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Evaluación Económica de

Intervenciones en Salud

Enfoque y herramientas de la evaluación económica en salud

Segundo Diplomado Centroamericano

Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH

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Julio de 2013 Ricardo Valladares – USAID|PASCA

Módulo 2

Unidad 4

Objetivo del Módulo

• Desarrollar competencias para la movilización, distribución y uso eficiente de recursos en un marco de restricciones presupuestarias y necesidades crecientes, que requieren la aplicación de la economía de la salud.

Competencia que desarrolla la

unidad

• 2.3 Aplica técnicas económicas para la evaluación de programas y tecnologías para responder al VIH comparando sus efectos y sus costos.

LA EVALUACIÓN EN SALUD

Introducción

Áreas de evaluación en salud

• Condiciones de salud

• Políticas y programas

• Tecnologías de salud

• Recursos para la salud

Ricardo Valladares Cardona 5

Momentos de la evaluación en salud

Ricardo Valladares Cardona 6

ANTES DESPUESDURANTE

Evaluación Prospectiva

Evaluación Concurrente

Evaluación Retrospectiva

•Condiciones de salud•Políticas y programas•Tecnologías de salud•Recursos para la salud

EVALUACIÓN ECONÓMICA

De intervenciones en salud

Economía

οἶκος (oikos, “casa")

νόμος (nomos, “reglas”)

• Es la ciencia que estudia el comportamiento humano como una relación entre fines y medios escasos con usos alternativos.– Lionel Robbins (1932)

• Estudia la forma en que individuos, gobiernos, empresas y naciones escogen cómo distribuir sus recursos escasos entre deseos ilimitados.

• Ciencia que estudia la producción, distribución y consumo de bienes y servicios.

RECORDANDO:

¿Qué es la evaluación económica?

Ricardo Valladares Cardona 9

• Característica 1: Trata acerca de los costos y las consecuencias de las actividades

• Característica 2: Trata acerca de las elecciones humanas, la asignación de recursos escasos utilizando criterios explícitos

Ejemplo:

Alcance y costo efectividad de los anillos para

circuncisión segura de varones adultos en Uganda

Duffy, Galukande, Wooding, Dea y Coutinho

PlOs One Mayo, 2013

• ANTECEDENTE. Para tener 80% de prevalencia de circuncisión, Uganda debía realizar 4.2 millones de circuncisiones médicas masculinas (CMM). En 2010 había completado 380 mil, y tenía una meta de 1 millón para 2013.

• OBJETIVO: Evaluar el alcance y efectividad de PrePex comparado con el procedimiento quirúrgico actual y determinar el efecto que puede tener para que Uganda alcance su meta de circuncisión.

• MÉTODO: Estudio de corte transversal realizado por el Hospital Kampala por 10 semanas (Ago-Oct 2012) con datos sobre 625 circuncisiones practicadas usando PrePex y de 10 mil circuncisiones con procedimiento quirúrgico en ese hospital.

• RESULTADOS: La razón de eventos adversos moderados fue del 2% y no hubo severos con PrePex, lo cual es comparable con el procedimiento quirúrgico y no afecta la efectividad de PrePex. El costo unitario con PrePex es de USD 30.55, 35% más alto que el quirúrgico, pero PrePex mejora la eficiencia del prestador en 60%, porque un equipo puede ejecutar 24 circuncisiones completas contra 15 quirúrgicas. La costo efectividad de PrePex comparando el costo de realizar circuncisiones contra los ahorros de las infecciones evitadas es solo 2% menor que con el procedimiento quirúrgico actual, al costo de USD 20 por aparato.

Costo efectividad de la profilaxis pre

exposición al VIH en HSH de Lima, Perú

Bórquez, Gómez, Cáceres, Segura, Grant, Garnett, Hallett

Noviembre de 2011

• Perú: epidemia VIH concentrada; 54% de nuevas infecciones provienen de HSH y 70% en Lima

• Edad, prevalencia, nuevas parejas/año, actos sexuales por pareja, uso de condón, rol insertivo, receptivo o versátil, pertenencia a grupos: HSHM, HSHH, HTS, TGAR

• PreP con Truvada (FTC-TDF) reduce 99% el riesgo de VIH (FDA)

• Costo PreP por 1 año = USD 500-785

• Años de vida ajustados por discapacidad ganados = 27.08

¿Qué es la evaluación económica?

Ricardo Valladares Cardona 13

DEFINICIÓN:

• Es el análisis comparativo

• de cursos alternativos de acción

• en términos de sus costos

• y de sus consecuencias.

Tipos de evaluación económica

• Evaluación completa:

– Evalúa los costos y las consecuencias de dos o más alternativas

• Evaluación parcial:

– No evalúa dos o más alternativas sino una sola

– Examina solamente los costos o solamente las consecuencias

Ricardo Valladares Cardona 14

Tipos de evaluación económica

Ricardo Valladares Cardona 15

¿Se examinan tanto los costos (insumos) como las consecuencias (productos) de las

alternativas?

NO

SI

¿H

ay c

ompa

raci

ón d

e do

s o

más

alte

rnat

ivas

?

NO

Examina solo

consecuencias

Examina solo costos

Evaluación parcial Evaluación Parcial

•Descripción de

resultados

•Descripción de Costos •Descripción de costos y

resultados

SI

Evaluación parcial Evaluación Completa

•Análisis de Eficacia o

Efectividad

•Análisis de Costos •Análisis de Minimización de

Costos

•Análisis de Costo-Efectividad

•Análisis de Costo-Utilidad

•Análisis de Costo-Beneficio

¿Qué es mejor para prevenir la transmisión vertical? A. Guías

clínicas de OMS; B. Práctica actual; B+ = ARV de por vida

Fasawe O, Avila C, Shaffer N, Schouten E, et al. (2013) Cost-Effectiveness Analysis of Option B+ for HIV Prevention and Treatment of Mothers and Children in Malawi. PLoS ONE 8(3): e57778. doi:10.1371/journal.pone.0057778http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0057778

Años de vida ganadosCosto

Años de vida ganadosCosto

Años de vida ganadosCosto

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE

INTERVENCIONES EN SALUD

Métodos de evaluación para las intervenciones de la respuesta al VIH y sida

¿Cuál es la importancia de la evaluación

económica de las intervenciones en

salud?

• Las expectativas siempre superan las capacidades

• Los recursos para la salud están limitados por la disponibilidad de fondos y por la existencia de otros sectores que también necesitan financiamiento

• Es necesario decidir la mejor distribución de los recursos escasos

• Las opciones planteadas ante la escasez son tres:

– Ser más eficientes para cubrir más personas con los mismos recursos

– Aplicar evaluación de ingresos para excluir a algunas personas de la atención

– Proveer conjuntos limitados de servicios

• Cualquier juicio sobre la eficiencia necesita ser acompañado de consideraciones sobre la efectividad y la equidad.

Ricardo Valladares Cardona 18

Cuál es el objetivo de la evaluación

económica de intervenciones en salud?

• Maximizar la salud a partir de los recursos disponibles, sin abandonar las preocupaciones por la equidad.

• Esto lleva implícito responder dos preguntas:

– ¿Cuál es el mérito de esta intervención de salud comparado con el de otras que podríamos hacer al mismo costo?

– ¿Estamos satisfechos con la forma actual de gastar los recursos de la salud, más que en otras formas?

Ricardo Valladares Cardona 19

Evaluación económica de

intervenciones de salud

Ricardo Valladares Cardona 20

Análisis Valoración de costos

Identificación de consecuencias Valoración de consecuencias

Minimización de Costos

Unidades monetarias

Se asumen idénticas en todos los aspectos relevantes

No se valoran

Costo-Efectividad

Unidades monetarias

Sólo interesa un efecto, común a ambas alternativas, pero alcanzado en distintos grados

• Unidades naturales

de mejora de salud

Costo-Beneficio

Unidades monetarias

Uno o varios efectos, no necesariamente comunes a ambas alternativas; los efectos comunes pueden ser alcanzados en distintos grados por las alternativas

•Unidadesmonetarias

Costo-Utilidad

Unidades monetarias

Uno o varios efectos, no necesariamente comunes a ambas alternativas; los efectos comunes pueden ser alcanzados en distintos grados por las alternativas

•Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) o por calidad (AVAC)

Alcance del análisis

Ricardo Valladares Cardona 21

Intervención en Salud

Recursos Consumidos Mejoras en la salud

EFECTOS (E) UTILIDADES (U) BENEFICIOS (B)

Efectos en la salud en unidades naturales

Efectos en la salud en años de vida ajustados por calidad

Beneficios económicos asociadosB1: DirectosB2: IndirectosB3: Intangibles

COSTOS (C)

C1: DirectosC2: IndirectosC3: Intangibles

Clasificación de costos y beneficios

Costos

1. Costos de organización y operación dentro del sector salud

2. Costos de los pacientes y sus familias: gasto de bolsillo, pérdida de días laborales, costo psíquico

3.Costos fuera del sector que recaen sobre los hogares

Consecuencias

1. Cambios en el funcionamiento físico, social y emocional (efectos)

2. Cambios en el uso de los recursos (beneficios)

3. Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias (utilidad)

2.1 En la organización y entrega de servicios

2.2 Relacionado con pacientes y sus familias:-Ahorros en gastos y tiempo-Menos días laborales perdidos

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Análisis de minimización de costos

• Ante dos o más intervenciones a comparar que se pueda considerar que producen resultados equivalentes, se selecciona la de menor costo

• Ejemplo:

– Castán Cameo y col (1998) Un estudio de minimización de costes en la prescripción de antiinfecciosos en dos áreas de atención primaria. Rev Esp Salud Pública.

Sinanovic y Kumaranayake (2006):

Compartiendo la carga de TB-VIH: Costo y

financiamiento de alianzas público privadas para

el tratamiento de tuberculosis en Sudáfrica

Trop Med Int Health 2006 Sept 11(9): 1466-74

• OBJETIVO: Explorar costos y fuentes financieras de varios tipos de Alianzas Público Privadas (APP) para proveer servicios en TB con proveedores en el lugar de trabajo y no lucrativos. Se analizó el financiamiento necesario desde la perspectiva del servicio regional, el proveedor y el paciente.

• MÉTODO: Dos modelos de prestador en TB fueron evaluados con relación al modelo de provisión pública, con análisis de costos retrospectivos desde una perspectiva social.

• RESULTADOS: La extensión de las APP reduciría la necesidad de recursos públicos para nuevos pacientes: en el modelo público se necesitan USD 609 por paciente, en el no lucrativo USD 130 y en el lugar de trabajo USD 36. El tratamiento en el lugar de trabajo no tiene costo para el paciente, y el costo de supervisión de tratamiento es una tercera parte que en el modelo público.

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16930269

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Análisis de Costo Efectividad

• Se emplea cuando dos alternativas ofrecen el mismo resultado pero en magnitudes diferentes

• Considera la eficacia de la alternativa como la aceptación de quienes la reciben

• Generalmente se cuantifica en unidades naturales, por ejemplo: reducción en días de incapacidad por unidad de costo, años de vida ganados (YLS).

• Ejemplo: Constenia, D y col (2006) Evaluación de costo efectividad de la vacuna anti rotavirus en Chile. Rev Med Chile 2006 134:679-688

Ventakesh, Becker, Kumarasamy, Nakamura et al

Impacto clínico y costo efectividad de la

expansión de la prueba voluntaria de VIH en India

PLoS ONE 8(5): e64604. doi:10.1371/journal.pone.0064604

• OBJETIVO: Los esfuerzos para expandir PVC en India no han sido suficientes; la mayoría de los 2.5 millones de personas con VIH siguen sin diagnosticar. ¿A quién dar la prueba y con qué frecuencia?

• MÉTODO: distintas estrategias de expansión de PVC fueron analizadas con un modelo de simulación: a) práctica actual; b) una sola vez; c) cada cinco años; d) anualmente. Esas estrategias se aplicaron a tres escenarios de poblaciones: a) toda la población; b) distritos de alta prevalencia; c) grupos de alto riesgo.

• RESULTADOS: Comparado con la práctica actual, lo más costo efectivo fue el tamizaje de una vez en toda la población (índice de costo efectividad incremental ICER = USD 1,100 por año de vida salvado – YLS), en distritos de alta prevalencia (ICER: USD 800/YLS) y en poblaciones de alto riesgo (ICER: USD 800/YLS).

• También fue costo efectivo: tamizar cada 5 años en población general (ICER: USD 1,900/YLS) y tamizar anualmente en: a) distritos de alto riesgo (ICER: 1900/YLS) y b) grupos de alto riesgo (ICER: 1800/YLS).

Fasawe, Ávila, Shaffer, Schouten et al.

Costo efectividad de Opción B+ para la prevención

de VIH y tratamiento de madres con VIH en

Malawi

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0057778

• OBJETIVO: El Ministerio de Salud está implementando una nueva estrategia de PMTCT llamada B+ que consiste en dar ART a todas las embarazadas con VIH, sin importar su recuento de CD4 o estadio clínico; ¿es esta estrategia costo efectiva?

• MÉTODO: Un modelo de decisión que simula la progresión de una cohorte de embarazadas con VIH que reciben ART como profilaxis o como terapia, y estima infecciones evitadas en niños y años de vida ganados en madres, así como costo efectividad desde la perspectiva del ministerio.

• RESULTADOS: Tres opciones (actual, guías OMS y ART para todas) dan resultados similares de prevención con costos entre USD 39 y 69 por infección evitada. Sin embargo, la opción B+ cuadruplica la sobrevida de 10 años en las madres, y tiene un índice de costo efectividad incremental respecto a la práctica actual de USD 455 por año de vida ganado (YLS).

Costo efectividad de diversas estrategias para la prevención de nuevas infecciones pediátricas y el tratamiento de madres con VIH en Malawi

Fasawe O, Avila C, Shaffer N, Schouten E, et al. (2013) Cost-Effectiveness Analysis of Option B+ for HIV Prevention and Treatment of Mothers and Children in Malawi. PLoS ONE 8(3): e57778. doi:10.1371/journal.pone.0057778http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0057778

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Análisis de Costo Utilidad

• Emplea la utilidad como medida del resultado de las alternativas sanitarias

• La utilidad es el valor atribuido a un nivel específico de salud o una mejoría en el estado de la salud

• La medida esencial es la calidad de vida, y hace comparables las intervenciones en salud con intervenciones en otros sectores (educación, alimentación, vivienda, empleo, etc.)

• Ejemplo: AETS (2010). Análisis coste-utilidad de los tratamientos farmacológicos para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis en España

Rango de AVAC ganados por las

intervenciones

Ricardo Valladares Cardona 30

Ejemplo de una tabla comparativa de AVACs

Citado por Cunningham, S (2001)

Intervención

Costo por AVAC

ganado (£)

Consejería del médico general para dejar de fumar 170

Implantación de marcapasos para bloqueo cardíaco 700

Reemplazo de cadera 750

Bypass coronario para angina severa (tronco común izquierdo) 1,040

Control de colesterol sérico por médico general 1,700

Bypass coronario para angina severa (a dos vasos) 2,280

Transplante de riñon 3,000

Tamizaje de cáncer de mama 3,500

Transplante de corazón 5,000

Bypass coronario para angina leve (a dos vasos) 12,600

Hemodiálisis hospitalaria 14,000

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Análisis de Costo - Beneficio

• El fin de este análisis es poder determinar cuáles proyectos proporcionan un beneficio marginal social mayor que su costo marginal social

• Mide los resultados de las alternativas sanitarias es unidades monetarias

• Ejemplo: Montes y col. Análisis costo‐beneficio del ahorro en salud pública por actividad física para usuarios de la Ciclovía.

Bedimo, Pinkerton, Cohen, Gray, Farley

Reparto de condones: un análisis de

costo-utilidad

International Journal of STD and AIDS

• OBJETIVO: Establecer el nivel de efectividad de un programa de reparto de condones.

• MÉTODO: Se realizó el análisis de costo utilidad de una campaña de mercadeo social que repartió 33 millones de condones gratuitos en Louisiana. Encuestas en 275 mil hombres afrodescendientes mostraron un aumento de 30% en el uso de condón. Con los costos de la intervención más los costos de atención médica de VIH, se calcularon los años de vida ajustados por calidad (QALYs) salvados, y el número de infecciones evitadas por el programa.

• RESULTADOS: El programa evitó 170 nuevas infecciones y produjo una ganancia de 1,909 QALYs. Se produjeron ahorros en gastos médicos por más de USD 33 millones. Pequeños incrementos de uso de condón, hasta del 2.9 %, se tradujeron en ahorros. El programa es efectivo tanto desde la perspectiva de costo utilidad como de costo beneficio.

Ejemplos de aplicación

• Ejemplo 1Para realizar una cirugía

menor, se puede emplear un procedimiento que requiere internamiento y hay otro que no requiere internamiento.

Cada tipo de procedimentotiene una estructura de costos distinta.

El resultado es el mismo.

El objetivo es encontrar la alternativa de menor costo.

• Casos estudiados– Hernia inguinal

– Venas Varicosas

– Tratamiento psiquiátrico

Costo Minimización

Ejemplos de Aplicación

• Ejemplo 2Tras el aparecimiento de una

falla renal, se puede emplear diálisis hospitalaria o transplante renal.

Cada procedimiento tiene diferentes resultados y costos distintos.

El objetivo es encontrar la alternativa de menor costo que produce mejores ganancias en años de sobrevida.

• Cómo expresar los resultados– Costo por unidad de

resultados

– Resultados por unidad de costo

Costo Efectividad

Ejemplos de Aplicación

• Ejemplo 3El Seguro Público de Salud

ofrece todos los servicios, pero quiere extender cobertura.

Para decidir qué servicios financiar debe establecer ganancias en calidad y extensión de vida que proveen los servicios de la canasta.

El objetivo es encontrar la canasta de servicios que maximiza los días de vida ganados, ajustados por discapacidad.

• Cómo expresar los resultados– Días de vida ganados

ajustados por calidad (AVACs) por unidad de costo

Costo Utilidad

Ejemplos de Aplicación

• Ejemplo 2Debemos comparar el

resultado de invertir en tamizaje de hipertensión o vacunación contra la influenza.

El primero evita muerte prematura y el segundo días de discapacidad.

El objetivo es encontrar la alternativa que produce mejores ganancias en relación a la inversión.

• Cómo expresar los resultados– Beneficios por unidad

de costo

Costo Beneficio

Ejercicio:

• Organizar grupos de no más de 5 participantes

• Presentar una propuesta de estudio de evaluación económica de 1 – 2 páginas máximo, de acuerdo con el modelo:

– ANTECEDENTE

– OBJETIVO

– DATOS QUE NECESITARIA

– FORMA DE PRESENTAR EL RESULTADO

– PARA QUÉ SERVIRÍA LA INFORMACIÓN