SEMINARIO CLINICO 23/05/16 · 2020. 9. 6. · SEMINARIO CLINICO 23/05/16 Il colon alla fine prende essenzialmente acqua, infatti, procedendo dall’alto verso il basso, la permeabilità

Queste pagine sono realizzate a partire dagli appunti degli studenti

SEMINARIO CLINICO 23/05/16

Il colon alla fine prende essenzialmente acqua, infatti, procedendo dall’alto verso il basso, la

permeabilità intestinale tende a diminuire e, inoltre, ogni tratto dell’intestino ha la sua competenza

di assorbimento.

Ad esempio:

- il calcio viene assorbito prevalentemente in alto;

- la vitamina B 12 nell’ultimo tratto dell’ileo;

- il cloro viene secreto lungo tutto il tratto digestivo;

- il sodio è molto assorbito nel digiuno prossimale e anche nel retto;

- il potassio ha un assorbimento molto più in alto che non in basso.

,

Gli enterociti lungo il tratto intestinale, possiedono diverse specializzazioni. L’assorbimento avviene

secondo gradienti elettrochimici e cioè il sodio entra per gradiente elettrochimico nell’enterocita ,


mentre il cloro e l’acqua lo seguono passivamente. Per mantenere questo gradiente ,essenziale

per l’assorbimento di Na, e quindi di Cl e acqua, sulla membrana basolaterale dell’enterocita sono

presenti delle pompe protoniche che pompano fuori il sodio e fanno entrare il potassio (la pompa

Na/K-ATPasi).

Lo scambio ionico è un aspetto molto importante dell’assorbimento: nell’intestino tenue prossimale

l’assorbimento del sodio avviene mediante la pompa Na-H+ , invece nell’intestino tenue distale e

nel colon l’assorbimento di Na avviene mediante due pompe: la pompa Na-H+ e la pompa cloro-

bicarbonato che risultano accoppiate l’una all’altra. Lo scambio è sempre nel rapporto 1:1 affinché

sia elettroneutro e non vi sia pertanto un trasferimento netto di cariche.


Quindi a seconda di dove si localizza la malattia ci possono essere difetti nell’assorbimento di una

specifica sostanza.

Ci sono parecchie sostanze sia esogene che endogene che regolano l’assorbimento e la

secrezione intestinale. Le sostanze endogene comprendono:

- l’aldosterone, i glucocorticoidi e la somatostatina che favoriscono l’assorbimento, e

un’alterazione di questo meccanismo produce come effetto collaterale edema e ritenzione

idrica ,pertanto il soggetto è costretto ad assumere per tanto tempo cortisonici.

- prostaglandine, bradichinina, acido arachidonico e leucotrieni che favoriscono la secrezione

di acqua e per questa ragione un’infiammazione cronica aumenta la secrezione; questo è

molto importante nelle malattie infettive del tratto gastrointestinale che sono molto spesso

collegate a diarrea perché da una parte viene compromessa la funzionalità delle cellule per

l’infezione dall’altra gli agenti infiammatori sono secretagoghi. Ci sono poi diverse sostanze

luminali, batteriche, virali che fanno aumentare la secrezione, come ad esempio i lassativi, i

sali biliari e le catene lunghe degli acidi grassi.


Colera

Il colera è una patologia che causa una diarrea notevole con conseguente disidratazione

importante e morte. Si tratta di un tipo di diarrea secretoria che, a differenza della diarrea

osmotica, continua indipendentemente dall’ingestione di cibo. Il vibriocholerae che attacca gli

enterociti possiede tre tossine principali la più importante delle quali stimola l’adenilatociclasi e

quindi aumenta la concentrazione di cAMP e si ha conseguente secrezione di Cl; inoltre la stessa

tossina agisce sui neuroni enterici e sulle cellule enterocromaffini inducendo la produzione di

prodotti quali le prostaglandine e la serotonina che agiscono come secretagoghi che favoriscono

ulteriormente la secrezione del Cl.


Il colera possiede anche la tossina della zona occludens che partecipa alla formazione delle

giunzioni serrate, le quali assicurano che la cellula sia impermeabile, e pertanto interferisce con la

permeabilità intestinale. Quindi l’aggressore agisce in modo che le difese immunitarie del nostro

organismo vengano meno.

Carcinoma maligno del retto

Si tratta di un tumore neuroendocrino che ha la caratteristica di secernere serotonina, un ormone

che favorisce la secrezione. Se questo tumore ha già dato metastasi al fegato, questo non è in

grado di metabolizzare la serotonina in eccesso e questi pazienti manifestano arrossamenti, crisi

asmatiche e una serie di problematiche tra cui la diarrea secretoria.


Nella figura B vedete questa piccola sporgenza che corrisponde ecograficamente all’immagine

endoscopica e poi vedete con un dispositivo l’endoscopista che infiltra, avanza, con l’ansa lo

taglia e quello che rimane è la cicatrice visibile nel quadro B.

La struttura evidenziata dalle frecce è un residuo che non è stato rimosso e quindi il paziente è

andato incontro a sindrome carcinoide, poiché quella piccola parte rimasta è stata in grado di

mandare delle cellule in circolo e di promuovere le metastasi del tumore.


Qui vedete un’altra asportazione di un carcinoide e nel quadro D vedete la cicatrice del tumore

asportato che in questo caso è addirittura una mucosectomia e cioè il chirurgo non si è limitato a

eliminare il polipo ma si è portato via parte della mucosa sottostante.

Come vi ho accennato a proposito del colera, l’epitelio intestinale ha una funzione di barriera che è

molto importante di cui si stanno adesso conoscendo i vari meccanismi e l’importanza che ha in

varie malattie.

La parte superiore è il lume, il muco, le cellule e inferiormente c’è il GALT cioè il tessuto linfatico

associato alla mucosa che essenzialmente rappresentano le cellule infiammatorie.

E’ un sistema multitasking a tutti gli effetti:

protegge da microrganismi patogeni;

regola il riassorbimento di nutrienti.

La permeabilità non è naturalmente uguale in tutto il tratto digestivo, in senso prossimo-

distale diminuisce.

La barriera prevede un’interazione costante tra microbioma intestinale e il sistema immunitario

della mucosa.

La nostra barriera regola la loro diffusione paracellulare, il microbioma compete con i batteri

patogeni sia per spazio che per nutrienti e modula l’attività immunogenica della barriera profonda;

si interpone ad educare e ad allenare il sistema immunitario che è posto sotto.

Vengono collegate all’integrità del microbioma malattie anche al di fuori del tratto digestivo come

malattie neurologiche o alcune forme di autismo.


.

Se il primo strato di batteri “buoni”, che ci proteggono e comunicano alle nostre cellule immunitarie

cosa si può far entrare e cosa deve essere lasciato fuori (la cosiddetta tolleranza immunologica) ,

presenta un’alterazione costante può avvenire un malfunzionamento importante.

La ricerca ci fa vedere come il microbioma intestinale sia influenzato a vita in un bambino nato con

parto cesareo rispetto a un bambino che nasce con parto naturale e tra un bambino allattato e uno

non allattato.

In questi ultimi infatti esiste una differenza di bifidi a vita e quindi una flora batterica alterata.

La barriera profonda quindi è composta sia dalle cellule epiteliali stesse, aderenti con le loro

giunzioni e dalle cellule immunitarie nate e acquisite è quella che costantemente fa questo

crossstalk con la barriera superficiale.

Altri componenti importanti sono il succo gastrico e gli enzimi pancreatici che hanno di per sé

proprietà antibatteriche. Sta emergendo come l’uso cronico dei cosiddetti farmaci protettori gastrici,

che bloccano la secrezione acida gastrica, possa portare ad un alterazione del microbioma

intestinale e conseguentemente a gravi ripercussioni.


La permeabilità intestinale fisiologica è garantita da:

Assorbimento transcellulare

Via paracellulare

Proprio nella via paracellulare è importantissima la barriera epiteliale fisiologica composta da:

1. Enterociti

2. Linfociti intraepiteliali

3. Cellule caliciformi

4. Cellule membranose

5. Le cellule dendritiche che presentano gli antigeni.


Ognuna di queste cellule ha dei complessi giunzionali che permette la separazione del condotto

luminale con gli scomparti sottostanti ed esplicano così la funzione di recinzione

Dall’apice verso la base:

Superiormente abbiamo le giunzioni serrate, poi abbiamo le giunzioni aderenti, le gap junction e i

desmosomi.

Al di sotto delle giunzioni serrate, gli altri tipi di giunzioni hanno solamente funzione di stabilità

meccanica.

Le tight junction ovvero le giunzioni serrate sono formati da una serie di proteine che regolano la

permeabilità paracellulare dell’epitelio intestinale (Si aprono o chiudono in base al bisogno).

Questi complessi proteici non lavorano da soli ma sono sotto costante controllo del sistema

enterico nervoso che dice alle nostre cellule se possono far entrare o meno varie sostanze.

Questo sistema si avvale anche della mediazione del microbioma intestinale.

Una malattia immunitaria infiammatoria su base genetica,in cui la permeabilità intestinale è


alterata, è la malattia celiaca in cui i soggetti affetti presentano una determinata sintomatologia

dopo aver ingerito glutine.

Malattia celiaca: alterata permeabilità intestinale

Prendiamo in esame la celiachia, una malattia emblematica in cui la permeabilità intestinale è

alterata. È una malattia immunitaria, infiammatoria e su base genetica (ossia vi è una

predisposizione genetica). Nel paziente affetto, l’assunzione di glutine (in particolar modo della sua

frazione tossica, la gliadina), porta ad una serie di sintomatologie: in questo caso, è proprio

questa alterata permeabilità intestinale che porta a malattia ed è la causa della celiachia (vedi

dopo, riprende il discorso). La gliadina, infatti, attraversa le cellule enteriche sia per transcitosi che

per via paracellulare.

-Via Paracellulare. Nella slide si nota che la gliadina agisce sulle giunzioni serrate aumentando la

sintesi di zonulina; si ha, pertanto, come ultimo effetto, un’aumentata permeabilità e la gliadina,

appunto, “riesce a farsi strada” e ad attraversare così la barriera epiteliale per via paracellulare.

-Via transcitosi. La gliadina, come già detto, attraversa l’epitelio enterico anche per transicitosi

tramite le IgA.

La gliadina agisce sulle giunzioni serrate, andando ad aumentare la produzione di insulina, che

come ultimo effetto ha quello di rendere le giunzioni più permeabili e permettere il passaggio

della frazione citotossica del glutine.

Hollande

r

D,

Curr

Gastroentero

l

Rep 1999; Viggiano D,

Eur

Re

v

Me

d

Pharmaco

l

Sci

2015


L’effetto, come discusso tra poco, è la stimolazione dei linfociti intraepiteliali, che si possono

poi anche contare nei pazienti affetti (linfociti intraepiteliali >30 nei pazienti affetti da celiachia).

Come si nota nella slide, la gliadina è in seguito:

Deamidata

↓

Presentata dalle cellule presentanti l’antigene (APC)

↓

E, nei soggetti geneticamente predisposti che esprimono HLA DQ2/DQ8, si ha infine l’attivazione

dei linfociti T citotossici e delle plasmacellule.

1. L’ATTIVAZIONE dei LINFOCITI T CITOSSICI porta, in ultima analisi, all’apoptosi degli

enterociti, con conseguente atrofia dei villi intestinali e, quindi, una ridotta superficie di

assorbimento, con tutta una serie di conseguenze di malassorbimento sia dei macro che dei micro-

nutrienti.

2. L’ATTIVAZIONE delle PLASMACELLULE comporta, invece, la sintesi di anticorpi anti-

transglutaminasi, che si possono poi riscontrare nella sierologia, ossia con un semplice prelievo

del sangue.

A tutt’oggi l’unica terapia possibile è una dieta priva di glutine; si è provato con farmaci/inibitori

di queste proteine giunzionali, ma non si sono rivelati funzionanti.

Infezione da Helicobacter Pylori: aumentata permeabilità gastrica

È un batterio dello stomaco, che possiamo

dire essere collegato all’esistenza

dell’umanità.

È causa di diverse tipologie di

malattie/sintomi.

I pazienti affetti possono presentare:

- una gastrite asintomatica (caso più

frequente);

- delle ulcere (ulcera duodenale/gastrica);

- di tumore allo stomaco (caso raro).

L’Helicobacter Pylori è, quindi, anche

conosciuto come fattore di rischio per

tumore allo stomaco.

Questo batterio aderisce all’epitelio dello

stomaco [in tal caso, nella slide, si tratta di

cellule parietali].

Più precisamente, aderisce/intacca le

giunzioni occludenti e con una serie di

meccanismi va ad alterare la risposta di


queste proteine giunzionali [nell’immagine, tali meccanismi sono segnati dal fiorellino].

Come risultato finale, l’Helicobacter Pylori riesce così ad invadere l’epitelio e a rilasciare nello

spazio paracellulare le sue tossine con i suoi prodotti.

Un altro meccanismo adottato dal

batterio interessa la proteina CagA; è

una proteina del batterio correlata ad

una maggiore patogenicità (infatti, tale

frazione proteica è chiamata “isola di

patogenicità”).

Anche questa proteina, quando non

fosforilata, riesce a interferire o ad

invadere i meccanismi di sicurezza

della barriera epiteliale (ossia “apre” i

complessi giunzionali).

La barriera gastrica viene attaccata con attività

ureasica, fosforilazione della catena leggera della

miosina e traslocazione di CagA. Anche VacA

aumenta la permeabilità delle giunzioni serrrate.

Il CagA non fosforilato interagisce con

le proteine ZO-1 e JAM-A della

giunzioni serrate


Osserviamo nella tabella come questa alterata permeabilità intestinale interferisce con molte

malattie. In realtà, anche qui, vi è, soprattutto in ambiti non propriamente medici, ma alternativi

etc., “un gran da fare”, vale a dire una grande speculazione a scopo di lucro. Addirittura vengono

venduti dei test con l’idea di dosare la permeabilità intestinale negli individui.

È stata coniata anche una sindrome, la cui esistenza è del tutto da verificare, che si chiama

Lyticape Syndrome, a cui persone disperate cercano di correlare i loro sintomi con aumentata

permeabilità intestinale.

Naturalmente, tutto ciò diviene un importante oggetto di lucro ed è bene sottolineare che NON VI

E’ NESSUNA PROVATA SCIENTIFICITA’ né sulla funzionalità di questo test né sull’esistenza

della sindrome stessa. Infatti, nelle malattie qui elencate (celiachia, malattie infiammatorie

intestinali, ossia malattie con casi di diarrea effettiva), molto probabilmente, l’ALTERATA

PERMEABILITA’ INTESTINALE potrebbe anche essere la CONSEGUENZA e NON LA CAUSA

della patologia.

Ancora oggi, infatti, non c’è, né nella clinica né negli studi sperimentali effettuati sugli animali,

evidenze che l’alterata permeabilità intestinale POSSA CAUSARE malattia. [Pertanto, quando

sentite parlare di Lyticape Syndrome dovrete sapere che tutt’oggi non è ancora una situazione

provata.]

Tuttavia, in alcune situazioni, soprattutto nei bambini, è vero che, molto probabilmente, l’alterata

permeabilità intestinale può essere correlata alle malattie allergiche o atopiche. In tal caso, il

passaggio degli antigeni attraverso la barriera epiteliale porta alla sensibilizzazione, con il

risultato finale che si possono poi presentare delle situazioni a distanza. Comunque, tale

sintomatologia nell’individuo adulto è tutto da vedere.


Si è tentato per l’appunto di spiegare alcuni casi di autismo con questo meccanismo, ma vi è

ancora tantissimo da studiare.

Intestino tenue: di superficie per assorbire macro e micro-nutrienti

[Le strutture anatomiche amplificano di moltissimo la superficie di assorbimento]

La superficie assorbente dell’intestino deve essere amplificata per funzionare bene. Essa è di

e per avere questo “campo di calcio”, ossia questi villi intestinali dell’intestinuo tenue tutti

per esteso, il tutto deve funzionare bene.

Pertanto, le malattie che interferscono con l’espressione dei villi intestinali e che, quindi,

danneggiano il loro funzionamento, hanno ovviamente delle percussioni.


Villi intestinali.

Nell’epitelio intestinale vi sono:

1. Enterociti;

2. Cellule caliciformi;

3. Cellule endocrine;

4. Cellule del Paneth.

Tutte le cellule presenti nelle cripte

migrano verso l’alto, tranne le cellule

di Paneth che rimangono nel fondo.

Le cellule di Paneth sintetizzano le

difensine, le quali, come indica il

nome, svolgono una funzione di

difesa.

Le funzioni e la morfologia delle

cellule della cripta e delle cellule dei

villi è diversa.

Come si nota nella slide, è come se

le cellule della cripta fossero meno

mature, mentre le cellule dei villi

fossero più mature.

→Cellule dei villi intestinali. Hanno

dei microvilli più sviluppati rispetto

alle cellule della cripta.

Funzione: gli enterociti dei villi si

occupano maggiormente

dell’assorbimento.

→Cellule delle cripte. Presentano

dei microvilli meno sviluppati; “sono

meno mature”.

Funzione: gli enterociti delle cripte

si occupano maggiormente della

secrezione.

È importante tener sempre presente che ogni componente dell’epitelio intestinale ha la sua

specifica fuzione e che l’effetto finale, dato dall’interazione di tutti i suoi componenti, è quello di

garantire la digestione e l’assorbimento dei nutrienti alla massima efficienza.


Il punto centrale in questa discussione è che ognuno di questi componenti dell’epitelio intestinale

“non lavora da solo”. Notiamo infatti che l’enterocita o le cellule endocrine dell’epitelio

intestinale sono sempre in continuo contatto sia con il microbioma intestinale del lume sia

con il sistema neuroenterico sottostante.

Trasporto Intestinale

Osservando la modalità di assorbimento (canali, pompe, assorbimento transcellulare, carrier e loro

isoforme, uniporto per singoli ioni, antiporto e simporto), si distinguono particolarmente:

- Nel trasporto delle proteine è utilizzato il gradiente protonico H+, anziché quello elettrochimico

che sfrutta ioni Na+, vi sono pompe Na+/H+ che mantengono il gradiente nella superficie luminale

(inoltre, ioni Na+ sono pompati fuori, e K+ dentro per mantenere l’elettroneutralità).

Il trasporto del peptide avviene simultaneamente a quello di ioni H+, una volta entrato, esso

subisce l’azione di peptidasi.

- Per ciò che riguarda i carboidrati (possiamo osservare una distinzione tra quelli digeribili:

amidi, zuccheri, lo zucchero della frutta, latte; e non digeribili: fibre alimentari contenute in frutta e

verdura, cereali integrali e legumi).

I carboidrati nella dieta mediterranea che non possono essere digeriti vanno ad interagire con il

microbioma intestinale, i nostri batteri, può accadere, quindi, che le persone che assumono fibre

integrali, frutta e verdura in grande quantità finiscono per avere gonfiore intestinale, stitichezza e

una serie di problematiche annesse.

Questo perchè quando si cambia stile di vita, si cambia il microbioma intestinale, il processo

se repentino può avere delle ripercussioni, inoltre vi è una sorta di sofisticazione delle sostanze

alimentari (ciò che viene venduto, ad esempio, come pane integrale non lo è veramente: il fornaio

aggiunge una manciata di crusca alla farina raffinata, ma non è quello il vero pane integrale, che

invece è il grano macinato per intero, che avrebbe effetti salutari maggiori contenendo tutti gli acidi

grassi del germe del grano. La maggior parte del pane integrale che si compra, invece, è per

l’appunto fatto con farina raffinata addizionata a crusca che non è assolutamente digeribile).

Le modificazioni della dieta possono portare ad alterazioni dello stato di salute, in quanto l’introito

di fibre alimentari può essere eccessivo soprattutto se non si beve abbastanza, l’assorbimento

degli amidi avviene in due fasi:

1. La fase luminale: α-amilasi della ptialina e quella pancreatica che scindono il maltosio;

2. La fase delle disaccaridasi: sull’apice del villo.

Il lattosio e il fruttosio subiscono solo la fase del brush border, il glucosio viene assorbito

abbinato al Na+, che è poi pompato fuori.

Il galattosio compete con lo stesso carrier del glucosio, mentre il fruttosio attraversa la membrana

per diffusione facilitata.

Le disaccaridasi sono espresse all’apice del villo: in particolare la galattasi (scinde il lattosio in

glucosio e galattosio) è spesso posta sotto l’attenzione clinica in quanto è alla base

dell’intolleranza al lattosio, una patologia che colpisce un gran numero di persone.


Non si parla del deficit di lattasi (patologia molto rara e che non supera i 50 casi al mondo), in

quanto l’intolleranza dipende da una espressione ridotta della lattasi sui villi determinata

geneticamente.

Quando si beve latte e la lattasi non è espressa il galattosio e il glucosio non possono essere

scissi, il lattosio resta nel lume intestinale e grazie al suo potere osmotico attira acqua, che facilità

la crescita della flora batterica e si sviluppa gas intestinale e diarrea osmotica, che

regredisce se non si assume il latte.

Una vera intolleranza al lattosio è sempre correlata alla diarrea osmotica, ciò impedisce ad un

individuo di assumere latte e latticini.

Attualmente si usa per la diagnostica in clinica un test (dura 4 ore) che si basa sulla espirazione

del metano che però presenta problematiche sulla normalità (che non è standard per tutti gli

individui) essendo il carico di lattosio molto alto si possono evidenziare disturbi per assunzione di

latte anche se nella realtà non ve ne sono.


- L’assorbimento delle vitamine idrosolubili avviene nella parte alta dell’intestino tenue come

per la vitamina C e l’acido folico, la vitamina B12 viene assorbita nella parte bassa, con una

serie di passaggi che presentano alcuni punti critici

Assorbimento della Vitamina B12

La vitamina B12 (cobalamina) è caratterizzata da punti critici all’interno del suo processo di

assorbimento: viene assunta legata a degli alimenti grazie legame proteico scisso dall’acido

cloridrico (HCL), secreto dalle cellule parietali gastriche insieme al fattore intrinseco (IF).

Una volta libera, la cobalamina, si lega alla proteina salivare R che la “accompagna” fino a quando

la tripsina pancreatica interviene per rompere tale legame e permettere alla vitamina di legarsi al

fattore intrinseco(IF). Tale complesso verrà assorbito poi a livello dell’Ileo.


Assorbimento del Ferro

Il ferro che viene assunto con la dieta si divide in:

- Ferro emico: contenuto nella carne e che riguarda il

20% della dieta.

- Ferro non-emico: assunto con le verdure a livello

duodenale. Per essere assorbito necessita di acido

cloridrico perché l’enzima DCYTB catalizza la

reazione che porta il ferro ferrico (Fe3+ ) ad essere

ridotto a ferro ferroso (Fe2+ ). Per far sì che avvenga

questa ossidoriduzione, è necessario l’acido

cloridrico.

Malassorbimento di Vitamina B12 e Ferro -

Lo stomaco è formato dal corpo-fondo (che secerne HCl e Fattore Intrinseco) e dall’antro come

se fosse diviso in due scomparti funzionalmente e istologicamente diversi.

Quando si ha un’infezione da Helicobacter pylori che interessa non solo l’antro ma tutto lo

stomaco, può portare a mal digestione della B12 poiché necessita dell’acido cloridrico per scindere

il legame proteico con l’alimento. Può capitare anche nell’anziano o nella persona che fa uso

cronico di farmaci inibitori della pompa protonica che limitano la secrezione acida gastrica.

Quando la gastrite è talmente intensa da inibire funzionalmente la cellula gastrica parietale si può

arrivare al malassorbimento. Continuando il processo infiammatorio per anni può accadere che

queste cellule diventino atrofiche e non esiste più un punto di ritorno. Nel primo caso se viene

tratta l’infezione da Helicobacter pylori con successo posso ripristinare la secrezione gastrica di

acido cloridrico e di fattori intrinseci.

Per lo stesso meccanismo può avvenire che non venga assorbito il ferro poiché quando si ha

un’infiammazione del corpo-fondo o un’atrofia del corpo fondo può essere compromessa, oltre che


la secrezione di HCL e IF, anche la secrezione di acido ascorbico (vitamina C, secreta attivamente

nell’antro dello stomaco) descritto come se fosse il fattore intrinseco per l’assorbimento del ferro.

Riassumendo, le situazioni dello stomaco che possono portare ad un malassorbimento di

micronutrienti sono:

la gastrite da Helycobacter pylori che interessa il corpo-fondo

la gastrite atrofica del corpo-fondo (quando è associata a deficit di cobalamina in realtà si

parla di gastrite autoimmune causa dell’Anemia Sideropenica e dell’ Anemia Perniciosa).

l’uso cronico di farmaci inibitori di pompa protonica. Poiché l’effetto iatrogeno

dell’assunzione del farmaco simula la situazione di malattia da gastrite.

Assorbimento di Calcio

Anche il calcio viene assorbito nella parte alta del tratto digestivo (duodeno e digiuno prossimale).

Questo processo vede due protagonisti: l’Acido Cloridrico e la vitamina D3 (colecalciferolo) che

entra anche nella produzione della calbindina, trasportatore essenziale per l’assorbimento del

calcio.

La malattia celiaca

La celiachia è una malattia immunomediata caratterizzata dalla degenerazione della mucosa dell’intestino, con conseguente rimodellamento dell’organizzazione morfologica. Nella seconda foto è rappresentata la rarefazione delle pliche intestinali che è una caratteristica endoscopica molto specifica della celiachia la cui diagnosi si fa sempre attraverso una biopsia

Inibitori della Pompa ed effetti collaterali: osteoporosi e malassarbimento.

Negli ultimi anni sono stati dedicati ampi studi per capire se esiste un legame, negli

anziani, tra la frattura del collo del femore e l’assunzione di inibitori di pompa protonica,

come se la cronica assunzione favorisse l’osteoporosi in questi pazienti. Si è notato che,

in alcuni casi, è associato anche un malassorbimento di magnesio, collegato

all’assunzione di questo farmaco e di acido folico che viene sempre assorbito nella prima

parte.

Figura 1 Duodeno normale - Pliche ben rappresentate.

Figura 2 Duodeno Patologico - Rarefazione delle Pliche, ridotta superficie di assorbimento


della seconda porzione duodenale e ultimamente anche del tratto superiore o “bulbo” ( solo nei bambini è possibile effettuare una diagnosi sierologica e genetica ). Proprio in questa foto si vede la dentellatura delle pliche, sintomo che l’espressione dei normali villi intestinali è inficiata dall’infiammazione.

Nella immagine sovrastante si nota: 1) A-B: si possono ancora vedere i villi. È lo stadio più lieve di celiaca (1 secondo la

classificazione Marsh) e vedete che appare una reazione con tutti puntini marroni che sono linfociti intraepiteliali che possono essere anche però dovuti ad altre motivazioni come l’infezione dell’Helicobacter quindi da sola non basta come diagnosi di celiachia.

2) C-D: si nota già un’alterazione delle cripte. Le estroflessioni si abbassano ( livello 2 secondo la classificazione Marsh)

3) E-F: la situazione è più severa ( livello 3 nella classificazione Marsh) in quanto i villi non ci sono più e si nota più propriamente l’atrofia dei villi.

La persona con una superficie intestinale di questo genere avrà dei deficit nutrizionali; nel caso sia un bambino avrà una incapacità di assunzione anche dei macronutrienti. Se non trattata la celiachia può comportare diversi deficit di sostanze come la vitamina B12, folati e il calcio ( infatti in clinica parecchi ragazzi celiaci sono sottoposti a esami per valutare lo stato delle ossa e molti soffrono di osteopenia ed osteoporosi. Sono persone che sono riuscite a crescere normalmente ma queste carenze di micronutrienti, i cui deficit sono venuti fuori solo dopo, rendendo la diagnosi ormai tardiva). Nell’adulto, proprio perché non si tratta di una situazione estesissima, è difficile che sia associata diarrea osmotica mentre può esserci dolore. Nel bambino invece molto spesso c’è diarrea osmotica, questo perché ovviamente è il macronutriente che causa questa situazione.


Altre patologie legate all’infiammazione cronica. Se vengono prese in esame le singole caratteristiche discusse è ovvio che si può capire come questo tipo di malattia non trattata porti al cattivo assorbimento di diverse sostanze e altre alterazioni. Queste alterazioni diminuiscono con la dieta dopo circa un anno. Se invece prendiamo in esame le malattie infiammatorie intestinali, il meccanismo è diverso: -Morbo di Crohn diffuso soprattutto al livello dell’ultima ansa intestinale con un deficit per i folati e la vitamina B12 ) -Ulcere: la superficie di assorbimento non solo è ridotta ma anche esposta a tutta una serie di

agenti infiammatori. Anche in questo caso aumenta la secrezione e quindi queste persone potranno avere facilmente diarrea e dolore. -Colite ulcerosa: ci sono situazioni molto severe con anche anemia per sanguinamento, ciò determinerà anche un cattivo assorbimento e quindi diarrea.

Domande

Come la mutazione del gene CFTR ( proteina mutata nella Fibrosi Cistica e presente in più distretti dal polmonare al gastrointestinale) poteva comunque essere coinvolta nella composizione del microbiota intestinale?.

La fibrosi cistica è una situazione genetica quindi è un discorso completamente diverso ed io credo

che sia tutto da studiare. Si suggerisce di non mettere le due cose sullo stesso piano in relazione

una con l'altra: la fibrosi cistica è una malattia ben studiata, geneticamente determinata, di cui si

sanno certe caratteristiche mentre le nozioni che si hanno del microbiota intestinale sono ancora

molto frammentarie ed ognuno ha la sua personale composizione del microbiota.

Documents

SEMINARIO CLINICO 23/05/16 · 2020. 9. 6. · SEMINARIO CLINICO 23/05/16 Il colon alla fine prende essenzialmente acqua, infatti, procedendo dall’alto verso il basso, la permeabilità