Seconda Università degli Studi di Napoli Tessuti ovarici e .... Patologia benigna e maligna dell'ovaio... · dolore e senso di peso in fossa iliaca dolore alla palpazione superficiale

Patologia benigna e maligna dell’ovaio

Seconda Università degli Studi di NapoliDipartimento di Scienze Ginecologiche,

Ostetriche e della Riproduzione

L. Cobellis

Epitelio superficiale

StromaCellule germinali

Corpo LuteoFollicoli

Ovociti

Tessuti ovarici e origine delle neoplasie

functional dermoid endometrioma Epithelial Germ Cell Stromal

90%

5%5%

MalignaBenigna

Patologia benigna dell’ovaio

• Cisti follicolari• Cisti luteinica• Ovaio micropolicistico• Cisti tecoluteinica

• Cistoadenoma sieroso• Cistoadenoma mucinoso• Tumori fibroepiteliali• Tumori connettivali• Fibroma dell’ovaio (S.di Meigs)


Cisti funzionali

unilocularidiametro max 7-8 cmmaggiore frequenza tra i 15 ed i 45 annirare in menopausa

esagerata risposta dell’ovaio allo stimolo ormonale anomalia dell’ovulazione o del corpo luteo

scaricato da www.sunhope.it


Cisti follicolare

Sovradistensione di un follicolo per aumento del liquido follicolare

Degenerazione dell’ovocita con formazione di cavità cistica (da 3 a 10 cm)

Colorito bianco-grigioLiquido chiaro

possono regredire spontaneamente in qualche settimanapossono ingrandirsi e provocare dolore

Ovocita maturo

Corpo luteo


Cisti follicolare

Sintomi

• Può essere asintomatica

• In caso di cisti sintomatiche Dolore in fossa iliaca Piccole coliche ricorrenti

Irregolarità del cicli mestruale

• Produzione in eccesso di estrogeni• Alterazione della secrezione delle gonadotropine

polimenorrea oligomenorreaamenorrea


Cisti follicolare

Diagnosi

visita ginecologica ecografia addominale o transvaginale

Terapia

In molti casi le cisti di piccole dimensioni si riassorbono spontaneamente

Estroprogestinici per 4-6 cicliControllo ecograficoDiametro > 5 cm : intervento chirurgico di asportazione


Cisti luteinica

Si sviluppa per il formarsi di un ematoma o per raccolta di liquido giallo-citrino o siero ematico nel corpo luteo dopo l’ovulazione

• unica• uniloculare • diametro max 4-5 cm

Cisti luteinica

irregolarità mestruali

dolore e senso di peso in fossa iliaca

dolore alla palpazione superficiale



Cisti luteinica

Diagnosi

visita ginecologica irregolarità mestrualiecografia addominale o transvaginale

Terapia

In molti casi le cisti si riassorbono spontaneamente

Una cisti luteinica può essere responsabile di sterilità in quanto con la sua attività funzionale determina blocco dell’ovulazione per feed-back negativo


Ovaio policistico

Sindrome costituita da alterazioni endocrine, ovariche e surrenaliche

a. Elevati livelli di LHb. Bassi livelli di FSH (stimola la crescita di nuovi follicoli che non vanno

incontro ad ovulazione. Formazione di multiple cisti follicolari circondate da cellule tecali iperplastiche)

c. Livelli elevati di androgeni


Ovaio policistico

Anatomia patologica

Ovaie ingrossate rivestite da capsula madreperlacea, liscia, avascolareAumento del numero dei follicoli in maturazioneAumento dello stroma corticale

Sintomi

• acne, irsutismo, sovrappeso• oligoamenorrea, polimenorrea, amenorrea, menorragia• sterilità


Ovaio policistico

Diagnosi

visita ginecologica irregolarità mestrualiecografia addominale o transvaginaledosaggi ormonali

a. Livelli di FSH ed LH e rapporto FSH/LHb. Livelli di testosteronec. Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) e

rapporto E1/E2d. Livelli di SHBGe. Livelli di Prolattina



Ovaio policistico

Terapia

Regolarizzare i cicli mestruali

Eliminare l’assenza di ovulazione

Ridurre i segni di iperandrogenismo

Non esiste terapia specifica per trattare la sindrome quindi è necessario scegliere tra le varie possibili strategie terapeutiche quella più adatta


Ovaio policistico

Terapia

ClomifeneGonadotropineGn RH analoghi

Regolazione attività goandotropinica e induzione dell’ovulazione

Riduzione degli androgeni Azione a livello centrale e periferico

FlutamideDrilling ovarico

Estrogeni e progestinici

CabergolinaBromocriptina

Riduzione della prolattina


Neoplasie ovariche benigne

In base alla struttura:• Tumori cistici• Tumori solidi• Tumori misti

Classificazione

La patogenesi non è ben chiara

Ogni massa annessiale che persiste per molti mesi, dopo aver raggiunto un diametro di 5-6 cm deve essere controllata periodicamente ed asportata



Diagnosi

visita ginecologica dosaggi ormonalidosaggi markers tumorali ecografia addominale o transvaginale con color-doppler

Massa apprezzabile ad un solo ovaio, mobile, non dolente, liscia, di consistenza teso-elastica


Ecostruttura vs. malignità

0

10

20

30

40

50

60

70

Cistiuniloculari

Multilocularicistiche

Unilocularisolide

Multilocularisolide

Solide

% d

i ris

chio

Neoangiogenesi

Cistoadenocarcinoma mucinoso

Ecografia addominale o transvaginale con color-dopplerPatologia benigna dell’ovaio


Sintomi

I sintomi dei tumori ovarici possono mancare del tutto fino a quando le dimensioni non sono cospicue

Spesso la neoplasia viene scoperta in occasione di una visita ginecologica di controllo

MeteorismoDolori addominaliDigestione rallentata Senso di dolenzia e di peso


Utero gravido

Leiomiomi uterini

Utero retroversoflesso e fisso

Alterazioni dovute ad endometriosi pelvica

Sactosalpinge

Vescica piena per ritenzione urinaria

Alterazioni intestinali, diverticolite, ileite terminale

Carcinoma del sigma, del retto

Obesità o meteorismo

Ascite

Diagnosi differenziale



Evoluzione e complicanze

Le complicanze determinano spesso una sintomatologia acuta

Torsione del peduncolo

Rottura della cisti

Emorragia endocistica

Degenerazione maligna




Gestione

Asportazione della neoplasia con enucleazione per via laparotomica o laparoscopica con conservazione dell’ovaio se la paziente è in etàriproduttiva



Cistoadenoma sieroso

il più frequentenon raggiunge dimensioni elevatepuò essere bilateralecontenuto fluido, aspetto sierosopuò subire degenerazione maligna (25%)

cistoadenoma sieroso



Cistoadenoma mucinoso

abbastanza frequenteraggiunge dimensioni elevate (40-50 cm )può essere multiloculatocontenuto opalescente, aspetto viscidosuperficie con capsula liscia, traslucidacolorito grigio-bluastropuò subire degenerazione maligna

cistoadenoma mucinoso



Teratomi

Il più frequente è la cisti dermoide:15% delle neoplasie ovariche benigne

Formazione rotondeggianteLiscia, colore bianco-giallastroDiametro 5-15 cmMonoloculareContenuto: liquido sebaceo, capelli, peli, ossoFrequente in età feconda

dolore

irregolarità mestrualeSintomi




Tumori epiteliali benigni

Tumore di Brenner

rarodiametro da pochi cm fino a 20 cmsolido, rivestito da una capsulamaggiore frequenza verso i 50 annisintomatologia scarsa

Tumori connettivali benigni

Fibroma dell’ovaiotumore connettivalesolido, monolaterale volume variabile pochi mm fino a 40 cmsuperficie liscia, colore biancastro



Terapia

Asportazione chirurgica per via laparotomica

Asportazione chirurgica per via laparoscopica



Terapia

Neoformazione dimensioni > 5 cmIn età fertile

enucleazione della neoformazione

ricostruzione dell’ovaio se non invaso dalla neoformazione

esame del contenuto della formazione con esame istologico

Neoformazione dimensioni > 5 cm

In menopausa

annessectomia

esame del contenuto della formazione con esame istologico

Patologie maligne dell’ovaio

epidemiologia

Frequenza 10-15 nuovi casi ogni 100000 donne anno

Incidenza incremento dello 0,1% negli ultimi 20 anni

Mortalità 70% entro 5 anni

Età media 50-65 anni

Donne operate di carcinoma mammario presentano un rischio doppio di sviluppare questa neoplasia

Costituiscono la quinta causa di morte nella popolazione femminile ed il 5% di tutte le neoplasie maligne nella donna



Familiarità (gene implicato BRCA1)NulliparitàMenopausa tardiva Menarca ritardato (>14 anni)EndometriosiInfertilitàIrradiazione pelvica pregressaObesità, IpertensioneTerapie estrogeniche prolungateGonadi disgeneticheCarcinoma mammarioStimolazione ovarica

Uso di contraccettivi estro-progestiniciSindrome dell’ovaio policisticoIntervento di isterectomiaGravidanza

Fattori protettiviFattori di rischio


classificazione

Tumori epiteliali

Tumori germinali

Tumori dello stroma gravidico

Tumori mesenchimali

•Disgerminoma•Carcinoma embrionale•Seno endodermico•Corioncarcinoma•Teratoma

•A cellule della granulosa•Tecomi•Fibromi•Androblastomi

•Fibromi•Linfomi•Sarcomi

•Sierosi •Mucinosi •Endometriali•Cellule chiare

•Brenner•Indifferenziati•Misti85-90%

10%

4-5%

1-2%


Carcinoma mucinoso

Carcinoma sieroso

Carcinoma a cellule della granulosa


Sintomi

Assenza di Sintomi

Sintomi non caratteristici• Aumento di volume dell’addome

(massa tumorale,ascite…)• Segni di compressione

(disturbi intestinali,stipsi)• Dolore

(torsione del peduncolo,emorragia,rottura)• Irregolarità mestrualii

• Metrorragie

• Cachessia



Modalità di diffusione

Disseminazione peritoneale

Circolazione linfatica

Via intratubarica

Via ematogena

Organi metastatici

Linfonodi pelvici e paraortici

Fegato

Polmoni e pleure

ossa


Diagnosi

visita ginecologica ecografia addominale o transvaginale flussimetria con dopplerPET, TC, RMNlaparoscopia diagnosticamarkers tumorali (Ca 125, CEA, B-HCG)

Prospettiva diagnostica futura: Immunoscintigrafia con Anticorpi Monoclonali

Il marcatore del tumore ovarico HE4 (Human Epididymis Protein 4) si è rivelato estremamente utile nel discriminare tra cancro dell’ovaio, cisti o masse ovariche benigne e carcinoma endometriale.

Nuovo Marcatore: HE4

- Cisti ovariche o masse pelviche benigne

Ca125 aumentato HE4 normale

- Carcinoma ovarico o carcinoma endometriale

Ca125 aumentato HE4 aumentato

- Carcinoma ovarico stadio I o carcinoma endometriale

Ca125 normale HE4 aumentato

L’HE4 ha una sensibilità 72.9% e una specificità 95%.

aumentare la sensibilità rispetto ad HE4 da solo (+3.5%);aumentare la sensibilità rispetto al solo CA125 (+33%);aumentare la sensibilità nella sorveglianza delle recidive;monitorare l’effetto della terapia.

Vantaggi della combinazione CA 125/HE 4



Diagnosi

Segni di malignità

Crescita rapidaBilateralitàFissitàIrregolarità della superficiePresenza di asciteSintomi di occlusione intestinalePresenza di noduli palpabiliCondizioni di cachessia


Diagnosi Differenziale

LeiomiomiEndometriosiUtero ingrossato,retroverso,fissoSactosalpingeGravidanza extrauterinaGlobo vescicaleDolicosigma, fecalomiAscite di origine non genitaleCarcinoma del sigma,retto,ciecoTumore retroperitonealeRene pelvicoUtero gravidico

Laparoscopia PIV = predictive index value



0

25

50

75

100

1 year 2 year 3 year 4 year 5 year

30-39(n=270)40-49 (n=731)

50-59 (n=896)60-69 (n=823)

70-79 (n=453)80+ (n=109)

FIGO Annual Report 2000

Carcinoma ovarico sopravvivenza correlata all’ età

50%Overall

0-20%15IV

15-30%55III

65%6II

95%24I

Survival%Stage

American Cancer Society 2000

Carcinoma ovaricosopravvivenza correlata allo stadio

0

25

50

75

100

1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year

BorderlineMalignant

FIGO Annual Report 2000

Carcinoma ovaricosopravvivenza correlata all’ istologia


Carcinoma ovaricosopravvivenza correlata al residuo di malattia


Prognosi

riescono a superare il 5° anno di vita il 25-35% delle pazienti sottoposte a trattamento completo ciò è dovuto alla rapida proliferazione

Stadio clinico

Grado di differenziazione

Essa appare comunque influenzata da:

Tipo istologico

Presenza di Ascite

Volume del tumoreresiduo

Positività linfonodale

Presenza di vegetazioni

Metastasi omentaliE sottodiaframmatiche


Terapia

• LAPAROISTERECTOMIA + ANNESSIECTOMIA BILATERALE + LINFOADENECTOMIA PELVICA E LOMBOAORTICA + OMENTECTOMIA INFRACOLICA O TOTALE + APPENDICECTOMIA + BIOPSIE PERITONEALI MULTIPLE (Debulking)

• CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE (da cominciare entro un mese dall’intervento)

Eccezione:

Donne giovani in stadio Ia G1-G2 ------> Ovarosalpingectomia monolaterale +follow-up

Donne giovani in stadio Ib G2 ---------> Ovarosalpingectomia monolaterale +chemioterapia adiuvante

Debulking chirurgico



• Valutazione dell’estensione della malattia (Staging patologico)

• Asportazione radicale della malattia

• Diagnosi istologica

Scopo del debulking

Chirurgia di Second Look

• Eseguita dopo chemioterapia

• Accertamento di eventuale tumore residuo

• Asportazione del residuo tumorale


Chemioterapia

Monochemioterapia Polichemioterapia

Il CISPLATINO rappresenta il farmaco più attivo sia in mono che in poli-CHT

Svantaggi: - Nefrotossicità

- Neurotossicità Attualmente si preferisce utilizzare CARBOPLATINO

(analogo del cisplatino)presenta minore tossicità

Ultimo farmaco introdotto nella terapia del carcinoma ovarico è il TAXOLO


Chemioterapia

I linea -----------------> Carboplatino AUC 6 + Taxolo 175 mg/m2 ogni 21 giorni per 6 cicli

II linea ------------------> Doxorubicina cloridrato liposomale (Caelix) 50 mg/m2 ogni 28 giorni per 8 cicli

Chemioipertermia intraperitoneale: prevede la somministrazione di chemioterapico direttamente in cavità peritoneale portato, con un apposita apparecchiatura, a temperatura di 40 °C allo scopo di:

- aumentare la quantità di farmaco a diretto contatto con cellula tumorale

- incrementarne la potenza

Schemi di chemioterapia utilizzati attualmente nella pratica clinica:


Radioterapia

• Ruolo molto discusso in questi ultimi anni

• Si utilizza su tumori con diffusione addominale. Le due tecniche:- a campi aperti- con radioisotopi intraperitoneali

• Agisce favorevolmente su linfonodi paraortici e pelvici

• Comporta il rischio di danni gravi a carico dei visceri addominali



Nuove terapie

IMMUNOTERAPIA

ANTICORPI MONOCLONALI

Prospettiva futura: TERAPIA GENICA

Markers tumorali utilizzati nelle neoplasie ovariche

AFP CA125 CA15.3 CA19.9 CA195

CA50 CEA CF511 CSF-1 hCG

HMFG IAP IL-6 LSA M-CSF

PLAP PP4 SLDH STN

TAG-72 TATI TPA UGF UGP

Inibina

TUMOUR PERCENT OF TUMOURS PRODUCING MARKERS

CA125 CA19-9 CEA

SEROUS: -Benign BorderlineMalignant

80100 100

687 40

06

17

MUCINOUS: -Benign Borderline Malignant

012.5

16

738786

458797

ENDOMETROID CA 66 64 25

CLEAR CELL CA 75 70 15

UNDIFFERENTIATED 82 52 23

MIXED MULLERIAN tumour 80 80 40

Markers tumorali prodotti dalle neoplasie ovariche epitelialiCA 125

Glicoproteina “mucina like” ad alto peso molecolare identificata da Bast nel 1981

Determinante antigenico riconosciuto dall’anticorpo monoclonale OC 125

Assente sulla superficie dell’ovaio normale

Ruolo fisiologico non riconosciuto

Dosabile nel siero e nel liquido peritoneale

Cut-off: 35 U/mL

Caratteristiche


Ca125: livelli sierici elevati

Fisiologia• gravidanza

Patologie benigne• endometriosi, adenomiosi

• PID, peritonite

• pancreatite, pat. epatiche

Patologie maligne• tumori ovarici e tubarici

• neoplasie mammarie

• tumori endometriali

• neoplasie epatiche, pancreatiche ed intestinali

Ca125 e neoplasie ovariche maligne

Utilità

Diagnosi

Risposta al trattamento

Follow-up

Ca125 e neoplasie ovariche maligne

Ca125 < 35 U/ml Ca125 < 65 U/ml

Stadio I

Stadio II

Stadio III

50 %

90 %

90 %

50 %

81 %

L’interessamento tumorale delle sierose peritoneali aumenta il potere diagnostico del Ca125

Premenopausa

Menopausa

Ca125 in pre e postmenopausa

Massa annessiale

Ca125 > 35

Massa annessiale

Ca125 > 35

Nel 15% dei casi la diagnosi è di tumore

ovarico maligno

Nel 80% dei casi la diagnosi è di tumore

ovarico maligno


Diagnosi di recidiva di carcinoma dell’ovaio

Nel 70-90 % dei casi precede la ripresa di malattia

CA 125

In pochi casi la recidiva non è associata al rialzo del CA125

Screening delle neoplasie ovariche

Fattori di rischio

età familiarità

Ecografia TV Color-Doppler

Ca125 BRCA 1 +


Documents

Seconda Università degli Studi di Napoli Tessuti ovarici e .... Patologia benigna e maligna dell'ovaio... · dolore e senso di peso in fossa iliaca dolore alla palpazione superficiale