Scompenso Cardiaco Acuto ed Innovazione Tecnologica

non Invasiva

Ospedale Privato Accreditato Nigrisoli Istituto Ortopedico Rizzoli

Bologna

Nicola Di Battista

Class of recommendation I, level of evidence C

Non-invasive ventilation

Indications

“…NIV with positive end-expiratory pressure

(PEEP) should be considered as early as possible in every patient with acute cardiogenic pulmonary oedema…”

ESC Guidelines

for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

1069 patients

2003-2007

26 DEA

…senza definire i criteri dell’intubazione

PaO2/FiO2

2008;359:142-51

1069 patients

2003-2007

26 DEA

Invasive or Non-Invasive

Innovative Technology?

The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. Connors AF, Speroff t, Dawson NV et al JAMA 1996 Sep 18; 276(11):889-897

PAC is associated with !  " ICU stay !  " Cost !  " Mortality

!  Inquadramento fisiopatologico e diagnosi differenziale degli stati di ipotensione/ipoperfusione:

- shock cardiogeno (↓CO - ↑RVS - ↑PVC); - shock ostruttivo (↓CO - ↑RVS - ↑PVC); - shock ipovolemico (↓CO - ↑RVS - ↓PVC)

- shock distributivo (↑/= CO - ↓RVS) !  Guida ad una corretta terapia infusionale; accertamento “fluid responsiveness” !  Valutazione e monitoraggio della risposta alle amine

!  Diagnosi differenziale della dispnea

!  Monitoraggio effetti emodinamici della ventilazione

NO CO ESTIMATE = NO ICU

G. Foti

Gli stessi motivi per i quali il CO andrebbe misurato sempre nel pz “instabile” in PS/

Murg/General Ward

Richard M RM Nowak, Ayan A Sen, ... Michele L ML Moyer Am J Emerg Med 30(6):954-60 (2012), PMID 21802880

SHOCK

INCAPACITA’ DELLA CIRCOLAZIONE DI FORNIRE UNA QUANTITA’

ADEGUATA DI OSSIGENO COME SUBSTRATO PER I

FABBISOGNI METABOLICI TESSUTALI

Ipoperfusione occulta

“INADEGUATEZZA”

DO2 = CO x CaO2

VO2

DO2

DO2 critico

O2ER

DO2 lattato

relazione tra apporto (DO2), consumo (VO2) ed estrazione (O2ER) di ossigeno

“Ossigenazione Tissutale” Innovazion

e Tecnologic

a Respirazione

Cellulare

O2ER PcvCO2 ΔPCO2

I P O P E R F U S I O N E

O C C U L T A

DO2 CO

SVR

NEXFIN

•  Monitoraggio continuo di PA e GC, battito per battito •  Particolarmente utile nello studio passaggi posturali (tilt

test) •  Non consumo di materiali •  Informazioni utili su contrattilità (dP/dT) o  Non applicabile in caso di marcata ipotensione o altre

condizioni di grave ipoperfusione dita. Tuttavia dimostrato funzionamento anche in condizioni di ridotta pulsatilità arteriosa

o  In pazienti critici in ICU scarsa corrispondenza con la termodiluizione

o  In generale per i sistemi pulse-contour non calibrati, dubbi di scarsa accuratezza in condizioni di rapida e marcata variazione delle RVS come lo shock settico

pulse contour analysis

NICOM

•  Universalmente validato dalla letteratura e dalla FDA rispetto allo Swan-Ganz (risultati meno attendibili solo in ambito pediatrico dove sembra sottostimi il CO nei lattanti)

•  Non operatore dipendente •  Monitoraggio continuo •  Algoritmo dedicato per l’esecuzione passive leg-raising

test o  Limitate informazioni sulla contrattilità (Ejection Time,

Dx/dT) o  Consumo di materiale (elettrodi monopaziente…)

bioreattanza

USCOM

-  Non è possibile un monitoraggio continuo, ma misure

ripetute e registrate forniscono un trend. -  Curva apprendimento rapida, buona ripetibilità tra

operatori diversi (< 10% diff. dopo breve training) Am J Emerg Med. 2006 Nov;24(7):828-35.

-  Fallimento per non adeguata finestra acustica varia dal 5% al 24% nei diversi studi

-  Sovrastima in caso di steno-insufficienze Ao, però possibilità diagnosi stenosi Ao (calcolo gradiente)

-  Fornisce altri parametri utili indicativi di stato iper o ipodinamico del circolo (MD), del precarico (FTc) e dell’inotropismo cardiaco (Vpk, Smith Madigan Inotropy Index).

-  Non consumo di materiali.

doppler transtoracico

VALIDAZIONI Numerose validazioni con metodiche

differenti: •  Termodiluizione •  Metodo di Fick •  Doppler esofageo •  RM cardiaca •  Cuore artificiale •  PiCCO (settici, VM)

Acta Cardiol. 2012 Apr;67(2):177-85.

Clin Cardiol. 2010 Feb;33(2):E8-14

•  Risultati negativi e discordanti rispetto alla stessa termodiluizione

USCOM CW doppler transtoracico misura il flusso attraverso v a l v o l a a o r t i c a e / o polmonare

SV = STROKE DISTANCE X AREA VALVOLARE (Velocity Time Integral)

Mean BP = CO x PVR

(stimata automaticamente da algoritmo antropometrico validato)

Time

Velocity

Mean BP CO PVR =

Il paziente è vuoto o pieno?

Il paziente è fluid-responder?

Does CVP predict fluid responsivness? CVP should not be used

to make clinical decisions regarding fluid

management Marik et al CHEST 2008; 134:172-178

CONCLUSIONS: There are no data to support the widespread practice of using central venous pressure to guide fluid therapy. This approach to fluid resuscitation should be abandoned.

Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.

Does the central venous pressure predict fluid

responsiveness?

Definizione Golden Standard

Fluid Challenge Test (changes in C.O. and Stroke Volume following standardized fluid bolus)

Bolus = 7 ml/kg in 20-30’ Fluid Responder # Δ C.O. o S.V. > 10-15%

CO

FLUID RESPONSIVENESS: capacità di incrementare significativamente

la GC (≥ 10-15%) in risposta ad un aumento del precarico

> 15%

< 5%

Paul E. Marik

Brendan Smith

Noninvasive Hemodynamic • Director, Medical Intensive Care Unit Washington Hospital Center

Professor and Division Chief of Pulmonary Critical Care at Eastern Virginia Medical Center.

Professor, School of Biomedical Sciences, Charles Sturt University, Bathurst, Australia. Specialist in Anaesthetics and Director of Intensive Care, Bathurst Base Hospital, Bathurst, Australia.

1

2

CO CO CO

Paul E. Marik, MD

Marik-Phillip Curves Volume 19, Number 3, May/June 2012

FLUID RESUSCITATION IN SEPSIS: THE PATH TO THE HOLY GRAIL

Marik’s Goals - Achieve adequate perfusion pressure - Improve microcirculatory flow - Limit Tissue Edema

Marik’s PE. Chest 2014 (in press) Sepsi severa

RIVERS

Total Inotropy = PE + KE ( = blood pressure + blood flow)

Inotropy = BPm x SV x 10-3 + 1 x SV x 10-6 x ρ x Vm2

7.5 x FT 2 x FT

The Smith-Madigan Formula

The unit of inotropy is the Watt

Smith-Madigan Inotropy Index = Inotropy

BSA (W/m2)

MISURA DELL’INOTROPISMO CARDIACO

British Journal of Anaesthesia – 2013 (doi: 10.1093 / bja / aet118)

First SMII

%Δ CO

With permission from Prof B Smith http://www.slideshare.net/uscompres/volume-responsiveness

Se SMII iniziale > 1,1

risposta + nel 92%

Inotropy Index Accurately Predicts Fluid Responsiveness In Volume Resuscitation

Smith BE, Madigan VM. Emergency Medicine Australasia (2009) 21 (Suppl. 1)

La conoscenza della curva di Starling del nostro pz, facilita la comprensione della sua risposta al FCT ...e rimpiazzo

volemico

www.learnhemodynamics.com

Presented: SCCM 2013 Published: Critical Care Medicine. 40(12):1-17

Results: Since the introduction of the Bathurst-USCOM protocol in 2007, over 8 0 % o f s t u d i e d p a t i e n t s w e r e hemodynamically optimised in less than 60 minutes, and mortality in septic shock patients has fallen by 94%

. . . . . Target Perfusione

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Paul E. Marik Brendan Smith

Noninvasive Hemodynamic

•  Culture + antibiotici •  Liquidi (~ 2000 cc) •  Farmaci ed ulteriori liquidi guidati dal Nicom in ICU

•  Culture + antibiotici •  Liquidi e farmaci guidati precocemente dall’ Uscom (SMII)

SEPSI

Faenza 2007-2011 GERIATRIC EMERGENCY

MEDICINE Verona, 16-17 maggio 2014

F O R M A Z I O N E

…grazie per l’attenzione

Anni ’90 Early CPAP

EPAc (↓ ↓ ricoveri

Cardiologia/ ICU)

Oggi Pz. “instabile” MOF / Sepsi

Early CO/SVR/Inotropismo

Formazione