Schmerzen: Grundlagen und Bedeutung in der Dermatologie

704 Akademie DOI: 10.1111/j.1610-0387.2009.07032.x

JDDG | 8˙2009 (Band 7) © The Authors • Journal compilation © Blackwell Verlag GmbH, Berlin • JDDG • 1610-0379/2009/0708

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JDDG; 2009 • 7:704–717 Eingereicht: 7.11.2008 | Angenommen: 18.12.2008

ZusammenfassungWissenschaftlicher Fortschritt zur Pathophysiologie und Differenzierung vonSchmerzen, funktionelle Darstellungstechniken von Schmerzen wie auch dieEntwicklung neuer Therapeutika bringen diesen Themenkomplex in den Fo-kus. Im Folgenden werden die Grundlagen der Schmerzentstehung, die Diffe-renzierung nozizeptiver- und neuropathischer Schmerzen dargestellt, und letz-tere am Beispiel der postherpetischen Neuralgie erläutert. Als dritteSchmerzgruppe werden komplexe regionale Schmerzsyndrome aufgezeigt.In die Prinzipien einer differenzierten Schmerztherapie wird eingeführt, wobeials Substanzgruppen des WHO-Schemas die nichtsauren antipyretischen Anal-getika, die sauren nichtsteroidalen antiphlogistischen Analgetika (NSAIDs) undOpioide grundlegend dargestellt werden. Integriert sind die Empfehlungen derArzneimittelkommission zu den NSAIDs, Empfehlungen der IASP (InternationalAssociation for the Study of Pain) zu neuen Entwicklungen in der Schmerzthe-rapie von Tumoren, Übersichtsarbeiten u. a. aus der Cochrane Library zu Lokalanästhetika, Morphinen und zur Therapie postherpetischer Neuralgien.Tabellarische Übersichten sichern eine anschauliche Anwendung in der Praxis.Wunsch dieser Arbeit ist es, eine konzeptionelle Entwicklung der Schmerzerfas-sung und -therapie in der Dermatologie zu fördern.

SummaryScientific progress in pathophysiology and differentiation of pain, functionaldiagnostic of pain and emerging treatments highlight this subject. Basics ofdevelopment of pain, as well as differentiation of nociceptive and neuropath-ic pain are depicted; the latter is illustrated with the example of postherpeticneuralgia. Complex regional pain syndromes are described as a third paincomplex.Principles of differentiated pain management are given. Substance groupsfrom the WHO scheme including antipyretic analgesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and opioids are discussed. Recommendations ofthe Drug Commission of the German Medical Association concerning NSAIDsand of the International Association for the Study of Pain (IASP) concerningnew treatment options for cancer pain are cited. Overviews amongst othersfrom the Cochrane library for local anesthetics, opioids and for the treatment ofpostherpetic neuralgia are included. Tables are provided to simplify use in dailypractice. The goal of this overview is a conceptual development of pain diag-nosis and therapy in dermatology.

Facharztwissen

RedaktionProf. Dr. Jan C. Simon,

Leipzig

Keywords• pain• nociceptive• neuropathic• postherpetic• cancer pain• analgesic therapy

Schlüsselwörter• Schmerz• nozizeptiv• neuropathisch• postherpetisch• Tumorschmerz• Schmerztherapie

Schmerzen: Grundlagen und Bedeutung in der Dermatologie

Pain: Basics and relevance in dermatology

Dorothée Nashan1, Frank Meiss1, Ingrid Gralow2

(1) Universitäts-Hautklinik Freiburg(2) Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Münster

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© The Authors • Journal compilation © Blackwell Verlag GmbH, Berlin • JDDG • 1610-0379/2009/0708 JDDG | 8˙2009 (Band 7)

EinleitungSchmerzen werden als Symptom zahlreicher Dermatosen registriert; jedoch ist dastherapeutische Management in der Dermatologie abgesehen von der Dermatoonko-logie nur wenig standardisiert [1]. Interdisziplinäre Kooperationen mit Schmerzam-bulanzen garantieren eine Optimierung der Schmerztherapie und stehen in entspre-chend schweren Fällen außer Frage. Bisher liegt der Fokus dieser Konsultationen aufder Betreuung dermatoonkologisch progredient erkrankter Patienten und der Betreu-ung komplexer regionaler Schmerzsyndrome.Schmerzen komplizieren Krankheitsbilder, welche auf vaskulären, entzündlichen, au-toimmunologischen und tumorösen Prozessen basieren. Abgesehen von Arbeiten zurSchmerzprophylaxe und -therapie des Herpes zoster, schmerztherapeutischen Grund-lagenkonzepten in der Wundbehandlung, einer zunehmenden Konzepterarbeitungfür Patienten mit einer Fibromyalgie und neuen Erkenntnissen zur Erythromelalgiewurde bisher wenig zu Schmerzen spezifischer dermatologischer und assoziierter Er-krankungskomplexe publiziert [2–6]. Die Vielfältigkeit und Bedeutung der Schmerzen in Verbindung mit den ver-schiedensten Dermatosen zeigt sich in der täglichen dermatologischen Praxis,und somit ist auch die Diagnostik und Therapie von Schmerzen eigenständig inder Dermatologie zu fördern. Unter juristischen Aspekten ist das Anrecht aufSchmerzfreiheit oder zumindest Schmerzminderung für jeden Patienten imSinne der körperlichen Unversehrtheit nach Art. 2 Abs. 2, Satz 1 des Grundgeset-zes zu sichern [7].Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als„ein unangenehmes sensorisches und emotionales Erlebnis, welches mit einemtatsächlichen oder potenziellen Schaden einhergeht oder in diesem Sinne beschrie-ben wird“.Unabhängig vom Schmerztyp werden akute Schmerzen mit einer Dauer bis zu 3 Mo-naten nach initialer Auslösung und chronische Schmerzen, welche nach erkennbarerAuslösung und Abheilung des Grundleidens mehr als 3 Monate dauern, unterschie-den. Diese zeitlich fixierte Definition wird zunehmend zugunsten einer dynamischenKonzeption verlassen, nach der chronische Schmerzen auf der Basis bio-psycho-sozia-ler Faktoren definiert werden.Pathophysiologisch grundlegend werden nozizeptive und neuropathische Schmer-zen differenziert. Eine Kombination beider Schmerzformen, nozizeptiver undneuropathischer Schmerzen (Mixed Pain), ist nicht selten [8]. An Stelle einer aufspezifische Krankheiten fokussierten Betrachtung von Schmerzen empfiehlt sichdie Strukturierung der Schmerzen auf der Basis ihrer Pathophysiologie, da identi-sche klinische Schmerzbilder durch eine unterschiedliche Ätiologie bedingt seinkönnen. Oder anders herum, die Heterogenität ist nicht diagnosespezifisch, son-dern bedarf der Analyse von Pathomechanismen. Entsprechend wird eine Darstel-lung für nozizeptive Schmerzen, neuropathische Schmerzen und komplexe neuro-pathische Schmerzsyndrome folgen. Basierend auf einem kausalen klinischenVerständnis der Schmerzen wird ein optimaleres therapeutisches Management ermöglicht [9]. Wegweisend für eine Schmerzzuordnung ist die Anamnese, die neben Schmerzinten-sität, -dauer, -verlauf und -charakter, die Schmerzlokalisation und den -verteilungstyp(peripher, radikulär, zentral) aufnimmt. Die Fragen dazu lauten:• Wo? – Lokalisation und Ausstrahlung• Wie? – Qualität und Intensität• Wann? – zeitlicher Verlauf• Wodurch? – modulierende Faktoren• Warum? – Kausalzusammenhänge• Welche Begleitsymptome?Viele Patienten mit chronischen Schmerzen leiden unter depressiven Verstimmungenund Schlafstörungen, die ebenfalls anamnestisch erfasst werden sollten. Abzugrenzen davon sind psychosomatische Schmerzen, bei denen ein seelisches Lei-den zu einer deutlich veränderten Schmerzwahrnehmung führt. Bei psychosomati-schen Schmerzen ist das vegetative Nervensystem häufig mit betroffen, so dass diesePatienten zusätzlich über Beschwerden wie Tinnitus, Schwindel, gastrointestinale Be-schwerden und Konzentrationsstörungen klagen.

Die Diagnostik und gezielte Therapievon Schmerzen in Assoziation mitvaskulären, entzündlichen, autoim-munologischen Dermatosen und Tu-morerkrankungen ist zu fördern.

Die IASP definiert Schmerz als ein „un-angenehmes sensorisches und emo-tionales Erlebnis, welches mit einemtatsächlichen oder potenziellen Scha-den einhergeht oder in diesem Sinnebeschrieben wird“.

Als Basis für eine zielgerichtete Thera-pie empfiehlt sich die Analyse von Pa-thomechanismen und ihre Zuordnungzum Schmerztyp wie nozeptivem,neuropathischem und gemischtemSchmerz.

6 W-Fragen ermöglichen die Schmerz-differenzierung und auch Wahrneh-mung psychosomatischer Konstella-tionen.

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Grundlagen des SchmerzesPrimäre afferente nozizeptive Nerven sind die A�- und unmyelinisierte C-Fasern (Tabelle 1). Als erste schnelle Antwort auf einen noxischen Stimulus wird ein intensiverSchmerz über die myelinisierten A�-Fasern vermittelt. Ein länger anhaltenderSchmerz wird kurz darauf durch unmyelinisierte C-Fasern generiert. Die A�-/A�-Fasern werden bei neuropathischen Schmerzen relevant. Eine Modulation in Richtung chronischer und neuropathischer Schmerzen basiert aufder herabgesetzten Schwelle für die Erregbarkeit afferenter Neurone, der Aktivierung„schlafender Neurone“, der Neurodegeneration und dem Verlust inhibitorischer Int-erneurone und damit auf einer veränderten neuronalen Plastizität [10, 11]. Entzün-dungen stellen eine besondere Grundlage und mögliche Bahnung für chronischeSchmerzen dar. Substanz P, Bradykinin, COX-2-Hochregulation und Prostaglandin-synthese, proinflammatorische Zytokine wie IL�, TNF� und Sauerstoffradikale tragen zum Entzündungsschmerz bei [9]. Bradykinine und Prostaglandine führen über G-Protein-gekoppelte Rezeptoren(B1/B2-Rezeptoren und EP2-Rezeptoren) zur Phospholipase- oder c-AMP-abhängigenStimulation der Phosphokinase C, die über eine Phosphorylierung von Aminosäurenzur Freischaltung von Na�-Kanälen führt. Über den Na�-Einstrom wird die Depolari-sation in der postsynaptischen Zelle und das Öffnen weiterer spannungsabhängigerNa�-Kanäle gesteuert. Die Depolarisation führt zu einem Aktionspotenzial. Die im Hinterhorn eingehenden Signale werden auf ihrem Weg ins ZNS durch inhi-bitorische und exzitatorische Interneurone moduliert (Abbildung 1). Aus den exzita-torischen Neuronen werden u. a. exzitatorische Aminosäuren und Neutrophine frei-gesetzt. Wichtigster Vertreter der exzitatorischen Aminosäuren ist Glutamat, welchesmaßgeblich an einer Übererregbarkeit und zentralen Sensibilisierung beteiligt ist. Dernerve growth factor, als bekanntestes Neutrophin, steuert neben der Entwicklung derNerven via Rezeptor-Tyrosinkinasen (trk) die Erregbarkeit der Nerven, indem dieSynthese von Neurotransmittern (Substanz P, Calcitonin Gene-related Peptide[CGRP]) und die Freischaltung der Ionenkanälen TRPV1 und NaV1.8 erfolgt.Neurotransmitter inhibitorischer Interneurone sind �-Aminobuttersäure (GABA,GABAerge Interneurone), Acetylcholin und Endorphine (Enkephalin, Dynorphin).Hinzu kommen deszendierende inhibitorische Bahnsysteme mit den Überträgersub-stanzen Serotonin und Noradrenalin.

Nozizeptive SchmerzenMechanische, chemische und physikalische Noxen führen zu nozizeptiven Schmerzen.Nozizeptive Schmerzen werden in somatische und viszerale Nozizeptorschmerzen

Tabelle 1: Arten und Charakteristika primär afferenter Neurone der Haut(v = velocity).

Typ Nervenfaser

CharakteristikaTemperaturabhängigkeitund Leitgeschwindigkeit

A�/A�-Fasern

myelinisiert,großer Durchmesser,Wahrnehmung von leichterBerührung, Vibration, Druck,reagieren auf toxische Reize

v = 40–80 m/s

keine Temperaturschwelle

A�I/II-Fasern

gering myelinisiert,mittlerer Durchmesser,nozizeptiv thermisch – chemisch– mechanisch, lokalisierteSchmerzen, schnell abklingend

v = 2,5–36 m/s

Temperaturschwelle:Typ I > 52 °CTyp II > 43 °C

C-Fasern

nicht myelinisiert,kleiner Durchmesser,nozizeptiv polymodal, schlechtabgrenzbare Schmerzen, langsamabklingend

v = 0,5–1,7 m/s

Temperaturschwelle:> 43 °C

Entzündungen können via Neurotrans-mittern, Prostaglandinen und Zytoki-nen eine Chronifizierung der Schmer-zen bahnen. Chronischer Schmerzbasiert auf neuronalen plastischen Ver-änderungen.

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Abbildung 1: Verlauf der Schmerzbahnen und mögliche Inhibition von Peripherie bis Gehirn.

unterteilt. Somatische Nozizeptorschmerzen betreffen Knochen, Gelenke, Muskeln,Haut und Schleimhaut. Der Nozizeptorschmerz resultiert aus Gewebstraumen, durch die periphere und zen-trale neuronale Strukturen aktiviert werden; die neuronalen Strukturen selbst jedochbleiben intakt. Nozizeptive Schmerzen werden als kurz, lokalisiert stechend, schneidend, bohrendund brennend beschrieben. Der Schmerzreiz gelangt zentripetal vom Rezeptor überdie sensiblen Anteile der peripheren Nerven in das Rückenmark, via Rückenmark,Stammhirn, Thalamus zum Kortex, wo kognitive und emotionale Anteile dieSchmerzwahrnehmung beeinflussen (Abbildung 1).Normalerweise entspricht die Stärke der neuronalen Aktivität der Intensität des Rei-zes. Eine Wiederholung nozizeptiver Reize senkt die Erregungsschwelle des Nozizep-tors und steigert seine Aktivität, man spricht von einer Sensibilisierung im Sinne ei-ner Hyperalgesie (Tabelle 2). Eine chronisch nozizeptive Aktivität kann eineFunktionsminderung oder eine Degeneration inhibitorischer Systeme bewirken.Konsequenz ist die unbehinderte Transmission nozizeptiver Impulse und damit istein Mechanismus der Schmerzchronifizierung gebahnt.

Neuropathische SchmerzenDer neuropathische Schmerz ist durch eine Nervenverletzung oder -dysfunktion gekennzeichnet und stellt sich zunehmend als eine komplexe Entität in Assoziationmit anderen organischen Erkrankungen dar. Ursache sind morphologische und

Somatische Nozizeptorschmerzenumfassen u. a. die afferente Schmerz-leitung der Haut auf mechanische,chemische und physikalische Noxen.

Nozizeptive Schmerzen beruhen aufeiner Aktivierung unbeschädigterneuronaler Strukturen. Sie sind zeit-lich begrenzt und lokalisiert Organsy-stemen zuzuordnen. Die Stärke derneuronalen Aktivität entspricht derIntensität des Reizes.

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physiologische Funktionsänderungen nozizeptiver und nichtnozizeptiver Neurone;diese beruhen zum Teil auf einer pathologischen, abweichenden Vernetzung von Nerven, welche zu einer irreversiblen Reorganisation neuronaler Verflechtungen mitentsprechenden Fehlfunktionen und zu einer Neurodegeneration führen [12].Die Generierung und Fortleitung pathologischer Aktionspotenziale basiert auf derAktivierung und Modifikation der Na�/K�-Kanäle zugunsten einer aktivierten Dy-namik des Na�-Influx und einer Akkumulation von Na�-Kanälen, die in einer Übe-rerregbarkeit der Nerven resultieren [13–15]. Die axonale Stimulation führt über dieFreisetzung des Neurotransmitters Glutamat aus den exzitatorischen Interneuronenzur Expression und Sensibilisierung der N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptoren (NMDA-Rezeptoren) in den sensorischen Hinterhornwurzeln. Via Signalkaskade werden denSchmerzreiz überdauernde Schmerzimpulse generiert. Und die unter normalen Um-ständen nicht zu findende Interaktion zwischen sympathischem Nervensystem undden verletzten primären Afferenzen führt zu einer Überempfindlichkeit auf das frei-gesetzte Norepinephrin aus postganglionären sympathischen Neuronen.Abhängig davon ob eine Impulsgeneration im peripheren Nerv erfolgt, in den Hin-terhornwurzeln oder im zentralen Nervensystem, werden neuropathische Schmerzenin periphere und zentrale Formen eingeteilt. Verständlicherweise bestehen fließendeÜbergänge an Stelle einer definitiven Trennung von peripher und spinal/zerebral. Die Impulsgeneration korreliert nicht mehr wie im Normalfall mit dem Stimulus, d. h. für die neuronale Aktivierung kann der Stimulus ungewöhnlich gering sein unddas Schmerzereignis kann schon lange beendet sein. Die ektopen Stimuli entsprecheneiner pathologischen Ruheaktivität, welche spontan evoziert im afferenten Schenkelentsteht. Eine Ausdehnung der Schmerzen über das primär betroffene Areal hinausist häufig. Für die Dermatologie bedeutsame neuropathische Schmerzen sind die peripherenNeuropathien. Ursachen dieser Neuropathien können metabolischer, medikamentös-toxischer, infektiöser, hereditärer und maligner Genese sein. Der Schmerz tritt um-schrieben lokalisiert oder in einer diffusen peripheren Ausbreitung auf und wird dannunter dem Begriff Polyneuropathie erfasst (Tabelle 3) [16]. Beispiele fokaler Neuro-pathien sind die postzosterische Neuralgie, posttraumatische Neuropathien im Sinneeines territorialen neuropathischen Schmerzsyndroms, diabetische Mononeuropathieund ischämische Neuropathien [17].Der neuropathische Schmerz wird von Seiten der Patienten als sehr unangenehmempfunden und ist für den Patienten schwieriger zu definieren, da negative sensori-sche Symptome wie Hypästhesie, Hypalgesie, Thermhypästhesie, Pallhypästhesie undpositive sensorische Symptome wie Parästhesien und Dysästhesien auftreten können(Tabelle 2) [18]. Der Schmerz tritt spontan und ohne Anlass auf oder aber evoziert z.B. durch Berührung oder geringen Temperaturreiz. Neben kurzen Schmerzattackenkann sich ein andauernder Schmerz einstellen. Die Beschreibung neuralgiformer

Tabelle 2: Begriffe aus der Schmerzdiagnostik und ihre Definition.

Schmerzbegriffe

Allodynie Schmerz hervorgerufen durch einen normalerweise nicht relevanten Stimulus wie z. B. Berührung

Analgesie keine Schmerzen auf normalerweise schmerzhaften Stimulus

Dysästhesien spontan oder evoziertes unangenehmes Empfinden

Hypästhesie/Hypoalgesie reduzierte Empfindung, bis Taubheit auf Temperatur, Berührung, Druck

Hyperalgesie/Hyperästhesie

verstärke schmerzhafte Empfindung auf schmerzhafte und nicht schmerzhafte Reize wie Temperatur, Berührung und Druck

Pallhypästhesie vermindertes Vibrationsempfinden

Parästhesien spontan oder evoziertes anormales Gefühl, welches in Abgrenzung zur Dysästhesie nicht unangenehm sein muss

Sensibilisierung verstärkte Antwort auf noxische Reize durch Senkung der Reizschwelle für Nozizeptorschmerzen

Thermhypästhesie reduzierte Empfindung von Temperaturen, auch paradoxe Hitzeempfindung

Neuropathische Schmerzen gehenmit Nervenverletzungen und patholo-gischen neuen Vernetzungen vonNeuronen einher. Schmerzreize führenu. a. über einen verstärkten Na�-Influxund Aktivierung von exzitatorischenInterneuronen zur in Dauer und Stärkeunangemessenen Stimulation. Spon-tan evozierte Ruhepotenziale tretenunabhängig von einem Stimulus aufund tragen zur Chronifizierung bei.

Man unterteilt in zentrale und peri-phere Neuropathien. Bei den periphe-ren Neuropathien unterscheidet manfokal umschriebene Neuropathienund Polyneuropathien.

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Schmerzen ist brennend, elektrisierend, kribbelnd, Ameisen laufen, wund, ausstrah-lend, ringförmig, nagend oder spontan einschießend/lanzierend und stechend. DieSchmerzen können nachts wie auch bei feuchtem und kaltem Wetter zunehmen.Weitere assoziierte mögliche Symptome sind quälender Juckreiz, verstärktes Schwit-zen, Muskelkrämpfe oder Bewegungsunruhe im Sinne eines Restless-Leg-Syndroms. Die Schmerzintensität wird emotional und durch ein möglicherweise in Assoziationbestehendes Fatigue-Syndrom des Patienten beeinflusst. Langfristig können trophi-sche Änderungen von Haut und Nägeln, Schwäche, Tremor und Dystonie resultie-ren. Um auch gerade bei Mischformen und unklaren Schmerzsyndromen eine neuro-pathische Schmerzkomponente herauszuarbeiten, steht neben den gezieltenneurologischen Untersuchungen (Bedside-Testungen) ein validierter Fragebogen (pa-inDETECT®) zur Verfügung [19, 20].Ein Paradebeispiel neuropathischer Schmerzen ist die postherpetische Neuralgie. Dieakute Zosterneuralgie kann bereits als sogenannte prämonitorische Dysästhesie imProdromalstadium entstehen und persistiert per definitionem bis zu 30 Tage nach derEntwicklung des Herpes Zoster. Bei länger als 3–4 Monaten persistierenden Schmer-zen nach Abheilen der Hautläsionen spricht man von einer postherpetischen Neural-gie (PHN). Die Definition einer akuten, subakuten und chronischen Neuralgie vari-iert zeitlich und wird zum Teil auch durch einen Schmerzscore von 3 und höher aufder Visuellen Analogskala (VAS) definiert [21, 22]. Entzündungsmediatoren stimu-lieren zunächst die Schmerzwahrnehmung. In Folge werden Nervenendigungen zer-stört und die zerebrale Schmerzperzeption sensibilisiert. Mit 15–30 % betroffener Patienten ist die PHN die häufigste Komplikation des Her-pes Zoster. Vornehmlich Patienten höheren Alters und Patienten mit einem Zosterophthalmicus erkranken.In der Geschlechterdarstellung dominieren Frauen. Primär starke und ausgedehnteEntzündung und starke Akutschmerzen begünstigen die Entstehung einer PHN. Einschmerzhaftes Prodromalstadium, ein protrahierter Verlauf können ebenfalls ersteHinweise für eine spätere PHN sein, wie auch eine subklinisch bereits bestehende Po-lyneuropathie und eine Immunschwäche eine Grundlage für die PHN bieten [23].Das Spektrum der Symptome entspricht der zuvor genannten Vielfalt neuropathi-scher Schmerzen, wobei die Allodynie in ca. 70 % der Patienten vorherrscht.

Komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS)Komplexe regionale Schmerzsyndrome beschreiben verschiedene schmerzhafte Zu-stände, welche durch folgende Punkte gekennzeichnet sind: a) eine Verletzung gingvoraus, b) eine regionale Begrenzung und ein anormales Empfinden liegen zumeistperipher vor, c) die Symptome nehmen mit der Zeitdauer an Stärke zu. Neben die-ser Charakterisierung der Schmerzen kommen eine unnatürliche Regulation vonBlutfluss, Schwitzen, gestörte aktive und passive Bewegungsabläufe, Entstehungvon Ödemen und Atrophien hinzu. Ursächlich werden perpetuierende Entzün-dungsreaktionen mit neurogener Beteiligung und eine Sensibilisierung zentralerschmerzverarbeitender Neuronen wie auch eine kortikale Reorganisation ange-schuldigt.Zwei Formen komplexer neuropathischer Schmerzsyndrome (CRPS) werden unter-schieden. CRPS Typ I entstehen normalerweise nach einer Gewebeverletzung/-ent-zündung ohne sichtbare Nervenbeteiligung, CRPS Typ II nach Traumata mit Verlet-zung zumindest eines großen Nervens. CRPS I sind häufiger und die Symptomatikwirkt dysproportional zur stattgehabten Verletzung [8]. Eine gestörte zerebrale Inter-aktion von somatosensorischem und -motorischem System scheint zugrunde zu lie-gen. Kausal konnte eine Verminderung der Innervationsdichte peripherer Nervennachgewiesen werden.

Grundlagen und Prinzipien der TherapieBereits in der Zuordnung der aufgeführten Schmerzdiagnosen können Fehler ge-macht werden, die in einer entsprechend unzureichenden Therapiewahl resultieren.Die umfangreichen Schmerz-Anamnesebögen der Schmerzkliniken und -ambulan-zen signalisieren die Bedeutung der individuellen Erfassung der Schmerzart, -fre-quenz, -dauer. Daneben sollte die Schmerzintensität konsequent mittels verbaler odernumerischer Ratingskalen erfasst werden.

Das Spektrum der Schmerzqualitätneuropathischer Schmerzen ist man-nigfaltig und durch externe Trigger-faktoren zu aggravieren. Assoziatio-nen mit vegetativen Symptomen sindmöglich. Im Verlauf können trophi-sche Veränderungen auftreten.

Prädestiniert für eine PHN sind älterePatienten, Patienten mit einem Zosterophthalmicus, mit vorbestehendenNeuropathien, Immunschwäche, mitstarken Akutschmerzen und protra-hiertem Verlauf.

Bei den CRPS entstehen primär nacheiner Nervenverletzung regional defi-nierte, starke, im Verlauf zuneh-mende, persistierende Schmerzen.Endresultat ist eine Dystrophie undAtrophie an der jeweiligen betroffe-nen Extremität.

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Eine solche Standardisierung sichert die Vergleichbarkeit und Verständigung ver-schiedener Therapeuten mit dem Patienten und damit eine leichtere und schnelleregemeinsame Therapieanpassung. Einige Therapiegrundsätze sind allen Ansätzen gemeinsam (Tabelle 4). Solange wiemöglich sollte eine orale Therapie durchgeführt werden. Vorteil ist die Selbständig-keit des Patienten, der nach ausführlicher Erklärung zur Auswahl des Medikamentesoder der Kombinationstherapie über die Bedeutung der regelmäßigen Einnahme undmöglicher Nebenwirkungen einen Teil der Verantwortung übernimmt. Im Verlauf istbezüglich der Dosisanpassung immer wieder auf neue Beschwerden wie auch psycho-soziale Auslöser zu achten.

Tabelle 3: Mögliche Ursachen diffuser Polyneuropathien, wobei in unter-schiedlichem Ausmaß motorische und sensible Nerven betroffen sein kön-nen [16].

Ursachen peripherer Polyneuropathienmetabolisch/endokrinologisch:• Diabetes mellitus• Urämie• Perniziöse Anämie • Hypothyreoidismus• Malabsorption• akut intermittierende Porphyrie (wird auch als toxisch diskutiert)toxisch:• Alkohol• Chemotherapeutika wie Vincristin, Cisplatin• Cyclosporin• FK 506 (Prograf®)• Thalidomid• Phenytoin • Isoniazid• Chloramphenicol• Metronidazol• Schwermetalle (Gold, Arsen, Blei, Thallium)

vaskulär:• Vaskulitis• Mikro-, Makroangiopathien

paraneoplastisch:• Karzinome (u. a. Denny-Brown Syndrom)• Multiples Myelom, Amyloidose, Paraproteinämien• Leukämien, Lymphome

infektiös:• HIV-assoziierte distale sensorische Neuropathie• Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom• Diphtherie• Mumps• Spätsyphilis• Lepra• Tuberkulose

autoimmun:• Chronisch entzündliche demyelinisierende Neuropathie• Guillain-Barré Syndromhereditär:• hereditäre sensomotorische Neuropathie(HMSN) Typ I–IV (s. dazu Charcot-

Marie-Tooth-Hoffmann-Syndrom• Déjerine-Sottas-Syndrom• Refsum-Syndrom)• Nelaton´s-Syndrom

Die Schmerzerfassung sollte standar-disiert mittels verbaler und numeri-scher Ratingskalen erfolgen.

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Da die Schmerzentwicklung und -prozessierung auf peripherer, spinaler und supra-spinal/zerebraler Ebene erfolgt, ist die Schmerzinhibition mittels Blockade der peri-pheren Schmerzleitung und die „gate control“ spinaler und zerebraler Nervenleitungwie auch eine Unterdrückung der zerebralen Wahrnehmung möglich.Die Wahl der Schmerzmedikation erfolgt nach dem Stufenplan der WHO (Abbil-dung 5). Stufe I bis III beinhalten die Nicht-Opioid-Analgetika [24]. In dieserGruppe werden nichtsaure antipyretische Analgetika und saure nichtsteroidale anti-phlogistische Analgetika (NSAIDs), die Coxibe, unterschieden. Beiden Substanz-gruppen gemeinsam ist die Blockade von Entzündungsmediatoren wie Serotonin,Bradykinin, Substanz P, Prostaglandinvorstufen, welche bei anhaltend noxischen Sti-muli als zelluläre Reizantwort gebildet werden und an der Schmerzübertragung ent-scheidend beteiligt sind. Neben der analgetischen und antiphlogistischen Wirkungsind die Nichtopioide zudem mehr oder weniger antipyretisch wirksam.Steht der analgetische Effekt im Vordergrund, so sind aufgrund des günstigeren Ne-benwirkungsprofils die nichtsauren antipyretischen Analgetika mit kurzer Eliminati-onshalbwertszeit wie das Paracetamol oder das Metamizol einzusetzen. PotenzielleNebenwirkungen einer kumulativen Paracetamol-Gabe insbesondere bei Kindernund bei entsprechender Organschädigung sind Hepatotoxizität und Nephrotoxizität[25]. Gefürchtete Nebenwirkung des Metamizol ist die Pyrazol-Agranulozytose, diedurch Antikörperbindung an neutrophile Leukozyten, Monozyten und deren Vorläu-ferzellen ausgelöst werden kann. Fieberhafte assoziierte Infekte, eine vollständige Eli-mination der Zellen einschließlich Knochenmarkstoxizität und nachfolgend letaleVerläufe sind beschrieben; letztere sind nach Einführung des Kolonie-stimulierendenGranulozytenfaktors nicht mehr vorgekommen [26]. Metamizol ist ein unverzichtba-rer Baustein im Stufenschema geblieben.Die Substanzgruppe der sauren nichtsteroidalen antiphlogistischen Analgetika(NSAIDs) gehört zu den am häufigsten verschriebenen Pharmaka. Der Wirkmechanis-mus beruht im Wesentlichen auf der Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase (COX),das die Synthese der Prostaglandine, Thromboxane und Prostazykline aus der Arachi-donsäure steuert. Die Hemmung der Prostaglandinsynthese, die entscheidend für dieanalgetische, antipyretische und antiinflammatorische Wirkung ist, soll nicht nur amOrt der Gewebeschädigung, sondern auch zusätzlich in zentralen Strukturen erfolgen.Von der COX sind zwei Isoenzyme mit unterschiedlicher Funktion und Regulationnachgewiesen: COX-1 mit wesentlichen physiologischen Schutzfunktionen in Gerin-nung und Magen-Darm-Trakt sowie COX-2, induzierbar durch Endotoxine, IL-1und TNF-�, führt konsekutiv zur vermehrten Prostaglandinsynthese und damit zurSchmerzinduktion.Hauptindikationen für die NSAIDs sind Schmerzen entzündlicher Genese. NachKonsens der internationalen Arzneimittelkommission wird für beide Substanzgrup-pen die kürzestmögliche Anwendung in der therapeutisch erforderlichen Mindest-dosierung empfohlen [27]. Neben den bekannten kardiovaskulären und gastroin-testinalen Kontraindikationen sind weitere Risiken wie schwer einstellbarerHypertonus, Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen in die Therapieindi-kation einzubeziehen.Im WHO-Stufenplan nehmen Opioide eine zentrale Rolle ein (Tabelle 5). Opioidehaben multipelste Angriffspunkte; u. a. hemmen sie präsynaptisch die Freisetzung der

Tabelle 4: Grundregeln für eine medikamentöse Schmerztherapie.

Therapiegrundsätze bei chronischen Schmerzen

• Eine orale Applikation ist zu bevorzugen.• Eine Daueranalgesie erfolgt an Stelle einer variierenden Akutgabe.• Für eine Analgesie länger als 2 Wochen sind retardierte Präparate zu bevorzugen.• Die Einnahme ist zeitlich exakt festzulegen und einzuhalten.• Im Verlauf ist die individuelle Dosierung nach dem WHO-Stufenschema zu adjustieren.• Für besondere Belastungen ist eine schnell wirksame Bedarfsmedikation einzuplanen.• Pflastersysteme sind primär bei Schluck- und Passagestörungen einzusetzen.

Die nichtsauren antipyretischen Anal-getika wie Paracetamol und Metami-zol, haben eine kurze Eliminations-halbwertszeit. Metamizol ist trotz derinduzierbaren Pyrazol-Agranulozytosein der Schmerztherapie unersetzlich.

Der Einsatz von sauren nichtsteroida-len antiphlogistischen Analgetikasollte unter strenger Beachtung derKontraindikationen und über kürzest-mögliche Zeit erfolgen.

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Substanz P, postsynaptisch inhibieren sie die Freischaltung spannungsaktivierterCa��-Kanäle und reduzieren die Erregbarkeit über ein Öffnen der K�-Kanäle [28]. Entgegen früherer Publikationen zeigen aktuelle Auswertungen den zunehmenden,berechtigten Einsatz von Opioiden. Dokumentierte Gründe für eine vormaligeZurückhaltung waren das Fehlen von BtMVV-Rezepten (anforderbar beim BfArM:http://www.bfarm.de), die Sorge vor einer Opioid-Abhängigkeit des Patienten undeigene Unkenntnis im Umgang mit Opioiden. Diese ärztliche Zurückhaltung wurdevon den Patienten unterstützt, da sie gleichzeitig eine Einschränkung im Alltag fürch-teten und eine Stigmatisierung wie auch terminales Erkrankungsstadium damit ver-banden [29].Für den Einsatz der Opioide sind die Schnelligkeit des Wirkeintrittes, die Wirkdauer,die Bioverfügbarkeit, die Eliminationshalbwertzeit, die Bildung von Metaboliten, dietherapeutische Plasmakonzentration und das Nebenwirkungsprofil von Bedeutung.Immer zu beachten sind mögliche zentrale und gastrointestinale Nebenwirkungen,seltener ein Opiod-assoziierter Juckreiz. Die Opioid-Therapie ist in der Regel keineMonotherapie, sondern Bestandteil einer multimodalen Therapie. Eine individuelleAnpassung von Präparat und Co-Medikation ist obligat.Im Rahmen von Tumortherapien wird von einem starren Stufenplan der WHO ab-gewichen. Die aktuellen Empfehlungen der internationalen Gesellschaft zum Stu-dium des Schmerzes (IASP) favorisieren bereits bei opioidnaiven Tumorpatienten in-itial eine Einstellung auf starke Opioide niedriger Dosierung.Hinzu kommt dass 70–80 % der Patienten in einem Tumorprogress an Durchbruch-schmerzen leiden. Unter Durchbruchschmerzen versteht man episodisch auftretendeSchmerzattacken, deren Intensität auf der visuellen Analogskala 7–10 Punkte erreicht.Weitere Parameter wie Basismedikation, Berücksichtigung einer Dosisfindung und„end-of-dose failure“ finden in verschiedenen anderen Definitionen des Durchbruch-schmerzes eine zusätzliche Berücksichtigung [30]. Diese äußerst belastenden Schmer-zen treten durchschnittlich vier- bis siebenmal am Tag auf, können durch Lageände-rung, Husten, Berührung induzierbar sein, setzen plötzlich ein, erreichen ihr Maximumnach drei Minuten und klingen nach 15 bis 30 Minuten meist wieder ab [31].Bei Durchbruchschmerzen stehen z. B. transmukosales Fentanyl als Lutschtablettebzw. Buprenorphin als Sublingualtablette zur Verfügung. Zumeist reicht ein Zehntelbis ein Sechstel der Opioid-Tagesdosis, wobei das Präparat in schnell freisetzenderForm sein soll. Es muss nicht wirkstoffgleich mit dem Retardpräparat sein und kannz. B. mit Metamizol kombiniert werden [32]. Bezüglich des Abwägens individuell ge-eigneter Präparate, möglicher Nebenwirkungen und entsprechender Therapie-, Dosi-sanpassung bei Leber- und Niereninsuffizienz verweisen wir auf weiterführende Lite-ratur [25, 30, 32–35]. Die Behandlung neuropathischer Schmerzen bedarf einer spezifischen Therapie undder Geduld von Patient und Arzt, da plastische Veränderungen des nozizeptiven Sy-stems nicht kurzfristig und manchmal gar nicht korrigierbar sind. In jedem Fall mussdie Schmerztherapie so früh wie möglich und so intensiv wie nötig eingesetzt werden[17]. Eine individuelle Titration in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkun-gen hat zu erfolgen. Die Wahl der Substanzen richtet sich auch nach Co-Morbiditä-ten und Co-Medikation. Einen Schwerpunkt in der Behandlung neuropathischer Schmerzen bilden die Antidepressiva und Antikonvulsiva wie auch ihre Kombination (Tabelle 6, 7). Die

Tabelle 5: Das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie.

WHO-Stufenplan

Stufe I Stufe II Stufe III

starke Opioidanalgetika

schwache Opioidanalgetika +

+

Nicht-Opioidanalgetika Nicht-Opioidanalgetika Nicht-Opiodanalgetika

+ unterstützende Maßnahmen, + Co-Medikation

Opioide werden zunehmend in multi-modalen Ansätzen verwendet. In derSchmerztherapie von Tumorpatien-ten gehören auch stärkere Opioidezur Therapie der ersten Wahl.

Durchbruchschmerzen treten täglichwiederholt auf, sind sehr stark, dauernbis zu 30 Minuten an und bedürfen einer gezielten Zusatztherapie.

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analgetische Komponente der Substanzen entwickelt sich insbesondere bei verletztenNerven. Sowohl Antidepressiva als auch Antikonvulsiva werden zur Schmerztherapiein niedrigeren Dosierungen eingesetzt als bei der Behandlung der Depression oderEpilepsie. Der Wirkeintritt ist häufig erst nach einer Therapiedauer von 2–4 Wochen zu erwar-ten. Der Wirkmechanismus beruht u. a. auf der Inhibition des neuronalen Na�-In-flux und damit der Inhibition der Reizleitung in den Spinalnerven. Zusätzlich wirkentrizyklische Antidepressiva via Serotonin-/Noradrenalin-Agonismus inhibitorisch aufdie Weiterleitung des Impulses im Rückenmark und Gabapentin, Pregabalin sindSubstrate für �2�2-Ca��-Kanäle.Von Ludwig und Baron wurde die Vielfalt der Möglichkeiten in einem Algorithmuszusammengefasst (Tabelle 7) [36]. Um ungerechtfertigte Erwartungen des Patientenzu vermeiden, ist die Möglichkeit eines unzureichenden Therapieansprechens zu er-klären. Zirka 20–40 % der Patienten zählen zu den Non-Respondern.

Tabelle 7: Algorithmus zur Therapie neuropathischer Schmerzen [36].

1. Ausschluss einer kurativen Therapiemöglichkeit

2. Medikamentöse Basistherapie (Kombinationen sind möglich)• Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin)• Selektive (S) Serotonin (S)-Noradrenalin (N)-Wiederaufnahmehemmer (RI)

- SSNRI: z. B. Venlafaxin, Duloxetin- SSRI: z. B. Fluoxetin, Paroxetin- SNRI: z. B. Reboxetin

• Antikonvulsiva mit Na�-Kanal modulierender Wirkung(z. B. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin)

• Antikonvulsiva mit Ca��-Kanal modulierender Wirkung(z. B. Gabapentin, Pregabalin)

• Opioide

3. Add-on-Therapie• topische Therapeutika (z. B. Lidocain-Pflaster)• transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)• Physiotherapie• Ergotherapie• Psychotherapie

Tabelle 6: Eingruppierung von wirksamen, schmerztherapeutischen Substanzgruppen bezüglich ihrer Wirksam-keit bei nozizeptivem und neuropathischem Schmerz; von nicht wirksam [–], fraglich wirksam [(+)], gering [+] bissehr wirksam [+++], n. e. = nicht evaluiert.

Schmerztherapie nozizeptiver Schmerz neuropathischer Schmerz

Nichtopioid-Analgetika +++ –

Opioid-Analgetika +++ ++ – +++

Trizyklische Antidepressiva (+) +++

Antikonvulsiva – +++

Kortikosteroide ++ (+)

Lokalanästhetika +++ + – +++ (je nach Applikationsform)

Neuroleptika + +

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer n. e. +++

Antiarrhythmika (Mexiletine) n. e. +

Neuropathische Schmerzen sollenfrühzeitig intensiv behandelt werden.In der oralen Therapie dominieren tri-zyklische Antidepressiva, Antikonvul-siva, Opioide und Serotonin-Norad-renalin-Wiederaufnahmehemmer.

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Zahlreiche Publikationen belegen den Wert einer gezielten frühzeitigen neuropa-thisch orientierten Schmerztherapie bei einer postzosterischen Neuralgie [37]. In ei-nem aktuellen systematischen Review wird der Einsatz von Tramadol, starken Opioi-den, trizyklischen Antidepressiva und der Antikonvulsiva Pregabalin und Gabapentinals sinnvoll erachtet. Der Einsatz von Steroiden wird lediglich als Begleittherapie derantiviralen und analgetisch akuten Therapie, nicht jedoch als Prävention der PHN gewertet [21]. In der Lokalanwendung wurden 5 % Lidocain-Pflaster und Capsaicin bestätigt. DieListe der ineffizienten Therapeutika ist lang und erstreckt sich über Ibuprofen, N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor-Antagonisten, subkutane Lidocain-Applika-tion bis hin zur Akupunktur [38]. Darauf basierende Empfehlungen wurden in einem Stufenplan zur Behandlung postherpetischer Neuralgien von Ludwig und Baron ausgearbeitet [23].Auf Grund der enormen Belastung durch Schmerzen werden zahlreiche Lokalthera-peutika im Internet beworben und lokal anwendbare Phytotherapeutika haben alsHausmittel einen hohen Stellenwert. Daneben ermöglichen nichtsteroidale Anti-phlogistika, Lokalanästhetika und Hyperämika einen guten „dermatologischen“ Zugriff. Die transkutane Wirkung nichtsteroidaler Antiphlogistika und Lokalanästhetikawird vorrangig im Bereich der Muskel- und Gelenkschmerzen wahrgenommen. EineHemmung der Prostaglandinsynthese und die Schmerztherapie von Mundschleim-hautläsionen ist durch Benzydamine möglich [39]. Die Relevanz von EMLA® undAmethocain-Gel für die Venenpunktionen bei Kindern wurde in einem Cochrane-Review dargestellt [40].In der Substanzklasse der Hyperämika findet sich Capsaicin, welches an denSchmerz- und temperaturvermittelnden Rezeptor TRPV1 bindet [41]. Einer initia-len Erregung folgt eine Refraktärphase, in der auch keine Wahrnehmung schmerzhaf-ter endogener Substanzen (= endovanilloids) am TRPV1-Rezeptor erfolgt. DieDomäne der Capsaicinanwendungen liegt in der Behandlung des Juckreizes [42, 43].Jedoch haben plazebokontrollierte Studien die Effizienz im Hinblick auf neuropathi-sche Schmerzen gezeigt [44]. Der Einsatz schmerzstillender Lokaltherapeutika istvielfach sinnvoll, da sie eine Zwischenbehandlung und auch einen schnellen Einsatzin der Eigenregie des Patienten ermöglichen.In die Hände des erfahrenen Schmerztherapeuten gehören Schmerzpumpen, welcheeine parenterale, spinale/epidurale und subkutane Applikation ermöglichen. Neuetherapeutische Optionen wie die oralen transmukosalen Opioide (OTFDC) findenebenfalls primär ihre Anwendung durch den Schmerztherapeuten. Allen gemeinsamsteht die positive Unterstützung der gezielten Schmerztherapie durch Physiotherapie,Relaxation, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und Akupunktur zurVerfügung.

Zusammenfassung und AusblickDie diagnostische Aufarbeitung der Schmerzphänomene steckt für zahlreiche Der-matosen noch in den Kinderschuhen. Das aufklärende Gespräch mit dem Patienten,der Erhalt der Lebensqualität, die Integration in den Alltag und Beruf basierend aufeiner adaptierten Schmerztherapie stellen neue Herausforderungen für den Dermato-logen dar.Die Haut bietet sich sowohl für den diagnostischen als auch therapeutischen Zu-griff an. Änderungen in der Expression von Rezeptoren und Ionenkanälen, derFreisetzung von Neurotransmittern, synaptische Reorganisation im Zusammen-spiel mit Keratinozyten, Leukozyten, Glia und deren Sekretionsprodukten modulieren Schmerzphänomene der Haut. Welche Bedeutung diese Untersu-chungen haben, zeigt sich an den molekulargenetischen Ergebnissen zur neuro-pathischen Schmerzkomponente der Erythromelalgie, die durch Mutationen desSCN9A-Gens und damit Veränderungen der neuronalen Nav1.7-Kanäle zu erklären ist [45]. Der Wunsch nach weiterhin notwendigen therapeutischen Verbesserungen zeigt sichin der Forschung zu den Endocannabinoiden, dem schmerztherapeutischen Einsatzvon Cannabispräparaten, der Blockade weiterer TRP- und Glutamat-Rezeptoren undnoch spezifischeren Na�- und Ca��-Kanalblockern [11, 46].

Für die Behandlung der PHN habensich besonders Opioide, trizyklischeAntidepressiva, Antikonvulsiva unddie lokale Anwendung von 5 % Lido-cain-Pflastern und Capsaicin bewährt.

Die „dermatologische“ Schmerzthera-pie mit Capsaicin ist vielverspre-chend. Begleittherapien wie auchhochspezifische Verfahren in denHänden der Fachkollegen sind in Be-handlungskonzepte zu integrieren.

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Grundlagen und Behandlungskonzepte wurden hier dargestellt. Dermatologisch rele-vante Therapiealgorithmen zum neuropathischen Schmerz und zur postherpetischenNeuropathie liegen vor [23, 36]. Das Erarbeiten weiterer Standards wird den ärztli-chen Alltag erleichtern. Der chronische Schmerzpatient stellt nicht nur eine emotio-nale, sondern auch finanzielle Belastung für die Familie und Gesellschaft dar, der iminterdisziplinären kollegialen Kontext begegnet werden sollte. <<<

InteressenkonfliktKeiner.

KorrespondenzanschriftProf. Dr. med. Dorothée NashanUniversitäts-HautklinikUniversitätsklinikum FreiburgHauptstraße 7D-70104 FreiburgTel.: +49-761-270-6729Fax: +49-761-270-6745E-Mail: [email protected]

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1. Welche Definition trifft zu? Untereiner Allodynie versteht man …a) eine physiologische Korrelation

von Schmerzreiz undSchmerzempfinden.

b) Schmerzen hervorgerufen durcheinen normalerweise nichtrelevanten Stimulus.

c) ein verstärktesVibrationsempfinden.

d) ein fehlendes Empfinden fürHitze und Kälte.

e) eine gesteigerte pathologischeRuheaktivität der Neuronen.

2. Welche Aussage trifft nicht zu?Kennzeichen nozizeptiverSchmerzen sind …a) eine kurze stechende

Schmerzqualität.b) eine gut mögliche

Lokalisationsangabe.c) eine in Dauer und Ausmaß beste-

hende Korrelation von Auslöserund Schmerzfolge.

d) ein zeitlich begrenztes Schmerzin-tervall.

e) eine typische Assoziation mit vegetativer Symptomatik.

3. Welche Aussage trifft nicht zu?Neuropathische Schmerzen sindgekennzeichnet durch …a) eine Beeinflussung der

Schmerzintensität durchemotionale Belastungen.

b) ein kurzes Schmerzintervall aufeine physikalische Noxe.

c) eine gewisse Therapieresistenz bishin zu unzureichendemAnsprechen.

d) ein unzureichendes Ansprechenauf nichtsteroidaleAntiphlogistika.

e) Zeigen oftmals eine Kombinationaus positiven und negativen sensorischen Symptomen.

4. Die Therapiegrundsätze chronis-cher Schmerzen beinhalten nicht?a) Eine orale Medikation ist vor eine

Pflastertherapie zu stellen.b) Bei länger notwendiger Analgesie

ist die Retardgabe vonMedikamenten einzuführen.

c) Variable Tagesgaben sindhinsichtlich einer reduzierten Do-sis zu befürworten.

d) Eine Medikation für akuteSchmerzen wie z. B. Durchbruch-schmerzen ist einzuplanen.

e) Ein Zeitplan für dieMedikamenteneinnahme undkonsequente Schmerzdokumenta-tion erleichtern die medikamen-töse Einstellung.

5. Welche Substanz gehört nicht zurStufe III des WHO Schemas?a) schwache Opioideb) starke Opioidec) COX2-Inhibitoren d) transmukosales Fentanyle) Buprenorphin-Sublingualtabletten

6. Welche Therapeutika führen zueiner peripheren Polyneuropathie?a) Diuretikab) Betablockerc) Platinanalogad) COX2-Inhibitorene) Antikonvulsiva

7. Welche Patienten sind nichtprädestiniert für eine postherpeti -sche Neuralgie?a) ältere Damenb) HIV-Patienten

c) Patienten mit ausgeprägtenSchmerzen schon bei Beginn derErkrankung

d) junge Patienten mit einer frühzeit-igen antiviralen Therapie

e) Patienten mit protrahiertenKrankheitsverläufen

8. Welche Aussage trifft nicht zu?Durchbruchschmerzen …a) treten bei 70–80 % der Tumorpa-

tienten im Krankheitsprogress auf.b) haben eine große Auswirkung auf

die Lebensqualität der Patienten.c) sind gezielt zu erfassen und zu

therapieren.d) werden durch eine klare

einheitliche Definition beschrieben.e) sind möglicherweise durch Hus-

ten und Berührung auszulösen.

9. Die geringste Evidenz zurWirksamkeit bei der Pharmakother-apie chronisch neuropathischerSchmerzen liegt vor für:a) Opiodeb) Gabapentinc) Amitriptylind) Carbamazepine) Diclofenac

10. Für Schmerzen vonTumorpatienten trifft zu, dass …a) sie durch einen einheitlichen

Pathomechanismus verursachtwerden.

b) sie durch die Tumortherapie nichtverursacht oder verstärkt werden.

c) sie zu Beginn nicht durch eine Opi-oidgabe behandelt werden sollen.

d) sie als nozizeptive, neuropathischeSchmerzen und „mixed pain“beschrieben werden.

e) sie erst durch ein „end-of-dosefailure“ definiert werden.

Fragen zur Zertifizierung durch die DDA

Liebe Leserinnen und Leser,der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der 18. September 2009.Die richtige Lösung zum Thema „Genitale Mykoplasmen-Infektionen“ in der Druckausgabe Heft 4 (April 2009) lautet: 1d, 2c,3d, 4c, 5d, 6e, 7a/c/d, 8b, 9d, 10c.Durch einen Übermittlungsfehler wurde das „nicht“ bei Frage 6 im Online-Einreichungsformular der DDA nicht mit angege-ben. Die korrekte Antwort auf Frage 6 lautet hier folglich: 6a/b/c/d. Die DDA wird sich mit den betroffenen Einsendern inVerbindung setzen.Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung onlineunter http://jddg.akademie-dda.de ein.

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Schmerzen: Grundlagen und Bedeutung in der Dermatologie