportuno usare i presidi di mobilizzazione come i teli ad alto scorrimento o impiegare le traverse per spostare il paziente e se possibile invitare all’uso del trapezio ma evitare sempre di trascinare il paziente. Nel paziente allettato immobile è possibile alternare la postura in decubito laterale destro, sinistro, supino, seduto e più raramente in posizione prona. Occorre evitare comunque l’appoggio su cute già lesa in quanto la pressione può impedire o ritardare sensibilmente la guarigione.

4. VALUTAZIONE E SOSTEGNO NUTRIZIONALE La nutrizione è uno degli elementi fondamentali per mantenere l’integrità tissutale e per promuovere il processo di cicatrizzazione. La gravità di una lesione cutanea è correlata all’entità del deficit nutrizionale.

L’Obiettivo è garantire un adeguato apporto calorico, proteico, vitaminico e di oligoelementi.

Questa valutazione viene eseguita dal medico.

CONSIGLI E SUGGERIMENTI Si consiglia di evitare l’uso di supporti circolari (ciambelle) in quanto causano una congestione dei tessuti nella parte centrale ostacolando così ulteriormente la circolazione nell’area compromessa. Altrettanto da evitare è l’utilizzo di ausili in plastica (per esempio cerate,..). La plastica provoca un innalzamento della temperatura locale e causa perciò sudorazione e un aumento della domanda metabolica cui il corpo non può far fronte, velocizzando in questo modo lo sviluppo delle lesioni. Se è indispensabile l’utilizzo di traverse impermeabili ai liquidi, si consigliano quelle in materiale traspirante. Inoltre occorre porre attenzione alla disposizione del catetere vescicale o di tubi di drenaggi eventualmente presenti che non devono decorrere tra piano di appoggio e cute. Talvolta anche i presidi per ossigeno terapia per via nasale possono determinare lesioni da decubito nella regione superiore dell’orecchio: in tal caso è indicato sostituire il presidio con una cannula nasale oppure rivestire il sondino all’altezza del orecchio con del materiale morbido (per esempio Cotone di Germania fissato con del cerotto). Nel caso di lesioni da pressione da sondini naso-gastrici occorre cambiare regolarmente la posizione del sondino nella narice oppure spostarlo nella narice opposta.

4. STADIAZIONE E VALUTAZIONE DELLA LESIONE DA DECUBITO

Ai fini di una corretta ed uniforme gestione delle LdD è fondamentale la rilevazione e

descrizione sistematica delle caratteristiche principali sia della lesione, che della cute

perilesionale, impiegando la scala di valutazione NPUAP (TABELLA 2).

STADIAZIONE SECONDO LA SCALA DI VALUTAZIONE NPUAP

STADIO DESCRIZIONE

1° STADIO

Arrossamento della cute intatta che non scompare alla digitopressione (eritema irreversibile). Preannuncia l’ulcerazione cutanea.

2° STADIO

Lesione superficiale che coinvolge l’epidermide e il derma. Si presenta clinicamente come un’abrasione, una vescica o una leggera cavità

3° STADIO

Lesione a tutto spessore con danneggiamento o necrosi del tessuto sottocutaneo fino alla fascia sottostante senza però attraversarla. L’ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità.

4° STADIO

lesione a tutto spessore con distruzione estesa, necrosi tissutale o danni ai muscoli, ossa, o strutture di supporto (tendini, capsula articolare).

TABELLA 2

5. TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO

L’obiettivo principale, in presenza di lesioni, è quello di favorire le condizioni locali che permettono lo sviluppo dei processi di riparazione tissutale quali, la granulazione e la riepitelizzazione, ed evitare le condizioni che la rallentano come le variazione di umidità, pH e temperatura.

TRATTAMENTO LOCALE o WOUND BED PREPARATION (preparazione del letto della lesione) I principi generali del trattamento locale, validi per ogni tipo di lesione cutanea oltre che per le lesioni da decubito, sono: • detergere il fondo della lesione • rimuovere il tessuto necrotico • mantenere la lesione umida proteggendo allo stesso tempo la cute circostante dalla macerazione Il trattamento della lesione da decubito prevede pertanto: • detersione • sbrigliamento (autolitico / enzimatico / chirurgico) • antisepsi • medicazione DETERSIONE Occorre detergere la lesione ad ogni cambio di medicazione. Si utilizza soluzione fisiologica prelevata dal flacone. Non è indicato l’utilizzo di detergenti per la cute direttamente sulla lesione. Usare una minima forza meccanica se si utilizzano delle garze per la detersione. Per migliorare la pulizia senza causare trauma al letto della ferita, può essere utile una siringa da 20 ml con ago N°19G che garantisce una pressione di irrigazione adeguata. SBRIGLIAMENTO (Debridement): La presenza di tessuto devitalizzato rappresenta un ostacolo alla riparazione tissutale, favorendo il rischio di infezione e costituendo una barriera fisica alla rigenerazione cellulare. E’ indispensabile perciò iniziare il trattamento con la rimozione del tessuto necrotico. Esistono vari tipi di sbrigliamento che possono essere combinati fra di loro: Sbrigliamento autolitico: E’ caratterizzata dalla dissoluzione spontanea del tessuto devitalizzato attraverso l’azione di enzimi prodotti dalla lesione stessa. Per favorire l’autolisi è necessario creare un ambiente umido nell’interfaccia tra medicazione ed il fondo della lesione, mediante l’applicazione di idrogel (NU-GEL) sul tessuto necrotico coprendo poi con medicazioni avanzate come idrocolloide, film o schiuma di poliuretano. Sbrigliamento enzimatico: Consiste nell’applicazione di pomate contenenti enzimi proteolitici (NORUXOL/IRUXOL) i quali sono in grado di degradare i tessuti devitalizzati. Devono essere applicate quotidianamente, eventualmente proteggendo la cute perilesionale con prodotti ad effetto barriera come Vaselina o pomata all’Ossido di Zinco per evitare fenomeni irritativi e macerazione. Per non inibire l’attività enzimatica è controindicato l’uso contemporaneo di antisettici, metalli pesanti, detergenti ed è necessario assicurare una sufficiente umidità sulla superficie della lesione (eventualmente utilizzando medicazioni avanzate). Per facilitare la penetrazione della pomata si possono praticare

delle incisioni lineari nell’escara con un bisturi, previa esecuzione di impacco di garze e soluzione fisiologia per circa 15-20 minuti. Sbrigliamento meccanico / chirurgico: Il tessuto necrotico può essere rimosso con l’aiuto di garze e/o pinze. La toilette chirurgica è la tecnica di sbrigliamento più rapida per rimuovere escare spesse e ben adese. Nel caso di emorragia dopo un’escarectomia si applicano per 24 ore medicazioni tradizionali (garze sterili) oppure medicazioni emostatiche come l’alginato o collagene. Nel caso di insufficienza arteriosa lo sbrigliamento chirurgico è controindicato. Anche nelle escare dei talloni non è consigliato nessun tipo di sbrigliamento perché si rischia di mettere a nudo il periostio del calcagno con pericolo di osteomielite. Se rimangono secche e non compare drenaggio e se non si manifestano edema ed eritema queste possono essere lasciate in sede tenendole sotto controllo. ANTISEPSI Non è indicato l’uso sistematico di antisettici, perché: - un’efficace detersione e lo sbrigliamento sono sufficienti a minimizzare la colonizzazione batterica della lesione; - gli antisettici sono istolesivi e possono ritardare la guarigione dell’ulcera; - possono interferire con l’azione di alcune medicazioni avanzate ed enzimi proteolitici. L’uso di antisettici va pertanto limitato alle fasi iniziali del trattamento di ulcere chiaramente infette e nelle lesioni sacrali di pazienti con incontinenza fecale, e in ogni caso seguito da abbondante lavaggio con soluzione fisiologica. Prodotti consigliati: • Iodopovidone (BRAUNOL, POVIDERM) • Cloro elettrolitico (AMUKINE MED) • Argento micronizzato (SOFARGEN): preferibilmente solo su cute macerata non ancora ulcerata e in caso di micosi. Sono sconsigliati gli antisettici coloranti (Eosina) perché disidratano la cute perilesionale e ne mascherano il colore reale. MEDICAZIONE La medicazione ideale (medicazione avanzata) è in grado di: • creare un ambiente umido, diminuendo così il dolore, favorendo lo sbrigliamento del tessuto necrotico e stimolando il tessuto di granulazione; • controllare la produzione di essudato senza asciugare il fondo della lesione e senza macerare la cute perilesionale. • garantire un isolamento termico. Una medicazione avanzata permette di raggiungere una temperatura maggiore (ca. 32°) rispetto alle medicazioni convenzionali (25-27°) creando un ambiente più favorevole alla riparazione tissutale; • permettere lo scambio dei gas ed essere impermeabile ai liquidi; • proteggere la lesione da infezioni; • non aderire alla lesione e permettere una rimozione senza causare traumi. • allungare gli intervalli fra un cambio di medicazione e l’altro; le medicazioni dovrebbero rimanere in sede per il maggior tempo possibile per non disturbare i processi di riparazione tissutale. Le medicazioni tradizionali (garze, garze iodoformiche, cerotti medicati) non hanno queste caratteristiche, in particolare provocano essicamento, creano un ambiente sfavorevole per la guarigione e perciò non vanno utilizzate.

La scelta del tipo di medicazione deve avvenire tenendo conto della valutazione della lesione eseguita in precedenza. I parametri fondamentali che devono influenzare la scelta sono: • le caratteristiche del tessuto presente nella lesione (tessuto granuleggiante, fibrinoso, necrotico, infetto) • la quantità dell’essudato; La frequenza del cambio della medicazione dipende dalle condizioni cliniche della lesione (quantità di essudato, necrosi da eliminare, infezione) e dal tipo di medicazione. Le medicazioni vanno controllate quotidianamente, ma il cambio deve essere effettuato soltanto quando è effettivamente necessario (per esempio: medicazione satura, medicazione distaccata, necessità di sorvegliare la lesione quotidianamente nel caso di infezioni, applicazione quotidiana di pomate enzimatiche…). Le medicazioni di lesioni in posizioni “difficili” come la zona sacro-lombare tendono a staccarsi e dovranno essere sostituite più frequentemente. La registrazione della medicazione o del controllo effettuato avviene ogni volta sulla SCHEDA DECUBITI (ALLEGATO ). Al momento della dimissione si allegano alla lettera di dimissione le indicazioni al trattamento locale. LA MEDICAZIONE SECONDARIA La medicazione secondaria ha la funzione di fissare la medicazione primaria applicata direttamente sulla lesione. Potranno essere di volta in volta utilizzati: - Film di poliuretano in rotolo (TEGADERM ROLL): ha il vantaggio di essere trasparente e consentire il controllo quotidiano della medicazione sottostante. Non è indicato su lesioni infette o eccessivamente essudanti; - Cerotto adesivo in rotolo (FIXOMULL ROLL); - Bende elastiche; - Rete elastica (SURGIFIX). CONSIGLI E SUGGERIMENTI Per coprire lesioni molto estese si possono applicare più medicazioni una sull’altra, sovrapponendone un lato (foto 1 e 2).

Foto 1 Foto 2 Foto 3 Se una lesione si trova in una posizione “difficile” come per esempio nella zona sacrale si consiglia di sovrapporre alla medicazione primaria delle strisce di film di poliuretano per aumentarne il potere adesivo sulla ristretta porzione di cute tra la regione perianale e il bordo della medicazione stessa (foto 3).

Foto 4 Foto 5 Foto 6 Per adattare le medicazioni a zone corporee come tallone o gomito si possono praticare dei tagli ai lati delle medicazioni (foto 4 e 5) oppure sovrapporre parzialmente delle strisce (foto 6).

LE VARIANTI DELLE LESIONI ED IL LORO TRATTAMENTO Di seguito saranno riportati i seguenti casi di lesioni da decubito e i rispettivi trattamenti in base al caso nello specifico.

- PROTOCOLLO LESIONE DA DECUBITO PRIMO STADIO;

- PROTOCOLLO LESIONE DA DECUBITO SECONDO STADIO;

- PROTOCOLLO LESIONE DA DECUBITO TERZO STADIO;

- PROTOCOLLO LESIONE DA DECUBITO QUARTO STADIO;

- PROTOCOLLO LESIONE GRANULEGGIANTE;

- PROTOCOLLO LESIONE: FLITTENA;

- PROTOCOLLO LESIONE A FONDO FIBRINOSO GIALLO;

- PROTOCOLLO LESIONE A FONDO NECROTICO GIALLO/SLOUGH;

- PROTOCOLLO LESIONE A FONDO NECROTICO NERO;

- PROTOCOLLO LESIONE: ESCARA;

- PROTOCOLLO LESIONE EMORRAGICA;

- PROTOCOLLO LESIONE INFETTA;

- PROTOCOLLO LESIONE INFETTA A FONDO GRANULEGGIANTE;

- PROTOCOLLO LESIONE INFETTA A FONDO FIBRINOSO;

- PROTOCOLLO LESIONE INFETTA A FONDO NECROTICO.

6. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Quando non sia stato attuato un trattamento adeguato alla lesione o in presenza di particolari condizioni fisiche psichiche e sociali del paziente possono insorgere delle complicanze più o meno gravi che compromettono il processo di guarigione e mettere a rischio la vita stessa del paziente. Tra le complicazioni che si possono manifestare vi sono: 1. colonizzazione e infezione della lesione 2. osteiti ed osteomieliti 3. ascessi saccati 4. batteriemie e sepsi

7. EDUCAZIONE SANITARIA E TERAPEUTICA I programmi di educazione alla prevenzione devono essere strutturati, organizzati, completi e supportati da opuscoli per rafforzare le informazioni trasmesse. I programmi di informazione devono riguardare i seguenti punti:

- Le lesioni da pressione cosa sono e quali sono i fattori di rischio; - Valutazione della cute; - Identificazione delle zone a rischio di sviluppo LdD; - Prevenzione: cura e protezione della cute, mobilizzazione precoce ed insegnamento

tecniche di posizionamento, corretta alimentazione; - Quale aspetto può avere una lesione da pressione. - Il programma di istruzione deve essere aggiornato ad intervalli, inoltre il contenuto deve

essere modificato conforme alle esigenze dei destinatari - Corretta compilazione e gestione della sezione “DECUBITI” e relativa scheda “Push-tool”. -

Deve essere garantita la continuità assistenziale all’utente a rischio o portatore di lesioni da pressione che viene trasferito da una struttura sanitaria al territorio o domicilio o viceversa. Per fare ciò occorre predisporre gli strumenti per la trasmissione delle informazioni: es. scheda di valutazione delle lesioni da decubito, scala di Braden, piano di trattamento.

8. MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO

Il ruolo della medicazione, intesa come rivestimento e protezione, è quello di “promuovere e

mantenere le migliori condizioni affinché il complesso processo della riparazione tissutale possa

iniziare e proseguire senza ostacoli fino alla guarigione della lesione”.

Il nostro compito diventa quello di mettere in atto una serie di procedure che conducano ad una

scelta congrua del prodotto di medicazione, avendo ben chiare le esigenze della ferita e del

paziente.

OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE DELLA FERITA: Prima di medicare una lesione cutanea è importante osservarla e valutarla. Affinché tale

valutazione sia il più possibile oggettiva e riproducibile, è opportuno utilizzare strumenti di

classificazione riconosciuti.

MISURAZIONE DELLA LESIONE

Lo scopo di tenere aggiornate le misurazioni nella sezione “DECUBITI con relativa PUSH-TOOL”

(ALLEGATO 3 e 4) e sulla scheda di Valutazione è quello di definire l’andamento della lesione e

l’effettiva efficacia della terapia intrapresa.

La prima valutazione dovrebbe essere corredata di misure ed immagini fotografiche.

La misurazione va ripetuta a cadenza mensile oppure più frequentemente in base alle esigenze

cliniche.

La lesione può essere misurata nella sua massima lunghezza (in senso cranio-caudale) e lunghezza,

utilizzando un righello. Tuttavia, avendo spesso margini irregolari, è preferibile riprodurre la forma

dell’ulcera sovrapponendovi un foglio di acetato (trasparente) e disegnandone i contorni con un

pennarello indelebile. Nelle lesioni cavitarie l’indicazione sulla profondità si può ottenere con

l’ausilio di specilli (indicando il punto di massima profondità).

L’utilizzo combinato di fotografia e traccia su foglio trasparente permette di ottenere il maggior

numero di informazioni utili, oggettivandole e consentendone la trasmissione fra operatori.

PUSH-TOOL 3.0

Punteggio Push-tool

Lunghezza x larghezza (cm2)

0 0 cm2

1 < 0,3 cm2

2 0,3 – 0,6 cm2

3 0,7 – 1 cm2

4 1,1 – 2,0 cm2

5 2,1 – 3,0 cm2

6 3,1 – 4,0 cm2

7 4,1 – 8,0 cm2

8 8,1 – 12 cm2

9 12,1 – 24 cm2

10 >24 cm2

PARAMETRI PER LA LETTURA

Leggere una ferita vuol dire saper osservare con metodo:

- Cute perilesionale cioè bordo e margini;

- I tessuti di cui è composta la lesione;

- L’essudato prodotto (quantità e qualità).

La corretta interpretazione di questi parametri fornisce indicazione per la scelta dei materiali di

medicazione più idonei da utilizzare.

CUTE PERILESIONALE: si intende la porzione di cute che si estende per 10cm e oltre il

margine di lesione. Essa guida l’utilizzo di medicazioni adesive, potenziali irritanti, analizza la

compresenza di mico-batteriosi che compromettono la riparazione propria della lesione ulcerativa.

CUTE MANIFESTAZIONE CLINICA

INTERVENTO

INTEGRA Rosea, ben idratata, elastica

Adeguata igiene

Creme emollienti – idratanti

MACERATA Biancastra, aree di disepitelizzazione, umidità eccessiva

Gestione dell’incontinenza,

Correzione dell’ambiente,

Gestione dell’essudato

ARROSSATA Arrossamento, termotatto + prurito con lesioni da grattamento

Valutare la presenza di irritanti nella medicazione in uso,

Adeguata igiene,

Emollienti e cortisonici a livello topico

BORDO-MARGINE

Può essere descritto dal punto di vista funzionale e anatomico.

Stato funzionale: identifica la dinamica di miglioramento-stato-estensione della lesione, può

essere:

- Attivo: in cui la riepitelizzazione è presente e la ferita è avviata alla chiusura;

- Non attivo: in cui non c’è presenza di attività, la lesione non si chiude e non peggiora;

- In estensione: in cui la lesione aumenta di superficie.

Stato anatomico: descrive il disegno della lesione e lo stato anatomo-patologico del margine, la

descrizione consente di formulare un’ipotesi diagnostica in caso di peggioramento.

FONDO DELLA LESIONE

Unità funzionale che definisce l’obiettivo di primaria importanza in termini di atteggiamento

terapeutico. (vedi Wound Bed Preparation)

- Chiuso: no presenza di lesione;

- Epidermico: esposizione dell’epiderma a seguito di abrasione o frizionamento;

- Granuloso/deterso: di colore rosso, e l’immagine della ferita si presenta pulita e avviata

alla guarigione;

- Necrosi gialla/slough: di consistenza molle e giallastra, esito di una rimozione della

necrosi nera, spesso accompagnata da accumuli di fibrina;

- Necrotico: presenza di evidenza clinica di morte tissutale dovuta a fattori circolatori di

tipo ischemico. Più variare di consistenza e colore, la sua presenza interessa gli stadi

profondi.

ESSUDATO: liquido di produzione patologica che fuoriesce dai tessuti infiammati.

In presenza di essudato, bisogna valutare la quantità:

- Niente;

- Poco;

- Moderato;

- Abbondante;

E possibilmente bisogna segnalarne anche la qualità:

- Colore: limpido, verde, giallo scuro, opalescente, ematico;

- Odore: assente, presente.

INDICAZIONI SINSTETICHE AL TRATTAMENTO

PREVENZIONE

Emollienti e idratanti

Idrocolloidi

FLITTENA

Betadine garza 10%

Schiuma di poliuretano

LESIONE A FONDO FIBRINOSO GIALLO

Idrocolloidi

Idrogel

Idrogel associato a schiuma di poliuretano

EROSIONE SUPERFICIALE

Essudato non presente o scarso:

Idrocolloidi


Essudato di quantità moderato o abbondante:

Alginato o nastro di alginato

LESIONE A FONDO NECROTICO GIALLO/SLOUGH

Idrogel

LESIONE CAVITARIA

Essudato non presente o scarso:

Idrocolloidi


Essudato di quantità moderato o abbondante:


LESIONE A FONDO NECROTICO NERO

Idrogel

ESCARA

Enzimi proteolitici

EMORRAGICA


Collagene equino

LESIONE INFETTA

Antibiotici a livello topico

Antibatterici

LESIONE INFETTA A FONDO GRANULEGGIANTE


Antibatterici

LESIONE INFETTA A FONDO FIBRINOSO


Antibatterici

Enzimi proteolitici combinati ad antibiotici

LESIONE INFETTA A FONDO NECROTICO


Antibatterici

Enzimi proteolitici combinati ad antibiotici

CARATTERISTICA DEI DISPOSITIVI MEDICI

TIPO DI MEDICAZIONE SCOPO

Pellicola trasparente Prevenzione o medicazione secondaria, non assorbente utile

per tenere in sede gli idrogel

Idrocolloidi Stimola la granulazione e favorisce la detersione autolitica, indicato

per le lesioni non essudative o con presenza scarsa di essudato

Schiuma di poliuretano Indicato nelle lesioni non essudative o con presenza scarsa di essudato, non indicato per lesioni

infette

Alginato e nastro di alginato Indicato nelle lesioni con essudazione moderata –

abbondante. Si utilizza anche nelle lesioni emorragiche e infette

Idrogel Idrata i tessuti e favorisce lo sbrigliamento autolitico

Collagene Emostatico

Enzimi proteolitici Degrada il collagene, la fibrina e favorisce la rimozione del tessuto

necrotico.

9. ALLEGATI

ALLEGATO 1: ALGORITMO PREVENZIONE E TRATTAMENTO LdD

ALLEGATO 2: SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLE LdD

COGNOME: _________________ NOME: ___________________

REPARTO: __________________

STADIAZIONE (Secondo NPUAP)

Stadio I: arrossamento della cute, eritema irreversibile

Stadio II: lesione superficiale, fliettena, lieve cavità

Stadio III: profonda cavità con estensione fino alla fascia muscolare

Stadio IV: profonda cavità con interessamento di muscoli, ossa,

tendini e articolazioni

DATA

SEDE

STADIO

DIMENSIONI (in cm)

Lunghezza

Larghezza

………………

ASPETTO

Necrotico

Necrosi gialla

Granuloso

Epidermico

Chiuso

ESSUDATO

Molto

Moderato

Poco

Niente

CUTE PERILESIONALE

Macerata

Arrossata

Integra

DOLORE

Si

No

NO LESIONI PRESENTI

FIRMA

Healthcare

Lesioni da decubito