SECTIE 19 KEEL, NEUS EN OREN

1249

SECTIE 19

KEEL, NEUS EN OREN217 Keel, neus en oren ................................................................. 1250

Oren • Neus en neusbijholten • Keel • De gevolgen van ouder worden

218 Gehoorverlies en doofheid .................................................... 1253

219 Uitwendige oor ..................................................................... 1258

Verstoppingen • Otitis externa • Perichondritis • Tumoren •Verwonding

220 Aandoeningen van het middenoor en het binnenoor ............ 1261

Trommelvliesperforatie • Barotrauma • Myringitis • Acute otitis media • Otitis media seromucosa • Chronische otitis media •Mastoïditis • Ziekte van Ménière • Neuronitis vestibularis •Fractuur van het slaapbeen • Tumoren van de gehoorzenuw •Oorsuizen

221 Aandoeningen van de neus en neusbijholten ......................... 1267

Neusfracturen • Scheef neustussenschot • Perforatie van het tussenschot • Neusbloedingen • Vestibulitis nasalis •Rhinitis • Neuspoliepen • Sinusitis

222 Aandoeningen van de keel .................................................... 1272

Tonsillaire cellulitis (flegmone) en peritonsillair abces •Epiglottitis • Laryngitis • Stembandknobbeltjes en -poliepen •Contactzweertjes van de stembanden • Stembandverlamming •Laryngokèles

223 Kanker van de stemband en het strottenhoofd ...................... 1276

Kanker van het strottenhoofd • Kanker van de neus en neusbijholten • Kanker van de neus-keelholte • Kanker van de amandelen

1250

Keel, neus en orenDe keel, neus en oren liggen dicht bij elkaar en heb-ben verschillende, maar met elkaar samenhangendefuncties. De neus en oren zijn zintuigorganen dienodig zijn om te horen, het evenwicht te bewaren ente ruiken. De keel fungeert hoofdzakelijk als een door-gang voor voedsel en vocht naar de slokdarm en voorlucht naar de longen. De diagnosestelling en behande-ling van aandoeningen van deze organen is vaak eentaak voor de huisarts. KNO-artsen zijn artsen die zichhierin hebben gespecialiseerd.

Oren

Het oor, dat het gehoor- en evenwichtsorgaan vormt,bestaat uit het uitwendige oor, het middenoor en hetbinnenoor. Het uitwendige oor, midden- en binnenoorwerken samen om geluidsgolven om te zetten inzenuwimpulsen die naar de hersenen gaan, waar ze alsgeluid worden waargenomen.

Uitwendige oorHet uitwendige oor omvat het uitwendige deel van hetoor (oorschelp of pinna) en de gehoorgang (meatusacusticus externus). De oorschelp bestaat uit kraak-been bedekt met huid dat speciaal is gevormd omgeluidsgolven op te vangen en deze door de gehoor-gang naar het trommelvlies (membrana tympani) teleiden. Het trommelvlies vormt de afscheiding tussenhet uitwendige oor en het middenoor.

MiddenoorHet middenoor omvat het trommelvlies en een kleine,met lucht gevulde ruimte met daarin een keten vandrie kleine beentjes de (gehoorbeentjes) die het trom-melvlies met het binnenoor verbinden. De gehoor-beentjes danken hun naam aan de vorm die ze hebben.De hamer (malleus) zit vast aan het trommelvlies. Hetmiddelste beentje, het aambeeld (incus), verbindt dehamer met de stijgbeugel (stapes). Deze is op zijn beurtverbonden met het ovale venster, een dun vlies bij deingang naar het binnenoor. De trillingen van het trom-melvlies worden mechanisch versterkt door de gehoor-beentjes en overgebracht op het ovale venster.

In het middenoor bevinden zich ook twee kleinespiertjes. Detensor tympani is bevestigd aan de hameren speelt een rol bij aanpassing en bescherming vanhet oor. De stapedius is verbonden met de stijgbeugelen het ovale venster en trekt zich samen als reactie oplawaai. Hierdoor wordt de gehoorbeentjesketen stij-ver zodat er minder geluid wordt overgebracht. Dezereactie, die ‘akoestische reflex’ wordt genoemd, zorgt

ervoor dat het kwetsbare binnenoor enigszins tegenbeschadiging door geluid wordt beschermd.

Via de buis van Eustachius staat het middenoor inverbinding met de neus-keelholte en daardoor met debuitenlucht. Dit buisje, dat door slikken wordtgeopend, zorgt onder meer voor een gelijke luchtdrukaan weerszijden van het trommelvlies en voorkomtvochtophoping in het middenoor. Als de luchtdrukaan weerszijden van het trommelvlies niet gelijk is,kan het trommelvlies bol of hol gaan staan, wat eenonaangenaam gevoel kan geven en het gehoor kan ver-storen. Door plotselinge luchtdrukveranderingen, bij-voorbeeld in een vliegtuig, kan er druk op het trom-melvlies ontstaan. Dit kan worden opgeheven door teslikken of door opzettelijk de oren te laten ‘ploppen’.De verbinding van de neus-keelholte en het mid-denoor door de buis van Eustachius verklaart hoe hetkomt dat infecties van de bovenste luchtwegen (zoalseen verkoudheid), die ontsteking en verstopping vande buis van Eustachius veroorzaken, tot infecties vanhet middenoor of drukveranderingen in het mid-denoor kunnen leiden, met pijn als gevolg.

LabyrintHet labyrint is een complexe structuur die uit tweebelangrijke onderdelen bestaat: het slakkenhuis (bin-nenoor of cochlea) en het evenwichtsorgaan (vestibu-laire orgaan). Het evenwichtsorgaan bestaat uit de sac-culus en de utriculus, die de stand van het lichaam enlineaire bewegingen waarnemen, en de halfcirkelvor-mige kanalen, die ronddraaiende bewegingen registe-ren.

Het slakkenhuis (binnenoor) dankt zijn naam aanzijn vorm. Het is een hol buisje dat opgerold is als eenslakkenhuis en gevuld is met vloeistof. Binnen in hetslakkenhuis bevindt zich het orgaan van Corti, datdeels bestaat uit ongeveer 20.000 gespecialiseerde cel-len, ‘haarcellen’ genaamd. Deze cellen hebben kleinehaarachtige uitsteeksels (cilia) die tot in de vloeistofreiken. De geluidstrillingen die van de gehoorbeentjesin het middenoor worden overgebracht op het ovalevenster in het binnenoor, brengen de vloeistof en decilia in trilling. Haarcellen in verschillende delen vanhet slakkenhuis gaan trillen als reactie op verschil-lende geluidsfrequenties en zetten de trillingen om inzenuwimpulsen. De zenuwimpulsen worden langsvezels van de gehoorzenuw naar de hersenen geleid.

Ondanks de beschermende werking van de akoesti-sche reflex kan lawaai de haarcellen beschadigen envernietigen. Als een haarcel eenmaal vernietigd is,lijkt deze niet te worden vervangen. Langdurige

HOOFDSTUK 217

Hoofdstuk 217 KEEL, NEUS EN OREN 1251

blootstelling aan lawaai leidt tot steeds meer beschadi-ging en uiteindelijk tot gehoorverlies en soms tot oor-suizen (tinnitus).

De halfcirkelvormige kanalen bestaan uit drie metvloeistof gevulde gangen die loodrecht op elkaar staanen twee zakjes, de utriculus en de sacculus. Rond-draaiende bewegingen van het hoofd brengen de vloei-stof in de halfcirkelvormige kanalen in beweging.Afhankelijk van de richting van de hoofdbeweging isde vloeistofbeweging in het ene kanaal groter dan inhet andere. In de zakjes bevinden zich kleine even-wichtssteentjes waarmee voor-achterwaartse, heen- enweergaande en omhoog en neerwaartse bewegingenworden waargenomen. In de kanalen en in de zakjesbevinden zich haarcellen die op de vloeistofbewegingen de beweging van de evenwichtssteentjes reageren.Deze haarcellen wekken zenuwimpulsen op die dehersenen informeren over de richting waarin hethoofd beweegt, waardoor het evenwicht kan wordengehandhaafd. Als de evenwichtsorganen niet goedfunctioneren, ontstaan klachten van duizeligheid ensoms ook van misselijkheid en braken.

Neus en neusbijholten

De neus is de doorgang voor lucht van en naar de lon-gen en bevat het reukorgaan. De neus verwarmt,bevochtigt en reinigt de lucht voordat deze de longenbereikt. In de aangezichtsbeenderen rond de neusbevinden zich een aantal holle ruimten, ‘neusbijholten’genaamd. Er zijn vier groepen neusbijholten: de sinusmaxillaris (in de bovenkaak), de sinus ethmoidalis (inhet zeefbeen), de sinus frontalis (in het voorhoofd) ende sinus sphenoidalis (in het wiggebeen). De holtenverminderen het gewicht van de aangezichtsbeenderenzonder de sterkte en vorm aan te tasten. De met luchtgevulde ruimten van de neus en neusbijholten vormenook een klankkast voor de stem.

Het steunweefsel van het bovenste gedeelte van deuitwendige neus bestaat uit bot en het onderstegedeelte uit kraakbeen. Binnen in de neus bevindtzich de neusholte, die met slijmvlies is bekleed endoor het neustussenschot in tweeën wordt verdeeld.Het neustussenschot bestaat uit zowel botweefsel alskraakbeen en strekt zich uit van de neusgaten tot ach-ter in de keel. De neusschelpen (conchae nasales) vor-men een aantal plooien aan de zijwand van de neus-holten en zorgen voor een aanzienlijke vergroting vande oppervlakte van het neusslijmvlies.

In het neusslijmvlies bevinden zich veel bloedvaat-jes en slijmkliertjes die ervoor zorgen dat het slijmvliespermanent vochtig is. Hierdoor wordt de ingeademdelucht snel warmer en vochtiger. Op het slijmvliesbevinden zich verder kleine trilhaartjes (cilia), die vuil-deeltjes die uit de ingeademde lucht in het slijm neer-slaan naar de keel afvoeren. Hierdoor wordt de luchtschoner voordat deze naar de longen gaat. Niezen als

reactie op prikkeling draagt ook bij tot reiniging van deneus, net zoals hoesten de longen vrijmaakt.

Net als de neusholte zijn de bijholten bekleed metslijmvlies met slijmproducerende cellen voorzien vantrilhaartjes. Het slijm wordt met vuildeeltjes en doorde trilhaartjes via kleine openingen (ostia) in wandvan de bijholten naar de neusholte vervoerd. Dezeopeningen zijn zo klein dat ze gemakkelijk verstoptraken bij aandoeningen als verkoudheid of allergiewaarbij het slijmvlies opzwelt. De neusbijholten kun-nen ontstoken raken (sinusitis) als de normale afvoeruit deze holten wordt belemmerd.

Een van de belangrijkste functies van de neus is zijnrol bij de reukzin. De reukcellen bevinden zich in hetbovenste gedeelte van de neusholte. Deze cellen zijnspeciale zenuwcellen met trilhaartjes. De trilhaartjesvan elke cel zijn gevoelig voor verschillende chemi-sche stoffen en wekken bij stimulatie een zenuwim-puls op die naar de zenuwcellen van de bulbus olfacto-rius wordt gestuurd. Deze bevindt zich in de schedel,net boven de neus. De reukzenuw (nervus olfactorius)

Een kijkje binnen in het oor

oorschelp

halfcirkelvormigekanalen

stijgbeugel(stapes)

aambeeld(incus)

hamer(malleus)

trommel-vlies

trommel-holte

ovale venster

gehoorzenuw

slakken-huis

vestibulum

gehoorgang

buis van Eustachius

midden- en binnenoor

1252 Sectie 19 KEEL, NEUS EN OREN

geleidt de zenuwimpuls van de bulbus olfactoriusrechtstreeks naar de hersenen, waar deze als een geurwordt waargenomen.

De reukzin, waarvan de werking nog niet volledig isverklaard, is veel beter ontwikkeld dan de smaakzin.De mens kan veel meer afzonderlijke geuren dan sma-ken waarnemen. Bij de subjectieve smaakzin tijdenshet eten speelt zowel de smaak als de reuk een rol ,evenals textuur en temperatuur. Daardoor lijkt voed-sel minder smaak te hebben bij verminderde reukzin,bijvoorbeeld door verkoudheid. Bij normaal ademha-len stroomt er niet zoveel lucht langs de reukrecepto-ren doordat deze zich in het bovenste gedeelte van deneus bevinden. Bij snuiven daarentegen stroomt ermeer lucht langs de receptorcellen, waardoor geurenbeter worden waargenomen.

Keel

De keel (farynx) bevindt zich achter de mond, onderde neusholte en boven de slokdarm (oesophagus) enluchtpijp (trachea). De keel bestaat uit een bovenste

gedeelte (naso- of epifarynx), een middengedeelte(oro- of mesofarynx) en een onderste gedeelte (hypofa-rynx). De keel is een gespierde doorgang waardoorvoedsel naar de slokdarm en lucht naar de longen wor-den gevoerd. De mond en keel zijn bekleed met niet-verhoornend slijmvlies met kleine slijmkliertjes.

De keelamandelen (tonsillen) bevinden zich aanbeide zijden achter in de mond en de neusamandel(adenoïd) bevindt zich aan de achterkant van de neus-holte. De amandelen bestaan uit lymfatisch weefsel enspelen een rol bij de bestrijding van infecties. Ze zijnhet grootst in de kinderjaren en worden daarna gelei-delijk kleiner. De huig (uvula) is een aanhangsel vanhet weke gehemelte dat achter in de keel tussen deamandelen zichtbaar is. Het weke gehemelte helpt tevoorkomen dat er tijdens het slikken voedsel of vloei-stof in de neusholte komt.

Bovenaan de luchtpijp bevindt zich het strotten-hoofd (larynx) met daarin de twee stembanden. Dezezijn verantwoordelijk voor het voortbrengen van stem-geluid. In ontspannen toestand vormen de stembandeneen V-vormige opening waardoor ongehinderd luchtkan passeren. In aangespannen toestand liggen zijtegen elkaar aan waardoor zij gaan trillen en geluidvoortbrengen als er lucht vanuit de longen doorheenstroomt. Dit geluid wordt door tong, neus en mondzodanig gewijzigd dat spraakklanken worden gevormd.

Het strotklepje (epiglottis), een stijf kraakbeen-plaatje, bevindt zich boven en voor het strottenhoofd.Bij het slikken bedekt het strotklepje de ingang vanhet strottenhoofd om te voorkomen dat voedsel envloeistoffen in de luchtpijp komen. Op die manierbeschermt het strotklepje de longen.

De gevolgen van ouder worden

Het functioneren van oren, neus en keel wordt doorveroudering beïnvloed. Er zijn veel factoren die hier-bij een rol spelen: slijtage, lawaai en de cumulatieveuitwerking van infecties, alsmede het effect van stof-fen als alcohol en tabak.

Een geleidelijk toenemend gehoorverlies (presby-acusis), vooral wat betreft de hogere tonen waardoorspraak minder goed wordt verstaan, komt zeer veelvoor. Ook komen oorsuizen en duizeligheid bij oude-ren vaak voor.

De reukzin kan met de jaren eveneens achteruitgaan, waardoor de smaak vervlakt. Ook de stem veran-dert door het ouder worden. Het weefsel van de stem-banden wordt wat stugger, waardoor de hoogte enkwaliteit van de stem worden aangetast met lichteheesheid tot gevolg. Als er veranderingen in de weef-sels van de keel ontstaan, kan er tijdens het slikkenvoedsel en vloeistof in de luchtpijp komen (aspiratie).Ernstige of aanhoudende aspiratie kan longontste-king veroorzaken.zie kader op pagina 600

Een kijkje binnen in de keel en neus

voorhoofds-holte

neusschelpen

neusholte

neus-en keelholte

keelamandel

strotklepje

orofarynx

hypofarynx

strotten-hoofd luchtpijp slokdarm

bulbusolfactorius

reukzenuw

wiggebeens-holte

neus-amandel

1253

Gehoorverlies en doofheidGehoorverlies of slechthorendheid is een verslechteringvan het horen. Onder doofheid wordt (vrijwel) totaalgehoorverlies verstaan.

In Nederland is meer dan 5% van de mensen slecht-horend of doof. Ook bij kinderen kan gehoorverliesontstaan , wat ten koste kan gaan van hun spraak-taalontwikkeling en sociale ontwikkeling. Elk jaartreedt bij 1 op de 5000 mensen plotselinge doofheidop, d.w.z. een ernstig gehoorverlies, meestal aan éénoor, dat zich binnen enkele uren ontwikkelt.

OorzakenGehoorverlies heeft veel mogelijke oorzaken. Zo kande oorzaak een mechanisch probleem zijn in de uit-wendige gehoorgang of het middenoor waarbij degeluidsgeleiding wordt belemmerd (geleidingsslecht-horendheid). Een afsluiting van de uitwendigegehoorgang kan ontstaan door ophoping van oor-smeer, een ontsteking of een tumor. De meest voorko-mende oorzaak van geleidingsslechthorendheid in hetmiddenoor, vooral bij kinderen, is ophoping vanvocht. Dit kan zich in het middenoor ophopen alsgevolg van een oorinfectie of andere aandoeningen alsallergieën of tumoren waarbij de buis van Eustachius,die vocht uit het middenoor afvoert, verstopt raakt.

Gehoorverlies kan ook worden veroorzaakt door be-schadiging van zintuigweefsel (haarcellen) van het bin-nenoor, de gehoorzenuw of gehoorzenuwbanen in dehersenen (perceptieslechthorendheid). Deze kunnenworden aangetast door veroudering, lawaai, erfelijkestoornissen, geneesmiddelen, infecties, schedelfractu-ren en tumoren. Gehoorverlies is vaak een combinatievan geleidings- en perceptieslechthorendheid.

Leeftijd: leeftijdsgerelateerd gehoorverlies wordt‘presbyacusis’ genoemd. Bij vrijwel alle mensen neemthet aantal haarcellen en de bijbehorende zenuwvezelsmet de leeftijd af. Ook worden de structuren van hetoor minder elastisch. Bij veel mensen worden dezedoor veroudering veroorzaakte veranderingen nogeens verergerd door jarenlange blootstelling aanlawaai. Leeftijdsgerelateerd gehoorverlies begint alvanaf 20-jarige leeftijd. De achteruitgang verlooptechter zeer langzaam en de meeste mensen merken ertot ver na hun 50e niets van.

Bij leeftijdsgerelateerd gehoorverlies gaan eerst dehoogste tonen (frequenties) verloren en pas later delage tonen. Geen hoge tonen meer kunnen horen bete-kent vaak dat spraak moeilijker verstaanbaar wordt.Hoewel het geluidsvolume normaal overkomt, wordthet moeilijker bepaalde medeklinkers als de C, D, K,P, S en de T te onderscheiden. Vandaar dat veel men-

sen met gehoorverlies vinden dat de spreker binnens-monds praat. Sommige mensen klagen er dan ookmeer over dat anderen niet duidelijk spreken dan datze zelf niet goed kunnen horen. Vooral vrouwen enkinderen, die vaak een hogere stem hebben dan man-nen, zijn moeilijk te verstaan. Veel mensen merkenook op dat de levendigheid van bepaalde muziekklan-ken, zoals die van de viool en fluit, verandert.

Otosclerose: otosclerose is een erfelijke aandoeningwaarbij het bot dat het middenoor en het binnenooromgeeft, groeit. Hierdoor kan de stijgbeugel (hetgehoorbeentje dat met het binnenoor is verbonden)niet meer vrij bewegen, zodat geluiden niet goed wor-den overgebracht. Soms wordt daarbij ook de wandaangetast. Otosclerose komt vaak binnen bepaaldefamilies voor en kan ontstaan bij iemand die als kindde mazelen heeft gehad. Het gehoorverlies wordt pasduidelijk tegen het einde van de puberteit of het beginvan de volwassenheid. Bij ongeveer 10% van de vol-wassenen bestaat enige mate van otosclerose, maarslechts bij ongeveer 1% leidt dit tot gehoorverlies.

Lawaai: er zijn twee vormen van gehoorbeschadi-ging door hard geluid. Het ene is het explosietrauma,het andere wordt veroorzaakt door chronische bloot-stelling (bijvoorbeeld tijdens het werk) aan lawaaiboven 85 dB. Lawaai vernietigt de haarcellen in hetbinnenoor. Hoewel er wat betreft gevoeligheid voorlawaai grote verschillen bestaan tussen mensen, treedtbij iedereen enig gehoorverlies op als het lawaai maarhard genoeg is en lang genoeg aanhoudt.

Zowel geluidssterkte als duur van de blootstelling isvan belang. Hoe harder het lawaai, des te sneller ergehoorverlies optreedt. Eén keer kort worden blootge-steld aan zeer hard lawaai kan al gehoorverlies veroor-zaken. Deze vorm van gehoorverlies is soms tijdelijken duurt meestal enkele uren tot ongeveer een dag. Ditwordt een ‘tijdelijke drempelverschuiving’ genoemd.Het gehoorverlies kan daarentegen ook blijvend zijn,als het geluid zeer luid is en als iemand er vaak aanwordt blootgesteld. Gehoorverlies door lawaai gaatvaak samen met oorsuizen (tinnitus) en moeite heb-ben om spraak te verstaan.

Tot vaak genoemde bronnen van mogelijk schade-lijk lawaai behoren onder meer harde elektrisch ver-sterkte muziek, elektrisch gereedschap, zware machi-nes en voertuigen. Veel mensen worden op hun werkaan schadelijke geluidsniveaus blootgesteld en ge-

HOOFDSTUK 218

zie pagina 1600zie pagina 1261


hoorverlies is voor veel mensen dan ook een groot be-roepsrisico. Ook explosies en geweerschoten beschadi-gen het gehoor.

Oorinfecties: bij jonge kinderen is vaak sprake vanenige mate van geleidingsslechthorendheid na eenoorinfectie (otitis media), doordat infectie tot op-hoping van vocht (effusie) in het middenoor kan lei-den. De meeste kinderen kunnen 3 tot 4 weken nadatde infectie is genezen weer normaal horen, maar bijenkelen houdt het gehoorverlies aan. Chronische,langdurige infecties van het middenoor leiden vaaktot zowel geleidings- als perceptieslechthorendheid.Kinderen die vaak een oorinfectie hebben, hebben eengroter risico van gehoorverlies.

Auto-immuunziekten: auto-immuunziekten veroor-zaken soms gehoorverlies. Het gehoorverlies kan optre-

den bij patiënten met reumatoïde artritis, systemischelupus erythematodes, de ziekte van Paget en polyarte-riitis nodosa (PAN). Er treedt in beide oren een fluctue-rend gehoorverlies op, dat kan verergeren. Het wordtveroorzaakt door een aanval van het immuunsysteemtegen de cellen van het slakkenhuis.

Geneesmiddelen veroorzaken soms gehoorverlies.Het vaakst zijn intraveneuze antibiotica (aminoglyco-siden) de boosdoener, vooral wanneer ze in hoge do-ses worden toegediend. Sommige mensen hebben eenzeldzame erfelijke aandoening die hen uiterst vatbaarmaakt voor gehoorverlies door het gebruik van amino-glycosiden. Andere geneesmiddelen die gehoorverlieskunnen veroorzaken, zijn onder meer vancomycine,kinine en de bij de behandeling van kanker gebruiktechemotherapeutica cisplatine en stikstofmosterd. Ace-tylsalicylzuur (aspirine) in hoge doses kan ook ge-hoorverlies veroorzaken, maar het normale gehoorkan terugkomen wanneer gebruik van het middelwordt gestaakt.

DiagnoseAlle gevallen van gehoorverlies dienen door eenKNO-arts te worden onderzocht. Dit is een arts diezich in de behandeling van keel, neus en oren heeftgespecialiseerd. Een audioloog is een deskundige diehet gehoor onderzoekt en metingen uitvoert om demate van gehoorverlies te bepalen en na te gaan welkspecifiek frequentiebereik is aangetast. Als er vangehoorverlies sprake is, kan met andere onderzoekenworden bepaald in hoeverre het gehoorverlies invloedheeft op het vermogen om spraak te verstaan en of ersprake is van perceptieslechthorendheid, geleidings-slechthorendheid of een combinatie van beide. Aan dehand van sommige gehooronderzoeken kunnen ookmogelijke oorzaken van gehoorverlies worden achter-haald. Bij veel gehooronderzoeken is de actieveinbreng van de onderzochte persoon noodzakelijk.

Audiometrie is de eerste stap bij een gehooronder-zoek. Bij dit onderzoek draagt de onderzochte persooneen hoofdtelefoon en krijgt in het ene of het andereoor tonen van verschillende frequentie (hoogte) ensterkte te horen. Wanneer de onderzochte persoon eentoon hoort, geeft hij/zij dat aan, meestal door de handop te steken aan de zijde waar de toon werd gehoord.Het onderzoek stelt voor elk oor het zachtste noghoorbare geluid op elke toonhoogte vast. De uitslagenworden afgezet tegen wat als normaal gehoor wordtbeschouwd. Bij het onderzoek krijgt het oor dat nietwordt getest een andere toon dan de testtoon aangebo-den (meestal ruis), omdat luide tonen ook door hetniet-geteste oor kunnen worden gehoord.

Bij spraakaudiometrie wordt gemeten hoe luidwoorden moeten worden uitgesproken om te wordenverstaan. Reeksen woorden worden op verschillendegeluidssterkten aangeboden en het percentage woor-den dat correct wordt nagezegd, wordt geregistreerd.

geleidingsslechthorendheid■ afsluiting van de gehoorgang door oor-

smeer, ontsteking■ chronische middenoorinfectie met trommel-

vliesperforatie en loopoor (chronische otitismedia)

■ chronische middenoorontsteking met cho-lesteatoomvorming

■ chronische vochtophoping in het middenoor(otitis media met effusie – OME) door ge-stoorde functie van de buis van Eustachius

■ otosclerose (fixatie van de stijgbeugel doorbotwoekering waardoor ook het binnenoorkan worden aangetast)

■ resttoestand na vroege middenoorontste-king (trommelvliesperforatie, gefixeerde ge-hoorbeentjes, onderdruk in het middenoor)

perceptieslechthorendheid■ ouder worden (presbyacusis)■ erfelijk langzaam progressief gehoorverlies■ lawaaibeschadiging■ bepaalde geneesmiddelen■ infecties (volwassenen: virusinfectie van

het binnenoor (syfilis labyrinthitis), kinde-ren: bof, hersenvliesontsteking, aangebo-ren toxoplasmose, rode hond, cytomegalo-virus)

■ aangeboren afwijkende aanleg van het bin-nenoor

■ schedeltrauma (o.a. schedelbasisfractuur)■ tumor van de evenwichtszenuw (brughoek-

tumor)■ ruptuur van vliezige structuren van het bin-

nenoor door plotselinge drukveranderingen(vliegen, duiken, schedeltrauma)

■ ziekte van Ménière

Oorzaken slechthorendheid

Hoofdstuk 218 GEHOORVERLIES EN DOOFHEID 1255

Bij tympanometrie wordt een toon aan het oorgegeven en gemeten in welke mate deze door hettrommelvlies en het middenoor wordt teruggekaatst.De mate van terugkaatsing wordt beïnvloed door detoestand van het trommelvlies en het middenoor. Hetis een ideale methode om vast te stellen of er zichvocht (otitis met effusie) of lucht achter het trommel-vlies bevindt. Bij dit onderzoek, dat vaak bij kinderenwordt uitgevoerd, hoeft de geteste persoon geenactieve rol te spelen. Een toestel met een microfoon eneen geluidsbron wordt in de gehoorgang geplaatstwaardoor deze wordt afgesloten. Het trommelvliesweerkaatst de geluidsgolven terwijl door het toestel dedruk in de gehoorgang wordt gevarieerd. Afwijkendeuitslagen wijzen op geleidingsslechthorendheid.

De proef van Rinne is een stemvorkonderzoekwaarbij geleidings- en perceptieslechthorendheid vanelkaar worden onderscheiden. Bij dit onderzoek wordtvergeleken hoe goed iemand geluid waarneemt vialuchtgeleiding en via beengeleiding. Voor onderzoekvan het gehoor via luchtgeleiding wordt de stemvorkdicht bij het oor gehouden. Voor onderzoek van hetgehoor via beengeleiding, wordt de voet van een tril-lende stemvork tegen het hoofd geplaatst zodat het ge-luid niet door het middenoor, maar rechtstreeks naarhet binnenoor gaat. Als het gehoor via luchtgeleidingis verminderd, maar het gehoor via beengeleiding isnormaal, is er sprake van geleidingsslechthorendheid.Als het gehoor via zowel lucht- als beengeleiding isverminderd, is er sprake van perceptieslechthorend-heid of van een mengvorm. Bij mensen met percep-tieslechthorendheid is mogelijk nader onderzoek ver-eist naar andere aandoeningen, zoals de ziekte vanMénière of een tumor.

Hersenstamaudiometrie is een onderzoek waarbijzenuwimpulsen in de hersenstam worden gemeten diedoor geluidssignalen zijn opgewekt. Aan de hand vande meetgegevens kan nadere informatie worden ver-kregen over de aard en oorzaak van perceptieslechtho-rendheid. De uitslagen zijn afwijkend bij mensen metbepaalde vormen van perceptieslechthorendheid enbij veel typen hersentumoren. Hersenstamaudiome-trie wordt ook toegepast om na te gaan of zuigelingenen jonge kinderen een normaal gehoor bezitten.

Bij elektrocochleografie wordt de activiteit van hetslakkenhuis en de gehoorzenuw gemeten door middelvan een elektrode die op of door het trommelvlieswordt aangebracht. Dit onderzoek en hersenstamaudio-metrie kunnen worden toegepast om het gehoor bijmensen te meten die uit zichzelf niet kunnen of zullenreageren op geluid. Deze onderzoeken worden bijvoor-beeld gebruikt om erachter te komen of zuigelingen enzeer jonge kinderen een ernstig gehoorverlies hebbenen of iemand zijn gehoorverlies simuleert of overdrijft(psychogene slechthorendheid).

Bij het onderzoek van zogenoemde ‘otoakoesti-sche emissies’ wordt gebruikgemaakt van zwakkegeluiden om het binnenoor (slakkenhuis) te stimule-ren. Daardoor wekt het oor zelf een zeer zwak geluidop dat overeenkomt met de prikkel. Deze cochleaireemissies worden met geavanceerde elektronischeapparatuur geregistreerd. Dit onderzoek wordt stan-daard toegepast op veel kraamafdelingen om pasgebo-renen op aangeboren gehoorverlies te onderzoeken.Het wordt ook bij volwassenen toegepast om de oor-zaak van gehoorverlies vast te stellen.

Bij sommige mensen moet, afhankelijk van de symp-tomen en van de uitslag van het gehooronderzoek, com-

Geluidssterkte wordt gemeten in decibel, op eenlogaritmische schaal. Dit betekent dat eengeluidstoename van 10 decibel voor een 10-vou-dig verschil in geluidsintensiteit staat, en vooreen verdubbeling van het waargenomen geluid.Een geluidstoename van 20 decibel zorgt vooreen 100-voudig verschil in geluidsintensiteit met0 decibel en het waargenomen geluid is vier keerzo luid; een geluidstoename van 30 decibel staatvoor een 1000-voudig verschil in geluidsintensi-teit met 0 decibel en het waargenomen geluid isacht keer zo luid.

decibel voorbeeld0 zwakste door het menselijke oor

waarneembare geluid30 fluisteren, stille bibliotheek60 normaal gesprek, naaimachine90 industrie, grasmaaier, (elektrisch)

gereedschap, vrachtwagenverkeer(maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 8 uur*)

100 kettingzaag, pneumatische dril-boor, jetski(maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 2 uur)

115 zandstralen, popconcert, claxon(maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 15 minuten)

140 geweerschot, straalmotor(lawaai veroorzaakt pijn en zelfs kortdurende blootstelling beschadigt de oren als deze niet worden be-schermd, maar zelfs mét gehoor-bescherming kan er letsel optreden)

180 raketlanceerplatform

* Wettelijke norm, maar bescherming wordt aanbevolenvoor geluidsniveaus van boven 85 decibel.

Geluidssterkte meten


putertomografie (CT-scan) of kernspinresonantie(MRI-scan) worden toegepast om na te gaan of ersprake is van een tumor van de gehoorzenuw of van dehersenen.

Preventie en behandelingLeeftijdsgerelateerd gehoorverlies en de meesteandere oorzaken van gehoorverlies zijn niet te voorko-men. Er kunnen echter de nodige maatregelen wordengenomen om gehoorverlies door lawaai te helpenvoorkomen, zoals het zich zo min mogelijk blootstel-len aan lawaai en waar mogelijk het geluidsniveau ver-lagen. Het volume van een hoofdtelefoon dient altijd

binnen de perken te blijven. Hoe harder het lawaai,des te minder tijd erbij mag worden doorgebracht.Het is van essentieel belang dat bij beroepsmatigeblootstelling aan lawaai of bij blootstelling aan hetlawaai van vuurwapens gehoorbescherming wordtgedragen, zoals kunststof of schuimrubber dopjes inde gehoorgang of met glycerine gevulde oorkappen. Inandere lawaaiige omgevingen kunnen ook kunststofdopjes worden gebruikt.

De behandeling van gehoorverlies is afhankelijk vande oorzaak. Wanneer vocht in het middenoor de oor-zaak is, moet er bij kinderen en volwassenen mogelijkeen buisje in het trommelvlies worden aangebracht(tympanotomie ). Het buisje voorkomt vochtop-hoping. Bij sommige kinderen moet ook de neusaman-del worden weggenomen (adenoïdectomie) waardoor dezie kader op pagina 1601

Hoortoestellen: versterking van het geluid

Achter-het-oor-hoortoestellen zijn de meest krachtige, maar uit cosmetisch oogpunt de minst aantrek-kelijke toestellen. In-het-oor-hoortoestellen bezitten minder mogelijkheden, maar zijn esthetischfraaier. Een in-de-gehoorgang-toestel wordt in sommige gevallen voorgeschreven bij licht tot matiggehoorverlies. Dit toestel is relatief onopvallend, maar is niet eenvoudig te gebruiken tijdens een tele-foongesprek. Een CIC-toestel (‘completely-in-the-canal’) is een hoortoestel dat zich volledig in degehoorgang bevindt. Het wordt gebruikt bij licht tot matig gehoorverlies. Het wordt verwijderd dooraan een dun koordje te trekken. Het is echter het duurste en moeilijkst af te stellen hoortoestel.

volume-controle

batterij-compartiment


volume-controle

oorstuk

gehoorgang

trek-koordje

trommelvlies

oorhaak


volume-controle

achter-het-oor-toestel in-het-oor-toestel

in-de-gehoorgang-toestel

‘completely-in-the-canal’-toestel

Hoofdstuk 218 GEHOORVERLIES EN DOOFHEID 1257

buis van Eustachius beter open blijft. Gehoorverliesveroorzaakt door auto-immuunziekten wordt behan-deld met corticosteroïden, zoals prednison.

Bij beschadiging van het trommelvlies of de gehoor-beentjes in het middenoor is reconstructieve chirurgievaak zinvol. Bij sommige mensen met otosclerose kanhet gehoor worden hersteld door de stijgbeugel opera-tief te verwijderen en door een kunststijgbeugel te ver-vangen. Tumoren die gehoorverlies veroorzaken, kun-nen in sommige gevallen zo worden verwijderd dathet gehoor behouden blijft.

Voor de meeste andere oorzaken van gehoorverliesbestaat geen remedie. In deze gevallen omvat debehandeling het zo veel mogelijk compenseren vanhet gehoorverlies. De meeste mensen met matig toternstig gehoorverlies maken gebruik van een hoortoe-stel. Mensen met ernstig tot (vrijwel) totaal gehoorver-lies hebben veel baat bij een cochleair implantaat(elektrische binnenoorprothese).

Hoortoestellen: de geluidversterking door eenhoortoestel helpt mensen met geleidings- of percep-tieslechthorendheid. Een hoortoestel kan er helaasniet voor zorgen dat het gehoor weer normaal wordt,maar kan het vermogen om te communiceren en vangeluiden te genieten wel aanzienlijk verbeteren.

Alle hoortoestellen hebben een microfoon die gelui-den opvangt, een versterker op batterijen om degeluidssterkte te vergroten en een voorziening om hetgeluid op de drager over te brengen. De meeste hoor-toestellen brengen de geluiden over via een kleineluidspreker in de gehoorgang. Andere hoortoestellen,die langs operatieve weg moeten worden geïmplan-teerd, brengen de geluiden rechtstreeks over op degehoorbeentjes van het middenoor of de schedel inplaats van via een luidspreker. Hoortoestellen lopenuiteen wat hun omvang en plaats betreft. Grote hoor-toestellen vallen in het algemeen meer op en zijn uitcosmetisch oogpunt minder aantrekkelijk, maar heb-ben meer mogelijkheden.

Hoortoestellen hebben verschillende elektronischeeigenschappen die op het type gehoorverlies kunnenworden afgestemd. Zo hebben mensen die voorname-lijk de hoge frequenties niet horen geen baat bij ver-sterking van alle frequenties. Hoortoestellen die dehoge frequenties selectief versterken, geven daartegenwel een duidelijke verbetering van de spraakherken-ning. Soms worden hoortoestellen voorzien van ope-ningen in het oorstukje, waardoor geluidsgolven vanhoge frequentie gemakkelijker in het oor kunnenkomen. Veel moderne hoortoestellen maken gebruikvan digitale geluidsbewerking en meerdere frequen-tiekanalen zodat de versterking nog nauwkeuriger kanworden afgestemd op het specifieke gehoorverlies.Mensen die geen lawaai kunnen verdragen, kunnenhoortoestellen nodig hebben met een speciaal elektro-nisch schakelsysteem waarmee de intensiteit van hetgeluid op een verdraagbaar niveau blijft.

Mensen met een hoortoestel hebben soms proble-men met het gebruik van de telefoon. Wanneer dehoorn bij het oor komt, beginnen de hoortoestellensoms te piepen. De meeste hoortoestellen hebbendaarom een luisterspoel: de microfoon (M) kan wordenuitgeschakeld waarna de luisterspoel (T = telefoon)een elektromagnetische verbinding met de magneet in

Elektrische binnenoorprothese: hulpmiddel voor mensen met (vrijwel) totaal gehoorverlies

Een elektrische binnenoorprothese (coch-leair implantaat), een type hoortoestel voormensen met een zeer ernstig gehoorverliesaan beide oren, bestaat uit een inwendigespoel, elektroden, een uitwendige spoel, eenspraakprocessor en een microfoon. Deinwendige spoel wordt langs chirurgischeweg achter en boven het oor in de schedelgeïmplanteerd. De elektroden worden in hetslakkenhuis geïmplanteerd. De uitwendigespoel wordt op zijn plaats gehouden doormagneetjes op de huid tegenover de inwen-dige spoel. De spraakprocessor, die met eendraadje is aangesloten op de uitwendigespoel, kan in een zak of een speciaal hoesjeworden gedragen. De microfoon wordt ineen hoortoestel aangebracht dat achter hetoor wordt gedragen.

huid

uitwendigespoel

gehoorzenuw

microfoon

inwendigespoel

bot

vet

slakkenhuis

implantatie-elektroden

spraakprocessor


de hoorn tot stand brengt. De meeste standaardtele-foons en publieke telefoons kunnen op deze wijze wor-den gebruikt. Hoortoestellen met veel en ingewikkeldefuncties zijn meestal het duurst, maar ook vaak hetbeste om een gehoorprobleem te verlichten.

Cochleaire implantaten (elektrische binnenoor-prothesen): de meeste mensen met (vrijwel) totaalgehoorverlies die zelfs met een hoortoestel geenspraak kunnen verstaan, hebben baat bij een cochleairimplantaat. Een cochleair implantaat geeft recht-streeks elektrische signalen door aan de gehoorzenuwvia meerdere elektroden die in het slakkenhuis zijningebracht. Een uitwendige microfoon en processorvangen geluidssignalen op en zetten deze in elektri-sche impulsen om. Een uitwendige spoel brengt dezeimpulsen elektromagnetisch door de huid heen overop een inwendige spoel, die verbonden is met de elek-troden. De elektroden prikkelen de gehoorzenuw.

Een cochleair implantaat brengt geluiden niet zogoed over als een normaal slakkenhuis, maar biedtdoven en zeer ernstig slechthorenden verschillendevoordelen. Zij kunnen omgevings- en waarschuwings-signalen horen en onderscheiden, zoals de deurbel, detelefoon en een alarm. Ze kunnen hun eigen stemermee waarnemen, waardoor hun spraak begrijpelijkerwordt voor anderen. De meesten kunnen woordenverstaan zonder liplezen, sommigen kunnen er zelfsmee telefoneren.

Een cochleair implantaat is doeltreffender bij ie-mand met recent gehoorverlies of bij iemand die vóórhet implantaat met succes een hoortoestel heeft ge-bruikt.

Andere manieren om met gehoorverlies om tegaan: er zijn verscheidene andere typen toestellenbeschikbaar voor mensen met aanzienlijk gehoorver-lies. Met behulp van lichtwaarschuwingssystemenweten deze mensen bijvoorbeeld wanneer er wordt

aangebeld of wanneer de baby huilt. Met specialegeluidssystemen als een ringleiding kunnen ze horenin een theater, kerk of op andere plaatsen met omge-vingsruis. Veel televisieprogramma’s worden speciaalvoor doven en slechthorenden ondertiteld. Er zijn ookhulpmiddelen beschikbaar om telefonische communi-catie mogelijk te maken.

Liplezen (ook wel ‘spraakafzien’ genoemd) is eenbelangrijke vaardigheid voor mensen die minder goedkunnen horen, vooral voor mensen die wel kunnenhoren, maar minder goed klanken kunnen onderschei-den, wat vaak bij leeftijdsgerelateerd gehoorverlies hetgeval is. Door de stand van de lippen van een sprekergoed in de gaten te houden, kan de liplezer zien welkemedeklinker er wordt uitgesproken. Omdat mensendie geen hoge frequenties kunnen horen de klank vanmedeklinkers niet horen, kan liplezen ervoor zorgendat spraak veel beter wordt verstaan.

Liplezen en andere strategieën om met gehoorver-lies om te gaan, worden soms onderwezen door gehoor-deskundigen in een programma dat ‘gehoorrevalida-tie’ wordt genoemd. Naast liplezen wordt mensengeleerd hun luisteromgeving onder controle te krijgendoor te leren anticiperen op moeilijke communicatiesi-tuaties en deze aan te passen of te mijden. Zo kunnenmensen op een rustiger uur naar een restaurant gaan.Ze kunnen vragen om een stil hoekje dat beter is afge-schermd tegen omgevingsgeluiden. Ze kunnen vragenof de specialiteiten van de dag ergens kunnen wordenopgeschreven in plaats van opgesomd. Ze kunnen hungesprekspartner vragen hen tijdens het praten aan tekijken. Aan het begin van een telefoongesprek kunnenze aangeven dat ze slechthorend zijn.

Mensen met (vrijwel) totaal gehoorverlies communi-ceren vaak met behulp van gebarentaal. In Nederlandwordt de Nederlandse Gebarentaal gebruikt (NGT).

Uitwendige oorHet uitwendige oor omvat het uitwendige deel van hetoor (oorschelp of pinna) en de gehoorgang (meatusacusticus externus). Aandoeningen van het uitwen-dige oor omvatten verstoppingen, vooral door oor-smeer, infecties (otitis externa en perichondritis),eczeem en tumoren. Het uitwendige oor is ook vatbaarvoor bepaalde typen verwondingen.

Verstoppingen

Oorsmeer (cerumen) kan de gehoorgang verstoppen,maar zelfs grote hoeveelheden oorsmeer veroorzakenvaak geen symptomen. De symptomen kunnen uit-eenlopen van jeuk tot gehoorverlies. Een arts kan hetoorsmeer verwijderen door de gehoorgang voorzich-tig uit te spuiten met lauw water (40 °C) (irrigatie). Bijiemand die een trommelvliesperforatie heeft gehad,worden de oren niet uitgespoten omdat er water in hetmiddenoor kan komen indien de perforatie nog niet is

HOOFDSTUK 219

zie pagina 36zie kader op pagina 1251

Hoofdstuk 219 UITWENDIGE OOR 1259

hersteld. De oren worden ook niet uitgespoten als erafscheiding uit het oor komt, omdat dit het gevolg kanzijn van een trommelvliesperforatie. In deze gevallenkan een arts het oorsmeer verwijderen met een stompinstrument, een instrument met een lusje aan het uit-einde of een zuigapparaat.

Het oorsmeer kan met bepaalde middelen zachtworden gemaakt, maar dit moet doorgaans wordengevolgd door uitspuiten omdat het oplosmiddel zel-den al het oorsmeer oplost. Er dienen geen watten-staafjes, haarspelden, paperclips, potloden of anderhulpmiddelen te worden gebruikt om oorsmeer te ver-wijderen, omdat dit hierdoor meestal nog vaster wordtaangedrukt en de huid van de gehoorgang en hettrommelvlies kan worden beschadigd. Een washandjemet water en zeep zijn voldoende om de ingang van degehoorgang schoon te houden.

De gehoorgang kan ook verstopt raken doordatvreemde voorwerpen, zoals kralen, gummetjes enbonen in de gehoorgang worden gestopt, wat vooralbij kinderen gebeurt. Een arts verwijdert zulke voor-werpen gewoonlijk met een stomp haakje of een kleinzuigapparaat. Soms kunnen metalen of glazen kralendoor middel van uitspuiten worden verwijderd, maarsommige voorwerpen, zoals bonen, kunnen door hetwater zwellen, wat het verwijderen alleen maarbemoeilijkt. Voorwerpen die diep in de gehoorgangzitten, zijn moeilijker te verwijderen vanwege de kansop trommelvliesbeschadiging. Als een kind niet mee-werkt of wanneer een voorwerp bijzonder moeilijk teverwijderen is, wordt algehele narcose toegepast.

Ook insecten kunnen de gehoorgang verstoppen,vooral kakkerlakken. Om het insect te doden drup-pelt de arts olie of een verdovingsmiddel, zoals lido-caïne, in de gehoorgang. Hierdoor wordt tevens depijn onmiddellijk verlicht en kan de arts het insectverwijderen.

Otitis externa

Otitis externa is een infectie van de gehoorgang.De hele gehoorgang kan daarbij geïnfecteerd zijn,

zoals bij otitis externa diffusa, of slechts een kleingedeelte, zoals bij een steenpuist (furunkel) of pukkel.

OorzakenOtitis externa diffusa kan worden veroorzaakt doorallerlei bacteriën of, in zeldzame gevallen, door schim-mels. Bepaalde mensen, zoals personen met allergieën,psoriasis, eczeem of ontsteking van de hoofdhuid zijnbijzonder gevoelig voor otitis externa. Verwondingvan de gehoorgang tijdens reiniging hiervan of water,irriterende middelen als haarlak of haarverf in degehoorgang, veroorzaken vaak otitis externa. Otitisexterna komt vooral vaak voor als er veel buiten wordtgezwommen in meren en plassen, en wordt dan soms

‘zwemmersoor’ genoemd. Oordopjes en hoortoestel-len maken iemand vatbaarder voor otitis externa,vooral als deze niet goed worden schoongemaakt.

Symptomen en diagnoseDe symptomen van otitis externa diffusa zijn jeuk enpijn. Soms vloeit er een onaangenaam ruikende witteof gele afscheiding uit het oor. De gehoorgang kandaarbij licht opgezet zijn, maar ook zo ernstig gezwol-len zijn dat de gehoorgang volledig dicht zit. Er treedtgehoorverlies op als de gehoorgang opzet of vol zit metpus en debris. De gehoorgang is gewoonlijk gevoeligen doet pijn als er aan de oorschelp wordt getrokken ofals er op de huidplooi voor de gehoorgang wordtgedrukt. Een arts die door een otoscoop (een instru-ment om de gehoorgang en het trommelvlies teinspecteren) in het oor kijkt, ziet dat de huid van degehoorgang rood, gezwollen en mogelijk bedekt is metpus en afvalmateriaal.

Steenpuisten veroorzaken hevige pijn. Wanneer zeopenbarsten, kan er een kleine hoeveelheid bloed enpus uit het oor lekken.

Preventie en behandelingEen zwemmersoor kan worden voorkomen door vooren na het zwemmen het oor in te druppelen met eenoplossing van één deel ontsmettingsalcohol en ééndeel azijn. Zwemmen in verontreinigd water, hetgebruik van haarlak en lange tijd doorbrengen in eenwarm, vochtig klimaat dienen vermeden te worden.

Het uitspuiten van de gehoorgang

De punt van een met water gevulde spuitwordt een klein stukje in de gehoorganggebracht, waarna een hoeveelheid lauw water(40 graden) in de gehoorgang wordt gespotenom het oorsmeer te verwijderen. Uitspuitendient door een arts, doktersassistent(e) ofverpleegkundige te worden uitgevoerd.

gehoorgang

oorsmeertrommelvlies

water


Door de gehoorgang met wattenstokjes te reinigen,wordt het normale zelfreinigende mechanisme ver-stoord en kan er afvalmateriaal naar het trommelvliesworden geduwd, waar het zich ophoopt. Hierdoorkunnen ook kleine beschadigingen ontstaan dieiemand vatbaarder maken voor otitis externa.

Ongeacht de oorzaak behandelt een arts otitisexterna diffusa door eerst het geïnfecteerde afvalmate-riaal uit de gehoorgang te verwijderen met behulp vaneen zuigapparaat of met droge tampons. Nadat degehoorgang is schoongemaakt, wordt het gehoor vaakweer normaal. Gewoonlijk krijgt iemand zogenaamde‘zure’ oordruppels of oordruppels met een antibioti-cum en cortison (tegen de zwelling en de pijn) omtweemaal per dag gedurende maximaal een week tegebruiken. Als de gehoorgang erg is gezwollen, brengteen arts een kleine tampon in om de druppels dieperte laten doordringen.

Gedurende de eerste 24 tot 48 uur, totdat de ontste-king begint af te nemen, kunnen pijnstillers als para-cetamol of codeïne de pijn verminderen. Een infectiedie zich buiten de gehoorgang heeft uitgebreid (cellu-litis) , kan met een oraal antibioticum worden behan-deld.

De behandeling van steenpuisten is afhankelijk vanhoe ver de infectie is gevorderd. Als de infectie in eenvroeg stadium verkeert, kan de pijn worden verlichtdoor kort een warm kompres aan te brengen en eenpijnstiller te geven. De warmte van het kompres kanook de genezing bespoedigen. Rijpe steenpuisten wor-den ingesneden om het pus te laten afvloeien. Erwordt vervolgens een antibioticum oraal ingenomenof rechtstreeks op de puist aangebracht.

Perichondritis

Perichondritis is een infectie van het kraakbeen van het uit-wendige oor.

Verwonding, verbranding, insectenbeten, een oor-piercing of een steenpuist op het oor kunnen peri-chondritis veroorzaken. De infectie ontstaat ook vaakbij mensen met een verminderde afweer of met diabe-tes mellitus. De eerste symptomen zijn roodheid, pijnen zwelling van het oor. Er kan ook sprake zijn vankoorts. Er hoopt zich vocht of pus op tussen het kraak-been en het bindweefselvlies dat daaromheen zit (peri-chondrium). Soms blokkeert het pus de bloedtoevoernaar het kraakbeen, waardoor dit afsterft wat uiteinde-lijk tot een misvormd oor leidt. Hoewel perichondritiseen destructieve aandoening is die niet snel overgaat,ervaart de patiënt doorgaans slechts weinig ongemak.

Een arts kan een insnijding maken zodat de pus kanafvloeien en het bloed het kraakbeen weer kan berei-ken. Bij lichtere infecties worden orale antibioticagegeven. Bij ernstige infecties worden antibioticaintraveneus toegediend. Het antibioticum dat wordtgebruikt, hangt af van de ernst van de infectie en vande bacterie die de aandoening veroorzaakt.

Tumoren

Oortumoren kunnen goedaardig (benigne) of kwaad-aardig (maligne) zijn. De meeste oortumoren wordendoor de patiënt zelf ontdekt of door een arts die in hetoor kijkt naar aanleiding van klachten over een ver-minderd gehoor.

Er kunnen zich in de gehoorgang goedaardigetumoren ontwikkelen waardoor deze verstopt raakt ener gehoorverlies en ophoping van oorsmeer ontstaat.Kleine zakjes met huidafscheiding (talgcysten), osteo-men (bottumoren) en overmatige groei van litteken-weefsel na verwonding (keloïden) zijn voorbeeldenvan goedaardige tumoren. De doeltreffendste behan-deling is operatieve verwijdering van de tumor. Na debehandeling wordt het gehoor meestal weer normaal.

Basalecel- en plaveiselcelcarcinomen zijn veel-voorkomende vormen van huidkanker die vaak op hetuitwendige oor ontstaan na veelvuldige en langdurigeblootstelling aan de zon. Wanneer deze vormen vankanker voor het eerst optreden, zijn ze goed te behan-delen door middel van radiotherapie of door opera-tieve verwijdering. Bij carcinomen in een verdergevorderd stadium moet soms een groter deel van hetuitwendige oor operatief worden verwijderd.

Een ceruminoom (kanker van de cellen die oor-smeer aanmaken) ontwikkelt zich in het buitenstegedeelte van de gehoorgang en kan zich uitzaaien. Eenceruminoom heeft echter niets te maken metophoping van oorsmeer. De behandeling bestaat uitoperatieve verwijdering van het kankergezwel en hetomringende weefsel.

Verwonding

Het uitwendige oor kan op diverse manieren letseloplopen. Een klap met een stomp voorwerp tegen hetuitwendige oor kan een kneuzing veroorzaken in hetgebied tussen het kraakbeen en het bindweefselvliesdaaromheen (perichondrium). Wanneer zich in ditgebied bloed ophoopt, raakt het uitwendige oorgezwollen en wordt paars. Deze bloeduitstorting(hematoom) kan de bloedtoevoer naar het kraakbeenblokkeren, waardoor het desbetreffende kraakbeenge-deelte afsterft, wat op den duur tot een misvormd oorleidt. Deze misvorming wordt wel aangeduid als‘bloemkooloor’ en komt veel voor bij worstelaars, bok-sers en rugbyspelers.


Hoofdstuk 220 AANDOENINGEN VAN HET MIDDENOOR EN HET BINNENOOR 1261

De arts snijdt de bloeduitstorting open, verwijderthet bloed door middel van zuigen en legt vervolgenseen drukverband aan dat 3 tot 7 dagen moet blijvenzitten om te voorkomen dat de bloeduitstortingopnieuw optreedt. Het verband houdt de huid en hetperichondrium in de normale stand, waardoor er weerbloed naar het kraakbeen kan stromen.

Bij een snij- of rijtwond (laceratie) dwars door hetoor wordt het beschadigde gebied grondig schoonge-

maakt en de huid gehecht. Vervolgens wordt er eenverband aangebracht om het gebied te beschermen enhet kraakbeen te laten genezen. Het kraakbeen zelfwordt niet gehecht.

Een krachtige klap tegen de kaak kan een fractuurveroorzaken in de botstructuren rond de gehoorgangen de vorm van de gehoorgang veranderen, waarbijdeze vaak nauwer wordt. De vorm kan operatief wor-den hersteld.

Aandoeningen van het middenoor en het binnenoor

Het middenoor bestaat uit het trommelvlies (mem-brana tympani) en een met lucht gevulde ruimtewaarin zich een keten van drie beentjes bevindt(gehoorbeentjes) die het trommelvlies en het binnen-oor met elkaar verbinden. Het met vloeistof gevuldelabyrint bestaat uit twee gedeelten: het binnenoor(slakkenhuis of cochlea) en het evenwichtsorgaan(halfcirkelvormige kanalen, sacculus en utriculus).Het middenoor fungeert als een geluidsversterker enhet binnenoor zet mechanische geluidsgolven om ineen elektrisch signaal dat via de gehoorzenuw (nervusvestibulocochlearis of VIIIe hersenzenuw) naar dehersenen wordt gestuurd. Aandoeningen van het mid-denoor en het binnenoor veroorzaken slechthorend-heid soms met oorsuizen en duizeligheid.

Trommelvliesperforatie

Bij een trommelvliesperforatie zit er een gaatje in het trom-melvlies.

De meest voorkomende oorzaak van een trommel-vliesperforatie is een middenoorinfectie (otitis media).Het trommelvlies kan ook worden geperforeerd dooreen plotselinge drukverandering. Dit kan een druk-verhoging betreffen (zoals bij een explosie, klap of tij-dens duiken), maar ook een drukdaling (zoals in eenvliegtuig). Brandwonden door hitte of chemische stof-fen kunnen eveneens een oorzaak zijn. Het trommel-vlies kan ook worden geperforeerd (doorboord) dooreen voorwerp dat in het oor wordt gebracht, zoals eenwattenstaafje, of dat per ongeluk in het oor terecht-komt, zoals een laaghangende tak of een potlood. Degehoorbeentjesketen, die het trommelvlies met hetbinnenoor verbindt, kan ontzet raken of breken alshet trommelvlies door een voorwerp wordt doorboord.Fragmenten van de gebroken gehoorbeentjes of hetvoorwerp kunnen zelfs tot in het binnenoor doordrin-

gen. Ook een verstopte buis van Eustachius kan dooreen ernstig drukverschil perforatie veroorzaken(barotrauma).

Symptomen en diagnoseEen trommelvliesperforatie veroorzaakt plotselinge,hevige pijn die soms wordt gevolgd door bloedverliesuit het oor, gehoorverlies en oorsuizen (tinnitus). Hetgehoorverlies is ernstiger als de keten van gehoorbeen-tjes onderbroken is en als het binnenoor beschadigd is.Bij beschadiging van het binnenoor kan ook duizelig-heid optreden. Binnen 24 tot 48 uur kan er pus uit hetoor vloeien, vooral als er water of ander lichaams-vreemd materiaal in het middenoor is gekomen. Eenarts stelt een trommelvliesperforatie vast door met eenspeciaal instrument, een otoscoop, in het oor te kijken.

BehandelingHet oor wordt droog gehouden. Als het oor geïnfec-teerd raakt, kunnen oordruppels met daarin een anti-bioticum (en een corticosteroïd) worden gebruikt.Zonder verdere behandeling geneest het trommelvliesmeestal vanzelf, maar als dit niet binnen 2 maandengebeurt, kan het nodig zijn het trommelvlies operatiefte herstellen (tympanoplastiek). Als een perforatie nietwordt hersteld, kan er een sluimerende infectie in hetmiddenoor ontstaan (chronische otitis media).

Aanhoudende geleidingsslechthorendheid duidterop dat de gehoorbeentjesketen onderbroken is ofvastzit, wat operatief kan worden hersteld. Perceptie-slechthorendheid of duizeligheid die langer dan eenpaar uur na een verwonding aanhoudt, wijst erop dat

HOOFDSTUK 220

zie pagina 1250zie pagina 1261zie pagina 1253


iets in het binnenoor is doorgedrongen of het binnen-oor heeft beschadigd.

Barotrauma

Barotrauma is beschadiging van het middenoor veroorzaaktdoor een luchtdrukverschil aan weerszijden van het trom-melvlies.

De gehoorgang en het middenoor worden geschei-den door het trommelvlies. Het trommelvlies kanbeschadigd raken als de luchtdruk in de gehoorgangen de luchtdruk in het middenoor niet gelijk zijn.Normaal gesproken zorgt de buis van Eustachius, dedoorgang die het middenoor en de de neus-keelholtemet elkaar verbindt, ervoor dat de druk aan weerszij-den van het trommelvlies gelijk blijft door lucht vanbuiten in het middenoor toe te laten. Wanneer de drukvan de buitenlucht echter plotseling sterk verandert,bijvoorbeeld tijdens het stijgen of dalen van een vlieg-tuig of tijdens diepzeeduiken , moet er lucht door debuis van Eustachius stromen om de druk in het mid-denoor gelijk te maken.

Als de buis van Eustachius slecht functioneert doorbijvoorbeeld verkoudheid, kan er geen lucht in en uithet middenoor stromen. Door het hierdoor ontstanedrukverschil kan het trommelvlies intrekken of naarbuiten bollen en zelfs scheuren en gaan bloeden. Alshet drukverschil zeer groot is, kan het ronde venster

(de ingang naar het binnenoor vanuit het middenoor)scheuren, waardoor vocht uit het binnenoor naar hetmiddenoor kan lekken. Wanneer er gehoorverlies ofduizeligheid optreedt tijdens een afdaling bij diepzee-duiken, wijst dit op weglekken van dit vocht. Als de-zelfde symptomen zich voordoen bij het opstijgen, wijstdit op de vorming van een luchtbel in het binnenoor.

Wanneer plotselinge drukveranderingen een volgevoel of pijn in het oor veroorzaken, kan het druk-verschil vaak worden opgeheven en het onaangenamegevoel worden verminderd door een aantal handelin-gen. Als de buitendruk daalt, zoals in een klimmendvliegtuig, moet de persoon proberen met open mondte ademen, kauwgum te kauwen of te slikken. Hier-door kan de buis van Eustachius worden geopendzodat er lucht uit het middenoor kan stromen. Als debuitendruk toeneemt, zoals in een dalend vliegtuig ofbij een duiker die dieper afdaalt, dient de neus te wor-den dichtgeknepen en de mond gesloten om vervol-gens te proberen voorzichtig door de neus uit te ade-men. Hierdoor wordt er lucht door de buis vanEustachius geperst. Mensen met een infectie of aller-gie met neus- en keelklachten kunnen in een vlieg-tuig of tijdens duiken een onaangenaam gevoel in hunoren krijgen. Als vliegen echter noodzakelijk is, kangebruik van neusdruppels (xylometazoline) of eenneusspray de verstopping verlichten en ervoor zorgendat de buis van Eustachius opengaat, waardoor dedruk aan weerszijden van het trommelvlies weer gelijkwordt. Duiken dient vermeden te worden totdat deinfectie of allergie onder controle is.zie pagina 1678

De buis van Eustachius

De buis van Eustachius zorgt voor een gelijke luchtdruk aan weerszijden van het trommelvlies doordatdeze in verbinding staat met de buitenlucht. Als deze buis verstopt is, kan er geen lucht in het mid-denoor komen, zodat de druk daar afneemt. Wanneer de luchtdruk in het middenoor lager is dan in degehoorgang, trekt het trommelvlies naar binnen. Het drukverschil kan pijn veroorzaken en het trom-melvlies beschadigen of doen scheuren.

gehoorgangmiddenoor

trommelvlies

buis van Eustachius

verstopte buis van Eustachius

trommelvliestrekt naar binnen

gelijke luchtdruk ongelijke luchtdruk


MyringitisMyringitis is een infectie van het trommelvlies door eenvirus of bacterie.

Het trommelvlies raakt ontstoken en op het opper-vlak ontstaan kleine, met vocht gevulde blaasjes (vesi-culae).

Er ontstaat plotseling pijn die 24 tot 48 uur aan-houdt. Er kan ook sprake zijn van enig gehoorverlies.

Een arts stelt myringitis vast na inspectie van hettrommelvlies met een otoscoop. De meeste patiëntenworden behandeld met pijnstillers en soms met anti-biotica, omdat het niet gemakkelijk is vast te stellen ofhet een virale of bacteriële infectie betreft. Een artskan de blaasjes eventueel doorprikken om de pijn teverlichten.

Acute otitis media

Acute otitis media is een bacteriële of virale infectie van hetmiddenoor.

Acute otitis media ontstaat door een infectie doorvirussen of bacteriën vaak als complicatie van een ver-koudheid. Acute otitis media komt vaker bij kinderendan bij volwassenen voor. Volwassen en oudere kinde-ren hebben dezelfde symptomen en worden opdezelfde wijze behandeld.

Het geïnfecteerde oor is pijnlijk en het trommel-vlies is rood en staat bol. Bij de meeste patiëntengeneest acute otitis media vanzelf. Maar omdat moei-lijk is te voorzien bij wie dit niet het geval is, behande-len sommige artsen de patiënten met antibiotica alsamoxicilline. Paracetamol of niet-steroïde anti-inflam-matoire preparaten (NSAID’s) kunnen de pijn ver-lichten. Een neusspray met xylometazoline kan hel-pen en antihistaminica zijn zinvol bij allergie, maarniet bij een verkoudheid.

Als iemand last heeft van hevige en aanhoudendepijn en koorts en het trommelvlies staat bol, kan eenarts een paracentese uitvoeren, waarbij een sneetje inhet trommelvlies wordt gemaakt zodat vocht uit hetmiddenoor kan afvloeien. De opening, die het gehoorniet aantast, geneest vrijwel altijd vanzelf. Bij mensendie herhaaldelijk te maken krijgen met terugkerendeotitis media moet mogelijk een drainagebuisje (trom-melvliesbuisje) in het trommelvlies worden aange-bracht.

Otitis media seromucosa

Otitis media seromucosa is een aandoening waarbij zichvocht in het middenoor ophoopt.

Otitis media seromucosa (otitis media met effusie,OME) kan zich ontwikkelen vanuit nog niet vollediggenezen acute otitis media of een verstopte buis vanEustachius. Otitis media seromucosa kan op elke leef-

tijd ontstaan, maar komt vooral vaak voor bij kinde-ren.

Normaal gesproken wordt de druk in het mid-denoor drie tot vier keer per minuut aangepast aandruk van de buitenlucht wanneer de buis van Eusta-chius zich opent tijdens het slikken. Als de buis vanEustachius verstopt is, daalt de druk in het middenoorgewoonlijk doordat zuurstof uit het middenoor in debloedbaan wordt opgenomen. Naarmate de druk daalt,hoopt zich vocht op in het middenoor, waardoor hettrommelvlies naar binnen wordt getrokken. Meestalbevat het vocht wat bacteriën. Symptomen van eenactieve infectie (zoals roodheid, pijn en pus) komenechter zelden voor. Patiënten hebben vaak een volgevoel in het aangedane oor en kunnen een knappendof krakend geluid horen bij het slikken. Vaak is er ooksprake van gehoorverlies.

Een arts onderzoekt het oor om de diagnose te stel-len. Met behulp van tympanometrie kan wordenvastgesteld of er vocht of lucht in het middenoor aan-wezig is.

BehandelingAfslinkende neusdruppels (decongestiva) als xylome-tazoline of oxymetazoline kunnen worden gebruiktom verstopping (congestie) te verminderen en de buisvan Eustachius weer te openen. In de Verenigde Sta-ten worden de meeste patiënten met deze aandoeningbehandeld met antibiotica, hoewel dat meestal nietnodig is.

Bij chronische symptomen (langer dan drie maan-den) kan een arts paracentese uitvoeren, waarbij eenopening in het trommelvlies wordt gemaakt zodatvocht uit het middenoor kan afvloeien. Een klein drai-nagebuisje (trommelvliesbuisje ) kan in de openingin het trommelvlies worden geplaatst om het vocht telaten afvloeien en lucht in het middenoor toe te laten.

Chronische otitis media

Chronische otitis media is een aanhoudende infectie van hetmiddenoor.

Men spreekt van chronische otitis media wanneereen permanente trommelvliesperforatie met afvloedvan secreet (pus) aanwezig is en wanneer zich in hetmiddenoor een cholesteatoom heeft ontwikkeld.

Chronische otitis media ontstaat doordat een acutemiddenoorontsteking niet geneest. Meestal is er een

zie pagina 1600zie pagina 447zie kader op pagina 1601zie pagina 1600zie pagina 1253zie kader op pagina 1601


pijnloze, mogelijk stinkende afscheiding van pus uithet oor. Een aanhoudende infectie kan tot geleidings-slechthorendheid leiden door de geleidelijk groterwordende trommelvliesperforatie en doordat delenvan de gehoorbeentjes worden vernietigd (de kleinebeentjes in het middenoor die het trommelvlies methet binnenoor verbinden en geluiden van het uitwen-dige oor overbrengen naar het binnenoor). Verder kanzich poliepweefsel ontwikkelen dat zich vanuit hetmiddenoor door de perforatie in het trommelvlies inde gehoorgang kan uitbreiden. Andere ernstige com-plicaties zijn onder meer ontsteking van het binnen-oor, aangezichtsverlamming en herseninfecties.

Bij sommige patiënten met chronische otitis mediaontstaat een cholesteatoom (een zich geleidelijk uit-breidende massa dode huidcellen) in het middenoor.Door een cholesteatoom, dat beenweefsel vernietigt,

neemt de kans op andere ernstige complicaties sterktoe. Een arts stelt chronische otitis media vast bijwaarneming van pus of ophoping van huidachtigmateriaal in een gat of in een pocket in het trommel-vlies waaruit vaak vocht vloeit.

BehandelingWanneer chronische otitis media opflakkert, maakt dearts de gehoorgang en het middenoor grondig schoondoor middel van afzuigen. Vervolgens worden oor-druppels met antibiotica en een corticosteroïd voorge-schreven, eventueel ook antibiotica algemeen. Wan-neer het niet lukt de ontsteking in enkele weken totrust te krijgen, vindt een operatie plaats. Een cho-lesteatoom kan uitsluitend operatief worden verwij-derd. Als dit niet gebeurt, kunnen er ernstige compli-caties optreden.

Meestal kan het trommelvlies worden hersteld doormiddel van tympanoplastiek. Als de keten van gehoor-beentjes is onderbroken, kan dit tegelijkertijd wordenhersteld.

Mastoïditis

Mastoïditis is een bacteriële infectie in de processus mastoi-deus, het bot achter het oor.

Deze aandoening kan acuut ontstaan vanuit eenacute otitis media of langzaam wanneer een niet ofonvoldoende behandelde ontsteking zich vanuit hetmiddenoor uitbreidt naar het omringende bot, de pro-cessus mastoideus.

Er kan zich pus in het bot ophopen (abces). De huidover de processus mastoideus kan rood, gezwollen engevoelig worden. De oorschelp wordt zij- en neer-waarts geduwd (‘afstaande oorschelp’). Andere symp-tomen zijn koorts en pijn in en rond het oor. De pijn isvaak aanhoudend en kloppend. Het gehoorverliesneemt geleidelijk toe.

Uit CT-scans (computertomografie) blijkt dat deluchtcellen (ruimten in beenderen die normaal metlucht zijn gevuld) in de processus mastoideus vochtbevatten. Naarmate mastoïditis zich verder ontwik-kelt, worden deze ruimten groter. Bij onvoldoendebehandeling kan mastoïditis leiden tot ontsteking vanhet labyrint met doofheid en duizeligheid, hersen-vliesontsteking (meningitis), een hersenabces, bloed-vergiftiging (sepsis) en overlijden.

De aandoening wordt behandeld met intraveneustoegediende antibiotica. Er wordt een monster geno-men van de afscheiding uit het oor om te bepalen welkorganisme de infectie veroorzaakt en welke antibioticahet best kunnen worden gebruikt om de bacteriën tevernietigen. Als het herstel eenmaal intreedt, wordtmogelijk overgestapt op orale antibiotica, die ten min-ste twee weken worden ingenomen. Als zich in een boteen abces heeft gevormd, moet dit operatief wordengedraineerd (mastoïdectomie).zie pagina 1253

Oorpijn lijkt in het oor te ontstaan. De oorzaakvan de pijn kan binnen in het oor liggen maarook in nabijgelegen structuren van waaruit prik-kels via dezelfde zenuwen naar de hersenenworden gezonden. Dergelijke pijn wordt ‘uitstra-lende pijn’ genoemd.

Pijn die in het oor ontstaat, is vaak het gevolgvan een infectie. Een infectie van het middenoor(otitis media) is de meest voorkomende oorzaakvan oorpijn bij kinderen. Infectie van de gehoor-gang (otitis externa) is ook zeer pijnlijk en komtzowel bij kinderen als bij volwassenen voor.Oorpijn of een drukgevoel treedt ook op wan-neer door verstopping van de buis van Eusta-chius (de verbinding tussen het middenoor ende neusholte) de druk in het middenoor nietmeer gelijk kan worden gemaakt aan de drukvan de buitenlucht. Het treedt ook op bij vliegrei-zen en diepzeeduiken. De druk en pijn kan –mits de buis van Eustachius functioneert – wor-den verlicht door te slikken of door druk op tebouwen in de neus (neus snuiten).

Oorpijn door afwijkingen buiten het oor kanworden veroorzaakt door infecties of gezwellenin het gebied van de neus en de keel. Alsiemand met oorpijn geen aanwijsbare ooraan-doening heeft, onderzoekt een arts verder deneus, de neusbijholten, het gebit, het tandvlees,het kaakgewricht, de tong, de amandelen, dekeel (farynx), het strottenhoofd (larynx), deluchtpijp (trachea), de slokdarm (oesofagus) ende oorspeekselklieren. Kanker van een vandeze gebieden kan oorpijn veroorzaken.

Oorpijn


Ziekte van MénièreDe ziekte van Ménière is een aandoening die wordt geken-merkt door terugkerende aanvallen van invaliderende dui-zeligheid (vertigo: een draaierig gevoel), gehoorverlies enoorsuizen.

Vermoed wordt dat de aandoening wordt veroor-zaakt doordat het volume van de vloeistof die nor-maal gesproken in het binnenoor aanwezig is, is toege-nomen. Deze vloeistof wordt voortdurend aangemaakten weer opgenomen. Bij de ziekte van Ménière wordtwaarschijnlijk te weinig vloeistof opgenomen. De oor-zaak hiervan is niet bekend.

De symptomen bestaan uit spontane aanvallen vanernstige draaiduizeligheid, met misselijkheid en bra-ken, gehoorverlies en oorsuizen. Deze symptomenhouden meestal twee tot drie uur aan en soms langer.Het oorsuizen heeft voor en tijdens de aanval vaak eendreunend karakter. Later is het meer sissend. Depatiënten nemen voor de aanval vaak een vol gevoel ofdrukgevoel in het aangedane oor waar Na de aanvalherstelt het gehoor zich vaak. Afhankelijk van ver-dere aanvallen fluctueert het gehoor, maar het gaat inde loop der jaren meestal geleidelijk achteruit. De aan-doening treft meestal slechts één oor.

Bij een bepaalde vorm van de ziekte van Ménièretreden gehoorverlies en oorsuizen op maanden ofjaren voordat de eerste aanval van duizeligheid plaats-vindt. Nadat de aanvallen van duizeligheid beginnen,kan het gehoor weer verbeteren.

Diagnose en behandelingEen arts vermoedt de ziekte van Ménière vanwege dekarakteristieke symptomen van duizeligheid in com-binatie met oorsuizen en gehoorverlies in één oor. Erwordt gehooronderzoek en evenwichtsonderzoek uit-gevoerd en er wordt soms een MRI-scan gemaakt omeventuele andere oorzaken uit te sluiten. Een zoutarmdieet en een vochtafdrijvend middel leiden bij som-mige patiënten tot minder aanvallen. Tijdens een aan-val kan de duizeligheid tijdelijk worden verlicht metorale geneesmiddelen als meclozine, lorazepam of sco-polamine. Scopolamine is ook als pleister verkrijgbaar.Misselijkheid en braken kunnen worden verlicht metbehulp van zetpillen prochloorperazine.

Er zijn diverse chirurgische ingrepen bekend, maardeze zijn niet werkelijk effectief. In Nederland wordenze dan ook zelden toegepast. Bij dergelijke ingrepenwordt de druk van de vloeistof in het binnenoor ver-laagd of wordt de evenwichtsfunctie vernietigd. Deminst destructieve ingreep is plaatsing van een dunfilmpje van soepel plastic in het binnenoor om over-tollig endolymfe af te voeren en zo de druk te verla-gen. Om het evenwichtsorgaan te vernietigen, kan eenoplossing van gentamicine via het trommelvlies in hetmiddenoor worden gespoten. De behandeling levert

het beste resultaat op als deze enkele keren wordt her-haald. Deze behandeling kan echter ook leiden totverder gehoorverlies. Door de nervus vestibularis doorte snijden wordt de evenwichtsfunctie voorgoed ver-nietigd, terwijl het gehoor behouden blijft. De duize-ligheid kan hierdoor onder controle worden gebracht.

Neuronitis vestibularis

Neuronitis vestibularis is een aandoening die wordt geken-merkt door een plotselinge, hevige aanval van draaiduize-ligheid die wordt veroorzaakt door een ontsteking van deevenwichtszenuw.

Deze aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaaktdoor een virus. Neuronitis vestibularis kan zich voor-doen als één enkele, opzichzelfstaande aanval van dui-zeligheid die enkele dagen aanhoudt, al komen bij veelpatiënten in de weken daarna nog aanvallen van min-der hevige duizeligheid voor. De eerste aanval vanduizeligheid is meestal de hevigste. De aanval gaatgepaard met misselijkheid en braken en duurt drie totzeven dagen. De ogen bewegen onwillekeurig metsnelle bewegingen van de aangedane zijde weg (eenverschijnsel dat ‘nystagmus’ wordt genoemd). Elkevolgende aanval is korter en minder hevig dan devorige en vindt vaak alleen dan plaats wanneer hethoofd in een bepaalde stand staat. Het gehoor wordtgewoonlijk niet aangetast.

Om de diagnose te stellen worden gehoortestsen een evenwichtsonderzoek uitgevoerd. Er wordtmeestal een MRI van het hoofd gemaakt om er zekervan te zijn dat de symptomen niet worden veroorzaaktdoor een andere aandoening, bijvoorbeeld een tumor.

De behandeling van duizeligheid is dezelfde als bijde ziekte van Ménière en bestaat uit geneesmiddelenals meclozine, lorazepam of scopolamine. Misselijk-heid en braken kunnen worden verlicht met behulpvan zetpillen prochloorperazine. Als het braken langaanhoudt, moeten er mogelijk langs intraveneuze wegvocht en elektrolyten worden toegediend. De duizelig-heid gaat uiteindelijk vanzelf over.

Fractuur van het slaapbeen

Door een slag tegen het hoofd kan een fractuur ontstaan vanhet rotsbeen en het slaapbeen (os temporalis, het schedelbotdat een deel van de gehoorgang, het middenoor en hetbinnenoor bevat).

Bij fracturen van het slaapbeen en het rotsbeenscheurt vaak ook het trommelvlies en kunnen ook degehoorbeentjesketen en het slakkenhuis worden be-schadigd.

zie pagina 462


Tot de symptomen behoren onder meer aange-zichtsverlamming aan de zijde van de fractuur en ern-stig gehoorverlies, waarbij sprake kan zijn van gelei-dingsslechthorendheid, perceptieslechthorendheid ofeen combinatie van beide. Verder kan er sprake zijnvan bloedverlies uit het oor, bloed achter het trommel-vlies of een vlekkerige blauwe verkleuring van de huidachter het oor. Soms lekt er helder hersenvocht vanuitde hersenen via de fractuur uit het oor of de neus.Weglekken van hersenvocht betekent dat de hersenenworden blootgesteld aan infecties.

De diagnose wordt gesteld door middel van een CT-scan. Soms wordt langs operatieve weg getracht dedruk op de aangezichtszenuw op te heffen. Indiennodig wordt de beschadiging van het trommelvlies envan het middenoor weken of maanden later operatiefhersteld.

Tumoren van de gehoorzenuwEen tumor van de gehoorzenuw (neuroma acusticum, acus-ticusneurinoom, schwannoom vestibulis, tumor van de acht-ste zenuw) is een goedaardige tumor die ontstaat in de cellendie zich rond een gehoorzenuw wikkelen (Schwann-cellen).

Tumoren van de gehoorzenuw groeien gewoonlijkvanuit de evenwichtszenuw. Gehoorverlies, oorsui-zen, duizeligheid en moeite om het evenwicht tebewaren zijn de eerste symptomen. Als de tumorgroeit en andere delen van de hersenen samendrukt,zoals de aangezichtszenuw (nervus facialis) of de drie-lingzenuw (nervus trigeminus), kan het aangezichtslap en gevoelloos worden. Tot de eerste symptomenbehoren onder meer oorsuizen (tinnitus) in één oor,gehoorverlies of duizeligheid wanneer de betreffendepersoon zich snel omdraait.

De diagnose kan in een vroeg stadium worden ge-steld op basis van een MRI-scan en gehooronderzoek.

Deze tumoren worden afhankelijk van hun groei-snelheid operatief verwijderd, waarbij getracht wordtde aangezichtszenuw en de gehoorzenuw zo mogelijkte sparen.

Oorsuizen

Onder oorsuizen (tinnitus) wordt verstaan het waarnemenvan geluid dat niet uit de omgeving afkomstig is en vooranderen waarneembaar is.

Oorsuizen is een symptoom en geen specifieke aan-doening. 10 tot 15% van de mensen heeft er (af en toe)in enige mate last van.

Het is vrijwel altijd aanwezig bij lawaaibeschadi-ging en de ziekte van Ménière, vaak bij otosclerose,binnenoorbeschadiging door infectie of medicamen-ten en soms bij presbyacusis.

Oorsuizen kan ook optreden bij aandoeningen dieniets te maken hebben met de oren, onder meer bijbloedarmoede, hart- en vaatziekten als hoge bloed-druk en arteriosclerose, te langzaam werkende schild-klier (hypothyreoïdie) en hoofdletsel. Een pulserendgeluid kan worden veroorzaakt door bepaalde tumo-ren, een verstopte ader, een aneurysma of andere aan-doeningen van de bloedvaten.

Het geluid bij oorsuizen kan als zoemend, ruisend,dreunend, fluitend en sissend worden omgeschreven.Sommige mensen horen complexere geluiden die in deloop van de tijd veranderen. Deze geluiden vallen meerop in een stille omgeving en wanneer iemand zich nietop iets anders concentreert. Mensen vinden oorsuizendan ook vaak het hinderlijkst wanneer ze proberen inslaap te vallen. Oorsuizen wordt echter door iedereenheel anders ervaren: sommigen vinden de symptomenzeer storend, terwijl anderen ze draaglijk vinden.

Hoe ooraandoeningen de aangezichtszenuw aantasten

Doordat de aangezichtszenuw door het oorloopt, kan deze door aandoeningen van hetmidden- of binnenoor worden aangetast. Zokunnen een middenoorontsteking en eenherpes-zoster-infectie van het oor zowel deaangezichtszenuw als de gehoorzenuw aan-tasten. De aangezichtszenuw zwelt dan endrukt tegen de opening in de schedel waardeze doorheen loopt. De druk op deze zenuwkan tijdelijke of permanente aangezichtsver-lamming veroorzaken. De behandeling hangtaf van de aandoening die het probleem ver-oorzaakt.

slaapbeenaangezichtszenuw

openingin schedel

gehoorzenuw

gehoorgangtrommelvlies

Hoofdstuk 221 AANDOENINGEN VAN DE NEUS EN NEUSBIJHOLTEN 1267

Diagnose en behandelingOmdat oorsuizen veel voorkomt bij ooraandoeningenwordt als eerste gehooronderzoek verricht. Vaak wordtook een MRI van het hoofd gemaakt en een CT-scanvan het slaapbeen (het schedelbeen waarin zich eendeel van de gehoorgang, het middenoor en het binnen-oor bevinden) gemaakt.

Pogingen om vast te stellen welke aandoening hetoorsuizen veroorzaakt en hoe deze vervolgens moetworden behandeld, mislukken vaak. Oorsuizen kan

met behulp van diverse technieken draaglijk wordengemaakt, zij het dat niet iedereen oorsuizen indezelfde mate kan verdragen. Vaak kan een hoortoe-stel het suizen onderdrukken. Veel mensen hebbenbaat bij achtergrondmuziek om het oorsuizen te mas-keren. Sommigen dragen een tinnitusmaskeerder, eenapparaat dat als een hoortoestel wordt gedragen envoortdurend neutrale geluiden voortbrengt. In gevalvan (vrijwel) totale doofheid kan een elektrische bin-nenoorprothese het oorsuizen verminderen.

Aandoeningen van de neus en neusbijholten

Het bovenste gedeelte van de neus bestaat voorname-lijk uit bot. Het onderste gedeelte wordt gesteund doorkraakbeen. In de neus bevindt zich een holle ruimte(neusholte) die in tweeën wordt gedeeld door een dunlaagje kraakbeen en bot, het neustussenschot. In debeenderen van het gezicht bevinden zich de neusbij-holten, die in verbinding staan met de neusholte.

Omdat de neus uitsteekt, is deze bijzonder kwets-baar voor verwondingen, waaronder fracturen. Deneus is ook gevoelig voor infecties, allergie, bloedin-gen en poliepen. Het neusslijmvlies kan ontstokenraken (rhinitis). Deze ontsteking kan zich uitbreidennaar de bekledende laag van de neusbijholten (rino-sinusitis).

Neusfracturen

De neusbeentjes breken vaker dan de andere beende-ren van het aangezicht. Bij een fractuur van de neusraakt meestal de slijmvliesbekleding van het tussen-schot beschadigd. Daardoor ontstaat er een bloedneus.In veel gevallen wordt daarbij de neusrug naar éénkant gedrukt. Ook kan het kraakbeen van het neustus-senschot breken. Als zich bloed ophoopt rond hetkraakbeen van het neustussenschot, kan dit afsterven.Het afgestorven kraakbeen kan uiteenvallen, wat toteen zadelvormige misvorming leidt waarbij de neus-rug in het midden is ingevallen.

Diagnose en behandelingIn geval van een pijnlijke, bloedende en opgezwollenneus na stomp letsel kan de neus gebroken zijn. Depijn en de zwelling kunnen worden tegengegaan doorom de twee uur 15 minuten te koelen met ijs en hethoofd bij het slapen wat hoger te leggen. Medischezorg is dan wel nodig.

Doordat het slijmvlies en andere weke delen snelopzetten, is het soms moeilijk de fractuur te lokalise-ren. De neus dient daarom zeer snel te worden onder-zocht (binnen een paar uur) of nadat de zwelling isafgenomen, maar in ieder geval voordat de beentjes inhun nieuwe stand vergroeien. Doorgaans stelt een artseen gebroken neus vast door de neusrug voorzichtig teonderzoeken op onregelmatigheden in vorm en stand,ongewone bewegingen van botstructuren, tegen elkaarschurende botstukken en op drukpijn. Een röntgen-foto kan voor een juiste bepaling van de stand van debeentjes wel eens minder nauwkeurig zijn dan de ogenen vingers van een arts.

Meestal wordt getracht de gebroken botdelen weerop hun plaats te zetten (reponeren). Dit gebeurt bijvoorkeur direct of na enkele dagen als de zwelling een-maal is verminderd. Door te wachten kan beter wor-den beoordeeld of de botdelen weer exact op hunplaats zitten. Bij ernstige fracturen is operatief ingrij-pen het beste. Bij volwassenen wordt een neusfrac-tuur meestal onder plaatselijke verdoving gezet en bijkinderen onder algehele narcose. Het bloed dat zich inhet neustussenschot heeft opgehoopt, wordt afge-voerd. De arts maakt een kleine insnijding in hetslijmvlies van het tussenschot om te voorkomen dathet kraakbeen verloren gaat. In de neus wordendaarna tampons met zalf aangebracht terwijl de neusuitwendig met een spalk wordt gestabiliseerd. Eengebroken neus geneest in ongeveer zes weken. Fractu-ren van het neustussenschot zijn moeilijk te corrige-ren en daarom is later vaak een chirurgische ingreepnoodzakelijk.

HOOFDSTUK 221

zie pagina 1250


Scheef neustussenschotNormaal gesproken staat het neustussenschot recht.Soms komt een scheefstand voor, veroorzaakt door eenaangeboren afwijking of een verwonding, waardoorhet ene neusgat veel kleiner is dan het andere en deene neushelft kleiner is dan de andere. Een lichtescheefstand veroorzaakt geen klachten en hoeft niet teworden behandeld. Een tussenschot dat zeer scheefstaat, kan echter de neus aan één kant verstoppen enzo iemand vatbaar maken voor een ontsteking van deneusbijholten (sinusitis), vooral als het scheve tussen-schot de afvoer uit een van de bijholten naar de neus-holte belemmert. Ook kan vaker een bloedneus optre-den doordat de luchtstroom het slijmvlies van hetscheve tussenschot uitdroogt. Een scheef tussenschotdat ademhalingsproblemen veroorzaakt, kan operatiefworden rechtgezet.

Perforatie van het tussenschot

In het neustussenschot kunnen zweertjes en openin-gen (perforaties) ontstaan door operatieve ingrepenaan de neus, herhaaldelijk optredende wondjes (bij-voorbeeld door neuspeuteren) of door aandoeningenals Wegener-granulomatose en syfilis. Frequent snui-ven van cocaïne veroorzaakt zweertjes en perforaties,doordat de bloedtoevoer afneemt.

De symptomen zijn onder andere korstvormingrond de neusgaten en herhaaldelijk optredende neus-bloedingen. Bij mensen met een kleine opening in hetneustussenschot kan de ademhaling een fluitendgeluid maken.

Een neuszalf vermindert de korstvorming. De per-foraties kunnen met slijmvlies uit een ander gedeeltevan de neus worden hersteld of worden afgesloten meteen prothese van zachte, buigzame kunststof. Demeeste perforaties hoeven echter niet te worden her-steld, tenzij de bloedingen of de korstvorming eengroot probleem vormen.

Neusbloedingen

Neusbloedingen (epistaxis) hebben allerlei oorzaken,meestal een infectie, neuspeuteren of een verwonding.De kans op neusbloedingen is groter in koude, drogewinterlucht. Mensen die acetylsalicylzuur (aspirine)of andere geneesmiddelen gebruiken die de bloedstol-ling beïnvloeden (antistollingsmiddelen of anticoagu-lantia), hebben vaker een neusbloeding. Sommigemensen krijgen regelmatig een neusbloeding, ande-ren vrijwel nooit.

Meestal komt het bloed uit het vaatrijke gebied ophet voorste deel van het neustussenschot. Het kangaan om slechts een paar druppeltjes bloed of eenflinke stroom. De meeste neusbloedingen zijn niet zo

erg als ze eruitzien. Een bloeding uit het achterste deelvan de neus, die vaker bij ouderen voorkomt, isgevaarlijker en moeilijker te behandelen.

Preventie en behandelingDe belangrijkste maatregelen om neusbloedingen tevoorkomen zijn: niet in de neus peuteren en ’s winterszorgen voor luchtbevochtiging. Sommige mensenhebben baat bij het aanbrengen van wat vaseline ofneuszalf op het voorste deel van het neustussenschot.

Een bloeding kan thuis meestal worden gestelptdoor de neus vijf tot tien minuten dicht te knijpen. Hetis belangrijk om de neus stevig dicht te knijpen en niette snel los te laten. Andere huismiddeltjes, zoals eenplastic zakje met ijsblokjes tegen de neus, tissuepropjesin de neusgaten of het hoofd in een bepaalde standhouden, zijn doorgaans niet doeltreffend.

Als de bloeding niet stopt door de neus dicht teknijpen, moet een arts worden geraadpleegd. De artsvult het bloedende neusgat op met een propje wattendat in een bloedvatvernauwend middel is gedrenkt.De neus wordt plaatselijk verdoofd met lidocaïne,zodat de arts in de neus kan kijken om de plaats vande bloeding te vinden. Vaak wordt aan kleine bloedin-gen verder niets gedaan. Bij ernstiger of steeds terug-kerende bloedingen kan de arts de plaats van de bloe-ding afdichten (cauteriseren) met een chemische stof,zilvernitraat, of met een elektrocauter (een cauterisa-tieapparaat waarbij hitte wordt geproduceerd doorelektriciteit). Een andere behandeling is plaatsing vaneen lange absorberende tampon in het neusgat. Detampon zwelt op wanneer deze in aanraking komt metvocht en drukt de plaats van de bloeding dicht. Natwee tot vier dagen wordt de tampon verwijderd. Ineen enkel geval is het nodig om de gehele neusholteaan één zijde op te vullen met een lange strook ver-bandgaas. Het verbandmateriaal wordt gewoonlijk nadrie tot vier dagen verwijderd.

Bij sommige mensen, vooral ouderen en mensenmet een vernauwing van de slagaders (arteriosclerose),kan de plaats van de bloeding meer naar achter in deneus liggen. Een bloeding in dit gebied is zeer moei-lijk te stelpen en kan levensbedreigend zijn. Bij dittype neusbloeding kan er een ballonnetje met een spe-ciale vorm in de neus worden gebracht dat wordtopgeblazen om de plaats van de bloeding dicht tedrukken. Behandelingen waarbij de neus wordt opge-vuld zijn echter vaak onaangenaam en bemoeilijkende ademhaling. Daarom worden mensen die op dezewijze zijn behandeld, in het ziekenhuis opgenomenwaar ze zuurstof krijgen en antibiotica om infectie vande neusbijholten te voorkomen. Vanwege het onge-mak en de risico’s voor de ademhaling bij opvullenvan de neus kan de arts het bloedende vat cauteriserenof afbinden terwijl hij door een klein kijkinstrument(endoscoop) in de neus kijkt. De arts kan ook onder


röntgendoorlichting een kleine katheter door debloedvaten opvoeren om op de plaats van de bloedingmateriaal te injecteren dat het bloedende vat afsluit.

Vestibulitis nasalis

Vestibulitis nasalis is een infectie van het gebied direct ach-ter de neusgaten (het vestibulum nasi).

Kleine infecties bij de neusopening, meestal veroor-zaakt door stafylokokken, kunnen leiden tot ontste-king van de haarzakjes van de neusharen (folliculitis)en soms tot korstjes rond de neusopeningen. Dezeinfecties genezen meestal met een zalf met bacitracine.

Ernstigere infecties leiden tot steenpuisten (furun-kels) in het neusgat. Steenpuisten kunnen zich tot eenonderhuidse infectie (cellulitis) van de neuspunt uit-breiden. Infecties in dit gedeelte van het gezicht zijnzorgwekkend, omdat hier vandaan aders naar de her-senen lopen. Er kan een levensbedreigende toestandontstaan aangeduid als sinus-cavernosustrombose alsde infectie zich via deze aders naar de hersenen ver-spreidt.

Furunkels in de neusopening moeten daarom wor-den behandeld met een oraal antibioticum. Tevenswordt ook wel driemaal daags gedurende ongeveer15 tot 20 minuten een warm, vochtig verband aange-bracht. Grote steenpuisten of steenpuisten die niet opbehandeling met antibiotica reageren, moeten moge-lijk operatief worden gedraineerd.

Rhinitis

Rhinitis is een ontsteking en zwelling van het neusslijm-vlies. De aandoening wordt meestal veroorzaakt door eenverkoudheid of een allergie en wordt gekenmerkt dooreen loopneus, verstopte neus en niezen.

De neus is het deel van de bovenste luchtwegen dathet vaakst geïnfecteerd raakt. Rhinitis kan acuut(kortdurend) of chronisch (langdurend) optreden.Acute rhinitis wordt gewoonlijk veroorzaakt door eenvirusinfectie, maar kan ook het gevolg zijn van eenallergie of een andere oorzaak hebben. Chronischerhinitis gaat vaak gepaard met chronische sinusitis(chronische rinosinusitis).

Virale rhinitis: acute virale rhinitis (verkoudheid)kan door allerlei virussen worden veroorzaakt. Desymptomen zijn: loopneus, verstopte neus, niezen,postnasal drip (vocht dat achter uit de neus naar dekeelholte lekt), hoesten en temperatuursverhoging.Een verstopte neus kan worden verlicht door hetgebruik van een neusspray met oxymetazoline of xylo-metazoline. Deze zelfzorgmiddelen vernauwen debloedvaten in het neusslijmvlies. Een neusspray magslechts een beperkt aantal dagen worden gebruiktomdat daarna, wanneer de werking van het genees-middel afneemt, het slijmvlies vaak nog erger opzwelt.

Dit verschijnsel wordt ‘rebound-effect’ genoemd.Antihistaminica kunnen een loopneus tegengaan,maar veroorzaken soms slaperigheid, vooral bij oude-ren. Antibiotica hebben geen effect bij acute viralerhinitis.

Allergische rhinitis: allergische rhinitis wordt ver-oorzaakt door een reactie van het immuunsysteem vanhet lichaam op een bepaalde factor in de omgeving. Deomgevingsfactoren die vaak een dergelijke reactieopwekken, zijn: stof, schimmels, pollen, grassen,bomen en dieren. De symptomen zijn onder meer:niezen, loopneus, verstopte neus en jeukende, tra-nende ogen. Een arts kan allergische rhinitis vaststel-len op grond van de voorgeschiedenis (allergie in denaaste familie) en bloeden huidonderzoek.

zie pagina 1325zie pagina 1162zie pagina 1069zie tabel op pagina 81

Poliepvorming in de neus

Poliepen ontstaan gewoonlijk in het gebiedwaar de bijholten uitmonden in de neushol-ten, vaak vanuit het neustussenschot. Zijkunnen de afvoer vanuit de neusbijholtenblokkeren. Daardoor kan zich vocht in de af-gesloten bijholten ophopen, waardoor eenbijholteontsteking ontstaat. Neus en bijhol-tepoliepen kunnen operatief worden verwij-derd of met neusspray met corticosteroïdenworden behandeld. Vaak worden beide be-handelmethoden na elkaar toegepast.

neusholte

poliepen

neusschelpen


De symptomen worden voorkomen door de stof temijden die de allergische reactie veroorzaakt, iets datvaak echter onmogelijk is. Een neusspray met corti-costeroïden vermindert de allergische reactie doorallerlei oorzaken en is relatief veilig, ook bij langduriggebruik. Antihistaminica kunnen een allergische reac-tie voorkomen en dus ook de symptomen. Sommigeantihistaminica veroorzaken ook slaperigheid, maarde nieuwe antihistaminica vertonen deze bijwerkin-gen niet. Door injecties met de specifieke stof die deallergie opwekt (desensibilisatie) kan een langdurigetolerantie hiervoor worden opgebouwd, maar het kanmaanden of jaren duren tot een optimaal effect wordtbereikt. Antibiotica verlichten de symptomen vanallergische rhinitis niet.

Atrofische rhinitis: atrofische rhinitis (ozaena) iseen vorm van chronische rhinitis waarbij het slijm-vlies dunner wordt (atrofieert). Hierdoor worden deneusgangen wijder (dilateren) en drogen uit. De cellendie normaal in het neusslijmvlies voorkomen (cellendie slijm afscheiden en met hun trilharen vuildeeltjesverwijderen) worden vervangen door cellen die nor-maal in de huid worden aangetroffen. Deze aandoe-

ning is vaak erfelijk, maar kan ook ontstaan bijiemand die een operatie aan de neus en bijholten heeftondergaan waarbij een aanzienlijke hoeveelheid weef-sel en slijmvlies in de neus is weggenomen. Een lang-durige bacteriële infectie van de binnenkant van deneus kan ook een rol spelen.

In de neus vormen zich korstjes en er ontstaat eenzeer onaangename geur. Er kunnen steeds opnieuwernstige neusbloedingen optreden en de reukzin kanverloren gaan (anosmie).

De behandeling heeft tot doel de korstvorming teverminderen, de onaangename geur weg te nemen eninfecties terug te dringen. Lokaal toegepaste antibio-tica als bacitracine, die in de neus worden aange-bracht, doden de bacteriën. Oestrogeen en vitamine Aen D, als neusspray of oraal ingenomen, kunnen dekorstvorming verminderen doordat ze de slijmafschei-ding bevorderen. Ook andere oraal of intraveneus toe-gediende antibiotica kunnen tijdelijk helpen. Chirur-gische vernauwing van de te wijde neusdoorgangenkan de korstvorming verminderen.

Rhinitis vasomotorica of hyperreactiviteit van hetneusslijmvlies is een vorm van rhinitis met neusver-stopping, niezen en een loopneus (veelvoorkomendesymptomen van een allergie), terwijl er geen sprakelijkt te zijn van een allergie. Bij sommige mensen rea-geert de neus sterk op irriterende stoffen (zoals stof enpollen), parfum en luchtverontreiniging. De aandoe-ning manifesteert zich onregelmatig, maar verslech-tert door droge lucht. De kleur van het opgezwollenslijmvlies loopt uiteen van helderrood tot paars. Debehandeling is gericht op verlichting van de sympto-men. Het mijden van rook en irriterende stoffen enverhoging van de luchtvochtigheid kunnen een gun-stige uitwerking hebben.

Neuspoliepen

Poliepen zijn veelvoorkomende druppelvormige uitgroeiin-gen van het neusslijmvlies die kunnen ontstaan rond de uit-monding van de neusbijholten.

In tegenstelling tot poliepen in de dikke darm ofblaas duiden zij niet op een verhoogd risico van kan-ker, maar zijn slechts het gevolg van prikkeling enontsteking waarbij erfelijke factoren vaak een rol spe-len. Er kan een biopt van de poliep worden genomenom kanker uit te sluiten.

Poliepen kunnen tijdens een infectie ontstaan enverdwijnen wanneer de infectie voorbij is, maar kun-nen ook langzaam opkomen en dan blijven bestaan.Veel mensen weten niet dat ze neuspoliepen hebben,hoewel ze misschien last hebben van neusverstopping,een loopneus, chronische infecties en verminderdereukzin.

Mensen met neuspoliepen kunnen zeer allergischzijn voor acetylsalicylzuur en andere niet-steroïde

De neusbijholten en hun ligging

De neusbijholten zijn holle ruimten in debotstructuren rond de neus. De beide voor-hoofdsholten liggen iets boven de wenk-brauwen. De twee kaakholten bevinden zichin de jukbeenderen en de twee groepen zeef-beencellen liggen aan weerszijden van deneusholten. De twee wiggebeensholten (nietafgebeeld) bevinden zich achter de zeef-beencellen.

voorhoofds-holte

zeefbeen-cellen

kaak-beenholte


anti-inflammatoire preparaten (NSAID’s). Ook ont-wikkelt zich bij hen vaak astma.

Poliepen kunnen verschrompelen of verdwijnendoor een neusspray of orale tabletten met corticoste-roïden te gebruiken. Operatieve verwijdering metbehulp van de endoscoop is nodig als poliepen deluchtdoorgang blokkeren of veelvuldige infectie vande neusbijholten veroorzaken doordat de afvoer uit debijholten wordt belemmerd. Poliepen groeien vaakweer aan, tenzij de onderliggende oorzaak (irritatie,allergie, infectie) wordt behandeld. Het gebruik vaneen neusspray met corticosteroïden kan de aangroeivan poliepen afremmen of voorkomen. Soms moetregelmatig endoscopische behandeling plaatsvinden.

Sinusitis

Sinusitis is een ontsteking van de neusbijholten.Sinusitis is een van de meest voorkomende medi-

sche aandoeningen. Sinusitis kan in elk van de viergroepen neusbijholten ontstaan: de kaakholten, dezeefbeenholten, de voorhoofdsholten en de wigge-beensholten. Meestal zijn verschillende bijholtentegelijkertijd aangedaan. Sinusitis treedt bijna altijdop in combinatie met een ontsteking van de neusgan-gen (rhinitis) en sommige artsen noemen de aandoe-ning dan ook rinosinusitis. Rhinitis kan acuut (kort-durend) of chronisch (langdurend) zijn.

Acute sinusitis: acute sinusitis kan door allerleibacteriën worden veroorzaakt en ontstaat vaak als deuitmonding van de neusbijholten geblokkeerd is. Eendergelijke afsluiting is meestal het gevolg van eenvirusinfectie van de bovenste luchtwegen, zoals eenverkoudheid. Bij een verkoudheid raakt de uitmon-ding van de bijneusholten vaak verstopt door degezwollen slijmvliezen van de neusholte. Lucht uit deneusbijholten wordt in de bloedbaan opgenomen ende druk in de holten neemt af, waardoor er pijn ont-staat en vocht in de holten wordt gezogen. Dit vocht iseen voedingsbodem voor bacteriën. Witte bloedcellenen nog meer vocht verzamelen zich in de holten om debacteriën te bestrijden. Door deze instroom wordt dedruk hoger en neemt de pijn toe.

Allergieën kunnen ook zwelling van het slijmvliesveroorzaken waardoor de uitmonding van de neusbij-holten verstopt raakt. Mensen met een scheef neustus-senschot hebben ook een hoger risico van verstopteneusbijholten.

Chronische sinusitis: sinusitis wordt chronischgenoemd als deze langer dan vier weken aanhoudt.Soms is er sprake van een genetische aanleg. Somsontstaat chronische sinusitis van de kaakholte alsgevolg van een tandwortelabces dat zich naar debovengelegen sinus uitbreidt.

In de neus en neusbijholten van de meestegezonde mensen kunnen allerlei schimmelsvoorkomen die normaal overal in de omgevingworden aangetroffen. Onder bepaalde omstan-digheden kunnen schimmels echter een ern-stige ontsteking van de neus en neusbijholtenveroorzaken.

Een schimmelbal is een wildgroei vanschimmels bij mensen die verder gezond zijn.Tot de symptomen behoren onder meer:(druk)pijn in de neusbijholten, neusverstop-ping, vochtafvloeiing en chronische infectie.Chirurgisch ingrijpen is noodzakelijk om de aan-getaste bijholten open te maken en het schim-melmateriaal te verwijderen.

Allergische schimmelsinusitis is een aan-doening waarbij schimmels een reactie veroor-zaken die wordt gekenmerkt door hevige neus-verstopping en de vorming van poliepen in deneus en neusbijholten. De poliepen blokkerende neus en de ingangen naar de bijholten enveroorzaken chronische ontsteking. Vaak isslechts één zijde van de neus aangetast doorde poliepen en ontsteking. Meestal is chirur-gisch ingrijpen noodzakelijk om de bijholten teopenen en het schimmelmateriaal te verwijde-ren. Ook is langdurige behandeling nodig metcorticosteroïden, antibiotica en soms schim-meldodende geneesmiddelen die rechtstreeksop het aangetaste gebied worden aangebrachtof via de mond worden ingenomen. Dezegeneesmiddelen zorgen ervoor dat de ontste-king afneemt en de schimmel verdwijnt. Maarzelfs na langdurige behandeling is de kans zeergroot dat de aandoening terugkomt.

Invasieve schimmelsinusitis is een zeerernstige aandoening die vooral ontstaat bijmensen met een verzwakt immuunsysteem alsgevolg van chemotherapie of door ziekten alsslecht ingestelde diabetes, leukemie, lymfoom,multipel myeloom of aids. De aandoening kanzich snel uitbreiden. De symptomen zijn ondermeer: pijn, koorts en pusafscheiding uit deneus. De schimmel kan zich uitbreiden naar deoogkas, wat uitpuiling van het aangetaste oog(proptosis) en blindheid veroorzaakt. Er wordteen biopsie verricht om de diagnose te stellen.De behandeling bestaat uit chirurgie en intrave-neus toegediende schimmeldodende genees-middelen. De onderliggende ziekte moet ookworden behandeld en een verzwakt immuun-systeem moet worden gestimuleerd.

Schimmelinfectiesvan de neusbijholten


Symptomen en diagnoseBij acute sinusitis is het gebied rond de aangetasteholte meestal pijnlijk, drukgevoelig en gezwollen. Eenkaakholteontsteking veroorzaakt kiespijn en hoofd-pijn. Bij een voorhoofdsholteontsteking is de hoofd-pijn ter hoogte van het voorhoofd gelokaliseerd.Sinusitis van de zeefbeenholten veroorzaakt pijn ach-ter en tussen de ogen en een zware voorhoofdspijn. Depijn bij sinusitis van de wiggebeensholte is niet duide-lijk afgebakend en kan aan de voorkant of achterkantvan het hoofd worden gevoeld.

Bij acute sinusitis kan er gele of groene pus uit deneus vloeien. Koorts en koude rillingen kunnen eropduiden dat de infectie zich vanuit de neusbijholtenverder heeft uitgebreid. Een verandering in hetgezichtsvermogen of een zwelling rond de ogen is eenernstige complicatie die (binnen enkele minuten toteen paar uur) tot blindheid kan leiden. Deze compli-catie moet met spoed door een arts worden behandeld.

De symptomen van chronische sinusitis zijnmeestal veel minder uitgesproken en gaan mindervaak gepaard met pijn. De meest voorkomende symp-tomen van chronische sinusitis zijn neusverstoppingen postnasal drip. Patiënten met sinusitis kunnen lasthebben van gekleurde afscheiding uit de neus en eenverminderd reukvermogen. Bij de patiënt kan eenalgeheel gevoel van ziekzijn (malaise) bestaan.

Een arts stelt de diagnose op basis van de kenmer-kende symptomen en, soms, een röntgenonderzoek.Op röntgenfoto’s kan vocht in de neusbijholten zicht-

baar zijn, maar op een CT-scan kan de mate en ernstvan de sinusitis beter worden vastgesteld. In geval vaneen kaakholteontsteking kan het gebit door middelvan een röntgenfoto op tandwortelabcessen wordengecontroleerd. Soms wordt een dun kijkinstrument(endoscoop) in de neus ingebracht om de uitmondingvan de bijholten te inspecteren en monsters van hetvocht te nemen voor een kweek. Deze ingreep kanonder plaatselijke verdoving in de spreekkamer van dehuisarts worden uitgevoerd.

BehandelingDe behandeling van sinusitis is gericht op verbete-ring van de afvoer uit de neusbijholte en op bestrij-ding van de infectie. Om te beginnen worden slijm-vliesslinkende neussprays, zoals xylometazolinevoorgeschreven, maar deze kunnen maar gedurendeeen beperkte tijd worden gebruikt. Zowel bij acute alsbij chronische sinusitis worden meestal ook antibio-tica als amoxicilline of trimethoprim/sulfamethoxazol(co-trimoxazol) gegeven, maar bij chronische sinusi-tis moet het antibioticagebruik langer worden voort-gezet. Neusspoelingen met zout water kunnen helpende neusholten schoon en vochtig te houden. Wanneerantibiotica niet effectief zijn, wordt er mogelijk opera-tief ingegrepen met als doel de bijholten uit te spoelenen van materiaal voor kweek af te nemen, of om deafvoer uit de neusbijholten te verbeteren, waardoor deontsteking vanzelf verdwijnt.

Aandoeningen van de keelAandoeningen van de keel (farynx) zijn onder meerontstekingen van de keelamandelen (tonsillen), vanhet slijmvlies (faryngitis) en gezwellen.

Tonsillitis komt vooral voor bij kinderen, maar ookwel bij volwassenen. Faryngitis komt meer voor bijvolwassenen. De oorzaken, symptomen en behande-ling zijn voor beide groepen gelijk. Bij volwassenenis soms gonorroe, een seksueel overdraagbare aandoe-ning, de oorzaak van de keelinfectie. Aandoeningenvan het strottenhoofd (larynx) zijn ontstekingen, stem-bandpoliepen en -knobbeltjes, kanker , contactzweer-

tjes, stembandverlamming en laryngokèles. Larynxpa-pillomen komen vooral bij kinderen voor.

Tonsillaire cellulitis (flegmone) en peritonsillair abces

Tonsillaire cellulitis of flegmone is een bacteriële infectievan het weefsel rond de keelamandelen. Een peritonsillairabces is een ophoping van pus in het gebied rond de aman-delen.

Soms kunnen de bacteriën die de keelamandelen in-fecteren (meestal streptokokken), zich dieper in hetomliggende weefsel verspreiden. Deze aandoeningwordt ‘flegmone’ of ‘cellulitis’ genoemd. Als de bacte-riën ongehinderd kunnen doorgroeien, kan er een op-hoping van pus (abces) ontstaan. Abcessen kunnen

HOOFDSTUK 222


Hoofdstuk 222 AANDOENINGEN VAN DE KEEL 1273

rondom de amandelen ontstaan (peritonsillair) ofnaast de keel (parafaryngeaal). Abcessen komen welvoor bij kinderen, maar worden vaker bij jongvolwas-senen gezien.

SymptomenBij tonsillaire flegmone of een abces doet slikkenhevig pijn. De patiënt voelt zich ziek, heeft koorts enprobeert misschien de pijn te verminderen door hethoofd naar de kant van het abces te buigen. Pijnlijkekrampen van de kauwspieren (trismus) bemoeilijkenhet openen van de mond. Cellulitis veroorzaakt rood-heid en zwelling boven de keelamandel en op hetzachte gehemelte. Een abces drukt de amandel naarvoren en de huig (het kleine zachte uitsteeksel achterin de keel) is gezwollen en kan worden weggedruktnaar de kant tegenover het abces.

Diagnose en behandelingEen arts stelt de diagnose door de keel te bekijken.Gewoonlijk worden er geen verdere onderzoeken uit-gevoerd, maar als er twijfel bestaat of er al dan niet eenabces aanwezig is, kan een CT-scan worden gemaaktom dit op te sporen. De arts kan, als hij een abces ver-moedt, met een injectienaald in het gebied proberenwat pus op te zuigen.

Antibiotica, zoals penicilline of clindamycine, wor-den intraveneus toegediend. Als er geen abces is,neemt de infectie bij gebruik van antibiotica meestalbinnen 24 tot 48 uur af. Als er wel een abces is, moet dearts in het abces een naald inbrengen of het insnijdenom de pus te laten afvloeien. Het gebied wordt eerstverdoofd met een verdovingsspray of -injectie. Debehandeling wordt voortgezet met orale antibiotica.

Een peritonsillair abces komt nogal eens terug. Ditkan worden voorkomen door tonsillectomie uit te voe-ren waarbij de keelamandelen worden verwijderd.Deze ingreep wordt meestal vier tot zes weken nagenezing van de infectie uitgevoerd, of eerder als deinfectie niet of onvoldoende reageert op antibiotica.

Epiglottitis

Epiglottitis is een bacteriële infectie van het strotklepje (deepiglottis).

Het strotklepje is een stug kraakbeenplaatje dat deingang naar het strottenhoofd (de larynx) en de lucht-pijp afsluit tijdens het slikken. Soms raakt het strot-klepje geïnfecteerd met een bacterie, meestal door eeninfectie met Haemophilus influenzae. De infectie komthet meest voor bij kinderen, maar sinds de opnamevan de vaccinatie tegen de bacterie Haemophilus in hetRijksvaccinatieprogramma komt dit organisme min-der vaak voor. De zwelling die deze infectie veroor-zaakt, kan de luchtweg blokkeren, ademhalingspro-blemen veroorzaken en de dood tot gevolg hebben.

Doordat kinderen een nauwere luchtweg hebben danvolwassenen, is epiglottitis bij hen gevaarlijker.

De symptomen zijn hevige keelpijn, koorts en eenhese stem. Doordat de infectie zich in het strotklepjebevindt, ziet de achterwand van de keel er veelal nietgeïnfecteerd uit. Doordat door zwelling van het strot-klepje de luchtweg steeds nauwer wordt, maakt depatiënt een piepend, gierend geluid bij het inademen(stridor) en verloopt de ademhaling steeds moeizamer.De aandoening verergert snel.

Een arts denkt aan epiglottitis op grond van desymptomen van de patiënt. Als de patiënt geen adem-halingsmoeilijkheden heeft, kan de arts met een spie-geltje achter in de keel kijken of een röntgenfoto latenmaken, waarop vaak de zwelling van het strotklepjezichtbaar is. Soms kijkt de arts achter in de keel meteen dun, buigzaam kijkinstrument dat door de neuswordt ingebracht.

Een patiënt die geen ademhalingsmoeilijkhedenheeft, krijgt antibiotica en wordt op een afdeling voorintensieve zorg nauwlettend in de gaten gehouden. Bijeen patiënt die wel ademhalingsmoeilijkheden heeft,wordt een kunststof ademhalingsbuisje via de mond ofneus in de luchtpijp ingebracht (endotracheale intuba-tie) om te voorkomen dat de zwelling de luchtweg af-sluit. Soms is de luchtweg zo gezwollen dat er langsdeze weg geen buisje kan worden ingebracht. In dat ge-val moet er een opening aan de voorkant van de halsworden gemaakt om het buisje rechtstreeks in de lucht-pijp te brengen (tracheotomie of cricothyreotomie).

Laryngitis

Laryngitis is een ontsteking van het strottenhoofd (de larynx).De meest voorkomende oorzaak van laryngitis is

een virale infectie van de bovenste luchtwegen, zoalseen verkoudheid. Laryngitis kan ook optreden bijbronchitis of een andere ontsteking of infectie van debovenste luchtwegen. Overmatig stemgebruik, eenallergische reactie en inademing van prikkelende stof-fen als sigarettenrook kunnen kortdurende (acute) oflangdurende (chronische) laryngitis veroorzaken. Eenbacteriële infectie van de larynx is zeldzaam.

De symptomen, die binnen enkele uren tot onge-veer een dag ontstaan, zijn onder meer heesheid ofzelfs stemverlies. Andere symptomen zijn een prikke-lend of rauw gevoel in de keel en voortdurend de nei-ging hebben om de keel te schrapen. De symptomenzijn afhankelijk van de ernst van de ontsteking. Ern-stige infecties kunnen gepaard gaan met koorts, eenalgeheel gevoel van ziekzijn (malaise), slikproblemenen keelpijn.



De diagnose wordt gesteld op grond van de typischesymptomen en stemveranderingen. Het achterste ge-deelte van de keel kan worden bekeken met een spie-geltje of een dun, buigzaam kijkinstrument, waarbijroodheid en mogelijk ook een zwelling van de bekle-ding van het strottenhoofd zichtbaar kunnen zijn.Omdat strottenhoofdkanker heesheid kan veroorza-ken, dient een patiënt bij wie de symptomen langerdan enkele weken aanhouden, op kanker te wordenonderzocht.

De behandeling van virale laryngitis is afhankelijkvan de symptomen. Door de stem rust te geven (doorniet te praten), veel te drinken en te stomen worden desymptomen verlicht en de genezing bevorderd. Fluis-teren kan het strottenhoofd echter juist meer irriteren.Laryngitis kan ook worden verbeterd door een even-tueel bestaande bronchitis te behandelen. Een antibio-ticum wordt alleen gegeven als de infectie door eenbacterie wordt veroorzaakt.

Stembandknobbeltjes en -poliepenStembandknobbeltjes en -poliepen zijn goedaardige gezwel-len die heesheid veroorzaken.

Stembandknobbeltjes en -poliepen zijn gelijksoor-tige aandoeningen die voornamelijk ontstaan doorverkeerd stemgebruik (langdurig zingen of schreeu-wen). Een knobbeltje of poliep kan ook ontstaan doorlangdurige irritatie van het strottenhoofd, zoals doorinademing van sigarettenrook of verontreinigde lucht,of als er ’s nachts maagzuur terugvloeit (reflux). Dezegezwellen lijken op elkaar, maar een poliep is vaakgroter en steekt iets meer uit dan een knobbeltje.

De symptomen zijn onder meer chronische hees-heid en hoorbaar gebruik van ‘valse lucht’ bij het spre-ken, verschijnselen die vaak in een periode van dagentot weken ontstaan. Een arts stelt de diagnose door destembanden met een dun, buigzaam kijkinstrument teonderzoeken. Soms wordt er een klein stukje weefselweggenomen voor microscopisch onderzoek (biopsie)om uit te sluiten dat het weefsel kwaadaardig is.

De behandeling is erop gericht alles te vermijdenwat het strottenhoofd irriteert en de stem rust tegeven. Als verkeerd stemgebruik de oorzaak is, kanzie pagina 1276

Stembandproblemen

In ontspannen toestand vormen de stembanden een V-vormige opening waardoor ongehinderd luchtkan passeren. De stembanden zijn geopend bij het spreken en gesloten bij het slikken.

Door een spiegeltje achter in de mond van de patiënt te houden kan een speciaal hiervoor opgeleidearts vaak de stembanden zien en controleren of er problemen zijn, zoals contactzweren, poliepen,knobbeltjes, verlamming of kanker, die de spraak kunnen aantasten. Verlamming kan een stemband(eenzijdig) of beide stembanden (tweezijdig – niet getoond) aantasten.

normalestembanden

poliep

knobbeltjes

contact-zweer

eenzijdigeverlamming

kanker

onderzoek van de stembanden onderzoeksresultaten

Hoofdstuk 222 AANDOENINGEN VAN DE KEEL 1275

een logopedist de patiënt leren hoe deze moet sprekenen zingen zonder de stembanden onnodig zwaar tebelasten (stemtherapie). De meeste knobbeltjes ver-dwijnen bij deze behandeling, maar poliepen moetenmeestal operatief worden verwijderd om de normalestem terug te geven.

Contactzweertjes van de stembanden

Contactzweertjes zijn ruwe, pijnlijke plekjes op het slijmvliesvan het kraakbeen waaraan de stembanden zijn bevestigd.

Contactzweertjes worden meestal veroorzaakt doorstemmisbruik bij krachtig spreken, vooral wanneeriemand begint te praten. Deze zweertjes komen vaakvoor bij leraren, predikanten, vertegenwoordigers,advocaten en andere mensen die in hun beroep veelmoeten spreken. Roken, hardnekkige hoest en terug-vloeien (reflux) van maagzuur kunnen ook contact-zweertjes veroorzaken.

De symptomen zijn onder meer lichte pijn bij spre-ken of slikken en heesheid in verschillende gradaties.Een arts stelt de diagnose door de stembanden meteen dun, buigzaam kijkinstrument (flexibele laryngo-scoop) te onderzoeken. Soms wordt er voor microsco-pisch onderzoek een stukje weefsel verwijderd (biop-sie) om uit te sluiten dat het zweertje kwaadaardig is.

De behandeling bestaat uit ten minste zes wekenstemrust door zo min mogelijk te praten, zodat dezweertjes kunnen genezen. Om nieuwe zweertjes tevoorkomen, moeten mensen bij wie contactzweertjesontstaan leren hun stem anders te gebruiken (stem-therapie). Een logopedist kan deze therapie geven. Alsterugvloeien van maagzuur het probleem is, bestaat debehandeling uit het gebruik van zuurbindende midde-len. Daarnaast is het belangrijk om twee uur voor hetslapen gaan niet meer te eten en het hoofd wat hogerte leggen tijdens het slapen.

Stembandverlamming

Stembandverlamming is het onvermogen om de spieren tebewegen die de stembanden besturen.

Stembandverlamming kan een of beide stembandenaantasten. De verlamming kan het gevolg zijn vanhersenaandoeningen als een hersentumor of een cere-brovasculair accident (CVA), een demyeliniserendeziekte of beschadiging van de zenuwen naar hetstrottenhoofd. Een zenuwbeschadiging kan wordenveroorzaakt door een tumor van de schildklier, eenzwelling van de lymfeklieren in de hals of de borst-holte, verwonding, een virusinfectie van de zenuwenof door neurotoxinen (stoffen die zenuwweefsel vergif-tigen of vernietigen) als lood of de gifstoffen (toxinen)die bij difterie worden gevormd.

Symptomen en diagnoseStembandverlamming kan de spraak, de ademhalingen het slikvermogen aantasten. Door de verlammingkunnen er bij het inademen voedsel en vloeistoffen inde luchtpijp (trachea) en longen terechtkomen. Wan-neer één stemband verlamd is, klinkt de stem hees.Dit gaat gepaard met een hoorbaar gebruik van ‘valselucht’ bij het spreken. De luchtweg is doorgaans nietgeblokkeerd omdat de functionerende stemband aande andere kant voldoende opengaat. Wanneer beidestembanden verlamd zijn, is de stem zwakker, maarklinkt verder normaal. De ruimte tussen de verlamdestembanden is echter zeer klein, waardoor de lucht-weg te nauw is. Zelfs matige lichamelijke inspanningbemoeilijkt de ademhaling en veroorzaakt bij elkeademhaling een hees, piepend geluid.

De arts probeert de oorzaak van de verlamming opte sporen. Het strottenhoofd, de bronchiën of de slok-darm kunnen worden onderzocht met een dun, buig-zaam kijkinstrument. Ook kan een MRI- of CT-scan(computertomogram) van hoofd, hals, borst en schild-klier nodig zijn of röntgenfoto’s van de slokdarm.

BehandelingHet eerste doel van de behandeling is voorkomen datde verlamde stemband de luchtweg afsluit. Als slechtséén zijde is verlamd, kan een zogeheten ‘thyroplastiek’worden uitgevoerd waarbij de verlamde stemband ineen optimale positie wordt geplaatst om een normalerespraak mogelijk te maken. Bij tweezijdige verlammingis het nodig om de luchtweg voldoende open te hou-den. Een tracheotomie (operatieve ingreep waarbij viade hals een opening in de luchtpijp wordt gemaakt)kan dan noodzakelijk zijn. Deze opening kan blijvendof tijdelijk zijn. Bij een andere ingreep, een arytenoï-dectomie, worden de stembanden blijvend van elkaargescheiden, waardoor de luchtweg wijder wordt. Dezeingreep verslechtert echter de stemkwaliteit.

Laryngokèles

Laryngokèles zijn uitstulpingen van het slijmvlies van eendeel van het strottenhoofd (larynx).

Een laryngokèle kan naar binnen uitpuilen, wat hees-heid en vernauwing van de luchtweg veroorzaakt, ofnaar buiten, waardoor een zichtbare bobbel in de halsontstaat. Laryngokèles zijn gevuld met lucht en kunnenuitzetten wanneer iemand krachtig met gesloten monden dichtgeknepen neus uitademt. Laryngokèles komensoms voor bij musici die een blaasinstrument bespelen.

Op een CT-scan zien laryngokèles er glad en eivor-mig uit. Ze kunnen geïnfecteerd raken of zich vullenmet slijmachtig vocht. Meestal worden ze operatiefverwijderd.

zie pagina 560

1276

Kanker van de stemband en het strottenhoofd

Neus- en keelkanker worden vanwege bepaalde over-eenkomsten vaak beschouwd als één soort kanker.Deze tumoren komen voor in het strottenhoofd (de la-rynx), de holten in de beenderen rond de neus (neus-bijholten), de neusdoorgangen en het bovenste ge-deelte van de farynx (nasofarynx of neus-keelholte), ende amandelen. Kanker van de mondholte lijkt in eenaantal opzichten sterk op neus-keelkanker. Omdatdeze vormen van kanker de dood tot gevolg kunnenhebben, dient een patiënt met neus-keelkanker bij wiede behandeling niet is aangeslagen, alle noodzakelijkemaatregelen te treffen. De patiënt moet een openhar-tig gesprek met de arts hebben over verdere medischezorg en de behoefte aan zorg in de terminale fase.

Kanker van het strottenhoofd

Kanker van de stembanden en het strottenhoofd (delarynx), een gebied in het hoofd-halsgebied waar vaakkanker ontstaat, komt vaker bij mannen dan bij vrou-wen voor. Het roken van sigaretten en alcoholmis-bruik zijn de bekendste oorzakelijke factoren.

Symptomen en diagnoseDeze vorm van kanker ontstaat meestal op de stem-banden en veroorzaakt vaak heesheid. Iemand die lan-ger dan twee weken hees is, moet daarom een artsraadplegen. Kanker in andere delen van het strotten-hoofd veroorzaakt pijn en moeite met slikken ofademhalen. Soms is een knobbel in de hals echter heteerste symptoom. Deze knobbel is het gevolg van uit-zaaiing (metastasering) van de kanker naar een lymfe-klier.

Om de diagnose te stellen inspecteert een arts hetstrottenhoofd met een flexibele of starre laryngoscoop(een kijkinstrument om het strottenhoofd te bekijken)en verricht hij een biopsie (verwijdering van eenstukje weefsel voor microscopisch onderzoek). Eenbiopsie wordt meestal onder algehele verdoving in eenoperatiekamer uitgevoerd. Soms wordt een biopsieonder plaatselijke verdoving in de spreekkamer van dearts verricht.

Stagering en prognoseStagering is de wijze waarop artsen beschrijven hoever de kanker is gevorderd. Hierbij worden de grootteen mate van uitgroei van de kanker beoordeeld. Sta-gering is een hulpmiddel voor de arts om de behande-ling en de prognose te bepalen. Kanker van het strot-tenhoofd wordt ingedeeld naar grootte en plaats vande oorspronkelijke tumor, het aantal en de grootte vande metastasen in de lymfeklieren in de hals en aanwij-zingen voor metastasen in verder gelegen delen in hetlichaam. Kanker in stadium I is het minst gevorderd,kanker in stadium IV het verst.

Hoe groter de tumor en hoe verder de kanker zichheeft uitgebreid, des te slechter de prognose. Als eentumor ook is doorgedrongen in spierweefsel, bot ofkraakbeen, is de kans op genezing kleiner. Van depatiënten met kleine kwaadaardige tumoren geneestcirca 90%. Bij de patiënten met kanker die is uitge-zaaid naar de omliggende lymfeklieren, is dat minderdan 50%. Patiënten met metastasen voorbij de omlig-gende lymfeklieren hebben weinig kans dat zij langerdan 2 jaar leven.

BehandelingDe behandeling hangt af van het stadium waarin dekanker zich bevindt en de exacte plaats in het strot-tenhoofd. Bij kanker in een vroeg stadium wordtradiotherapie (bestraling) toegepast. Doorgaans isradiotherapie niet alleen gericht op het kankergezwel,maar ook op de lymfeklieren aan beide zijden van dehals, omdat deze vormen van kanker zich vaak daar-heen uitzaaien. Men geeft de voorkeur aan radiothera-pie boven chirurgie, omdat hierbij de normale stemkan worden behouden. Bij kanker van het strotten-hoofd in een zeer vroeg stadium biedt microchirurgie(soms in de vorm van lasertherapie) echter evenveelkans op genezing en behoud van de stem. Er is danmeestal slechts één behandeling nodig.

Tumoren van meer dan 2 cm en tumoren die zijnbinnengedrongen in bot- of kraakbeenweefsel, wordenmeestal behandeld met combinatietherapie, bijvoor-beeld radiotherapie en chirurgie waarbij het strotten-hoofd en de stembanden gedeeltelijk of geheel wordenweggenomen (partiële of totale laryngectomie). Radio-therapie kan ook worden gecombineerd met chemo-therapie. Deze behandeling biedt evenveel kans opgenezing als de combinatie van radiotherapie en chi-rurgie, en bij een aanzienlijk aantal mensen blijft de

HOOFDSTUK 223


Hoofdstuk 223 KANKER VAN DE STEMBAND EN HET STROTTENHOOFD 1277

stem behouden. Chirurgie kan echter alsnog noodza-kelijk zijn als er na deze behandeling nog tumorres-ten aanwezig zijn. Als de kanker te ver gevorderd isvoor chirurgie of radiotherapie, kan chemotherapie degrootte van de tumor en de pijn doen afnemen, maarde kans op genezing is klein.

De behandeling gaat vrijwel altijd gepaard met aan-zienlijke bijwerkingen. Door een operatie kunnen hetslik- en spraakvermogen worden aangetast. In dat gevalis revalidatie noodzakelijk. Er zijn methoden ontwik-keld waarmee mensen zonder stembanden kunnenspreken, vaak met een uitstekend resultaat. Afhanke-lijk van het specifieke weefsel dat is weggenomen, kanplastische chirurgie worden toegepast. Radiotherapiekan huidveranderingen veroorzaken (zoals irritatie enroodheid, jeuk en haaruitval), littekenvorming, verliesvan smaak en een droge mond. Soms wordt ook gezondweefsel vernietigd. Patiënten van wie het gebit wordtblootgesteld aan radiotherapie, moeten vooraf hungebit laten saneren en ongezonde gebitselementenlaten verwijderen, omdat een tandheelkundige behan-deling na radiotherapie een minder goede kans van sla-gen heeft en er ernstige infecties van het kaakbeenkunnen optreden. Vooral chemotherapie heeft allerleibijwerkingen, afhankelijk van het gebruikte middel;deze bijwerkingen zijn onder meer misselijkheid, bra-ken, gehoorverlies en infecties.

Kanker van de neus en neusbijholten

Kanker van de neus en neusbijholten ontstaat voorna-melijk in de kaakholten en de zeefbeenholten Dezevorm van kanker is zeldzaam in Nederland, maar nietin Japan en onder de Bantoebevolking van Zuid-Afrika. De oorzaak van deze vorm van kanker is nietbekend. Wel staat vast dat deze vaker voorkomt bijmensen die regelmatig bepaalde soorten hout- enmetaalstof inademen. Chronische sinusitis wordt nietals een oorzaak van deze vorm van kanker beschouwd.

Doordat de tumor in de bijholten ruimte heeft omte groeien, krijgen de meeste mensen pas in een gevor-derd stadium symptomen, onder meer pijn, het gevoelalsof de neus verstopt is, dubbelzien, neusbloedingenen loszittende gebitselementen in het kaakbeen onderde betreffende holte. Deze symptomen zijn het gevolgvan de druk van de tumor op omliggende weefsel-structuren.

Kanker van de neusbijholten wordt behandeld meteen combinatie van chirurgie en radiotherapie. Dank-zij de recente vooruitgang in de operatietechniekenkunnen tumoren nu in hun geheel worden verwijderdzonder onaangetaste delen van het gezicht (zoals hetoog) te beschadigen en kan het uiterlijk beter wordengereconstrueerd. Hoe eerder de kanker wordt behan-deld, des te beter de prognose. Maar de overlevings-

kans is over het algemeen klein. Slechts ongeveer 10tot 20% van de mensen leeft na het stellen van de diag-nose langer dan vijf jaar.

zie kader op pagina 1270

Om te kunnen spreken zijn geluidsgolven (trillin-gen) nodig en een middel om deze trillingen inwoorden om te vormen. De stembanden zorgennormaal gesproken voor de trillingen, die vervol-gens door de tong, het gehemelte en de lippentot spraakklanken worden omgevormd. Mensenbij wie de stembanden zijn verwijderd, kunnenhun spraak terugkrijgen als de trillingen op eenandere manier tot stand kunnen worden ge-bracht, omdat hun tong, gehemelte en lippen nogsteeds in staat zijn om van deze nieuwe trillingenwoorden te maken. Er zijn drie manieren waaropmensen zonder strottenhoofd geluidstrillingenkunnen produceren: slokdarmspraak, een elek-trolarynx of een ‘Groninger knoopje’.

Bij slokdarmspraak wordt de patiënt geleerdom lucht in de slokdarm in te slikken en de lucht,net als bij ‘boeren’, geleidelijk te laten ontsnap-pen om een geluid voort te brengen. Slokdarm-spraak is moeilijk aan te leren en kan voor ande-ren slecht verstaanbaar zijn, maar er zijn geenchirurgische ingrepen of mechanische hulpmid-delen voor nodig.

De elektrolarynx is een triltoestel dat alsgeluidsbron fungeert wanneer het tegen de halswordt gehouden. Het brengt een kunstmatig,mechanisch geluid voort. Een elektrolarynx iseenvoudiger te gebruiken en te verstaan danslokdarmspraak, maar er zijn batterijen voornodig en het toestel moet worden meegedragen.

Een ‘Groninger knoopje’ is een eenrichtings-klep die langs operatieve weg wordt ingebrachttussen de luchtpijp (trachea) en de slokdarm(oesofagus). Tijdens uitademing leidt de kleplucht de slokdarm in, waardoor geluid ontstaat.Het gebruik van een ‘Groninger knoopje’ vergtveel oefening, maar veel mensen kunnen er uit-eindelijk zonder veel moeite en vloeiend meespreken. De klep kan vele maanden blijven zit-ten, maar moet elke dag worden gereinigd. Alsde klep niet goed functioneert, kunnen per onge-luk voedsel of vloeistoffen in de luchtpijp komen.Sommige soorten kleppen werken alleen als deopening in de luchtpijp met een vinger wordtdichtgehouden, terwijl andere soorten ‘hands-free’ functioneren.

Spreken zonder stembanden


Kanker van de neus-keelholteKanker van de neusdoorgangen en het bovenstegedeelte van de farynx (nasofarynx of neus-keelholte)kan bij kinderen en jongvolwassenen voorkomen.Kanker van de neus-keelholte is zeldzaam in Neder-

land, maar in Azië is het een van de meest voorko-mende vormen van kanker. Deze vorm van kankerkomt ook vaker voor bij Aziatische immigranten. BijAziaten die in Nederland geboren zijn, komt de aan-doening iets minder vaak voor dan bij hun geïmmi-greerde ouders.

Het Epstein-Barr-virus, dat de ziekte van Pfeifferveroorzaakt, speelt een rol bij het ontstaan van kankervan de neus-keelholte. Daarnaast hebben kinderen enjongvolwassenen die veel zoute vis eten een groterrisico van kanker van de neus-keelholte, vooral als zeweinig vitaminen binnenkrijgen.

Vaak is het eerste symptoom een aanhoudende ver-stopping van de neus of de buis van Eustachius, wateen vol gevoel of pijn in de oren en gehoorverlies kanveroorzaken, meestal éénzijdig. Als de buis van Eusta-chius verstopt is, kan zich vocht ophopen in het mid-denoor. De patiënt kan pus- of bloedafscheiding uit deneus hebben. Incidenteel raakt een gedeelte van hetgezicht of een oog verlamd. De kanker breidt zichvaak uit naar de lymfeklieren in de hals.

De kanker wordt gediagnosticeerd door een biopsievan de tumor, waarbij een stukje weefsel wordt wegge-nomen voor microscopisch onderzoek. Er wordt eenCT- of MRI-scan van hoofd en hals gemaakt om tebepalen hoe ver de kanker zich heeft uitgebreid. Detumor wordt behandeld met radiotherapie en chemo-therapie. Als de tumor groot is of blijft bestaan, kanoperatief ingrijpen noodzakelijk zijn. In totaal over-leeft 35% van de patiënten ten minste de eerste vijfjaar na de diagnose. Vroegtijdige behandeling verbe-tert de prognose aanzienlijk.

Kanker van de amandelen

Kanker van de amandelen komt voornamelijk voor bijmannen en houdt nauw verband met roken en alco-holconsumptie. Deze vorm van kanker breidt zichvaak uit naar de lymfeklieren in de hals. Kanker vande amandelen komt het meest voor bij mensen in deleeftijd van 50 tot 70 jaar.

Vaak is keelpijn het eerste symptoom. De pijnstraalt gewoonlijk uit naar het oor aan dezelfde kantals de aangetaste amandel. Soms is een knobbel in dehals echter het eerste symptoom. Deze knobbel is hetgevolg van uitzaaiing (metastasering) van de kankernaar een lymfeklier. Een arts stelt de kanker vast dooreen biopsie van de amandel uit te voeren, waarbij eenstukje weefsel wordt weggenomen voor microscopischonderzoek. Het gebruikelijke onderzoek bestaat uiteen laryngoscopie (onderzoek van het strottenhoofd),bronchoscopie (onderzoek van de bronchiën) en eenoesofagoscopie (onderzoek van de slokdarm). Dezegebieden worden onderzocht vanwege de aanzienlijkekans (tot 10%) dat er nog meer kwaadaardige tumorenzijn.

Een arts kan een abnormale knobbel in de halsontdekken bij iemand die geen andere sympto-men heeft. De meeste knobbels zijn vergrotelymfeklieren, die groter kunnen worden door eennabijgelegen infectie, zoals een keelinfectie. Eenvergrote lymfeklier kan echter ook door kankerworden veroorzaakt. Het kan daarbij gaan omkanker van de lymfeklier (lymfoom) of kanker diezich vanuit elders in het lichaam naar de lymfe-klier heeft uitgezaaid (metastase). Elke knobbeldie langer dan een paar dagen aanwezig blijft,dient daarom door een arts te worden onder-zocht. Pijnloze knobbeltjes geven meer aanlei-ding tot zorg dan pijnlijke, omdat pijnlijke klierenmeestal door een infectie worden veroorzaakt.

De arts onderzoekt eerst oren, neus, keel,strottenhoofd, amandelen, tongwortel, schild-klier en speekselklieren. Vaak wordt ook hetachterste gedeelte van de keel met een spiegel-tje of een dun buigzaam kijkbuisje onderzocht.Meer onderzoek is nodig bij ontbreken van eenduidelijke infectiebron of een zichtbaar kwaad-aardig plekje. Het eerste onderzoek betreft vaakeen naaldbiopsie van de vergrote lymfeklier,maar kan ook een CT-scan of MRI van hoofd enhals zijn. Kinderen, bij wie de knobbeltjes zeervaak door een infectie worden veroorzaakt, krij-gen vaak antibiotica toegediend. Gewoonlijkworden röntgenfoto’s van het bovenste deel vanhet maag-darmkanaal, een schildklierscan eneen CT-scan van de borst gemaakt om anderedelen van het lichaam op kanker te controleren.Soms is direct onderzoek van het strottenhoofd(laryngoscopie), de longen (bronchoscopie) ende slokdarm (oesofagoscopie) noodzakelijk.

Wanneer er kankercellen in een vergrote lym-feklier in de hals worden gevonden en er geentekenen van kanker elders in het lichaam zijn,worden de gehele lymfeklier met de kankercel-len en de lymfeklieren en vetweefsel eromheenverwijderd. Als de tumor groot genoeg is, kun-nen ook de halsader (vena jugularis interna)samen met nabijgelegen spierweefsel en zenu-wen worden weggenomen. Vaak wordt ookradiotherapie toegepast.

Een knobbel in de hals

Hoofdstuk 223 KANKER VAN DE STEMBAND EN HET STROTTENHOOFD 1279

De behandeling bestaat veelal uit radiotherapie enchirurgie. Bepaalde typen chemotherapie zijn ookeffectief, althans in combinatie met radiotherapie. Tij-dens de operatie kunnen de tumor, de lymfeklieren inde hals en een deel van de kaak worden weggenomen.Er zijn belangrijke vorderingen geboekt op het gebiedvan plastische chirurgie na chirurgisch ingrijpen om

de kanker weg te nemen, resulterend in aanzienlijkeverbeteringen wat betreft functie en uiterlijk. Onge-veer 50% van de patiënten overleeft minimaal de eer-ste vijf jaar na de diagnose. Het precieze cijfer is echterafhankelijk van het stadium van de kanker toen debehandeling werd uitgevoerd.

Documents

SECTIE 19 KEEL, NEUS EN OREN