Sedación en UCI

Ana María Uribe H.Medicina Critica y Cuidado IntensivoUniversidad de la Sabana Mayo/2013

Sedación

La conciencia es un fenomeno biologico que involucra un estado subjetivo de percepcion, sentimiento, pensamiento y recuerdo

Sedación: Amnesia – Hipnosis - Ansiolosis

Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110

Cuando iniciar sedación??

Evaluación detallada

C0m0 se evalúa la sedación?

Benzodiacepinas

Farmacocinetica

Benzodiacepinas

Midazolam

Crit Care Med 1997;25:33-40

Lorazepam - adversos

Propilenglicol relacionado con acidosis láctica ynecrosis tubular reversible después de infusión prolongada o dosis altas (18-25 mg / h)

Acidosis inexplicable?

• Pacientes alcohólicos y renales cronicos

Metabolismo

Propofol

2,6-diisopropylphenol, insoluble en agua IV 1% (10 mg/mL) emulsion in 10% aceite de

soya, 2.25% glicerol, and 1.2% fosfolipido purificado de huevo. Lecitina –yema. Albumina -Clara

U.S., disodium EDTA (0.05 mg/mL) or sodium metabisulfite (0.25 mg/mL). 4 horas

Fospropofol

Propofol

Propofol

ARTÍCULO DE REVISIÓN. Vol. 33. No. 2 Abril-Junio 2010. pp 97-102

Propofol

Dexmedetomidina

Dexmedetomidina

Agonista alfa2 selectivo (1600:1 alfa2 / alfa1 respectivamente)

Siete veces más potente que la clonidina

Facilitación de la hipnosis. Analgesia con importante bloqueo neurovegetativo

(con estabilidad hemodinámica). Disminución de los requerimientos anestésicos. Disminución de la PIO.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS CENTRALES Y PERIFÉRICOS

PERIFERICOS CENTRALES La activación alfa2 periférica presináptica produce una disminución de la liberación de noradrenalina, contribuyendo parcialmente a la bradicardia observada.

 El agonismo de estos compuestos sobre los receptores alfa2 centrales resultaría en disminución del flujo simpático con potenciación de la acción parasimpática.

 También se expresa aquí la vasoconstricción de los receptores alfa1 vasculares en mayor o menor cuantía según el grado de selectividad del agonista por los mismos.

 Aquí también son de importancia los receptores imidazólicos localizados en el locus coeruleus, núcleo motor dorsal del vago, n. del tracto solitario y n. reticular lateral.

Indicaciones

Paciente post-operatorio 24 horas que requiera sedación consciente con o sin ventilación mecánica invasiva (Registro INVIMA 2010 M-14287 R1). Nota: Infusión con extensión hasta 84 horas, según necesidad y criterio medico.

Paciente críticamente enfermos con riesgo elevado de delirium o

Instauración durante su hospitalización en UCI.

Dexmedetomidina -adversos

Dexmedetomidina - Interacciones

Aumento de efectos: isoflurano, propofol alfentanilo, y midazolam. No se han demostrado interacciones farmacocinéticas

Posibles interacciones farmacodinámicas!

Inhibición de los enzimas CYP incluyendo el

Ensayos in vitro sugieren que existe una interacción potencial in vivo con los sustratos del metabolismo dominante por el CYP2B6.

Inducción in vitro sobre el CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 y CYP3A

Dexmedetomidina - Metabolismo

Eliminación por metabolismo extensivo en el hígado. Hay tres tipos de reacciones metabólicas iniciales:

N-glucuronidación directa N-metilación directa Oxidación catalizada por el citocromo P450.

Los metabolitos circulantes más abundantes son dos isómeros N-glucurónidos. El metabolito H-1, N-metil-3-hidroximetil dexmedetomidina O-glucurónido

El citocromo P-450 cataliza la formación de dos metabolitos menores circulantes: 3-hidroximetil dexmedetomidina producido por hidroxilación en el grupo 3-

metil H-3 producido por la oxidación en el anillo de imidazol

CYP (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 y CYP2C19). CYP2D6 y CYP2C19).

Dexmedetomidina - Metabolismo

El 95% en orina y el 4% en las heces después de nueve días.

Los metabolitos urinarios principales son los dos isómeros N-glucurónidos: 34% de la dosis

N-metil-3-hidroximetil dexmedetomidina O-glucurónido: 14,51% de la dosis.

Metabolitos minoriatios: la dexmedetomidina ácido carboxílico, el 3-hidroximetil dexmedetomidina y su O-

glucurónido: 1,11 al 7,66% de la dosis.

Menos del 1% del fármaco inalterado se recuperó en la orina.

28% de los metabolitos en la orina son metabolitos menores no identificados.

Dexmedetomidina - Metabolismo

Alternativa de administración

Evidencia

Propofol Versus midazolam

Opioides versus propofol

Ketamina midazolam versus sufentanil midazolam

Recomendaciones El propofol, midazolam, etomidato y ketamina tienen efectos similares

sobre la PIC, PAM, PPC (Nivel de evidencia A).

En pacientes con TEC, se recomienda Iniciar la sedación con midazolam a dosis de 0.01-0.05mg/kg cada 10-15

minutos hasta obtener sedación, con dosis de 0.02-0.1mg/kg/hora intravenosa En pacientes con depuración de creatinina menores de 10ml/min disminuír

50% la dosis Tener precaución en personas mayores de 60 años

La asociación de midazolam con fentanyl (0.5-1.5 mcg/kg/h) es segura siempre y cuando su administración no sea rápida. (Nivel de evidencia A, grado de recomendación I).

Recomendaciones Si no se obtiene respuesta a midazolam, adicionar propofol a dosis

de 1mg/kg/hora, haciendo incrementos de dosis 1 mg/kg/h si es necesario con un máximo de 4 mg/kg/h.

Se recomienda la infusión de propofol máximo por 48 horas (Nivel de evidencia A, grado de recomendación I).

En caso de sobrepasar este periodo se deben tomar niveles de triglicéridos al tercer día de haber iniciado el propofol y a la semana, monitorizar estrechamente el equilibrio ácido básico, lactato, CPK total, creatinina y mioglobinuria, por el riesgo de síndrome de infusión de propofol. ((Nivel de evidencia A, grado de recomendación I)

Recomendaciones

La ketamina no ha mostrado incrementar la PIC como se pensaba, sin embargo se puede asociar a despertar agitado que puede llegar a ser deletéreo para el paciente neurocrítico, sin que la evidencia soporte empeoramiento en los descenlaces del paciente con trauma craneoencefálico (Nivel de evidencia B, grado de recomendación IIb).

Recomendaciones La suspensión de la sedación se debe considerar en:

Pacientes con ausencia de hipertensión endocranena después de 48 horas

Ausencia de hipoperfusión cerebral determinada por la medida de las velocidades de arterias cerebrales en el doppler transcraneal

Ausencia de empeoramiento de las lesiones cerebrales por control imagenológico

Ausencia de alteración severa respiratoria o hemodinámica Ausencia de actividad convulsiva Ausencia de hipotermia.

Gracias!!!