Segon Estudi ADEMM (complet). El procés terapèutic

LA RELACIÓ ENTRE LES PERSONES USUÀRIES I PROFESSIONALS

EN L’ÀMBIT DE LA SALUT MENTAL

2on Estudi PsicosocialEl Procés Terapèutic

L’OPINIÓ des del col·lectiu d’USUARIS i PROFESSIONALS

Projecte ADEMM: Conscienciació i empoderament dels usuaris. Divulgació de les seves opinions.

Associació d’Usuaris de Salut Mental de Catalunya (ADEMM)

Equip del projecte ADEMM, Conscienciació i empoderament dels usuaris: Divulgació de les seves opinions.

Responsable: Albert Ferrer.

Coordinadora: Dàlia Castro.

Equip de treball: Lluís Imedio, Imma Arriaga, Félix Hernández, Aitor López, Teresa Torrents,

Ivan Durán, Félix Barbero i Albert Ferrer.

Autors: Spora Sinergies.

Director: Aleix Caussa.

Equip de recerca i producció: Hernán Sampietro, Ricard Faura i Aleix Caussa.

Edició, impressió i distribució: Centre Especial de Treball Apunts, empresa d'economia social dirigida a la integració laboral de persones amb trastorns de salut mental.

Consell de Cent 219-221 - 08011 BCN

e-mail: [email protected]

Tel. 93 451 05 33 -Fax 93 454 89 43

www.cetapunts.org

Setembre 2009


2

mailto:[email protected]


http://www.cetapunts.org/

http://www.cetapunts.org/

Pròleg

L’associació ADEMM, Associació d’usuaris de Salut Mental de Catalunya duu ja 18 anys

treballant per la defensa dels drets de ciutadania del col·lectiu de persones afectades per un

trastorn de salut mental. Des de l’any 1992, la tasca d’ADEMM ha permès construir un espai de

participació i col·laboració entre les persones afectades i les institucions i associacions

relacionades amb la salut mental.

El projecte “Concienciació i Empoderament dels usuaris; Divulgació de les seves opinions” és

una mostra del treball que està realitzant ADEMM des de l’any 2005 gràcies a l’experiència de

col·laboració amb diferents entitats del territori europeu. La participació com a entitat de

referència en els Projecte Sócrates, Grundvigt II i en el Projecte Live Long Learning, Grundvig

I, de la Comissió Europea fruit del conveni de col·laboració amb l’Associació JOIA, ens ha

permès consolidar una línia de recerca que busca produir coneixement de qualitat amb la

intenció de millorar la defensa dels drets de ciutadania de les persones usuàries dels serveis de

salut mental a Catalunya.

En aquest sentit, ADEMM no pretén ser la veu de les persones usuàries sinó que pretén

esdevenir un agent social que dóna lloc a les diferents veus que constitueixen al col·lectiu de

persones usuàries i exusuàries dels serveis de salut mental. Aquest fet ha comportat la

promoció i la col·laboració amb d’altres agents socials perquè les persones usuàries, més enllà

de la mateix ADEMM, puguin expressar les seves opinions i coneixements.

Des d’ADEMM estem convençuts que la millora dels serveis, de les estratègies de salut mental

i, sobretot, de la recuperació de les persones, passa pel reconeixement de les veus de les

persones que passen o han passat per l’experiència humana de patir un problema de salut

mental, i per la incorporació dels seus coneixements en la presa de decisions del procés

terapèutic. Creiem que és imprescindible que les persones afectades en primera persona

esdevinguin un agent actiu, amb poder de decisió, en l’organització i l’estructuració de la xarxa

de salut mental.

Tanmateix, considerem que la incorporació de les veus de les persones afectades en primera

persona és un pas molt necessari però no suficient per establir i consolidar una Xarxa de Salut

Mental basada en l'excel·lència. Des d’ADEMM creiem que l’excel·lència implica establir línies

de diàleg i debat entre els diferents agents implicats en l’àmbit de la salut mental: les

persones usuàries, les seves famílies i el seu entorn proper, les persones professionals i les

responsables polítics. Entenent que tot diàleg implica, el reconeixement de tots els seus

interlocutors i la responsabilització compartida de les decisions que es prenguin.

Aquesta recerca representa el segon lliurament de la línia d’investigació iniciada per ADEMM

sobre “La relació entre les persones usuàries i les persones professionals en l’àmbit de la salut

mental”. Aquesta línia d’investigació compta amb el suport del Departament de Salut de la

Generalitat de Catalunya que ha subvencionat el projecte, i segueix les línies estratègiques que

planteja el Pla Director de Salut Mental i Addiccions en els seus objectius:

• Analitzar les necessitats de salut y de serveis sanitaris dels grups de població afectada per

malalties mentals i addiccions.


3

• Dissenyar plans d’actuació per fomentar la recerca i la docència en l’àmbit de la salut

mental.

La intenció de la recerca és aportar un coneixement que permeti millorar les relacions entre

usuaris i professionals en el procés terapèutic i així poder incidir en una millor recuperació de

les persones que estan vinculades a la xarxa de salut mental.

Concretament, la recerca es desenvolupa al voltant de la pregunta:

• Com les relacions entre usuaris i professionals milloren o dificulten la recuperació de les

persones afectades per un trastorn mental?

Responsabilitzar tan a les persones usuàries com professionals del bon esdevenir de la

recuperació de les persones implica un primer exercici de principis: donar un valor de

referència a les seves valoracions i als seus coneixements. Per aquest motiu, aquest segon

lliurament amplia l’univers de la recerca tan a les persones usuàries com a les persones

professionals de tot Catalunya. Havent realitzat un tot de 10 “Grups Focals”: 5 de persones

usuàries i 5 de persones professionals (4 a Barcelona, 2 a Girona, 2 a Tarragona i 2 a Lleida);

amb una participació de 100 persones aproximadament.

Així, des d’ADEMM també plantegem la necessitat de que en un futur s’amplii aquesta línia de

recerca amb la incorporació de la veu de les famílies i l’entorn proper de les persones

afectades. Les relaciones entre les persones usuàries i les seves famílies són un factor de

cabdal importància tan a l’hora d’entendre el mateix procés terapèutic com a l’hora de millorar

la recuperació de les persones.

Finalment, volem remarcar que una recerca com aquesta no s’hagués produït de no estar

impulsada per el col·lectiu de persones afectades en primera persona, i també volem esmentar

que aquests són els passos d’un llarg recorregut que ha de portar-nos a un horitzó en el que

les associacions de persones que passen o han passat per l’experiència de patir un trastorn de

salut mental, esdevinguin un pilar fonamental en la construcció del sentit del procés terapèutic

i de les pràctiques que s’hi desenvolupen. En aquest sentit, volem agrair especialment la

col·laboració de totes les persones que han participat en aquesta recerca. La seva col·laboració

permet que any rera any ens anem apropant a aquest horitzó.

Albert Ferrer i Pnyol

President d’ADEMM


4

Sumari

0. Introducció 7

1. La Salut i la Malaltia 9

1.1. El concepte de Salut Mental 9

1.2. El concepte de Malaltia Mental 10

2. El procés terapèutic 19

2.1. Els objectius del procés terapèutic 20

2.2. El paper de la demanda en el procés terapèutic 21

2.3. L’ingrés: un diàleg entre ètica i eficàcia 26

2.4. El diagnòstic: una brúixola sense un nord fix 29

2.5. La medicació: un punt de pas obligat 30

2.6. Les altres eines del procés terapèutic 36

2.7. El paradigma biomèdic: l'hegemonia d’una mirada 38

2.8. Motivacions, expectatives i valoracions envers el procés terapèutic 39

3. Les Relacions Terapèutiques 50

3.1. El vincle en la relació terapèutica 50

3.2. Una mirada a les figures professionals 53

3.3. Les relacions entre iguals en el procés terapèutic 60

4. El Context Institucional 68

4.1. Les variables contextuals 69

4.2. Els recursos sanitaris 74

4.3. Controvèrsies i reptes de l’actuació comunitària 85

5. L’Associacionisme i les Persones Usuàries 89

5.1. Temors i dubtes al voltant de l’associacionisme 89

5.2. Rellevància de les associacions de persones usuàries 91


5

6. Conclusions 95

Els moments previs a la intervenció terapèutica 95

Els objectius del procés terapèutic 96

Les intervencions terapèutiques basades en la contenció 97

Les intervencions terapèutiques basades en el coneixement 98

La medicació: entre la contenció i el coneixement 100

Les intervencions terapèutiques basades en la recuperació 103

El risc com a perill 107

La funció professional i els contexts sanitaris 108

El dilema ètic: la base de la intervenció en salut mental 109

Més enllà de l’individu: l’associacionisme 109


6

0. Introducció

L’any 2006-2007 es desenvolupà la recerca La relació entre usuaris i professionals en l’àmbit de la salut mental: l’opinió dels usuaris i usuàries1. Aquesta recerca recollia la opinió dels

membres de l’associació ADEMM respecte els serveis de Salut Mental i al col·lectiu de professionals que hi treballen.

Com a continuació d’aquell projecte, l’any 2008 s’inicià una nova recerca que volia recollir la

opinió de les persones usuàries, així com la de les persones professionals de l’àmbit de la salut mental del territori català. La intenció d’aquesta recerca és fomentar el treball conjunt entre

les persones usuàries i els i les professionals per repensar i millorar les condicions dels serveis de salut mental de Catalunya.

Així, aquest nou projecte presenta els següents objectius:

Objectius Generals:

• Descriure què pensen les persones usuàries i professionals de la salut mental a Catalunya

sobre la seva relació mútua.

• Detectar i descriure les demandes de les persones usuàries i professionals respecte els

serveis de salut mental.

Objectius Específics:

• Conèixer la opinió de les persones usuàries i professionals sobre quin ha de ser el seu

paper en el procés terapèutic.

• Conèixer la opinió de les persones usuàries i professionals sobre el moviment associatiu

de persones usuàries de la salut mental.

L’estructura d’aquest informe consta de 6 capítols. El primer capítol fa referència als conceptes de salut i malaltia, que com veurem esdevenen elements clau a l’hora de donar a entendre el

procés terapèutic. El segon capítol fa referència al mateix procés terapèutic, explicant els principals elements que el constitueixen. El tercer capítol ens introdueix dins les relacions que

tenen lloc en el procés terapèutic. El quart capítol analitza el context institucional com a

element determinant de les relacions que tenen lloc en el procés terapèutic. El cinquè exposa les valoracions que es fan respecte les associacions de persones usuàries i la seva relació

amb el procés terapèutic. I, finalment, presentem un capítol de conclusions que relacionen els diferents elements plantejats al llarg de l’informe.

És important remarcar que aquest informe només se centra en les relacions entre persones

usuàries i persones professionals que tenen lloc en els contexts sociosanitaris. És a dir, només fem referència a les relacions que tenen lloc en el procés terapèutic, entenent que les accions i

les activitats en l’àmbit de salut mental tenen un abast molt més ampli. El procés terapèutic és un dels tres processos que conformen el projecte assistencial en salut mental, juntament

amb la inserció sociolaboral i la rehabilitació social.

En aquest informe no ens hem referit explícitament a aquests dos processos ni a les relacions que hi tenen lloc. Entenem, però, que el procés terapèutic està estretament vinculat al procés


7

1 Veure a: http://www.spora.ws/webpdfs/ademmcat.pdf

http://www.spora.ws/webpdfs/ademmcat.pdf

http://www.spora.ws/webpdfs/ademmcat.pdf

d’inserció sociolaboral i a la rehabilitació. Per això, en certs moments de l’informe es troben

connexions o referències amb els mateixos.

Metodologia

Aquesta recerca s’ha desenvolupat fent servir una metodologia qualitativa. El cos d’aquest informe està construït a partir dels relats de les persones usuàries i les persones professionals

vinculades als serveis de salut mental. Concretament, persones usuàries que es troben

actualment en un servei sociosanitari (hospitals de dia, clubs socials, pisos tutelats, centres de dia, residències, etc.) i persones professionals dels serveis sociosanitaris que no desenvolupen

cap càrrec directiu (psiquiatres, infermers/es, psicólogos/es, treballadors/es socials, educadors/es, ATS, etc.).

Per desenvolupar aquest informe hem utilitzat les tècniques qualitatives següents:

• 5 grups focals amb persones usuàries dels serveis de salut mental.

• 5 grups focals amb persones professionals dels serveis de salut mental.

Totes les persones que han participat en els grups focals pertanyen al territori català. S’han realitzat un total de quatre grups focals en l’àrea metropolitana de Barcelona, dos grups focals

a Girona, dos grups focals a Tarragona i dos grups focals a Lleida. En total, en aquesta recerca

han participat aproximadament unes 100 persones.

En termes metodològics, hem optat pel que en els estudis de tipus etnogràfic es coneix com a

descripció densa2. Parlem d’una descripció que està simultàniament constituïda pel relat de les persones entrevistades i per la interpretació que en fan els investigadors i investigadores. La

tasca de la descripció densa és extreure estructures de significació que sovint semblen

irregulars, no explícites o inconnexes, però que, al llarg de l’anàlisi, l’investigador/a ha de poder connectar.

Aquest tipus d’enfocament qualitatiu suposa un tractament intensiu de la informació que no ens permet una universalització dels resultats. Tot i això, si que ens permet un aprofundiment

comprensiu que ens donarà un major poder explicatiu vers el nostre objecte d’estudi. Això és

possible, principalment, perquè la utilització de mètodes qualitatius té com a característica principal l’anàlisi i interpretació del significat que les persones donen a les seves accions i a les

accions dels altres.

Cal fer esment que la metodologia qualitativa té com a objectiu realitzar un anàlisi exhaustiu

dels relats expressats per part de les persones entrevistades. La metodologia qualitativa no té

com a criteri d’anàlisi la representativitat de les seves dades, ni l’anàlisi de percentatges en les opinions expressades, sinó que tracta de detectar i analitzar un conjunt de discursos sobre un

seguit de temes i la manera que tenen aquests de vincular-se i de generar formes de pensament i de percepció social.

Finalment, voldríem agrair la col·laboració de totes les persones que han participat o

col·laborat en la creació d’aquest informe.


8

2 Utilitzem el terme de C. Geertz (1973) “descripció densa” tal i com apareix en el seu llibre “The interpretation of cultures”.

1. La Salut i la Malaltia

En aquest primer capítol farem un recorregut al voltant de la definició que les persones entrevistades fan tant de la salut com de la malaltia3. Com veurem, la definició d’aquests dos

conceptes és clau per a emmarcar el procés terapèutic, atès que funcionen com a elements de referència. En altres paraules, el procés terapèutic es desenvoluparà a partir de diferents tipus

d’intervencions segons sigui el sentit que se li doni a la salut i la malaltia.

1.1. El concepte de Salut Mental

Plantegem-nos un primer exercici reflexiu: a què ens referim quan parlem de Salut Mental? A què es fa referència quan s’utilitza aquest concepte? Hem observat dues grans tendències a

l’hora de definir allò que és la salut mental. Abans d’entrar-hi en profunditat cal assenyalar

que, tot i que es presenten importants diferències entre aquest parell de tendències, crida l’atenció el fet que totes dues comparteixin un element comú de partida. I és que en tota

definició de salut mental es parteix d’un mateix eix de referència: la malaltia mental o trastorn mental com a referent de la definició.

Salut mental com a capacitats socials

Per una banda trobem un conjunt de definicions que expliquen la salut mental en termes

propositius, com un estat característic de tota persona en relació al seu entorn. En aquest

sentit, es descriu la salut mental com “un estat de benestar”4, un punt “d’equilibri bio-psico-social”5 i “una cosa molt dinàmica”6 que explicaria els alt-i-baixos emocionals que anem vivint

al llarg de la nostra vida.

La salut mental es defineix com un equilibri dinàmic de l’organisme que fa referència a les

relacions de les persones “amb conceptes com la satisfacció, les relacions humanes, els

sentiments, la percepció del cos...”7 La salut mental faria doncs referència a l’organització bioquímica del cos, però també, i sobretot, a les relacions que les persones estableixen amb

els/les altres.

En aquest sentit, la salut mental es defineix a partir de les capacitats socials que la persona és

capaç de desplegar. Aquí, la salut mental pren com a punt de partida les relacions amb l’altre/

a. Es fa referència, per exemple, a “la vida en parella”8, a la capacitat de “fer alguna cosa i treure’n un profit”9 o, també, al fet que “la capacidad de asociarse en las personas es un

síntoma claro de salud.”10 La salut és entesa a partir de la possibilitat d’estimar, de produir o d’associar-se. En altres paraules, allò que defineix la salut mental és la capacitat de

relacionar-se amb les altres persones.


9

3 Durant tot l’informe utilitzarem majoritàriament el concepte de malaltia mental per tal de mantenir la fidelitat amb els relats de les persones entrevistades. Tanmateix, en ocasions utilitzarem el terme trastorn mental, el qual és també utilitzat en menor mesura per les persones entrevistades. 4 (10:3)5 (10:8)6 (1:272)7 (3:4)8 (7:105)9 (7:45)10 (2:163)

Ara bé, aquí cal fer notar una qüestió important. I és que si bé la salut mental gaudeix

d’entitat pròpia, aquesta es defineix a partir d’allò que es pot perdre o interrompre quan apareix un trastorn mental, de manera que “si aquest punt d’equilibri el perds, estàs això,

bordejant el trastorn.”11 Estar en parella, treballar o bé participar en una associació són activitats que poden quedar suspeses davant la irrupció d’un trastorn mental. En definitiva, la

salut mental es defineix de forma propositiva -capacitat d’estimar, produir, associar-se...- però

s’explica a partir d’allò que es pot perdre quan apareix un trastorn mental.

En aquest sentit, la salut mental es defineix com un estat fràgil de la persona. És la idea que

“el benestar pot ser una cosa molt feble.”12 Ara bé, atès que es tracta d’un estat fràgil també és, conseqüentment, molt valuós, de manera que és quelcom que “tots hem d’intentar

conservar.”13

Salut mental com a absència de malaltia

Ens topem amb un altre conjunt de definicions -potser més generalitzades- al voltant del

concepte de salut mental que s’hi refereixen en termes d’oposició. La salut mental no s’explica aquí a partir d’algunes característiques o propietats distintives sinó que es defineix

senzillament com a l’absència de malaltia. En contrast amb el conjunt de definicions vistes anteriorment, aquí la salut mental és el contrari d’allò que no és: la malaltia mental. Se’n fa

una definició en negatiu, per oposició.

“¿La salud mental? Yo creo que viene muy apreciada por evitar el sufrimiento personal del

paciente. Y después que habrán los menoscabos, los menoscabos social, laboral y todo eso. En el

momento que no hay menoscabo y no hay sufrimiento, pues hay salud mental. Pero que volvemos

a definirlo en negativo porque lo estamos definiendo siempre desde la enfermedad.” (4:3)

Com veiem, aquest discurs no es detura a explicar o desenvolupar les qualitats que defineixen la salut. En aquest cas la salut mental es defineix per l’absència de les característiques pròpies

de la malaltia mental: la salut mental és la no-malaltia mental. Aquesta definició de salut

mental és més rellevant quan la persona que la relata s’entén a ella mateixa com a afectada, en temps present o passat, per una malaltia. La màxima que se’n desprén és que es guanya

salut quan es perd malaltia. La salut és la “mejoría de la enfermedad.”14 Des d’aquesta posició, allò que es pretén és situar-se, de nou, dins d’uns paràmetres socialment acceptats; tornar

enrera, “de vuelta a la sociedad.”15

En resum, la salut mental es pot definir en termes propositius o bé en termes negatius. Per un costat s’entén la salut mental com un estat de la persona que li permet relacionar-se

positivament amb ella mateixa i amb el seu entorn; per un altre, s’explica la salut mental a partir de l’absència de malaltia.

1.2. El concepte de Malaltia Mental

Com hem vist, d’una o altra manera la salut mental es defineix sempre a partir de la malaltia

mental. Rarament, però, succeeix el mateix en sentit contrari. És a dir, quan es tracta de definir, descriure o senzillament explicar a què ens referim quan parlem de malaltia mental mai


10

11 (10:7)12 (3:158)13 (3:2)14 (9:6)15 (5:4)

no es fa esment de la salut. La malaltia mental no es defineix com a pèrdua o manca de salut,

sinó que es presenta com una entitat pròpia amb nombroses característiques, propietats, exemples i fins i tot arguments causals que posen de manifest la seva existència.

Les característiques de les malalties mentals

Atenent als relats de les entrevistes, en termes mèdics la malaltia mental és una disfunció de

l’organisme que afecta diferents àrees i processos bioquímics del cervell. Es pensa en termes d’una “disfunció de les neurones”16, per la qual cosa “tienes algo desestructurado en el

cerebro.”17 Aquesta disfunció es manifesta a partir d’una simptomatologia18 que afectaria les

funcions cognitives de la persona i, per extensió, les funcions que depenen de les àrees i els processos bioquímics afectats.

Així, una primera resposta que es relata per a explicar l’aparició i existència de la malaltia mental remarca que té causes físiques. Aquesta és una resposta omnipresent en el conjunt

de les entrevistes, de manera que sembla ser concebuda com a una qüestió causal bàsica i

fonamental per a donar compte d’aquestes afectacions.

Concebudes així, semblaria que les malalties mentals no presenten cap diferència respecte de

les malalties físiques. Més enllà, serien un cas particular de les mateixes. Però hi ha una qüestió que les distingeix, les defineix i explica bona part de totes les seves particularitats: es

manifesta en processos psicològics emergents. És a dir, encara que tinguin una causa i un

suport físic, no es poden reduir (si més no completament) a variables químiques i neurofisiològiques.

“S’ha de diferenciar entre enfermetats mentals i enfermetats neurològiques. O sigui, s’ha de

sapiguer diferenciar lo que és una esquizofrènia de lo que és una demència senil, que són

enfermetats més físiques, distintes del que és la cosa mental.” (7:9)

Les manifestacions de la malaltia mental no es redueixen a una dimensió física - la qual sí que explica plenament malalties neurològiques com la dislèxia, l’atàxia o l’Alzheimer- sinó que

també tenen conseqüències psicològiques o cognitives. Això insereix una major complexitat en

la comprensió d’aquest tipus de malalties i, per tant, en les possibilitats d’intervenir sobre elles.

I seria, precisament, aquesta qualitat emergent la que donaria compte de totes les dificultats que generen les malalties mentals “a l’hora de diagnosticar, a l’hora d’investigar, a l’hora de

buscar un tractament... farmacològic o el que sigui.”19 Es tracta d’una limitació intrínseca a les

malalties mentals.

“És que això és salut mental, i jo penso que té un handicap en comparació amb altres àmbits de la

salut. És que, clar, anem a tractar totes aquelles parts de la persona que... que s’escapen, no?

d’entre els dits. A nosaltres els professionals i al propi usuari, no? Anem a treballar, clar, però què?

Les emocions, els sentiments, la capacitat d’autonomia, la capacitat d’organitzar-se... Són coses,

clar, molt volàtils per a tothom.” (1:123)

I aquest aspecte volàtil, en tan que hi ha dificultat per a visualitzar-la, fa que la malaltia mental obstaculitzi les relacions de les persones afectades amb la resta, ja que aquestes


11

16 (7:8)17 (9:7)18 Conjunt de símptomes que presenta una malaltia o una persona malalta.19 (7:11)

últimes no acaben de saber ben bé què és ni que se’n pot esperar. La dificultat per visualitzar i

entendre la malaltia mental es tradueix en una incertesa vers la persona: no són clares les seves capacitats i possibilitats, ni tampoc ho són les seves dificultats i limitacions.

“Lo malo es que... si tens una enfermetat física dius em fa mal això o allò. Tothom t’entén. Però si

tens una enfermetat mental no. Una persona que té Síndrome de Down doncs veus que aquesta

persona té unes capacitats limitades, que es veuen a simple vista. En canvi, amb un malalt mental,

un trastorn mental, a vegades a primera vista no veus que aquest és així. I jo penso que aquí

també vénen els problemes.” (7:20)

Però, a més, aquesta dificultat per a visualitzar la malaltia mental també recau sobre la

persona que la pateix. La persona afectada també pot tenir dificultats per visualitzar i reconèixer la malaltia. Algunes persones usuàries afirmen, per exemple, que “yo me negaba

totalmente a admitir que estaba enferma.”20 En aquest cas, la qüestió rau en que allò

qüestionat és el factor vivencial i experiencial. La malaltia mental afecta directament l’estructura cognitiva de la persona, la seva forma de vivenciar i experienciar la realitat, toca

de ple allò que és immediat en l’experiència de la persona.

“És una característica de la malaltia, no només que l’entorn no comprengui la malaltia o que un

familiar no comprengui la malaltia, sinó que a la pròpia persona li costa comprendre què és el que

està passant. I és un treball molt, molt, molt difícil. És realment també part del que diferencia les

malalties mentals de les físiques. Quan un es trenca una cama se’n dóna compte i demana ajuda,

quan s’inicia un problema mental, de vegades no se’n dóna compte i no sol·licita aquesta ajuda.

Potser nosaltres com a professionals som professionals estranys, que a vegades anem a explicar

una malaltia a una persona que diu que no la té, no?” (3:22)

De fet, aquesta és una de les característiques que tothom assenyala com a distintiva de les malalties mentals. La qual pot desencadenar situacions en les que no hi ha consciència de malaltia en la persona afectada. És allò que, en psicologia, es coneix com a manca d’insight21.

La vivència de la malaltia mental

Com hem vist, el factor vivencial o experiencial és un element molt rellevant a l’hora de definir les malalties mentals. Tot i que el terme malaltia mental englobi una gran diversitat

d’afectacions, les persones entrevistades ressalten un conjunt d’elements comuns en la seva

vivència. Vegem a continuació doncs algunes de les característiques de la malaltia mental descrites a partir de les vivències que en tenen les persones entrevistades.

El primer element distintiu de la malaltia mental és que genera un gran patiment per a la persona afectada, el qual apareix independentment de la simptomatologia particular que

aquesta pugui presentar. No es fa referència aquí a qualsevol mena de patiment, sinó que, per

contra, “ens confrontem amb patiments molt extrems.”22 Es parla “d’una diferència d’intensitat”23 a l’hora de distingir la malaltia mental dels altres afectes, conflictes i tristeses

que es poden presentar i resoldre en la vida quotidiana. Precisament seria aquest major grau d’intensitat del patiment el que permetria:


12

20 (5:93)21 El terme es refereix, en psicologia, al coneixement conscient i la comprensió del nostre procés psicodinàmic i de les nostres conductes; es considera molt rellevant a l’hora d’assolir canvis en aquestes conductes.22 (2:79)23 (2:92)

“Distingir el que és un problema de salut mental greu del que és un problema o un estat de poca

salut mental, no? Que podem tindre tots.” (10:14)

A més, es planteja l’aparició de la malaltia com un moment molt important, percebut com una mena de ruptura. En aquest sentit, es parla d’“un abans i un després des que apareix la

malaltia.”24 Es produeix un punt d’inflexió en el moment que es manifesta la simptomatologia. Així, en relatar aquesta experiència inicial en què apareixen els primers

símptomes de la malaltia, les persones afectades no ofereixen explicacions conceptuals ni

tècniques sobre allò que els succeeix sinó que presenten exemples vivencials com arguments explicatius. S’explica que “sents coses que no hi són”25, que “et canvia la percepció”26, per la

qual cosa es poden “tenir idees delirants”27 així com fer “unes coses que no són lògiques.”28 Amb la irrupció de la malaltia mental es descriu una proliferació de vivències noves que, a

més, al comparar-les amb les que té la majoria de les altres persones, s’entenen com a

distorsionades.

“Bueno, la enfermetat mental és que estàs vivint d’una manera normal i pensant d’una manera

normal, com es pensa a la societat la gent normalment. I després, de cop i volta, amb un brot

psicòtic et canvia la percepció de la realitat i penses “Ostres! Però aquest arbre està parlant amb

mi.” O hi ha unes veus que em diuen coses, que surten dels perros. Aquesta percepció que tens et

canvia, no? És l’experiència que tinc jo de l’esquizofrènia, que pot ser problemàtic.” (10:14)

Així mateix, la simptomatologia no només produeix efectes sobre la vivència momentània que experiencien les persones afectades. Les malalties mentals també es poden caracteritzar per

tenir efectes negatius sobre les capacitats de les persones. Concretament, s’esmenta que les persones que viuen una malaltia mental poden patir pèrdues o alteracions de les seves

capacitats. Seria “un tipo de menoscabo de funcionamiento interpersonal, intrapersonal.”29 Es

descriuen diferents tipus de capacitats i/o funcions que es poden veure compromeses o afectades. De fet, apareix sovint entre les persones entrevistades la idea que es pot produir

una important incapacitació com a efecte de la irrupció de la malaltia. Una part important del patiment viscut s’explica també com a conseqüència d’aquestes pèrdues i del que suposen

per a la vida de la persona afectada.

“Per a mi estar malalt és no poder desenvolupar les funcions que habitualment desenvolupa una

persona sana. Funcions del que sigui. Funcions afectives, laborals, socials. Bueno, tu veus que la

gent es desenvolupa en llocs on tu no et pots desenvolupar.” (8:11)

En definitiva, la vivència d’una malaltia mental implica haver-se d’enfrontar a un patiment intens, al trencament amb la vida que es portava fins a la seva aparició i a una possible pèrdua

de funcions i capacitats. En aquest sentit, el grau de patiment de la persona, els canvis en la seva vida quotidiana o la pèrdua de capacitats que pot implicar la malaltia mental estan

estretament relacionats amb el grau d’intensitat i manifestació de la simptomatologia, així com

amb la durada de la mateixa.

No obstant, cal ressaltar aquí que el grau, la durada o fins i tot el mateix concepte

d’incapacitat és motiu de debat. En aquells casos en què la simptomatologia adquireix una


13

24 (3:10)25 (7:53)26 (7:13)27 (7:27)28 (5:15)29 (4:4)

qualitat de cronicitat és quan s’entén que aquest fet ha generat un conjunt de disfuncions o

pèrdues irreversibles per a la persona, i és aleshores que es fa referència a un major efecte incapacitant en la persona afectada. Es parla aquí de capacitats “que han quedat minvades.”30

En aquests casos, malaltia mental i simptomatologia prenen un caràcter de presència constant, de cronicitat manifesta, en tant que s’expressa en la disfunció o en la pèrdua que han generat

en la persona. En qualsevol altre cas, la malaltia mental no suposaria cap incapacitació per a la

persona, més enllà d’aquella que emergeix puntualment amb la manifestació de la simptomatologia. Vegem-ho amb més deteniment.

La malaltia mental i la seva manifestació

Les malalties mentals poden tenir diferents intensitats i diferents durades atenent a la

simptomatologia que presenten. Amb tot, el terme malaltia mental esdevé una gran categoria que tendeix a homogeneïtzar l’àmplia diversitat d’afectacions que s’engloben dins seu. De

vegades, aquesta circumstància pot generar confusions a l’hora d’entendre a què s’està fent

referència amb aquesta noció.

Per a començar, s’ha de tenir en compte que no tota persona que pateix una malaltia mental

viu un procés greu. Aquesta es una visió reduccionista, que tan sols atén a una petita porció dels casos que es poden trobar. De fet, la malaltia mental pot manifestar-se amb diversos nivells d’intensitat. Depenen de cada cas particular, la malaltia pot comprometre més o

menys àrees de la persona, amb major o menor afectació dels processos cognitius i afectius.

“Crec que això cal aclarir-ho, no? Perquè segurament hi ha una part, al menys als centres de salut

mental, el 80% de la feina que estan fent ara és amb patologia no tan greu.”(3:15)

A més, la simptomatologia pròpia de les diverses malalties mentals pot associar-se a diferents temps d’evolució. Per una banda, pot estar associada als moments de crisis o de

brot, afectant puntualment l’estructura cognitiva de la persona31. En aquests casos, la persona

es recupera progressivament un cop finalitzat aquest moment. Cal recordar que “hi ha gent que

de seguida torna a refer una vida bastant més normal.”32 Per una altra banda, la simptomatologia

pot ser deguda al dany que s’ha causat en l’organisme com a efecte del brot o la crisis. És a dir, la simptomatologia arrela en la persona com a fruit dels seus propis efectes33.

És molt important tenir present el fet que aquestes afeccions es manifesten, molt sovint, com

a un episodi puntual en la vida d’una persona. En alguns casos més complexes, aquests episodis poden esdevenir reiteratius o fins i tot continuats. En qualsevol cas, però, ens referim

a situacions en què la malaltia mental es presenta com un fenomen puntual, com una situació de crisis o brot que finalitza un cop desapareixen els símptomes. En aquests casos, la persona

no té perquè tornar a tenir cap altra recaiguda al llarg de la seva vida.

Tanmateix, en altres casos la malaltia mental es manifesta com un procés dinàmic i cíclic, el qual va emergint de forma reiterativa. En aquests casos, les disfuncions bioquímiques tot i ser

tractades, no desapareixen per sempre. Són “patologies que no es retiren”34, perquè “ja és


14

30 (3:29)31 En llenguatge psiquiàtric s’anomena simptomatologia productiva. 32 (3:15)33 En llenguatge psiquiàtric s’anomena simptomatologia defectual. 34 (3:72)

una enfermetat que no es cura”35. És a dir, ja no es parla d’un esdeveniment puntual, d’un

moment reversible; contràriament, es diu que:

“És una cosa crònica, que al llarg de la vida t’acompanyarà amb millor o amb pitjor afectació, o

amb més grau o menys grau d’afectació, però que t’acompanyarà al llarg de la teva vida.” (10:10)

En aquests casos la malaltia mental esdevé crònica, en tant que dóna pas a un fenomen que sempre estarà present en la vida de la persona afectada. És per això que, en aquestes

situacions, es parla de cronicitat de les malalties mentals.

Tanmateix, en les entrevistes es relata que la malaltia mental té nivells de presència o intensitat variable en el temps. Tot i que sembla ser que la malaltia mental pren un sentit

de cronicitat, aquesta no es manifesta d’una manera constant en la vida de les persones. Es parla de cicles d’intensitat diversa, que poden portar a que la simptomatologia es manifesti en

unes ocasions i no ho faci en unes altres.

“Igual has de tornar mil vegades enrera, fer tancaments durant no sé quant de temps. Veus com

ho perd tot i torna a començar. I és així. I això potser durant tota la vida.” (3:74)

Quan hi ha cronicitat, el tractament de la malaltia mental intentaria minimitzar els seus

efectes; és a dir, estabilitzar la simptomatologia i compensar les pèrdues. Per una banda, la simptomatologia apareix com una manifestació cíclica de la malaltia, que porta a una

alternança de la seva presència i absència en la persona. De l’altra banda, la simptomatologia

continua també com una manifestació dels danys que la seva aparició ha provocat. En aquest sentit, la malaltia mental crònica sempre hi és present, o bé pels seus efectes en forma de

símptomes o bé per la possibilitat que els símptomes es tornin a manifestar un cop ja havien desaparegut. En definitiva, el terme crònic, en aquest cas, fa referència a una malaltia que no

desapareix però que no té perquè manifestar-se sempre en la persona.

És així com la malaltia esdevé omnipresent en la vida de les persones afectades per aquesta cronicitat, tot i que no se’n manifestin els símptomes. L’omnipresència de la malaltia defineix i

delimita el funcionament de les persones durant els moments indeterminats en què no presenten símptomes. Es relata que, tot i que s’esvaeixin els símptomes, la malaltia mental no

desapareix. Per a donar compte d’aquests moments s’assenyala que es presenten etapes de compensació o estabilització. Són moments en què el funcionament de la persona pot ser semblant o equivalent al que presentava abans de la malaltia o bé al de la resta de persones.

Tanmateix, se’ns recorda que aquesta estabilitat camina de la mà de la malaltia, la qual hi és present, tot i que sigui en estat latent.

“Jo crec que no pensem diferent de ningú. Jo penso com jo penso. I l’enfermetat mental no em fa

pensar diferent, ni enraonar diferent, ni argumentar diferent, perquè tingui una enfermetat mental.

Ni més dolent, ni més malament, ni més bé. Ara bé, quan tens un brot psicòtic... en el meu cas, sí,

després sí. Després... Bueno, després no pots raonar normalment. Però això dura uns dies, unes

setmanes, i després el brot psicòtic se’n va.” (7:36)

Tot i que en aquests casos la malaltia mental es defineix com un fenomen crònic, no té perquè

succeir el mateix amb l’expressió de la seva simptomatologia. Els símptomes derivats d’una

malaltia mental no tenen perquè ser crònics ni tenen perquè estar presents en la vida quotidiana de les persones.


15

35 (7:24)

Ara bé, acceptada aquesta concepció, és inevitable introduir la següent qüestió: Quines

conseqüències pot comportar per a la pròpia persona i per les altres l’aparició de la simptomatologia? Amb aquesta pregunta es planteja una nova característica distintiva de les

malalties mentals. Es considera que hi ha una vinculació intrínseca amb el risc i el perill.

En un moment de descompensació o de falta de consciència es relata que “realmente existe un

riesgo de suicidio.”36 De la mateixa manera, es relata que existeix “el risc de què facin mal a

una altra persona.”37 Així, aquest vincle de la malaltia mental amb el risc i el perill queda fixat de manera constituent degut a la cronicitat que se li atribueix. Si la malaltia mental és crònica i

els seus símptomes són cíclics en intensitat, aleshores la malaltia mental es veurà sempre estretament vinculada al risc i al perill.

Aquesta caracterització de la malaltia mental no està exempta de generar polèmica en la seva

gestió o tractament. Es parla de riscos i perills encara que la persona no hagi presentat, de fet, cap comportament arriscat o perillós. Es considera que sempre és possible que en qualsevol

moment el risc i el perill puguin aparèixer en escena. En els casos en què hi ha una malaltia mental, la mateixa possibilitat d’una conducta arriscada o perillosa pressuposa que es tracti

com una realitat de fet. És a dir, no cal que s’hagi manifestat el risc o el perill per a que

aquests es prenguin sempre en consideració.

“Quan ell està compensat, no? realment és coherent, pot prendre decisions, més encertades o

menys, ho pots acompanyar molt bé. Però en aquests casos, no? que aquí igual sí vénen

descompensats, quin riscos hi ha per a aquella pròpia persona? Què li està provocant aquella

malaltia, no?” (3:117)

Aquesta conceptualització de la malaltia mental obre una tensió o una controvèrsia inherent a

les intervencions en salut mental: fins a quin punt la gestió del risc o del perill en salut mental

esdevé una acció preventiva o bé una acció repressiva i coercitiva sobre la persona?

La malaltia mental i l’estigma

Lligat a aquest discurs de riscs i perills, capacitats i incapacitats, apareix l’estigma com una característica afegida a les malalties mentals. Parlem d’una característica addicional o afegida

en tant que no s’entén com a propietat inherent a les mateixes malalties, però que, tanmateix, acompanya gairebé de forma omnipresent aquelles persones que han estat diagnosticades

amb un trastorn mental.

En termes generals, l’estigma fa referència al conjunt de “connotacions negatives”38 que acompanyen la concepció de la malaltia mental. L’estigma, per una banda, exalta les

característiques de la malaltia mental com a característiques pròpies de la persona, i no pas del moment que està vivint; per una altra banda, esborra o minimitza totes les altres

característiques de la persona (gènere, edat, professió, etc.), fent que la malaltia ho colonitzi

tot.

L’estigma té unes conseqüències devastadores per a la persona, ja que es manifesten a

“nivell social, nivell econòmic, a nivell laboral i a nivell sanitari també.”39 Es descriuen moltes situacions concretes de pèrdues de possibilitats, d’opcions negades i de dificultats recurrents


16

36 (1:254)37 (2:66)38 (3:31)39 (2:96)

que apareixen en el mateix moment en què una persona és identificada com a malalta. En el

moment en què es revela socialment la malaltia, l’estigma s’activa i les persones afectades passen a ser objecte d’una nova mirada, més negativa, més llunyana i amb por.

Aquesta nova mirada es troba, en termes generals, en el conjunt de la societat. Però també es presenta i reprodueix en els entorns més propers, per part de les persones que són o han estat

més significatives en les seves vides. Les persones entrevistades ens expliquen que l’estigma

afecta directament els entorns personals més íntims -“es que familiarmente también”40- i, fins i tot, els i les professionals de salut mental que atenen a les persones afectades.

“Moltes vegades te n’adones que amb ells de vegades també hi ha un cert estigma sobre la

persona amb la malaltia mental més severa, no? Que és una de les coses més sorprenents. Que

una persona del carrer tingui una visió de l’esquizofrènia esbiaixada, pues vale. S’haurà d’informar

bé a la població, tenim una feina. Però quan un propi professional, que treballa al costat teu, que

té el mateix càrrec que tu, que cobra el mateix que tu i que suposadament ha fet la mateixa

formació que tu, que encara tingui concepcions esbiaixades de la malaltia mental severa o que parli

de coses com de “mal pronòstic” sense avaluar el cas... Això és... això és molt dur.” (3:80)

A més, una de les característiques distintives de l’estigma és el seu caràcter perennitzador, en tant que fixa els efectes negatius -sovint puntuals- que acompanyen les malalties mentals.

Es considera que les qualitats negatives associades a una malaltia mental acompanyen la

persona afectada al llarg de tota la seva vida. Però més concretament, l’acompanyen en cada moment, en cada situació, en cada moviment, en cada pensament, més enllà de l’aparent

estabilitat o “normalitat” que es pugui percebre en aquesta persona, més enllà dels mesos o dels anys que hagin transcorregut des de l’emergència de l’última crisi.

Així, l’estigma actua de manera omnipresent, la qual cosa “genera vergonya, genera rebuig i

agreuja més el patiment”41, de manera que funciona com a una barrera per a tornar a fer “una vida més normalitzada.”42 En aquest sentit, la malaltia mental esdevé una condemna sense

judici per a les persones afectades. En conseqüència, no és d'estranyar que entre les mateixes persones afectades es detecti un discurs segons el qual no se’n pot esperar gaire de qui pateix

una malaltia mental. I és que cal remarcar que, quan una persona es defineix i és definida pels

altres d’acord a determinats termes, aquests passen a formar part de la seva identitat. És a dir, una altra particularitat de la malaltia, tal com es concebuda, és que pot convertir-se en un

atribut identitari, de vegades potser fins i tot en el primer de tots.

“Y siempre digo lo mismo cuando se presentan diciendo: Soy un esquizofrénico. Siempre digo: Eres

una persona que tienes una enfermedad que se llama así.” (4:15)

L’estigma, quan és acceptat i interioritzat per la pròpia persona afectada, es converteix en

autoestigma. A partir d’aquí, “hi ha des de dintre, des de si mateixos, una certa estigmatització.”43 A les limitacions socials se li sumen aquelles autoimposades per la pròpia

persona. I és de remarcar aquest detall, ja que, tot i que una persona no sempre té una consciència clara de la seva malaltia i de les implicacions de la mateixa, sí que presenta una

forta consciència d’estigma. I és que, en tant que es viu en pell pròpia, tothom té clars els

desavantatges socials que implica aquesta etiqueta.


17

40 (9:48)41 (3:8)42 (4:9)43 (2:100)

En l’àmbit de la salut mental es té clar que l’estigma és un fenomen omnipresent i que, allò

ideal, seria acabar amb ell. Els motius pels quals aquest estigma es troba tan estès i generalitzat entre tots els sectors socials i professionals genera així mateix un interessant

debat, el qual es pot resumir en un parell d’arguments principals. D’una banda, es pensa que es tracta d’un problema general de “manca d’informació”44, i que l’estigma es presenta amb

molta força degut a què “hi ha un gran desconeixement”45. Així mateix, s’afirma que “els

mitjans de comunicació encara agreugen”46 més la situació, atès que sovint associen la malaltia mental a conductes socials perilloses (el clàssic cas mediàtic passa per associar

esquizofrènia amb assassinats). Des d’aquest plantejament, la solució a l’estigma i a la imatge de “esquizofrénico mata fulanito”47 es trobaria, precisament, en produir i difondre més i millor

informació, no distorsionada, i estendre socialment una visió de les malalties mentals més

acurada amb la realitat.

“Més que millorar els fàrmacs i millorar en aquest sentit, hauríem de millorar més en la educació a

la gent que no té problemes; al fet de tolerar-nos. Perquè el fet que nosaltres raonem d’una forma

diferent a la gent, entre cometes, normal, no hauria de fer que ens excloguessin.” (7:30)

D’una altra banda, ens trobem amb un plantejament que va fins i tot més enllà. Aquest

plantejament està d’acord amb l’existència d’una imatge social distorsionada -de perillositat omnipresent- que afecta les malalties mentals. Tampoc no nega que la seva difusió per part

dels mitjans de comunicació generi por i empitjori l’estigmatització. Tanmateix, es considera que l’estigma es troba de forma inherent en els significats amb què actualment es pensen

les malalties mentals en general, amb una especial rellevància en l’esquizofrènia en particular.

És la idea segons la qual “la mateixa malaltia porta la condemna.”48 És a dir, l’ús dels conceptes psiquiàtrics marquen a les persones amb els atributs considerats com a

característics i definitoris de les malalties que es diagnostiquen.

“Totes les malalties tenen un diagnòstic. El diagnòstic ja comporta tot un sistema conceptual, no?

Està clar que això no es pot controlar.” (3:107)

Des d’aquesta perspectiva es pensa que donar més informació no ajudarà a canviar la situació

mentre els significats vers a la malaltia mental siguin els mateixos. S’entén doncs que cal

examinar en profunditat els termes i els conceptes dominants en les institucions de salut mental i utilitzats per part del conjunt de disciplines que aborden les malalties mentals

professionalment. Caldria cercar els significats negatius que produeixen estigmatització, revisar-los i reformular-los per tal d’aplanar el camí cap a l’eliminació de l’estigma.


18

44 (5:15)45 (3:6)46 (3:34)47 (9:87)48 (7:147)

2. El procés terapèutic

Fins aquí hem vist de quina manera són concebudes la salut i la malaltia en l’àmbit de la Salut Mental. Això ens ajudarà a entendre com es pensa el procés terapèutic, el qual pot ser

concebut de forma distinta, més enllà del fet que s’hi refereixin professionals o persones usuàries.

D’una banda, trobem les expressions referides a què és el procés terapèutic. Aquesta definició

parteix de la idea que la malaltia suposa una ruptura, un trencament amb l’estil de vida i les activitats que desenvolupava prèviament la persona afectada. El procés terapèutic aleshores

ha d’ajudar a fer front a una nova situació mitjançant un procés d’adaptació o readaptació a aquesta circumstància o condició.

“És a dir, la situació és nova, és diferent, hi ha algunes diferències i ha de tornar a adaptar-se a

totes aquestes coses, no? el millor que pugui, reconstruint, reestructurant, recuperant o començant

de nou amb coses que no ha fet mai, però adaptant-se a aquesta nova situació que hi ha i que han

de viure, començant per acceptar-la.” (3:41)

Entesa d’aquesta manera, la funció del cos de professionals dins del procés seria la d’ajudar a

acceptar-se, comprendre’s i desenvolupar-se amb la nova situació. Això és el que coneixem com a procés d’acompanyament, expressió amb la qual es vol remarcar la necessitat d’un

suport que, amb tot, no ha de ser excessivament directiu ni exigent. Aquest plantejament

introdueix la idea segons la qual el procés s’ha d’articular en funció de les necessitats i l’evolució de la persona usuària del servei, i no pas únicament a partir d’un criteri professional

extern a aquesta persona.

A més, s’entén que un procés és terapèutic en la mesura que “millora la qualitat de vida de

l'usuari”49 o, si més no, en tant que “t’ajuda a sentir-te més bé.”50 És a dir, es tractaria d’un

procediment, o una sèrie de procediments, encaminats a què la vida de la persona continuï endavant, de la millor manera possible, malgrat l’existència de la malaltia. En definitiva, el

criteri principal que ha de guiar el procés terapèutic és, o hauria de ser, la millora de la qualitat de vida.

D’una altra banda, en parlar del procés terapèutic cal referir-se a la forma en què es

desenvolupa l’esmentat procés, a com és. En aquest sentit, una de les seves característiques distintives és que es tracta d’un procés seqüencial, atès que es divideix en etapes o

moments diferents.

“Se suposa que és un procés, una sèrie de fases que són successives, en les quals se suposa que hi

ha una sèrie de professionals, que posen uns objectius que s'han d'anar treballant en una sèrie

d'accions. I que se suposa que en principi això ha d'afavorir la qualitat de vida de la

persona.” (10:94)

A més de seqüencialitzar-se en diferents moments, un procés terapèutic compta amb una diversitat de recursos que es poden desplegar d’acord amb les circumstàncies. És a dir, en

qualsevol dels moments del procés terapèutic es pot recórrer a diferents eines, tals com “les pastilles, les activitats, els tallers...”51 Aquests recursos, igualment, es poden oferir de manera

simultània -en un moment del procés- o successiva -un rera l’altre-. El fet que les esmentades


19

49 (10:92)50 (7:145)51 (7:113)

eines, recursos o estratègies es presentin en un moment o altre, de forma simultània o

successiva, hauria d’estar en funció de l’evolució particular de cada persona.

“És evident. Pensant que en una situació s’ha de poder oferir algunes coses i que de vegades el

que cal és el recurs hospitalari com a medi per a poder donar cura a aquesta persona. En un altre

moment serà un recurs social, en un altre moment pot ser el seguiment en un centre de salut

mental. Jo, referint-me sempre a això que deien ells, no? de com articulem les nostres

intervencions per a afavorir l’atenció de la persona que té aquella problemàtica.” (2:32)

Finalment, es destaca el fet que un procés terapèutic hauria de comptar amb una multiplicitat de mirades. En aquest sentit, s’hauria d’incorporar la participació de “equipos

multidisciplinares, donde las miradas son múltiples y variadas.”52 La pluralitat de professionals enriqueix el procés i les seves possibilitats. I cal tenir present que, quan es parla de diversitat i

multiplicitat, no es fa referència només a una major quantitat d’eines terapèutiques sinó a la

conveniència de funcionar com a equip professional mitjançant l’encreuament de diferents perspectives.

Ara bé, aquesta concepció de pluralitat no s’esgotaria en la incorporació en l’equip d’una diversitat de professionals. Per contra, suposaria també incloure altres actors i actrius, d’altres

veus, en el si del procés. En aquest sentit, es considera de fonamental importància plantejar el

procés terapèutic conjuntament amb l’entorn de la persona. Es relata que “ha d’incloure tot el voltant de la persona, no?”53 És a dir, la família, les amistats o el medi social més proper que

envolta la persona afectada, també haurien de ser inclosos en la planificació, el desenvolupament i l’avaluació de qualsevol procés terapèutic.

2.1. Els objectius del procés terapèutic

Les concepcions que versen sobre què és i com és el procés terapèutic es vinculen amb les

nocions relatives als seus objectius. Cal doncs plantejar-se, per començar, quins són o haurien de ser els objectius que guien un procés terapèutic. En aquest punt, observem que les

característiques distintives amb què es pensa la malaltia mental -i que hem vist en l’anterior

capítol- són determinants a l’hora de plantejar-se allò que cal fer i allò que és possible de fer.

Així, si s’assumeix que la malaltia és crònica i que acompanyarà la persona al llarg de tota la

seva vida, aleshores difícilment es plantejarà la cura mèdica com a fita fonamental. Com ja hem esmentat, s’entén que la malaltia suposa un punt d’inflexió que afecta moltes àrees de la

persona i que pot generar pèrdues de capacitats o funcions; s’entén també que el procés

terapèutic ha de possibilitar una readaptació a la nova situació per tal de millorar la qualitat de vida de la persona usuària dels serveis de salut mental. Prenent en consideració aquestes

premisses de partida, s’explica que els esforços terapèutics haurien d’orientar-se a potenciar i desenvolupar les àrees de la persona que no s’hagin vist afectades, al mateix temps que

s’hauria de treballar per a recuperar en la mesura del possible el conjunt de funcions i

capacitats que s’han vist minvades per la irrupció de la malaltia.

“Yo creo que lo importante es eso, ver que tienes una persona delante, una persona con unas

cualidades que hay que rescatar. O sea, a mí no me interesa que el paciente solamente se fije en la

enfermedad. Me interesa que se fije en sus áreas sanas, potenciar eso. Enseñarle evidentemente a

manejarse con las áreas que no son sanas o que le hacen daño o que le perjudican o que le


20

52 (4:54)53 (3:39)

limitan, para que le limiten lo menos posible y siempre mirando qué hay de sano para

rescatarlo.” (4:21)

Entre aquestes capacitats i funcions que caldria recuperar i potenciar s’esmenta de forma insistent la necessitat de treballar per a l’assoliment de “l’autonomia, sense oblidar la

independència.”54 És a dir, es remarca que un dels objectius fonamentals que ha de guiar el procés terapèutic -en les seves diferents etapes i contextos- passa per potenciar el domini de

les competències per a l’autogestió de la vida; començant per l’adquisició o restabliment

dels hàbits quotidians i passant pel desenvolupament de les pròpies iniciatives i habilitats, fins a arribar a estar en condicions d’assolir una autonomia econòmica i social.

A més a més, apareix un altre objectiu molt particular, propi d’aquest context d’intervenció. Considerant que, almenys en el moment en què es produeix una descompensació, no sol

haver-hi consciència de malaltia, s’ha de fomentar l’assoliment d’un cert grau d’implicació de

la persona en el procés terapèutic. Aquesta fita es planteja també com a fonamental, ja que si a l’hora de portar endavant aquest procés la pròpia persona usuària “s’interessa, pues

tens menys possibilitats de fracassar, no?”55 Aquí entra en joc la qüestió de la voluntarietat del procés com a condició prèvia per a l’augment de la seva eficàcia. Aquesta qüestió, plantejada

com a objectiu continuat del procés terapèutic, no és només important en un primer moment,

sinó que s’estén a totes les seves etapes. I és que, com s’esmenta en les entrevistes, cal “intentar mantindre la vinculació d’un usuari.”56

Introduïda la qüestió de la voluntarietat en relació a l’eficàcia del procés terapèutic sovint sorgeix una pregunta: qui planteja els objectius d’aquest procés? La qüestió no és de poca

importància ja que, en certa mesura, pot comportar una contradicció respecte als objectius

definits prèviament, els quals es refereixen a l’assoliment del major grau possible d’autogestió i autonomia. I és que sembla evident que un procediment exclusivament directiu i tutoritzat ha

de jugar en contra d’aquests objectius. Aquí emergeixen els dubtes i es presenten noves preguntes: “li hem preguntat a ell què és el que pensa? Què és el que vol fer? I de quina

manera?”57 Aquests interrogants no qüestionen tan sols el grau en què les persones usuàries

estan o no d’acord amb el seu procés terapèutic. Es tracta de qüestionar quina és la seva participació en la planificació de tot el procés, “perquè no parlem de la nostra vida, sinó de la

vida d’altres persones.”58

I és en aquest punt que apareix una qüestió fonamental per al desenvolupament del procés

terapèutic: el paper de la demanda. La qüestió és delicada, atès que si bé s’afirma que no

sempre s’escolta la demanda a l’inici del procés terapèutic, també es posa en dubte el fet que hi hagi cap mena de demanda en aquest primer moment.

2.2. El paper de la demanda en el procés terapèutic

Com acabem de veure, les persones que pateixen un trastorn mental no sempre assumeixen o reconeixen la presència de la malaltia. Això fa que, en termes pràctics del procés terapèutic,

trobem una absència de demanda en relació al trastorn. I és que, si una persona considera

que no està malalta, per què hauria de necessitar cap mena de tractament? Aquesta


21

54 (2:150)55 (10:110)56 (10:132)57 (3:35)58 (1:102)

circumstància genera un conjunt de situacions que es manifesten, de forma diferent i

específica, en l’inici del procés terapèutic i al llarg del mateix.

La demanda en l’inici del procés terapèutic

Atesa aquesta situació, es pot donar la circumstància que el mateix procés terapèutic s’iniciï sense que la persona afectada ho hagi demanat.

“L’usuari hauria de vindre fent-nos la demanda. I clar, això no passa mai. Tampoc acaba d’assumir

molt bé què és el que li està passant i potser li ajudem molt malament a fer-ho, no? I ens trobem

sempre aquí intentant... no sé, engranar tota una sèrie de coses que realment es fan molt

complicades.” (1:127)

És així com es presenten alguns interrogants: quins objectius persegueixen les intervencions?

Qui planteja la seva necessitat? D’on prové la demanda? Al respecte es poden trobar diverses respostes.

En alguns casos, tot i que no sàpiguen identificar o posar nom a allò que els està passant, les persones afectades poden demanar ajuda perquè estan experimentant un patiment intens i

volen posar-hi fi.

“Jo mateixa em donava compte que no... no feia coses normals i vaig anar al Clínic, també. I vaig

dir els meus símptomes. I van veure que ja em passava algo i em van hospitalitzar per primera

vegada als catorze anys.” (5:90)

Tanmateix, d’acord amb els relats, la demanda inicial no acostuma a provenir de la persona afectada. I els casos en què la pròpia persona fa la demanda són encara més

excepcionals quan es tracta d’una malaltia mental greu. En aquest sentit, s’afirma que les intervencions s’inicien usualment perquè una tercera persona fa la demanda.

El fet que la persona que pateix la malaltia no demani cap mena d’actuació externa no li treu

caràcter de necessitat a la intervenció terapèutica. En aquest cas, es remarca que “l’exigència la tens, ve de la família, ve del medi... menys del propi malalt.”59 És així com, un cop l’usuari

entra en el circuit sanitari, ja es troba amb la presència d’una demanda exterior que estarà present al llarg de tot el procés. I és que, a més de la família o el medi social, també els i les

professionals generen demandes d’intervenció.

“La relación que tenemos con el paciente en estos casos es un poco especial, yo creo, porque

muchas veces el paciente con trastorno mental severo no tiene demanda de cambio. Tú le

preguntas que qué quiere y dice que nada, que está bien, que quiere el alta. Entonces las

demandas o son generadas por nosotros o muchas veces son demandas de compañeros.” (4:40)

Cal remarcar que aquesta qüestió no és de poca importància; el fet que les intervencions no s’inicïin per petició de la pròpia persona afectada comporta un seguit de conseqüències que cal

tenir molt presents. En primer lloc, els objectius d’una intervenció seran diferents en funció de

si aquests es valoren i es construeixen conjuntament amb la persona afectada o si, altrament, es creen amb independència de la seva voluntat. En aquest darrer cas, la persona afectada pot

no sentir-se implicada en el tractament i, per tant, és possible que no col·labori en la seva consecució. El conjunt de professionals de la salut mental insisteixen en què si hi hagués una

demanda clara per part de la persona afectada seria “més fàcil definir el problema de salut i

quines seran les intervencions.”60 Tanmateix, atès que en molts casos aquesta demanda no


22

59 (1:148)60 (1:125)

existeix, una bona part de les mesures utilitzades durant el procés terapèutic adquireix un caràcter d’imposició, la qual cosa comporta, evidentment, importants limitacions.

“Tenemos el perjuicio de no tener la demanda. Y yo creo que la relación terapéutica está muy

mediatizada por esto. Tienes que trabajar con un paciente algo que él no quiere o que él no te

demanda. La relación terapéutica en principio se coge con pinzas.” (4:42)

Atesa aquesta situació, sorgeix una altra bateria de preguntes: de quina manera es poden

justificar aquestes intervencions? Si parlem d’una persona adulta, com és que s’accepta la imposició d’una voluntat aliena?

Novament, és el sistema conceptual el que orienta i dóna suport a aquesta manera de procedir. D’una banda, s’exposa com a argument el patiment de la persona afectada. En aquest sentit,

la intervenció es realitza en nom del seu benestar. Però, a més, aquí cal afegir-hi el discurs ja

vist anteriorment que es relaciona amb els riscos i perills inherents a la presència d’una malaltia mental. És a dir, s’argumenta que pel fet que la persona no s’adoni que pateix un

procés patològic no es pot consentir la possible aparició de conseqüències; ni per a ella mateixa ni per al seu entorn. Aquesta esdevé una qüestió prioritària que va més enllà de la

pròpia demanda de la persona afectada, la qual és posada en dubte en tant que s’atribueix una

manca de consciència vers la malaltia mental i una capacitat de raonament minvada.

La conclusió lògica de tot plegat és, per tant, que cal intervenir amb independència de la

voluntat de la persona usuària dels serveis de salut mental. De fet, fins i tot a nivell legal, la seva voluntat pot passar a ser una qüestió secundària durant el procés terapèutic. Plantejats

d’aquesta manera, els procediments no responen a responsabilitats personals ni institucionals.

Tot és degut a la malaltia, “que mira si és complexa que a vegades s’han de fer coses en contra de la voluntat de la persona, pel seu bé.”61 I és que aquest argument defineix i sustenta

el treball professional amb persones amb trastorn mental des de l’àrea mèdica que se n’ocupa, la qual cosa converteix aquesta àrea, ens comenten, en una excepció:

“Es la única especialidad donde se atienden pacientes, aunque ellos no quieran. Entonces esto sí

que es algo que no se da en ninguna otra especialidad médica. Y aquí se da porque evidentemente

hay un momento donde la enfermedad puede producir una pérdida de libertad de elección del

individuo, por la patología que está sufriendo en ese momento. Por lo tanto, ahí el individuo queda

negado de alguna forma, su capacidad cognitiva ha desaparecido porque está totalmente

mediatizada por el proceso, pongamos psicótico, que sufre.” (4:147)

Malgrat això, la justificació mèdica necessita d’un marc legal per a passar al nivell de l’actuació. De fet, com ens remarquen els i les professionals, “hay unos criterios muy

restrictivos”62 per a imposar una mesura d’aquestes, els quals exigeixen respectar tot un

seguit de procediments i controls jurídics que recauen sobre el treball psiquiàtric.

Ara bé, l’acceptació d’aquest raonament no fa desaparèixer el dilema ètic que es troba en el

fons del problema. De fet, aquesta és una qüestió remarcada reiteradament per part dels i les professionals i usuàries. Es tracta d’un problema que sempre apareix i, per tant, s’afirma que

és una qüestió ineludible, “n’hi ha d’haver, de conflictes ètics.”63


23

61 (3:156)62 (4:45)63 (10:73)

És a dir, d’una banda es pot justificar que “si s’ha de respectar la seva voluntat hi ha números

de què això no vagi bé.”64 Però, de l’altra, es reconeix que cal valorar què és més important: el benestar o la voluntat, la salut o la llibertat. És clar que no hi ha respostes definitives, que

resta sempre una porta oberta al qüestionament continuat. I és que, s’afirma, hi ha preguntes sense cap resposta satisfactòria.

“Hi ha un problema, clar, quan hem d’actuar. Però... els podem forçar si no han volgut? No són tots

per pròpia voluntat. Es pot oposar amb una voluntat explícita i manifesta. I això ho subratllo, i molt

greu, MANIFESTA. I, hi ha uns problemes... Els problemes tècnics, sí, però i els problemes

personals, eh? S’ha de forçar? Cal ingressar-lo? Cal mantenir-lo ingressat? No? L’hem de portar a

que es tracti? O no, i l’hem de deixar allà parat al carrer? I la seva vida? Que no es troba bé; ni

socialment. És un problema.” (2:83)

Aquest és un dilema ètic sense solució definitiva, la qual cosa pot generar malestar sobre qui ha d’aplicar les mesures imposades. És una situació desagradable no només per a qui perd

la voluntat, sinó també, sovint, per a qui ha de treure-la. Aquestes actuacions es plantegen

com a necessàries i obligades pel procés patològic, però requereixen que algú signi i doni el seu nom a aquesta mesura. Algunes i alguns professionals expliquen que això “es lo más duro,

yo no los acabo de superar nunca.”65 En definitiva, aquesta és una conjuntura d’actuació, viscuda com a obligatòria, que condiciona els vincles i l’efectivitat de les intervencions.

A més a més, aquest és un marc d’actuació que, un cop s’ha iniciat és difícil, sinó impossible,

delimitar-ne el final. Com veurem més endavant, a través de tots els recursos institucionals i durant les diferents etapes que es puguin plantejar, sempre hi haurà algú que mesurarà què és

el millor per a la persona usuària dels serveis de salut mental. Sembla que la possibilitat de pèrdua de la seva voluntat pot arribar a acompanyar la persona usuària tant de temps com ho

faci el diagnòstic.

La demanda al llarg del procés terapèutic

Les persones professionals expliciten la vivència o la sensació segons la qual “les iniciatives

crec que sempre resulten ser dels professionals.”66 Parlem de l’atribució de manca de demanda que versa sobre les persones usuàries i la dificultat que això suposa per a les persones

professionals. Com ja hem anticipat, les persones professionals expliquen l’absència de demanda de les persones usuàries tant per la falta de consciència de malaltia com per les

pèrdues afectives i cognitives que genera la mateixa malaltia. Així, l’absència de demanda

s’explica com un efecte directe de la malaltia mental. Usualment es remarca la dificultat per a treballar que suposa aquesta circumstància, així com els seus efectes negatius quant a

l’eficàcia de les intervencions terapèutiques.

“Lo más fácil es el paciente que te colabora, que sabe lo que quiere, que sabe lo que tiene, que

sabe lo que va a tener que hacer. Bueno, ¡esto es una maravilla!” (4:60)

Se’ns explica que l’absència de demanda condiciona totes les intervencions. En tant que no hi

ha una demanda clara i explícita, llavors, inevitablement, tota intervenció terapèutica prendrà

un caràcter pròxim a la imposició. En aquest casos, tot el pes de la relació terapèutica recau sobre la persona professional. Ja sigui per la seva eficàcia o per la seva incompetència, la

responsabilitat dels fets recau sobre qui decideix.


24

64 (10:131)65 (4:59)66 (10:211)

Contràriament, les persones usuàries descriuen una circumstància que es contraposa a

aquesta vivència de les persones professionals. Les persones usuàries ens diuen que se senten excloses, que no es contempla la seva opinió gairebé mai, que no se les té en compte ni es

demana què és el que pensen. De la mateixa manera, es relata que la seva paraula tampoc tindria cap importància en la presa de les decisions: “no es contempla la opinió de l’usuari.”67

A més a més, aquesta vivència de no ser atesos ni considerats, de tenir una paraula

menystinguda, fins i tot dins del mateix procés terapèutic, es produeix en totes les etapes i serveis. Es fa referència, per exemple, als ingressos forçats, els tancaments, la pressa de

medicació i els seus canvis sense consentiment, els trasllats de serveis, la realització de tota mena d’activitats sense motivació, etc. De manera que, sovint, les imposicions terapèutiques

continuen molt més enllà dels moments de descompensació.

“M’agradaria explicar una anècdota. Bueno és que jo vaig estar ben bé un parell d’anys sense saber

que és el que tenia. Perquè a la meva doctora, doncs, jo no li preguntava tampoc què és el que

tenia. Em visitava amb ella i això. Però, em van demanar un informe a la Seguretat Social a la

feina, no me’n recordo què va ser. I al demanar-ho doncs, me’l va fer aquest informe. I allà em

deia el diagnòstic que tenia: esquizofrènia. Però vaig estar uns dos anys que jo m’anava a visitar-

la, parlava amb la psiquiatra i em prenia la medicació. Sabia, sí, que tenia una depressió, però el

diagnòstic, dit per ella mateixa, doncs que era l’esquizofrènia, no m’ho havia dit fins aquell

moment que ho vaig demanar.” (5:21)

Així, en el marc de la relació terapèutica ens trobem amb dos discursos contraposats a l’hora

d’explicar com i qui pren les decisions. D’una banda, és evident que la presa de decisions és un factor fonamental per al bon funcionament de la relació terapèutica; tanmateix, tant el discurs

de l’absència de demanda com el discurs de la falta d’escolta no són propietat ni de les persones professionals ni de les persones usuàries. Com molt bé remarquen algunes persones

professionals: “realment no sé si escoltem.”68

És clar que, com les mateixes persones professionals ens assenyalen, aquest no és un problema exclusiu de salut mental. Més aviat es tracta d’una reproducció en aquest àmbit d’un

paradigma biomèdic molt present que tendeix a considerar la salut i el cos de manera molt operativa, entenent el cos com un conjunt d’òrgans que cal tractar de manera parcial i més a

nivell simptomàtic que no pas integral. En aquest sentit, aquesta manera d’entendre la salut

prioritza la opinió i decisions de qui posseeix el saber mèdic per a determinar les intervencions que s’han de dur a terme. Sota aquest paradigma, la figura professional és qui posseeix el

saber respecte a l’organisme i en conseqüència sobre la malaltia. Així, se’ns diu que “tampoc diria tan sols a salut mental, en general, tots som usuaris del sistema sanitari.”69 És a dir, es

tracta d’un fenomen que, en major o menor mida, passa a totes les consultes mèdiques.

“Jo recordo, per exemple, entrar a un pediatra amb el meu fill i el pediatra sortia amb una

banderilla d’allò ‘Hoy toca la vacuna...” Alguna cosa em podries... m’hauries d’explicar! O sigui, jo

no tinc ni idea de les vacunes, perquè no tinc la formació. Però bueno, si veus una persona que té

unes capacitats i que per tant si l’hi pot informar. I en última instància, puc inclòs decidir. Cosa que

sembla molt rara, però perquè? Perquè ha de ser rar?” (1:327)

Però, probablement, aquest sigui el dilema més usual a salut mental i el que més dificultats

genera. Tal com es planteja, és un conflicte de difícil resolució. D’una banda, s’afirma que “si


25

67 (1:303)68 (3:19)69 (3:154)

més no, ha d’haver-hi una conversa per a que puguem arribar a un acord.”70 És a dir, hi ha una

voluntat d’explicar a la persona usuària, de consensuar les intervencions, d’implicar-la en el procés terapèutic. Però, de l’altra, es remarquen els casos en què caldria engegar

intervencions sense la voluntat expressa de la persona usuària, degut a que “no entén el que li parlo, no accepta de cap manera i cal fer ingressos involuntaris, cal donar medicació a la

força.”71

Per a entendre aquesta aparent contradicció, es pot observar que la qüestió es troba en que, sovint, les demandes dels usuaris i usuàries no coincideixen amb els objectius

terapèutics plantejats pels i les professionals.

“De vegades sí que ens demanen, eh? El que passa és que no és la demanda que nosaltres volem.

Perquè hi ha demandes que es poden satisfer professionalment, hi ha demandes que no. Però jo

potser parlava d’altres demandes, no? Perquè parlo com a persona, no tant des del meu client, sinó

des del punt del dia a dia, d’aquesta relació tan directa que nosaltres tenim amb els que estan

allà.” (3:25)

És a dir, sembla que bona part dels conflictes que es puguin donar en les relacions entre persones usuàries i professionals són degudes a aquesta diferència. De vegades no

coincideixen les necessitats terapèutiques, plantejades pels professionals d’acord a les seves

concepcions de la malaltia, amb les necessitats afectives i socials que solen reclamar les persones usuàries.

2.3. L’ingrés: un diàleg entre ètica i eficàcia

El procés terapèutic s’inicia quan la persona usuària arriba als serveis de salut mental. Com

acabem de veure en el darrer punt, la demanda d’ingrés pot provenir dels mateixos usuaris o de terceres persones. Al respecte, s’esmenta una gran diversitats de vies des de les quals es

pot recalar fins a aquests serveis; i és que les persones hi poden ser enviades pel metge o metgessa de capçalera, derivades per psiquiatres i psicòlegs o psicòlogues de consultes

privades, portades per una persona de la família -pare, mare, germans, cònjuge...- o, fins i

tot, pot donar-se el cas que les pròpies persones afectades acudeixin als serveis en adonar-se que necessiten ajuda per a fer front al patiment.

Una mesura usual que es du a terme quan una persona pateix una descompensació és l’ingrés -aquest és el nom amb què s’anomena l’hospitalització de la persona usuària-. És clar,

si en el moment en què es fa l’ingrés -sovint motivat per terceres persones- la pròpia persona

afectada no és conscient que està patint un trastorn mental, aleshores aquest ingrés no és voluntari. És així com, sovint, es realitzen ingressos forçats. De fet, es tracta d’una pràctica

sistemàtica, bastant usual.

El dilema aquí no es planteja respecte a la necessitat o no de fer ingressos. Es considera que,

com tota mesura que s’aplica sistemàticament dins dels sistema sanitari, aquesta és una

pràctica que es fa necessària en funció de les circumstàncies. En aquest sentit, no hi ha cap dubte ni discussió. Aquesta pràctica no és motiu de qüestionament.

Les controvèrsies es presenten en el moment que, de nou, apareix la qüestió de la desatenció de la voluntat de la persona afectada en el moment de l’ingrés i d’altres pràctiques forçoses. El


26

70 (3:38)71 (3:108)

problema major no és però, en aquest cas, de caire ètic, sinó més aviat de tipus pragmàtic. I

és que, com ja plantejàvem més amunt, en l’àmbit de la salut mental una mesura imposada a la força no sol anar acompanyada d’eficàcia, atès que la col·laboració de la persona

afectada és clau per al bon desenvolupament del procés terapèutic. És clar que no sempre es dóna aquesta circumstància, ja que també hi ha ingressos pactats.

“Bueno, de entrada ya como hagas un ingreso, ¿no? Ya la manera que manejes el ingreso ya está

determinando mucho la filosofía, cómo es la relación con el paciente, qué es lo que estás queriendo

trabajar, ¿no? Y que puedas. Que es muy duro, ¿no?” (1:86)

Un altre element que requereix ser considerat al parlar de l’ingrés té a veure amb el temps que la persona està ingressada, doncs, aquest pot ser de llarga o de curta durada. Aquesta

variabilitat depèn d’un gran nombre de factors i variables que s’han de tenir presents en cada

cas particular.

“Quan jo vaig entrar-hi a treballar... allò era una ciutat per dintre. Hi havia el bar, hi havia la

perruqueria, la botiga, el supermercat. Vull dir, els pacients feien vida dintre i no sortien del

recinte. Clar, en pocs anys, està evolucionant tot, no? Cap a l’externalització de la psiquiatria i dels

recursos. Però jo crec que encara estem en procés de desenvolupament. És tot molt, molt aviat

encara.” (4:118)

En aquest sentit, es presenten dues observacions crítiques respecte a la durada dels ingressos, posant de manifest un parell de pràctiques contradictòries. Per un costat es parla de problemes

derivats d’una durada excessiva de temps de l’ingrés, mentre que per un altre costat es fa

referència a incidències negatives degudes a una durada insuficient del mateix.

S’explica, doncs, que existeix el risc de caure en una “hospitalització excessiva que va en

contra de la persona.”72 Segons les persones entrevistades, aquest risc es fonamenta en la pràctica tradicional que promovia els ingressos de llarga durada per a les persones que

desenvolupaven un trastorn mental. Es tracta d’una pràctica que, finalment, tenia com a efecte

una institucionalització indefinida de les persones.

Se’ns assenyala que en l’actualitat la tendència és la inversa, que ara es busca que les

persones usuàries tornin ràpidament a fer vida fora del recinte institucional, comptant a tal efecte amb nous recursos com els hospitals de dia, centres de dia o clubs socials. Malgrat

aquest canvi d’orientació, hi ha encara a dia d’avui un bon nombre de persones que van ésser

hospitalitzades dècades ençà. Aquestes persones poden haver estat ingressades de forma permanent durant més de deu -i fins i tot més de vint- anys, i a mesura que ha anat passant el

temps han anat reduint progressivament les possibilitats de poder sortir de l’hospital.

Si bé els ingressos massa llargs tenien les seves conseqüències negatives sobre les persones

que manifestaven un trastorn mental, s’explica que en l’actualitat també es presenten certs

riscos derivats d’un defecte en la durada de l’hospitalització. I és que, com s’explica, en alguns casos es promou la finalització d’un ingrés abans no s’hagi produït l’estabilització necessària.

Es comenta que algunes limitacions administratives poden anar en contra de les necessitats d’un determinat procés terapèutic.

“Si es corto o es largo yo diría que tiene que ver, aparte de con los días, es con el proceso en sí

mismo. Porque no todos los procesos necesitan el mismo tiempo, ni todos los pacientes tienen los

mismos procesos, ni aunque tengan el mismo proceso van a evolucionar igual. Pues a veces

también es corto, porque salen igual que han entrado.” (4:53)


27

72 (3:89)

En d’altres ocasions, es matisa que el problema no rau tant en la finalització prematura de

l'ingrés sinó en una manca de recursos comunitaris que permetin dur a terme un treball terapèutic amb les persones que han hagut de conviure amb ingressos de llarga -i molt llarga-

durada. Es remarca que la carència de medis es pot trobar més enllà de les parets dels hospitals. Es diu que “hem volgut fer la reforma psiquiàtrica sense posar recursos a la

comunitat per a atendre’ls.”73 Es planteja el dubte “al pacient que està sol a on el

col·loques?”74 Qüestió davant de la qual, de vegades, no hi ha respostes satisfactòries. La carència de recursos delimita les possibilitats d’acció.

“I si fora tinguéssim places de pisos, pensions concertades, treballadors familiars disponibles,

serveis de càtering, no sé què, també seria molt més fàcil, no? Llavors, suposo que una mica

treballem amb totes aquestes dificultats, mancances i, bueno, fem una mica el que podem,

no?” (3:94)

A més a més, cal tenir present el fet que el sistema sanitari ha anat introduint un seguit

d’objectius administratius que tenen a veure amb la sostenibilitat i la rendibilitat econòmica de la institució. Aquests nous objectius presenten la característica de respondre a criteris

relativament independents del procés o de la relació terapèutica, i que tenen l’efecte d’imposar temps i ritmes exteriors al procés terapèutic de la persona. Es tracta de fites organitzacionals

que atenen més a necessitats productives o corporatives que no pas sanitàries, però que s’han

anat extrapolant paulatinament.

“Bueno, yo diría que tal como está el sistema sanitario... pensad que las hospitalizaciones son

cortas en todas partes. O sea, ahora todo es eficacia, rentabilidad.” (4:51)

En aquest cas particular, l’eficàcia terapèutica es barreja amb l'eficàcia institucional, incorporant la gestió del temps institucional en la planificació i desenvolupament del procés

terapèutic. És així com el procés terapèutic incorpora valors relacionats amb la rendibilitat de

la institució i, per tant, amb retallades de temps terapèutic i altes ràpides. Així mateix, cal tenir present que aquesta brevetat en els ingressos es produeix amb més facilitat en l’àmbit de

la salut mental perquè es tracta de malalties que sovint són més difícils de visualitzar. Per aquests motius, en ocasions, els criteris que guien els temps institucionals són incompatibles

amb les necessitats de les persones que hi ingressen.

Un altre element crític amb els ingressos té a veure amb la àmplia concepció de la malaltia mental. S’afirma, en aquest sentit, que l’hospitalització no fa distinció entre les malalties

mentals i que, per tant, no atén a les necessitats particulars de cada persona en funció de la patologia que presenta. Es tracta d’una mirada indiferenciada sobre les malalties mentals.

Així, una gran diversitat de quadres clínics diferents es cataloguen com a mentals i per aquest

motiu les persones que els pateixen són ingressades de forma indiferenciada en els mateixos dispositius hospitalaris.

“Y también, otra cosa... que cuando nos ingresan, nos ingresan a todos en un mismo saco. A ver,

tanto como hay plantas para pulmón, corazón, plantas para gente que se ha operado del apéndice,

plantas para traumatología. ¿Por qué anoréxicos, esquizofrénicos, TDPs... tienen que estar todos

en una planta? Es una enfermedad distinta cada cosa. Sí, ¡y toxicómanos! Todos al mismo saco.

Todos tienen un problema mental, todos al mismo saco. Bueno, al menos de esta regla no nos

aparta nada.” (5:52)


28

73 (3:113)74 (3:94)

Per finalitzar, quan es parla d’aquests temes s’esmenta una altra pràctica forçosa pròpia dels

ingressos: la contenció. Aquest apel·latiu actua gairebé com a un eufemisme per a fer referència a una “mesura extraordinària”75 consistent en la reducció física i/o farmacològica del

pacient. Es relata que aquesta pràctica s’aplicaria en aquells casos “aguts i en els espais més hospitalaris”76 quan es considera que hi ha el risc que les persones es puguin agredir a si

mateixes, a una altra persona usuària o, fins i tot, al cos de professionals. Amb tot, es fa notar

que sovint aquesta pràctica es pot estar duent a terme per a suprimir la por que una situació determinada pot produir en la plantilla professional, i és que “claro que tienes miedo”.77 Més

enllà, s’explica que en ocasions aquesta pràctica es realitza senzillament per a evitar una alteració del bon funcionament institucional.

Tanmateix, la seva aplicació es justifica amb el criteri bàsic de garantir el benestar de la

persona afectada i continguda, atès que “es una manera de proteger también al paciente, que muchos se han suicidado y han cometido actos delictivos.”78 Aquí cal observar que aquest

argument suposa una reproducció -dins de les mateixes institucions sanitàries- del discurs i la imatge social de perillositat que s’associa amb les malalties mentals.

2.4. El diagnòstic: una brúixola sense un nord fix

Un dels primers passos que s’han de seguir quan una persona inicia el procés terapèutic és el

de “posar un nom al que li passa a aquella persona”79. Aquesta és una actuació fonamental pròpia de tota la pràctica clínica, i no tan sols de l’àmbit de la salut mental.

En relació al diagnòstic apareixen dues apreciacions a tenir en compte. D’una banda, s’entén el diagnòstic com una necessitat, com una condició prèvia que aporta una direcció a les

actuacions; una manera de fixar i delimitar la variabilitat de manifestacions simptomàtiques

sota un sol quadre clínic; una forma de crear un criteri d’actuació i valoració clínic.

“Bueno, el diagnòstic deu ser necessari, no? Suposo que sí. Tenen que posar un diagnòstic per

parlar d’alguna manera, no? Suposo això, no? Tindre el pacient a dins del lloc i llavors, a partir

d’aquí, doncs treballen amb els seus tractaments.” (6:75)

Tanmateix, es fa l’observació que, si el tractament i totes les intervencions depenen del

diagnòstic, aquest ha de ser “molt precís, acurat.”80 El problema és que aquesta precisió no sempre es pot complir. Les malalties mentals presenten una major dificultat que d’altres

malalties a l’hora de ser detectades i mesurades, així com per a predir-ne la seva evolució. Per

tant, un diagnòstic precís, consistent i estable és bastant difícil de garantir.

Aquesta qüestió genera cert malestar entre el conjunt de persones professionals i usuàries dels

centres de salut mental. Amb tot, la qualitat d’aquestes preocupacions és diversa per a unes i altres. Així, es pot entendre el diagnòstic com una limitació de l’àmbit d’actuacions

professionals que, ateses les característiques de les malalties mentals, de vegades és

ineludible. Per un altre costat, i per part d’algunes de les persones que fan ús dels serveis,


29

75 (1:127)76 (1:267)77 (1: 256)78 (1: 256)79 (10:41)80 (6:2)

aquesta limitació pot vincular-se directament amb la pràctica sanitària, sent vista com un

signe d’incompetència professional.

“Però es lien en això dels diagnòstics diferents. Que et diuen una cosa, després no saben el que

tens.” (6:74)

Així, la variabilitat de diagnòstics i els canvis de nom de la malaltia emergeixen com a elements conflictius en el procés terapèutic per a les persones usuàries.

2.5. La medicació: un punt de pas obligat

Com hem vist en el primer capítol, una persona pot passar per més d’una crisi de salut mental

al llarg de la seva vida; en aquests casos s’ubicaran aquestes crisis en el marc d’un diagnòstic, el qual acompanyarà la persona afectada al llarg de tota la seva vida, i més enllà de la

manifestació de la simptomatologia. En el procés terapèutic, la medicació esdevé una eina fonamental per al control de la simptomatologia. Tanmateix, no s’espera que la medicació

actual permeti que les persones afectades deixin de portar la malaltia un cop no es presenti la

simptomatologia. Sembla que ara per ara ningú es planteja aquesta opció. D’alguna manera, s’espera que la medicació ajudi a minimitzar els símptomes i permeti a les persones poder

tornara desenvolupar la seva vida amb normalitat; en cap cas, però, no s’espera que pugui curar la malaltia.

En aquest sentit, s’assumeix que la medicació utilitzada per al tractament farmacològic de les

malalties mentals funciona perquè hi ha “una activitat al cervell que d’alguna manera la regula.”81 Però, a més, s’entén que aquesta regulació no es produeix d’una vegada i per

sempre, i també que el seus efectes immediats sobre la simptomatologia poden no assolir una completa efectivitat. De fet, fins i tot es pensa que alguns dels símptomes poden continuar

presentant-se encara sota tractament farmacològic. Així, tampoc s’assumeix que la medicació

eviti la manifestació de la malaltia. Per això se’ns diu:

“O sigui, jo penso que tens moments bons i moments dolents. Tens moments dolents tant si estàs

ben medicat com si estàs mal medicat. Els hi tindràs igual.” (7:148)

Malgrat això, l’ampla majoria de les persones usuàries valoren positivament la medicació i reconeixen la seva necessitat de prendre-la. La qüestió fonamental rau en el patiment que

produeix la malaltia, més que no pas en si aquesta es pot curar o no. Així, des del punt de

vista de les persones usuàries la pressa de la medicació es farà i se sostindrà per tal d’evitar el patiment. En aquesta línia, la decisió d’utilitzar o continuar utilitzant un tractament

farmacològic rau principalment en la por a les recaigudes. Aquesta és una consideració compartida tant per les persones usuàries com pel cos de professionals dels serveis, i és que

s’afirma que no es donen casos en què “algú hagi deixat la medicació i que la cosa hagi anat

bé.”82 Aquesta reflexió, producte de l’experiència, sembla ser una constant que es pot observar en totes aquelles persones que porten un cert temps vinculades a aquestes medicacions. És

per això que poden estar en tractament farmacològic al llarg de tota la vida.

La por, així mateix, es vincula de tal manera a aquestes recaigudes que s’estén més enllà de

les mateixes. És a dir, quan una malaltia produeix molt patiment i és considerada crònica,

cíclica i de difícil pronòstic la por també adquireix qualitat d’omnipresència. En aquest sentit,


30

81 (7:44)82 (10:127)

igual que la malaltia, la por no desapareix mai. Pot deixar d’haver-hi símptomes però la por a

què aquests reapareguin sempre continua present. I és precisament aquesta por permanent la que porta les persones que han estat diagnosticades amb un trastorn mental a prendre la

medicació de forma regular i voluntària, fins i tot quan no es presenten els símptomes de la malaltia.

“Yo creo que siempre nos tenemos que medicar. Siempre. Hasta cuando… Porque si no nos

medicásemos, recaeríamos. Hasta cuando nos parece que estemos bien.” (9:94)

Igualment, considerant les característiques atribuïdes a la malaltia, la seva causalitat biològica i la por que es donin recaigudes, apareix aquí un altre element fonamental al voltant de la

medicació: en tant que es considera una eina fonamental en el bon desenvolupament del procés terapèutic, la medicació constitueix un tractament bàsic per a tothom. Qualsevol

altra forma d’intervenció pot ser discutida en termes de necessitats, eficàcia o aplicabilitat,

però medicar és una pràctica que gaudeix d’un consens gairebé universal en l’àmbit de la salut mental.

Ara bé, aquest consens vers a la necessitat de la medicació no està exempt de controvèrsies i posicions confrontades. Com veurem a continuació, un criteri fonamental de les persones

usuàries dels serveis per a valorar l’eficàcia del tractament farmacològic és el balanç que es fa

entre els beneficis i les dificultats que aquest imprimeix en la seva vida quotidiana.

En primer lloc, ens trobem els plantejaments que basen la seva valoració en relació a la

quantitat de fàrmacs i de dosis que se subministren. Habitualment, no es valora negativament l’existència per se d’un tractament farmacològic; allò que es critica és que aquest es fonamenti

en una medicació excessiva. En aquests casos, el problema se situa en la desproporció

existent entre les necessitats de la persona i el tractament farmacològic utilitzat en el procés terapèutic.

“Yo lo que estoy en contra es en muchas medicaciones. La medicación que suministran muchos

psiquiatras de los psiquiátricos, porque es una cantidad desproporcionada. Yo lo he vivido y mucha

gente lo ha vivido. Y yo lo que estoy en contra es en eso. Que te dejan pero en estado de

cucaracha con las patas para arriba. Y eso se tendría que cambiar.” (9:13)

Aquesta consideració no és un tema menor. No es tracta de quelcom que sigui innocu. Les

persones usuàries reconeixen que la medicació té efectes beneficiosos per al control de la malaltia i el patiment, però la seva experiència indica que en aquesta relació no tot són

beneficis. Els dubtes, les dificultats, els dilemes i fins i tot els motius pel rebuig comencen en el moment en què es pensa en els efectes secundaris de la medicació.

Les persones usuàries tenen un coneixement molt precís i ample dels efectes de la medicació i

els descriuen detalladament. Cal remarcar que es tracta d’un conjunt d’efectes que es presenta mentre s’està utilitzant la medicació prescrita i en la forma adequada. Els efectes secundaris

que més controvèrsia generen són aquells produïts per un bon nombre de fàrmacs neurolèptics83, drogues de tipus dopaminèrgic que generen “tremolors a la veu, les mans i les

cames.”84 Es parla dels efectes extrapiramidals85, els quals consisteixen en moviments

involuntaris, contraccions musculars o rigidesa. També hi ha una disminució de la libido i


31

83 Fàrmacs habitualment utilitzats per al tractament de les psicosis.84 (5:84)85 El sistema extrapiramidal està constituït per un conjunt de vies nervioses que intervenen en el comportament motor involuntari.

problemes per a mantenir relacions sexuals, la qual cosa, a més, agreuja les dificultats per a

mantenir relacions de parella. L’abúlia86 i l’anhedònia87 s’incrementen, de manera que les persones que estan consumint els fàrmacs afirmen sentir-se “tan aplatanados, tan agotados,

tan idiotizados.”88 Fins i tot es pot reduir la quantitat de glòbuls blancs a la sang o donar lloc a l’aparició d’arrítmies. Però els efectes secundaris no tan sols es presenten amb el consum de

neurolèptics. Es descriuen també experiències molt diverses amb d’altres fàrmacs. Així, per

exemple, se’ns explica que amb un antidepressiu “estuve cinco meses con diarrea.”89 Es fa referència als ansiolítics, amb els quals la gent sembla adormida i que, a més, produeixen

addicció.

En definitiva, s’insisteix en què tota la medicació psiquiàtrica té efectes secundaris. A més a

més, es valora críticament el fet que, de vegades, aquests efectes no es reconeixen com a

propis de la medicació.

“Uns efectes secundaris de l’Aloperidol espantosos. A la gent li afectava de diferent manera. El que

a mi em va passar, concretament, va ser que se m’agarrotava el coll, no? I se’m girava el cap,

gairebé com si fos la nena de l’exorcista. O sigui, em feia una cosa... I bueno, els infermers, el

personal sanitari... diguem menys instruït d’allà de l’hospital, no sabien ben bé com tractar això

dels efectes secundaris. Un infermer es pensava que jo feia allò com si fos propi de la meva

enfermetat. I no tenia coneixença de que allò eren efectes secundaris. Eren efectes extrapiramidals

de l’Aloperidol.” (6:82)

Les consideracions negatives s’incrementen quan es pensa que hi ha alguns altres efectes que,

a diferència dels anteriors, no desapareixen quan es deixa de prendre la medicació. Aquests són encara més greus perquè poden constituir-se com a efectes permanents, afectant la

salut de la persona usuària de per vida. És a dir, dins del tractament farmacològic, partint de la

decisió de prescriure’l fins a la determinació d’acceptar-lo, s’introdueix un element de risc que no hauria de ser desconegut o de passar desapercebut. De fet, bona part de les persones

usuàries sospesen aquest factor a l’hora de valorar el seguiment del tractament.

“La medicación... vale, va bien, te quita las paranoias, te quita la ansiedad, lo que quieras, pero te

destroza el hígado. O te puede dar el síndrome neuroléptico maligno. O sea, que te mejora y que

te perjudica la medicación. ¿Y por qué te crees que te mandan cada dos por tres a hacerte unas

analíticas? Porque van modificando tu cuerpo.” (9:37)

Així doncs, si bé s’accepta àmpliament el paper de la medicació com a quelcom necessari en el procés terapèutic, es reconeix també que aquesta ve sempre acompanyada d’un seguit de

riscos, els quals s’agreugen quan es prescriu de manera excessiva. És en aquest sentit que es posa sobre la taula la necessitat d’una medicació acurada, tant pel que fa al fàrmac

prescrit com a la dosi de consum. De la mateixa manera que succeeix amb el diagnòstic, en

aquest cas tampoc no es posa en dubte que la prescripció de medicació sigui una pràctica necessària. S’assumeix que sí, que cal i és inevitable. La qüestió clau rau en el fet que “la

medicació ha de ser l’adequada.”90

Vist això, s’entén que l’augment de les quantitats de medicació no impliqui un increment de la

qualitat del tractament ni de la seva eficàcia. Ans al contrari, l’efecte pot ésser fins i tot


32

86 Abúlia: del grec aboulía 'sense voluntat'.87 Anhedonia: pèrdua d'afectivitat caracteritzada per la incapacitat d'experimentar plaer.88 (8:129)89 (5:86)90 (7:55)

l’invers. Aquesta consideració té més pes si s’entén que el benestar de la persona usuària ha

de ser un element bàsic a l’hora de valorar l’adequació del tractament farmacològic.

“Abans, lo que he dit, vinga pastilles, pastilles! Però, no resolien res. I en canvi ara sembla que

amb la meva psiquiatra pues, més o menys, m’ha encertat una mica amb lo que tinc i sembla que

estic una mica millor.” (6:29)

Respecte a aquest tema, apareix un argument que justifica el fet que en el procés terapèutic

es pugui produir, en algunes ocasions, un excés de medicació. En aquests casos ens trobem davant la idea de que els fins justifiquen els mitjans. La justificació dels excessos en la

medicació vindria argumentada per la necessitat de pensar en el benestar de l’usuari, en tant que funcionaria com a mesura per a fer front a una forta descompensació. En aquest sentit,

s’explica que es tracta d’una actuació que tan sols es legitima com a mesura temporal i

excepcional davant dels períodes de manca d’estabilitat. Més enllà d’aquest moment, es generalitza l’opinió que un excés en la medicació no és bo per a la persona usuària.

“El problema que tienen es ajustarte la dosis. Pero ante una situación como la que muchos de

nosotros tenemos, en caso de descompensación acuden al choque. Otra cosa es que después, ellos

mismos... eso sí creo que lo deberían de hacer, es retirar medicación. ¿Para poder retirar

medicación qué es lo que necesitan? Tiempo. Con lo cual, ¿qué es lo que pasa? Que tenemos pocas

visitas, porque la mayoría de aquí vamos por la Seguridad Social. Con lo cual, si nos vieran más

asiduamente, la retirada de medicación podría ser más ajustada.” (9:15)

En tot cas, per poder fer un tractament adequat cal una medicació acurada. Com veiem, però, sovint aquest control de la medicació no és possible degut a les limitacions que implica

l’atenció pública en el sistema sanitari. Cal remarcar que en altres casos, i com veurem més endavant, les limitacions que es presenten a l’hora de prescriure una medicació adequada

depenen directament de la forma en què es pensen i desenvolupen els tractaments

farmacològics.

Ara bé, el problema no se centra exclusivament en les quantitats de medicaments o en les

dosis prescrites, sinó afecta també, i molt directament, als canvis de medicació que una persona va veient al llarg del seu procés terapèutic. I és que, pel que fa a les malalties

mentals, aquesta és una pràctica habitual i força difícil d’eludir. Tothom que porta un cert

temps en tractament explica que al llarg del seu procés terapèutic ha hagut de passar per un o diversos canvis de medicació. De fet, el canvi i la regulació permanent del tipus de medicació

que es pren és una qüestió que també genera controvèrsia.

En primer lloc, es reitera l’anomenada necessitat d’encertar, tant pel que fa al diagnòstic

acurat com al tractament precís. Un cop definida la malaltia per mitjà del diagnòstic, la primera

dificultat rau en la necessitat de prescriure la medicació adequada per a la simptomatologia que presenta una persona en un moment donat d’evolució del seus processos. És per aquest

motiu que els i les professionals “van provant coses i van mirant com reacciones i van ajustant.”91 A diferència del que succeeix en d’altres àrees de la pràctica mèdica, encara no

s’han establert encreuaments precisos entre medicaments específics, variables corporals i

dosis determinades per a esperar resultats amb un cert grau de certesa. En aquest cas, amb cada persona cal realitzar una nova indagació.

“Els tranquil·litzants, antipsicòtics, antidepressius, els calmants... I després, els estabilitzadors de

l’ànim. Bueno, n’hi ha de molta mena, no? Però tot i així, sempre n’hi ha un millor que altre, o


33

91 (8:40)

almenys per a la persona, no? Perquè cada persona és única. I tenim una biologia i una fisiologia

que és única. I que una mateixa medicació no reacciona igual a un pacient que a un altre. Encara

que pugui tenir una enfermetat més o menys semblant.” (6:83)

Però, d’altra banda, encara que s’hagi encertat en un moment determinat i s’hagi arribat a una mediació amb la qual la persona pot funcionar bé, aquest assoliment pot ser temporal. És a dir,

es pot trobar un tractament farmacològic acurat, un medicament que redueixi els patiments

que genera la malaltia sense afegir gaires problemes nous derivats dels efectes secundaris de tota medicació. Però aquest equilibri pot, sobtadament, acabar-se. Allò que funcionava

adequadament, en un determinat moment deixa de fer-ho. I és que “en quant et va bé algo et dura bastant de temps, però potser ho han de retocar.”92 La incertesa també es presenta,

doncs, a nivell del tractament.

La necessitat de canvis en la medicació pot ser deguda a diversitat de factors. En primer lloc, es comenta que, de la mateixa manera que succeeix amb molts altres fàrmacs d’ús prolongat,

la medicació psiquiàtrica pot produir habituació i tolerància. Això es pot manifestar de dues maneres diferents. Per una banda, pot succeir que el fàrmac senzillament deixi de ser efectiu.

És a dir, la medicació ja no compleix la seva funció de reducció i/o eliminació de símptomes,

per la qual cosa cal buscar una altra opció. Una segona possibilitat, es presenta quan s’han d’augmentar les dosis regularment perquè el fàrmac perd eficàcia, amb els riscos d’addicció

que això comporta. En aquest cas, els canvis acostumen a fer-se sota una òptica preventiva, atès que “lo que no volen és que després siguis addicte a les pastilles.”93

Per una altra banda, aquesta necessitat de canviar pot no ser deguda a factors relacionats amb

l’eficàcia, sinó amb un rebuig de l’organisme als fàrmacs consumits. Així, el consum persistent d’una substància farmacològica pot motivar l’acumulació progressiva de canvis

metabòlics, produint un rebuig a la medicació per part de l’organisme davant la presa regular de la mateixa. Si abans parlàvem de tolerància al fàrmac, aquí ens referim a una reacció

d’intolerabilitat al fàrmac que es venia utilitzant durant un període llarg de temps. En aquest

cas, s’ha de buscar una nova opció farmacològica perquè la manca de tolerabilitat és persistent i progressiva. Aquí també, els canvis en la medicació s’han de fer per motius preventius. És a

dir, quan ja es porta massa temps utilitzant un medicament que té efectes negatius acumulatius o quan es troben dades negatives en una analítica, encara que el cos no rebutgi la

medicació, cal canviar la prescripció farmacològica.

En definitiva, existeix una diversitat de factors pels quals una medicació inicialment efectiva ha de ser canviada periòdicament. I tanmateix, tot i que es puguin trobar moltes explicacions

mèdiques que ho justifiquin, el canvi de medicació genera confusió i desconcert entre les persones usuàries. La pregunta sempre emergeix: “Com és possible que abans hagi anat tan

bé amb aquesta medicació i ara el cos la rebutgi?”94

Amb tot, cal subratllar el fet que els i les psiquiatres no sempre comuniquen a la persona els motius pels quals s’ha determinat la necessitat de canviar la medicació. D’aquesta manera,

sovint es dóna la circumstància que la persona usuària no sap o no entén els motius pels quals es realitzen aquests canvis. En els casos en què la persona no rep explicacions adequades

respecte al motiu pel qual s’ha procedit a canviar la medicació, aquesta persona pot sentir-se


34

92 (6:78)93 (6:87)94 (8:29)

menystinguda, manipulada o tractada com un objecte. Si s’actua des d’una posició de saber

absolut en un camp ple d’incerteses, la desinformació produeix desconfiança.

“Lo que hacen es experimentar con lo que nos den. Conejillo de indias. No saben lo que hacen y

nos lo ocultan. Con la medicación, una vez que sales de allí, el médico que te recibe te cambia esa

medicación.” (9:14)

És clar que no sempre es produeix aquesta reacció. També hi ha persones usuàries que

entenen que aquests procediments són deguts a limitacions -de vegades ineludibles al tractament- i no pas a la incompetència o la mala voluntat del o la psiquiatra. Aquestes

persones defensen que els i les professionals “no tenen una bola màgica, això ho hem de tindre clar, han d’anar provant i és difícil.”95 En aquest cas, una altra vegada, la reflexió crítica

no té a veure amb si s’utilitza o no “la medicación, sino de qué manera el psiquiatra la

administra, hace los cambios.”96 I és que, com s’afirma, sembla que sovint no es dóna prou informació a les persones usuàries ni s’explica clarament per què s’actua d’una determinada

manera en el procés terapèutic, especialment pel que fa al tractament farmacològic. Aquest és un criteri d’actuació discutit entre les pròpies persones professionals, i que és definit com un tractament de la malaltia sense la persona usuària, el qual és una herència que perdura

d’altres èpoques.

“És el psiquiatra qui prescriu un medicament. Que no entrem a discutir si la medicació és

discutible, sinó com es prescriu aquest medicament, no? Amb una visita si li hauria d’explicar a

aquella persona, en un context determinat, però no se’ls hi té en compte.” (1:218)

En aquest sentit, les persones usuàries expressen la vivència de no ser escoltades,

especialment quan la seva opinió és negativa en relació a un tractament.

“A mí hace poco me cambiaron la medicación y yo me siento mareado, con ansiedades. No me va

bien. Yo lo sé, ¿no? Yo he hablado con el psiquiatra: No, es que el tratamiento al cabo de un mes.

Un mes... pues vale, un mes. ¡Pero es que llevo ya tres meses! A mí la otra medicación me iba

bien. A mí me controlaba, no tenía ansiedad, me controlaba todo. A la tarde me iba muy bien. Y

desde que he empezado con estas nuevas, no. Y por más que lo diga uno, si resulta que después

no. Pero a mí me ha salido muy mal. Y que me espere.” (9:40)

A més a més, existeixen diversos relats de persones usuàries que han hagut d’acudir a un

membre de la família -pare, mare, germana o germà- per a ser escoltades. Aquesta vivència de “la meva germana li va dir, llavors em van canviar la medicació”97, ens porta directament a

subratllar una altra qüestió: el poc valor de la paraula de la persona usuària en el procés

terapèutic.

Novament, els dubtes no s’esgoten en les consideracions ètiques d’aquesta manera d’actuar.

Es tracta també d’una qüestió pragmàtica, relativa a les conseqüències que pot tenir per a l’efectivitat del procés terapèutic el fet d’intentar imposar una mesura a la persona que se n’ha

de beneficiar. I és que cal recordar que sovint és precisament aquesta mateixa persona la qui

s’ha de continuar autoadministrant a si mateixa aquesta mesura. L’eficàcia d’un tractament autoadministrat pot veure’s altament compromesa si aquest tractament no és entès o

acceptat. I és que, sovint, la medicació pot no ser acceptada. Aquest rebuig a prendre-la augmenta, segons es relatat, a mesura que els efectes adversos són més intensos, o bé quan

es manifesta un alt desconeixement respecte a allò que pot aportar aquest tractament. És la


35

95 (6:88)96 (1:90)97 (8:28)

idea segons la qual, per a què “acceptin la medicació, s’ha de convèncer-les que és lo millor.”98

Considerada així, l’escolta de la persona usuària no és tan sol una opció ètica, sinó també una condició de possibilitat, bàsica per a l’èxit de molts tractaments.

“La persona tiene que valorar si merece la pena el sufrimiento que está teniendo con la medicación

o el sufrimiento que tiene sin medicación. Y entonces esto es lo que ha de tratar con el médico.

Esto se habla continuamente. Porque lo que tienes es miedo del abandono. Que el abandono es

muy frecuente en nuestra área de trabajo con la medicación. ¡Si el paciente no se toma la

medicación ni para Dios!” (4:97)

Des de que les portes dels hospitals psiquiàtrics s’han obert, la imposició deixa d’estar

garantida. En un nou context d’actuació comunitària, se’ns explica que és fonamental persuadir i consensuar cada tractament farmacològic; i és que sembla que, sovint, tal

consideració no és tinguda en compte.

2.6. Les altres eines del procés terapèutic

El procés terapèutic és quelcom complex que va més enllà del diagnòstic i la medicació. Tot i que, en certa mesura, aquest parell d’elements emmarquen totes les altres actuacions, el

procés terapèutic compta amb d’altres intervencions. Així, ens trobem amb un seguit de

tasques realitzades habitualment per professionals que ja no són metges ni metgesses, com a part d’equips multidisciplinaris. En el procés terapèutic les intervencions proposades van més

enllà de l’intent d’evitar que es presenti la simptomatologia.

Es fa referència a una d’aquestes actuacions quan es parla del treball sobre “la base de la

dignitat de la persona.”99 Amb aquesta expressió es descriuen totes les tasques orientades a la

recuperació d’hàbits perduts, d’habilitats de cura general de si mateixos/es o, més específicament, de la pròpia imatge i la presència personal. S’actua sobre un conjunt de

destreses que sovint es descriuen com a perdudes després d’una descompensació.

“Volia afegir també en tot aquest procés terapèutic la part, diguéssim, des del començament de les

coses més bàsiques, no? Jo considero que això també entra dins del procés terapèutic, eh?

Ensenyar-li si cal, i si no ajudant, doncs amb tot aquest procés començant per la higiene,

començant pels petits hàbits dintre de la unitat, no? I bueno, jo penso que també aquesta és una

petita part que ajuda en el procés terapèutic, no? La part bàsica, no? La part de la higiene, del

vestir, del menjar que s’ha de fer correctament. També reeducar. Que vagi guanyant totes aquestes

tasques que ha perdut per culpa de la malaltia. Doncs, que les torni a recuperar. Ell mateix se

sentirà, doncs, amb una autoestima més alta, no? “(3:45)

Igualment, hi ha una altra eina que s’esmenta com a necessària. Però en aquest cas, se’ns assenyala que no sempre està disponible com a recurs del procés terapèutic. Ens referim a la

psicoteràpia, amb totes les seves diferents versions: individuals, grupals, familiars, etc.

Aquesta eina, si més no pel que fa a les institucions públiques, s’utilitza de forma bastant restringida i de manera no sistemàtica. Malgrat això, acostuma a ser molt valorada per les

persones usuàries. Es planteja com “otra forma de llevar las enfermedades mentales”100, diferent de la concepció psiquiàtrica.


36

98 (2:174)99 (3:46)100 (5:37)

Allò que aquí es valora, en primer lloc, és la possibilitat de ser escoltat, de tenir un context en

el qual expressar els neguits, les angoixes, les pors, les pròpies vivències, etc. I és que les persones usuàries afirmen no trobar aquesta possibilitat d’escolta en la relació amb els i les

psiquiatres. Es repeteix, sovint, que els/les psiquiatres “no te escuchan, te tratan como un enfermo mental, con medicación y ya está.”101 Es remarca així que atendre als símptomes, per

a intentar que no es manifestin, és una concepció que mira només a la patologia, de manera

que el vincle professional-usuari gira tan sols entorn a aquest eix.

Com succeeix amb la medicació, tampoc no s’espera que la psicoteràpia curi la malaltia. Per

contra, tampoc es considera que l’única utilitat de la psicoteràpia sigui la de permetre una catarsi o una expressió de sentiments. Qui té experiència psicoterapèutica -usualment

persones que es poden pagar l’assistència privada- fa referència a l’aprenentatge de recursos

per a fer front a les situacions en què es presenten les angoixes, pors i altres afectes aversius. Així, la psicoteràpia dotaria la persona d’eines que l’ajudarien a prevenir o evitar el patiment.

“Para mí son una serie de herramientas que ponen a tu disposición y que te ayudan, te enseñan a

utilizarlas para momentos que para ti son preocupantes. Y yo, por ejemplo, en mi caso, es más la

terapia que la medicación. Me ha servido más. Y eso, son herramientas que te ofrece el profesional

para que tú puedas aplicarlas, que tú sepas reconocer cuándo vas a llegar al momento que puedes

caer. Entonces antes de caer, podrás utilizar una serie de habilidades.” (5:32)

D’altra banda, també hi ha d’altres intervencions que actualment es consideren com a una part

fonamental del procés terapèutic, tot i allunyar-se del seu centre de gravetat principal. En aquests casos, no es tracta d’accions que actuen sobre la persona o el seu organisme de

manera aïllada; es tracta d’actuacions que consideren la seva dimensió social. Es remarca que

si la capacitat d’estimar, relacionar-se i produir són manifestacions de salut mental, aleshores tot procés terapèutic hauria d’intentar recuperar aquestes destreses en els casos que s’hagin

perdut o hagin quedat afectades. Aquesta concepció ha portat a incorporar, progressivament, el treball i l’oci com a elements necessaris per a la rehabilitació.

És interessant observar que aquestes capacitats socials s’entenen com a habilitats

procedimentals. És a dir, no com una cosa que es té, sinó com quelcom que necessita ser practicat regularment per a què no s’oblidi. Es tractaria d’un saber fer que requereix

d’actualitzacions constants.

“Jo crec que ho és molt, d’important. Però igual que ho és per a nosaltres. Vull dir, per a mi, per a

totes les persones, com som biopsicosocial, per a totes és important, no? La vida social és

important per a tothom. Sinó se t’obliden algunes coses. És que com menys surts, després més pal

te fa. Te fa pal conèixer gent, te fiques vermell quan et donen dos petons, no tens ganes de

conèixer gent, saps? Perquè, no sé, són coses que va bé practicar-les, no? I que les persones que

tenim aquí a vegades no es relacionen amb ningú més que amb la gent que es troben

aquí.” (10:135)

Igualment, aquestes activitats introdueixen un canvi positiu respecte els efectes generats pels ingressos, la medicació i la interrupció dels ritmes de la vida anterior al brot. Una conseqüència

negativa afegida al patiment és l’absència de significació del temps. I és que, és clar, si s’ha perdut la capacitat d’estimar i de relacionar-se amb l’entorn, el temps passa en solitud; si s’ha

perdut la capacitat de produir, el temps passa però no es fa res. El pas del temps perd sentit,

en tant que quan el temps passa res no passa, res no succeeix. És per això que el treball i l’oci


37

101 (5:43)

són elements terapèutics, en tant que són “una manera de fer algo amb l’existència del

moment, a més de donar-nos una alegria.”102 Vet aquí, doncs, el motiu pel qual les valoracions que es fan al voltant d’aquestes activitats són sempre positives.

A més a més, es remarca que, entenent que som éssers biopsicosocials, s’hauria de pensar que aquests són factors i processos que van “íntimamente unidos, que es indisoluble.”103

Partint d’aquesta concepció, la medicació es considera una part important del procés

terapèutic, però mai no hauria de ser l’única eina, utilitzada de forma exclusiva. Aquestes altres eines es valoren com a instruments que complementen les intervencions mèdiques. Així,

des d’aquesta concepció, es postula la necessitat del treball interdisciplinari, el qual conforma una articulació polièdrica de mirades que possibilita la integració de totes les

dimensions de la persona, transcendint així el nivell bàsic de l’organisme.

2.7. El paradigma biomèdic: l'hegemonia d’una mirada

Les eines de caire psicosocial que acabem de veure comparteixen la particularitat de no ser universalment reconegudes com a indispensables, ineludibles i aplicables a tothom. Com ja

anticipàvem, no totes les eines del procés terapèutic estan valorades amb la mateixa importància.

El diagnòstic i la medicació ocupen un lloc jeràrquicament superior dins del procés

terapèutic. Són intervencions que mai no falten, que es presenten des de l’inici i que es pensen sense final. La resta d’eines -si bé se’n pugui valorar l’ús- no es tracten a la pràctica de la

mateixa manera. I és que la malaltia es concep, primordialment, com una qüestió exclusiva de l’organisme.

Vet aquí la forma de pensar la malaltia des del paradigma biomèdic; la qual cosa, a la pràctica,

s’expressa amb l’equació: “Una persona està malament? Al metge i medicació.”104 En l’àmbit de la salut mental, aquesta aproximació suposa un reduccionisme que oblida aspectes bàsics

i fonamentals. És una manera d’intervenir que prioritza els factors orgànics, podent així descuidar les altres dimensions.

“Bueno, diguéssim que al psiquiatre li interessa d'una persona només el que passa a dintre del cap.

I ara, des de fa uns anys, també es pensa que lo que influeix dintre del cervell d'una persona és

coses que hi ha al seu voltant, no? I per això suposo que s'amplia el nombre de professionals,

s'amplia el nombre de perfils de professionals que hi ha i es treballen altres aspectes. Tot i això,

encara es continua treballant sobre la base del psiquiatre, que és el que li posa un nom a la

malaltia.” (10:43)

Ara bé, aquest abordatge mèdic-farmacològic no es presenta merament per imposició psiquiàtrica. La forma en què institucionalment i socialment es pensen les malalties i la salut té

les seves conseqüències pràctiques. El paradigma biomèdic és assumit i compartit socialment, més enllà de la disciplina mèdica. Al mateix temps, però, se’ns assenyala que, com tot model o paradigma, presenta uns límits.

En primer lloc, presenta unes limitacions pràctiques, atès que els centres de salut mental acostumen a funcionar per mitjà d’una estricta jerarquització professional, la qual es tradueix

en una conseqüent jerarquització quant a les intervencions que han de ser prioritàries, si no


38

102 (7:111)103 (6:44)104 (1:182)

úniques. I cal aquí tenir present que, en aquesta escala jeràrquica, el paradigma biomèdic

parteix d’una primacia de la farmacologia en el tractament, la qual sovint pot presentar-se en forma d’exclusivitat.

“És una qüestió de concepció de la intervenció possiblement. Si la concepció de la intervenció no

deixa reserves i és bàsicament mèdica, orgànica o biològica, o com li vulgueu dir, o sanitària, doncs

sempre aplicarem les mateixes mesures.” (1:271)

Així mateix, es remarca que, en ser tan generalitzada aquesta mirada, “la persona no té altres maneres de pensar aquestes qüestions.”105 La manca de recursos conceptuals a l’hora de

pensar la malaltia, o a l’hora de pensar-se a un/a mateix/a, té conseqüències profundes en la pròpia persona afectada, la qual no pot incorporar les seves experiències ni vivències en el

procés terapèutic. La persona afectada no pot incorporar les seves experiències ni vivències en

el procés terapèutic sota aquest paradigma. Així mateix, en no poder anar més enllà de les definicions mèdiques de malaltia, la persona afectada troba grans dificultats per a què la

categoria “persona malalta” no colonitzi tota la seva persona, motivant així un autoestigma difícil de trencar.

2.8. Motivacions, expectatives i valoracions envers el procés terapèutic

El procés terapèutic genera un ampli ventall de motivacions i expectatives entre les persones

usuàries dels serveis de salut mental, per una banda, i entre el conjunt de professionals que hi treballen, per una altra. Aquestes motivacions i expectatives presenten les seves pròpies

particularitats en funció de quina cadira s’ocupa en els despatxos d’un servei de salut mental.

Presentem doncs aquest punt, centrant-nos en primer lloc en les persones usuàries per, a continuació, focalitzar-nos en el cos de professionals.

Motivacions, expectatives i valoracions de les persones usuàries

Bona part del procés terapèutic pressuposa, com a mínim, el fet que les persones usuàries

accepten les eines utilitzades en el mateix. Aquest fet obre un conjunt d’interrogants en torn a

les motivacions d’aquestes persones, les expectatives que dipositen en el procés terapèutic i les valoracions de les possibilitats que s’obren amb aquest procés; qüestions que tenen a

veure amb variables motivacionals i afectives que influiran en la implicació de les persones usuàries i, per tant, en l’eficàcia d’aquest procés. Aquestes consideracions són fonamentals ja

que, tal i com remarquen les persones professionals, una persona usuària sense motivacions

“al final no es vincula”106, la qual cosa pot portar al abandonament dels tractaments i dels serveis.

Al respecte, es pot trobar ocasionalment alguna persona usuària que planteja “yo quiero curarme.”107 Aquesta idea -pròpia sobretot de persones que porten poc temps amb la malaltia-

pot prendre diverses formes o expressions que es refereixen a sortir-se de la malaltia, a deixar

de tenir-la. Es presenta en aquests casos una expectativa de curació.

“No sé lo que hay todavía, porque llevo poco tiempo con la enfermedad, pero sé lo suficiente como

para querer salir de ella.” (9:144)


39

105 (2:119)106 (10:126)107 (9:66)

Clar que, en el moment en què es determina el caràcter crònic d’una malaltia, el procés

terapèutic acostuma a ser pensat de manera diferent. Fer desaparèixer la malaltia no sol ser el motiu pel qual s’accepta de portar endavant el tractament, especialment quan la persona

usuària ja compta amb una llarga experiència i porta temps amb aquestes vivències. Es remarca que no hi ha cura, que “pots estar animat però s’ha de ser realista”108, que si s’espera

la curació o es valora el procés des d’aquest barem, es desembocarà en la frustració i el

desànim. És la idea que reconeix que, en salut mental, si “no existeix la curació per a tots, potser existirà el millorament, no?”109 Les diferències, encara que no es pensin en termes

absoluts, són molt significatives.

“Jo trobo que podem arribar a tindre un equilibri i a fer una vida normal, de controlar, doncs

aquesta malaltia, pues amb unes teràpies i alguns cuidados i amb una medicació. I que podem

arribar a tindre un equilibri. Perfectament! Així ja podem seguir endavant.” (6:104)

Així, quan es pensa el tractament des del millorament o el benestar apareixen altres criteris

motivacionals molt diferents al d’absència de malaltia. “Yo tengo derecho a ser feliz”110, és un motiu tan vàlid que pot funcionar encara que es pateixi una malaltia crònica. Trobar-se bé no

vol dir, tan sols, deixar de tenir símptomes que fan patir. Ens trobem, en aquests casos, que el

procés terapèutic genera una expectativa de benestar.

Evitar la reaparició del patiment és un motiu present, i és que, com ja hem comentat, la por a

les recaigudes també és crònica. Però quan es planteja millorar, arribar a un equilibri o fer una vida normal no s’està fent referència tan sols a mantenir-se sense descompensació. Apareix

aquí, a més, un altre sentit positiu. Es parla d’un intent per assolir maneres saludables de

viure, de recuperar algunes capacitats pròpies d’un estat de salut mental, encara que es compti amb una presència de la malaltia en estat latent.

Recordem que les capacitats de produir i fer-se càrrec de la pròpia vida es consideren com a manifestacions de salut mental. Reconquistar aquestes capacitats és una motivació per a

moltes persones. Es parla de la il·lusió de sentir-se capaces de fer coses, més enllà de la

recompensa econòmica. I és que aquest és un factor bàsic i fonamental per a tota persona, amb malaltia o sense. Poder valorar-nos positivament a nosaltres mateixos/es ens mou a

actuar i a esforçar-nos. En aquests casos se’ns comenta que la recompensa pel desenvolupament d’activitats productives pot procedir de l’interior de la mateixa persona. La

necessitat d’autoestima emergeix com un factor motivacional de gran importància. Moltes

persones usuàries ens diuen “em trobo una persona vàlida”111 quan se senten capaces de fer coses útils i desenvolupar la seva pròpia vida. En tant que el procés terapèutic permeti

recobrar les capacitats socials minvades, es presenta així mateix com una forma de “recuperar una autoestima més alta, no?”112

De manera similar, un factor motivacional important té a veure amb la possibilitat de restablir

vincles personals o fer-ne de nous. Aquí juguen les necessitats afectives de relacionar-se, de crear o mantenir vincles amb persones significatives. En aquest sentit, sovint es remarca la

necessitat de disposar d’un grup de iguals que comparteixi les dificultats pròpies. Se’ns diu que


40

108 (7:87)109 (6:103)110 (5:78)111 (8:10)112 (7:78)

“poder explicar el que vius”113 és més fàcil quan es fa amb persones que es consideren iguals.

També es parla del desig d’estar prou bé per a trobar una parella o formar una família; esperança, però, que no comparteixen totes les persones usuàries, ja que moltes han patit

algunes desil·lusions importants en aquest àmbit. De manera semblant, en els casos que la malaltia ha aparegut a una edat avançada de la vida, pot ser que la motivació per a implicar-

se en el procés terapèutic es trobi en l’afany per a conservar uns vincles i unes responsabilitats

socials. Més d’una persona es refereix al fet que “tinc una família i cada dia m’esforço per ells.”114

Ara bé, quan es reflexiona respecte a les esperances i desitjos que es puguin dipositar en el procés terapèutic, no totes les consideracions són positives. També se sospesa tota una sèrie

d’obstacles que poden ser produïts per la pròpia malaltia o bé per la reacció social davant de la

mateixa. Quan es pensen aquestes qüestions, es generen desesperances i desil·lusions. Moltes persones han passat per vivències altament frustrants, de manera que, molt sovint, les

expectatives negatives també formen part del procés terapèutic. En aquests casos es pot posar una especial atenció en la malaltia que s’està patint i en les seves particularitats,

centrant-se de forma permanent en la possible recaiguda. Així, la valoració al voltant d’allò que

es podria esperar del procés terapèutic es veu limitada pel neguit constant que produeix la situació que s’està vivint. El pensament central pot girar al voltant de la consideració que, “si

tens alt-i-baixos”115, no es pot fer una vida normal. I mentre predomini aquest pensament, encara que no hi hagi descompensació, es perden les esperances en la recuperació; es perd

l’esperança de poder tornar a viure una vida semblant a la que es tenia abans no es presentés

la malaltia. Quan aquest pensament impera, s’entén que reintegrar-se a la societat, recuperant les capacitats d’estimar, vincular-se i produir “amb la meva enfermetat, és impossible.”116 Tot

plegat provoca sovint un intens desassossec.

A més a més, s’afegeixen algunes dificultats que no són producte de la malaltia sinó per

motius vinculats a la mateixa. Així, les persones es poden veure limitades en les seves

activitats quotidianes com a efecte del tractament farmacològic que segueixen. Per exemple, algunes persones usuàries parlen d’activitats que han hagut d’abandonar com a resultat dels

efectes secundaris de la medicació. Hi ha qui fa referència a què ja no pot operar amb una màquina, o a manegar-se amb accions quotidianes com circular en automòbil: “conduir és

evident que no puc, perquè tinc por a fallar al prendre medicaments.”117 Aquestes activitats, a

més, s’entenen sovint com a perdudes per a sempre, en tant que la medicació cal prendre-la al llarg de tota la vida. La pèrdua permanent de capacitats d’acció genera una manca

d’il·lusions. A això s’hi sumen els efectes d’abúlia que acompanyen la medicació, que comporten una pèrdua de desitjos en el present, així com de cara al futur. Com ja hem

explicat, el desig desapareix també com a producte del buit de significació que pot tenir el

temps per a les persones usuàries. Se’ns diu que “si tens un dia al davant i no saps què fer, buff... frustració.”118 Cal tenir en compte que, en aquest cas, la inacció no es produeix tan sols

com a efecte de la malaltia sinó que és potenciada tant pel tractament terapèutic com pel lloc


41

113 (7:65)114 (8:9)115 (7:98)116 (7:103)117 (8:93)118 (8:130)

en què la societat deixa a les persones que han estat diagnosticades amb un problema de salut

mental.

I aquí s’introdueix una altra qüestió. Hi ha molts factors socials que poden empitjorar les

expectatives negatives de les persones usuàries. Ens trobem així amb l’esmentat problema de

“l’estigma que portes dins i que l’has d’arrossegar durant tota la teva vida.”119 Però, com hem

vist, això no afecta només l’autoestima, sinó que també comporta d’altres conseqüències que,

al seu temps, generen una major frustració i desesperança. Moltes persones usuàries assenyalen l’aïllament i la soledat motivada no tant pels símptomes de la malaltia sinó per

la reacció de les altres persones davant d’aquesta situació.

“Els amics que tenia i la família se me’n van separar o no van reconèixer l’enfermetat, i em vaig

tindre que enfrontar amb aquella cosa de la soledat. “(8:16)

Clar que les dificultats i les vivències que generen desesperança, frustració i expectatives

negatives no s’esgoten amb les relacions interpersonals. Un altre factor molt important prové de l’organització dels recursos socials davant d’aquestes malalties. Aquest factor és remarcat

també per part dels i les professionals, que afirmen que malgrat s’hagi millorat bastant en aquest aspecte, “si no hi ha més creació de benestar des de la societat s’empitjoren totes

aquestes coses.”120 En aquest sentit, el problema rau en les dificultats i els obstacles propis de

la societat per a què les persones usuàries puguin recuperar algunes de les condicions necessàries per a funcionar saludablement. Es remarca, per exemple, que la precarització del

mercat laboral és especialment rellevant per a les persones usuàries de serveis de salut mental. Es considera que, més enllà dels seus esforços, no hi ha moltes possibilitats d’assolir

autonomia i que els recursos per a sentir-se útils i productius no són molt amples.

“¿Cómo te integras luego en la sociedad? ¿En qué trabajo? ¿Dónde vas a encontrar tu medio

laboral? ¿O tu lugar para vivir? Y esto es cosa de tipo más práctico. ¿Cómo te vas a

integrar?” (6:70)

Ara bé, la desesperança i el desassossec que es produeix pot donar pas a la resignació.

Aquesta és una forma eficaç de disminuir els sentiments negatius que generen les pèrdues de

capacitats, però que impedeix recuperar-les.

“S’ha d’evitar pues, de vegades, les idees obsessives i acceptar pues, jo no puc fer això. En

comptes de donar-te de cap, pues no ho puc fer i ja està. Deixar-te ja de... deixar de donar

voltes.” (8:124)

El problema que apareix davant de la resignació és, tanmateix, que l’absència d’esperança pot

portar a considerar tots els obstacles com a impossibilitats. En aquest punt, igual que succeeix amb l’autoestigma, ens trobem amb tot un conjunt de factors motivacionals i cognitius que

funcionen com a autolimitacions per al procés terapèutic. En aquest cas, les autolimitacions

no funcionen com una assumpció passiva de les pèrdues, no es tracta d’una simple resignació. Contràriament, l’autolimitació és el producte d’un aprenentatge gradual, d’un procés actiu.

Fem referència al desenvolupament del rol de persona malalta.

Aquest, com a tot rol social, suposa l’aprenentatge d’una manera de funcionar dins d’un

conjunt de relacions personals i socials. Els rols compleixen una funció social molt important,

ja que sense ells “no sabem realment a on ubicar-nos.”121 L’aprenentatge del rol de persona


42

119 (5:26)120 (2:102)121 (1:235)

malalta és un procés que es desplega i consolida al llarg del temps, que implica vincular-se i

relacionar-se amb les altres persones des d’un lloc determinat. Ara bé, a mesura que aquest procés avança, més s’aferma i fixa la manera de funcionar de la persona d’acord al rol que

desenvolupa. I és que els rols serveixen com a guies per a saber com actuar en el món, però, alhora, també configuren progressivament la pròpia identitat. Amb la pràctica i l’experiència

repetida, el rol de persona malalta es va consolidant. Per això, amb el temps, cada vegada es

fa més difícil deslligar-se dels rols apresos.

“Es un rol bastante fuerte. Porque es una persona que ha hecho un recorrido, no ha hecho un

recorrido profesional, pero ha hecho un recorrido en la formación de ese rol. Cuando tiene

cincuenta años evidentemente no sabe hacer otra cosa, ¿no? Y es su manera de vivir, su manera

de instalarse en el mundo.” (1:237)

Però cal dir que la categoria de persona malalta també comporta un seguit de beneficis secundaris o addicionals vinculats directament amb el diagnòstic en salut mental.

Usualment té a veure amb variables jurídiques, econòmiques o de recursos socials. En aquest cas, recursos socials com les pensions, els pisos protegits i d’altres factors semblants poden

ser utilitzats de forma instrumental; és a dir, es pot reivindicar l’etiqueta de persona malalta per tal de tenir un accés privilegiat a uns recursos socials determinats. Sembla que, en l’àmbit

de la salut mental, l’argument instrumental d’ús dels recursos socials és àmpliament conegut.

“Com que sé que amb la incapacitació potser tinc més suport, tinc més recursos, accepto aquesta

història legal.” (3:112)

Paradoxalment, la instrumentalització de la malaltia per a aconseguir recursos socials pot

actuar en contra dels objectius terapèutics d’autonomia i recuperació de capacitats. Una particularitat d’aquest factor és que, contràriament amb allò que vèiem quan parlàvem de

l’aprenentatge de rols o de l’estigma, l’ús privilegiat de determinats recursos socials no afecta

la definició que la persona fa de si mateixa: la seva identitat. Així, per exemple, les persones usuàries que compten amb una pensió no s’autodefineixen com a pensionistes. El verb que

s’utilitza sempre al parlar d’aquests beneficis és tenir i no apareix el verb ser, la qual cosa pressuposa una distància entre la persona i la circumstància o condició. Això, com hem vist, no

succeeix quan es tracta de la malaltia o el diagnòstic.

En definitiva, en analitzar el conjunt de motivacions i expectatives de les persones usuàries vers el procés terapèutic es posa de manifest fins a quin punt són diverses. De fet, sovint es

combinen, es contraposen o, fins i tot, entren en conflicte entre si. Finalment, els factors motivacionals tindran un paper important en el desenvolupament del procés terapèutic,

afegint una major incertesa a l’hora de precisar un pronòstic d’evolució de la malaltia mental.

En aquest sentit, és usual sentir els i les professionals posant èmfasi en què allò “que acabin fent o no, això el temps els hi dirà, no?122

Motivacions i expectatives dels i les professionals

Les persones que treballen professionalment en l’àmbit de la salut mental expressen sovint les

dificultats que es presenta en la seva tasca. Afirmen que la feina és dura, que a vegades es veuen pocs progressos, que molt sovint s’ha de tornar enrera i que, a més, es compta amb

poc reconeixement social. El conjunt de professionals de la salut mental -segons les seves

pròpies paraules- no gaudeixen d’una valoració igual a la dels seus col·legues d’altres àrees de


43

122 (1:98)

la salut. Ateses aquestes circumstàncies, sorgeixen algunes preguntes: per què es treballa a

l’àmbit de la salut mental? Què motiva aquestes persones per a desenvolupar les tasques en aquesta àrea? Quines expectatives dipositen els i les professionals en la seva activitat? I és

que, en algunes ocasions, aquest col·lectiu troba dificultats a l’hora d’explicar quin és el factor que motiva la iniciació professional en aquesta àrea.

“Jo crec que l’àmbit de la salut mental és el que té. A veure, la bogeria a tots ens fa molta por. Jo

vaig començar súper joveneta i no havia vist mai ningú que tingués una problemàtica d’aquest

tipus. Tots es flipaven. És a dir, que si ens hi quedem no sé què ens passa, si estem una mica

sonats o què és. Ens passa alguna cosa que t’atrauen realment totes aquestes situacions que viuen

aquestes persones, no?” (1:19)

Ara bé, la consideració canvia quan s’ha d’explicar què motiva aquestes persones a treballar de

forma contínua en aquesta àrea un cop es coneix què és i en què consisteix. Quan la incertesa

desapareix, les motivacions i expectatives es poden replantejar.

Com ens assenyalen les persones professionals, “aquest tipus de feina és un món que si no

t’agrada et cremes.”123 De fet, se’ns diu que en salut mental es produeix un gran nombre canvis de feina així com, finalment, moltes desercions per part de les persones que treballen

en aquest àmbit. En diverses institucions es pot escoltar que “aquí quedamos los de siempre y

la gente que va y viene.”124

Al respecte, s’esmenten diversitat de factors que poden conjugar-se entre si o contraposar-se

a l’hora d’explicar els motius per continuar treballant en aquest àmbit de la salut. Així, per una part, es poden trobar consideracions utilitàries o materials per a fer aquestes tasques. Es

reconeix que hi ha un seguit de factors circumstancials que s’han de tenir en compte a l’hora

d’explicar les motivacions per a continuar endavant. Es pot escoltar que “a partir d’aquí també ens mantenim”125; vet aquí un dels arguments expressats per a mantenir-se en un àmbit de la

salut que no sempre és gratificant.

“També està la realitat aquesta de que estem treballant. Dic que sembla fred, no? Però també

estem treballant per a guanyar diners i que l’atzar a vegades també et porta cap aquí. D’alguna

manera has anat cap aquí però haguessis pogut anar a un altre lloc, no?” (1:13)

Clar que aquesta explicació de caire econòmic tan sols és parcial. Es remarca que “si l’atzar

ens porta, també ens ha pogut donar altres oportunitats que hem deixat penjades.”126 I també

es podria dir el mateix en el sentit contrari. No tothom que té l’oportunitat de treballar en aquesta àrea accepta o pot fer aquesta feina. De fet, sembla que bona part de les persones

que comencen a treballar en l’àmbit de la salut mental no hi duren gaire temps. S’afirma, en aquest sentit, que “hi ha gent que ha tingut atzar per a poder entrar dins d’aquest mundillo i

no n’hi ha entrat.”127 És a dir, es tracta d’una opció voluntària i que, per tant, ha de ser

acceptada i assumida.

Però apareix aquí un conjunt de reflexions que ajuden a explicar què és allò que motiva la

decisió final de penjar altres opcions i, finalment, quedar-se en el món professional de la salut mental. Es planteja que, més enllà dels diners i l’atzar, hi hauria algunes característiques

particulars en les persones que decideixen desenvolupar-se professionalment en l’àrea de la


44

123 (1:301)124 (4:132)125 (1:8)126 (1:14)127 (1:15)

salut mental. Es parla d’inclinacions, desitjos inconscients, formes especials de ser, etc.. Es fa

referència a factors que es poden descriure com a una vocació.

“De fet tots ho sabem. Hi ha gent que dura dues setmanes o menos. És un món que jo crec que

d’alguna manera hem de tenir una mica de vocació. O una miqueta de... no sé, algo dintre.” (1:18)

D’altra banda, les persones professionals no es qüestionen només per què treballen a l’àmbit de la salut mental i no a un altra àrea; de fet, dins d’aquest àmbit hi ha serveis i institucions

molt diversos i diferents. No es tracta d’una tasca uniforme a tot arreu, de la mateixa manera

que no totes les institucions funcionen igual. És a dir, les motivacions i les expectatives poden ser molt diverses, d’acord al lloc particular en què es treballa. El mateix col·lectiu de persones

professionals ens recorda que “tots acabem tirant allà a on t’agrada com són les coses.”128 Hi ha una elecció dins de les diverses opcions que ofereix l’àmbit de la salut mental. És per això

que es remarca que no pots treballar en un lloc “que contradigui la teva manera de pensar, la

teva filosofia.”129 També es postula que és difícil que una persona es quedi molt de temps en “una feina absolutament coartada, repetitiva i on no pots tindre cap tipus d’iniciativa en res.”130

Igualment, se li dóna molta importància al reconeixement professional, al suport que es rep a l’hora de desenvolupar una tasca difícil. Es desitja que “la feina que estàs fent tingui algun

tipus de valoració, no?”131 Totes aquestes diverses consideracions se sospesen conjuntament.

“Hi ha el tema, jo que sé, dels horaris, del salari i tot això. I després, com l’àrea del alcance, si el

medi és obert, el tipus de projecte que està afectant. I jo li dono molt de pes a la qüestió de la

mentalitat de la institució que et contracta. Sempre problemes hi haurà i potser n’hi ha d’haver,

no? Però veus que afines amb un discurs similar i t’hi pots sentir més o menys identificat. I és molt

important. Bueno, almenys per a mi és una idea bastant fonamental, eh?” (1:33)

Una última consideració té a veure amb el sentit d’autorrealització que la feina pugui atorgar

a la persona. Aquest és un aspecte que acostuma a ser explicitat en aquells àmbits de treball més assistencials -àmbit sanitari i serveis socials-. Un valor afegit per a algunes persones

treballadores és la possibilitat que se’ls presenta de sentir-se satisfetes amb elles mateixes al poder fer un bé a altres persones. És el sentiment que la feina “a mi m’omple molt, em satisfà,

em fa sentir que estàs fent a la penya un profit, no?”132 És clar que aquest factor no sempre es

troba present, atès que no tothom pot obtenir satisfacció amb la realització d’aquestes tasques.

Ara bé, de la mateixa manera que s’afirma que les persones usuàries sense motivació ni implicació en el procés terapèutic no s’acaben vinculant, la motivació de les persones

professionals envers la tasca que realitzen pot desenvolupar un paper equivalent. Aquesta pot

afectar tant al grau d’implicació amb la feina desenvolupada com a la manera com se senten amb si mateixes i amb les altres persones. De fet, sembla que les persones usuàries s’adonen

de la importància d’aquest factor; per això ens diuen que “la gente que lo hace con corazón se siente bien a pesar que vea cosas que son duras.”133 Aquí no es tracta només de les freqüents

desercions que es donen entre el col·lectiu de professionals de salut mental, sinó també de la

qualitat del servei, la qual es pot veure significativament afectada.


45

128 (1:63)129 (1:32)130 (1:38)131 (1:284)132 (3:52)133 (6:60)

“Sí, bueno, yo creo que hay dos tipos de gente trabajando en salud, ¿no? Una gente que es

vocacional, que le llena y que lo hace con todo el amor del mundo. Y yo me he encontrado

psiquiatras, cuidadores, gente que trabaja en ingresos también, que han sido de un trato especial.

Es que han nacido con ese don y no les agobia y no les afecta, pueden hacerlo y tal. Y hay otro tipo

de personas que, como no es vocacional y es un trabajo, pues a veces yo he llegado momentos en

que he visto despreciar o burlarse de un enfermo. Yo creo que hay una barrera entre estos dos

tipos de personas ¿no?” (6:57)

En aquest punt, entren en consideració tot un seguit de característiques pròpies de la feina

realitzada en l’àmbit de la salut mental. Una d’aquestes característiques té a veure amb la realització d’una tasca sanitària que no persegueix la cura, i que se centra en millorar un estat

de salut tenint present la seva temporalitat, marcada per les recaigudes. És a dir, hi ha una consciència del fet que els assoliments en aquesta àrea poden no ser definitius ni duradors.

Ateses aquestes circumstàncies es pot tenir la sensació “que és una feina on s’obtenen pocs

resultats.”134 La mateixa persona professional pot sentir-se qüestionada respecte a les seves pròpies capacitats. Se’ns diu que “de vegades et sents molt inútil”135, la qual cosa sovint

genera angoixa i decepció. Ens diuen que a vegades “el que costa és acceptar que no pots fer res.”136 La sensació d’impotència és un fenomen al qual s’han d’enfrontar les persones que

treballen professionalment en l’àmbit de la salut mental.

Aquesta és una altra de les maneres en què la malaltia interpel·la la persona professional. De fet, hi ha persones d’aquest col·lectiu que manifesten patir al pensar que la seva feina no té

gaire sentit, que allò que fan aporta poc a les persones amb qui treballen. A més a més, hem de recordar que el paradigma biomèdic defineix les persones usuàries com a pacients, la qual

cosa fa recaure tota la responsabilitat del procés a sobre el col·lectiu de professionals. És en

aquest sentit que sovint és parla de fracàs personal.

“El fracàs és dels professionals, no dels usuaris, això per a començar, no? I penso que el fracàs és

dels professionals perquè som nosaltres els que ens hem posat uns objectius, unes expectatives i

la persona no pot aconseguir-les. No vull dir que en tinguem la culpa. Vull dir que alguna cosa hem

fet malament quan hem previst aquest procés, no? Que potser ens hem deixat portar més pel que

nosaltres pensàvem que es podia i no tant pel que la situació donava, no?” (3:56)

Clar que no totes ni tots els professionals presenten aquesta vivència de fracàs. Es remarca que aquesta idea està en funció de les expectatives i els objectius, de manera que “amb

expectatives diferents segurament no pensaràs que has fracassat.”137 Amb tot, sembla que

aquesta és una experiència per la qual han passat bona part de les persones professionals en salut mental, provocant sentiments d’impotència, decepció en les seves possibilitats o

desil·lusió davant de la manca d’expectatives. Aquest conjunt de vivències suposa un moment de crisi i reflexió vers a la seva tasca.

“El fracàs té molt a veure amb els objectius, eh? I amb l’eficàcia i aquestes coses. Jo personalment

crec que és més desil·lusió. Jo parlo més de sentir impotència en alguns moments i de

desil·lusionar-nos.” (3:63)

Malgrat tot, aquesta experiència no sempre comporta conseqüències negatives. Així, d’una banda se’ns diu que “costa acceptar que no saps”138, la qual cosa pot desmoralitzar o


46

134 (7:117)135 (2:71)136 (3:145)137 (3:68)138 (3:144)

desil·lusionar a la persona professional; però, de l’altra banda, es posa de manifest que es pot

treure un profit dels propis límits experimentats, que “està bé saber-ho això, alguna vegada.”139 Es remarca que reconèixer la manca de coneixement no passa tan sols per

assumir els límits propis o per desplegar una opció moral davant de la persona usuària. A vegades, atès que el procés terapèutic es basa també en relacions interpersonals, posar-se a

una posició d’igualtat respecte de la persona usuària pot obrir possibilitats d’acció en la tasca

professional. Es comenta que es tracta de reconèixer un fet i no negar una situació que supera la responsabilitat pròpia de la persona professional; però es tracta també de

corresponsabilitzar la persona usuària en el procés terapèutic per a què s’hi impliqui plenament. En aquest cas, es tractaria d’honestedat professional i, paral·lelament, d’inclusió de

la persona usuària.

“Però de vegades això també ajuda. Fa la relació com més terapèutica o educativa. No? De

vegades jo trobo que passa això, perquè a costa de traslladar aquesta omnipotència del saber

terapeuta vers la persona usuària o el malalt, igual que el poder del pare vers el nen, hi ha un

moment que potser dius i ara no sé què fer. I a vegades a això reaccionen, no?” (3:151)

Hi ha professionals que ens assenyalen que, davant d’una absència de demanda, portar endavant un procés terapèutic genera dubtes i esgotament. Es remarca que “treballar amb

gent que no proposa, home, cansa una mica, desgasta.”140

En el mateix sentit, el col·lectiu de professionals ressalta un altre factor: l’empatia amb el patiment de l’altre. Es diu que, atès que som éssers humans, “d’alguna manera te sents part

d’aquella persona que tu veus que està patint, no?141 Es tractaria d’una qüestió que fa que aquesta professió sigui diferent a d’altres. En tant que l’actuació en l’àmbit de la salut mental

es fonamenta, en bona mesura, en vincles i relacions interpersonals, no es pot prendre la

mateixa distància que en d’altres àmbits de salut. En altres paraules, no és el mateix tractar un cos que una persona. Es produeix una certa identificació amb l’altre/a, de manera que el

seu dolor i les seves angoixes poden sentir-se amb certa intensitat. I és en aquest sentit que l’empatia pot derivar en un nivell d’ansietat que sovint s’entén com a inevitable.

“Si tu fas una funció dintre de la salut mental, aleshores això suposa que tu escoltes el patiment de

la persona que tens davant. I això és difícil, és dur. Perquè ens confrontem amb patiments molt

extrems, no? I és difícil de suportar, és difícil d’acceptar la impotència, l’angoixa que et

desencadena també el que t’explica aquella persona, la manca de recursos, moltes vegades, i de

confrontar-te també amb situacions que són irresolubles és dur també, no? Sempre hi ha, com ho

dieu? Un nivell d’ansietat inevitable.” (2:78)

Ara bé, els factors que poden generar ansietat, angoixes i frustracions als i les professionals no provenen tan sol de les particularitats de la malaltia mental, ni són necessàriament intrínsecs

al procés terapèutic. Hi ha tota una sèrie de circumstàncies o condicions de treball, de tipus

administratiu o institucional, que poden afectar directament a les persones que treballen en l’àmbit de la salut mental. Aquestes circumstàncies poden perjudicar tant la qualitat de les

seves actuacions com el seu propi benestar personal.

Potser l’exemple més clar i generalitzat que es pot trobar en els relats del col·lectiu de

professionals és la manca de temps. Moltes i molts professionals senten que aquesta qüestió


47

139 (3:149)140 (10:120)141 (2:69)

dificulta el correcte desenvolupament de la seva feina, entenent a més que en aquestes

situacions no tenen com justificar-se davant de les persones usuàries.

“La manca de temps, d’haver de donar la següent hora de visita al cap de tres mesos, que el

pacient es queixi i no saber què dir-li, que no puc fer més, no? I d’haver de fer una visita en vint

minuts, quan en necessites com a mínim quaranta-cinc, però resulta que no els tens. Això crea una

ansietat, una ansietat!” (2:37)

En el mateix sentit, es parla de l’exigència de portar endavant massa tasques i responsabilitats. Es viu “una sensació de sobre-exigència considerable.”142 Se’ns assenyala

que, de vegades, una persona professional ha de fer feines que no li pertoquen degut a la falta de personal. Aquest és un cas estès entre, per exemple, els/les treballadores socials quan

posen injeccions o els/les infermeres quan fan una mena de pre-consulta psiquiàtrica. A això s’hi suma la quantitat d’exigències administratives que s’han de desenvolupar, i és que “acabes

fent de secretari enlloc d’educador.”143 Aquest conjunt de circumstàncies conjugades van

afectant progressivament les persones professionals que les pateixen.

“La situació aquella t’acaba fent dany. Al final és que com veiem tanta gent, bueno, una angoixa

desallotja a l’altra, entre cometes, no? Te la treu del cap, però no és infinit el cap.” (2:77)

Per una altra banda, hi ha d’altres factors que poden generar angoixes i frustracions en les persones professionals i que depenen de les particularitats d’algunes institucions

determinades. D’entrada, en aquest àmbit professional succeeix el mateix que en qualsevol

altre, això és, “t’hi pots trobar a gust o no t’hi pots trobar a gust.”144 Però la particularitat en aquest cas és que això-amb-el-que-es-treballa són persones. Es fa referència, per exemple, a

certes filosofies de treball o maneres de pensar “que contradicen tu manera de relacionarte con el paciente, de verlo.”145

És a dir, no es tracta tan sols d’una qüestió estètica, de quina feina agrada més o menys fer.

Aquí, sovint entren en joc consideracions ètiques respecte a què està bé o no està bé fer; o amb quines tasques ens sentim bé o ens sentim malament amb nosaltres mateixos/es. Per

tant, ja sigui degut a les particularitats d’una feina emocionalment difícil o com a conseqüència d’unes condicions de treball precàries i estressants, les persones professionals de salut mental

que treballen amb malalties mentals estan abonades a un bon nombre d’angoixes, ansietats i

malestars.

Una qüestió afegida com a conseqüència d’això és que es pot veure afectat el propi equilibri emocional. De fet, moltes d’aquestes persones manifesten que aquestes vivències contingudes es porten a la vida personal. Es parla que amb aquestes emocions “te n’has d’anar

a casa aquella nit, no?”146 La qual cosa pot desencadenar problemes amb la família o fins i tot

perjudicar altres vincles personals. Es considera que bona part de les experiències viscudes en aquesta feina no es poden compartir, de manera que les emocions experimentades sovint no

poden ser expressades. En les entrevistes es comenta que “és complicat desfogar-nos.”147

En definitiva, motivacions, expectatives i frustracions, relacions interpersonals i emocions

contingudes conformen un complex entramat de vivències per al col·lectiu de professionals de


48

142 (2:54)143 (1:174)144 (1:35)145 (1:31)146 (2:45)147 (1:288)

la salut mental. Es tracta de vivències que poden actuar com a obstacles en el procés

terapèutic; tanmateix, també poden ser assumides, reconegudes i expressades, la qual cosa pot col·laborar en el bon desenvolupament del procés terapèutic.


49

3. Les Relacions Terapèutiques

En el present capítol centrem la nostra atenció en les relacions que tenen lloc en el procés terapèutic. Inicialment, exposem com es constitueix la relació entre les persones professionals

i les persones usuàries en el marc d’un context terapèutic. En aquest sentit, mostrem quines són les principals figures professionals segons les persones usuàries i quines són les seves

percepcions envers elles.

En aquest capítol se’ns farà evident la controvèrsia que es viu en la relació terapèutica respecte al paper que té la veu de les persones usuàries. Com ja hem comentat, en ocasions

aquesta veu és silenciada pel saber expert de les persones professionals; simultàniament, però, és una veu anhelada per les persones professionals a l’hora de dur a terme el procés

terapèutic.

Finalment, farem un repàs a aquelles relacions del procés terapèutic que acostumen a ser invisibilitzades degut a la centralitat que se li dóna a la relació entre persones usuàries i

professionals. Són les relacions entre iguals, que també determinen el procés terapèutic, tot i que no tendeixen a ésser contemplades en el transcurs del mateix.

3.1. El vincle en la relació terapèutica

Com hem pogut veure fins ara, en l’àmbit de la salut mental bona part de les intervencions i

dels procediments requereixen de l’establiment i del manteniment de diverses relacions entre les persones usuàries i les professionals. De fet, una gran majoria de les actuacions

pressuposen aquests intercanvis i se sostenen pels mateixos. A més, degut a les

característiques de la malaltia i a la forma d’afrontar-la, aquests vincles i relacions acostumen a prolongar-se al llarg del temps. Aquestes consideracions remarquen la importància del factor

relacional en el camp de la salut mental.

Així, en aquelles relacions entre persones usuàries i professionals que s’estableixen en el marc

del procés terapèutic es genera un seguit de vincles afectius. Aquest és un fet que ens

recorden els mateixos professionals quan relaten que “con cada uno estableces un vínculo y cada uno lo maneja de una manera.”148 I com a vincle, la circulació d’afectes i emocions es

manifesta de manera bidireccional. És a dir, des de les persones usuàries a les professionals, però també des d’aquestes últimes envers les primeres. Així, els afectes dels treballadors i

treballadores també es veuen mobilitzats a l’hora de relacionar-se amb les persones a qui

atenen.

D’una banda, s’afirma que les emocions no són intencionals ni dependents de la voluntat. És a

dir, es pot controlar la seva expressió, però no es pot evitar de sentir-les. I de l’altra, es reconeix la importància d’aquest factor relacional, perquè permet la creació de canals

d’empatia envers els/les altres i la possibilitat d’establir-hi vincles afectius. Per tant, es

remarca que establir “alguns vincles emocionals amb les persones que atenem també és inevitable e imprescindible.”149

Tanmateix, els vincles emocionals que s’estableixen vénen mediatitzats per la relació terapèutica entre persones usuàries i professionals. Així, en la relació terapèutica hi hauria una


50

148 (1:170)149 (1:99)

doble necessitat. Es tractaria d’establir un vincle afectiu que permeti un mínim d’empatia i

comprensió, alhora que caldria conservar una distància adequada per a què les pròpies capacitats no es vegin afectades per les emocions viscudes. Les persones professionals s’hi

refereixen com a una doble barrera en els vincles afectius.

“Hay ciertas emociones que circulan dentro de ese espacio y determinan mucho cómo uno es como

terapeuta. Uno protege para que el paciente no se haga daño, pero también se protege a sí mismo,

¿Entiendes? Una doble barrera.” (1:73)

De fet, s’assenyala que “lo més difícil és trobar el límit.”150 S’hauria d’assolir, doncs, un punt

d’equilibri al vincle afectiu per a poder treballar en aquest àmbit de la salut, “ni molt a prop, que acabes absolutament enganxat, ni des de lluny, perquè no t’enteres de res.”151

En aquest marc de la relació terapèutica se’ns recorda que cada persona ocupa posicions

diferents. Cada membre de la relació té rols i funcions determinats. Així, encara que els vincles s’estableixin entre persones concretes, hi ha regles, normes i, fins i tot, expectatives

compartides que delimiten la manera en què cada actor i cada actriu s’ha de desenvolupar en els diversos rols o funcions que ha de complir. Així, el rol es refereix tant a prescripcions -que

marquen allò que s’hauria de fer- com a proscripcions -que marquen allò que no s’hauria de

fer-.

“Nosaltres no som ni els amics ni els pares, sinó que som els professionals i estem completant una

necessitat.” (10:139)

Per tant, els vincles en l’àmbit de la salut mental estan mediatitzats en funció dels rols que s’hi han de complir. Tothom sap que hi ha uns drets i deures que són diferents per a les persones

professionals i per a les persones usuàries. Els drets i deures també varien d’acord amb l’àrea

de treball o amb les jerarquies pròpies de cada institució. A més, cada rol particular implica certes diferències quant als significats, les valoracions i el prestigi que s’hi associa. És a dir, es

tracta de diferències d’estatus i jerarquia. I són aquestes diferències les que provoquin que, tot i que la relació entre persones professionals i usuàries es vulgui plantejar en termes d’igualtat,

aquesta mai no es pugui construir en termes de completa igualtat.

“El tema és aquest dilema que te suposa el com tu creus que t’has de relacionar amb ells com a

persones i que de vegades te’n dones compte de què no ho pots fer. Perquè és bo trobar aquest

límit. Vull dir, guardar-te certa autoritat. Certa, no molta, però certa autoritat per a dir jo encara no

sóc al carrer, no sóc a la vida real.” (10:184)

D’aquesta manera, posen de manifest que les funcions, les jerarquies, els drets i els deures són propietats del rol que es compleix, no de les persones particulars que han de

desenvolupar-los. Hi haurà qui podrà acomplir millor o pitjor un rol i una funció, però les

exigències i característiques particulars de cada rol i funció estan, en certa mesura, prescrites i són independents de les persones.

Al seu torn, cal tenir en compte que en el moment en què emergeixen diferències d’autoritat també es produiran desigualtats en les relacions de poder. Algunes persones professionals

se n’adonen que “nosaltres participem de l’autoritat de la institució”152, la qual cosa estableix

els rols i, conseqüentment, emmarca els vincles. De fet, són precisament les persones professionals les qui han de fer complir -a les usuàries i a si mateixes- les normes i regles de


51

150 (10:171)151 (2:179)152 (3:129)

la institució. Els límits, les prohibicions, allò que es pot fer i allò que cal fer en cada situació és

custodiat pel col·lectiu de professionals. Aquesta és, de fet, una de les seves funcions bàsiques.

Un clar exemple d’aquesta diferència de posicions en la relació terapèutica -atenent al rol que desenvolupa cada persona i al conseqüent joc de relacions de poder- es materialitza en l’ús

d’uniformes o d’altres elements distintius. Aquests elements funcionen com a dispositius de poder, que serveixen per a marcar distàncies i per a donar pes als diferents rols existents. És l’observació segons la qual “la bata, de alguna manera, te sitúa en una situación de poder.”153

És a dir, les regles i normes que estructuren les jerarquies no funcionen només com a legislacions escrites, sinó que actuen a través d’una diversitat d’actes quotidians que es donen

en la relació terapèutica.

“Es una tontería, ¿no? pero el simple hecho de llevar uniforme es como una manera de marcar una

distancia. Para mí, el llevar la bata blanca o el uniforme blanco es una manera de marcar una

distancia. El hecho de ir vestida de calle me permite un acercamiento. Aunque sea algo

inconsciente, pero yo creo que es así.” (4:101)

La relació terapèutica es construeix sobre aquesta tensió entre proximitat i distància que s’estableix entre la persona professional i la usuària. És més, podríem dir que sense aquesta

tensió o conflicte de base la relació terapèutica no seria possible. Tanmateix, el sentit de la

relació terapèutica i el significat que se li atribueix tindrà molt a veure amb com aquesta es concreta en cada cas.

“Costa trobar l’equilibri entre voler ser proper i no voler que l’usuari interpreti que tu estàs fent un

abús de poder. Perquè no és la teva intenció. És la teva funció com a professional, però a vegades

ho pot interpretar així.” (10:176)

Un professional, precisament “pel fet de tenir poder, també pot ser percebut com un policia”154 o com a alguna altra mena d’encarnació de les prohibicions, oblidant que les regles són

institucionals i que, per tant, aquestes també afecten a les mateixes persones professionals. Al respecte, els i les professionals afirmen que els hi agradaria ser percebudes d’una altra

manera, perquè “no estem ni per a premiar ni per castigar a la gent.”155 Tanmateix, cal parar

atenció en les pràctiques terapèutiques que legitimen aquestes normes institucionals per a determinar-ne la seva pertinència i eficàcia. Al mateix temps, també serà necessari revisar la

manera en què les persones professionals desenvolupen o posen en pràctica aquest compendi normatiu que constitueix la base de tota institució.

En aquest punt apareix un problema addicional, el qual té relació amb l’afany professional per

a garantir el benestar de les persones. Aquest afany sovint pot derivar en un excés d’actuacions preventives per a la protecció de la persona, caient en un paternalisme que,

sovint, pot ser altament contraproduent. A les persones usuàries se’ls hi diu: “¡Cuidado! ¡Que estás enfermo! ¡Tú no puedes tal ni cual!”156 És a dir, malgrat qualsevol bona intenció original,

quan es dóna aquesta circumstància de proteccionisme les conseqüències són bastant

negatives. Al respecte es diu que “ens tracten a vegades com si fóssim nens.”157 En nom del seu propi benestar, la persona veu retallada les seves opcions per a desenvolupar-se amb


52

153 (4:102)154 (3:121)155 (3:122)156 (9:75)157 (7:122)

autonomia. D’aquesta manera, un vincle sobreprotector acaba produint l’efecte contraproduent

de no donar eines a la persona per a ser capaç de desenvolupar-se per si mateixa. En d’altres paraules, l’efecte de tot plegat és la promoció professional de pràctiques discapacitadores.

“A vegades em preocupa un excessiu proteccionisme dels malalts, no? Vull dir, jugar amb aquesta

posició també es part de la nostra obligació professional. És veritat que hem d’ajudar el pacient,

però també hem d’ajudar a què un dia tingui una iniciativa, una autonomia. I ajudar-lo a què

s’enfronti a aquesta dificultat. Això també és important. Perquè aquesta cosa de malalt, pensió,

protecció, associacions, estic absolutament a favor, però té aquest risc.” (2:187)

És a dir, el problema no es trobaria en els recursos disponibles, sinó en la manca d’espais

d’autonomia i decisió. En aquest sentit, es pot donar una proliferació i diversificació de recursos terapèutics i assistencials però la seva utilitat i eficàcia també estarà supeditada a la

forma que prenguin les relacions i els vincles durant tot el procés. La proliferació i diversificació

de recursos ha d’estar acompanyada de pràctiques d’empoderament158 de les persones usuàries.

3.2. Una mirada a les figures professionals

No totes les persones professionals que treballen en l’àmbit de la salut mental desenvolupen

les mateixes tasques. Ens trobem davant d’una diversitat de funcions i rols que s’han de cobrir en totes les institucions sanitàries i de rehabilitació.

De fet, se’ns assenyala que tothom coneix -o aprèn ràpidament- la diferenciació de rols, funcions i jerarquies pròpies de cada institució159. Aquest coneixement, al seu torn, influirà en

els vincles que es donin entre les persones usuàries i les professionals. Així, per exemple, les

expectatives, les valoracions i les demandes seran diferents segons sigui la figura professional.

“Penso que el pacient també sap el rol de cada professional i sap què ha de demanar al psiquiatra,

sap què ha de demanar a la treballadora social, sap què ha de demanar a la infermera.” (3:128)

Per aquest motiu, és interessant interrogar-se sobre quines són les figures professionals significatives i la imatge que en tenen els i les usuàries. Majoritàriament, i com veurem a

continuació, la imatge de les figures professionals està molt vinculada als rols que

desenvolupen en el procés terapèutic. Tant és així que les mateixes persones usuàries esmenten valoracions respecte a quines consideren que han de ser les seves funcions i les

seves actuacions.

La figura del/la professional en Psiquiatria

Tot i que les funcions dels psiquiatres puguin ser diverses, les persones usuàries perceben principalment aquesta figura com la responsable d’una intervenció exclusiva: medicar.


53

158 Empoderar significa donar autoritat, delegar poder i desenvolupar capacitats per a l’assumpció d’autonomia. Per poder s’entén aquí la capacitat d’assolir objectius, d’obtenir els recursos necessaris i d’actuar autònomament. La persona que empodera parteix de la premissa que la persona empoderada utilitzarà l’autoritat i l’autonomia que se li transfereix de forma racional, i que anirà aprenent dels errors que vagi cometent. La persona empoderada se sentirà motivada vers el seu desenvolupament personal i vers l’acció, la qual cosa implicarà una millora en les seves expectatives en el procés terapèutic. La persona empoderada assumirà que les seves accions i decisions rebran un acompanyament en forma de suport.159 En aquest apartat hem establert una diferenciació de gènere de les figures professionals. Aquesta diferenciació de gènere no és arbitraria, ans al contrari el que pretén mostrar és que tot i que el col·lectiu de professionals de la salut mental està constituït majoritàriament per dones aquestes tendeixen a ocupar pocs càrrecs o funcions mèdiques. Aquest fet queda clarament exemplificat amb la proporció de dones que exerceixen com a psiquiatres en relació a la proporció de dones que exerceixen altres funcions o rols en salut mental.

Sovint es manifesta que l’única eina que ofereix aquesta figura en el procés terapèutic és la

medicació.

“Pues, el psiquiatra se basa mucho en la medicación. ¿Cómo te encuentras? Bien, estoy un poco

ansiosa. Te subo el ansiolítico, ¿eh? Tranquila, no pasa nada. Te vuelvo a hacer las recetas y te

vas. Entonces, no tienes una atención, no tienes una terapia, para nada.” (5:153)

Aquesta actuació es considera deficitària, ja que genera la sensació de manca d’atenció en les

persones usuàries. Moltes persones afirmen que en la relació amb els psiquiatres sovint se senten tractades com a cossos, i no pas com a persones. Es remarca que aquests i aquestes

professionals “sólo analizan los síntomas”160 per, així, apujar o abaixar les dosis o per a prescriure noves receptes. Es comenta que es troba a faltar alguna altra mena de relació, un

tracte diferent.

“Los psiquiatras no hablan, dirigen. Y yo echo de menos, a veces, un apoyo o un comentario, no

sé, una guía, un decir unas palabras que ayuden.” (6:18)

I aquesta situació es veu agreujada per les condicions de treball i l’organització del personal a

la sanitat pública, que comporta el desenvolupament de visites breus i molt espaiades. De manera semblant, aquesta mateixa limitació també afecta al temps que s’ha d’esperar a la

consulta per a rebre atenció. Així, s’afirma que encara que es tingui una cita pot ser que “te la

donin per a les nou i mitja del matí i has d’estar hasta l’una i mitja o les dues, que no et reben.”161 És a dir, els obstacles estructurals del sistema sanitari, deguts a la seva estructura,

no col·laboren ni en la millora del treball dels psiquiatres ni en la millora de la relació amb els pacients162, Aquest fet encara accentua més la importància que té per a algunes persones

usuàries el fet de poder expressar-se en les poques visites de què disposa, en tant que al

psiquiatre, “fins passats tres o quatre mesos, doncs no el torno a veure.”163

A més, aquesta vivència de les persones usuàries - de no ser escoltades, de no rebre atenció,

etc.- comporta una conseqüència perjudicial. I és que es produeix l’expectativa negativa segons la qual davant de qualsevol dificultat o conflicte la resposta que es rebrà serà en

termes de medicació. Les persones usuàries relaten en diverses entrevistes una experiència

semblant: “a cada problema que le iba a contar me aumentaba una pastilla.”164 Aquest criteri d’actuació fa que moltes d’aquestes persones amaguin l’aparició de símptomes o qualsevol

dificultat que puguin estar vivint. Més enllà, les persones usuàries expliquen que la manca d’explicacions raonables respecte a les intervencions dels psiquiatres és quelcom massa

habitual. Aquesta situació no es produeix exclusivament durant moments de descompensació,

sinó que seria una forma habitual de portar el procés terapèutic per part dels psiquiatres. Així, s’afirma que, davant d’un psiquiatre, les persones usuàries no tenen veu; que els/les

psiquiatres els hi “tapen la boca”165 quan apareix alguna demanda o un reclam. El conflicte apareix quan les persones usuàries volen que la seva opinió sigui considerada abans no es

prenguin decisions bàsiques en el seu procés. Aquesta qüestió comporta una mínima confiança en el diàleg amb aquests professionals. Les persones usuàries afirmen, fins i tot,


54

160 (6:24)161 (8:58)162 Pacient, del llatí, patiens: “el que suporta o pateix (mals)”163 (5:92)164 (6:55)165 (7:58)

que es poden sentir enganyades davant de “les seves trampes”166 per a imposar mesures i

actuar sense donar explicacions d’allò que es fa.

“Voy al psiquiatra y le pido, por favor, que recibo todo el medicamento, que por qué es eso. No me

dice el porqué, no me da explicaciones de cada pastilla para qué es, y no sé. Y yo la última visita le

dije: Mire doctora, venir aquí es como ir al cine y ver siempre la misma película. Y ahora me tengo

que ir como siempre, como siempre.” (9:20)

És de ressaltar que l’objecte de les crítiques de les persones usuàries no és la medicació, ni

qualsevol altra eina o dispositiu empleat per part dels/les psiquiatres. De fet, com hem vist, la

necessitat de prendre medicació és acceptada de manera gairebé unànime per les persones que les utilitzen. La qüestió té a veure amb la forma com se senten tractades les persones

usuàries, el qual es fonamenta en un tracte personal deficient. La problematització d’aquesta relació es deriva de la despersonalització i de la falta de consideració. Per això,

malgrat que les intervencions de la/el psiquiatra puguin ser efectives i ajudin a millorar el

benestar de la persona afectada, les valoracions d’aquesta tenen un component crític molt elevat.

“La meva psiquiatra em tracta com un número. Encara que jo mateixa em trobo millor ara que

abans, perquè m’he recuperat una mica. Però no estic contenta.” (5:99)

Ara bé, es poden fer moltes observacions crítiques vers a la dinàmica de la relació dels/les

psiquiatres amb els/les pacients, però cal ressaltar el fet que les persones usuàries, en termes

generals, defensen i aprecien les seves actuacions. En aquest sentit, es poden trobar oposicions a les valoracions negatives que acabem de veure, considerant-les com a un error i

un defecte de qui les fa. Hi ha persones que afirmen que “los pacientes sólo sabemos que criticar a los médicos, ponerlos verdes, con tanta negatividad.”167 Al respecte, es remarca que

són els i les professionals qui posseeixen el saber vers a la malaltia, de manera que la seva

intervenció és una necessitat. Així, s’afirma que “ellos tienen unos estudios. ¿Si no nos ayudan ellos quién nos va a ayudar?”168 A més, bona part de les persones usuàries entenen que les

mancances del sistema sanitari afecten directament les possibilitats d’oferir un millor servei per part dels/les psiquiatres.

En definitiva, les eines que ofereixen els i les psiquiatres es veuen com a necessàries però hi

ha crítiques respecte a la forma com les persones usuàries se senten tractades en aquesta relació. El dilema i els debats s’organitzen en torn al pes de la paraula i a la dinàmica del

vincle. El que es problematitza no és allò que fan, sinó la manera en què ho fan.

La figura del/la professional en Infermeria

Quan les persones usuàries pensen en la figura de l’infermer/a, aquesta és ubicada ràpidament en l’àrea mèdica. Bàsicament, es diu que l’infermer/a és qui “pone las inyecciones y pone las

recetas.”169 Aquest cos de professionals és definit com una mena de cos auxiliar dels i les psiquiatres. Es pensa que la seva funció seria la d’aplicar en la pràctica les indicacions mèdiques i/o controlar el procés, recollint informació per a què els/les psiquiatres puguin fer

un seguiment dels i les pacients. En aquest sentit, es parla d’aquestes persones professionals com a les persones que fan d’intermediàries entre el/la psiquiatre i les persones usuàries.


55

166 (7:59)167 (9:22)168 (9:23)169 (9:44)

“És com si diguéssim la coordinadora entre jo i el psiquiatre. És la que em pesa, em pren la

pressió, em dóna receptes també, em diu com vaig i tal.” (6:47)

Considerades d’aquesta manera, comparteixen en part les crítiques que es fan a la forma com els/les psiquiatres tracten les persones. Així, d’una banda, es pot assenyalar que es limiten a

aplicar les mesures que els indica el/la metge/sa. D’una altra banda, però, també es fa esment d’un conjunt de tasques terapèutiques que, en principi, no serien considerades com a pròpies

del seu rol. En aquests casos trobem discursos de persones usuàries que se senten

reconfortades per poder parlar dels seus problemes amb els/les infermers/es. En aquesta figura professional es troba, de vegades, un espai per al diàleg. A falta d’un altre espai per

poder-ho fer, la relació amb l’infermer/a supleix aquesta carència. Tanmateix, també trobem discursos crítics amb aquesta forma de fer. L’exemple més repetit és la crítica per les

anomenades visites pont, en les quals els i les infermeres fan una mena d’entrevista informal

per tal de controlar l’evolució de la malaltia i els efectes del tractament.

“El enfermero está cogiendo en su campo cosas que no tendría que coger simplemente porque

están desbordados.” (9:44)

És a dir, ocupant aquest espai propi però proper al dels/les psiquiatres, a l’infermer/a de vegades se li reclama una funció, la d’escoltar i fer l’acompanyament de la persona usuària, al

mateix temps que es dubta que les condicions i la seva preparació professional siguin les

idònies per a realitzar aquesta funció.

La figura del/la professional en Psicologia

Una altra figura professional que està molt present en el discurs del col·lectiu de persones usuàries és la que ocupen psicòlogues i psicòlegs. Aquesta figura és considerada com la

persona professional amb la qual es pot establir un diàleg obert al voltant de qualsevol tema. Es pensa que la seva funció bàsica seria la d’escoltar i aconsellar i, en aquest sentit, es valora

com un suport i una ajuda. La relació que s’estableix entre aquest col·lectiu de professionals i

les persones usuàries es descriu com “una relació molt humana.”170 Aquesta relació satisfactòria s’explica, en bona mesura, per les seves eines i els criteris d’actuació utilitzats, els

quals es basen en l’intercanvi de comunicació i en l’establiment d’un vincle afectiu. Aquesta possibilitat de tenir un lloc i una figura professional per expressar les pròpies vivències és

l’element més ben apreciat del servei que ofereixen. De fet, sembla que moltes vegades

aquesta funció no és coberta per cap altra figura professional o familiar.

“Li podia explicar tot. Coses que no li explicava als meus pares. Hasta de... Saps? De tot podia dir.

Molt bé, molt bé va anar.” (8:51)

D’altra banda, és notori el fet que, a l’hora de valorar l’actuació del psicòleg o la psicòloga, aquesta es compara i contraposa amb la tasca que realitzen el conjunt de professionals de la

psiquiatria. És a dir, la figura del/la psiquiatre/a funciona com a referència, com a barem,

encara que les funcions d’ambdues figures professionals puguin ser molt diferents. Per això, quan es vol posar de manifest que s’aprecia el seu treball de forma positiva, es diu: “estic més

contenta amb la psicòloga que amb la psiquiatra”171; de la mateixa manera, es pot afirmar que una persona professional de la psicologia “té un sentit més profund que el psiquiatre.”172 En

aquest sentit, s’aprecia molt positivament que les actuacions no es basin en un diàleg directiu,


56

170 (8:53)171 (5:60)172 (7:62)

sinó que, per contra, es doni “un intercambio de comunicación”173 en què el valor de la paraula

també és propietat de la persona usuària. En tots aquests casos, allò que es valora i fa tan apreciada la tasca del psicòleg o la psicòloga és que “t’escolta amb temps.”174 És a dir, es

remarca la seva disponibilitat i atenció, l’oportunitat que ofereix per a expressar-se lliurement.

“Per això de poder ser escoltat. Que pot ser que necessitis que t’escoltin, de vegades. Perquè hi ha

moltes coses que necessites treure-les. De poder explicar el que vius.” (7:65)

Ara bé, en ocasions es fa una distinció entre la figura professional i la seva funció. D’aquesta manera, es remarca que sempre cal comptar amb algú que escolti; algú a qui es puguin

expressar les pròpies emocions i vivències. De qualsevol manera, igual que succeeix amb la psiquiatria i la seva potestat per a medicar, es pensa que el/la psicòloga és la persona

professional idònia per a fer teràpia. S’afirma que “és una persona que ha estudiat”175 i que,

per tant, posseeix el saber expert per a desenvolupar de manera adequada aquesta funció. Així, es confia en la relació terapèutica establerta amb psicòlegs i psicòlogues en tant que se

les entén com a capacitades per a dur a terme una escolta professional; se li atribueix un saber en aquest àmbit.

“Yo, hasta cierto punto me lo creo o no me lo creo que los psiquiatras pueden hacer la terapia,

porque tienen cierta formación, ¿no? Y, claro, uno que ha hecho la carrera de psicología, toda la

carrera, pues supongo que sabrá más.” (6:43)

En definitiva, es pot afirmar que la figura del/la professional en psicologia és ben valorada per les persones usuàries que han passat per alguna experiència psicoterapèutica. Es considera

una figura professional que ofereix un accés a espais d’expressió que, usualment, no estan

coberts per cap altra figura.

La figura del/la professional en Treball Social

Una altra figura professional que apareix en totes les entrevistes és la del/la treballadora social. Es diu, en primer lloc, que aquesta figura acostuma a tenir un paper de caràcter administratiu: “elles fan coses de papeleo.”176 Més enllà, també es posa de manifest la

importància i especificitat de la seva tasca a l’hora de solucionar d’altres “problemàtiques de tipus socials.”177 Es fa referència al seu important paper en la solució de necessitats socials

de la persona. I és que aquestes necessitats són molt diverses. Així, aquesta figura seria l’encarregada de portar els tràmits per a obtenir una pensió, s’encarregaria d’aconseguir una

plaça en una residència quan la persona ho necessita o, també, actuaria per a coordinar

diversos serveis i recursos institucionals per a què se’n puguin aprofitar les persones usuàries. També, s’afirma que ajuden amb altres qüestions, com poden ser la recuperació d’habilitats

socials o trobar activitats per a què el temps d’aquestes persones torni a ser significatiu. La figura del/la treballador/a social provaria d’assolir aquestes fites aprofitant els recursos que

ofereix cada comunitat.


57

173 (5:56)174 (7:64)175 (7:66)176 (8:86)177 (2:181)

“L’assistenta social del poble em va ajudar a entrar a fer un voluntariat a la biblioteca del poble; i

anar a veure errors i ordenar els llibres; i tots els temes del tren, del bus, dels descomptes, també

me’ls feia.” (8:91)

Una altra particularitat és la valoració generalitzadament positiva que es fa d’aquesta figura. Així, el fet que aquestes persones professionals s’esforcin en solucionar un gran ventall dels

problemes socials de la gent sembla formar part de la mateixa definició del rol dels i les

treballadores socials. En aquest sentit, la seva tasca s’aprecia perquè “puede ayudar a mejorar tu vida, el día a día, aunque sean pequeñas cosas.”178 A més, es reconeix que el treball

d’aquestes persones professionals continua donant profits i beneficis més enllà del temps que dura el procés terapèutic, la qual cosa obre possibilitats i perspectives a llarg termini.

“La treballadora social fa molta feina. Perquè quan a aquest pacient se li considera que està millor i

que ja té unes esperances de sortir fora, amb unes il·lusions i amb uns projectes, l’assistenta social

es dedica a què aquesta il·lusió o aquests projectes es puguin fer realitat. I lluita bastant per

això.” (6:49)

La figura del/la professional en Educació Social (monitors i monitores)

Un altre rol professional del que parlen sovint les persones usuàries és el que ostenten els i les educadores socials. Es tracta d’una figura professional fonamental en la manera actual de

pensar les intervencions en malalties mentals. Bàsicament, són “els que porten els tallers”179,

els que organitzen i dirigeixen les activitats d’oci i recreació; així mateix, és la figura que s’ocupa de la recuperació d’habilitats i capacitats, així com de l’aprenentatge de noves

destreses. De fet, es considera que la seva funció “és ajudar a la rehabilitació.”180 En aquest sentit, el treball per a la rehabilitació és potser la funció més destacada en aquesta figura

professional. Es considera que la seva tasca és necessària per a què les intervencions del

procés terapèutic no s’esgotin en la consideració de les àrees afectades per la malaltia -que requereixen medicació i psicoteràpia-, obrint així altres possibilitats d’acció en salut mental.

Majoritàriament, aquesta figura professional rep el nom de monitora o monitor181. Es considera que els monitors i les monitores “t’ajuden molt.”182 S’aprecia “la dedicació que tenen,”183 però,

sobretot, es valora la seva proximitat en el procés terapèutic.

“Ens tracten de tu a tu, diguéssim, com d’una manera molt informal. I això ens hi fa sentir... no

com un monitor i un malalt, sinó com dues persones. Com si fóssim amics, diguéssim.” (7:127)

Es tracta d’una figura de proximitat que les persones usuàries difícilment troben en la seva

relació amb altres professionals. Aquesta circumstància seria deguda a diversos factors que fan aquest vincle molt particular. En primer lloc, té a veure amb la qüestió del temps compartit, ja

que, com ens diuen els i les monitores, “a nosaltres ens veuen cada dia”184 i, a més a més,

durant moltes hores. També té a veure amb el tipus d’activitats que desenvolupen conjuntament: “lo que trabajan con nosotros son las pequeñas cosas del día a día, es algo

súper cotidiano y la relación más cercana.”185 És a dir, el temps que es comparteix i les


58

178 (9:78)179 (8:55)180 (7:149)181 No totes les persones que realitzen la funció de monitor en el procés terapèutic estan vinculats a la disciplina d’Educació Social. 182 (5:104)183 (7:77)184 (10:78)185 (4:100)

activitats que es fan en presència dels monitors col·laboren en la creació i l’enfortiment dels

vincles afectius.

Finalment, la proximitat també seria deguda a una altra característica pròpia del rol de

monitor/a. En aquest cas té a veure amb la seva relació respecte del saber al voltant de la malaltia mental. Aquesta figura no es presenta com un/a professional que en sap més de la

malaltia que la pròpia persona afectada per la mateixa. No s’erigeix una diferència de

jerarquia, ni es presenta una posició privilegiada des de la superioritat de coneixement. En aquest sentit, el/la monitor/a és un igual.

Amb tot, les persones usuàries també esperen que els seus monitors i monitores comptin amb un saber expert. De fet, això es pressuposa en totes les persones professionals que tenen

algun paper en el procés terapèutic, per la qual cosa es poden fer reclams davant d’una

persona professional que es considera que no està prou capacitada.

“Al club, la inserció laboral o la gent que toquem més temes socials, jo crec que ens veuen molt

diferents que al psiquiatre. Perquè al psiquiatre jo crec que el veuen com a una persona que vas

ahí, al despatx, i el psiquiatre sap. O sigui, ell és això, ell porta el coneixement. Ells saben què hi

passa a dintre. O sigui, nosaltres crec que estem més al costat d’un usuari. Potser a vegades a

dalt, no? Però jo crec que estem més al seu costat. El psiquiatre està a dalt. És a dir, es posa a

dalt, el psiquiatre interpreta el que les persones li diuen, el que passa, i dóna un resultat. Mentre

que nosaltres fem coses bastant diferents. I la relació també és diferent. Per això, jo crec que és

més fred amb el psiquiatre. El psiquiatre te dóna un resultat i nosaltres fem un altre tipus de

tasques, que és més d’acompanyament, potser d’adquisició, d’intentar capacitar-les, en certa

manera, i suposo que per això la relació també és diferent.” (10:87)

En aquest cas, però, el coneixement que implica el rol de monitor no té a veure amb quelcom

que passa a l’interior de la persona usuària -dins del seu organisme o dins de la seva ment-, sinó que té a veure amb l’aprenentatge d’habilitats i el desenvolupament d’activitats. Ara bé, la

valoració que es fa respecte a aquestes figures professionals estarà determinada pel tipus

d’actuacions i per la seva implicació en aquestes.

“Però en general, jo diria que es dividirien en dos grups, diguéssim. Els monitors que van a complir

l’expedient, de complir unes hores de treball allà com a monitors. Complir l’expedient i prou. I tens

els que posen, diguéssim, el seu amor, la seva dedicació i el seu ser vers la gent que hi ha allà i

com si fossin, no sé, un més de nosaltres.” (7:126)

Aquesta diferència entre els diferents tipus de monitores i monitors s’explica per l’atribució de

vocació que en fan les persones usuàries. S’afirma que es poden donar diferents graus

“d’aquest amor per l’ajuda als demés: alguns menys, altres més.”186 De manera que la qualitat de les intervencions també és variable.

La figura del Cuidador

Finalment, les persones usuàries fan referència a un altre “personatge”187 que treballa en salut

mental en els àmbits més hospitalaris. Aquesta figura rep el nom de cuidador. Aquest apel·latiu faria referència a la persona encarregada de tenir cura d’altres persones. Amb tot,

sembla que el nom es presenta com una mena d’eufemisme si es pensa des del procés

terapèutic, ja que la seva tasca no és la cura i protecció de la persona usuària. Per contra, es tracta de la persona que té per funció vetllar per l’acompliment de les normes de la institució i


59

186 (7:121)187 (6:42)

per l’aplicació de les mesures indicades per altres professionals. En aquest sentit la figura del

cuidador s’encarrega de tenir cura de l’acompliment de la normativa de la institució i del procés terapèutic.

Per exemple, el cuidador s’assegura que les persones usuàries prenguin la medicació, o bé realitza les contencions de les persones que passen per una descompensació; és aquesta

figura la qui s’encarrega d’imposar les mesures forçades. En les entrevistes no es relata cap

formació professional vinculada a aquesta figura. Les pròpies persones usuàries remarquen aquesta situació al dir que “hem preguntat moltes vegades quins estudis han tingut aquests

cuidadors per fer de cuidadors i no se’ns ha contestat mai.”188 De fet, la formació professional no és precisament la característica principal que es remarca en la figura del cuidador; allò que

se’n ressalta és, de fet, les seves qualitats físiques.

“Pasa una cosa. Que para elegir cuidadores eligen a cualquiera. No eligen gente profesional. Eligen

un tío dos metros de largo dos metros de ancho y ya está. Así cuando te pones rebelde, no te

quieres tomar la medicación, te pillan del cuello y venga, ¡clacka!.” (9:140)

De la mateixa manera que veiem en aquest relat, es descriuen diversos casos en què la

imposició forçosa de mesures acaba en actes violents. De fet, sovint es considera l’exercici de la violència com una part fonamental de les funcions d’aquesta figura. Així, encara que es puguin trobar justificacions mèdiques a les imposicions, l’actuació dels cuidadors no deixa de

rebre una valoració altament negativa. Respecte a aquesta figura se’ns diu que “parece que estemos en los años cincuenta, esto está pasando y es indignante.”189

3.3. Les relacions entre iguals en el procés terapèutic

Quan es pensa en les relacions que es donen dins del procés terapèutic, normalment es

comença per atendre al vincle entre persones usuàries i professionals. En aquest procés, però, hi ha gran diversitat de relacions que es desenvolupen de manera simultània. Concretament,

en aquest apartat parlarem de les relacions que estableixen les persones professionals entre

si, així com de les relacions que estableixen les persones usuàries dins del grup d’iguals. Tot i que aquestes relacions no es defineixin directament com a relacions terapèutiques, la seva

influència pot afectar significativament en el desenvolupament del procés terapèutic.

Les relacions interprofessionals

Les relacions entre les persones professionals es donen o bé dins un mateix servei o recurs o bé entre diferents serveis i recursos. Com en qualsevol relació, aquestes persones també

construeixen i mantenen entre si vincles de treball i vincles afectius. Tanmateix, les normes i

les regles que regulen els serveis i els recursos de salut mental juguen, en tots els casos, un paper molt important en aquestes relacions.

Sigui com sigui, és evident que treballar en salut mental implica relacionar-se amb moltes altres figures professionals. Al respecte, s’afirma que “el treball en equip és una necessitat

tècnica, per això és tan important.”190 És a dir, es diversifiquen les perspectives per a intentar

abastar i comprendre la complexitat de la malaltia mental i els seus efectes. Es considera que


60

188 (6:41)189 (9:34)190 (2:56)

aquesta manera d’actuar amb d’altres professionals hauria de ser ineludible. Es tractaria d’una

exigència imposada per la naturalesa pròpia del treball amb malalties mentals.

“El treball en equip és bàsic en la nostra feina. El comptar amb un company que pot acordar una

part de la problemàtica d’aquell pacient des de la seva especialitat i que funcioni conjuntament, jo

crec que és molt adient, no?” (2:57)

En aquest sentit, el primer motiu que s’ofereix a l’hora de justificar la necessitat de treballar en

equips interprofessionals és la possibilitat de disposar d’una major riquesa d’eines conceptuals. Així mateix, existeixen altres factors pels quals es valora de forma positiva aquesta manera de

procedir. Per exemple, es considera que la dinàmica de grup permet fer front a l’ansietat i les angoixes que genera aquesta feina entre el col·lectiu de professionals. Se’ns diu que “l’equip

és un espai que comparteixes amb els companys i que tranquil·litza molt.”191 Aquest fet, al seu

torn, repercutirà en una millora de la qualitat de la tasca desenvolupada. La relació entre diferents professionals també suposa un altre avantatge que reverteix en el procés terapèutic.

Se’ns diu que treballar amb d’altres professionals en salut mental afavoreix la presa de decisions a nivell professional. Per això, s’afirma que és necessari que “un se senti acompanyat

per a prendre decisions importants, com a part del procediment.”192

En aquest sentit, es remarca que no n’hi ha prou amb comptar amb un equip composat per professionals de diferents àrees, sinó que caldria comptar amb una manera de funcionar com a

un conjunt, a la qual cosa se li dóna el nom de cultura d’equip.

“En una cultura de equipo las responsabilidades están repartidas. Yo tengo las mías, pero hay otros

que tienen ya las suyas, que no se superponen, sino que son como un puzzle.” (4:87)

I és que el problema es presenta quan es treballa en un equip interdisciplinar però cada

professional desenvolupa les seves tasques sense funcionar de forma integrada en l’equip. S’explica que no tothom sap o vol funcionar amb aquesta dinàmica, i és que sembla que cal

considerar “si els nostres companys estan disposats a treballar en equip.”193 Però és clar, els problemes no només es redueixen a la voluntat personal de les persones professionals. Aquí,

cal considerar la dificultat que suposa treballar amb d’altres professionals que tenen una

formació i una orientació professional diferents a la pròpia. El treball conjunt requereix una necessitat de coordinació. Per aquest motiu cal conèixer i reconèixer les altres persones

amb qui s’ha de treballar.

“Antes nos conocíamos todos. Es muy fácil cuando pones la cara, puedes hablar, comentar y saber

por dónde van las cosas. Ahora no nos conocemos. Yo estoy en el CSM, no sé cuántas personas

hay.” (4:72)

En aquest sentit, cal fer notar que el creixent procés de desinstitucionalització del procés

terapèutic, i la conseqüent proliferació de serveis comunitaris, és un factor que augmenta la

dificultat per conèixer a les altres persones professionals. A dia d’avui és imprescindible establir xarxes de treball amb els diferents serveis i recursos. L’hospital psiquiàtric ja no ho és

tot. En un context com aquest, la relació entre els diferents professionals estarà molt determinada pels objectius terapèutics que es defineixen a cada servei.

Així, treballar amb d’altres professionals suposarà realitzar un esforç per vincular els diferents

objectius que estructuren les etapes del procés terapèutic i els diferents serveis implicats. Els


61

191 (2:61)192 (2:59)193 (2:63)

problemes de coordinació apareixen amb major intensitat quan els objectius dels serveis de

salut mental són diferents entre si.

A més, aquesta situació explica perquè el treball en equip “encara es fa més dificultós, si a

vegades dintre del CSM ja és difícil.”194 Així, quan es compta amb gran diversitat de recursos institucionals, el treball en xarxa passa a ser tan important i necessari com la

interdisciplinarietat. Els professionals ens assenyalen que “treballem força en xarxa, per a

nosaltres és part bàsica de la nostra feina.”195 Se’ns diu que actuar d’aquesta manera es fonamental per a poder fer un seguiment de l’evolució de les persones usuàries, atès que a dia

d’avui fan recorreguts molt complexes pels diferents serveis. Per això, per exemple, s’afirma que “col·laborar és una bona manera d’evitar que una persona faci una recaiguda.”196 En

aquest sentit, es fa una declaració d’intencions respecte a la importància de la coordinació

entre els diferents serveis.

“Hi ha d’haver una coordinació entre les persones referents de cada servei, no? Ha d’haver-hi. Vull

dir, no hi ha un que ho vigili tot, però sí que n’hi ha dos a cada servei, i dues boques. I se tracta de

cooperar i de coordinar-se.” (10:150)

Ara bé, aquesta coordinació no està exempta de dificultats o obstacles. Es descriuen moltes

circumstàncies i casos en què cal reconèixer que “hay un problema de circuito.”197 Entre les situacions esmentades es descriu la derivació de persones usuàries cap a certs serveis que no

compten amb les possibilitats de rebre’ls, les altes donades abans d’aconseguir un lloc d’acollida o la falta de seguiment de les persones usuàries un cop s’ha produït una derivació a

un altre servei. A més a més, progressivament van sorgint noves institucions, es multipliquen

els recursos disponibles i les ofertes de serveis, la qual cosa exigeix haver d’incrementar el nombre de connexions per a vincular tots els elements dins d’una mateixa xarxa.

Amb tot, i segons els i les professionals, sembla que l’oferta de serveis creix a una velocitat major que la coordinació dels recursos. Se’ns diu que “cada cop hi ha com més illes, és tot un

atolón això.”198 I aquesta situació genera cert malestar.

“Ara s’està parlant molt de la continuïtat assistencial i tot això que no sé com anirà exactament,

però sí que penso que a vegades ens falta poder trobar punts de connexió entre la gent que hi

treballem, no?” (1:101)

A més, la gran quantitat i diversitat de professionals també es tradueix en una gran divergència de concepcions. Dificultat que no es resol per via d’una simple planificació

d’espais i temps compartits. Al respecte, se’ns diu que “per formació dels professionals, als equips multidisciplinaris un opina d’una manera i l’altre ho veu d’un altre color.”199 En aquest

sentit, es reconeix que la formació específica que porta cadascú aporta més que un simple

bagatge d’eines teòriques particular. I és que aquí cal sumar-hi el paradigma conceptual que guia cada professional respecte a com cal entendre la malaltia o les diverses actuacions

possibles.


62

194 (4:71)195 (3:78)196 (10:33)197 (1:118)198 (1:223)199 (3:81)

“Penso que des d’una concepció de la salut mental o del pacient, del seu funcionament, d’una

filosofia semblant, es facilita molt més, no? Perquè si tots parlen idiomes diferents, d’un llenguatge

que sents que ni me sé fer entendre ni l’altre m’entén, això tampoc funciona de vegades.” (2:182)

Com hem vist, en salut mental hi ha una tendència a orientar el procés terapèutic des d’un paradigma biomèdic. Es considera que la malaltia té causes físiques i que el tractament

fonamental és el farmacològic. Així, les línies d’actuació en el procés terapèutic estan

orientades atenent a aquesta jerarquia. El diagnòstic i la medicació sempre estan presents, mentre que les altres eines són dependents o secundàries a les directrius que marquen les

consignes mèdiques. Per això, dins d’aquest paradigma “el psiquiatre és la primera referència.”200 Es tracta de la qüestió referent a qui posseeix el saber més rellevant dins del

model d’actuació.

“Estem a un model a on el psiquiatre és evidentment el referent màxim. Lo que diu ell pues ja ni

ho qüestionem. Ni una determinada meditació, no?” (1:222)

És a dir, quan es pensa que les eines que ofereix la medicina són la base per a tota la resta

d’actuacions, el psiquiatre serà el professional que ocupi la posició més alta de la jerarquia, perquè és “la persona competent en la seva matèria.”201 De la mateixa manera, si s’accepta i

comparteix el model -encara que es faci des d’un àmbit professional diferent- no hi haurà gaire

espai per a la discussió.

En aquest sentit, les diferencies de rols es tradueixen en relacions de poder. I no es tracta

d’una qüestió d’apreciació subjectiva vers quina tasca és més o menys fonamental. En la pràctica quotidiana en salut mental, la figura que ostenta la persona professional en psiquiatria

té més responsabilitats i més autoritat que les altres disciplines professionals. De fet, és

aquesta figura la qui autoritza un ingrés o un alta, qui posa nom a la malaltia -iniciant i organitzant les altres intervencions-, qui aplica el tractament universal en salut mental -la

medicació- i, molt sovint, qui té la potestat de decidir quan una persona usuària pot començar a fer ús de serveis de rehabilitació o d’inserció.

Així, s’afirma que el psiquiatre “és el que té que prendre la decisió”202 i, com afegeixen els

mateixos psiquiatres, sobre qui recau tota la responsabilitat d’aquestes decisions. És per això que es parla de l’existència d’un “lideratge sanitari”203 que seria el producte d’aquest model.

Dins de l’estructura d’actuacions, la medicina apareix com a la disciplina que regula i organitza tot el conjunt del procés terapèutic. I aquests criteris d’actuació poden imposar-se, fins i tot,

més enllà de l’àmbit sanitari.

“I a l’hora de treballar amb tot l’equip pues hi ha moltes coses que dificulten, no? La institució

finalment a mans de qui està? Normalment està a mans mèdiques. Unitats d’aguts, subaguts,

comunitats terapèutiques, centres de salut mental. Serveis de rehabilitació és diferent. Això

sempre i quan no estigues inspirat a unitats sanitàries. Finalment, també a darrera sempre hi ha

un coordinador mèdic que està decidint sobre això, no?” (1:324)

Aquesta circumstància, aleshores, pot ser en ocasions generadora de conflictes. A vegades,

des de la posició dels i les psiquiatres, es diu que les dificultats per a treballar en equip es donen per “no saber quin és el teu paper o el teu lloc, t’has de situar.”204 Però, des de l’altra


63

200 (10:25)201 (3:102)202 (4:86)203 (1:213)204 (2:30)

posició -pròpia de persones professionals amb concepcions més socials- es reclama que el lloc

que se’ls deixa per a situar-se és desigual, no equitatiu. Sostenen que “també és important escoltar el que nosaltres veiem.”205 És a dir, assenyalen que la seva veu i la seva mirada no té

la mateixa importància.

“Des del nostre prisma posem la nostra aportació de manera igual, saps? No necessàriament hi ha

d’haver aquest lideratge.” (1:326)

Ara bé, al respecte d’aquests conflictes entre el conjunt de professionals de salut mental,

conviuen actualment dues apreciacions. D’una banda, s’afirma que es tracta d’un problema que, a poc a poc, es va solucionant. Això seria degut al fet que, els i les professionals en

general, i els i les psiquiatres en particular, arriben cada vegada “amb una formació més oberta.”206 Així mateix, es considera que els esforços progressius per a treballar

coordinadament, integrant les eines que pot oferir cada professional, haurien ajuda’t a reduir

aquestes distàncies. Se’ns diu que “els equips multidisciplinaris han canviat la manera de plantejar professionalment la jerarquització.”207 D’aquesta manera, tot i que quedi camí per

recórrer en aquesta direcció, es considera que s’ha iniciat un procés d’equiparació d’estatus entre els diversos rols professionals.

“Bueno, s’està fent una mica, no? El canvi de referent, del psiquiatre que era... així, més que altres

professionals, jo crec que respon a la realitat, no? Realment creiem més, en el dia a dia, a molts

altres professionals, no? Que sí que és importantíssim i indispensable, però potser és una cosa una

mica més compartida.” (3:97)

De l’altra banda, però, es considera que la situació s’ha agreujat. Aquesta perspectiva no

negaria que els i les professionals tinguin ara una predisposició més oberta a treballar en equip i a respectar les altres veus. Aquí es posa èmfasi en el fet que les jerarquies de les professions

no depenen de les voluntats de les persones professionals, sinó del model d’actuació segons el

qual algunes eines i intervencions serien més fonamentals, bàsiques i importants que les altres. En aquest sentit, la imposició del paradigma biomèdic en l’àmbit de la salut mental

reduiria les possibilitats per a fer un abordatge multidisciplinari horitzontal, lliure de les actuals diferències en les relacions de poder.

“Em fa l’efecte que hi ha hagut una temporada que hi havia més discussió sobre el model biològic.

Però, de mica en mica, ja no. Totes les coses així com més generals van amb aquesta línia. Què fas

en contra d’això?” (1:199)

Fins a aquest punt, hem vist diverses consideracions en torn a les relacions entre professionals quan aquests treballen com a companys de feina. És a dir, quan col·laboren entre si per a

ajudar o donar un servei a terceres persones. En aquests casos, encara que hi hagi diferències

de funcions, rols i jerarquies, es treballa conjuntament. Però hi ha altres situacions en què una persona professional passa a ocupar el lloc d’objecte sobre la qual s’apliquen les intervencions i

les eines d’una altra persona professional.

Un d’aquests tipus de relacions és el que es coneix com a supervisió. Aquesta es presenta

quan es recorre a la intervenció d’una mirada exterior al mateix servei o equip. Se’ns diu que

“el format aquest de la supervisió ben fet té molt sentit, no? D’alguna manera dinamitza.”208 És


64

205 (10:24)206 (3:96)207 (3:98)208 (1:290)

a dir, es demana l’actuació d’una altra persona professional que, pels seus majors

coneixements o per ser externa a la mateixa dinàmica de la institució, doni una perspectiva i eines noves per a fer front a determinades circumstàncies.

“Que realment sigui en el moment que el professional es pot sentir desbordat per una situació. O

que ell mateix vegi la necessitat, de que veu que determinats pacients no sap com tractar-los o

manejar-los. Que potser parteix de limitacions seves. Jo crec que aquí sí que és important que el

professional se’n pugui donar compte i busqui una supervisió, no?” (4:130)

Una altra d’aquestes situacions -en les quals els i les professionals passen a ser persones

usuàries dels serveis- és la que es coneix com a teràpia per als terapeutes. Diverses persones entrevistades reconeixen que “también nosotros pues tenemos nuestras paranoias y

nuestras cosas.”209 És a dir, es tracta de tenir cura de la salut mental de les persones que treballen en aquest àmbit, en el qual es mobilitzen moltes angoixes, frustracions i conflictes

soterrats.

En ocasions, aquesta intervenció es pensa fins i tot com a una exigència per a garantir el bon funcionament professional. En aquest sentit, se’ns diu que “he sentit això de cuidar al cuidador

com una necessitat, a mi em serveix la possibilitat de vomitar allà.”210 Clar que, com succeeix amb la majoria de les eines de salut mental, no tots els i les professionals han tingut bones

experiències amb la psicoteràpia. Hi ha qui assenyala que en ocasions pot ser contraproduent,

almenys momentàniament, per a desenvolupar aquest tipus de tasca. Per això, “todo depende de cómo se haga, de quién lo haga, de dónde venga.”211

Per un altre costat, es remarca que la creació d’espais de teràpia per a les persones professionals no faria referència exclusivament a una qüestió d’higiene mental, sinó també a

un procés d’aprenentatge. Es diu que cal jugar ambdós rols per a comprendre millor com

funciona la relació i la teràpia, la qual cosa millorarà la qualitat de les pròpies prestacions.

“El tractament personal és important per diverses qüestions. També per a què un senti el que és

estar a l’altra banda. Se n’adoni del que és ser pacient, no? I això, bueno, a més d’altres qüestions,

per a veure què es el que un fa. A part de l’ajuda i la necessitat i tot això, és que a l’òptica pugui

tenir més mobilitat i no l’òptica unidireccional, mèdica, paternalista.” (2:60)

En definitiva, en l’actualitat es tendeix a treballar en equips multidisciplinaris amb objectius

comuns, però els diferents rols encara estan marcats per diferències d’estatus. Aquesta

situació, junt amb les divergències de concepcions, pot ser generadora de conflictes. A més a més, se’ns recorda que en ocasions els i les professionals també poden ocupar el lloc de

persones usuàries de serveis de salut mental. És a dir, les relacions entre les diferents figures professionals són diverses, complexes i no exemptes de dificultats.

La relació entre les persones usuàries

Durant totes les etapes del procés, i en les diverses institucions, es dóna un altre tipus de

relació que no sempre es considerada en les reflexions de les persones professionals. Ens

referim als vincles que es construeixen entre les pròpies persones usuàries. En aquest cas, es remarca que és una relació entre iguals. Al respecte, es posa de manifest la importància


65

209 (4:126)210 (1:283)211 (4:129)

d’aquests vincles, ja que “pot ajudar, igual que a tots nosaltres, tindre amics al nostre

voltant.”212

En aquest cas, no es tracta de qualsevol mena de persona sinó d’algú que comparteix les

pròpies vivències -tant al voltant de la malaltia, com del procés terapèutic, com de l’estigma-. Aquesta circumstància, segons ens relaten les persones usuàries, pot afavorir la comunicació. L’empatia entre iguals ajuda a l’enteniment mutu. Així, ens diuen que “igual te

sientes más identificado, yo me siento mejor cuando sé que la otra persona también tiene otra enfermedad, me desahogo mejor.”213 És a dir, sembla que el grau de confiança i seguretat

entre persones usuàries és major que el que es pot produir vers a terceres persones amb experiències vitals diferents.

“En altres grups d’amics no contes les coses perquè potser et discriminen. Hi ha molta

fantasmagòria i molt morbo i tal. I naltros pues ja, mira, és una millor relació que amb la resta de

les persones. Realment ens donem consells, no anem tafanejant aiaiaiai... No ens espantem de res

del que té un altre. Ens acceptem tal com som i tots som companys. I no perquè un tingui una

cosa i un tingui una altra l’apartem més. Diguéssim que som una pedreta del mateix riu. Tots

formen un grup.” (8:98)

Aquesta última descripció, ens presenta una altra característica que distingeix la relació entre persones usuàries respecte de totes les altres relacions que es puguin donar en l’àmbit de la

salut mental. En aquest cas, la igualtat pren un sentit d’equivalència. És a dir, malgrat que

les persones puguin tenir diversos símptomes i diagnòstics, no hi ha diferències d’estatus i jerarquies entre elles. Aquesta circumstància no es dóna en la relació que s’estableix entre

persones usuàries i professionals, ni en els vincles que aquestes últimes estableixen entre elles. En aquest sentit, la mateixa mirada indiferenciada, que els estigmatitza a tots i totes per

igual, els hi aporta una identitat comuna, en la qual ningú se situa per damunt de les altres

persones, ni tampoc hi ha veus que gaudeixin d’un major o menor grau d’autoritat. Com a col·lectiu, totes les veus es valoren per igual.

Tanmateix, aquest sentit d’equivalència, pel qual persones amb diagnòstics diferents se senten com a membres del mateix col·lectiu, té un límit. Repetidament se’ns diu que, malgrat trobar-

se sovint internats en els mateixos recursos hospitalaris, les persones amb un diagnòstic de

malaltia mental sembla que rebutgen a les persones usuàries de drogues. En aquests cas, no se senten com a iguals.

“A los de drogas se les pasa el delirio, porque se les va la sustancia, y luego te ven a ti ahí

babeando y diciendo majaderías y se partirán el culo. Porque eso yo lo he vivido. Y a mí sí que me

importa, porque aunque esté hablando con la tele y estoy loco, me doy cuenta que se está riendo

de mí.” (9:135)

Per tant, en aquest cas, el vincle d’equivalència entre persones usuàries de serveis de salut

mental no s’estableix a partir de la institució sanitària. Més aviat, aquest element vinculant seria la mateixa malaltia o la medicació. És a dir, encara que en un mateix servei de salut

mental puguin coincidir diverses persones usuàries, i que totes elles hagin de conviure amb un estigma social, no necessàriament es comparteix un sentiment de pertinença a un mateix

grup. En aquest cas concret, tots dos col·lectius es perceben com a pertanyents a categories socials diferents.


66

212 (10:143)213 (9:43)

Al seu torn, hi ha una altra característica molt particular de l’organització dels serveis de salut

mental que afecta els vincles que poden construir entre si les persones usuàries. En aquest cas, s’assenyala que la reglamentació d’aquestes institucions delimita el tipus de relacions que

hi són permeses. Així, sembla que existeix una norma segons la qual no es permet tenir parella entre persones usuàries d’un mateix servei. Repetidament se’ns diu que “no se

permite estar ahí en parejas o tener pareja o estar de novios.”214 És a dir, els possibles vincles

afectius que poden establir les persones usuàries entre si es veuen dramàticament reduïts com a conseqüència de les prohibicions institucionals. Aquestes prohibicions són imposades sota

l’amenaça de càstigs en cas que no siguin respectades. Així, es relaten vivències d’expulsions quan dues persones usuàries han volgut establir una relació de parella.

“Al centro de día a donde voy hicimos una pareja. Un chico y yo hicimos una pareja. Y al cabo del

tiempo, no demasiado tiempo, habló conmigo la directora y dijo que no se estaba permitido hacer

parejas en el centro de día, porque habían encontrado evidencias muy negativas, y que se tendría

que ir uno de los dos. O él o yo. En este caso se fue él.” (9:95)

Tot i que s’expliquen diverses situacions semblants a aquesta, en cap cas les persones usuàries

poden donar compte de fets que puguin justificar-se com a evidències molt negatives per a l’establiment de relacions de parella en el si d’un servei. Si més no, es pot assegurar que les

persones usuàries no tenen clar quin seria per a elles el benefici d’aquesta norma.

Finalment, cal tenir en compte que totes aquestes consideracions respecte a la importància de les relacions entre iguals i l’establiment de vincles afectius prenen sentits diferenciats atenent

al moment vital en què es troba cada persona. Aquesta condició és remarcada al dir que hi ha moments en els quals és millor estar sol, “si piensas que te están escuchando y que te están

persiguiendo.”215 En tots els altres moments en els quals les persones usuàries estan

estabilitzades i no pateixen el desencadenament d’un brot, aquestes relacions afectives són tan possibles com a necessàries. De fet, sembla que acostumen a ser bastant usuals.


67

214 (9:90)215 (8:107)

4. El Context Institucional

Durant els capítols anteriors ja hem anat anticipant la importància que juga el context a l’hora de determinar com són les relacions que tenen lloc en el procés terapèutic. Fins i tot, el sentit i

els significat del procés terapèutic pot arribar a variar si aquest es dóna en un servei o en un altre. Així, el context institucional és de capital importància per atendre a com es

desenvolupen les accions del procés terapèutic.

El primer que s’evidencia és que el context institucional determina la posició que ha d’ocupar cadascuna de les persones professionals. És a dir, les tasques, les funcions i el que s’espera

que realitzin les persones professionals està en funció del servei en què treballen.

“Segurament que a l'hospital les funcions que té marcades el professional de psicologia són unes i

té una funció i, a lo millor, a un altre servei són unes altres. Vull dir, tu ets psicòloga i no fas lo

mateix que fan a inserció laboral. Depèn primer ja de l'objectiu que té el servei.” (10:57)

Així mateix, succeeix el mateix amb les persones usuàries. Segons el servei en què estiguin

s’espera un tipus d’evolució, d’objectius pràctics i d’expectatives de millora molt concretes. Per

exemple, hi hauria diferències molt grans si l’entorn és hospitalari o si, per contra, es tracta d’un àmbit lúdic o de rehabilitació. En aquest sentit, s’afirma que, d’acord amb el context, “els

models de relacions que s’estableixen canvien radicalment.”216 El context institucional enquadra, organitza i regula les actuacions i les relacions del procés terapèutic. Així, un

context institucional no és qualsevol mena d’espai, sinó que és un espai generatiu. És a dir, és

un espai que delimita, condiciona i dóna una forma determinada als comportaments que es produeixen en el seu interior.

Atenent a aquestes consideracions, s’afirma que “las instituciones tienen y ejercen un peso.”217

Cada servei o recurs imposa, tant a les seves persones treballadores com a les usuàries, les

seves formes de donar sentit i significat al procés terapèutic. Quan es parla del pes de les

institucions es fa referència a la regulació de totes les actuacions de les persones que es mouen dins de les mateixes. És per això que es diu que “la institució institucionalitza, no

només als malalts.”218

A més a més, aquestes regulacions poden operar sense que les persones se’n adonin de la

seva ingerència. Per això es remarca l’existència d’inèrcies institucionals. És a dir, la

tendència a continuar treballant i actuant d’una determinada manera, de reproduir i repetir les formes de funcionament de les institucions.

“Cuando entras a trabajar en una institución puede ser que entres con una mentalidad muy abierta

y, poco a poco, la rutina te va llevando a creer que lo que haces es la única manera. Estaría bien

hacer esta reflexión, porque puede ser que en la lógica de tu institución funcione todo eso, pero a

lo mejor hay otra manera, ¿no? Pero bueno, tú entras como una pieza de toda esa maquinaria y te

afecta cómo te planteas tú las cosas.” (1:92)

Es presenta certa dificultat per sortir dels plantejaments de treball que marca el servei o el

recurs: “los servicios son muy cuadrados.”219 I aquesta circumstància afecta tant a les persones professionals com a les usuàries. Es remarca que “tots els recursos se t’articulen per


68

216 (1:306)217 (1:91)218 (1:322)219 (4:116)

anar-te encarrilant.”220 Les normes i les regles dels serveis, ja siguin explícites o tàcites,

actuen generant línies de treball establertes que s’incorporen com a referent de tota acció. Algunes persones remarquen, fins i tot, l’existència d’una certa hipocresia institucional. S’assenyala que les inèrcies institucionals funcionen perquè les pràctiques no coincideixen amb els discursos, de manera que es pot dir una cosa mentre se’n continua fent una altra. En

aquest cas, sembla que el reconeixement d’un problema o el plantejament de canvis i

possibles noves actuacions no són motius suficients per a modificar els hàbits i formes de funcionar d’un servei o recurs.

“El discurs cada cop és més positiu, però la realitat i els fets del dia a dia estan lluny del discurs

que mantenim, eh? Però molt lluny encara. L’usuari ha de poder decidir i el seu projecte i tal, no sé

què’ Vinga! Fem entrevistes primer, només recollim informació i després això és el que t’oferim,

no? Poca flexibilitat tens. Vull dir, hi ha el que hi ha, t’agradi o no.” (1:140)

Ara bé, el context no és una cosa fixa, donada d’una vegada i per a sempre. Més enllà del seu

pes i de les inèrcies, el context evoluciona junt amb les pràctiques, les normes i les concepcions.

Per tal que es puguin produir canvis en el context institucional cal que la modificació es doni de forma conjunta en la manera d’entendre allò que es fa, les reglamentacions i les actuacions

quotidianes. Aquesta és la idea que es vol posar de manifest quan se’ns diu que “al final a las

instituciones las hacemos nosotros también, con lo que tenemos en la cabeza y la experiencia y el trabajo.”221 Les inèrcies institucionals es produirien, precisament, quan els canvis

conceptuals i les noves normatives i practiques no evolucionen de manera conjunta i solidària.

4.1. Les variables contextuals

Cal tenir en compte que es poden presentar diferències molt grans entre unes institucions i les

altres. Per a entendre aquestes distincions es fa referència a l’existència de múltiples variables

contextuals. És a dir, hi hauria algunes característiques o dimensions pròpies de cada servei o recurs que condicionen les possibilitats que tenen els seus integrants per a actuar i vincular-se

entre si.

Una de les variables més esmentades en aquest sentit té a veure amb la grandària de la

institució; parlem de la distinció entre institucions grans i institucions petites. Així, se’ns

diu que “hay una diferencia abismal entre una gran institución y una pequeña unidad terapéutica.”222 En aquest cas, s’acostuma a valorar més positivament les possibilitats de

treball que ofereixen els medis més reduïts. Com hem vist, bona part de les intervencions depenen de l’establiment de vincles interpersonals. De manera que si aquests vincles poden

ser més propers, freqüents i quotidians, la qualitat del servei es veurà augmentada. En aquest

sentit, es comenta que una de les limitacions que imposa la grandària d’una institució podria ser deguda a la desproporció entre el nombre de persones usuàries i persones professionals.

“Penso que els medis reduïts, petits, funcionen realment molt millor. Es poden dur tasques com

aquestes d’oferir molt més suport que no en els medis amb macroestructures. És la meva manera

de veure-ho. És difícil de vegades poder oferir, voleu donar de tu mateix i intentar realitzar segons

quines tasques quan el teu grup de pacients o d’usuaris, com vulguis dir, són vuitanta per a tu o


69

220 (1:298)221 (1:91)222 (1:72)

més. Difícilment puguis fer res. Ara, penso que les institucions cada cop se n’adonen de la

importància d’això, d’augmentar el ratio de personal.” (1:320)

Però no s’ha d’oblidar que en incrementar el nombre de professionals també es va fent més complexa la coordinació i integració de les tasques d’equip. Per això, la mida d’una institució

no s’hauria de valorar tan sols per la proporció entre persones usuàries i professionals. En aquest sentit, sembla que a mesura que creix una institució, disminueix la qualitat dels

possibles vincles interpersonals; la qual cosa, a la seva vegada, repercuteix en la qualitat del

servei. En aquest sentit, la institució es valora més positivament quan “a la gent la coneixes pel seu nom i tenen una cara i pots coordinar directament amb ells.”223

Igualment, una altra variable que caldria considerar a l’hora de valorar una institució té a veure amb si aquesta funciona com un medi obert o bé com un medi tancat. En el primer

cas, es fa referència als espais dels quals se’n pot sortir lliurement, d’acord amb la pròpia

voluntat de la persona usuària. Per contra, s’anomena medi tancat a una institució en la qual la persona usuària no té llibertat per a sortir-ne quan ho desitja. És a dir, la possibilitat d’entrar

i sortir, de moure’s sense restriccions ni imposicions més enllà dels límits físics de l’edifici, és una diferència entre institucions.

“Un medi tancat és una institució que tanca portes, els usuaris tractats estan a dintre i d’allà no

surten si no hi ha un permís específic. I un medi obert és un servei comunitari a on la persona o els

usuaris van a casa seva, està al seu barri, i ve puntualment al teu servei com una part del

tractament o una part de les activitats, voluntàriament.” (1:45)

A més a més, se’ns diu que aquest factor contextual “simbolitza una clau”224 pel sentit que

pren el tractament. L’element clau que diferencia els medis oberts dels medis tancats és el paper que hi juga la voluntat de la persona usuària. Com hem vist, les imposicions

terapèutiques condicionen les intervencions i l’eficàcia de qualsevol tractament que es vulgui

portar endavant.

“Hay ciertas emociones que circulan dentro de ese espacio y determinan mucho cómo uno es como

terapeuta, que se ve de repente actuando de una manera muy diferente a cómo lo haría en un

espacio más abierto.” (1:75)

Així, la quantitat i la qualitat del tractament terapèutic es veurà limitada conjuntament amb la

llibertat de moviments que s’imposa a la persona usuària. Potser per això també es parla de medi tancat i obert en un sentit metafòric. En aquest cas, es fa referència a “la concepció i la

filosofia de l’empresa que et contracta.”225 Sembla que aquesta absència de llibertat física de moviments es traduiria, en moltes ocasions, en una falta de llibertat d’accions en termes

generals, tant per a les persones usuàries com per a les professionals. Aquesta és la idea que

es remarca quan se’ns diu que aquestes institucions “son cerradas también en el otro sentido, tu función está mucha más marcada.”226 És també per aquest sentit metafòric que s’afirma que

en l’actualitat “els medis tancats estan intentant ser més oberts.”227 És a dir, encara que continuïn treballant de portes a dintre, s’intenta evolucionar en les concepcions de la salut i la

malaltia, en les intervencions i en les relacions amb les persones usuàries i entre les pròpies


70

223 (2:18)224 (1:47)225 (1:307)226 (1:28)227 (1:65)

persones professionals. Es pretén així que la falta de llibertat i de moviments físics no

s’estengui a totes les possibilitats d’acció.

En tercer lloc, un altre factor contextual que caldria considerar té a veure amb l’àrea de treball

en què es troba la institució. Aquí sembla que es fa una distinció molt marcada, la qual distingeix els recursos hospitalaris de tots els altres recursos no-hospitalaris. És a dir,

s’assenyala que hi hauria algunes característiques pròpies dels hospitals, que els distingeixen

dels serveis que desenvolupen tasques de rehabilitació, inserció laboral, oci i altres funcions socials. Aquestes característiques distintives afectarien a les eines, l’organització del treball i

als vincles de manera diferent.

Una primera diferència, que depèn en certa mesura dels objectius de les institucions, es

refereix a les particularitats de les persones que fan ús de cada recurs. Així, les persones

usuàries no podrien accedir als serveis no-hospitalaris fins que no es consideri una millora en el seu procés terapèutic d’acord a certs criteris mèdics. Els dos tipus d’institucions es pensen

com a adequats per a “moments diferents d’intervenció.”228 Però això també suposa que en un context hospitalari les situacions a què han de fer front siguin, en certa mesura, més urgents i

intenses. En aquest sentit, els objectius de llarg termini queden en un segon pla. La qual cosa

explicaria perquè en un context hospitalari es fa “una feina molt més assistencial i molt menys educativa.”229

“I aleshores a la relació hospitalària hi ha més malalts, diguem-ho així, per a agreujar. És a dir,

sabem que s’han de fer càrrec d’ansietats més violentes i agudes i d’algunes maneres que, bueno,

nosaltres no ens hem de fer càrrec.” (2:19)

Així, es remarca que treballar amb persones compensades implica un avantatge molt gran quant a les possibilitats de plantejar tasques i activitats pedagògiques. La major variabilitat i

riquesa d’eines disponibles amb què es pot trobar una persona quan surt del context hospitalari serien degudes, almenys en part, a aquesta organització de les intervencions a

través d’una sèrie d’etapes successives.

Al mateix temps, s’assenyala que aquesta particularitat del context també afecta a les relacions entre professionals. Al respecte, se’ns diu que en un context no-hospitalari “les

relacions a nivell interdisciplinar són molt més fluïdes que a l’àrea hospitalària.”230 En aquest cas, es tractaria d’un efecte del sistema de jerarquies que es crea i reprodueix amb el model

d’intervencions biomèdic. Quan es pensen algunes eines i intervencions com a més

fonamentals que altres, les persones professionals que dominen aquests sabers també ocuparan aquest lloc de privilegi i prestigi.

“Als centres d’hospitalització qui mana és el metge, el psiquiatre, i tots els altres són coses que

pengen sota ell. I això no és vist des de l’exterior. I en canvi a l’àrea comunitària jo crec que pots

més, tothom funciona igual. És que no sé ben bé perquè, però no hi ha aquest sentit, aquesta

jerarquia.” (2:26)

A la vegada, aquestes distàncies més marcades entre els diferents rols professionals afecten a

la capacitat per a treballar en equip. Al respecte, les persones professionals ens diuen que


71

228 (2:24)229 (1:61)230 (2:16)

aquesta integració d’eines que provenen de diverses disciplines “a l’hospital sabem que és més

difícil, costa més feina fer-ho.”231

En quart lloc, de vegades s’esmenta un factor contextual que s’afegiria als ja esmentats a

l’hora de conformar les particularitats d’un servei o recurs. Se’ns diu que hi hauria certes diferències entre les institucions públiques i les institucions privades. La primera

d’aquestes característiques que es remarca té a veure amb la disponibilitat dels serveis. Així,

es reconeix que, de vegades, quan una institució depèn de la seguretat social pot ser que no hi hagi prou places, que no siguin suficients els professionals per atendre a totes les persones. En

una institució pública un dels principals problemes es trobaria en què “hay mucha más gente que lo necesita.”232 Per contra, es considera que una institució privada donaria l’avantatge

d’una major disponibilitat de places i professionals. Aquí la demanda seria menor, en no ser

accessible a tothom. Es valora que “a una mútua, si fa falta alguna d’això i fas un truc, pues t’ho aconseguiran d’alguna manera i no tens que esperar tres o quatre mesos.”233

Però, al mateix temps, hi ha persones usuàries que presenten experiència en ambdós contextos, i que sovint expressen la seva preferència per les institucions públiques. Per a

justificar aquesta elecció, afirmen que “la seguridad social es más transparente.”234 Aquesta

transparència es podria veure en l’eficàcia i rapidesa amb què es donen les altes o en què es presenti clarament la desinstitucionalització com a objectiu. En aquest cas, es considera que el

fet de ser percebuts com una despesa, enlloc de com una possible font de profit econòmic, tindria certs beneficis.

“Jo penso que hi ha una diferència, diguéssim, verdadera o clau. El psiquiatre privat lo que vol és

no perdre el client, perquè si et cura molt ràpid perd un client. En canvi el psiquiatre de la medicina

pública lo que farà serà de mirar quants més malalts es treu millor. És una cosa lògica, eh?” (7:68)

Finalment, un altre factor al que es fa referència en les diverses entrevistes distingeix entre els context urbà i el context rural. És a dir, s’assenyala que cal tenir en compte les dimensions

de la localitat en què es troba una institució així com la seva proximitat a altres institucions per

a valorar les seves possibilitats d’acció, els seus vincles amb altres institucions i els recursos que pot oferir. Una de les principals limitacions que presenten els contexts rurals té a veure

amb l’accessibilitat reduïda i les distàncies que hi ha entre els diferents serveis o recursos. No tothom té les mateixes facilitats per a accedir als serveis que existeixen en cada territori. Se’ns

diu que sovint es presenta aquesta dificultat, i que per a algunes persones usuàries “el

desplazamiento supone mucho.”235 D’una banda, hi hauria la qüestió del temps que es requereix per a cobrir les distàncies.

“Venía gente en tren, tres cuartos de hora o no sé cuánto. Es un palo para esa persona. Claro, yo

tengo el centro de día a cinco minutos, pero tendrían que poner más centros de día para la gente

que está más alejada.” (9:112)

Per una altra banda, es presentaria el problema del pressupost que implica per a la persona usuària anar cada dia als centres. Se’ns diu que quan el transport és interurbà “no te lo

abonan.”236 I aquest preu, de vegades, no pot ser assumit. Es tractaria d’una impossibilitat


72

231 (2:19)232 (9:46)233 (8:42)234 (8:45)235 (9:113)236 (9:110)

material, perquè “si tú te gastas cinco euros cada día, y tú cobras trescientos euros de

pensión, vamos echando cuentas.”237

Clar que les dificultats que impliquen les distàncies i l’accessibilitat als serveis en les àrees

rurals no s’esgoten en el temps i el pressupost. A més, se’ns diu que en algunes localitats no hi ha un servei de transport públic adequat que possibiliti moure’s dins dels horaris de la

institució a la qual es vol accedir. S’esmenten casos de persones que arriben tard o se n’han

d’anar d’hora cada dia perquè “depèn de l’hora de l’autobús.”238 Fins i tot, es fa referència a algunes persones que han hagut de deixar d’assistir a un centre per les dificultats que tenien

amb el transport.

“Aquest problema, aquí a Lleida concretament, no hi és. Perquè hi ha molt transport públic. Però a

altres zones, a Balaguer, per exemple, està fatal.” (10:157)

Igualment, les dificultats afegides pel context rural també afecten a les persones professionals

de l’àmbit de salut mental i a la seva tasca. Una de les circumstàncies a les quals es fa referència més usualment és la necessitat de desenvolupar múltiples funcions. Es donen casos

de professionals que ens diuen “treballo a un pre-laboral, també jo porto l’àrea de lleure i, per les tardes, estic al club social.”239 És a dir, la divisió de tasques que es dóna en les institucions

de les àrees metropolitanes, amb diversitat de persones especialitzades professionalment en

alguna d’elles, a vegades no és possible en les àrees rurals.

“Tu ho mires des del teu punt de vista i dius: pel matí estic al prelaboral, per la tarda estic al club

social, només ens falta agafar una furgoneta i fer ruta per tota la Segarra a acompanyar a

tothom... Saps? És que per a nosaltres sí, el transport és un gran problema.” (10:161)

Al respecte, es remarca que la dificultat no rau en la manca de persones professionals en els

serveis, sinó més aviat a les limitacions que imposa el transport i les distàncies. Per això, s’afirma que de vegades les persones usuàries de l’àrea rural acaben en serveis que no es

corresponen amb les seves necessitats i les persones professionals es veuen obligades a fer-se càrrec de múltiples necessitats diferents. I és que degut a les limitacions geogràfiques, moltes

persones no poden ser derivades cap a altres institucions quan ho necessiten, com succeeix en

els contexts urbans.

“Que nosaltres tenim usuaris que pensen que el club social els hi aniria molt més bé que el

prelaboral, però vénen al prelaboral pel problema de transport que no pas per res més. És a dir,

estarien més a gust i molt més bé al club social, però estan allà perquè han de fer algo.” (10:159)

En definitiva, de la mateixa manera que el rol d’una persona professional depèn en bona

mesura de les característiques i els objectius de la institució en què es troba, el funcionament i les dinàmiques de cada institució també es veuen afectades per diverses variables contextuals.

Entre aquestes es consideren especialment les dimensions de la institució, si funciona com a

medi obert o tancat, la seva àrea de treball específic, la qüestió de la propietat i la seva ubicació territorial. És clar que els diversos factors contextuals no influeixen aïlladament els

uns sobre els altres. Més aviat es conjuguen de manera particular en cada cas, atorgant a cada institució certes característiques distintives.


73

237 (9:114)238 (10:164)239 (10:2)

4.2. Els recursos sanitaris

En l’actualitat, les intervencions en salut mental estan pensades a partir d’una gran diversitat

de recursos institucionals que treballen coordinats en xarxa. Cadascun d’aquests recursos té els seus objectius, funcions i maneres de procedir particulars. En aquest sentit, les dinàmiques

dels vincles i les relacions que es generen al seu interior també són particulars.

Per aquest motiu, a continuació atendrem als diferents recursos sanitaris que han aparegut en

els relats de les persones entrevistades. Concretament, centrem la nostra atenció en els

elements distintius de cada recurs institucional i a la manera com es pensa que això afecta a les persones, així com a les relacions que hi tenen lloc. Així mateix, hem inclòs els clubs socials

per contraposar aquests recursos sanitaris amb d’altres recursos exclusius de rehabilitació o de inserció.

Els Centres de Salut Mental

Els Centres de Salut Mental (CSM) són per a la xarxa de recursos institucionals el mateix que la figura del psiquiatre per als equips interdisciplinaris de les institucions hospitalàries. És a dir,

el CSM és la primera referència i té la funció fonamental d’organitzar i coordinar la resta de recursos. Usualment aquests centres són el punt de partida per a la planificació dels processos

terapèutics i, sovint, funcionen com a una guia que orienta totes les altres pràctiques.

De fet, pel seu paper com a institució de referència i la seva funció directiva, rep sovint unes crítiques similars a aquelles que rep la figura del/la psiquiatre/a. Des dels altres recursos es

critica l’organització jeràrquica de la xarxa a partir del CSM. Se’ns diu que “tot comença al CSMA, sembla que al CSMA comença i acaba tot.”240 En aquest sentit, l’estructura de la xarxa

reprodueix un model jeràrquic d’organització.

S’assenyala que al CSM hi acudeixen les “persones que demanen un tractament psiquiàtric per la seva problemàtica.”241 Però com hem vist, aquestes persones no sempre hi acudeixen per

pròpia voluntat. A vegades hi arriben derivats des d’altres serveis o vénen enviats per alguna altra institució. De qualsevol manera, aquesta acostuma a ser la instància de decisió respecte a

quin ha de ser la orientació del procés terapèutic i respecte als serveis adequats per aquest. A

més, en certa mesura, organitza els itineraris possibles a través dels diversos recursos disponibles. També aquí es porten a terme les consultes.

“El CSM sería como el médico de cabecera. O sea, que de alguna manera es el referente más

directo. Los demás somos apoyos del centro de salud mental.” (4.33)

Ara bé, es considera que aquesta multiplicitat de funcions i responsabilitats que porta el

CSM pot repercutir negativament respecte els seus objectius. Es diu que el volum de la feina,

la quantitat de consultes, els ritmes de treball, l’escassetat de professionals i altres dificultats estructurals de la sanitat pública afecten les relacions amb les persones usuàries i la qualitat

de les prestacions. La qüestió tindria a veure amb la quantitat de demandes, que superaria les possibilitats de la institució per a cobrir-les. Les pròpies persones usuàries afirmen que, “como

somos tanta gente la que estamos enfermos”242, es produeix una desproporció respecte a les

persones professionals que hi treballen, la qual cosa perjudica l’atenció.


74

240 (1:326)241 (2:13)242 (9:104)

Així, una de les conseqüències negatives que se’n derivarien afecta al temps que el cos de

professionals pot dedicar a l’atenció de cada persona; tant pel que fa als mesos que sovint cal esperar-se per a accedir a una consulta, com al temps que es pot dedicar a cada persona.

“El tiempo ahí es muy escaso. Y realmente pienso que la calidad, en lo que es la asistencia en el

ambulatorio, pues efectivamente se nos ha ido limitando por la presión asistencial que hay.” (4:19)

A més a més, es remarca que la quantitat de persones usuàries que cada professional porta i

ha de veure cada dia suposa un excés de feina que limita les seves possibilitats d’acció. Així,

per exemple, es considera que, amb consultes tan espaiades i tan breus, el/la psiquiatre/a podrà fer poca cosa més que regular la medicació. De la mateixa manera, també el vincle i la

relació són elements que es veuran afectats per aquesta limitació temporal.

“Pues yo no echo la culpa, porque hay mucha gente y entonces han tenido que minimizar todos los

recursos, ¿no? Y por eso a lo mejor un psiquiatra te dice, bueno pues: ¿Cómo estás? ¿Bien?

¿Tienes algún efecto secundario? ¿No? ¡Tatata! ¡Pum! O te llama Yolanda, como me llamó a mí el

otro día, porque tiene en la cabeza a la anterior. Porque tiene a mucha gente, mucha gente. Y

entonces, ya es una cosa que a ellos mismos les tiene que atabalar. Ellos mismos tienen que

encontrarse mal tratando así a la gente.” (5:114)

Clar que la falta de recursos i les limitacions en les condicions de treball no afecten tan sols els

i les professionals de la psiquiatria, sinó a totes les persones que treballen en aquest context. Es remarca que el conjunt de professionals d’infermeria, psicologia o treball social “també

tenen molts pacients, molts problemes i les mateixes restriccions que la teva pròpia

agenda.”243 És a dir, es tracta d’un problema estructural, material, que condiciona totes les intervencions en aquest àmbit.

Igualment, es reconeix que aquestes mateixes limitacions també afecten les relacions entre professionals. La falta de temps, els ritmes de treball i, a vegades, l’absència d’espais

adequats fan que les trobades i la coordinació entre companyes i companys de feina es vegi

molt dificultada. S’afirma que en el CSM “el company el tens, però et queda molt distanciat, et sents molt més sol.”244 En aquest cas, augmentar la quantitat de professionals que treballen

junts no fa que s’incrementin les relacions i els vincles entre ells. De fet, sembla que l’efecte ha estat el contrari i que, en l’actualitat, els CSM presenten creixents dificultats de

coordinació.

“En el CSM hay mucha gente a la que no la veo en toda la semana. No sé si están de vacaciones, si

han venido, si no han venido.” (4:73)

D’aquesta manera, encara que hi hagi professionals de totes les disciplines, no sempre es

donaria la integració d’eines que pressuposa el treball en equips interdisciplinaris.

Els hospitals psiquiàtrics

En l’actualitat, els hospitals psiquiàtrics -o Unitats d’Hospitalització Psiquiàtrica-245 són els recursos institucionals de salut mental especialitzats en l’atenció de les persones usuàries que

presenten quadres aguts i subaguts. És a dir, es tracta dels dispositius preparats per a acollir a

les persones durant els moments de crisi. Per això, s’afirma que en aquestes institucions “hi


75

243 (2:58)244 (4:25)245 Tot i que en l'actualitat el terme hospital psiquiàtric s’ha canviat pel terme Unitats d’Hospitalització Psiquiàtrica, en aquesta recerca seguirem utilitzant el terme hospital psiquiàtric ja que aquest és el nom amb què s’hi refereixen les persones usuàries.

arriben els casos més difícils.”246 Aquí, bàsicament, el primer pas de les intervencions és

l’ingrés de la persona que pateix la malaltia. Atès que aquests ingressos es donen durant un moment de crisi, no acostumen a ser voluntaris, sinó que s’acostuma a tractar d’una mesura

imposada.

En els hospitals psiquiàtrics es donen la majoria de procediments tradicionals i

circumstàncies negatives amb què s’associen les malalties mentals. És a dir, hi ha absència

de consciència de malaltia, intervencions involuntàries i tancament de la persona. Circumstàncies i procediments que, com hem vist, afecten molt negativament les persones

usuàries i les relacions interpersonals que puguin mantenir.

De fet, les mesures imposades no s’esgoten amb els ingressos involuntaris. La majoria de

les intervencions en els hospitals psiquiàtrics adquireixen aquest caràcter, començant per la

medicació. Així mateix, se’ns explica que “la contenció física passa molt als psiquiàtrics.”247 Recordem que contenció és el nom que se li dóna a la reducció de la persona per medis físics i

farmacològics. Les intervencions que es fan en aquest context es donen com a imposicions. Vet aquí una forma de procedir que, a més, és pensa com a necessària. Recordem que partint

de l’absència de consciència de malaltia, i degut al discurs que considera la persona

descompensada com a un perill per a si mateixa i per a les altres, es conclou que cal intervenir amb independència de la voluntat de la persona usuària. I aquest caràcter d’obligatorietat

sembla que també impregna negativament les possibilitats d’acció professional. És per això que se’ns diu que “dintre d’un àmbit hospitalari estic absolutament coartada amb les coses que

pugui fer.”248 És a dir, les possibilitats d’acció es troben condicionades i limitades pels factors

contextuals, alguns dels quals són explícitament definits com a contraproduents. Com relata aquest psiquiatre:

“Que a mi també m’ingressen tres mesos a una unitat com la nostra de subaguts, que em donen

de menjar tres vegades al dia i estic a un sofà i jo també acabo, entre cometes, deteriorat.” (3:81)

Potser per això, les persones usuàries ens diuen que “están obsoletos los psiquiátricos.”249 De

manera generalitzada, les valoracions acostumen a ser força negatives. Es considera que els

hospitals psiquiàtrics són “horribles, cosas muy feas.”250 I es fa referència a diversos motius pels quals es poden fer aquestes crítiques. S’esmenta, per exemple, la reglamentació de tots

els aspectes de la vida quotidiana. Es diu que hi ha “horarios para todo,”251 la qual cosa inclou, entre d’altres, el moment en què es pot sortir al pati, obrir les finestres i, fins i tot, higienitzar-

se. El temps està completament institucionalitzat.

Aquesta disciplina, que regula tots els moments de la vida de la persona ingressada, no va acompanyada de la presència d’activitats significatives. S’afirma que, en els hospitals

psiquiàtrics, el temps no hi té cap significació. Es relata que “al final te enloquecés porque ahí ya no sabés qué hacer.”252 Així, en aquest context es dona una conjunció de factors gens

adients: imposició, tancament i reglamentació sense significació per a la persona.


76

246 (1:241)247 (1:278)248 (1:305)249 (9:128)250 (9:129)251 (9:131)252 (9:132)

Es descriuen alguns hospitals psiquiàtrics en els quals són força precàries les condicions d’existència. Aquesta precarietat és vista per les persones usuàries com un menyspreu a la dignitat de la persona, de manera que les mesures en els hospitals psiquiàtrics, en lloc de ser

percebudes com a terapèutiques, s’entenen com a un càstig permanent.

“Estuve un mes y medio en agudos. La comida era una mierda. Porque era una mierda. Dormía en

una cama, que la mitad de los pabellones que hay, lo que es el somier, estaban destrozaos. No

había sitios para todos. Los lavabos hechos una porquería. ¿Cuánto costó? ¿La Seguridad Social

cuánto pago por eso? Por comer una mierda de basura de comida, por cuatro pastillas al día, por

una cama de… Pa’ eso me voy a un hotel y me sale más barato.” (9:130)

D’altra banda, les particularitats pròpies dels hospitals psiquiàtrics també afecten a les relacions dels professionals entre si. Es fa especial menció a les diferències de jerarquies

que serien més marcades que en d’altres contexts. Al respecte, les persones professionals

assenyalen que “als centres d’hospitalització hi ha una jerarquia molt clara i evident per a tothom, tant per als professionals, com pels usuaris o les famílies.”253 Aquesta situació seria

deguda a la rellevància superior que s’atorga a alguns sabers respecte a d’altres per a treballar en aquest àmbit. En els contexts hospitalaris el model biomèdic té més força que en cap altre

lloc. De fet, el mateix nom d’aquestes institucions ens assenyala que són concebudes com als

llocs apropiats per a aplicar-hi mesures psiquiàtriques. Les altres institucions, les altres professions, per tant, seran enteses com a subordinades.

Finalment, quan es parla dels hospitals psiquiàtrics es posa de manifest fins a quin punt es dóna una orientació administrativa de les intervencions. És a dir, les actuacions poden

estar organitzades per objectius que són relativament independents de l’evolució del procés

terapèutic de la persona. L’exemple més clar es troba en la divisió entre aguts i subaguts. Ambdós noms semblaria que fan referència a una progressiva estabilització. No obstant, el

temps per a fer el pas d’una unitat a l’altra ve determinat administrativament, de manera fixa , igual per a tothom, sense atendre a l’evolució o al progrés de cada persona. En aquest cas,

s’afirma que, a diferència del que succeeix en altres tipus d’institucions, els dies d’ingrés estan

limitats pel reglament.

“Aguts i subaguts són ingressos psiquiàtrics. Quan la primera entrada del pacient és a aguts, s'està

un període curtet de temps que penso, no sé si no m'equivoco, que són uns quinze dies. I si encara

es valorés que necessita un temps més, pues ja passa a subaguts. I a subaguts ja té permisos per

a sortir, té permisos per a rebre visites dels familiars. I després, un cop li donen l'alta, ja es valora

si li aniria bé d'anar-se a l'hospital de dia o d'anar-se a un centre de dia, que són els altres dos

recursos que treballen una miqueta més ja l'àrea social, però que també depenen del context

sanitari.” (10:46)

Veiem, doncs, fins a quin punt estan marcades les inèrcies institucionals en els hospitals

psiquiàtrics.

Els hospitals de dia

El primer que es comenta dels hospitals de dia és que són “una alternativa més moderna”254

per al tractament de la malaltia mental. Aquest és un recurs institucional que compleix algunes de les funcions de l’hospital psiquiàtric. Tanmateix, se’n diferencia fonamentalment pel fet de

no estar pensat com a un espai tancat ni com un espai de contenció.


77

253 (2:25)254 (5:107)

A més a més, aquest és un recurs que possibilita que el procés terapèutic continuï endavant si

la persona usuària ho necessita, alhora que ofereix una via de sortida a les persones ingressades en els hospitals psiquiàtrics. És a dir, gràcies als hospitals de dia es poden donar

amb relativa rapidesa les altes dels psiquiàtrics. En aquest sentit, aquest recurs està pensat com a un espai al qual hi arriben “los que no se pueden ir directamente a su casa, pasan al

hospital de día, que entonces es una hospitalización parcial.”255 És a dir, funciona com a etapa

intermèdia entre el tancament i la llibertat de moviment, en tant que la persona usuària passa a dins de la institució tan sols unes hores cada dia.

“Un hospital de día es un sitio donde haces terapias. Hay un psiquiatra, que controla la medicación.

Un enfermero residente también, que te va haciendo controles y si te tiene que poner un inyectable

también te lo pone. Hay también una trabajadora social para ayudarte si tú tienes que arreglar

algunos papeles para algo, alguna pensión o algo. Comes allí. Vuelves de día. El mismo horario que

los centros de día. O sea, sólo estás de nueve hasta las nueve.” (9:85)

En els hospitals de dia les mesures no tendeixen a la imposició de manera forçosa, en tant que

les persones usuàries estan la meitat del dia fora de les parets de la institució. És necessari que cadascú es faci càrrec, almenys en part, de portar endavant el seu propi procés

terapèutic. Per això, a partir d’aquí cal treballar “una mica la rehabilitació de la seva malaltia,

més que res l'adhesió al tractament i la consciència de la malaltia.”256 És a dir, es considera bàsic ensenyar a les persones usuàries tant a conviure amb el seu diagnòstic com a acceptar

els avantatges de la mediació o d’altres intervencions. Sense la implicació de la persona usuària, bona part de les eines no podrien ser aplicades en un context de

desinstitucionalització.

Tant les persones professionals com les usuàries estan d’acord en la rellevància de l’alliberament de la persona per a un bon funcionament del procés terapèutic. Al respecte,

se’ns diu que “en el hospital de día tengo un tiempo de muchísimo mayor calidad”257, la qual cosa seria deguda a què es conjuguen dues circumstàncies favorables. D’una banda, es

compta amb molt de temps per a què les persones usuàries i professionals puguin coincidir en

un espai per a fer l’atenció. Però de l’altra banda, també s’afegeix la possibilitat de sortir cada dia d’aquest espai. Aquesta mobilitat, més enllà dels límits físics de la institució, fa que les

intervencions i els vincles no siguin viscuts com a imposicions forçoses. Se’ns diu que “notes un món en la qualitat o l’atenció que pots donar al pacient quan estàs a un hospital de dia, són

grups reduïts de pacients i l’atenció és molt més àmplia.”258 Vet aquí una conjugació de

circumstàncies, doncs, que afavoreix les relacions i el procés terapèutic.

En aquest context, el paper i el valor d’aquelles persones professionals que donen importància

a les dimensions socials de la persona adquireixen més rellevància. Fins i tot, la paraula de la pròpia persona usuària, que ha de donar compte d’allò que fa fora de l’hospital, comença a ser

més ben considerada.

“Et permet a més treballar de diferents punts de vista, d’una manera integral, no? Cadascú pot

aportar i entre ells es poden ajudar. També sempre t’acaben enriquint molt els mateixos

pacients.” (4:24)


78

255 (4:28)256 (10:47)257 (4:20)258 (4:24)

Igualment, s’afirma que aquesta circumstància afecta positivament al vincle entre persones

professionals i usuàries. Aquestes últimes comenten que tot el personal que treballa dins d’aquestes institucions, pel simple fet que les veuen entrar i sortir cada dia, “no te están

tratando como a un enfermo, sino como una persona que viene allí, pues como el que va al médico porque tiene gripe y punto.”259 Aquesta és una situació molt valorada per les persones

usuàries perquè consideren que dirigeix l’atenció a les seves necessitats.

“La cosa canvia. O sigui, els psiquiatres que estan en un hospital de dia no són només psiquiatres

que et donen una medicació i et pregunten qué tal va la medicació, sinó que parlen amb tu i

intenten saber quines són les teves dificultats o quins són els teus problemes, com és la teva forma

d’actuar davant d’aquestes situacions, aquests problemes o davant de les teves dificultats. Això

dels hospitals és un projecte que realment ajuda molt més al pacient, que no anar a visitar-se en

un centre mental, que a part, la visita és cada mes o cada mes i mig.” (6:39)

En definitiva, la valoració que les persones usuàries fan dels hospitals de dia com a recurs

institucional acostuma a ser positiva.

“Me he quedado de piedra sabiendo que existía este recurso. Ha cambiado absolutamente toda mi

vida. ¿Esperar catorce años para esto? Me hubiera podido ahorrar mucha parte de mi

enfermedad.” (6:6)

De fet, les persones que han hagut de passar per hospitals psiquiàtrics en el passat -en els

quals els tancament solien ser gairebé definitius- expressen fins i tot sorpresa davant d’aquest

canvi. Davant d’aquestes circumstàncies, els hospitals de dia apareixen als ulls d’aquestes persones com a una oportunitat de vida de la que no es podia disposar temps ençà.

Els centres de dia

El centre de dia260 és considerat com a l’últim esglaó de la xarxa de recursos sanitaris. És un

servei pensat per a continuar endavant amb els tractaments, al mateix temps que s’hi fa

rehabilitació psicosocial per a capacitar les persones usuàries en algunes destreses necessàries per a què es puguin desenvolupar en d’altres contexts socials. Per això, degut a

aquest doble objectiu i a les seves funcions, es planteja que el centre de dia “és una mica un entremig entre l'hospital de dia i el club”261. A més a més, ambdós recursos comparteixen

horaris, així com algunes de les seves dinàmiques.

“El centre de dia és com un hospital de dia una miqueta, però més llarg. S'hi poden estar més

temps i, a part, representa que a més de l'adhesió al tractament i la consciència de malaltia es

treballen les habilitats socials, les habilitats comunicatives. També fan una miqueta d'oci, se fa

esport també i és un procés ja més llarg. Un entremig, diguéssim.” (10:48)

Per a poder acomplir amb els seus objectius, aquestes institucions desenvolupen diverses activitats, anomenades “teràpies taller”262, cadascuna de les quals aportaria alguns

aprenentatges amb diferents beneficis. Per exemple, s’hi aprèn cuina, planxat o activitats

domèstiques; s’hi practica teatre, pintura o altres formes d’expressió creativa; s’hi juga a bàsquet, futbol sala o d’altres esports, o s’hi fan activitats físiques col·lectives. Totes aquestes

activitats són, en termes generals, molt ben apreciades per les persones usuàries.


79

259 (5:155)260 Tot i que en l'actualitat el terme centre de dia també suposa parlar de serveis de rehabilitació comunitària, en aquesta recerca seguirem utilitzant el terme centre de dia ja que aquest és el nom amb què s’hi refereixen les persones usuàries.261 (10:50)262 (7:75)

D’altra banda, es fa referència al fet que les persones usuàries arriben aquí “derivades pels

psiquiatres i també pels psicòlegs.”263 Però, malgrat que aquest recurs apareix com el següent de la xarxa després dels hospitals de dia, no tothom ha seguit aquest camí. Per contra, es

remarca que els itineraris i les trajectòries poden ser relativament diverses.

“Algunos pacientes después del hospital de día pasan al centro de día. Otros que están en el centro

de salud mental necesitan, a lo mejor, un proceso de acompañamiento mayor para aspectos de

rehabilitación.” (4:29)

En qualsevol cas, tampoc tothom pot fer ús d’aquest recurs institucional. Al respecte, es posa

de manifest que cal complir amb certes condicions per a anar-hi. Així, se’ns diu que “si una persona está viniendo al centro de día es porque su proceso ya está en un punto que le

permite estar aquí.”264 És a dir, els objectius, les activitats, les funcions i els serveis que

ofereixen els centres de dia pressuposen que en faran ús persones prou estabilitzades i compensades. Un motiu fonamental per a l’existència d’aquesta condició és que els centres

de dia no funcionen amb mesures imposades. Aquí es té en compte la voluntat i motivació de la persona usuària. Es remarca que una persona ha d’escollir, o com a mínim pactar i acceptar,

l’ús d’aquests serveis.

“Y un paciente que ha estado más estable, una persona que ya tiene medianamente claro qué

cosas quiere trabajar, viene aquí. Esto es un centro abierto, es voluntario. O sea, ya no es como el

hospital de día que están obligados a ir. Aquí, a parte que tiene que tener un mínimo de motivación

por venir para ya simplemente el poder acceder a los grupos.” (4:63)

És aquesta condició, precisament, la que sovint pot donar lloc a algunes dificultats en la coordinació entre els diferents recursos. De vegades els i les professionals es queixen que els

hi són derivades persones de les quals no es poden fer càrrec. En aquests casos, es considera

que els centres de dia són llocs inadequats, al no comptar amb “capacitat de contenció”265 per a persones que puguin estar descompensades, o que fins i tot es trobin patint un brot psicòtic.

És a dir, s’afirma que en ocasions les persones usuàries són assignades a un servei que no es correspon amb l’evolució de la malaltia, la qual cosa exigeix al servei desplegar una tasca per

a la qual, potser, no està preparat.

“Doncs, estem en un grup per exemple de rehabilitació social, de reeducació, i aquella persona

continua fent intervencions estranyíssimes o es cansen, marxant a fora, entren, i ha d’estar algú

per ell contínuament. Si hi hagués dos persones, un terapeuta i un coterapeuta, potser se facilita

molt la cosa, però a la unitat social se li fa molt complicat això, i conflictiu per a funcionar amb

això. I llavors són dos missions que, clar, xoquen.” (3:92)

El problema es generaria en la coordinació entre els diferents recursos institucionals, els quals

podrien atendre a objectius contraposats. Així, d’una banda es pot valorar que una persona potser “encara està malament per a estar allà.”266 Mentre que des d’un altre servei es

considera que sempre és beneficiós sortir a un context a on hi ha recursos més diversos que

en l’estricte àmbit hospitalari.

“Per això, el que la mobilització hi sigui, encara que moltes cometes vulgueu posar-li, els

interessa.” (3:81)


80

263 (2:14)264 (4:65)265 (3:91)266 (10:40)

En aquest sentit, la valoració que les persones usuàries fan dels centres de dia acostuma a ser

molt positiva. Així, se’ns diu que “aquí estic molt a gust, em sento més viu, diguéssim que no estic apartat.”267 La qüestió fonamental, més enllà del tipus particular de tasques que es

realitzin, es trobaria en la possibilitat de sentir-se novament persones útils i capaces. Recordem que l’absència de temps significatiu propi dels hospitals psiquiàtrics és un factor que

afecta molt negativament les persones i la seva evolució terapèutica. En el centre de dia els

aprenentatges i les tasques compartides ajuden, a la seva vegada, a millorar l’autoestima i la voluntat.

“Trobo que està molt bé que hi hagi coses entre mig, com són centres de dia. Trobo que això ajuda

molt més. I t’ajuda perquè ja no es troba un malalt amb un estigma. Allò de dir: Es que no puedo

hacer nada, és que no puc fer res. Sinó que hi ha moltes activitats en què el pacient es pot donar

compte de que pot servir per algo. I aquests centres que són entremig, veritablement fa vàlida a la

persona, en creure en si mateixa, en trobar que pot fer projectes i a tindre il·lusions.” (6:68)

De la mateixa manera, també els i les professionals comparteixen aquesta valoració. En

termes generals, el centre de dia és considerat com a un context molt adient per a treballar, més gratificant que els espais hospitalaris. Així, per exemple, els i les treballadores ens diuen

que “a mí me encanta estar en el centro de día, porque es otra manera de ver el día a día,

cómo evolucionan, o las dificultades.”268 És a dir, aquest context obre noves possibilitats per a treballar, compartir i fer un seguiment de les persones que en fan ús, amb la qual cosa les

persones professionals poden apreciar la utilitat de la seva tasca. Aquesta circumstància contrasta amb les sensacions d’impotència que moltes vegades es viuen en d’altres espais

sanitaris.

Igualment, es considera que aquestes característiques contextuals també afectarien positivament els vincles i les relacions. Així, les persones professionals afirmen que “els

pacients, en general, ens veuen més com una ajuda o un suport.”269 És clar que, de vegades, poden sorgir alguns reclams puntuals respecte a les maneres o la poca motivació d’algunes de

les persones que hi treballen. De fet, les persones usuàries ens recorden que “no todos valen

para esto.”270 S’assenyala que, per a desenvolupar-se adequadament treballant amb persones afectades, caldria tenir paciència, molta tolerància a la frustració i capacitat per a trobar

gratificació en el fet de servir a les altres persones; condicions que, d’altra banda, serien necessàries en totes les institucions d’aquest àmbit.

És així com les característiques pròpies del centre de dia, les seves activitats i dinàmiques,

col·laboren per a què s’hi manifesti un menor pes de les jerarquies, la qual cosa fa més properes les relacions i més rics els vincles.

“Yo estoy muy agradecida. En el centro de día hay normas también, pero los monitores son más

cercanos. Si te tienen que llamar la atención te la llaman, pero de otra manera. Hacen las

actividades. Y después, también estoy muy agradecida al trato de la situación, de enfermos y

amigos que tenemos aquí, porque también nos estimulan con aprecio.” (9:68)

És clar que aquestes característiques del context, que retallen les distàncies en les jerarquies,

també modifiquen les relacions entre les diverses persones professionals de l’equip

interdisciplinari; situació que posen de manifest quan se’ns explica que, en aquest context,


81

267 (8:60)268 (4:22)269 (3:123)270 (8:62)

“no tenemos ya despachos casi por separado, nos reunimos siempre y no tiene nada que

ver.”271 Així, quan es traspassen els límits de les institucions hospitalàries, els i les professionals que atenen a les dimensions psicosocials de la persona adquireixen més

rellevància en els equips. Sembla que la major importància de les seves funcions dinamitza la interdisciplinarietat.

En definitiva, els centres de dia no són considerats com una solució a la malaltia, atès que

“tampoco es la curación, es simplemente un sitio donde ocuparte las horas.”272 Tanmateix, el simple fet d’incorporar i considerar la dimensió psicosocial de la persona produeix diversos

efectes positius. Per mitjà de les activitats i dinàmiques que promou, millora l’autoestima de les persones usuàries i les seves relacions amb el cos de professionals, així com les relacions

de les persones professionals entre si. A més a més, permet ajudar a recuperar les habilitats i

destreses necessàries per a tornar a funcionar fora dels contexts hospitalaris.

Els clubs socials

El club social és un recurs institucional relativament nou dins de la xarxa de salut mental. Neix pensat per a cobrir les necessitats d’oci i les relacions de les persones usuàries una vegada

que reben l’alta per part dels altres serveis. És el primer esglaó que no es considera com a recurs sanitari, sinó com a una institució exclusivament dedicada a la rehabilitació i reinserció social. De fet, en els clubs socials no hi ha professionals de l’àmbit mèdic. En

aquest sentit, se’ns diu que són “dispositivos más comunitarios, ya no asistenciales.”273 Per això, totes les seves activitats i tasques atenen a aspectes psicosocials, posant especial èmfasi

en la capacitat per a relacionar-se amb les altres persones.

Igualment, es considera fonamental que el temps de la persona usuària sigui significatiu i que,

a més, tingui sentit i estructuració. És important que el temps s’insereixi en una rutina, i que

s’ompli d’activitats que fomentin la reflexió i que organitzin la quotidianitat de la persona. Precisament això és el que ofereixen els clubs socials, que intenten cobrir aquestes necessitats

“mitjançant tallers, fent activitats.”274 Així, el club social permet omplir el buit que hi ha en molts dels recursos sanitaris o més enllà dels mateixos, oferint un servei d’activitats lúdiques.

“És un espai a on fem activitats d'oci per a què la gent pugui vindre i conèixer gent nova,

relacionar-se amb gent i fer activitats diferents i tindre una relació, una rutina, un lloc a on

anar.” (10:51)

En aquest sentit, el club social és entès també com un espai d’aprenentatge. No es tractaria

tan sols d’estar amb un grup d’iguals compartint activitats, sinó de recuperar les habilitats per a desenvolupar-se en un món social, exterior a les institucions de salut mental i a la pròpia

família de la persona usuària. S’afirma que aquí s’hi realitza “una mena d’aprenentatge del món real, de la xarxa social.”275 Es planteja que les relacions i els vincles en aquest context

permetrien l’adquisició de rols nous, diferents als que s’han adquirit en els contextos sanitaris.

“Els hi va bé vindre aquí, perquè adquireixen un rol que no tenen si no és dintre d’un grup. O sigui,

a casa tenen un rol de fill i moltes vegades del malalt, no? I potser del grup d’amics, que en tenen.

Però que el vindre aquí els hi fa a tots adquirir un rol. Tornen a ser algú, per a ells mateixos. I jo


82

271 (4:74)272 (9:120)273 (4:30)274 (8:2)275 (10:182)

penso que és important, perquè quan tu te compares amb l’altre gent i te relaciones amb l’altra

gent descobreixes qui ets tu. Si tu estàs sol és més difícil, vamos. Si estàs amb més gent te

desenvolupes un altre cop, no? Tornes a adquirir uns rols, que són saludables i que te poden ajudar

molt a poder fer coses.” (10:140)

Per una banda, es pensa que aquesta diversificació de funcions i capacitats enriquiria la

identitat i l’autoestima de les persones usuàries; per una altra, també aportaria eines per a desenvolupar-se cada vegada millor en nous contexts, amb un nivell d’autonomia creixent. Per

tant, es considera que el club social cobreix necessitats, però també enriqueix les persones

usuàries.

“O sigui, el que la gent, els usuaris es puguin comunicar entre ells i puguin fer, doncs, no sé,

reunions, parlar dels seus problemes, etcètera, no? Jo estic a favor, vale? Però en certa mesura.

Perquè jo crec que està bé que la gent es relacioni amb gent que pateix els mateixos trastorns, o

d’altres. Però jo crec que cronificar aquesta situació... Jo, personalment, no la crec adequada. Si és

el cas de determinats pacients que sí que tenen un trastorn crònic, sí que ho veig bé. Ara, si hi ha

possibilitat d’alguna manera de sortir, d’integrar-te en el món, diguem-ne, normalitzat, fora de la

psiquiatria, és a dir. I això m’ho va dir un psiquiatre, quan vaig estar al fòrum. Diu: Cuanto antes

salgas de la psiquiatria mejor. Perquè és això, o sigui, ser carn de psiquiatre. O sigui això de

cronificar la situació, no. Si hi ha la possibilitat de sortir-se’n, millor. ” (6:102)

Una altra particularitat dels clubs socials és la diversitat d’itineraris previs que segueixen les persones usuàries per a arribar fins aquí. Aquesta variabilitat sembla ser major que en

altres recursos institucionals. Al respecte, se’ns diu que la majoria vénen derivades des del

sector sanitari públic, però també hi ha persones que hi arriben des de la consulta privada, que vénen des de recursos d’inserció laboral o, ocasionalment, per pròpia voluntat. És a dir, no

sembla que hi hagi cap mena de limitació en aquest sentit.

“Bàsicament derivats de serveis sanitaris. D'aquests, centre de dia, hospital de dia, del pre-laboral

també arriben alguns. Però bàsicament, són pocs casos que vénen per iniciativa pròpia. La majoria

vénen derivats. Quan ja els hi han de donar l'alta, pues ja es vénen cap aquí.” (10:52)

En aquest sentit, la única limitació per a que una persona sigui admesa en un club social és

que es trobi prou compensada per a aprofitar les activitats que ofereix el servei. De fet, en

aquest aspecte els clubs comparteixen dificultats i queixes amb els centres de dia. Els i les professionals ens diuen que, de vegades, els hi deriven persones usuàries de les quals no es

poden fer càrrec, atès que el dispositiu no està capacitat per a fer tasques de contenció ni intervencions terapèutiques. És a dir, aquí també apareixen problemes amb la coordinació

interinstitucional.

Ara bé, malgrat que la majoria de les persones usuàries arriben derivades des d’altres serveis sanitaris, els clubs socials mai no funcionen com a una mesura imposada. Per a les persones

usuàries, els tallers o les activitats són d’assistència voluntària. Respecte d’aquest detall, es fa una observació, i és que se’ns diu que l’entrada en un club social no sempre parteix del

desig de la pròpia persona. Algunes persones expliquen que ni tan sols coneixien l’existència

d’aquest recurs abans d’anar-hi. Amb tot, fins i tot en els casos en què algú altre “ha considerat que això era bo per a ells, ho han parlat amb ells, i ells hi han estat d’acord,

evidentment.”276 És a dir, com a mínim es tracta d’un recurs pactat i acceptat per les persones que en fan ús. No hi ha cap mena d’obligació ni imposició. De fet, com les pròpies persones

professionals remarquen, en els casos que “vénen aquí però no estan motivats, no s’acaben


83

276 (10:408)

vinculant.”277 I és que, és clar, les persones usuàries poden marxar dels clubs socials sense

que això suposi cap represàlia institucional. Però la voluntarietat aquí no s’esgota en la determinació d’accedir o no al servei.

En els clubs socials hi ha diverses decisions que es poden prendre de manera col·lectiva. Respecte dels tallers, se’ns diu que “hay unos programados, pero tú puedes proponer; se

estudia, se ve si se pueden conseguir los medios y se hace.”278 En aquest sentit, els clubs

socials presenten molts avantatges vers la planificació de les seves activitats, ja que hi ha una flexibilitat i un ventall d’oportunitats molt major que en l’àmbit sanitari. Els i les professionals

reconeixen que “tant ens fa buscar un tallerista per a fer una cosa que per a fer-ne una altra, per a nosaltres és la mateixa feina.”279 Aquest factor permet escoltar la veu i les preferències

de les persones usuàries.

Amb tot, aquesta possibilitat no significa que totes les activitats i decisions acabin sent preses de manera col·lectiva i democràtica. Els i les professionals remarquen, en aquest sentit, que

les persones usuàries no sempre fan ús de la seva veu quan se’ls dóna l’oportunitat de fer-ho. Precisament, s’assenyala que aquest és un aspecte que usualment cal treballar. Se’ns diu que,

entre els efectes negatius generats per la institucionalització i l’estigmatització, es troba la

dificultat per a prendre decisions i per a fer valer les pròpies preferències.

“Les persones ja ens hi vénen amb moltes coses incorporades. Ja ens vénen molt condicionades i

en ocasions molt autoestigmatitzades. Llavors, quan a nosaltres ens ve una persona que li costa

prendre decisions, clar, treballar això no és treballar una cosa que li passa de manera puntual.

Implica treballar una sèrie de coses que són gairebé a nivell macro.” (10:149)

Les persones professionals que treballen en els clubs socials consideren que les relacions que

mantenen amb les persones usuàries són “més del dia a dia, hi ha més confiança, no amistat,

però és més proper.”280 En aquest sentit, sovint es presenta en els clubs socials una incertesa del rol de la persona professional. I és que aquesta situació de proximitat pot generar

dificultats per a les persones acostumades a funcionar en contexts sanitaris, és a dir, més autoritaris. En aquests casos, sembla que costa reconèixer el rol de les persones professionals,

en tant que les distàncies jeràrquiques no són ja gaire marcades. Els límits dels rols

s’esvaeixen, i és que la proximitat de la persona professional pot acostar-la a la figura que ostenta un amic, o una amiga, tot i que s’estigui realitzant una tasca primordialment

professional.

Aquesta confusió és especialment viva en les persones usuàries que han passat molt de temps

en les institucions hospitalàries, de manera que han après a funcionar i s’han adaptat a

aquests contexts estrictes. És una qüestió que cal portar-la amb delicadesa, en tant que una persona que treballa en un club social està desenvolupant un seguit d’actuacions professionals,

i en ocasions aquesta situació pot dificultar la seva tasca.

“Parlant de la relació entre els professionals i els usuaris, a lo millor en el nostre servei del club

social, per a mi és una mica un handicap. I penso que en part tampoc no és només cosa nostra.

Sinó que en part també és d’ells. A veure si ho explico bé per a què no mal interpreteu. Vénen de

serveis tan diferents al nostre amb el tema de la relació que tenen amb els professionals, que quan

arriben aquí i veuen aquest ambient tan distès, com que se senten massa alliberats, a vegades. No


84

277 (10:209)278 (9:122)279 (10:114)280 (10:79)

tots, perquè la majoria ho agraeixen, però hi ha gent que de cop i volta se senten massa lliures.

Veuen que no portem bata blanca, que som propers. Hi ha gent que no ho saben portar bé

això.” (10:209)

El club social és un recurs institucional respecte del qual les persones usuàries entrevistades no presenten queixes. Usualment, ens diuen que “problemas no tenemos ninguno, hasta cierto

punto. Nos están ayudando bastante bien y para mí ha sido una de las cosas más buenas.”281

Clar que al club social s’hi assisteix voluntàriament, de manera que les persones que no se s’hi senten a gust poden desvincular-se i deixar d’anar-hi.

En aquest sentit, es pot considerar que les persones usuàries que es troben dins dels clubs socials estan motivades per a fer ús d’aquest recurs institucional. Aquesta circumstància,

evidentment, facilita molt la tasca de les persones que hi treballen, les quals s’alliberen de

totes les dificultats que generen -tant per a la feina com per a l’establiment de vincles- les mesures imposades. De fet, algunes persones professionals amb experiència en altres serveis

fan explícits aquests avantatges.

“Dels tres llocs que he treballat és el que més m’agrada. Perquè com estem treballant amb l’oci,

amb el temps de lleure, la gent està més contenta, jo estic més contenta. Si vénen, vénen, si no

vénen no vénen. Jo què sé, és un altre ritme i és una altre flexibilitat. Tot i que jo considero que

sempre he intentat ser flexible a tot arreu que jo hi he estat, però fins i tot jo mateixa noto que em

relaxo molt més. A veure, ells hi tenen dret a decidir què faran amb el seu temps lliure com a

mínim, no? Perquè ja la resta del temps no les deixen decidir gaire, no? Bueno, que sempre els

altres els hi estem organitzant la vida, no? I el club és una mica un espai lliure. Per això jo estic

encantada i aprofito al màxim tot el que puc.” (1:108)

Clar que les persones professionals no aprecien el club social tan sols perquè s’hi ofereixi un context de treball més adient i gratificant, sinó que també es valora molt positivament per les

funcions que permet desenvolupar. Així, es considera fonamental el seu paper al permetre

cobrir necessitats afectives, donar un espai d’aprenentatge de nous rols, organitzar el temps de la vida quotidiana, millorar l’autoestima, etc. Tots aquest efectes, a la seva vegada, tindrien

un paper en l’evitació de les recaigudes. És per això que se’ns diu que les persones usuàries “amb els clubs socials, tarden molt més en descompensar-se i moltes vegades no es

descompensen.”282

4.3. Controvèrsies i reptes de l’actuació comunitària

En aquest apartat exposarem un conjunt de problemàtiques i conflictes que envolten el procés terapèutic i el seu desplegament en la xarxa de salut mental. Com ja hem comentat, l’actual

xarxa de salut mental ha sofert un canvi considerable en la seva manera de pensar i tractar les

problemàtiques de salut mental. Actualment, les polítiques de salut mental estan basades en una perspectiva comunitària, la qual cosa significa que el procés terapèutic ha sortit dels

hospitals psiquiàtrics per desplegar-se en diferents recursos inserits en la comunitat. El fet que aquesta perspectiva no compti encara amb un llarg recorregut presenta un seguit de reptes i

controvèrsies que les persones entrevistades posen de manifest. Veiem-ne aquí tres

pinzellades.


85

281 (9:118)282 (2:107)

Algunes necessitats per al desplegament en la comunitat

En primer lloc, es remarca que aquest canvi d’orientació en salut mental encara es caracteritza

per la necessitat d’incorporar nous recursos i serveis per a què la comunitat pugui acollir

plenament les persones usuàries. Al respecte, s’assenyala que “la mancança major és al nivell d’equipaments terciaris, de tot lo que és equipament sociolaboral, de treball protegit, de pisos

d’acollida, de centres de dia, de clubs... que està fatal”283 És a dir, atès que aquest nivell d’atenció ha estat incorporat a la xarxa de salut mental més recentment, es considera que no

ha gaudit de la cobertura adequada per a fer front a les necessitats de la població.

En coherència amb aquesta qüestió, també s’esmenta la necessitat de consolidar els actuals recursos humans que donen resposta a la població. Sobretot, s’afirma, “se

necesitarían más psicólogos y más psiquiatras”284 per a millorar l’atenció terapèutica i per a garantir la psicoteràpia a aquelles persones que ho necessitin. I és que, evidentment, un cop

s’incorpora el procés terapèutic en la comunitat apareixen noves necessitats.

En aquest sentit, es planteja la necessitat d’oferir assistència a les famílies de les persones usuàries per tal d’afavorir la comprensió i l’enteniment de la malaltia mental i les

seves implicacions. La convivència entre persones usuàries i familiars necessita d’elements de suport que donin eines a les famílies per a què aquestes puguin formar part del procés

terapèutic. S’afirma que “estaria bé no sol tractar als malalts, sinó a l’entorn dels malalts.”285

Per la seva part, les persones professionals remarquen la necessitat de rebre formació continuada “per a poder millorar l’atenció que fem, i que la gent pogués entendre millor i que

aprengués a tindre més eines en la relació amb l’usuari.”286 En aquest sentit, es planteja que per a evolucionar i incorporar noves formes de procedir cal oferir capacitació a les persones

que treballen actualment en l’àmbit de la salut mental.

Al mateix temps, s’esmenta la necessitat d’habilitar espais d’interrelació professional. Aquí no s’està fent referència al treball en equip, el qual ja forma part essencial del treball

comunitari. Més enllà, del que es tracta és d’establir un “espacio para escuchar las angustias de los profesionales.”287 Aquesta és una necessitat que pot prendre dos sentits diferenciats.

D’una banda, es refereix a la possibilitat de comptar amb serveis de teràpia per a les persones

terapeutes, atès que aquestes també han de cuidar el propi equilibri emocional; aquesta qüestió pren una especial consideració si s’atén als reptes i dificultats que planteja la feina que

desenvolupen.

“I en aquesta línia penso que una manera de cuidar al cuidador és que pugui gaudir d’espais, inclòs

dintre de la pròpia estructura de la feina, a on tu puguis deixar les teves angoixes, els teus dubtes,

les teves sensacions de fracàs. Perquè va fent molt mal si un s’ho va deixant a dintre i no acaba de

compartir-ho. No crec que sigui encertat arribar a casa i a la parella o a un col·lega doncs... Que en

certa mesura, sí, però amb mesura.” (1:287)

D’altra banda, té a veure amb l’elaboració d’un sistema de supervisions oferit per un recurs

exterior, una mirada aliena a la pròpia institució; fet que pot ajudar a resoldre aquells


86

283 (2:104)284 (9:52)285 (8:82)286 (1:281)287 (1:294)

problemes que presenten una difícil solució quan es contemplen exclusivament des de l’interior

d’una comunitat.

Objectius administratius o objectius terapèutics

Un dels conflictes que es relaten en les entrevistes té a veure amb l’encaix de les demandes i l'encàrrec que reben les persones professionals per part de la institució per la qual treballen

amb les necessitats terapèutiques que es desprenen de les relacions amb les persones usuàries. Es remarca que l’encàrrec professional acostuma a allunyar-se de les necessitats que

presenten les persones usuàries.

De fet, es comenta que quant més allunyat és l’origen de l'encàrrec professional i de la normativa que ha d’acomplir la persona professional majors són les possibilitats que es

presentin situacions contradictòries i contraproduents per a les persones usuàries. En aquest sentit, es considera que “la administración es un ente que no siente ni padece, es una

trituradora”288, en tant que és un espai des del qual es prenen les decisions de manera

despersonalitzada i descontextualitzada.

“A mi no em sembla malament que l’Administració ens exigeixi coses, perquè els diners són

públics, em sembla estupendo. Però és que a vegades l’Administració quan decideix determinades

qüestions, són segurament els tècnics que ni estan a la pràctica quotidiana ni saben ben bé què li

passa a la gent.” (1:153)

Així, des de la posició de les persones professionals es presenten certes contradiccions entre els objectius administratius i els terapèutics; fet que tindrà efectes en les intervencions

terapèutiques que es duen a terme. Al respecte, es relaten casos en què aquesta rigidesa administrativa pot perjudicar el fet “que un pacient entri dintre d’un projecte o dintre d’un

centre.”289 La rigidesa a l’hora d’admetre persones pot no tenir cap mena de justificació considerada des del procés terapèutic. Al respecte, es relata un exemple: “persones amb

trastorns de la personalitat nosaltres no podíem tenir més de dos per taller i després ens van

dir: Quatre, ara quatre sí que hi caben.”290 Es manifesta que aquestes situacions serien degudes a la predominança de criteris administratius i mercantils per sobre dels criteris

terapèutics. En aquest sentit, els objectius del procés terapèutic també estan determinats per les necessitats administratives o de finançament. Per aquest motiu es comenta que “ahora

todo es eficacia, rentabilidad.”291 Aquest fet comporta que les persones professionals hagin de

donar resposta a les demandes administratives i mercantils: “registra todo, haz gráficas, lo que haga falta, para que conste de cara a la Administración.”292

La intervenció terapèutica també comporta atendre a un conjunt de requisits tècnics que donen compte de la mateixa intervenció; principalment es fa referència a l’elaboració periòdica

d’informes de valoració. Aquest fet és interpretat com “angoixant pels usuaris”293 i com una

pèrdua de temps per les persones professionals, atès que afectaria a la qualitat de la seva tasca terapèutica.


87

288 (13:31)289 (6:65)290 (1:323)291 (4:150)292 (1:159)293 (1:160)

“El tema burocràtic... és que treu una d’hores de rehabilitació i d’atenció directa! Ens demana ara

una avaluació inicial, una altra de percepció, una altra mensual i una altra final de cada programa i

ens hi passem tot el dia. Bueno, d’atenció directa ens queda poc. És que hi ha dies i dies que ni els

veus. Tot el tema burocràtic aquest és massa, és massa. Pel tema d’hores, acabes fent de secretari

en vez d’educador.” (1:171)

Les persones professionals han de complementar la seva tasca desenvolupant un rol tècnic,

atenen als requisits administratius. Sovint, però, sembla que aquestes tasques se situïn en un

primer lloc, deixant pas, un cop realitzades, a l’exercici estricte de la seva professió: l’atenció als requisits terapèutics.


88

5. L’Associacionisme i les Persones Usuàries

En aquest últim apartat recollim els relats que parlen sobre l’associacionisme i les associacions de persones usuàries de serveis de salut mental. Atendrem aquí, principalment, a la diversitat

de valoracions, consideracions i expectatives generades al voltant d’allò que pot aportar una associació de persones usuàries per a millorar la qualitat de vida en l'àmbit de la salut mental.

Cal remarcar, abans de res, el fet que les associacions de persones usuàries presenten una

difusió moderada entre els diferents col·lectius implicats en l’àmbit de la salut mental. De fet, algunes de les persones usuàries i professionals entrevistades no coneixien la seva

existència fins al moment de ser entrevistades. Són precisament aquestes persones les que presenten un major nombre de temors i dubtes davant la conveniència d’aquestes

associacions. Vegem-ho.

5.1. Temors i dubtes al voltant de l’associacionisme

Hi ha diverses visions i postures crítiques al voltant de l’emergència social d’associacions de persones usuàries. En primer lloc, hi ha alguns arguments que s’oposen a la seva existència o

a la seva idoneïtat. Una d’aquestes mirades contràries sosté que les persones d’aquest

col·lectiu pateixen una carència d’autonomia que els incapacitaria per a autogestionar cap mena d’associació. És a dir, hi ha un discurs segons el qual un dels efectes de la malaltia

mental greu seria la pèrdua de les capacitats per a fer-se càrrec de la pròpia vida, per a associar-se i per a prendre decisions racionals; motius pels quals les persones usuàries han de

ser considerades com a dependents dels altres.

“Però resulta que això ve des de nosaltres. Inclòs per a què hi hagi el moviment associatiu. Fins i

tot per a què puguin tenir molta més capacitat de gestionar-se la vida, per a fer coses, és molt

important que hi siguem nosaltres al seu voltant. No és només deixar-les amb uns drets teòrics i

amb igualtat.” (2:141)

En aquest sentit, la crítica també es construeix en torn al risc que suposaria donar-li un espai de poder a persones que poden patir una recaiguda. Així, quan es pensa en la constitució

d’una associació de persones usuàries de serveis de salut mental, amb veu pròpia, s’afirma

“que és com un arma de doble fil, no? aquesta importància que l’usuari formi part de les decisions, però evidentment en quins casos, no?”294 És a dir, la paraula de la persona que fa ús

dels serveis sempre es trobaria sota sospita de no ser racional.

També es pot trobar un segon tipus de raonament contrari al funcionament d’una associació de

persones usuàries de serveis de salut mental. En aquest cas, però, es tracta d’una oposició

passiva, segons la qual la situació seria millor o menys arriscada sense aquesta mena moviments. Aquí, es dubta de la viabilitat o del valor del moviment associatiu. Les critiques

sostenen que associar-se és una necessitat secundària, de menor importància davant de totes les altres emergències que genera la malaltia.

“Pues, segurament no és casualitat que el moviment associatiu estigui pues tan... cero. Perquè si

tenen bastant dificultats amb quantitats de coses segurament això és secundari. Tenen altres coses

més urgents.” (3:138)


89

294 (3:162)

Tanmateix, a les entrevistes apareixen una altra mena de crítiques, molt diferents a les

anteriors. En aquests casos, s’admet l’existència i la importància del moviment associatiu però n’assenyalen les seves carències actuals.

Des d’aquesta postura es planteja la necessitat de millorar les associacions de persones usuàries tot assenyalant què caldria modificar per a què aquestes puguin evolucionar. Per

exemple, es remarca la falta d’estructura i les carències en l’organització que encara es

poden observar en aquestes associacions. Se’ns diu que “moltes d’aquestes associacions, desgraciadament, estan molt poc estructurades i això és una pena.”295

En relació amb l’anterior observació, també es posa de manifest que, actualment, es tracta de moviments no representatius. “L’associacionisme sobretot, pensava en l’abast.”296 És a dir,

encara que aquest moviment s’estigui formant no pot, de moment, ser considerat com la veu

de les persones usuàries. I això continuarà igual fins que una proporció significativa de les mateixes no es vinculi directament a aquestes associacions.

“Penso que hi ha un gran gruix d’usuaris de la xarxa de salut mental que ni requereixen formar

part d’aquest grup ni de cap associació. I és un gruix potser de número molt més gran. Vull dir,

que a vegades es solidaritzen, sí, però, no ho necessiten.” (2:165)

Una altra observació crítica que se li fa a les associacions de persones usuàries de serveis de salut mental assenyala el potencial risc que pot generar el seu funcionament. Es remarca que

un col·lectiu, al manifestar una identitat pròpia i al crear uns espais diferenciats per a què els seus membres interactuïn entre si, pot produir un efecte d’autodiscriminació. És a dir, es pot

produir l’efecte contrari a la normalització, en accentuar les diferències respecte de la resta de

membres de la comunitat. Aquest risc el trobem relatat per una persona entrevistada que, a més, pertany a una altra associació de gays i lesbianes.

“Los gays se van a discotecas gays porque ahí se sienten protegidos y tal. Pues, no sé, a lo mejor

yo será que soy muy avanzado, pero a mí me da igual. No sé porqué tienen que estar estos aquí,

estos allá. O sea, todos podemos integrarnos, podemos hablar de los mismos temas, podemos

comentar. O sea, un contacto con el mundo exterior, ¿no? Que no se centre sólo en: “Bueno,

¿Cómo te va a ti? ¿Qué medicación tomas?” ¡No! Una asociación, no sé si va en contra de todo

esto. Yo lo he vivido, ¿no?” (6:100)

I una última dificultat, que en unes ocasions s’explicita i en d’altres es pot inferir del discurs de les persones entrevistades, té a veure amb el desconeixement de les associacions de persones

usuàries, el qual les invisibilitza davant de la resta de la població. En aquest sentit, algunes persones ens deien: “Jo conec associacions de famílies de malalts mentals. Vull dir, jo les que

coneixia eren aquestes.”297 Les associacions de persones usuàries encara són pensades com si

es tractés d’un espai conjunt per a aquestes persones i les seves famílies.

A més, atès que no es coneix qui són o què fan aquestes associacions, hi ha qui dubta de les

seves funcions i utilitats. Així, el desconeixement pot generar desconfiança. Hi ha persones que expressen aquests dubtes: “Però associació per a quines coses? A mi això no m’agrada gaire o

no ho entenc, no sé.”298 És a dir, encara s'evidencia una baixa producció i difusió de més i


90

295 (6:90)296 (2:166)297 (5:143)298 (7:133)

millor informació al voltant de l’existència d’aquestes associacions, les seves possibles

funcions i les activitats que fan.

En aquest punt, és d’interès remarcar una observació que li dóna la volta a la majoria de les

consideracions crítiques. Se’ns diu que, de manera semblant a com succeeix amb les organitzacions sindicals, la predisposició a associar-se apareix quan existeix la possibilitat d’obtenir-ne beneficis, i no a la inversa. És a dir, potser la majoria de les persones usuàries

dels serveis de salut mental no siguin proclius a crear, organitzar, coordinar i treballar activament en un moviment associatiu, però sí que expressen il·lusió per la seva existència,

valoren els avantatges que els ofereix i estarien disposades a vincular-s’hi i a donar-li suport.

“Yo, como soy totalmente ignorante en esto, no lo sabía que había. Pues evidentemente primero

informarme y luego, si yo puedo aportar mi grano de arena, seguro que sí, asociarme.” (5:140)

En definitiva, la falta d’organització, la poca representativitat, el risc d’autodiscriminar-se o la

manca d’informació es refereixen a unes limitacions concretes, que depenen de les circumstàncies actuals. La relativa novetat d’aquestes associacions, i la incertesa del seu

impacte en l’entorn sanitari i social en què es mouen les persones usuàries genera, com hem vist, un seguit de dubtes raonables. Tanmateix, cal ressaltar que el coneixement d’aquesta

mena d’entitats sembla que no deixa indiferents a les persones que, d’una o altra manera, hi

han entrat en contacte.

5.2. Rellevància de les associacions de persones usuàries

Els arguments que donen suport a la creació i desenvolupament d’associacions de persones

usuàries són diferents i diversos. En primer lloc, es posa èmfasi en la força del col·lectiu com a valor principal d’una associació. Se’ns diu que “un sol no fa res, ha de ser una unitat fent

pinya.”299 En aquest sentit, un efecte immediat d’associar-se seria la integració d’elements

dispersos en un conjunt amb determinats objectius comuns; fet que suposa adquirir un nivell de força molt diferent al que s’aconseguiria si es tractés d’una demanda individual. Aquesta

força ens és recordada amb el proverbi popular: “la unión crea la fuerza, ¿no?”300

Però quan es parla de força es fa en referència a un seguit de qüestions que adquireixen

rellevància per a les persones entrevistades. Un dels efectes de l’increment de la força té a

veure amb l’adquisició d’una veu pròpia. I és que una de les expectatives que aixequen les associacions de persones usuàries passa per l’assoliment d’una posició des de la qual poder ser

escoltades. Com ja hem explicat, les persones usuàries senten sovint que se’ls ha deixat sense veu en el seu procés terapèutic, que no se les escolta i que, per tant, no tenen un paper

rellevant en la gestió sanitària i comunitària de la salut i la malaltia mental. Es desitja “que

pudiéramos hacernos oír.”301 Aquest és un factor considerat com a bàsic i fonamental, també per part d’algunes persones professionals. Es remarca la importància de la veu de les persones

usuàries en aquest àmbit, ja que, “en la mesura que poden parlar i parlen i són escoltats, les coses canvien bastant.”302 De fet, es pensa que bona part de les evolucions viscudes en salut

mental han vingut per aquest camí.


91

299 (5:142)300 (5:129)301 (5:125)302 (1:136)

“Gracias a que empiezan a tener voz, empezamos a tener cosas. Si no son los usuarios y las

familias las que se mueven, esto no se mueve.” (4:67)

A la vegada, quan un grup de persones es constitueix com a col·lectiu amb veu, es produeix un efecte de sindicalització. És a dir, s’incrementa la força legal per a reclamar i fer servir

els propis drets. Per això, es considera que les associacions de persones usuàries són fonamentals “per a defensar els teus drets davant de la societat.”303 Aquesta és una

circumstància molt valorada per aquestes persones, les quals, per diverses raons, han patit

una intensa indefensió al llarg de la història. En aquest sentit, es considera que una persona que fa ús dels serveis de salut mental “tendría que passar a tener los derechos que tiene

cualquier ciudadano en cualquier servicio”304, la qual cosa sembla que no sempre succeeix en la pràctica quotidiana.

“Una associació d’usuaris, per a mi, el que representa és la teva veu, no? La veu dels usuaris. Hi ha

moltes persones que per la seva enfermetat o per determinats moments de la seva vida, es poden

trobar en una situació, doncs, que no poden tenir veu o no poden saber defensar els seus drets.

Està bé que hi hagi una associació que doni la cara i que expressi els drets d’aquestes persones.

Perquè sinó ens trobem amb els usuaris com a persones que estan en un moment feble. O que són

febles per si mateixos. Si no hi hagués una associació, doncs, estaria com tot molt dispers, no?

Però a l’haver-hi una associació, s’encarrega de donar veu, de recollir, potser, reclamacions,

suggeriments, tot el que sigui. Està molt bé per poder, doncs, fer una mena de

reivindicació.” (6:96)

Aquí, cal fer una puntualització de sentit realitzada en les entrevistes. Quan es planteja la reclamació i reivindicació de drets de les persones usuàries, aquesta no s’ha d’entendre

necessàriament com una disjunció i un antagonisme vers els altres col·lectius. Es remarca que la veu pròpia i la defensa dels seus drets no tenen perquè ser construïts per oposició a les

persones professionals. De fet, aquestes associacions es perceben com una aportació a la tasca professional; i és que si ambdós col·lectius conviuen i comparteixen recursos dins del mateix àmbit d’actuacions, la col·laboració permetria sumar les seves respectives forces. Es

pensa que la funció d’una associació de persones usuàries hauria de generar “no una lluita contra ells, sinó una mena d’unió”305, la qual cosa reportaria beneficis per a tothom.

En aquest sentit, el que es pretén assolir és una inclusió en les instàncies de decisió que

afecten al mateix col·lectiu de persones usuàries de serveis de salut mental; idea amb què estan d’acord bona part de les persones professionals entrevistades. En aquest sentit, s’afirma

que un dels objectius professionals hauria de ser “que aconsegueixin tenir veu i vot.”306 En aquesta línia, es planteja la necessitat que les persones usuàries també tinguin participació

dins dels òrgans de gestió de les institucions.

“Cridar-les també a formar part dels òrgans de gestió a aquest col·lectiu. Aquesta és una qüestió

que no s’ha de perdre de vista. I que sigui una cosa que està reglada per llei. Que no s’ha fet. Per

als objectius d’organització sanitària de, què sé jo, com es gasten els recursos, etc., han de

participar. Perquè d’això també estan doncs necessitats.” (2:160)

A més, aquesta inclusió no estaria justificada únicament per la qüestió dels drets de les persones implicades en les decisions. Es remarca que considerar la veu de les persones


92

303 (5:123)304 (2:137)305 (6:95)306 (3:131)

usuàries és una necessitat, en tant que es tracta de les persones més idònies per parlar des de

l’experiència i el saber. És a dir, cal preguntar-se “¿qué mejor que ellos para decir lo que quieren y qué necesitan?”307 Cal reconèixer que les persones usuàries aporten la veu de l’experiència, atès que només elles poden parlar de determinades vivències en primera persona: la malaltia, les intervencions i tots els efectes del procés terapèutic i de les polítiques

sanitàries. Aquests coneixements i aquest saber haurien de ser aprofitats per a avaluar i

millorar les intervencions en salut mental.

“Han d’aportar el coneixement que es pugui tenir, no? Perquè a vegades queda com que nosaltres

tenim el saber com a professionals, no? Perquè hem estudiat la malaltia i tenim una part, que

diguem, no? Però evidentment qui la tenen són ells. Són ells els que ens poden dir com se senten,

què necessiten i què és el que hem de fer per a millorar. Jo penso que també ho necessitem, que

és important.” (3:136)

Simultàniament, al constituir-se en associacions, aquest col·lectiu adquireix un estatus diferent de cara a la societat. El col·lectiu de persones usuàries pot començar a ser percebut d’una altra

forma. Es remarca que a “la malaltia mental sempre costa molt més d’entendre-la, i les associacions acosten, sempre fan que la gent ho entengui més, sensibilitza més.”308 És a dir, es

pensa que les associacions poden modificar la imatge pública del col·lectiu generant un efecte de normalització, i per tant, un efecte desestigmatitzador. S’espera que les associacions puguin “informar a la gent en general, per a què se’ns valori, per a què se’ns comprengui.”309

Així, aquest efecte de normalització tindria a veure amb l’opció de mostrar-se com a ciutadanes i ciutadans amb plenitud de drets i amb la força per a fer valer aquests drets.

“Penso que és un espai per a percebre’ls com a persones, més enllà de la malaltia. Com a

ciutadans, no? No tant una cosa més teòrica, que es diu d’ells que s’ha de fer. Sinó al dia a dia, que

són persones amb il·lusions, que estan luchando, que es persegueix encara que sigui una sortida. I

no estic parlant de confrontadors, cadascú des del seu lloc. Però penso que els permet, o amb uns

anys, ser un sector amb una certa dignitat adquirida que no s’han d’anar amagant, que està

cadascú amb l’opció de contestar.” (3:135)

D’altra banda, se’ns diu que els efectes que generen les associacions de persones usuàries també produeixen canvis en la manera com aquestes es perceben a si mateixes. En primer

lloc, es remarca que aquesta forma d’organització ofereix un grup de pertinença amb el qual

identificar-se. Se’ns diu que en aquest context es pot produir “una espècie de germanor que al carrer, normalment, no t’ho trobes”310 És a dir, ofereix noves oportunitats per a què les

persones puguin definir-se a si mateixes, dins d’un grup d’iguals en una situació d’equitat. L’associació té, doncs, un efecte identitari positiu.

En segon lloc, el fet de sentir-se com a membre d’un grup permet que la persona també es

valori en funció de les activitats, capacitats i assoliments que realitza l’associació, la qual cosa té efectes sobre l’autoestima. Com es relata en les entrevistes, “ver gente que está en tu

situación y tira pa’ lante, es muy importante.”311 Les associacions de persones usuàries poden esdevenir un model de referència per sobreposar-se a les dificultats personals viscudes quan

es pateix un problema de salut mental.


93

307 (4:142)308 (4:135)309 (7:142)310 (7:60)311 (8:114)

A més, com succeeix amb tots els grups de pertinença, una associació també pot desenvolupar

“una funció de socialització.”312 Aquestes permetrien que els seus membres diversifiquin els seus rols i les seves relacions. Aquesta funció de socialització seria de gran importància,

especialment per a aquest col·lectiu; i és que, segons les seves pròpies paraules, “ens costa tenir relacions socials.”313

Finalment, algunes persones entrevistades també tenen l’expectativa que les associacions

puguin funcionar com a suport per a una reinserció en la societat. Es desitja que l’associació sigui un suport “per a integrar-te en la vida social normal, buscar feina, buscar un lloc on

viure, per coses així.”314 Però en aquest cas, l’expectativa no es refereix a una demanda per a generar recursos propis sinó a la seva possible funció de mediació entre les persones i la

comunitat. En aquest aspecte, les associacions són pensades com una xarxa d’autoajuda.

“Penso que són ells els que tenen un ampli ventall de funcionaments dins de la pròpia comunitat

d’usuaris i que, doncs, jo crec que es poden ajudar moltíssim els uns als altres. Millor que

nosaltres, encara que ens sembli a nosaltres que els podem entendre més bé.” (3:132)

Els relats ens indiquen, doncs, fins a quin punt les associacions de persones usuàries es

presenten com una opció positiva a l’hora de donar suport als objectius professionals que es

dipositen en el procés terapèutic.


94

312 (8:109)313 (7:141)314 (6:92)

6. Conclusions

En aquest últim capítol realitzem un conjunt de reflexions i propostes amb l’objectiu de plantejar les principals controvèrsies i punts de trobada que envolten el procés terapèutic i les

relacions interpersonals que hi tenen lloc. Per poder desenvolupar aquest conjunt de consideracions realitzarem un recorregut pels diferents moments i contexts que constitueixen

el procés terapèutic. Així, el conjunt de les nostres reflexions i aportacions prenen el seu sentit

en el marc temporal i contextual que s’ha anant explicant durant tot l’informe.

Els moments previs a la intervenció terapèutica

En aquest primer apartat recuperem dos aspectes fonamentals previs al procés terapèutic en

si. En primer lloc, recollim el sentit i el significat que pren la malaltia mental per a les persones

entrevistades. Aquest punt és especialment rellevant, degut a la influència que té la forma d’entendre la malaltia mental315 sobre tot el procés terapèutic i sobre les relacions

interpersonals que hi tenen lloc. Com ja hem vist, atorgar un o altre sentit a allò que és i que suposa una malaltia mental tindrà implicacions molt diverses, tant per a les persones usuàries

com per a les persones professionals dels serveis de salut mental. En segon lloc, centrem les

nostres aportacions en el que es pot considerar el moment previ a l’inici del procés terapèutic. Concretament, ens focalitzarem en com es crea la demanda que inicia el procés terapèutic.

El sentit de la malaltia mental

Les malalties mentals poden presentar diferents intensitats i durades diverses atenent a la

simptomatologia que generen. En aquest sentit, la malaltia mental és una categoria que engloba diferents afeccions amb característiques i efectes molt diversos. Tot i aquesta gran

heterogeneïtat, les malalties es presenten amb alguns atributs comuns.

Les persones entrevistades presenten la malaltia mental com un fenomen que té una forta influència sobre la consciència de les persones. En moltes ocasions, les persones que estan

patint un problema de salut mental no tenen consciència de malaltia; és a dir, no s’adonen que la seva vivència de la realitat està afectada per la malaltia. Allò que s’escolta, es diu, es pensa

o se sent, pot ser causat per la malaltia.

És per això que aquesta definició de la malaltia mental comporta una conseqüència directa sobre la persona: la relativització del valor de la seva voluntat. És a dir, si la presa voluntària

de decisions pressuposa consciència de les opcions o de la situació, aleshores la voluntat de la persona per a prendre decisions estarà afectada en els moments en què es manifesta la

simptomatologia. Així, la capacitat per a prendre decisions d’una persona queda posada en

dubte degut al poder d’afectació de la simptomatologia. En aquest sentit, la persona perd el seu poder de decisió i per tant, perd qualsevol tipus d’autoritat, ja que es diu que no té criteri

de realitat.

L’atribució de falta de criteri de realitat situa instantàniament la persona afectada en una

circumstància de perill. La falta de criteri de realitat deguda a la simptomatologia pressuposa

el no-control sobre les accions o les conseqüències del que pugui fer la persona. Per aquests


95

315 Durant tot l’informe utilitzarem majoritàriament el concepte de malaltia mental per tal de mantenir la fidelitat amb els relats de les persones entrevistades. Tanmateix, en ocasions utilitzarem el terme trastorn mental, el qual és també utilitzat en menor mesura per les persones entrevistades.

motius, la malaltia mental pren un sentit de perill per al benestar de la persona afectada i per

al seu entorn.

Degut a què la malaltia mental pren aquest sentit, la presa de consciència esdevé l’acció

bàsica sobre la qual bascula tota activitat i legitimació en salut mental. En el procés terapèutic, l’atribució d’absència o de presència de consciència de malaltia en una persona s’utilitza per a: descriure l’estat de la malaltia, caracteritzar les capacitats de la persona, atorgar-li (o retirar-li) drets legals, justificar intervencions i valorar la seva paraula.

La demanda d’intervenció terapèutica

La irrupció de la malaltia mental suposa un dels moments més confusos per a les persones

afectades, i l’arribada als serveis de salut mental no sempre es dóna sota les mateixes circumstàncies.

En ocasions, les persones noten que alguna cosa està succeint, tot i que no poden explicar

concretament què és. La preocupació i el malestar que genera aquesta vivència porten a aquestes persones a demanar ajuda als serveis mèdics o de salut mental. En aquests casos, és

la mateixa persona afectada la que es mobilitza voluntàriament per ser tractada. Amb tot, la demanda que aquestes persones fan als serveis als quals acudeixen no pressuposa un

tractament terapèutic, sinó que més aviat pretén solucionar la necessitat de donar un sentit al

que està succeint en la seva vida. Les persones que arriben als serveis de salut mental de manera voluntària ho fan amb la necessitat de saber i entendre què és el que els hi està passant.

En altres ocasions, però, les persones afectades no arriben als serveis de salut mental de

forma voluntària. En aquests casos, no és la persona afectada la que explicita la necessitat de

saber què està succeint. L’arribada als serveis de salut mental és dóna perquè alguna altra persona fa una demanda d’atenció i tractament. L’entorn, afligit per unes circumstàncies que

no es comprenen i que generen un profund malestar, demanda una intervenció per tallar la violència amb què s’estan vivint els esdeveniments. Les persones que arriben als serveis de salut mental de manera involuntària ho fan sense cap demanda terapèutica o demanant no ser intervinguts.

En aquests casos, és l’entorn de la persona afectada que, davant la urgència, construeix la

demanda. La demanda de l’entorn de la persona afectada respon a una necessitat d’intervenció externa, que persegueix una contenció de les circumstàncies.

Evidentment, un cop la persona és intervinguda i arriba als serveis de salut mental emergeix

una demanda de coneixement que mira al present -què està passant?- i al futur -i això que suposa?-

L’ingrés involuntari obre la gran controvèrsia ètica que englobarà tot el procés terapèutic: quin és el valor que se li atorga a la persona afectada en la presa de decisions del procés

terapèutic?

Els objectius del procés terapèutic

Per tal d’entendre les particularitats que suposa el procés terapèutic i les relacions que hi tenen lloc és necessari atendre als objectius que guien i orienten tot el procés terapèutic. En

l’anàlisi dels relats es detecta un punt de partida comú entre les persones usuàries i les


96

persones professionals respecte a quin és l’objectiu del procés terapèutic. Tant les persones usuàries com les professionals estan d’acord en què l’objectiu del procés terapèutic és millorar la qualitat de vida de les persones que es veuen afectades per una malaltia mental.

Tot i que “millorar la qualitat de vida” és un objectiu molt inespecífic, en la recerca se’ns

presenta un conjunt d’orientacions compartides que especifiquen el que suposa aquest

objectiu. En aquest sentit, el procés terapèutic presenta tres objectius:

- Recuperar les funcions i capacitats minvades per la malaltia mental.

- Potenciar i mantenir les àrees de la persona que no s’han vist afectades.

- Promoure l’autogestió de la vida de la persona.

Així mateix, les persones professionals i usuàries també estan d’acord en què és necessària la

implicació de les persones afectades en el procés terapèutic. Com s’esmenta durant tot l’informe, el procés terapèutic incrementa la seva eficàcia quan la persona usuària participa en la presa de decisions de les intervencions en les que està involucrada.

Tanmateix, tot i que els objectius del procés terapèutic suposen la definició d’un horitzó comú

al que pretenen arribar tant les persones usuàries com les professionals, es tracta d’un procés

travessat per múltiples controvèrsies i conflictes. Majoritàriament, aquests conflictes tenen a veure amb l’operativització dels objectius del procés terapèutic o bé amb com aquests es

posen en pràctica. És a dir, en com es desenvolupen aquests objectius.

Les intervencions terapèutiques basades en la contenció

En aquest apartat explicarem algunes de les característiques del procés terapèutic a partir de

les intervencions que tenen lloc en els ingressos hospitalaris. Tanmateix, hi ha característiques

de les intervencions terapèutiques que es s’inicien en els contexts hospitalaris que aniran reapareixent durant tot el procés terapèutic.

L’arribada de les persones als serveis de salut mental suposa l’inici del procés terapèutic. Els casos en què la intervenció i l’arribada als serveis no és voluntària suposen un fort impacte. En

aquests casos, els dispositius sanitaris actuen en contra de la voluntat de la persona, i aquesta

els percep aleshores des d’un punt de vista coercitiu. Però mirada des de fora, la intervenció involuntària és legitimada i justificada pel fet d’atribuir-li a la persona una manca de

consciència de malaltia; és a dir, l’acció involuntària ve determinada per la possibilitat de perill que s’atribueix a aquesta no-consciència de malaltia.

En un inici, el procés terapèutic centra totes les seves actuacions en la malaltia mental i en els

seus efectes. La persona afectada queda en un segon pla, degut a la necessitat de tractar la simptomatologia. Així, en aquests primers moments es tracta de contenir la malaltia mental.

Per aquest motiu, la primera intervenció terapèutica és l’ingrés en un hospital psiquiàtric i l’administració de fàrmacs no específics. Tant el recinte psiquiàtric com els fàrmacs

administrats tenen el mateix objectiu: la contenció de la malaltia i els seus símptomes. Així, a

partir dels ingressos hospitalaris no voluntaris podem inferir que el procés terapèutic es desenvolupa mitjançant una línia d’intervenció terapèutica basada en la contenció.

Tant el recinte hospitalari com el tractament farmacològic estan exclusivament estructurats i pensats a partir dels símptomes de la malaltia mental i del perill que aquests poden comportar.

La resta són factors secundaris que es tractaran posteriorment.


97

Aquesta contenció institucional i farmacològica també té un altre efecte significatiu: l’anul·lació

de tota activitat de la persona; la voluntat de la persona queda sotmesa, anihilada i reclosa per les parets de la institució i pels efectes dels fàrmacs. En aquests casos, el procés

terapèutic s’inicia amb l’anul·lació de qualsevol possibilitat d’acció de la persona. S’entén que mentre la persona estigui sotmesa la simptomatologia no podrà governar les seves accions.

Per ser més precisos, els efectes de les pràctiques terapèutiques que es desenvolupen en

aquest moment ens mostren que no es diferencia allò que és la persona d’allò que és la malaltia mental. En aquest sentit, la persona passa a ser, senzillament, un habitacle en el qual

la malaltia mental s’expressa a partir dels símptomes. En aquests moments, la resta d’atributs i característiques de la persona queden diluïts; de fet, és el propi concepte de persona el que

queda diluït. Els efectes de les pràctiques de contenció ens mostren que en un moment inicial, l’objecte terapèutic és la malaltia, de manera que la intervenció es realitza sense considerar cap altre aspecte de la persona. La institució psiquiàtrica

redueix la persona a símptomes classificables per la mirada mèdica i, simultàniament, la reclou per mitjà de les parets institucionals i de l’efecte dels fàrmacs.

Aquesta qüestió explica per què les persones entrevistades no relaten cap mena d’intervenció

orientada a la persona en l’inici del procés terapèutic. De la mateixa manera, la persona afectada mai no rep explicacions del procediment al qual es veurà sotmesa en el moment en

què és ingressada. La persona ingressada no rep informació respecte al seu estat ni respecte al perquè de les intervencions que se li apliquen. Així mateix, no hem detectat cap relat que

consideri l’hospital psiquiàtric com un lloc adequat per a mantenir-hi una estada confortable o

acollidora mentre es rep el tractament.

En aquest sentit, un hospital psiquiàtric no tindria com a objectiu recuperar la persona, sinó

que el seu objectiu és la contenció de la malaltia mental i possibilitar unes condicions i uns temps adequats per poder iniciar la diagnosi de la malaltia mental. Com comenten les

persones entrevistades, la mateixa estructura de la institució psiquiàtrica predisposa que tota

intervenció es basi en la contenció; la normativa, els protocols i l’estructura arquitectònica no donen marge de maniobra per actuar lliurement i totes les accions, els temps i els espais estan

fortament normativitzats.

En aquests moments i context, el primer és la prevenció de la salut de la persona, per tal

d’evitar les possibles conseqüències negatives, encara que això suposi anular a la mateixa

persona. Aquesta és la primera de les paradoxes del procés terapèutic: en el moment de l'ingrés, l’actuació pel benestar de la persona suposa que aquesta no tingui capacitat d’acció. En aquest moment, el benestar es construeix de manera oposada a la voluntat. De fet, es tendeix a ressaltar que la falta de consciència de malaltia impedeix poder donar un cert

marge d’acció a la persona més enllà de la seva contenció.

Les intervencions terapèutiques basades en el coneixement

Un cop continguts els símptomes de la malaltia, el següent pas passa per aïllar i classificar la malaltia; és a dir, cal construir un diagnòstic. Així, a partir de la intervenció psiquiàtrica podem

inferir que el procés terapèutic es desenvolupa mitjançant una línia d’intervenció terapèutica basada en la construcció de coneixement. L’elaboració d’un diagnòstic

permetrà dissenyar un tractament farmacològic específic per a l’afecció de la persona.


98

El diagnòstic és l’eina fonamental per iniciar, per una banda, el tractament sobre la malaltia

mental i, per l’altra, el tractament sobre la persona. El diagnòstic dóna un nom a la malaltia mental; i en anomenar-la, la separa de la persona. En aquest sentit, el diagnòstic és la

pràctica psiquiàtrica de donar entitat pròpia a la malaltia mental. És a dir, la malaltia queda delimitada, en tant que se n’han determinat les seves característiques. En el marc del procés terapèutic, i com a producte del diagnòstic, la malaltia mental adquireix entitat pròpia independent de la persona que la pateix. Aquesta pràctica de delimitació és la que permet iniciar el tractament sobre la malaltia mental i sobre les causes del malestar que viu la

persona afectada.

Així, gràcies al diagnòstic es pot continuar desenvolupant el procés terapèutic. Per una banda,

la línia d’intervenció terapèutica basada en la contenció s’anirà orientant cap a la malaltia

mental i la seva simptomatologia. Per una altra banda, s’iniciarà una línia d’intervenció terapèutica basada en la recuperació de la persona. Per tant, el diagnòstic dóna sentit a les accions que tenen lloc en el procés terapèutic i ordena el seu desenvolupament.

El diagnòstic: l’eclipsi de la persona

El diagnòstic suposa que la malaltia mental adquireixi una entitat pròpia i, per tant, suposa la possibilitat de separar o delimitar el que és la persona i el que és la malaltia. D’aquesta

manera, les institucions sanitàries i les persones professionals poden tractar específicament la

malaltia mental a partir del diagnòstic. Amb tot, els contexts hospitalaris i les pràctiques que hi tenen lloc tendeixen a focalitzar la seva acció exclusivament en la malaltia mental. El saber d’aquestes institucions i professionals se centra en el seu objecte de treball: la malaltia mental i els seus símptomes.

A més a més, en aquests contexts, la malaltia mental es defineix com una entitat que afecta la

consciència de la persona i la seva relació amb la realitat. La persona té una forma especial de relacionar-se amb el seu entorn, en tant que està afectada per una malaltia. Un cop se li

atorga entitat pròpia, la malaltia mental és l’element que explica la relació de la persona amb la realitat. És la malaltia la que determina allò específic de la persona: la seva conducta, la

seva percepció o els seus pensaments. De fet, és precisament la malaltia mental la que

justifica l’ingrés i tractament de la persona que la pateix. És per aquests dos motius -la malaltia com a objecte de treball i la malaltia com a legitimació de l’acció terapèutica- que en els contexts hospitalaris la malaltia mental es defineix com un atribut fonamental de la persona316.

Per això, la relació entre la persona i la malaltia mental es relata amb el verb ser, com per

exemple, aquesta persona és un esquizofrènic. En aquests casos, la malaltia mental, tot i ser

una entitat per si mateixa, no es diferencia de la persona. La malaltia mental passa a ser

l’atribut de la persona que ens explica qui és aquesta. És a dir, es genera una sinècdoque317

perversa per la qual una condició o un atribut es considera com a la totalitat de la persona.

En els contexts hospitalaris són una minoria els relats que li donen un altre sentit a la relació

entre la persona i la malaltia: aquesta persona té, porta o pateix una esquizofrènia. En aquests

relats, els verbs que vinculen a la persona i la malaltia mental estableixen una distància entre


99

316 Qualitat o manera d’ésser considerada com a pròpia d’algú o d’alguna cosa.317 Sinècdoque: tropo o figura retòrica que consisteix a estendre o restringir el significat d’un mot, prenent el tot per a la part o la part pel tot, el gènere per l’espècie o l’espècie pel gènere, etc. (IEC)

la persona i la malaltia mental. Aquests relats són més comuns en els contexts i en les

intervencions terapèutiques centrades en la persona, ja que és aquesta persona l’objecte i la

raó del treball que hi té lloc.

Així, l’efecte d’aquesta atribució ens porta a parlar de l’estigma318. La persona, com a usuària dels serveis sanitaris en salut mental i de la medicació, està definida exclusivament a partir de la malaltia mental. Altres atributs, com el nivell educatiu, la posició familiar o la ciutadania, entre molts d’altres, queden diluïts degut a la relació que

s’estableix entre la malaltia i la persona en els contexts hospitalaris.

Les dinàmiques que tenen lloc en els contexts hospitalaris creen les condicions bàsiques de l’estigma social. En aquest context, la persona usuària queda definida en

relació a la malaltia mental. Això provoca que s’arreli la malaltia com l’atribut des del qual es defineix a la persona en tot moment. Paral·lelament, s’atribueix a les persones usuàries una

manca de consciència de realitat i del perill que això suposa. A més, com que el tractament acostuma a ser prolongat, les condicions bàsiques de l’estigma continuen funcionant més enllà

del context hospitalari. D’aquesta manera, les condicions bàsiques de l’estigma van més enllà

de les parets del psiquiàtric.

Tinguem en compte, però, que aquestes pràctiques en el context hospitalari o sanitari són

sostingudes tant per les persones professionals com per les usuàries. Per tant, considerem necessari repensar tant el paper de la persona professional com dels i les usuàries per reduir

els efectes estigmatitzants que acabem d’explicar.

La no-malaltia

Un altre element dels contexts sanitaris que participa en l’entramat de relacions que

constitueix l’estigma social és la definició majoritària que es fa de la salut mental. La salut es defineix com a absència de malaltia. Així, la salut s'entén com l’estat de no-malaltia de la

persona. Salut i malaltia queden definides com dos pols, com una dicotomia sense punts mitjos: o s’està sa o s’està malalt. Aquests dos pols, salut i malaltia, serveixen per explicar o

argumentar les nostres relacions i les nostres accions.

Sota aquesta dicotomia, les persones usuàries es veuran sempre explicades des de la malaltia, la qual, com hem vist, es constitueix com un dels seus atributs fonamentals. La felicitat, el

benestar o l’autorealització en les persones usuàries queden excloses de la definició de salut, doncs són estats poc rellevants per a la dicotomia salut/malaltia. Si hi ha una atribució de

malaltia, la resta d’elements de salut queden minimitzats. De fet, ja no és una persona que es

troba malalta en un moment determinat, sinó que és un malalt.

La medicació: entre la contenció i el coneixement

Els fàrmacs són l’eina encarregada de fer la contenció de la malaltia mental. Així, un cop

delimitada la malaltia mental, s’inicia l’administració de fàrmacs específics per eliminar o


100

318 “El término estigma será utilizado, pues, para hacer referencia a un atributo profundamente desacreditador; pero lo que en realidad se necesita es un lenguaje de relaciones, no de atributos. Un atributo que estigmatiza a un tipo de poseedor puede confirmar la normalidad de otro y, por consiguiente, no es ni honroso ni ignominioso en sí mismo. (...) Los atributos duraderos de un individuo en particular pueden convertirlo en un estereotipo; tendrá que representar el papel de estigmatizado en casi todas las situaciones sociales que le toque vivir, y será natural referirse a él, tal como lo he hecho, como a un estigmatizado cuya situación vital lo ubica en contraste con los normales.” (Goffman, E. 1963: 12 i 160)

controlar la simptomatologia. Idealment, si la simptomatologia queda continguda i controlada

la persona afectada no es veurà sotmesa a la seva influència. Per tant, la medicació és definida com un recurs necessari en el marc del procés terapèutic. Com es desprèn de l’anàlisi

dels relats, les persones usuàries i les persones professionals consideren que la medicació és una peça necessària per a la recuperació de la qualitat de vida de les persones.

Tanmateix, una de les controvèrsies més fervents del procés terapèutic fa referència a la medicació i als seus efectes. Tot i que en cap cas es posen en dubte els beneficis que comporta

la medicació, com veurem a continuació, sí que es manifesta l’existència d’un conflicte respecte a la seva administració i respecte als seus efectes.

La profecia autocomplerta

L’administració de la medicació generalment no va acompanyada de comportaments i accions

informatives que donin a entendre quin és el sentit de la seva prescripció. Així, habitualment

les persones psiquiatres no expliquen a les persones afectades el perquè són necessàries unes dosis, una regularitat o un canvi de fàrmac. En aquesta línia, no aporten explicacions sobre el

marge d’acció que pot tenir la medicació ni sobre els possibles inconvenients que es poden trobar les persones en el seu ús; ni, és clar, sobre com tractar de solucionar-los. De fet, la

relació que té lloc en les consultes gira al voltant de la simptomatologia i de la medicació. No

es donen dinàmiques que impliquin a la persona en el procés de control de la simptomatologia.

La medicació pren un sentit d’imposició quan la persona usuària no rep explicacions respecte a la seva administració, més enllà de les seves instruccions d’us (posologia). En aquests casos és quan es poden donar més pràctiques d’abandonament o de

negació de la medicació. De fet, la medicació passa a ser l’eina en la que es mostra la disputa

o el conflicte entre la persona usuària i la professional. La medicació queda instrumentalitzada en una lluita de poder que es desencadena en el moment en què apareix la qüestió de la

imposició. En aquests casos, el psiquiatre és la figura que cosifica la imposició que viu la persona i la medicació és el vincle a través del qual es manifesta la imposició.

Per contra, sembla ser una constant que les persones usuàries que tenen més informació, que

més i millors detalls poden donar respecte de la medicació, són, al mateix temps, aquelles que valoren més positivament la tasca dels i les psiquiatres. La medicació pren un sentit d’utilitat i necessitat quan la persona usuària està informada i compromesa en la seva administració. La medicació ja no és l'objecte de la disputa o del conflicte; ans el

contrari, la medicació esdevé l’element vinculant de la relació entre la persona usuària i la

professional per tractar la malaltia.

L’experiència de la persona usuària pot actuar doncs com un element valoratiu de primer ordre

a l’hora de dissenyar el tractament farmacològic adequat per a evitar la manifestació dels símptomes. De fet, la paraula de la persona usuària és, probablement, el mitjà més segur per a conèixer bona part dels efectes de la medicació.319 Considerar o no

l’experiència de la persona usuària actuarà com a un element rellevant a l’hora de determinar el sentit que pren la medicació.


101

319 Idea defensada pels estudis CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness), dissenyats per avaluar l’efectivitat dels diversos antipsicòtics que hi ha al mercat, i que integra l’opinió tant de l’usuari com del metge vers a com funciona el fàrmac, la seva seguretat i la tolerabilitat que els pacients presenten al tractament. Publicat a: The American Journal Of Psiquiatry, 1 d’Abril de 2006. http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/search?sortspec=relevance&journalcode=ajp&fulltext=CATIE

http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/search?sortspec=relevance&journalcode=ajp&fulltext=CATIE




Els danys co-laterals

L’altre conflicte que envolta a la medicació té a veure amb els efectes secundaris. En ocasions,

la medicació provoca un conjunt d’efectes que van més enllà dels propis de la contenció de la

simptomatologia. L’ús d’aquests fàrmacs comporta l’emergència d’un conjunt d’efectes secundaris que suposen una gran influència i distorsió en la vida quotidiana de les persones

que els prenen. Les persones usuàries relaten que molts d’aquests efectes secundaris no els permeten desenvolupar la seva vida ni atendre a les seves responsabilitats. En aquest sentit,

es recalca que els efectes secundaris de la medicació poden ser tan incapacitadors per a desenvolupar-se en la societat com la mateixa simptomatologia.

Les demandes de les persones usuàries respecte a la medicació i a la seva adequació es

fonamenten en les seves pròpies vivències i en els problemes afegits en el desenvolupament de les seves relacions socials. Des de la posició de les persones usuàries es reclama que es

tinguin en compte les seves necessitats socials, laborals, familiars o formatives en el procés

terapèutic. Per contra, la figura del professional en psiquiatria es guia pels objectius terapèutics i per les necessitats que es deriven d’aquests. Normalment, la contenció de la

simptomatologia se sobreposa a les necessitats vitals de les persones usuàries que hem esmentat.

Des d’una perspectiva mèdica, l’atenció a aquestes necessitats socials pot alterar el control

que es té sobre la simptomatologia; fet que és percebut com un perill. Dit d’una altra manera, la persona psiquiatra prefereix controlar els símptomes de la malaltia mitjançant la medicació i

la posologia abans que controlar els efectes secundaris perquè la persona afectada pugui atendre a les seves necessitats socials. Des de una perspectiva clínica, els efectes secundaris

no comporten el mateix perill que la simptomatologia de la malaltia mental. Així, per a la

figura psiquiàtrica es preferible mantenir el control de la simptomatologia de la malaltia encara que això suposi que la persona usuària no pugui atendre a les seves necessitats socials. Es canvia la simptomatologia de la malaltia mental per la simptomatologia dels fàrmacs. Evidentment, aquesta diferència és molt significativa en termes de control terapèutic. Els

efectes produïts per la medicació són menys conflictius per a la pràctica clínica doncs aquests

es controlen mitjançant la naturalesa del fàrmac i la seva posologia.

Tanmateix, aquesta diferenciació no és gens significativa per a la persona usuària, la qual

continua sense poder desenvolupar la seva vida amb normalitat. En prendre medicaments, possiblement la persona usuària no es trobi en una situació de perill, atès que la

simptomatologia de la malaltia està controlada. Tanmateix, en aquesta circumstància, el perill

ha estat reemplaçat per la pèrdua de la voluntat i la llibertat per a prendre decisions. De fet, sota aquestes circumstàncies, l’únic espai de decisió que se li obre a la persona usuària és el rebuig a les mesures imposades; l’única elecció tàcita que li queda és no prendre la medicació i atenir-se a les conseqüències. El fet de no atendre les

necessitats de la persona usuària i de negar arguments o explicacions que ho justifiquin

augmenta la sensació d’imposició del tractament sobre la persona usuària. Aquesta qüestió maximitza encara més el conflicte que es pot donar en les consultes psiquiàtriques i en les

seves consignes terapèutiques.

El conflicte respecte els efectes secundaris de la medicació també és relatat per altres

persones professionals que treballen sobre els aspectes psicosocials de la persona usuària.

L’aprenentatge d’habilitats socials, de recursos cognitius o d'hàbits d’higiene es pot veure


102

alentit o minvat pels efectes de la medicació. En aquest sentit, en el marc del procés terapèutic emergeix un conflicte entre les línies d’intervenció terapèutica basades en la contenció i les línies d’intervenció terapèutica basades en la recuperació de la persona. Aquest conflicte s’explicita amb més força quan atenem a les necessitats de reinserció sociolaboral d’algunes persones usuàries. La medicació pot suposar un fre per al

desenvolupament d’un itinerari d’inserció.

Així, sembla necessari obrir espais de debat i diàleg per a repensar l’actual conflicte, actualment sufocat per l’estructura de valors i jerarquies que domina el procés terapèutic. Els

criteris mèdics, portadors del valor de la salut, es prioritzen als criteris psicosocials, portadors del valor de benestar.

Les intervencions terapèutiques basades en la recuperació

A mesura que el tractament psiquiàtric dóna els seus fruits, la persona és traslladada a d’altres

institucions sanitàries. És en aquest canvi d’institucions quan es comencen a introduir noves línies d’intervenció terapèutica. Aquestes intervencions terapèutiques realitzen una doble

tasca. Per una banda, el treball terapèutic consisteix en explicar a la persona quina és la seva situació actual i en adherir-la al criteri d’actuació terapèutic que s’està desenvolupant. En

aquest sentit, els primers elements que es treballen són la consciència de malaltia i la

necessitat del tractament farmacològic per a contenir la simptomatologia. El procés terapèutic necessita que la persona accepti la seva situació. Aquesta qüestió és

constantment remarcada des de la institució sanitària a través de les normatives, els protocols i els rols professionals.

Per una altra banda, el treball terapèutic consisteix en recuperar les habilitats i funcions que la

persona ha vist minvades. En aquest sentit, es realitzaran un conjunt d’activitats per a què la persona recuperi la seva autoestima, els seus hàbits o les seves habilitats socials. En aquest

treball és imprescindible que la persona usuària sigui proactiva en el seu procés de recuperació. Tant les persones usuàries com les persones professionals consideren necessàries i útils les intervencions que es centren en la potenciació de les habilitats i els recursos de la persona.

La paraula com a eina

Les persones usuàries necessiten entendre què implica viure amb l’experiència de la malaltia mental, i la psicoteràpia es presenta com l’espai terapèutic adequat per a treballar la situació que viu la persona un cop se li ha diagnosticat una malaltia. La psicoteràpia

ofereix una instància en què es treballa sobre la paraula de la persona usuària, i en aquest context, la vivència de la persona és l’epicentre de la relació.

Així, aquest espai permet que la persona usuària construeixi una posició per a situar-se davant la malaltia mental i les conseqüències que aquesta pugui tenir en la seva vida. Tanmateix,

aquesta posició ja no està determinada pel context institucional i les seves normatives. Un

espai psicoterapèutic ha de permetre que la persona s’apropiï del sentit i el significat d’allò que li succeeix. Per tant, aquest espai incorpora una gestió del malestar i les angoixes que no es

basa en els fàrmacs. En aquest espai, la gestió es basa en l’adquisició d’uns recursos cognitius que la persona podrà utilitzar en el desenvolupament de la seva vida quotidiana. Aquest espai


103

encara és més rellevant si atenem al valor que se li ha donat a la paraula de la persona

usuària durant l’inici del procés terapèutic.

En el context psicoterapèutic, la paraula de la persona no és interpretada com un símptoma de

la malaltia mental. En aquest espai, la paraula és el mitjà des del qual es realitza un treball sobre la malaltia. En aquest sentit, la psicoteràpia pot ser una eina fonamental per a què la

persona usuària pugui construir una posició davant el procés terapèutic. És a dir, la

psicoteràpia esdevé un espai que permet que la persona pensi sobre la seva recuperació, i introdueixi mica en mica les seves decisions i demandes en el mateix procés terapèutic.

Així mateix, les persones professionals també fan demandes respecte als espais en què es treballa a partir de la paraula. Les persones professionals demanen la creació d’espais de suport orientats a la supervisió professional i a la teràpia per als terapeutes. Es

considera necessari optar a espais que permetin repensar la pròpia tasca professional i que permetin tractar les vivències que es desprenen de la funció professional.

Per una banda, els espais de suport interprofessional poden contribuir a la millora del procés terapèutic, en tant que ajuden a introduir una mirada professional externa que pot ajudar a

resoldre els conflictes o els dubtes que apareixen en l’acció terapèutica. Aquests espais poden

incorporar una mirada professional des de la distància, permetent trencar les inèrcies institucionals que limiten la intervenció terapèutica. El suport extern és una manera de

triangular la presa de decisions professionals: la persona professional consulta l’equip del seu recurs i consulta una persona externa al recurs.

Per una altra banda, els espais de suport poden estar orientats a oferir psicoteràpies per a les

persones professionals. Com hem vist al llarg de l’informe, el treball amb persones afectades per una malaltia mental no és una tasca gens fàcil. El patiment i les conductes de les persones

afectades poden suposar un fort impacte emocional o psicològic per a les persones que les atenen. En aquest sentit, la malaltia mental pot confrontar la persona professional amb si

mateixa degut a les decisions o a les actuacions que es desenvolupen en els contexts

institucionals. En d’altres casos, la persona professional necessita conciliar l'encàrrec professional que li fa la institució amb les actuacions o el rol professional que se li demanda

des de la persona afectada.

La distància i la proximitat

Un altre element que genera controvèrsies en el procés terapèutic és la distància i la proximitat professional en la relació terapèutica. Les intervencions terapèutiques basades en la contenció i en la producció de coneixement parteixen de la distància i l’autoritat professional. Les accions de contenció estan legitimades per un coneixement expert que opera des de la distància. Les persones professionals encarregades de

desenvolupar tasques de contenció actuen des d’una posició d’autoritat institucional. En aquests casos, les figures professionals són les portadores del saber expert i les encarregades

de dur a terme les consignes que estableix el procés terapèutic. La relació d’autoritat amb la

persona usuària estableix una distància de jerarquies i rols. La bata blanca, els uniformes o els despatxos són representacions materials d’aquesta distància basada en l’expertesa o

l’autoritat.

Per una altra banda, l’anàlisi dels relats mostra que les intervencions terapèutiques basades en la recuperació de la persona parteixen de l’aproximació professional a les


104

necessitats de la persona usuària. Les accions de recuperació necessiten de la proximitat

de la persona usuària per a què el saber professional pugui operar. Les tasques de recuperació es basen en l’aprenentatge que ha de realitzar la persona usuària i en l’orientació que li dóna

la funció professional.

Tanmateix, hi ha contexts o moments en què les intervencions terapèutiques basades en la

contenció o en la recuperació conviuen. De la mateixa manera, en alguns moments del procés

terapèutic es passa d’un context basat en la contenció a un context basat en la recuperació. Aquests canvis de tendència terapèutica tenen els seus efectes en les persones usuàries.

Les persones usuàries declaren una sensació de millora quan inicien la seva participació en les línies d’intervenció basades en la recuperació. El mateix fet de sortir

d’un context i d’unes pràctiques terapèutiques basades en la contenció ja suposa un canvi pel

benestar de la persona. Com a conseqüència d’aquest canvi, el procés terapèutic s’aproxima a les expectatives de les persones usuàries quan s’inicien les pràctiques de recuperació; les

relacions socials o l’aparició d’activitats quotidianes com la cuina, l’art o l’esport tenen un lloc en el procés terapèutic. Per aquest motiu, la persona usuària viu una mena d'alliberació com a

efecte del canvi en les línies d’intervenció terapèutiques.

Tanmateix, amb aquests canvis es dóna una situació complexa per a la persona usuària. Participar en intervencions de recuperació suposa que la persona usuària prengui decisions,

fet que en les intervencions de contenció estava totalment exclòs. Recuperar el poder de decisió resulta una tasca controvertida per a les persones usuàries després d’haver estat immerses en els efectes de la simptomatologia i de les intervencions de contenció. La manera en què una persona s'entén a si mateixa es veu fortament interrogada durant tot el procés terapèutic. Durant aquest procés terapèutic la persona usuària es veu

contraposada a grans interrogants que afectaran a la seva identitat i a la seva capacitat d’acció: Què ha passat? Què tinc? Com afectarà tot això a la meva vida? Per què no puc fer

això? Per què puc fer allò?

Passar d’un context en què tot està normativitzat i protocolaritzat a un context en què la mateixa persona ha de decidir quin és o pot ser el següent pas pot suposar un abisme. De fet,

un dels problemes que es detecta en les intervencions de recuperació és la no demanda de les persones usuàries i les inèrcies del funcionament basades en l’autoritat. La persona usuària es

posiciona de manera passiva davant les persones professionals, reproduint les relacions

d’autoritat de contexts anteriors.

En sentit contrari, un dels efectes d’aquesta aproximació professional pot ser la confusió de

rols. És a dir, com a efecte de la proximitat i dels canvis en el sentit del procés terapèutic la persona usuària pot confondre el rol professional amb el rol d’amic. Aquest fet pot suposar un

conflicte en la relació terapèutica, ja que la persona usuària inicia un procés de creació de

demandes d’amistat mentre que la persona professional respon a actuacions terapèutiques o professionals. Per tant, és necessari destinar un temps a la construcció i delimitació del vincle

afectiu que es dóna en cada context; qüestió íntimament relacionada amb l’aprenentatge de nous rols, amb els quals desenvolupar-se adequadament en una circumstància nova. Cal que en cada context terapèutic s’explicitin i es treballin les expectatives i les motivacions de les persones usuàries i les persones professionals.


105

L’acció terapèutica i la presa de decisions

Les intervencions basades en la recuperació de la persona, tot i ser valorades molt

positivament, també comporten conflictes en les relacions terapèutiques. Tot i que en aquesta

línia d’intervenció es treballa des de la proximitat, es poden donar casos en què l’aprenentatge està fortament influenciat per una mirada preventiva i paternalista.

Aquesta mirada es manifesta clarament en totes aquelles activitats que suposen una presa de decisions, sota l’argument que les conseqüències poden comportar una frustració per a la

persona usuària. En aquest sentit, l’acció professional intenta evitar l’assaig i l’error com a via

d’aprenentatge. Des d’una posició paternalista, la possibilitat d’error pren un sentit de risc, que pot interpretar-se com a perill, en tant que la persona pot veure frustrades les seves

expectatives.

Tanmateix, tot aprenentatge basat en la presa de decisions comporta un cert grau de risc i, per

tant, la possibilitat que les conseqüències determinin que la decisió presa ha estat un error. En

aquest sentit, l'aprenentatge paternalista es basa en l’encert i en la seguretat per encertar. Per contra, un aprenentatge basat en l’autonomia obre un espai al risc; l’error és part del mateix procés d’aprenentatge. Per això, caldria entendre i incorporar els errors com a part del procés d’autonomia. L’autonomia suposa que la persona crea el seu propi criteri per a

prendre decisions, encara que pel camí es cometin errors. La creació de criteri i la possibilitat

de desenvolupar-lo són accions que empoderen la persona. Evidentment, cal un acompanyament i un suport per a què aquest procés d’autonomia i empoderament es vagi

incorporant.

Així, en les intervencions de recuperació es pot donar una altra paradoxa del procés terapèutic:

les intervencions terapèutiques basades en la recuperació d’autonomia de la persona usuària poden tenir l’efecte contrari quan la seva pràctica implica la negació del risc i la possibilitat de l’error.

En definitiva, la pèrdua d’autonomia de les persones usuàries no pot ser atribuïda exclusivament als efectes de la malaltia. El grau d’autonomia i la seva pèrdua també es produeixen com a efecte de les intervencions terapèutiques del procés terapèutic. Tant la contenció com la recuperació poden produir efectes contraris als objectius del procés terapèutic. És més, en el procés terapèutic aquesta pèrdua d’autonomia pot ser progressiva.

És a dir, a mesura que s’aprèn a desenvolupar-se dins d’aquest circuit sanitari i assistencial, és més difícil sortir-se’n i recuperar la capacitat de decisió.

On és la meva parella?

El discurs comunitari està cada cop més present en les institucions i el col·lectiu de professionals, cosa que es valora molt positivament, tant per part de les persones usuàries

com de les professionals. El tractament i la recuperació en salut mental s’ha anat desplaçant fora dels centres psiquiàtrics, entenent que per a normalitzar una situació conflictiva és

necessari introduir graus de llibertat i contacte amb la comunitat de la qual es forma part.

Tanmateix, es detecta un conflicte entre allò que és diu en el discurs comunitari i allò que succeeix en les institucions sanitàries.

La constant protocolarització i normativització que es genera en els diferents contexts terapèutics segueix reduint la llibertat de decisió i circulació de les persones usuàries. Les

estructures institucionals i les seves pràctiques, tot i que estan molt lluny de la rigidesa de


106

l’hospital psiquiàtric, segueixen sustentant la intervenció terapèutica en la disciplina i el control

de les persones usuàries. I és clar, de retruc, això també afecta a les persones professionals i a la seva capacitat d’acció.

El discurs comunitari en salut mental es contraposa amb les pràctiques de control i disciplina que constitueixen el procés terapèutic. Podem dir que les pràctiques

institucionals no han incorporat en els seus protocols i normatives les concepcions d’autonomia

o empoderament de les persones usuàries. Com hauria de ser una unitat psiquiàtrica o un centre de dia des del punt de vista d’una persona que n’és o en va ser usuària? La construcció

i l’estructura interna dels serveis sanitaris contempla la veu de les persones que en fan ús? Si parlem d’una salut mental comunitària, no hi hauria d’haver una participació de les persones

usuàries o exusuàries en el disseny del teixit assistencial?

Un clar exemple d’aquest conflicte és la delimitació de les relacions que poden establir les persones usuàries entre elles. Sembla que en certs context institucionals no és possible que

dues persones usuàries del mateix esdevinguin parella. La normativització no recau sobre el fet de poder o no poder tenir parella, sinó sobre el fet que els membres d’una mateixa parella

comparteixin el mateix recurs. Aquest fenomen és el que s’anomena efecte NIMBY320. En

aquest sentit, hi ha institucions que s’expliquen a si mateixes a partir d’un discurs comunitari (promoció de la socialització i normalització de la vida de les persones

usuàries) però que no practiquen aquest discurs en l’interior dels seus recursos, suposant un fet d’hipocresia institucional.

El risc com a perill

Una característica de la majoria dels contexts i moments del procés terapèutic és la relació que

s’estableix entre el risc i el perill. En el procés terapèutic no s’acostuma a fer una distinció respecte a què és una situació de risc i què és una situació de perill. Deturem-nos un moment per parar atenció a la definició d’aquests dos conceptes.

El risc s’atribueix a les conseqüències incertes que poden provenir d’accions que depenen de

les nostres decisions. Així, les persones assumim riscos. D’altra banda, el perill s’atribueix a les

conseqüències incertes que poden provenir d’accions que no depenen de la nostra decisió. D’aquesta manera, les persones correm perills.321 En el procés terapèutic, tota acció que

comporti un risc serà interpretada com a un perill degut a les característiques que defineixen la malaltia mental, principalment la no consciència de malaltia i a la falta de criteri de realitat.

Per tant, la presa de decisions de les persones usuàries es veurà sempre interrogada o

mediatitzada per la mirada terapèutica. En el procés terapèutic es tendeix més a negar una decisió de la persona usuària per perillosa que a negociar o fer visibles els riscos que comporta la decisió. La gestió de riscos suposa establir una responsabilitat entre la


107

320 L’efecte NIMBY: “Not In My Back Yard” (a casa meva no). Veure a: E Moreno i E. Pol (1999). En el cas que s'exemplifica en aquest punt se’ns mostra una reacció negativa a assumir un risc en el propi context, sense implicar un judici sobre el propi risc.321 “Parlem de risc si els possibles danys futurs són atribuïbles a la pròpia decisió. Si un no puja a un avió no pot estavellar-se. En el cas dels perills, d'altra banda, el dany té una causa externa. Així ocorre si, per seguir amb l'exemple donat, a un el maten les restes d'un avió que cau. (...) Així, avui la distinció entre risc i perill traspassa l'ordre social. Allò que per a una persona és risc per a una altra és perill. El fumador pot ser que corri risc de contreure càncer, però per a tercers això és un perill.” (Luhmann, 1998: 81)

persona que decideix i les conseqüències de les seves decisions. I és clar, també implica haver

de realitzar un esforç per conèixer el que poden suposar les conseqüències.

A través del perill es desresponsabilitza la persona de les seves decisions, ja que les

conseqüències van més enllà de la seva capacitat de decisió. En el cas que ens ocupa, la no consciència de malaltia suposa que la persona usuària no pot saber quines són les

conseqüències de les seves accions, per tant, no pot saber quins són els riscos que assumeix.

Donades aquestes circumstàncies, la decisió de la persona usuària sempre ve acompanyada de perill.

Tanmateix, respecte aquest tema apareixen un seguit de preguntes: Com s’implica una persona en la seva cura si no pot responsabilitzar-se de les decisions que es prenen? Com es

poden determinar els riscos d’una decisió si la persona usuària no ha rebut explicacions

respecte a les conseqüències que pot comportar una intervenció terapèutica? Com es poden determinar els riscos del procés terapèutic si no s’incorpora la paraula o la vivència de les

persones usuàries en la presa de decisions?

Davant d’aquestes circumstàncies, sembla necessari establir espais de decisió compartits entre

persones usuàries i professionals orientats a generar una responsabilització compartida del

procés terapèutic. En aquest sentit és necessari repensar l’actual gestió de riscos en salut mental, ja que actualment carrega tota la responsabilitat de les decisions sobre les figures professionals. Aquesta qüestió juga en contra de l’assoliment d’un dels objectius principals del procés terapèutic: l’autogestió de la vida de la persona usuària. Vet aquí, doncs

una nova paradoxa inherent al procés terapèutic.

La funció professional i els contexts sanitaris

El tipus d’intervenció terapèutica que es dóna en cada context sanitari també afectarà a la funció professional. Així, és molt comú que les intervencions basades en la contenció es duguin

a terme en contexts institucionals grans, de tipus hospitalari i que funcionen com a medi tancat. En aquests contexts, la funció professional estarà restringida al control de la persona i

al manteniment dels dispositius i de les pràctiques de contenció. En aquest sentit, les relacions

interprofessionals en aquests contexts estaran estretament protocol·litzades i pautades.

Per contra, les intervencions basades en la recuperació es duen a terme en institucions més

aviat petites, de tipus no-hospitalari i que funcionen com a medi obert. En aquests contexts, la funció professional estarà orientada a acompanyar a la persona en el seu desenvolupament, i

per tant, gaudirà d’un marge d’actuació més ampli que en les intervencions de contenció.

Tanmateix, com ja hem comentat, els contexts sanitaris no tenen perquè estar dissenyats exclusivament per dur a terme una única tipologia d’intervenció terapèutica. És a dir, podem

trobar contexts sanitaris que duen a terme intervencions de contenció i intervencions de recuperació a la vegada.

El grau de llibertat de la funció professional queda delimitat i emmarcat per la jerarquia interprofessional i pels tipus d’intervenció que es du a terme en cada context concret.


108

El dilema ètic: la base de la intervenció en salut mental

El procés terapèutic, com hem vist, no està exempt de conflictes i paradoxes. El dilema ètic que envolta els conflictes i les paradoxes en el procés terapèutic respon a la tensió existent entre dos drets ciutadans: el dret a la llibertat i el dret a la salut. El procés

terapèutic i les seves actuacions es veuen constantment interpel·lats per la necessitat de conciliar aquests dos drets ciutadans. Les intervencions terapèutiques que promouen la salut i

la seva prevenció es veuen interrogades pels drets i les llibertats de la persona intervinguda.

Per contra, les intervencions terapèutiques que promouen la llibertat de la persona es veuen interrogades pels seus possibles efectes sobre la salut de la persona i el seu entorn.

Per aquests motius, les normatives i els protocols institucionals tenen una funció reguladora, establint prioritats i responsabilitats per a cada figura que intervé en el procés terapèutic. Les

institucions sanitàries estableixen unes directrius que tenen la funció de sostenir la tensió

entre la llibertat i la salut. Inevitablement, cal que les institucions operativitzin una manera de funcionar entre la salut i la llibertat. És per això que es creen uns codis i unes normes que

permetin que el procés terapèutic es pugui desenvolupar.

Tanmateix, com hem vist durant tot l’informe, l’establiment d’unes directrius o un funcionament institucional del procés terapèutic no soluciona el dilema ètic. En tot

cas, aquestes directrius, funcionaments, normatives o protocols ens expliquen quina és la manera en què afrontem aquest dilema ètic. En altres paraules, donen compte de les posicions

des de les que gestionem el conflicte. En aquest sentit, afrontem el conflicte en salut mental elaborant un criteri de valors i d’actuació que en cap cas tanca el mateix conflicte. Hem de

tenir en compte, però, que la salut mental és un àmbit en què sempre apareixen dilemes ètics

que no tenen una resposta única. És indispensable, doncs, que el procés terapèutic es pensi sempre com a un dilema ètic obert que no té respostes universals.

Més enllà de l’individu: l’associacionisme

Degut a la seva naturalesa, les malalties mentals són enteses i pensades com a fenòmens que

afecten a les persones com a individus. Les problemàtiques que es deriven d’una malaltia mental se situen principalment en la persona que la pateix i s'entén que el problema és dins

seu. Per aquest motiu, el procés terapèutic centra la gran majoria de les seves intervencions en l’individu.

Tanmateix, moltes de les dificultats que emergeixen durant el procés terapèutic tenen el seu

origen en fenòmens o problemes socials que van més enllà de la persona afectada. L’estigma social, present des del primer moment, és un fenomen que influirà negativament en la

recuperació de la persona. L’estigma repercutirà fins i tot en l’assoliment dels objectius del procés terapèutic, en el benestar de la persona.

En aquest sentit, en l’àmbit de salut mental es tendeix a donar respostes individualitzades a

problemàtiques socials o a conflictes comunitaris. La recuperació de la persona està centrada exclusivament en el treball vers a les seves capacitats o habilitats. La recuperació es pensa en

termes individuals, tractant de donar resposta a l’estigma des de la capacitació de la persona. Les respostes a les problemàtiques socials que envolten al procés terapèutic tenen un

tractament individualitzat. En els casos més dramàtics, els efectes de l’estigma sobre la

persona poden ser traduïts a problemes deguts a les afectacions de la malaltia mental.


109

Les accions de les associacions de persones usuàries dels serveis de salut mental ens recorden

que les malalties mentals no només són un problema que recau sobre l’individu. L’associacionisme de persones usuàries confronta la mirada individualitzada que domina tot el procés terapèutic per introduir un nou element en el tractament de les malalties mentals: el seu component social322.

La construcció d’una posició social

El paper fonamental de les associacions de persones usuàries es troba en la construcció d’una

posició social: en associar-se, les persones usuàries esdevenen actors socials, en tant que marquen una línia d’acció col·lectiva i expressen el seu sentir o les seves opinions conjuntament amb d’altres persones. L’associacionisme suposa l’entrada d’una veu col·lectiva

en el diàleg que es dóna en la societat; és a dir, suposa una forma de participació ciutadana en la política.

El mateix fet de participar de la vida política de la societat suposa un canvi en la identitat de

les persones associades. La persona adquireix un nou atribut social a l’exercir el seu dret d’associació. La pràctica de l’acció col·lectiva comporta la creació d’una nova identitat social: la ciutadania. Aquest fet, en l’àmbit de salut mental, esdevé una via d’empoderament tant per al grup com per a la persona. Els objectius, les pràctiques i les accions que

desenvolupa una associació constitueixen la posició des de la qual les persones se situen en la

societat. És a dir, fruit de les decisions de les persones integrants d’una associació es construeix un criteri compartit, una manera d’afrontar la realitat.

En segon lloc, les associacions de persones usuàries suposen una via per a defensar els drets i els deures d’aquestes persones davant de la societat. Per tant, també poden

constituir una posició política dins el mateix procés terapèutic. Aquesta circumstància pren

rellevància si s’atén al fet que el procés terapèutic, per definició, suposa un dilema ètic entre el dret a la salut i el dret a la llibertat. Les associacions de persones usuàries introdueixen una

nova veu en el marc d’aquest dilema ètic. Aquesta és una veu especialment rellevant, en tant que la persona usuària viu el dilema ètic en primera persona. Ella és qui viu i experimenta les

intervencions terapèutiques.

En tercer lloc, les associacions de persones usuàries esdevenen representants del col·lectiu atès que donen un lloc a la veu de la persona usuària. És a dir, les associacions de persones usuàries són representatives en tant que parlen des del col·lectiu. Això no significa que aquesta veu sigui hegemònica i que cobreixi la totalitat de les opinions de les

persones usuàries. Evidentment, dins el moviment associatiu poden coexistir diferents punts

de vista, com a qualsevol altre àmbit.

En quart i últim lloc, les associacions d’usuaris poden suposar una gran avantatge per a la

millora de les intervencions que es realitzen en el procés terapèutic. La veu d’aquestes associacions pot significar un feedback respecte a quins són els efectes que té la intervenció

terapèutica sobre la persona. D’aquesta manera, el procés terapèutic pot incorporar una nova


110

322 “En consonancia con la estrategia de la OMS, es necesario un planteamiento exhaustivo que abarque no sólo el tratamiento y la asistencia a los individuos, sino también las acciones dirigidas al conjunto de la población a fin de promover la salud mental, prevenir las enfermedades mentales y encarar los problemas relacionados con la estigmatización y los derechos humanos. Un planteamiento de este tipo debe contar con la participación de muchos agentes, en especial los involucrados en las políticas sanitarias y no sanitarias cuyas decisiones repercuten en la salud mental de la población. Las organizaciones de pacientes y la sociedad civil deberían desempeñar un papel destacado en la concepción de soluciones”. (Comisión de las Comunidades Europeas. Libro Verde 2005)

referència que ajudi a orientar les decisions que es prenen a l’hora d’afrontar les

circumstàncies que comporta una malaltia mental. Les associacions de persones usuàries endrecen una veu col·lectiva construïda des del coneixement de l’experiència, la qual cosa enriqueix, ajuda i complementa la tasca professional en el procés terapèutic.

. . . . . . .

El present informe sorgeix a partir d’una necessitat detectada, precisament, per part d’una

associació concreta de persones usuàries de serveis de salut mental. Al llarg dels diferents capítols i apartats hem anat explicant les diverses percepcions que les persones usuàries tenen

del procés terapèutic, de les figures professionals, de les diverses institucions, etc. També hem

aprofundit en les percepcions de les persones professionals al voltant de les mateixes qüestions.

Hem recollit les veus de les diferents parts implicades en el procés terapèutic per a fer manifest allò en què coincideixen, allò en què divergeixen i allò en què dipositen les seves

confiances i esperances. Si les persones usuàries, a través de les seves associacions, no

haguessin produït una demanda, aquest estudi no s’hagués realitzat mai; de la mateixa manera, aquest estudi no tindria cap sentit si les persones professionals no manifestessin un

interès per escoltar les demandes de les persones usuàries.

L’estudi apareix, doncs, com a producte d’una necessitat: donar veu a les persones usuàries

en tots els moments del procés terapèutic. Esperem que aporti llum en aquest procés per tal

d’ajudar a millorar les tasques professionals que es realitzen en aquests serveis, així com la qualitat de vida de les persones que en fan ús.


111

Spora Sinergies. Consultoria Psicosocial Joaquín Costa 62, pral 2a

Tel.: 93 481 56 22 [email protected]

www.spora.ws

Amb la col·laboració de:


112

SEU SOCIAL- Hotel d’entitatsProvidència, 42

08024 BARCELONA

DESPATXDiputació 225 baix08011 Barcelona

Tel.: 93 217 09 37 / Mòbil: 616 53 61 97 [email protected]

www.ademm-usm.org



http://www.spora.ws

http://www.spora.ws



http://www.ademm-usm.org

http://www.ademm-usm.org

Documents

Segon Estudi ADEMM (complet). El procés terapèutic