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Screening del CCRPanorama generale e realtà veneta
Marcello Vettorazzi Registro Tumori del Veneto - IOVScreening del CCR – esperienze a confronto – Verona 17 maggio 2008
EpidemiologiaCasi/anno
Decessi/anno
ItaliaMaschi 20.500 15.700
Femmine 17.300 14.000
Veneto Maschi 1.700 830 Femmine 1.450 710
Trend di incidenza e mortalità del Carcinoma del colon retto
MASCHI - Italia 1988-2002
Trend di incidenza e mortalità del Carcinoma del colon retto
FEMMINE - Italia 1988-2002
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0-4
5-9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85+
Crocetti, AIRT Working group, I tumori in Italia.Incidenza, mortalità e stime Epidemiologia & Prevenzione gennaio-febbraio 2006
tumori colon-rettotassi specifici per età
screening
M
F
Sopravvivenza relativa per anno di diagnosi Cancro del colon retto - Maschi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 anno 3 anni 5 anni 8 anni 10 anni
anni dalla diagnosi
%
1987-89
1990-94
1995-97
Sopravvivenza del tumore della MAMMELLA in Veneto per periodo di diagnosi (follow up al 2004)
80
71
5663
74
85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Anni dalla diagnosi
%
1987-1989 1990-1994 1995-1999
tumori colon-rettosopravvivenza per stadio
Mangone L. et al. I tumori in provincia di Reggio Emilianel periodo 1996-2003, collana Progetto Salute 9
99%
83%
54%
12%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
I II III IV
Stadio
Screening 2005
(n=891)
Modena 1995- 98*
(n=779)
Padova 2000-1 (n=609)
I 40% 18% 12%
I* 15% - -
II 17% 36% 32%
III - IV 20% 39% 49%
Ignoto 8% 7% 7%
* adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica
* Modificato da Ponz de Leon et al., Epid. dei tumori del Colon-Retto. 2001
Distribuzione per stadio dei carcinomi screen-detected nel 2005 e di due casistiche in assenza di screening organizzati
Metanalisi dei risultati di 4 trial sullo screening del cancro colorettale mediante
SOF (endpoint: mortalità per Ccr)
Towler B. et al. Cochrane Database Systematic Reviews, 2000; (2): CD001216.
La riduzione di mortalità sale al 23% quando aggiustata per la compliance.
Disposizioni attinenti agli Screening
Linee Guida della Commissione Oncologica NazionaleG.U. n° 83, 1° giugno 1996
Definizione dei livelli essenziali di assistenza DPCM 29 novembre 2001 - G.U. n° 33, 8 febbraio 2002
Commissione Europea Raccomandazione del Consiglio del 2.12.2003 sullo screening dei tumori (2003/878/CE) pubblicato sulla GU dell’UE. 16.12.2003:
“ screening con pap test, con inizio non prima dei 20 anni e non dopo i 30 anni“ screening con mammografia nelle donne di età compresa fra i 50 e i 69 anni …”“ screening per l’individuazione del sangue occulto nelle feci per i tumori colorettali negli uomini e nelle donne di età compresa fra i 50 e i 74 anni”
Disposizioni attinenti agli Screening
Ministero della Salute Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro dellamammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto – 2006
www.osservatorionazionalescreening.it
Insieme complesso di attività che comprende, oltre al test, l’informazione-educazione della popolazione target, l’organizzazione che facilita l’accesso al test e, per le persone con test positivo protocolli diagnostici, terapeutici e di follow up.Inoltre comprende un sistema informativo per il monitoraggio e la valutazione della qualità
Programma di screening
Programma di screening
– Invito personale con appuntamento prefissato per 10 episodi di screening tra i 50 e i 69 anni
– Presa in carico per eventuali accertamenti, terapia e follow up
– Procedure, protocolli, meccanismi di sicurezza
– Contesto di qualità controllata
Programmi di screening colorettale per anno di attivazione
Numero programmi
attivi:
69
Invitati 2.156.000Aderenti 907.000 (42%) Estensione effettiva media 70.3%
Popolazione italiana 50-69 anni
14.100.000
Popolazione residente in aree coperte da programmi organizzati
6.240.000
= 44.3%
Estensione dei programmi di screening
Programmi di screening colorettale: test di primo livello e popolazione target
Popolazione 50-69enne residente in aree coperte da programmi organizzati (x 1000)
2006 2005 2004 2003
ITALIA 6.240 4.420 1.146 816
% pop. 50-69 44.3% 31.9% 8.3% 5.9%
NORD 4.420 3.257 467 206
% pop. 50-69 66.1% 48.2% 7.1% 3.1%
CENTRO 1.360 965 669 610
% pop. 50-69 48.5% 34.8% 24.2% 22.0%
SUD e ISOLE 460 200 13 0
% pop. 50-69 10.0% 4.5% 0.2% 0.0%
Livelli di attivazione per Regione
FOBTN°
programmiScreenati
nel 2006Estensione
teorica
Abruzzo 1 595 16,5
Basilicata 1 21920 100
Campania 3 10267 16,6
Emilia-Romagna 11 286610 100
Lazio 1 3382 19,9
Lombardia 15 285182 100
Piemonte 3 9965 12,6
Toscana 11 137671 93,8
Umbria 4 6298 100
Val d'Aosta 1 5642 100
Veneto 14 139774 64,7
TOTALE 65 907306 44,3
RS
Piemonte 5 5056 -
Veneto 2 2269 -
Programmi di screening colorettale per anno di attivazione
Numero programmi
attivi:
72
A fine 2007
Adesione all’invito per programma e Regione
0 20 40 60 80 100
ITALIA
Veneto
Val d'Aosta
Umbria
Toscana
Piemonte
Lombardia
Lazio
E.Romagn
Campania
Basilicata
Abruzzo
Adesione corretta, per storia di screening e fascia d'età
41,246,3 46,4
43,6
30,3
19,1 20,317,4 15,7
8,8
83,5 84,7 84,6 83,4
67,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
50-54 55-59 60-64 65-69 70+
età (anni)
x 10
0 in
vita
ti
già invitati, già aderito
già invitati, mai aderito
mai invitati
Test positivi per età e sesso. Primi esami
4,9
6,1
7,7
8,9
9,7
3,2
4,0
4,8
5,7
6,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
50-54 55-59 60-64 65-69 70+
età (anni)
x 10
0 sc
reen
ati
maschi
femmine
Test positivi per età e sesso. Esami successivi
3,43,8
4,7
5,4
6,1
2,7 2,83,3
3,7
4,4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
50-54 55-59 60-64 65-69 70+
età (anni)
x 10
0 sc
reen
ati
maschi
femmine
DR adenomi alla RS (%) 12.5
Programmi RS 2006
DR (‰)carcinomaad. avanzato
4.649.7
StadioScreening
2006 (n=1533)
Screening 2005
(n=819)
Reggio Emilia e Parma
1994-2003 (n=3353)**
I 41% 43% 20%
I* 15% 16% -
II 20% 18% 29%
III-IV 25% 22% 51%
Distribuzione per stadio alla diagnosi
* adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica
** Modificato da Mangone e De Lisi
Programmi di screening del CCR in Veneto
2004
Popolazione Veneto 50-69 interessata:
21%
Programmi di screening del CCR in Veneto
Popolazione Veneto 50-69 interessata:
44%
20052005
Programmi di screening del CCR in Veneto
Popolazione Veneto 50-69 interessata:
69%
2006
Programmi di screening colorettale attivi in Veneto al 31.12.2007
Popolazione Veneto 50-69 interessata:
74%
64,7
21,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
18 20 9 15 14 6 17 2 13 21 5 1 22 7 4
med
ia 2
005
med
ia 2
006
16 (R
S)
20 (R
S)
x 10
0 p
op
ola
zio
ne
targ
et a
nn
ua
Estensione annua degli inviti (%)
Standard > 80%
70,768,3
64,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
14 18 20 15 17 22 5 6 1 13 21 4 9 7 2
med
ia 2
004
med
ia 2
005
med
ia 2
006
16 (R
S)
20 (R
S)
x 10
0 i
nvi
tati
Adesione all’invito
Standard accettabile > 45%
Standard desiderabile > 65%
Test positivi ai primi esami
1,1
15,9
5,7 5,6 5,6
16,6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
20 15 1 17 6 7 4 13 5 22 14 2 21 18
med
ia 2
005
med
ia 2
006
med
ia 2
007
Padova
(RS)
Verona
(RS)
x 10
0 sc
ree
nat
i
Altro
Ad. Avanzato
25,0
3,53,6
0
1
2
3
4
5
22 7 2 13 4 media 2006 media 2007
x 10
0 sc
reen
ati
Test positivi agli esami successivi (programmi SOF)
Standard accett < 4.5%
Standard desid < 3.5%
88,6 88,885,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
17 21 6 13 1 15 20 22 5 7 18 2 4 14
med
ia 2
005
med
ia 2
006
med
ia 2
007
Padova
(RS)
Verona
(RS)
x 10
0 sc
reen
ati
Adesione alla colonscopia
accettabile > 85%
desiderabile > 90%
96,3 95,9 93,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20 17 21 22 14 6 1 5 18 15 4 2 13 7
med
ia 2
005
med
ia 2
006
med
ia 2
007
Padova
(RS)
Verona
(RS)
x 10
0 sc
reen
ati
Colonscopie complete
desiderabile > 90%
accettabile > 85%
0 10 20 30 40 50
es. successivi
primi esami
x 100 colonscopie
carcinoma
ad. avanzato
6,3 34,8
3,7 27,9
Valori Predittivi Positivi del FOBT alla CS per carcinoma e adenoma avanzato
65,9
35,6
61,0
20,7
43,5
16,8
13,421,0 22,2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Test neg. - referto Test pos. - colonscopia diagnosi - chirurgia
>60 giorni
31-60 giorni
<30 giorni
Tempi dello screening
Range 0 – 53%
Stand. accettabile >90% entro 30 giorni
desiderabile >85% entro 45 giorni
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Test pos. - colonscopia
>60 giorni
31-60 giorni
<30 giorni
35,6
43,5
21,0
Tempi dello screening
>90% entro 30 giorni
>95% entro 30 giorni
Stand. accettabile
Stand. desiderabile
INDICATORI 2006 CC 1 2 4 5 6 7 913
14
15
17
18
20
21
22 Veneto
Estensione
Adesione
Positivi (primi es.)
Adesione alla colonscopia (CS)
CS complete
DR AAR (primi es.)
VPP K + AAR (primi es.)
Tempo di attesa per CS
Legenda
Verde = valori superiori allo standard desiderabile
Giallo = valori accettabili, prossimi allo standard desiderabile
Arancione = valori appena al di sopra dell'accettabilità
Rosso = valori inferiori allo standard accettabile
Bianco = dato non disponibile o non calcolabile
Dati per la pianificazione
• Adesione : circa 60% • Test positivi: circa 6% (primi esami) e 4% (succ)• Adesione CS : circa 90%• nel 70% delle CS in persone con SOF positivo si
riscontrano polipi o adenomi, con una media di 2 lesioni per persona.
• Tempi della CS : tra 40 a 55 minuti a seconda dei riscontri e degli eventuali interventi. Stima tempo medio: 50 minuti .
Stima delle colonscopie (CS) per anno di attivitàParametri utilizzati
•Popolazione obiettivo da invitare in due anni: 50000
•Estensione inviti: 100%
•Ricambio biennale della popolazione: 10%
•Adesione tra gli invitati per la prima volta: 65%
•Adesione tra i già invitati che avevano aderito: 91%
•Adesione tra i già invitati che non avevano aderito: 42%
•Adesione per fascia d'età: costante
•Tasso di positività ai primi esami: 5,5%
•Tasso di positività agli esami successivi: 3,5%
•Adesione alla colonscopia: 87%
•VPP per adenomi avanzati ai primi esami: 35%
•VPP per adenomi avanzati agli esami successivi: 28%
•Follow up adenomi avanzati: colonscopia a 3 anni
•Adesione al follow up a 3 anni: 90%
Programmare partendo da un tetto di CS
500 CS
555 FOBT +
9.250 Adesioni
14.200 Inviti
Qualità
E’ fondamentale che lo screening, offerto attivamente a persone sane, raggiunga e mantenga la massima qualità in tutte le sue fasi per ridurre il più possibile i disagi e le complicanze.
La qualità deve essere misurata e monitorata
Registrare dati affidabili richiede tempo “ad hoc”
Accreditamento
degli screening
in Veneto
Screening Colorettale: indicatori
• Estensione effettiva o estensione degli inviti > > 80%80%
• Adesione all’invito > > 50%50%
• Distribuzione del tempo che intercorre fra test positivo e esecuzione dell’approfondimento > 85% entro 45gg> 85% entro 45gg
• Adesione all’approfondimento > 85%> 85%
INDICATORI DI PROCESSO• Tasso di positività al test• Tasso di test inadeguati• Tasso colonscopie complete• Tasso di complicanze• Valore Predittivo Positivo del SOF+ alla colonscopia (per Adenomi
avanzati e Carcinoma)• Tasso di identificazione per Carcinoma• Tempo tra riconsegna FOBT ed esito negativo
INDICATORI EX-ART. 16
Requisito Standard per punteggio 100 %
Standard per punteggio 60 %
La struttura esegue un numero adeguato di colonscopie all’anno
> 1500 / anno > 1000 / anoo
Ogni medico esegue un numero adeguato di coloscopie
> 400 / anno > 300 / anno
Esempio : livello diagnostico
Impatto dello screening sul management dei casi a presentazione clinica
L’attenzione alla qualità delle procedure per le persone sottoposte a screening si traduce in un miglioramento del management dei casi a presentazione clinica.
Grazie
