Upload
maria-de-belem-dreer-prado
View
220
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Seminário de Endocrinologia
Caso Clínico Nº5
Gregory FreireÍcaro Campos Iatagan Josino
MEN, 8 anos, feminina, parda, natural de VisçosaMotivo da consulta: Esclarecimento do sexoHDA: Refere a mãe que o parto foi normal a termo. Alguns dias após o nascimento observou, a mãe, que a genitália de sua criança era “diferente”. Esperou que se normalizasse com o tempo, não procurando cuidados médicos até então. Aos 3 anos de idade observou crescimento de pelos na região pubiana e aparecimento de acne na face e costa. Ao 5 anos de idade notou o aparecimento de pelos nos membros inferiores e axilas. A partir de 6 anos refere mudança na tonalidade da voz e aumento da massa muscular “própria do sexo masculino”. Antecedentes familiares: 2 primas com problemas semelhantes.Nega o uso de substâncias hormonais durante a gestação.
Exame Físico: Peso: 31.5 kg Altura: 135,5 cm Pulso: 92 bpm PA: 90 x 50 mmHg FR: 22 irpmAspecto geral: Idade aparente maior que a idade real. Apresenta uma coloração “parda bronzeada” na pele e aspecto físico masculino. Cabeça: acne facial; Tórax e abdome: sem alterações;Ap. Genitourinário: Pelos pubianos de distribuição andróide, escuros, grossos, e encaracolados; presença de grandes lábios, algo pregueado, clítoris hipertrofiado, presença de entroito vaginal. Membros superiores: presença de pelos axilares escuros, grossos e abundantes.Membros inferiores: Musculatura bem desenvolvida para a idade e o sexo.
Exames complementares: Idade óssea de 12 anos. Rx de crânio e urografia excretora normais. Cromatina sexual positiva.Vaginografia: Presença de vagina de dimensão normal para a idade; útero e trompas de aspectos normais. Passagem de contraste para cavidade abdominal Testosterona: 240 ng/dl (normal – homens: 400 a 1200; mulheres: 30 a 150; crianças: até 80)FSH: 4.5 mUI/ml (mulher adulta: 5 – 150/homem:5 a20)LH: 4.2 mUI/ml ( mulher adulta: 1 a 150/homem:5 a 20)Na+: 136 mEq/l K+: 4.5 mEq/lGlicose, uréia, creatinina, normais.
Quais os prováveis diagnósticos? Que outros exames complementares
solicitaria para concluir o seu diagnóstico e como esperaria esses
resultados? Como deverá ser feito o tratamento?
Diagnóstico diferencialhiperplasia adrenal congênita
puberdade precoce Tumores ovarianos produtores de androgêniosTumores adrenais produtores de androgênios
Síndrome de Cushing estenose hipertrófica do piloro
refluxo gastroesofágicoacidose tubular renal intolerância a lactose
Hiperplasia Adrenal Congênita
Definição: Distúrbio autossômico recessivo na esteroidogênese adrenal, caracterizado por uma deficiência de cortisol. Os níveis plasmáticos baixos
deste hormônio promovem um aumento na síntese e liberação de ACTH pela hipófise, este elevado estimula a adrenal, levando à sua
hiperplasia e a um acúmulo de metabolitos intermediários
Fisiologia Renal
• As glândulas adrenais sintetizam, a partir do colesterol e através de várias passagens enzimáticas interligadas, 3 tipos de hormônios esteróides: mineralocorticóides, glicocorticóides e hormônios sexuais
• No córtex, há três camadas com papéis funcionais distintos:
Córtex Adrenal
Zona Glomerulosamineralocorticóides
Zona Fasciculataglicocorticóides
Zona Reticularesteróides sexuaisglicocorticóides
Medula AdrenalAdrenalina e Noradrenalina
Adrenais
• Hiperplasia refere-se ao aspecto histológico do córtex adrenal resultante dos níveis de ACTH.
• Há superprodução dos metabólitos intermediários anteriores ao bloqueio enzimático, subprodução dos metabólitos pós-bloqueio e conseqüente desvio na produção hormonal.
CORTISOL ACTH
ESTEROIDOGÊNESE
VOLUME ADRENAL
PRECURSORESDA ENZIMA BLOQUEADA
ACTH
Patogênese: O defeito enzimático mais comum,responsável por 90% dos casos, é a deficiência de 21-
hidroxilase, responsável pela conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol. tal enzima atua
tanto na via produtora de glicocorticóide como na de mineralocorticóide. Sua deficiência produz aumento da
produção de androgênios, podendo ou não estar diminuída a síntese de mineralocorticóide. O segundo
defeito mais comum, responsável por 5% a 8% dos casos de HAC, é a deficiência de 11B-hidroxilase. Esta
deficiência resulta na diminuição da conversão de 11-desoxicortisol para cortisol e 11-desoxicorticosterona
para corticosterona. Neste caso não notamos perda de sal e sim aumento da pressão arterial.
Manifestações Clínicas
• Forma Clássica
• Forma Não-Clássica
Virilizante Simples
Perdedora de Sal
Virilizante Tardia
Forma Clássica Perdedora de Sal
17 OHP>20000ng/dl
Forma Clássica Virilizante
17 OHP>10000ng/dl
Forma Não Clássica 17 OHP>500ng/dl
Forma Clássica Virilizante Simples• Homens:Puberdade Precoce Fusão precoce das epífises
• Mulheres:Genital Ambígua Hipertrofia Clitoriana Fusão Labial Virilização
Forma Clássica Perdedora de Sal
• Mulheres: Androgenização ao nascimento• Homens: Morfologia sem anormalidades ao nascimento
-Ambos correm Risco de Insuficiência Supra-Renal e crises de perda de sal, fatal se não tratada
-Vômitos-Desidratação-Anorexia, Astenia
Forma Não-Clássica
1:100 nascimentos¹Quadro Clínico mais brandoSem virilização ao nascimentoHirsutismoOligomenorréiaAcne
1Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, et al. 1985. High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency. Am. J. Hum. Gen. 37:650–67
MEN, 8 anos, feminina, parda, natural de Visçosa
Motivo da consulta: Esclarecimento do sexo
HDA: Refere a mãe que o parto foi normal a termo. Alguns dias após o nascimento observou, a mãe, que a genitália de sua criança era “diferente”. Esperou que se normalizasse com o tempo, não procurando cuidados médicos até então. Aos 3 anos de idade observou crescimento de pelos na região pubiana e aparecimento de acne na face e costas. Ao 5 anos de idade notou o aparecimento de pelos nos membros inferiores e axilas. A partir de 6 anos refere mudança na tonalidade da voz e aumento da massa muscular “própria do sexo masculino”.
Antecedentes familiares: 2 primas com problemas semelhantes.
Nega o uso de substâncias hormonais durante a gestação.
Exame Físico: Peso: 31.5 kg Altura: 135,5 cm Pulso: 92 bpm PA: 90 x 50 mmHg FR: 22 irpm
Aspecto geral: Idade aparente maior que a idade real. Apresenta uma coloração “parda bronzeada” na pele e aspecto físico masculino. Cabeça: acne facial; Tórax e abdome sem alterações; Membros superiores: presença de pelos axilares escuros, grossos e abundantes.
Ap. Genitourinário: Pelos pubianos de distribuição andróide, escuros, grossos, e encaracolados; presença de grandes lábios, algo pregueado, clítoris hipertrofiado, presença de entroito vaginal. Membros inferiores:
Musculatura bem desenvolvida para a idade e o sexo
Achados Laboratoriais• Níveis elevados de 17-OH progesterona com aumento
progressivo. Obs: crianças prematuras sem HSC.• Baixos níveis de cortisol.• Atividade de renina plasmática elevada ( Aldosterona).• Recém-natos com forma perdedora de sal: [Na+] e [Cl-] e
[uréia] e [K+].• Crianças com deficiência de 11β-Hidroxilase: 11-
desoxicortisol e 11-desoxicorticosterona , além de atividade de renina plasmática e aldosterona.
Outros possíveis exames complementares
17-hidroxiprogesterona sérica teste de estimulação com ACTH em casos em que os níveis basais de 17-hidroxiprogesterona estiverem normais; renina e aldosterona .
Tratamento• Forma clássica: glicorticoterapia permanente. Hidrocortisona
(10 a 20mg/dia VO em 2 a 3 doses diárias, sendo a dose noturna maior).
• Suporte mineralocorticóide: fluoridrocortisona ( 0,05 a 0,3 mg/dia), com reposição de NaCl (1 a 3g/dia). Virilizante simples ou perdedora de sal? Monitoramento semanal dos níveis de eletrólitos e ARP.
• Bom controle terapêutico (clínico): ausência de sinais de Cushing, crescimento adequado e maturação óssea compatível com a idade.
• Bom controle terapêutico (laboratorial): níveis normais de androstenediona e testosterona (17OHP não normaliza).
Tratamento• Situações de estresse(febre e infecção): dobrar a dose do
glicocorticóide, mantendo a dose do mineralocorticóide empregado.
• Vômitos, diarréia ou desidratação: Hidrocortisona endovenosa além da reidratação.
• Em meninas com pseudo-hermafroditismo, está indicada ressecção cirúrgica do clitóris e vaginoplastia.
OBRIGADO