SEMEIOLOGIE ET CLASSIFICATION DES TUMEURS

Dr Christine BERGERCentre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean, SAINT-DOULCHARD

Centre hospitalier, BOURGES

IFSI 2012 CB

COURS DE CANCEROLOGIE 2011-2012IFSI BOURGES

• 3 modules:– Séméiologie en cancérologie et classification des

tumeurs (2h)– Principes généraux des traitements en

cancérologie: première partie (2h)– Principes généraux des traitements en

cancérologie: deuxième partie (2h)

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INTRODUCTION• Fréquence du cancer• Beaucoup de maladies différentes• Terminologie• Progrès thérapeutiques• Dépistage• Prévention• Prise en charge pluridisciplinaire– Médicale (médecin traitant, spécialistes)– Soins de support (IDE, psychologues, diététiciennes,

kinésithérapeutes, assistantes sociales, etc…)– Réseaux de soins– Réinsertion

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DEFINITION

Multiplication anarchique de certaines cellules normales de l’organisme, qui échappent aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur multiplication.

Deviennent capables d’envahir le tissu normal avoisinant, en le détruisant, puis de migrer à distance pour former des métastases.

Décès par:complications aiguës (hémorragies, compression cérébrale, dyspnée majeure)insuffisance progressive des organes vitaux (insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique),dégradation massive de l'état général du patient (cachexie).

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERINITIATION TUMORALE

Trois étapes:l’initiation correspond à une lésion rapide et irréversible du DNA après

exposition à un carcinogène (physique, chimique, viral, etc.), la promotion correspond à une exposition prolongée, répétée ou continue, à

une substance qui entretient et stabilise la lésion initiée, la progression correspond à l’acquisition des propriétés de multiplication non

contrôlée, l’acquisition de l’indépendance, la perte de la différenciation, l’invasion locale et métastatique.

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERPROGRESSION TUMORALE

La progression définit ce qu'est un cancer : une tumeur qui évolue localement et à distance.Une fois la progression enclenchée, on pourra lutter contre l’atteinte cancéreuse :

par le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses,par le dépistage des petits cancers, et leur traitement,par le traitement des cancers localisés,par le traitement des cancers généralisés.

L’efficacité des traitements décroît au fur et à mesure de la progression du cancer

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERMULTIPLICATION CELLULAIRE

Le développement local de la tumeur nécessite un nombre important de multiplications cellulaires. Les cellules cancéreuses initiales sont des cellules souches, qui donnent naissance à des clones.

Temps de doublement: 50 à 60 jours en moyenne

Après environ 30 doublements, la tumeur mesure environ 1 cm (1 milliard de cellules)

Quand la tumeur prend du volume, la croissance apparente ralentit (probablement par manque de nutriments apportés par les vaisseaux), et il faut environ encore 15 à 30 doublements pour aboutir à une tumeur monstrueuse, qui tue l’hôte porteur.

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERMULTIPLICATION CELLULAIRE

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERDIFFERENTIATION CELLULAIRE

Principaux facteurs de dédifférenciation : noyaux de taille anormale (anisocaryose),mitoses nombreuses et anormales,cellules de taille irrégulière (anisocytose),disparition des caractères spécifiques des cellules normales (récepteurs hormonaux, sécrétions normales, marqueurs de différenciation cellulaire),multiplication et l’empilement des couches cellulaires,disparition de la morphologie normale (alignement des épithéliums, tubes glandulaires).

La rupture et le franchissement de la membrane basale représentent un critère formel pour distinguer les cancers invasifs des cancers in situ.

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERANGIOGENESE

Pour survivre, la tumeur cancéreuse doit être capable de susciter la création de nouveaux vaisseaux sanguins, ce qu’on appelle l’angiogénèse

Cette angiogenèse n’est pas toujours suffisante, et au centre de la tumeur vont se produire des phénomènes de nécrose, avec d’éventuelles calcifications. La tumeur nécrotique se surinfecte très rapidement, entraînant des odeurs souvent épouvantables.

Les nouveaux vaisseaux sont fragiles et saignent facilement : les hémorragies sont parmi les signes révélateurs les plus fréquents.

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERPROCESSUS METASTATIQUE

Ce qui fait la gravité du processus cancéreux, c'est le développement de métastases.Conséquence de l'invasion locale Les mêmes mécanismes sont utilisés par les cellules cancéreuses pour envahir les

vaisseaux lymphatiques et sanguins et ainsi métastaser à distance.

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERADENOPATHIES

La poursuite, de proche en proche, de l’invasion des lymphatiques aboutit au déversement des cellules cancéreuses dans la circulation générale par le canal thoracique. Se produisent ensuite des métastases parenchymateuses variées

Une étape intermédiaire fréquente est la présence d’un ganglion sus-claviculaire gauche (appelé ganglion de Troisier), dernier relais avant la circulation générale, et qui signe ainsi une diffusion prochaine à tout l’organisme du processus cancéreux.

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HISTOIRE NATURELLE DU CANCERMETASTASES VISCERALES

Mécanismes biochimiques de perte d’adhésion des cellules cancéreuses aux parois capillaires

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DELAI SURVENUE DES METASTASES

Métastases révélatrices: 10 à 15% des cancers sont révélés par des métastases d'emblée ; la localisation des métastases peut orienter vers la localisation du cancer d'origine (tumeur primitive)

Métastases synchrones: découvertes soit en raison de symptômes cliniques, soit à l'occasion du bilan d'extension systématique,

Métastases tardives: après des délais en mois ou années. Les métastases deviennent de plus en plus rares au fur et à mesure que le temps passe (sauf pour les cancers du sein et du rein). Une métastase tardive peut être unique et bien réagir à un traitement local.

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METASTASE REVELATRICE

Hépatique: tumeur digestive, sein, ovaire, poumon

Pulmonaire: sein, tumeur digestive, bronche, testicule, sarcome

Osseuse: sein, prostate, rein, thyroïde, bronche

Cérébrale: bronche, sein, testicule, tube digestif

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CAS PARTICULIERS: CANCERS D’ORIGINE INDETERMINEE

Pas de tumeur primitive mise en évidenceOrientation diagnostique fonction de

la localisationl’histologie

Traitement au cas par cas

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INCIDENCE DES CANCERSNouveaux cas de cancer chez l'homme, en 2005: Cancer de la Prostate 62 000 Cancer du Poumon 24 000 Cancer du Colon-rectum 20 000 Cancer Bouche, pharynx, larynx 13 000 Cancer de la Vessie 8 000 Lymphome non Hodgkin 5 500 Cancer du Rein 5 400 Cancer du Foie 5 100 Cancer de l'Estomac 4 400

Total 183 000

INCIDENCE DES CANCERSNouveaux cas de cancer chez la femme, en 2005: Cancer du Sein 50 000 Cancer du Colon-rectum 17 500 Cancer du Poumon 6 700 Cancer Corps utérin 5 800 Mélanome 4 700 Cancer de l'Ovaire 4 700 Cancer du Col de l’utérus 4 100

Total 136 000

MORTALITE

• En 1999, ils représentent 32 % des décès masculins, devant les maladies cardio-vasculaires : 29 %.

• Le cancer est devenu la première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires, en 1988 chez l'homme, et en 2002 chez la femme.

• Essentiellement parce que la mortalité par maladie cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité par cancer.Entre 1968 et 2005 par exemple, en France, le nombre de décès par cancer est passé de 106 000 à 149 000, soit une augmentation de 41%, mais cette augmentation est entièrement expliquée par l’augmentation de la population et par son vieillissement

MORTALITE PAR TYPE DE CANCER• Nombre de décès par cancer chez l'homme en 2006:

• Cancer du Poumon 22 000 • Cancer de la Prostate 8 900 • Cancer du Colon-rectum 8 700 • Cancer du Foie 5 500 • Cancer Bouche, pharynx, larynx 4 700 • Cancer du Pancréas 4 300 • Cancer de la Vessie 3 500 • Cancer de l'Oesophage 3 100 • Cancer de l'Estomac 3 000

MORTALITE PAR TYPE DE CANCER• Nombre de décès par cancer chez la femme en 2006:

• Cancer du Sein 11 500 • Cancer du Colon-rectum 7 700 • Cancer du Poumon 6 300 • Cancer du Pancréas 4 000 • Cancer Ovaire 3 400 • Leucémies 2 400 • Cancer du Foie 1 900 • Lymphome non Hodgkin 1 900 • Cancer de l'Estomac 1 700

CLASSIFICATIONS DES TUMEURSAnatomo-pathologique

Bénigne/maligneCarcinomes (épidermoïdes, adénocarcinomes, urothéliaux…)Sarcomes, mélanomes, schwanomes…Tumeurs carcinoïdesTumeurs cérébralesLeucémies, lymphomes….

TNMFIGOSBR

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CLASSIFICATION TNM

• Etablie au diagnostic initial• Permet de préciser l’extension de la maladie, le

traitement, le pronostic• Nécessite données cliniques, et du bilan d’extension• T: tumeur• N: ganglions• M: métastases• pTNM: post-opératoire

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IMPACT DU DEVELOPPEMENT TUMORAL SUR LES SIGNES DE DECOUVERTE

• Dépistage• Maladie localisée• Maladie localement évoluée• Maladie métastatique• Syndromes paranéoplasiques

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PREVENTION

Le meilleur traitement!Lutte contre les facteurs de risque:

Tabac (ORL, poumon, vessie, œsophage, estomac…)Alcool (foie, œsophage, estomac, sein…)Tabac + alcool (ORL, poumon, vessie, œsophage, estomac…)Virus (col utérin, ORL)Amiante (plèvre)Soleil (peau)Obésité (endomètre)…

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DEPISTAGE

Sujet asymptomatiqueSein, côlon, col utérin, peauProstateIntérêt des marqueurs:

CA-15-3, ACE, CA 19-9, SCC, PSA…

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SEMEIOLOGIE

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MALADIE LOCALISEE

• Tumeur, nodule• Douleurs• Signes inflammatoires• Ganglion, adénopathie• Gêne au fonctionnement habituel de l’organe

atteint (digestif, urinaire, ORL, gynécologique, osseux, cérébral etc…) liée à l’emplacement de la tumeur et/ou à son volume

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MALADIE LOCALEMENT EVOLUEE

• Signes fonctionnels:– Douleurs– Hémorragie– Compression de voisinage (Rétention urinaire,

biliaire, occlusion, phlébite, lymphoedème, syndrome cave, etc….)

• Signes généraux:– Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre

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MALADIE METASTATIQUE

• Altération état général• Signes fonctionnels – respiratoires (poumons) – Digestifs (foie, péritoine)– Douleurs, fractures/tassements, tuméfaction (os)– Neurologiques (cerveau, méninges)– Nodules sous-cutanés

• Signes liés à la tumeur primitive et à son éventuelle extension loco-régionale

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EVALUATION ETAT GENERAL:SCORE KARNOFSKY

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EVALUATION ETAT GENERAL:PERFORMANCE STATUS OMS

0: Aucun symptôme1: Signes fonctionnels n’entravant pas la vie de

tous les jours2: Lit ou fauteuil < moitié de la journée3: Lit ou fauteuil ≥ moitié de la journée4: Grabataire

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ETAPES PRETHERAPEUTIQUES DE PRISE EN CHARGE D’UN CANCER

• Diagnostic positif– Clinique– Imagerie (mammographie, scanner, IRM, TEP scan,

scintigraphie etc…)– HISTOLOGIE

• Bilan d’extension• Classification • Discussion en RCP• Proposition thérapeutique (référentiels)• Programme personnalisé de soins

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TRAITEMENT CURATIF/PALLIATIF

• Curatif:– Traitement pour guérir le patient

• Palliatif:– L’objectif est de calmer les symptômes liés à

l’évolution de la maladie– ≠ « terminal »

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ADJUVANT/NEO-ADJUVANT

• Maladie localisée• Traitement « préventif » post-opératoire (adjuvant)

ou préopératoire (néo-adjuvant)• Objectif: réduire le risque de récidive• Chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie

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EXEMPLES

• Sein• Poumon• Colon-rectum• ORL

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Cancer du sein• Asymptomatique• Nodule mammaire• Inflammation du sein• Adénopathie axillaire• Douleurs osseuses• Signes respiratoires• Signes digestifs• Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement,

fièvre)• Diagnostic: mammographie, +/- échographie et IRM; biopsie• Traitements: chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie,

chimiothérapie, thérapies cibléesIFSI 2012 CB

Cancer broncho-pulmonaire

• Asymptomatique• SF respiratoires: toux trainante, hémoptysie, dyspnée, douleurs

thoraciques• Syndrome cave supérieur• Syndrome paranéoplasique: hypercalcémie, arthralgies, • Signes neurologiques révélateurs• Douleurs osseuses• Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre• Diagnostic: radiographie pulmonaire, TDM, fibroscopie bronchique

+/- ponction transthoracique ou abord chirurgical , TEP-scan• Traitements: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, thérapies

cibléesIFSI 2012 CB

Cancer colorectaux

• Asymptomatiques• Signes fonctionnels digestifs: troubles du transit, rectorragies,

faux-besoins, ténesmes, épreintes, douleurs • Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre• Ictère, hépatalgies, augmentation de volume de l’abdomen,

oedèmes de membres inférieurs; signes respiratoires…• Douleurs osseuses, troubles neurologiques• Diagnostic: coloscopie + biopsies; ponction hépatique• Traitement: chirurgie, radiothérapie (rectum), chimiothérapie,

thérapies ciblées

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Cancer ORL

• Troubles de l’élocution, dysphagie, fausses routes• Dysphonie• Amaigrissement, asthénie• Odynophagie, otalgie• Adénopathie(s) cervicales• Diagnostic: examen ORL (endoscopie + biopsies)• Traitement: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,

thérapies ciblées

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AUTRES CANCERS

• Pancréas: ictère, douleurs, AEG• Œsophage: dysphagie, vomissements, amaigrissement, douleurs• Estomac: anémie, hémorragie digestive (méléna), douleurs, amaigrissement• Foie: hépatalgie, ictère, ascite, OMI, …• Col utérin: méno-métrorragies, troubles rectaux, signes de compression

pelvienne• Endomètre: métrorragies post-ménopausiques• Ovaire: ascite, troubles du transit, occlusion• Testicule: augmentation de volume, nodule• Vessie: hématurie macroscopique, signes de compression pelvienne• ….

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