Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola
Dr. Élő Gábor
Életvégi döntések az intenzív terápiában – az
újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai
Doktori értekezés
Semmelweis Egyetem Mentális egészségtudományok doktori iskolája
témavezető: Dr. Kovács József, egyetemi docens
szigorlat bizottság: Prof.Dr. Darvas Katalin, elnök
Prof.Dr. Dux László, tag
Dr. Somfai Béla, tag
hivatalos bírálók: Dr. Matkó Ida
Dr. Jenei Ilona
Budapest, 2005
2
Tartalomjegyzék Összefoglalás ......................................................................................................................... 3
Összefoglalás ......................................................................................................................... 3
Abstract ................................................................................................................................. 4
1. Bevezetés: a probléma...................................................................................................... 5
2. Célkitűzések ...................................................................................................................... 7
3. Módszerek ......................................................................................................................... 7
4. Meghatározások................................................................................................................ 9
5. Önrendelkezés és eutanázia: jog és etika kapcsolata .................................................. 13
6. Hasztalanság ................................................................................................................... 26
7. Életvégi döntések ............................................................................................................ 28
7.1. Meghatározó esetjogi döntések............................................................................... 28
7.2. Kérdőíves vizsgálatok és korábbi kutatásaink eredményei................................. 36
8. Az újraélesztés etikai vonatkozásai – a DNAR rendelkezések ................................... 40
9. Az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos vizsgálataink –
a képzés szerepe .................................................................................................................. 47
9.1. Bevezetés................................................................................................................... 47
9.2. Módszerek ................................................................................................................ 48
9.3. Magyar eredmények................................................................................................ 52
9.4. Német eredmények .................................................................................................. 57
9.5. A magyar és a német eredmények összehasonlítása............................................. 60
9.6. Következtetések ....................................................................................................... 60
10. Megbeszélés ................................................................................................................... 65
Köszönetnyilvánítás............................................................................................................ 70
Irodalomjegyzék ................................................................................................................. 71
Saját közlemények jegyzéke .............................................................................................. 76
Függelék............................................................................................................................... 78
3
Összefoglalás
A korábban hosszú időn keresztül jellemző paternalista orvos-beteg kapcsolat a XX.
század második felében fokozatosan átadta a helyét a beteg autonómiáján alapuló
mellérendelt viszonynak. Modern jogállamokban, így hazánkban is, a beteg önrendelkezése
az életfenntartó kezelések visszautasítására is kiterjed. A hazai jogi szabályozás azonban
igen szigorú, feltehető, hogy ez az egyik oka a gyakorlati érvényesülés hiányának.
Vizsgálati eredményeink szerint azonban az életfenntartó kezelés abbahagyása napi
gyakorlat hazánkban, a döntést pedig az orvos gyakran hasztalansági alapon, a beteg érdemi
beleszólása nélkül hozza meg. Ezzel pedig sérülhet a beteg önrendelkezési joga.
Vizsgálataink azt is kimutatták, hogy a betegek több információt és nagyobb beleszólást
szeretnének saját kezelésükbe. Az újraélesztés meg nem kezdését illetve abbahagyását
alapvetően két tényező határozza meg: a beteg autonómiája és a beavatkozás hasztalansága.
A beteg autonómiájának érvényesülése érdekében az előzetes rendelkezések közokirati
formájának megváltoztatása jelentős mértékben megkönnyíthetné a jogszerű DNAR
rendelkezések kiadását, és háttérbe szoríthatná a jelenleg domináns hasztalansági alapon
történő paternalista döntést. A kvalitatív hasztalanság a nyerhető életminőséggel
jellemezhető, melynek megítélése a beteg joga. A kontrollált vizsgálatok alapján
egységesen kidolgozott, oktatott és alkalmazott újraélesztési módszerek szignifikánsan
javíthatják mind a túlélést, mind pedig a nyerhető életminőséget. A képzés pedig
meghatározó szerepet játszik ebben a folyamatban, ahogy ezt prospektív összehasonlító
vizsgálatunk eredményei is megerősítették. Az újraélesztés meg nem kezdését és
abbahagyását befolyásoló tényezők szerepét vizsgálva megállapítottuk, hogy hazánk
gyakorlata meglehetősen paternalista, a beteg önrendelkezésének másodlagos szerep jut, az
orvosi döntések pedig értékítélettől terheltek. A nemzetközi standardok szerint képzett
alcsoportban azonban szignifikánsan magasabb volt a betegek autonómiájának figyelembe
vétele. A második lépésben egy magasan képzett csoport eredményeihez hasonlítottuk a
hazai eredményeket, oly módon, hogy az egyéb körülményeknél nem volt szignifikáns
különbség a két csoport között. A nyert eredmények megerősítették, hogy az újraélesztés
standard akkreditált képzése elősegíti a beteg autonómiájának érvényesülését az
újraélesztés során, és javítja mind a túlélést mind pedig az életminőséget.
4
Abstract
The former tipically paternalistic physician – patient relationship has changed
gradually toward an autonomy based one in the second half of the 20th century. Patient’s
autonomy includes the right to refuse life-saving therapy in modern constitutional states.
Hungarian law assures the right to refuse life-saving treatement as well. However to my
knowledge no such threapy refusal has occured since the law coming into force likely
because of the rather strict regulations. According to our results forgoing life-saving
therapy is an everyday practice in Hungary. The decisions based on medical futility are
regularly made by the physicians without involving patients violating their autonomy. Our
results also concluded that patients claim more information and involvement in their own
treatement. Forgoing resustitation is basically determined by two factors: autonomy of the
patient, and medical futility. The alteration of the deed’s form can facilitate the lawful Do
Not Attempt Resuscitation (DNAR) orders for the sake of emergence of patient’s
autonomy. Qualitative futility is characterized by quality of life, which only the patient has
the right to judge. Resuscitation protocols based on results of controlled studies can
significantly improve both the success rate of resuscitations and the quality of life.
Education plays a prominent role in this process as it was demonstrated in our prospective
comparative study. According to our study Hungarian DNAR orders are paternalistic and
patient autonomy plays a secondary role. It was also established that patient’s autonomy
significantly improved in the subgroup trained according to international standards.
Hungarian results were compared to the results of a highly educated group in the second
study. The results confirmed the presumption: the education of resustitation according to
international standards improves both the representation of patient’s autonomy in DNAR
decisions, survival rate and quality of life.
5
1. Bevezetés: a probléma
…az út ha elvész, itt az erény, az erény ha elvész, itt a szeretet,
a szeretet ha elvész, itt az erkölcs, az erkölcs ha elvész, itt a tisztelet.
A tisztelet a hűség és bizalom hiánya,
a zűrzavar kezdete...
(Lao-Ce: Az Út és Erény könyve, Weöres Sándor fordítása)
Az évszázadokon keresztül általánosan jellemző orvos-beteg kapcsolat az elmúlt
évtizedekben jelentősen átalakult. Az élet kezdetével és végével kapcsolatos események
korunkban meghatározó jelleggel egészségügyi intézmények falai közt zajlanak az
érintettek és hozzátartozóik mind kisebb, az egészségügyi személyzet és technika mind
meghatározóbb részvétele mellett. A mai kor embere számára ezek a „természetes”
események egyre inkább orvosi szakkérdéssé válnak. A szociológiai megközelítés szerint
napjainkban a betegek 70 %-a kórházban hal meg, holott 70 %-uk az otthonában szeretné
tölteni utolsó napjait. A kórházak a gyógyítás intézményei, nincsenek a haldoklókkal való
törődésekre szocializálva [51]. A hagyományos, gyakran évtizedekre szóló, alapvetően
bizalmi jellegű, paternalista orvos-beteg kapcsolatot felváltotta egy sokkal
személytelenebb, hivatalos jellegű viszony. A tudomány és a technika fejlődésével
szakterületek jelentek meg, melyek képviselői elsősorban már nem a beteg emberrel,
hanem a szerveivel foglalkoznak. A személyes vizsgálatok és kezelések helyét pedig mind
gyakrabban vették át eszközök, gépek, néha teljes egészében is. Az amúgy is kiszolgáltatott
helyzetben lévő beteg ember az elszemélytelenedő kórházi orvos-beteg kapcsolatban még
inkább kiszolgáltatottá vált. A hagyományosan a beteg bizalmán alapuló, paternalista
orvos-beteg kapcsolat ilyen körülmények közt mindinkább tarthatatlan volt. A betegek
alaposabb bevonása az orvosi kezelésekbe az orvosi tevékenység meghatározó jelentőségű
eleme lett. Ennek a folyamatnak természetes következménye volt először az emberi jogok
általános elismeréseként, majd speciálisan ismételten kiemelve a betegjogok elismerése
[63].
6
Az intenzív terápia az orvostudomány egyik legújabb és leggyorsabban fejlődő
területe. Az olyan beteg, akiről tegnap még mindenki lemondott, ma esélyt kap az életben
maradásra. Ez az esély azonban kétélű fegyver: a puszta biológiai lét vagy a jelentősen
csökkent életminőség nem ritkán sérti a beteg emberi méltóságát. Szántó Zsuzsa
szociológus szerint az orvoslás válságához többek közt hozzájárult az is, hogy olyan
elvárásokat keltett az emberekben, melyeknek nem tudott megfelelni. A mindennapi élet
egyre több olyan területe került orvosi elbírálás hatálya alá, amelyek korábban a család, a
morál, a jog vagy a politika illetékességébe tartoztak [93]. Az intenzív kezelést illetően
ezek alapvetően az élet és halál valamint a páciens önrendelkezésének kérdései: hol az
eutanázia határa, mikor alkalmazható az úgynevezett DNAR rendelkezés (Do Not Attempt
Resuscitation – ne alkalmazz újraélesztést), hogyan egyeztethető össze a beteg
önrendelkezésének és élete védelmének alapvető etikai és jogi követelménye. Rendkívül
fontos ezért, hogy hol húzódik az önrendelkezési jog határa. Hogyan tehetők érvényes
nyilatkozatok, mihez kell kérni a páciens, és mihez hozzátartozója beleegyezését, meddig
terjedjen a felvilágosítás. Különösen fontos az alapelvek tisztázása abban az esetben,
amikor nem a beteg, hanem képviselője rendelkezhet a beteg sorsa felől. Értékítéleteket
rejtő alapvető etikai kérdések nem ritkán szakmainak vélt vagy annak beállított jelmezben
jelentkeznek. Az egyre szaporodó európai és amerikai tapasztalatok alapján körvonalazódik
az intenzív osztályos ellátás során a kezelés meg nem kezdésének és abbahagyásának
néhány fontos alapelve. Bár a szakmai testületek állásfoglalásai és egyre több bírósági ítélet
is segíti a gyakorló orvost a súlyos döntések meghozatalakor, az egyedi esetekben mégis
kiemelkedő szerephez jut a személyes kommunikáció a beteg illetve képviselője és a
kezelőszemélyzet között. Alapelv a páciens tájékozottságon alapuló önrendelkezési joga
saját sorsát illetően, mely egyre elfogadottabban az életmentő kezelések visszautasítására is
kiterjed. A beteg számára nyerhető életminőség kérdése is egyre fontosabb tényezővé válik
az életfenntartó kezelések elterjedésével párhuzamosan. Az orvoslás egyik legősibb
feladata: a fájdalom és a szenvedés csökkentésének igénye ilyen szélsőséges körülmények
közt különös jelentőséget kap. Az európai, és korlátozott mértékben a hazai
joggyakorlatban is az életfenntartó kezelés visszautasítása a beteg önrendelkezési jogának
része, egységes etikai szempontjai pedig egyre világosabban körvonalazódnak.
7
2. Célkitűzések
Míg az orvostudomány orvos szakmai eredményei többé-kevésbé határok nélkül
alkalmazhatók, és az alapvető orvosetikai normákat széles konszenzussal alkotott
nemzetközi ajánlások (Orvos-Világszövetség: Helsinki nyilatkozat, Európa Tanács:
Oviedói egyezmény) rögzítik, az egyes országok konkrét jogszabályai néhol jelentős
mértékben különböznek egymástól. A személyes autonómia jogi elismerése azonban
általánosan jellemzi a polgári társadalmak jogalkotását. A hazai jogi szabályozás széles
körben teret enged az önrendelkezésnek, a törvény által szabályozott esetben az életmentő
illetőleg életfenntartó kezelés visszautasítását is megengedi, de nem szól az eutanáziáról. A
hatályos orvosi Etikai Kódex az eutanázia minden formáját határozottan tiltja, ugyanakkor
gyógyíthatatlan és szenvedő beteg palliatív kezelésénél bevezeti a terminális palliatív
medicina fogalmát, és alkalmazását a beteg illetve hozzátartozója beleegyezéséhez köti.
Hazai jogi- és kisebb mértékben etikai szabályozásunk néhány kivételtől eltekintve
megfelel a nemzetközi etikai és emberi jogi normáknak, de azok valós társadalmi jelenléte
és főként alkalmazása személyes tapasztalataim és kutatási eredményeink szerint jelentősen
elmarad a kívánatostól. Ismereteim szerint a nyolc éve hatályos Eütv. alapján DNAR
rendelkezés illetőleg életfenntartó kezelés visszautasítása mindezidáig nem történt. Célunk
a vázolt helyzet jogi és társadalmi okainak kutatása volt. Feltételeztük, hogy ennek
hátterében egyrészt a jogszabály szigorú rendelkezései másrészt pedig a paternalista orvosi
magatartás játszhat szerepet. Végül korábban elvégzett vizsgálataink eredményei, valamint
a vonatkozó szakirodalom áttekintése alapján feltételeztük, hogy az újraélesztés magas
nemzetközi standardoknak megfelelő képzése elősegíti a bioetikai szempontok, különösen a
beteg autonómiájának orvosi figyelembevételét.
3. Módszerek
Az irodalomkutatás számítógépes módszerét alkalmazva internetes adatbázisokban
(OVIDMedline -Embase, PubMed, EBSCO) kulcsszavas kereséssel (DNAR, euthanasia,
futility, PAS, foregoing therapy, quality of life, bioethics etc.) illetve a hazai szakirodalom
könyvtári áttekintésével is igyekeztem a bioetikai irodalmi hivatkozásokat szűkebb témám
szempontjainak megfelelően összegyűjteni, és az újraélesztés meg nem kezdésével és
8
abbahagyásával kapcsolatos kutatómunkánk speciális szempontjainak megfelelően
rendszerezni. A bioetikai elemzéseknél a szakirodalomban használt analitikus filozófiai
módszert alkalmaztam. A jogelméleti kérdések tárgyalásakor a hatályos jogszabályokon
kívül azok jogszabályi és alkotmánybírósági értelmezését tartottam szem előtt. Jogelméleti
kérdésekben illetve a hazai és külföldi jogi szakirodalom összehasonlító elemzése során
elsősorban tankönyvek megállapításaira támaszkodtam. A forrásokat kivétel nélkül
megjelöltem, a jogszabályi forrásokra a szövegben utaltam. Az elméleti részben az intenzív
osztályon hozott életvégi döntések etikai, és kisebb mértékben jogi hátterét elemzem. Az
alapfogalmak definíciója után az önrendelkezési jog és az eutanázia viszonyát vizsgálom,
elemezve a vonatkozó alkotmánybírósági határozatokat és az Etikai Kódex megfelelő
rendelkezéseit, és érintve a hospice jelentőségét is. Ezután a hasztalanság meghatározása
körüli kérdésekkel, majd az életvégi döntések alapelveinek hátterében meghúzódó
precedens értékű bírósági döntésekkel foglakozom. Az életfenntartó kezelés
felfüggesztésével kapcsolatos néhány jelentősebb empirikus vizsgálat ismertetése után,
röviden utalok saját hasonló körben végzett vizsgálataink eredményeire. Az újraélesztés
meg nem kezdésének és abbahagyásának etikai vizsgálata során részletesen elemzem a
DNAR rendelkezések kapcsán felmerülő etikai kérdéseket. Nem célom a szerteágazó
joggyakorlat részletes ismertetése. Ebben a tekintetben a hazai szabályozás ismertetésén túl
különösen az Alkotmánybíróság két meghatározó döntésével (halálbüntetés eltörlése,
eutanázia) kívánok részletesebben foglalkozni. Az esetjogi irodalomból pedig a szűkebb
kutatási terület céljából jelentősebbnek ítélt bírósági döntéseket ismertetem. Nem kívánok
foglalkozni a károsodott újszülöttek kezelésének, valamint a nem kórházi újraélesztés
kérdéseinek alaposabb elemzésével. A személyi- és tárgyi feltételek korlátozott volta a
tudomány és technika fejlődésével párhuzamosan egyre fontosabb igazságossági kérdéseket
vet fel szerte a világban, hazánkban különösen aktuális a kérdés, a terület részletesebb
vizsgálata azonban meghaladja a dolgozat kereteit.
Az elméleti fejtegetések mellett a modern bioetika sem nélkülözheti az
orvostudomány egyéb területeiről már jól ismert kutatási módszereket. Az empirikus
bioetikai módszerek segítségével nyert következtetések napjainkban már a bioetika szerves
részét képezik [15]. Ezen elveknek megfelelően igyekeztem saját kutatásunkat megtervezni
9
és kivitelezni. Ismertetem a hazánkban ezen a területen elsőként végzett kutatásaink
eredményeit, melyek meghatározó jelleggel mutattak rá a képzés rendkívül fontos szerepére
az újraélesztés bioetikai szempontjainak érvényesülése érdekében. Kutatásaink részletes
módszertanára az egyes kutatások ismertetése során térek ki.
4. Meghatározások
A gyakran használt kifejezések definíciójánál, ahol ez elérhető volt, jogszabályi
értelmezésekre támaszkodtam, mert ezek azok a rendelkezések, melyek kötelező jelleggel
határozzák meg a magyar orvosi tevékenységet. Bizonyos fogalmak a bioetika tárgykörébe
tartoznak. Ezekben az esetekben az általánosan elfogadott bioetikai meghatározást
szerepeltettem a forrás megjelölése mellett. Az eutanáziával kapcsolatban több elméleti
kérdés is felmerül. Tekintettel arra, hogy a hatályos jogszabályok nem említik a fogalmat,
az eutanáziát külön fejezetben tárgyalom. Vannak olyan definíciók, ahol többféle magyar
meghatározás is létezik, ezeknél a véleményem szerint legalkalmasabb fordítás mellett az
eredeti kifejezést is szerepeltetem. Néhány esetben szakmai testületek konszenzus alapján
elfogadott meghatározásait használtam fel. A meghatározások eredetét, amennyiben
lehetséges volt, feltüntettem. Míg a medicina terminológiája nagyrészt határok feletti, a jogi
szakkifejezések gyakran országhoz kötöttek. Igen nehéz ezért az esetjogi fogalmakat
helyesen és pontosan magyar szövegre alkalmazni. A könnyebb érthetőség kedvéért, ahol
létezik, megpróbáltam a magyar hatályos jogi kifejezéseket szerepeltetni, vállalva ezzel a
nem teljes fogalmi megfelelés kockázatát.
Gyámság: Az a kiskorú, aki nem áll szülői felügyelet alatt, gyámság alá tartozik. (1952. évi
IV. tv. a házasságról, a családról és gyámságról, 93. §)
Gondnok: A gondnok - általános jelleggel, illetve a cselekvőképességet korlátozó ítéletben
meghatározott ügyekben - a gondnokság alá helyezett személy vagyonának kezelője és
törvényes képviselője. (1959. évi IV. törvény a Polgári törvénykönyvről 20. § (1))
Törvényes képviselő: A szülő, a gyám és a gondnok.
Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek
következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe
kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne; (Eütv. 3.§ i))
10
Életmentő beavatkozás: sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló
egészségügyi tevékenység; (Eütv. 3.§ n))
Életfenntartó beavatkozás: a beteg életének mesterséges módon történő fenntartására,
illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi tevékenység; (Eütv. 3.§ o))
Kompetens személy: A beteg informált döntéséhez szükséges döntéshozatali képesség nem
minden esetben egyezik meg a polgári jogviszonyokra kidolgozott cselekvőképesség
fogalmával. Az angol szakirodalom ezért megkülönbözteti a cselekvőképesség és a
döntéshozatali képesség fogalmát. Ez utóbbi kifejezés arra utal, hogy az illető képes az
információkat megérteni, saját értékrendje és céljai alapján alternatívák között választani és
dönteni, továbbá azt másoknak világosan kifejezni. Tetteinek és döntéseinek
következményeit pedig belátni képes. Adott esetben kompetens lehet olyan személy is, aki
jogilag korlátozottan cselekvőképesnek vagy cselekvőképtelennek minősül. A kompetencia
mindig az adott orvosi beavatkozáshoz értelmezendő. Ez a döntéshozatal folyamat-
standardja, mely során célszerű a csúszó standard alkalmazása. Ezek szerint a beavatkozás
kockázatának emelkedésével párhuzamosan mind magasabb szintű megértés szükséges. Az
életmentő és életfenntartó kezelések visszautasításának feltétele a legmagasabb szintű
megértés, melyet kívánatos, hogy pszichiáter is megerősítsen [66].
Cselekvőképesség: A cselekvőképesség polgári jogi fogalom, mely arra utal, hogy a
személy cselekedeteivel jogokat és kötelezettségeket szerezhet. Minden ember
cselekvőképes, aki nem cselekvőképtelen illetőleg korlátozottan cselekvőképes.
Cselekvőképtelenség: Cselekvőképtelen az a kiskorú, aki a tizennegyedik életévét nem
töltötte be. Cselekvőképtelen az a tizennegyedik életévét már betöltött kiskorú is, akit a
bíróság cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett. Cselekvőképtelen az a
nagykorú, akit a bíróság cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett. A
cselekvőképességet kizáró gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi,
akinek ügyei viteléhez szükséges belátási képessége - pszichés állapota vagy szellemi
fogyatkozása miatt - tartósan teljes mértékben hiányzik. Gondnokság alá helyezés nélkül is
cselekvőképtelen az, aki olyan állapotban van, hogy ügyei viteléhez szükséges belátási
képessége - tartósan vagy a jognyilatkozata megtételekor átmenetileg - teljesen hiányzik.
(Ptk. 12/B§ (1)-(2), 14.§(4), 15.§(1), 17.§(1))
11
Korlátozott cselekvőképesség: Korlátozottan cselekvőképes az a kiskorú, aki a
tizennegyedik életévét már betöltötte és nem cselekvőképtelen. Korlátozottan
cselekvőképes az a nagykorú, akit a bíróság ilyen hatállyal gondnokság alá helyezett.
Cselekvőképességet korlátozó gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi,
akinek az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége a pszichés állapota, szellemi
fogyatkozása vagy szenvedélybetegsége miatt - általános jelleggel, illetve egyes
ügycsoportok vonatkozásában - tartósan vagy időszakonként visszatérően nagymértékben
csökkent. (Ptk. 12/A.§(1), 14§(1), (4))
Tájékozott beleegyezés: A tájékozott beleegyezés a beteg által adott önkéntes, szabad és
informált felhatalmazás az orvos által tervezett beavatkozás elvégzéséhez. Mellérendelt
orvos-beteg kapcsolatban a tájékoztatás előfeltétele a beteg informált döntésének, egyben a
beteg autonómiájának egyik legfontosabb biztosítéka. A tájékozott beleegyezés egyben az
orvos autonómiáját is növeli azáltal, hogy a döntés felelőssége megoszlik [65]. Az
elvárható tájékoztatás mértékét az Eütv. a „teljes körű” jelzővel adja meg. (Eütv. 13.§(1))
Hasztalanság: Fiziológiai értelemben akkor hasztalan a kezelés, ha nem állítja helyre azt a
fiziológiai paramétert, melynek helyreállítására szolgál [66]. Az egyik leggyakrabban
használt felosztás szerint kvantitatív értelemben a hasztalanság az orvosi kezelés fiziológiai
hasznosságának nagyon alacsony fokát, kvalitatív értelemben azonban a betegnek saját
várható életminőségéről alkotott megítélését fejezi ki. A hasztalannak ítélt kezelést nem
kell alkalmazni [19]. A hasztalanság rendkívül vitatott kérdését külön fejezetben tárgyalom.
Agyhalál: Az agyhalált előidézheti elsődleges agykárosodás (az agy közvetlen károsodása),
vagy másodlagos agykárosodás (az agy közvetett ischaemiás, hipoxiás károsodása). Az
agyhalált - amely az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és
visszafordíthatatlan megszűnése - elsősorban klinikai vizsgálatok és a kórlefolyás alapján
kell megállapítani. Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal
lehet alátámasztani (2. számú melléklet a 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelethez). Az
agyhalál ún. célhoz kötött haláldefiníció, ez a cél pedig a donor (agyhalott) szerveinek
sikeres transzplantációja [60]. Az agyhalál megállapításától a beteg jogilag halottnak
tekintendő.
Permanens vegetatív állapot (PVS): Konszenzus konferencián (a perzisztáló vegetatív
12
állapot kifejezés helyett) elfogadott új terminológia, mely az állapot irreverzibilis voltára
utal. Agysérülést követő tartós, rendkívül alacsony eséllyel javuló speciális eszméleti
állapot. Visszatérő szemnyitás vagy álom-ébrenléti EEG ciklusok jellemzik bármiféle
célzott vagy akaratlagos viselkedés, beszédértés és beszéd nélkül. Fájdalomingerre
generalizált fiziológiai reakciók jelentkeznek. Változatos agyideg tünetek fordulhatnak elő.
Kettős inkontinencia mindig jelen van. A fizikális diagnózishoz ismételt klinikai
vizsgálatok szükségesek. Képalkotó diagnosztikával diffúz lamináris agykérgi károsodás,
kétoldali paramedián talamusz sérülés vagy diffúz axonális károsodás látható. Traumát
követően legkorábban egy évvel, nem traumás (általában hipoxiás) károsodás esetén pedig
az eseményt követő három hónappal állítható fel a diagnózis [42]. Az esetjogi irodalomban
azonban többnyire a perzisztáló vegetatív állapot kifejezést használják.
Életfenntartó beavatkozás visszautasítása: A betegség természetes lefolyását lehetővé téve
az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására csak abban az esetben van
lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány
mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is -
halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Az életfenntartó, illetve életmentő beavatkozás
visszautasítása közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban történhet. A beteg
nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy életmentő beavatkozást, ha várandós és előre
láthatóan képes a gyermek kihordására. A beteg a visszautasításra vonatkozó nyilatkozatát
bármikor, alaki kötöttség nélkül visszavonhatja. Cselekvőképtelen és korlátozottan
cselekvőképes beteg életfenntartó vagy életmentő beavatkozásának visszautasítása esetén
az egészségügyi szolgáltató keresetet indít a beleegyezés bíróság általi pótlása iránt. A
kezelőorvos a bíróság jogerős határozatának meghozataláig köteles a beteg egészségi
állapota által indokolt ellátások megtételére. (Eütv. 20.§(3),(6),(8), 21.§(2)). Életfenntartó
kezelés megkezdése, és a már megkezdett kezelés folytatása egyaránt visszautasítható.
Előzetes rendelkezés (advance directive): A magyar jogban is elismert jogintézmény. A
cselekvőképes személy - későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére - közokiratban
visszautasíthat egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan
betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve
fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. (élő végrendelet – living will). A
13
cselekvőképes személy - cselekvőképtelensége esetére - közokiratban megnevezheti azt a
cselekvőképes személyt, aki az (1) bekezdés szerinti jogát helyette gyakorolhatja (helyettes
döntéshozó). (Eütv. 22.§ (1) c), (2))
Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) orders: Ne alkalmazz újraélesztést rendelkezések.
Ezzel a rendelkezéssel egyedi esetekben jelzik, hogy kórházi klinikai halála
bekövetkeztekor a beteg nem élesztendő újra. A rendelkezés a kezelés meg nem
kezdésének és abbahagyásának speciális esete, a hasztalanság gyakran vitatott később
ismertetendő szűk eseteit kivéve alkalmazhatóságának előfeltétele a beteg tájékozott
beleegyezése [28]. Előzetes rendelkezésként közokirati formát megkívánva az Eütv. is
lehetőséget biztosít rá. (Eütv. 22.§) A továbbiakban az általánosan elfogadott angol
rövidítést ( DNAR) használom.
Legjobb érdek (best interest): Angolszász joggyakorlat teremtette fogalom a parens patriae
alapelv folyományaként. Cselekvőképtelen beteg kezelése során az orvos a szakma
szabályainak megfelelő, és általa a beteg számára legmegfelelőbbnek tartott kezelést
alkalmazza, a beteg hozzátartozójának bevonása nélkül. Legjobb érdek alapján meghozott
döntésről beszélünk akkor is, ha a cselekvőképtelen beteg törvényes képviselője a beteg
helyett annak érdekében, de a saját preferenciái alapján hozza meg a döntést [76].
Helyettesített döntés (substituted judgement): Ha a cselekvőképtelen beteghez közelálló
hozzátartozó, törvényes képviselő a beteg általa ismert preferenciái szerint az orvos által
adott információk alapján dönt a beteg kezeléséről helyettesített döntésről beszélünk.
5. Önrendelkezés és eutanázia: jog és etika kapcsolata
A második világháború náci rémtettei után minőségi változás következett be az
emberi jogok nemzetközi védelmében. Az ENSZ alapokmányának (1945) és az Emberi
jogok egyetemes nyilatkozatának (1948) elfogadásával az emberi jogok tiszteletben tartása
a nemzetközi jog alapnormájává vált. Az állam kötelezettsége ebben az esetben minden a
területén tartózkodó természetes személlyel szemben fennáll függetlenül attól, hogy
részese-e az egyezménynek vagy sem. Az emberi jogok ENSZ keretében történő egyetemes
védelme természetesen nem állja útját az emberi jogok regionális szabályozásának,
melynek hazánkat is érintő egyik legfontosabb dokumentuma az Emberi jogok európai
14
egyezménye [59].
Az emberi jogok közt az élethez való jog és az emberi méltósághoz való jog kiemelt
szerephez jut. A nemzetközi alapjogi bíráskodásban uralkodó dualista felfogás szerint, az
élethez való jog az ember biológiai-fizikai létezését biztosítja, gyakran kapcsolódik hozzá a
testi épséghez és egészséghez való jog. Ezek a „testi jogok” a legtöbb alkotmányban nem
élveznek abszolút védelmet, vagyis korlátozhatóak. A dualista nézőpont szerint ezektől
elválik az emberi nem különlegességét kifejező emberi méltóság joga, amely sérthetetlen
[97]. Az Alkotmánybíróság 23/1990 (X. 31.) AB határozata a halálbüntetés
alkotmányellenességéről értelmezte az élethez és emberi méltósághoz való jog tartalmát.
Az Alkotmány 54.§ (1) szerint senkit sem lehet életétől és emberi méltóságától önkényesen
megfosztani. Ez a norma még nem biztosítja az emberi élet abszolút védelmét, hiszen a
törvényes keretek közt lezajló élettől való megfosztás a dualista értelmezés szerint nem
feltétlenül önkényes. Döntésüket az Alkotmány 8.§ (2) bekezdése alapján hozták meg, mely
szerint törvény rendelkezése sem korlátozhatja alapvető jog lényeges tartamát. Sólyom
László különvéleményében részletesen kifejti, hogy az élethez és emberi méltósághoz való
jog egymáshoz szorosan kötődő ún. anyajog, melyből számos további alapjog vezethető le.
Ez az alapjog ún. monista felfogása, mely egységesen és oszthatatlanul kezeli az élethez és
az emberi méltósághoz való jogot. Ezek alapján az emberi méltóság korlátozhatatlan
voltából következik az emberi élet feltétlen védelmének követelménye: hazánkban az
emberi élet feletti idegen rendelkezés minden esetben tilos. Az anyajogból származó
részjogok azonban a jogkorlátozás általános feltételeinek megfelelően már korlátozhatók.
Az emberi jogok alkotmányban biztosított védelmén túl szükség van az egyes
államok szakirányú és konkrét jogi szabályozására is. A nemzetközi panasz
előterjesztésének előfeltétele a hazai jogorvoslatok kimerítése [59]. Sorra jelentek meg
azok a nemzetközi deklarációk, melyben a csatlakozó államok először az általános emberi
jogok részeként, majd később speciálisan is a betegek alapvető jogait rögzítették [63].
2001-ben Európa tíz országban létezett törvénybe foglalt betegjogi szabályozás (Izland,
Norvégia, Finnország, Hollandia, Litvánia, Magyarország, Görögország, Izrael, Grúzia és
Dánia) további kilenc országban pedig kötelezően nem alkalmazandó karták szabályozták
azokat (Anglia, Írország, Franciaország, Portugália, Belgium, Spanyolország, Moldova,
15
Németország, Szlovákia). A német betegjogi karta jogi erejű dokumentum volt [99].
Németországban a beteg autonómiája biztosításának már több évtizedes gyakorlata van, a
bírói gyakorlat is konzekvensen elismeri azt [34]. A beteg akkor is visszautasíthatja a
kezelést, ha ezzel saját életét veszélyezteti. Az orvos pedig nem végezheti el a
beavatkozást, ha a beteg nem járult hozzá, még akkor sem, ha ez halálos következménnyel
jár. Cselekvőképtelen betegnél amennyiben a beteg akarata nem megismerhető, a döntés a
hozzátartozók, és az orvos helyett a bíróság hatáskörébe tartozik. A bíróság is elsősorban a
beteg akaratát (élő végrendeletét) kell, hogy figyelembe vegye, amennyiben azonban a
beteg kívánalma nem megismerhető, az életvédelem élvez elsőbbséget [40]. Az elméleti
megfontolások hátterében valós társadalmi változások húzódnak meg. A hagyományos,
erősen bizalmi jellegű, évekre-évtizedekre szóló, jellemzően alá-fölérendelt orvos-beteg
viszony a kórházi struktúrák térhódításával párhuzamosan alakult át egy sokkal
személytelenebb jellegű, de egyenrangú viszonnyá, melyben a páciens tájékozott
beleegyezésen alapuló szuverén döntése meghatározó szerephez jutott [82].
Az európai joggyakorlatnak megfelelően hatályos Eütv.-ünk a betegség természetes
lefolyását lehetővé téve megengedi az életfenntartó kezelés visszautasítását rövid időn
belül, megfelelő orvosi kezelés mellett is halálhoz vezető, súlyos és gyógyíthatatlan
betegség esetén. A diagnózist háromtagú orvosi bizottság állítja fel, a betegnek
közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban illetőleg írásképtelensége esetén
két tanú jelenlétében kell ismételten nyilatkoznia a kezelés visszautasítása felől. (Eütv.
20.§). Életfenntartó vagy életmentő kezelés ezen kívül közokiratban előzetes
rendelkezésként is visszautasítható, és a törvény lehetőséget biztosít helyettes döntéshozó
megnevezésére is, amennyiben a beteg gyógyíthatatlan betegségben szenved és önmagát
ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők (Eütv. 22.§).
A szabály a beteg önrendelkezése tekintetében előremutató álláspontot képvisel a
paternalista 1972. évi Eütv.-hez képest, mely nem engedte meg az életfenntartó kezelés
visszautasítását. Az életfenntartó kezelés visszautasításának joga azonban a törvény
hatályba lépése óta eltelt hét év tapasztalata szerint a mindennapi gyakorlatban nem
alkalmazott lehetőség maradt, mely mögött különböző elméleti és gyakorlati okok egyaránt
meghúzódhatnak. Először is a betegség természetes lefolyása kórházi körülmények közt
16
nehezen értelmezhető fogalom, hiszen ilyenkor önkényes határvonalat kellene húznunk a
különböző kezelések közt, melyek teszik még lehetővé a természetes lefolyást, és melyek
utasíthatók el (pl. az antibiotikum vagy a vérnyomáscsökkentő tabletta és gépi lélegeztetés
vagy dialízis). A katolikus egyház teremtette szokásos és rendkívüli eszközök szerinti
csoportosítás az orvostudomány fejlődésével, az eszközök szaporodásával illetve a beteg
mind alaposabb bevonásával átadta a helyét a beteg számára elfogadható, illetve
megterhelő eszközök szerinti csoportosításnak. Ez utóbbi már a beteg megítélésén múlik,
önrendelkezésének része. Dósa Ágnes elemzése szerint a betegség jellemzésére felállított
konjunktív feltételek közt jelentős redundancia is megfigyelhető, mely jogbizonytalanságot
eredményez. Nehezen elképzelhető ugyanis, hogy egy betegség nem súlyos, illetőleg nem
gyógyíthatatlan, megfelelő kezelés mellett mégis rövid időn belül halálhoz vezet. A rövid
idő törvényi meghatározása szintén nehezen értelmezhető fogalom, az eljárási
cselekményekre szabott határidők alapján csak következtetni lehet, hogy a jogalkotó ez
alatt feltehetően heteket vagy hónapokat értett [34]. Takács Albert ezen kívül
hangsúlyozza, hogy a törvény az önrendelkezési jogról és a kezelés visszautasításának
jogáról külön-külön és eltérően rendelkezik, pedig a visszautasítás joga az önrendelkezés
részjogosítványa. Ezért ez a kettős szabályozás jogbizonytalanságot eredményez. Az
angolszász illetve a német jogelmélet orvosi beavatkozásoknál a cselekvőképesség helyett a
döntéshozatali képesség fogalmát dolgozta ki, és használja [100]. Az Eütv. azonban nem
határozza meg azt, így a cselekvőképesség általános szabályok szerinti meghatározása
irányadó. Az eljárási rend szabályozásánál azonban az orvos csoport tagjai közt előírja
pszichiáter jelenlétét. Bár az egyes egészségügyi ellátások visszautasításának részletes
szabályairól szóló 117/1998 (VI.16.) Korm. rendelet pontosan megszabja a pszichiátriai
vizsgálat szükséges szempontjait a belátási képesség megítélésére, nem egyértelmű, mi a
teendő abban az esetben, ha a beteg a polgári jog általános szabályai szerint
cselekvőképesnek minősül ugyan, de a pszichiáter a beteg belátási képességét
korlátozottnak ítéli meg. Mindkét szerző megállapítja végül, hogy az eljárási feltételek
tekintetében a magyar szabály ellentétben áll az európai jogrendszerek többségében
elfogadott állásponttal, ahol a belátási képességgel rendelkező beteg döntése széles körben
tiszteletben tartandó [34,100]. Az Európai emberi jogi egyezmény szerint az önrendelkezés
17
rendes körülmények közt megelőzi az állam általános életvédelmi kötelezettségét [77]. Az
Alkotmánybíróság 22/2003 (IV.28.) AB határozat indoklásának IV. 6.1. pontja
hasonlóképpen fogalmaz: „A gyógyíthatatlan beteg döntése arról, hogy életének a rá váró
szenvedésekkel teli hátralévő részét nem akarja végigélni, a beteg önrendelkezési jogának
része… A saját halálról való döntés ugyanis mindenkit megillet, függetlenül attól, hogy
egészséges vagy beteg, és ha beteg, betegsége az orvostudomány szerint gyógyítható-e
vagy sem. Egyebek mellett ebből is következik, hogy … a korszerű jogrendszerek, így a
magyar jog sem tilalmazza az öngyilkosságot, csak az ahhoz nyújtott segítséget bünteti.”
Az Alkotmánybíróság azonban a beteg önrendelkezési jogát, mint az emberi méltóságból
eredő részjogosultságot már korlátozhatónak tartja, ezért az életfenntartó kezelés
visszautasításának jogát a gyógyíthatatlanság eseteire engedi szorítani. A határozat
indoklásának III. 6. pontja szerint: „... az indítványozók a jelenlegi jogi szabályozást
lényegében az Alkotmány 54. § (1) bekezdésével tartják összeegyeztethetetlennek.
Indítványuk megalapozására nem hívtak fel az Alkotmány által is biztosított olyan egyéb
emberi jogokat, melyek megsértésére a külföldi országok bíróságai és nemzetközi
bíróságok elé terjesztett, az indítványokhoz tartalmilag hasonló panaszokban hivatkozni
szoktak. … Ezért az Alkotmánybíróság az Abtv. 20. § és 22. § (2) bekezdésének
megfelelően az indítványozók által megjelölt jogszabályok alkotmányosságának vizsgálatát
csak e körben végezte el.” Az Alkotmánybíróság tehát az önrendelkezést ebben a
tekintetben korlátozhatónak találta, nyitva hagyta azonban a lehetőségét, hogy más
alapjogokra (pl. kínzás, kegyetlen bánásmód tilalma, lelkiismereti- és vallásszabadság)
történő hivatkozás esetleg sikerrel járhat [47]. A jogszabály elméleti hiányosságai mellett
nem hagyható figyelmen kívül, hogy rendelkezései nehezen illeszkednek a vizsgálataink
által is kimutatott paternalista gyakorlathoz [37]. Vizsgálataink azonban azt is kimutatták,
hogy komoly igény van a betegek körében az életmentő kezelések visszautasítására [32].
Az eljárási feltételek – különösen az előzetes rendelkezések közokirati formát megkövetelő
formájának - megkönnyítése véleményem szerint jelentősen elősegíthetné ezt a folyamatot.
Ezzel ugyanis elindulhatna a DNAR rendelkezések valóban a beteg önrendelkezésén
alapuló gyakorlata, mely „belépő” lehet az életfenntartó kezelések visszautasításához.
Az eutanázia nem jogi kategória, így sokféle, jogilag különbözőképpen értékelhető
18
magatartás minősülhet annak. Egységes meghatározás hiányában – Tóth Gábor Attila
véleménye szerint - azt mondhatjuk, hogy az eutanázia körébe sorolható, ha a beteg
érdekében az orvos a gyógyíthatatlan beteget halálba segíti, illetve életfenntartó
beavatkozásokat megszüntet, vagy elmulaszt. Ez történhet a beteg kérésére (önkéntes
eutanázia) és beleegyezése nélkül (non-konszenzuális eutanázia). Passzív eutanázia esetén
az orvos nem kezeli a beteget, illetve beszünteti a kezelését, s ezzel engedi meghalni őt.
Aktív eutanáziánál pedig az orvos tevékenysége okozza a beteg halálát. Direkt eutanázia
estén az orvos szándéka beteg halálára irányul, indirekt eutanáziánál az orvos
tevékenységének előre látott, de nem szándékolt következménye a beteg halála. Az
eutanázia feltétele, hogy az orvos a beteg érdekében cselekedjék, ezért a hitleri
eutanáziaprogram, de a szűkös egészségügyi erőforrások elosztásakor hozott döntések sem
tekinthetők eutanáziának [97]. Blasszauer Béla eutanáziáról szóló összefoglaló munkája
szerint a hippokratészi eskü gyakran idézett szakasza („…és halált hozó szert sem fogok
senkinek kiszolgáltatni, még kérésre sem, sőt ilyenféle tanácsot sem fogok adni…”) sokkal
inkább az öngyilkosságban való közreműködésre, mint az eutanáziára vonatkozik. A
haldokló kérésére a kutatások szerint sok ókori orvos adott mérget a haldoklás
borzalmainak elkerülése céljából [11]. A római katolikus egyház az emberi életet szentnek
tartja a fogamzás pillanatától kezdve, ennek alapján senki sem olthat ki szándékosan
ártatlan emberi életet, minden embernek Isten akarata szerint kell az életét alakítania, tilos a
művi vetélés és az öngyilkosság. Elismeri, sőt támogatja viszont a méltó halált. XII. Pius
pápa szerint „Nem vagyunk arra kötelezve, hogy rendkívüli eszközök igénybevételével
hosszabbítsuk meg életünket.”[9]. Fenti megfontolások alapján látható tehát, hogy az
emberi méltóság megőrzésének érdekében a szenvedő, gyógyíthatatlan beteg életfenntartó
kezelésének visszautasítása széles körben elismert. Az Etikai Kódex nem említi az
életfenntartó kezelés visszautasítását, meghatározza viszont az eutanáziát, melyről a
törvény nem rendelkezik. Az Etikai Kódex definíciója szerint „Az eutanázia az orvosnak
foglalkozási körében megvalósított szándékos ténykedése, amely a gyógyíthatatlan
szenvedő beteg halálára irányul, a beteg kérésére. Az aktív eutanázia esetén tevőleges,
passzív eutanázia esetén mulasztással megvalósuló magatartásról van szó. …Az eutanáziát
végző orvos a halál bekövetkeztének idejét a természetes végnél korábbra helyezi át.” Az
19
Etikai Kódex az eutanázia mindkét formáját tiltja (EK 49., 50.). Az életfenntartó kezelés
visszautasításától a halálra irányuló direkt orvosi szándék és a természetes végnél korábbi
halál különíti el. A meghatározás azonban nem említi az eutanázia egyik legfontosabb
elemét, hogy az orvos a beteg érdekében cselekszik. Ezen kívül csak az egyenes (direkt)
szándékkal elkövetett eutanáziára utal. Nem ad támpontot továbbá a sérült újszülöttek
helyettesített (szülői) döntéseivel kapcsolatos orvosi magatartás megítélésére. A
gyógyíthatatlansági feltétel pedig még az életfenntartó kezelés visszautasításánál is
magyarázatra szorulhat. Célszerűbb tehát a meghatározást úgy megadni, hogy az eutanázia
során az egyik ember szenvedő embertársa kérelmére és érdekében kegyelemből,
szándékosan tevéssel vagy mulasztással kioltja annak életét.
Hol húzódik tehát a határvonal a passzív eutanázia és az életfenntartó kezelés
visszautasításának törvény által biztosított joga közt? Miután az eutanázia nem jogi
kategória, erre a kérdésre nehezen adható egyértelmű válasz. Tóth Gábor Attila véleménye
szerint: „Összességében azt mondhatjuk, hogy az életfenntartó kezelés visszautasításához
való jog elismerése az önkéntes passzív eutanázia megengedését jelenti. Abban széles körű
egyetértés mutatkozik, hogy a döntésképes betegek akaratnyilatkozatát el kell fogadni.”
[96]. Ezt a véleményt osztja Halmai Gábor és Takács Albert is: az életfenntartó kezelés
visszautasítása véleményük szerint is azonos a passzív eutanáziával [47, 100]. Jobbágyi
Gábor szerint azonban passzív eutanázia esetén az orvos szándékosan megrövidíti a beteg
életét, míg az életfenntartó kezelés visszautasításakor a „természetes folyamatok szabadjára
engedéséről van szó” [57]. Mint a fentiekben láttuk, a betegség természetes lefolyása
azonban kórházi körülmények közt igen nehezen értelmezhető fogalom.
A non-konszenzuális eutanázia Kovács József meghatározása szerint az orvos általi
egyoldalú kezelés megvonások összefoglaló meghatározása [64]. Takács Albert a beteg
kifejezett rendelkezésének hiánya esetén is megengedhetőnek tartja a passzív eutanáziát, ha
„a közeli halállal viaskodó betegnek nem tulajdonítható olyan az emberi méltóság körében
értelmezendő érdek, amely az élet fenntartása mellett szólna” [57]. Angol és amerikai
bíróságok több alkalommal mentettek fel non-konszenzuális eutanáziát végző orvosokat a
kegyelem, mint motívum, és a beteg szenvedésének csökkentése, mint szándék alapján,
amennyiben a cselekmény a beteg érdekében történt [77]. Újszülöttek illetve élő
20
végrendelettel nem rendelkező cselekvőképtelen felnőttek esetében a beteg
beleegyezésének megszerzése de facto nem lehetséges. Kényszer-eutanázia esetén azonban
az orvos nem kéri az eutanázia végzéséhez a beteg beleegyezését, noha kérhetné, mert a
beteg véleményt tudna nyilvánítani. Blasszauer Béla a kényszer-eutanáziát emberölésnek
tekinti, mert nem a beteg felhatalmazása alapján történik [10]. Ha ugyanis a beteg ki tudná
fejezni kívánságát, de az orvos nem konzultál vele, és kényszer-eutanáziát végez, az emberi
méltóság tiszteletben tartása és így a beteg érdekében történő cselekvés fogalmilag kizárt.
Hazánkban 1993-ban egy kétségbeesett édesanya saját tizenegy éves (így a magyar polgári
jog általános szabályai szerint cselekvőképtelen), gyógyíthatatlan beteg, és évek óta
szenvedő kislányát saját kérésére megölte. Az elsőfokú bíróság enyhítő körülményként
értékelte a kegyelmi motívumot, és a törvény által az emberölésre 5-15 év kiszabható
szabadságvesztés alsó büntetési tétele alatt: két évben szabta meg a büntetést. A Legfelsőbb
Bíróság két év letöltendő szabadságvesztésre módosította az ítéletet, de végül az asszony
elnöki kegyelemben részesült [10]. A bírósági ítéletek azt bizonyítják, hogy a
jogalkalmazók is elfogadják a kegyelmi motívum cselekményt mentő szerepét. A német
jogalkotás az emberölés privilegizált tényállásaként határozza meg a kérelemre történő
emberölést. A kívánságra ölést hazánkban a Csemegi kódex is ismerte, és 1961-ig nálunk is
hatályban volt [40]. A véleménykülönbség, amennyiben fennáll, szerintem tehát a beteg
érdekében történő cselekvés és a kegyelmi jelleg értékelésében található. Blasszauer
álláspontja szerint a beteg érdeke sem menti a felhatalmazás hiányát, Takács szerint viszont
a beteg érdeke és a cselekmény kegyelmi jellege mentesítheti az elkövetőt. Utóbbi érvelés
azonban csak akkor állja meg a helyét, ha a beteg akarata objektív okok miatt nem
ismerhető meg. Cselekvőképes betegnél végzett kényszer-eutanáziát a kegyelmi motívum
azért nem mentheti, mert a beteg saját értékítélete is kifejezésre juthatott volna. A
paternalista orvosi döntés hátterében szinte minden egyes alkalommal hasztalansági
megfontolások állnak, ahol a tapasztalat alapján rendkívül alacsony az esély az életben
maradásra (kvantitatív hasztalanság), vagy a nyerhető életminőség igen alacsony szintű
(kvalitatív hasztalanság). A probléma ezzel az érveléssel ott található, hogy főként a
második esetben az orvos értékítéletét rejti magában, ezért paternalisztikus és sérti a beteg
önrendelkezését. A hasztalanság tárgyalása során erre a kérdésre még részletesen kitérek.
21
Az aktív eutanázia napjainkban szinte minden államban bűncselekmény. Néhány
országban, ahol a törvény külön bünteti a kívánságra ölést, az önkéntes aktív eutanáziát az
emberölésnél enyhébben ítélik meg [96]. A hazai büntető szabályok azonban nem
rendelkeznek a kívánságra öléssel kapcsolatban. Az Alkotmánybíróság korábbi
határozataira is hivatkozva a IV. 6.2. pontban megállapítja: „Másrészt az, hogy a
gyógyíthatatlan betegnek az a kívánsága, hogy életének nem pusztán az életfenntartó,
életmentő orvosi beavatkozás visszautasításával, hanem az orvos tevőleges segítségével
vessen véget, alkotmányossági megítélés szempontjából már nem tekinthető az életével,
illetőleg halálával kapcsolatos önrendelkezési joga olyan részének, melyet a törvény más
alapjog védelme érdekében akár teljes egészében is ne vonhatna el.”. Az aktív eutanáziát
tehát az Alkotmánybíróság vonatkozó határozata elutasítja, egyben a fentiekben ismertetett
okok miatt megállapítja, hogy az öngyilkossághoz való segítségnyújtás büntetése
alkotmányos. Ennek megfelelően hazánkban az orvosi segítséggel végrehajtott
öngyilkosság (PAS - physician assisted suicide), hasonlóan az európai államok
többségéhez, öngyilkosságban közreműködésnek minősül, és büntetendő (Btk. 168.§).
Az aktív eutanáziától el kell különíteni az indirekt eutanáziát, mely során az orvos
szándéka a beteg szenvedéseinek csökkentésére, a fájdalom csillapítására irányul, a beteg
esetleges halála tettének előre látott, de nem kívánt következménye. Az orvos szándéka
nem a beteg halálra irányul, hanem másik fontos kötelezettségének: a fájdalom
csillapításának tesz eleget. A jogelméletben meghatározó megközelítés szerint a
büntethetőséget ilyenkor a kötelezettségek ütközése miatt kialakult szükséghelyzet zárhatja
ki: „a méltósággal megélt, de rövidebb élet értékesebb jogi tárgyat jelent, mint a néhány
nappal meghosszabbított kínszenvedés... ezért a büntetőjognak... az orvos büntetlenségével
kell honorálnia a beteg döntését.” [40]. Az Etikai Kódex az indirekt eutanáziához
nagymértékben hasonló cselekményt terminális palliatív medicinaként határozza meg:
„Terminális palliatív medicina - ami nem azonos a passzív eutanáziával - az orvosi
tevékenység sajátos területe. Célja a végső állapotba jutott, a tudomány mindenkori állása
szerint gyógyíthatatlan beteg testi és lelki szenvedéseinek csökkentése. Az orvos kellő
mérlegelés alapján javasolja a helyes kezelést és az eredménytelennek ítélt gyógymód
mellőzését. …A beteg, illetve hozzátartozójának kellő felvilágosítás utáni beleegyezése
22
nélkül a palliatív terminális medicina nem alkalmazható.” (EK 52., 53.). A meghatározás az
indirekt eutanázia minden fontosabb fogalmi elemét tartalmazza, azonban meglehetősen
paternalisztikus, mert orvosi javaslatról és a beteg beleegyezéséről szól, nem pedig a beteg
emberi méltóságának tiszteletben tartásáról. Az eredménytelen (hasztalan) kezelés
szófordulat pedig a beteg orvos által megítélt életminőségére utal, ezért orvosi értékítéletet
rejt. A katolikus teológia az indirekt eutanázia esetében a kettős hatás elvére utal, mely
szerint különbséget kell tenni egy tett szándékolt következménye, és előre látott de nem
kívánt „mellékhatása” közt. A szándék tehát jelen esetben a szenvedő beteg fájdalmainak
csillapítása, az eredmény pedig a beteg esetleges halála. A kettős hatás elve általánosságban
megfogalmazva: 1. maga a tett morálisan jó, vagy legalábbis közömbös, 2. a cselekvő
szándéka szerint csak a tett jó következményét akarja megvalósítani, 3. a rossz
következmény nem eszköz a jó következmény eléréséhez, 4. a létrehozott jó nagyobb, mint
a létrehozott rossz (arányosság elve) [64]. Egyetértve Blasszauer Bélával: bár az orvos
tudata átfogja a beteg halálát, célja mégis a beteg szenvedéseinek csökkentése, emberi
méltóságának megőrzése, utolsó napjainak emberivé tétele, nem pedig a beteg halála [12].
A kettős hatás elvét alkalmazva tehát, ha az orvos szándéka a beteg szenvedésének
csökkentésére, emberi méltóságának megőrzésre irányul, a fájdalomcsillapító adagolása
pedig a beteg kifejezett kérésére és érdekében, kegyelmi okból történik, palliatív kezelésről
beszélünk. Az orvos cselekményét jogilag a kötelességek (emberi méltóság tisztelete és az
élet védelme) összeütközésének feloldhatatlan ellentéte, etikailag pedig a kettős hatás elve
mentheti fel. Roxin véleménye szerint a modern fájdalomcsillapítási módszerek és
gyógyszerek mellett a kérdés egyre kevesebb gyakorlati jelentőséggel bír [40]. Elizabeth
Kübler-Ross vizsgálatai mutattak rá, a haldokló beteg a kórházi közegben, de gyakran
otthonában is elszigetelődik, és magára marad utolsó heteiben. Hazánkban Hegedűs Katalin
hasonló következtetésre jutott. Többek között ez a beteg komfortját és emberi méltóságát az
élet mindenáron történő fenntartása helyett hangsúlyozó nézőpont vezetett a hospice
létrehozásához [50,51]. A hospice részletes tárgyalása meghaladná az értekezés kereteit, de
a palliatív szemlélet lényeges szempontjaira szükséges ehelyütt is felhívni a figyelmet. Az
életvégi döntések során rendkívül fontos a folyamatos kommunikáció, és a beteg
preferenciáinak mind pontosabb megismerése, mely elősegítheti a beteg méltó halálba
23
kísérését, egyben megóvhat az élet mindenáron történő fenntartásának emberi méltóságot
már sértő folyamatától. Az eutanázia (különösen pedig indirekt formájának) kérdése
természetesen a hospice kezelés kapcsán is felvethető. A hospice szemléletéből következik,
hogy a haldokló beteg gondozása során a gyógyító tevékenységet ilyenkor általában
megelőzi a fájdalom és a szenvedés csillapításának orvosi kötelessége. Bizonyos esetekben
azonban szükség lehet interkurrens gyógyítható betegségek (pl. tüdőgyulladás) kezelésére
is. Ehhez a kommunikáció révén a beteg preferenciáinak felkutatása, és érvényre juttatása
szükséges. Ezért rendkívül fontos, hogy a haldokló beteg gondozásával és fájdalmainak
csillapításával megbízott személyzet pszichésen és etikailag egyaránt felkészült legyen a
kezelés kapcsán felmerülő etikai kérdések vonatkozásában. Saját vizsgálataink
eredményeihez hasonlóan a képzés itt is rendkívül fontos szerepet játszik [52].
Hogy a gyógyíthatatlanság és a szenvedés fogalmát milyen tágan értelmezzük:
alapvetően ez határozza meg az eutanáziához való viszonyunkat. Az Alkotmánybíróság
már idézett határozata az indoklás VI. 3. pontjában ezt az alábbiakban fogalmazza meg.
„Az Alkotmánybíróság álláspontja az, hogy a gyógyíthatatlan betegek önrendelkezési
jogának érvényesülésére vonatkozó törvényi szabályozás területén a még alkotmányos és
már alkotmányellenes szabályozás közötti határvonal nem egyszer s mindenkorra adott. Az
ismeretek szintje, az intézmények állapota, fejlettsége-fejletlensége és egy sor további
tényező befolyással lehet e kérdés alkotmányosságának megítélésére.” Ez a gondolatmenet
adhat végső soron indoklást a hatályos törvényi szabályozás gyógyíthatatlanságot
megkívánó rendelkezésének fenntartásához az életfenntartó kezelés visszautasítása során,
és ez indokolja az aktív és passzív eutanázia közti különbségtétel fenntartását, valamint az
aktív eutanázia tiltását is hazánkban. Az indoklásban azonban nem történik utalás arra,
hogy az Alkotmánybíróság vizsgálta-e a saját maga által is megfogalmazott szempontokat,
különösen pedig a jogszabályhely gyakorlati érvényesülését. Tudomásom szerint a
rendelkezések értelmében végzett életfenntartó kezelés visszautasítás a törvény hatályba
lépése óta nem történt. Ennek a jogszabályhely nehézkessége és a paternalista orvosi
magatartás egyaránt oka lehet. Hogy mely tényező fontosabb, arra nézve meglehetősen
kevés információval rendelkezünk. Halmai Gábor véleménye szerint a többségi
állásfoglalás anélkül utasította el a szabályok alkotmányellenességére vonatkozó indítványt,
24
hogy ismereteket szerzett volna arról, vajon a gyógyíthatatlan betegek tudnak-e élni a
törvényben biztosított jogaikkal. Bár az Alkotmánybíróság nem ténybíróság, mely
bizonyításokat folytat, de azt vizsgálhatja, és gyakorlata során számos esetben vizsgálta is,
hogy a megtámadott rendelkezések hogyan érvényesülnek a gyakorlatban. Ilyen vizsgálatok
nyomán alakította ki 1991-ben az „élő jog” doktrínáját, melynek értelmében nem csak a
törvény betűje, hanem annak gyakorlati érvényesülése is vizsgálat tárgya, és a
megsemmisítés alapja lehet [47]. A törvényi rendelkezés tehát változatlan maradt, és nem
sokat változott azóta a paternalista gyakorlat sem. A helyzetben javulás véleményem szerint
mindkét oldalról bekövetkezhet. Egyrészt a betegek önrendelkezésének mind gyakoribb
figyelembe vételével, a nem közvetlenül érintettek folyamatos informálásával, és mint saját
vizsgálataink is megerősítették: az orvosok etikai képzésével a helyzet feltehetően
fokozatosan javulni fog. Az intézményrendszer fejlettsége illetve fejletlensége főként az
egészségügyi személyzet túlterheltségén keresztül hathat negatívan a betegek
önrendelkezésére. A haldoklók gondozásával kapcsolatos orvosi mélyinterjúk elemzése
kapcsán a betegek elhanyagoltságának okaként orvosok az empátia hiányát jelölték meg
első helyen. Márpedig az ember tárgyként kezelése a kiégés állapotában lévő gyógyítóknál
jelenik meg a vizsgálat szerint [13]. A jog oldaláról pedig Halmai Gábor és Gusztos Péter
egyaránt hangsúlyozta, hogy az Alkotmánybíróság döntése nem jelenti azt, hogy ne lehetne
újraszabályozni a kérdést (mint láttuk, az Alkotmánybíróság a gyógyíthatatlansági feltétel
vizsgálata kapcsán erre külön is felhívta a figyelmet). Gusztos parlamenti felszólalására
adott igazságügy-miniszteri válasz pedig ígéretet is tett arra, hogy kezdeményezik a
vonatkozó rendelkezés az alkotmánybírósági döntés kereteit meg nem haladó
újraszabályozását annak érdekében, hogy az kezelhetőbbé váljék [45, 47].
Más országok joggyakorlata akár jelentősen is eltérhet a magyar szabályoktól. Az
Európai emberi jogi egyezmény biztosítja az életfenntartó kezelés visszautasításának
általános jogát az alapbetegség kimenetelétől függetlenül [77]. 2004-ben pedig a Francia
Nemzetgyűlés határozott úgy, hogy a súlyos betegnek joga van visszautasítani az
életfenntartó kezelést. Hollandiában alapvetően eljárásjogi módszerekkel 1993-ban
lehetővé tették az aktív eutanáziát. A törvénymódosítást megelőzte az élet végén hozott
döntéseket elemző átfogó vizsgálat: a Remmelink jelentés. Megállapításai szerint a kórházi
25
mortalitás 38%-ban volt összefüggésben az orvosi döntés a beteg korábbi halálával,
melyből 1.8% aktív eutanázia volt. A beteg kérésének oka az esetek 57%-ban az emberi
méltóság elvesztése volt [101]. A jelentés fontos szerepet játszott a holland
eutanáziagyakorlat legalizálásában. Hasonló jogszabály lépett életbe 2002-ben Belgiumban.
Ezen kívül az Egyesült Államok-beli Oregon államban van hasonló eljárásjogi
módszerekkel az orvos számára büntetlenséget biztosító lehetőség. A statisztikák szerint az
aktív eutanáziát engedélyező országokban a jog által biztosított keretek közt évről évre nő
az elvégzett aktív eutanáziák száma, és ez az egyik legfontosabb érv az ellenzők táborában
az aktív eutanázia legalizálása ellen. A csúszós lejtő (slippery slope) elmélete szerint, ha
egy abszolút tiltó szabály alól - esetleg logikailag elfogadható - kivételt tesznek, a gyakorlat
azonnal tovább tágítja a kört [58]. A kérdés bővebb tárgyalása azonban meghaladná a
dolgozat kereteit.
Összefoglalva az eutanázia során a beteg érdekében történő cselekvés, a közös
kegyelmi motívum az, ami enyhítheti, vagy mentheti hatályos büntetőjogunk szerint az
emberölésnek minősülő magatartást. A cselekmény legitimációjának szükséges, de nem
elégséges feltétele a beteg határozott kérelme. A legtöbb országban a passzív, mulasztásos
orvosi magatartás a jog általi elismerés további szükséges garanciális feltétele. Amennyiben
pedig az orvos a beteg kérelmére és érdekében cselekszik, a kegyelmi motívum is
megtalálható (tűrhetetlen szenvedés), és szándéka már a beteg kérelmének tiszteletben
tartására, emberi méltóságának megőrzésére irányul, az életmentő kezelés
visszautasításának széles körben elismert jogához érkeztünk el. Az önrendelkezési jog tehát
életfenntartó kezelések visszautasítására is kiterjed. Hatályos Eütv.-ünk egy további
feltételhez: a gyógyíthatatlansághoz köti az életfenntartó kezelés visszautasításának jogát.
Mivel ez a megszorítás nem szerepel az Európai emberi jogi egyezményben, a később
ismertetendő Pretty-ügyben született ítélet indoklása alapján elképzelhető, hogy erre
irányuló konkrét beadvány esetén az Európai Emberi Jogi Bíróság a gyógyíthatatlansági
feltételt az egyezmény a személy fizikai integritáshoz való jogát védő 8. cikkelyébe
ütközőnek találná [33]. A beteg döntését alapvetően az orvos által adott információk
valamint saját preferenciái határozzák meg. A kezelés meg nem kezdését vagy
abbahagyását befolyásoló orvosi véleményeknek pedig központi eleme a kezelés
26
hasztalanságáról alkotott elképzelés.
6. Hasztalanság
A fiziológiai definíció szerint akkor hasztalan a kezelés, ha nem állítja helyre azt a
fiziológiai paramétert, melynek helyreállítására szolgál [66]. Az életmentő- vagy
életfenntartó kezelések hasztalanságára való hivatkozáskor ez a szűkített megközelítés
nehezen alkalmazható, hiszen a meghatározás alapján minden kezelés hasznos, mely
fenntartja, illetve meghosszabbítja az életet. Loewy véleménye szerint az orvos által
hasztalannak ítélt kezelés abbahagyása melletti érvek az alábbiakban foglalhatók össze. 1.
Az orvost hasztalannak ítélt kezelés folytatására kényszeríteni morálisan elfogadhatatlan,
mert alapvető beavatkozást jelent az orvos autonómiájába és kezelési szabadságába, de az
orvosnak gondoskodnia kell a beteg további sorsát illetően (pl. más orvoshoz történő
szállításáról). 2. A hasztalan kezelés folytatása a betegben vagy hozzátartozóiban hamis
illúziókat kelthet a betegség kimenetelét illetően, helytelen döntések meghozatalát
eredményezheti, ezért a beteg megfelelő tájékoztatáshoz való jogát és ezen keresztül
autonómiáját sérti. 3. Számottevő anyagi- és személyi erőforrást foglal le feleslegesen [70].
Az 1. pontban említett szempontot bírósági ítélet támasztja alá, melyre a későbbiekben a
Wanglie-ügy ismertetése kapcsán még röviden kitérek [27]. A 2. pont állításait Tomlinson
és Brody kutatásai erősítették meg [95]. A 3. pontban említettek első hallásra racionálisnak
tűnnek, empirikus vizsgálatok eredményei mégis ismételten megcáfolták az igazságossági
szempontok valós érvényesülésének kiinduló feltételezését. A hasztalansági érvek alapján
nem alkalmazott és így megtakarított források ugyanis rendre nem kerültek vissza a
rendszerbe [23,38,79]. Az igazságossági szempontok alkalmazására ezért csak a
gyakorlatban kidolgozott és folyamatosan ellenőrzött feltételek alapján kerülhet sor.
Schneiderman és Jecker [90] kvantitatív módon közelítette meg a hasztalanság
kérdését. Feltételezték, hogy: „amikor az orvosok azt szűrik le (személyes, vagy
kollégákkal megosztott tapasztalatok, illetve publikált empirikus adatok alapján), hogy a
legutóbbi 100 hasonló esetben egy bizonyos orvosi kezelés hasztalan volt, akkor általában
hasztalannak minősítik azt. Az elmúlt évtizedben számos prognosztikai pontrendszert
fejlesztettek ki, hogy pontosabban meghatározhatóbbá váljék a kezelés várható
27
hatékonysága. A nyereséget (benefit) az általános kórházi mortalitás formájában határozták
meg. A rendszerek arra szolgáltak, hogy elősegítsék az orvosi döntéshozatalt, kiterjesztve
azt az adatbázist, melyre alapozva a döntés a kezelés el nem kezdéséről, illetve
megvonásáról megszületik. Úgy kell tehát tekinteni ezeket a pontrendszereket, mint
amelyek megpróbálják mérhetővé tenni a hasztalanságot [72]. Civetta hangsúlyozta, hogy
az APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - egyszerű fiziológiai
paraméterek figyelembevételével kialakított komplex prognosztikai pontrendszer) és egyéb
prognosztikai pontrendszerek esetében 10-15%-ban téves a klasszifikáció. Az APACHE II
hasznos lehet a kimenetel megjóslásában azoknál a betegeknél, akiknek a pontszáma
nagyon alacsony, vagy nagyon magas. Kevéssé alkalmazható azonban a többi betegre,
akiknek körülbelül 50% esélyük van a túlélésre, a kezelésük pedig rendkívül nagy
mennyiséget felemészt a rendelkezésre álló forrásokból [26]. Brody a prognosztikai
pontrendszerek számos egyéb korlátját írta le. A kórházi mortalitás predikciója nem ad
információt a kórházat élve elhagyó betegek prognózisáról. A kórházi mortalitás
előrejelzésére alkalmazott pontrendszerek szenzitivitása és specificitása különböző az
alkalmazott döntési kritériumoktól függően. Amikor a kritériumok nagy valószínűséggel
halált jósolnak, a szenzitivitás alacsony, és a specificitás sem elegendően magas. Mivel
pedig az orvosok elsősorban az egyes betegeket értékelik, nem számít, hogy milyen magas
a halál valószínűsége, mindig van esély, hogy az adott beteg számára hasznos a kezelés. Az
alacsony szenzitivitás (álnegatív ítélet) nem olyan lényeges, mint a 100%-nál kisebb
specificitás (álpozitív ítélet), de a klinikai vélemény is relatíve inszenzitív és kevéssé
specifikus [20]. Az eddig végzett tanulmányok azt mutatják, hogy a prognosztikai
pontrendszerek legalább olyan pontosak, mint a klinikai ítélet súlyos állapotú betegek
halálának predikciójában. Ebben az esetben a valódi kérdés nem az, hogy a rendszerek
hasznosak, vagy sem, hanem, hogyan kell azokat használni. A kvantitatív megközelítések
közös hibája az, hogy alapvetően paternalisták: kihagyják a beteget a döntésből. Ez pedig
csak 100%-os szenzitivitás esetén megengedhető: ezzel azonban visszatértünk a
hasztalanság fiziológiai kritériumához.
Younger szerint a kulcskérdés a hasztalansággal kapcsolatosan, hogyan definiáljuk
azt. A hasztalanság kvalitatív definíciója szerint az orvos már a beteg saját várható
28
életminőségéről alkotott véleménye alapján ítéli a kezelést hasztalannak [106]. Ebben az
esetben a beteg nélkül meghozott döntés már súlyos etikai hiba: ekkor az orvos saját etikai
értékítéletét vetíti ki a betegre. Előfordulhat ugyanis, hogy az elérhető életminőség már nem
biztosítja a beteg számára megélésre érdemes élet alapvető feltételeit, de az is, hogy az
orvos által gyengének tartott életminőséget a beteg még elfogadhatónak ítéli meg. A
kezelés egyoldalú felfüggesztése kényszer-eutanáziához vezethet, melyet Blasszauer Béla
nem is eutanáziának, hanem emberölésnek tart [10]. A beteg döntésbe való bevonásakor
pedig sokkal inkább a beteg autonóm megnyilvánulásáról, mint hasztalanságról
beszélhetünk.
A hasztalanság igen nehezen meghatározható fogalom. A beteg bevonása nélkül
csak a fiziológiai definíció alkalmazható, itt azonban sokkal eredményesebb lehet célhoz
kötött és szűkített meghatározása, melyre az újraélesztés kapcsán még kitérek. A további
esetekben a hasztalanság csak érvként szolgálhat a beteg autonóm döntésének
megalapozásánál akár kvantitatív, akár kvalitatív oldalról közelítjük meg azt.
7. Életvégi döntések 7.1. Meghatározó esetjogi döntések
A generális jogoktól a speciális jogok felé irányuló vertikális (Santosuosso
elnevezése szerint konstitucionális) modellben a betegjogok az általános szabadságjogokból
vezethetők le. Itt elsősorban az élet és az emberi méltóság védelme, mint alkotmányos
alapjog speciális kibontásáról van szó. Ezzel párhuzamosan a common law országaiban
precedens alapú horizontális jogalkotás is kialakult, mely értelmezte, és egyben számos új
elemmel gazdagította a már ismert szabadságjogokat [89]. A bírósági döntések az angol-
amerikai joggyakorlatban bírnak különös jelentőséggel, ahol a bíróság a precedensértékű
döntések által maga is jogot alkot. Bár ezek a döntések hazánk joggyakorlatában
hatálytalanok, a megfogalmazott precedensek az autonómiát széles körben elismerő
alapelvek talaján állnak. Nemzetközi társaságok álláspontjaikban hivatkoznak rájuk, és az
orvosi gyakorlatban is nap mint nap alkalmazásra kerülnek. Ezért a kikristályosodott
szempontok alapjául szolgáló precedens értékű bírósági döntéseket ismertetem.
Az életfenntartó kezelés megvonását illető egyik első bírói döntés a Karen Ann
29
Quinlan ügyben született 1976-ban az Egyesült Államokban. A perzisztáló vegetatív
állapotban lévő fiatal leány édesapja kérelmezte a bíróságtól, hogy nevezze ki őt a lánya
gondnokául, lehetőséget nyújtva ezzel a lány gépi lélegeztetésének felfüggesztésére. Az
első fokú bíróság elutasította a kérelmét, de a New Jersey Felsőbb Bíróság megváltoztatta a
döntést. Azzal érveltek, hogy a betegek általában az alapján fogadják el, vagy utasítják
vissza a kezelést, hogy annak segítségével képesek-e megélésre érdemes életre, vagy csak
biológiai létezésre. A bíróság úgy döntött, hogy a beteg önrendelkezési jogát sértené, ha
ennek a döntésnek a meghozatalát megakadályoznák. Így az apa megkapta a
felhatalmazást, hogy a lánya általa ismert preferenciái alapján megítélje a helyzetet. Ez a
korai ügy szolgált precedensként a későbbi konzekvens amerikai bírósági gyakorlat
kialakításánál, mely elismeri a helyettesített döntés (substituted judgement) létjogosultságát,
amikor a beteg preferenciáinak ismeretében törvényes képviselője felhatalmazást kap a
döntés meghozatalára [43].
A Barber vs. Legfelsőbb Bíróság (1983) ügy megerősítette a helyettesített döntés
szükségességét, és megválaszolta az orvos felelősségének kérdését az életfenntartó kezelés
meg nem kezdésével illetve megvonásával kapcsolatosan. Az ügyben két kaliforniai orvos
volt érintett, akik az újraélesztést követő ötödik napon irreverzibilis kómát állapítottak meg,
és a család beleegyezésével nem csak a gépi lélegeztetést állították le, hanem az intravénás
folyadékpótlást és táplálást is. Bár a család nem talált kivetnivalót ebben, a területi ügyész
vádat emelt az orvosok ellen emberölés miatt. A Kaliforniai Felsőbb Bíróság döntése
szerint az orvosok nem követtek el kötelességszegést, amikor az orvosilag hasztalannak
tartott életfenntartó kezelést a család beleegyezésével hagyták abba, mivel a páciens
megélésre érdemes élete nem volt helyreállítható. A bíróság nem tett különbséget a gépi
lélegeztetés felfüggesztése, a folyadékpótlás- és táplálás leállítása között, ezzel elvetette a
hagyományos osztályozást szokásos és rendkívüli kezelések között, egy olyan differenciálás
javára, hogy a kezelés jótékony vagy megterhelő a beteg számára. Ha nincs törvénysértésre
bizonyíték, a beteg családtagjai tekintendők a jogilag cselekvőképtelen beteg törvényes
képviselőjének. Nincs szükség előzetes bírósági döntésre sem, ha a család és az orvosok a
kezelés meg nem kezdése, vagy abbahagyása mellett döntenek [71].
A kezelés el nem kezdésével, vagy abbahagyásával kapcsolatos egyik legtöbbet
30
idézett ügy a Cruzan vs. Missouri per, melyet az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága
1990–ben tárgyalt. Nancy Cruzan permanens vegetatív állapotban lévő szondatáplálásra
szoruló fiatal nő volt. A szülei lányuk korábbi barátok előtt tett kijelentésére hivatkozva,
mely szerint ilyen állapotban nem kívánna élni, kérték, hogy függesszék fel a
szondatáplálást. A Missouri Felsőbb Bíróság elutasította a kérést, arra hivatkozva, hogy az
állam érdeke az élet védelme, annak minőségétől függetlenül. Az életfenntartó kezelést
csak akkor lehet megszakítani helyettesített döntés alapján, ha világos és meggyőző (clear
and convincing) bizonyítékok állnak rendelkezésre, hogy a beteg visszautasítana ilyen
kezelést. A döntést az USA Legfelsőbb Bírósága is megerősítette, elfogadva a világos és
meggyőző bizonyítékok szükségességét. A döntés azonban alapvetően nem változtatta meg
az életfenntartó kezelés visszautasítását lehetővé tévő törvényi szabályozást és etikai
alapelveket alamint a klinikai gyakorlatot sem. A Cruzan ügyben a Legfelsőbb Bíróság
azonban azt is kimondta, hogy az USA Alkotmányának 14. kiegészítése alapján (right to
privacy) a jogilag cselekvőképes betegnek joga van megtagadni az életfenntartó kezelést.
Továbbá nincs különbség az egyes orvosi beavatkozások felfüggesztése között. A
Legfelsőbb Bíróság kívánatosnak találta, hogy mindenki nyilatkozzon előzetesen (advance
directive), miként kell orvosainak eljárnia, ha cselekvőképtelen állapotba kerül [4,6]. Az
Egyesült Államokban a későbbiek folyamán ennek alapján alakultak ki az élő végrendelet
alkalmazásának törvényi feltételei. Célszerű, ha az élő végrendelet rögzíti a beteg erkölcsi
alapelveit, rendelkezik a betegnek nyújtandó információk tekintetében, és pontosan rögzíti,
mely kezeléseket utasít el a beteg. Ez utóbbi azonban gyakran nehezen meghatározható,
ezért célravezetőbb általános preferenciáinak rögzítése [64]. Gyakran előfordul, hogy az élő
végrendelet ennek ellenére nem elégíti ki a világos és meggyőző bizonyíték követelményét.
Dworkin véleménye szerint az a személy, aki a végrendeletet megírja pszichológiailag,
preferenciáit tekintve nem azonos azzal, akire majd esetleg vonatkozni fog, hiszen még
egészséges állapotban dönt. Mindezek alapján Mason erős kétségeit fejezte ki az élő
végrendelet kötelező rendelkezései miatt, és az esetjog valamint az angol orvosi kamara
(BMA) vonatkozó rendelkezéseit tartotta követendőnek az Egyesült Királyságban [77].
Fenti szempontok miatt előzetes rendelkezésként önmagában illetőleg az élő
végrendeletben célszerű ún. tartós meghatalmazottat jelölni, aki a beteg
31
cselekvőképtelensége esetén a helyettesített döntést meghozni jogosult. A tartós
meghatalmazott az a személy, akiben a beteg a legjobban megbízik, aki ismeri értékrendjét,
preferenciáit, és kétség esetén az élő végrendeletet is értelmezni képes. Az élő végrendelet
meg kell, hogy feleljen bizonyos alaki szempontoknak (okirati forma), érvényessége pedig
általában határidőhöz kötött. Az élő végrendelet alkalmazása az Egyesült Államokon kívül
Dániában élő gyakorlat, az Egyesült Királyságban pedig az esetjog mégis az élő
végrendelet elfogadásának irányába mutat többek közt éppen a BMA ajánlásainak
figyelembevételével [64]. Mint azt a hazai Eütv. tárgyalásánál már említettem, az Eütv. is
lehetőséget biztosít előzetes rendelkezések alkalmazására, de a vonatkozó szakasz a
jogszabály kihirdetése óta tudomásom szerint még nem került alkalmazásra.
A Knight v. Beverly Health Care Center ügyben egy agyvérzésen átesett a permanens
vegetatív állapotúnak véleményezett idős hölgy korábban tett élő végrendelete alapján meg
kellett volna szüntetni a táplálását. A hölgy gyermekei azonban úgy gondolták, az orvosi
diagnózis nem helyes, ők még az eszmélet bizonyos jeleit vélték felfedezni, melyet egy
általuk felkért ideggyógyász meg is erősített. A másodfokú eljárásban gyermekei vitatták a
kérelem jogosságát, azon az alapon, hogy az orvosi diagnózis (PVS) elsőfokú bíróság által
alapos bizonyítékként való értékelése nem elégíti ki a világos és meggyőző bizonyíték
kívánalmát. A másodfokú bíróság indoklásában megállapította, hogy az elsőfokú bíróság
eljárása során a kifogásolt hiba valóban fennállt, azonban nyilvánvaló és kézzelfogható
érvek nem szólnak a bizonyítékok elvetése és így az ítélet megváltoztatása mellett sem,
ezért helyben hagyta az elsőfokú ítéletet, egyben megállapította: a perzisztáló vegetatív
állapot melletti érveknek is ki kell elégíteniük a világos és meggyőző bizonyíték elvét [16].
A helyettesített döntéssel kapcsolatos a közelmúlt egyik legnagyobb publicitást
kapott esete, a Schiavo-ügy. Terri Schiavo 27 éves korában feltehetően a bulímiával
összefüggő hipokalémia miatt hirtelen szívhalált szenvedett, és az újraélesztés kapcsán
károsodott az agya. 1998-ban permanens vegetatív állapotban volt, és folyamatos
szondatáplálásra szorult. Előzetes rendelkezése nem lévén Florida állam törvényei szerint
férje volt az a legközelebbi hozzátartozó, aki jogosult felesége általa ismert preferenciái
alapján a helyettesített döntés meghozatalára. A férj a szonda eltávolítása mellett foglalt
állást. Terri szülei azonban vitatták a döntést, és bírósághoz fordultak. A bíróság
32
megállapította, hogy a PVS diagnózisa és a helyettesített döntés jogossága mellett is világos
és meggyőző érvek szólnak, és elrendelte a tápszonda eltávolítását. A szülők fellebbezése
után a másodfokú eljárás helyben hagyta a döntést. A szülők azonban nem nyugodtak bele
a döntésbe, és politikai kapcsolataikon keresztül sikerült elérniük, hogy Florida állam
törvényhozása olyan jogszabályt alkosson, mely felhatalmazza a kormányzót a tápszonda
visszahelyezésének elrendelésére, aki meg is tette ezt. Ezután az Egyesült Államok
Legfelsőbb Bírósága az államhatalmi ágak összefonódásának alkotmányos tilalma miatt
jogellenesnek ítélte a rendelkezést, és elrendelte a tápszonda harminc napon belüli
eltávolítását. A szülők ezután jelentős politikai segítséggel a kongresszushoz fordultak. A
kongresszusban, miután senki sem tiltakozott ellene, az esetet ismételten megvizsgálták, és
hangsúlyozottan erre az egyedi esetre olyan szabályt alkottak, hogy a bíróság ismételten
tárgyalja az ügyet, és ott a szülők véleménye is találjon meghallgatásra. A bíróság
hasonlóan a korábbiakhoz a tápszonda eltávolítása mellett döntött [5]. Bár az ügy a
kialakult joggyakorlatot nem változtatta meg, mégis rámutatott a kérdés jelentős politikai
vonatkozásaira, az ügyben ugyanis maga Bush elnök is megszólalt az „élet kultúrája”
érdekében, és sokan bizony ezt az elnökválasztás hajrájában politikai cselekedetnek
minősítették. Népszabadságban közölt írásában Filó Mihály ezt az alábbiakban fejti ki:
„Amiről mindannyian megfeledkeztek, az pusztán annyi, hogy a méltóságról folytatott
vitában éppen Terri vált tehetetlen, kiszolgáltatott tárggyá, amire bármilyen ideológia
sallangja tetszés szerint ráakasztható... Hajoljunk közelebb, vagy inkább: térdeljünk le. Így
talán meghallottuk volna őt is a hangzavarban.”[39].
A Pettis v. Smith és Braddock ügyben Mrs. Smith 89 éves nő stroke után került
perzisztáló vegetatív állapotba, és folyamatos szondatáplálásra szorult. Bár létezett élő
végrendelet, mely szerint az életfenntartó kezeléseket meg kell szüntetni, Mrs. Smith
előzetesen nem rendelkezett a szondatáplálást illetően. A hozzátartozók közti vita arról
folyt, vajon a szondatáplálás és folyadékpótlás az élő végrendelet szerint ide tartozik-e. A
másodfokú bíróság megállapította, hogy az élő végrendelet nem tartalmaz világos és
meggyőző bizonyítékot a szondatáplálás ellen, ezért az megszüntethető. 1991-ben
Lousiaina állam törvényben is meghatározta, melyek számítanak életfenntartó kezelésnek,
és a szondatáplálás is életfenntartó kezelésnek minősül [17].
33
Az Egyesült Királyságban a Lordok Háza, mint Legfelsőbb Bíróság (Court of
Appeal) 1992-ben tárgyalta a Bland ügyet. Anthony Bland 1989 óta volt permanens
vegetatív állapotban, miután állapota egyáltalán nem javult, orvosai 1992-ben kérelmezték
a bíróságtól a beteg összes életfenntartó kezelésének felfüggesztését, lehetővé téve a beteg
számára az emberi méltóságot tiszteletben tartó és szenvedéseit beszüntető halált. A Lordok
Háza megállapította, hogy a kezelés visszautasításának joga, ideértve az életfenntartó
kezeléseket is, az esetjog és az orvosi etika szerint minden cselekvőképes beteget megillet. A
cselekvőképtelenség nem lehet indok az önrendelkezés elhomályosítására. A
cselekvőképtelen beteg helyett ilyenkor az orvosa szükséghelyzetben cselekszik, és a beteg
legjobb érdeke (best interest) szerint köteles eljárni. Miután nincs remény az állapota
javulására, az életben maradáshoz fűződő érdeke megszűnt, kezelése hasztalan, így az
életfenntartó kezelések leállíthatók,, és közöttük nem tehető különbség, továbbá a
szondatáplálás is az orvosi kezelés része. Az orvos nem büntethető a kezelés abbahagyása
miatt, mivel szükséghelyzetben cselekedett. A meglehetősen paternalisztikus döntés kissé
bővebb magyarázatra szorul. Az Egyesült Királyság területén a XIII. század óta él a parens
patriae bírósági gyakorlata. Az alapelv szerint az Angol Királyság jogosított és köteles azon
hűbéreseiről gondoskodni, akik önmaguk erre képtelenek. A cselekvőképtelen permanens
vegetatív állapotú betegeknél ezen elv szerint az állam vette át a törvényes képviseletet. Az
angol és a welszi bírói gyakorlatban már nem alkalmazzák az elvet a Mental Health Act
1959-es megjelenése óta, a többi tartományban azonban tovább él. Az angol és welszi
bíráskodásban a joggyakorlat helyét átvette az orvosi szükséghelyzet elve, mely a beteg
legjobb érdekén alapul. Az egyoldalú szükséghelyzeten és kvalitatív hasztalanságon alapuló
paternalista gyakorlatot számos elemző vitatta, a Lordok Háza pedig a Bland utáni
ügyekben finomította a permanens vegetatív állapotú betegekkel kapcsolatos álláspontját
különös tekintettel arra, hogy a best interest tesztnél szükségesnek tartotta a hozzátartozók
bevonását [76,78]. 1993 óta pedig törvény kötelezi az orvost, hogy a permanens vegetatív
állapotban lévő beteg kezelésének megszüntetéséhez minden esetben bírósági jóváhagyást
kérjen [64].
Helga Wanglie 86 éves perzisztáló vegetatív állapotban lévő hölgy intenzív osztályon
folyamatos lélegeztetésre szorult. A kórház orvosai bírósághoz fordultak, hogy jelöljön ki
34
gondnokot a betegnek annak érdekében, hogy életfenntartó kezelése megszüntethető
legyen. A bíróság a hölgy férjét jelölte ki, aki azonban nem értett egyet az orvosokkal. A
bíróság ítéletében megállapította, hogy az orvosok nem kötelezhetők általuk hasztalannak
ítélt kezelés folytatására, hiszen ez az orvosi szakma morális megsértését jelentené.
Kötelesek viszont a beteg illetve törvényes képviselőjével történő ismételt és teljes körű
konzultációra, és lehetőséget kell biztosítaniuk arra, hogy a törvényes képviselő olyan
osztályra szállíttathassa a beteget, ahol kezelését még nem ítélik hasztalannak [3, 27].
2002-ben a Diane Pretty ügy kapcsán az Európai Emberi Jogi Bíróság elé története
során első ízben került olyan ügy, melyben a beteg halálba segítésének jogi megítélését
kellett az Európai emberi jogi egyezmény rendelkezéseinek tükrében megvizsgálnia. Pretty
olyan degeneratív idegrendszeri betegségben szenvedett, mely teljes mozgásképtelenséghez
vezetett, lélegeztetésre és táplálásra szorult. Tudata azonban mindvégig tiszta maradt, így
jogilag cselekvőképesnek minősült. Amennyiben képes lett volna rá, önkezével vetett volna
véget életének, de betegsége miatt ezt nem tudta megtenni. Azt szerette volna, ha a férje
teszi meg helyette a szükséges lépéseket. Az angol jog szerint az öngyilkosság nem
bűncselekmény, a közreműködés öngyilkosságban azonban az. Diane Pretty az angol jog
által biztosított összes lehetőséget kimerítette, ezután fordult az Európai Emberi Jogi
Bírósághoz. A bíróság az Európai emberi jogi egyezmény alapján jár el, melyhez az
Egyesült Királyság is csatlakozott; döntései a tagállamra kötelező érvényűek. Az ítéletből
általános kötelezettség származik az érintett állam jogalkotási és jogalkalmazási
gyakorlatának és az egyezmény összhangjának biztosításáról. Ugyanakkor, ha a bíróság a
jogsérelmet megállapítja, a jogsértő államra kártalanítási kötelezettséget róhat. Pretty az
egyezmény által biztosított több jogosultságra, köztük az élethez való jogra, a kínzás és
kegyetlen bánásmód tilalmára, a magánélet tiszteletben tartására és a diszkrimináció
tilalmára hivatkozott. A bíróság alapos vizsgálat és számos szakértői vélemény beszerzése
után az európai joggyakorlatnak megfelelően elutasította az aktív eutanázia iránti kérelmet.
A részletes indoklás meghaladná a dolgozat kereteit. Ugyanakkor kifejtette, hogy a
cselekvőképes beteg hozzájárulása nélkül végzett orvosi kezelés, még ha az életfenntartó
kezelés is, a személy fizikai integritásához való jogát sértheti, így az egyezmény 8. cikkébe
ütközhet [33].
35
Végül összefoglalom a bírósági döntések kapcsán kikristályosodott alapelveket:
1 Cselekvőképes beteg életfenntartó kezelést jogszerűen visszautasíthat. Az Európai
Emberi Jogi Bíróság, melynek döntése konkrét esetben hazánkra nézve is kötelező
érvényű, a Pretty ügy kapcsán deklarálta az életfenntartó kezelés
elutasíthatóságának jogát az egyezmény 8. cikke alapján [33].
2 Cselekvőképtelen beteg törvényes képviselőjének elsősorban a beteg közeli
hozzátartozója jelölendő ki, ha nincs törvénysértésre bizonyíték.
3 Cselekvőképtelen beteg helyett elsősorban előzetes rendelkezései alapján (élő
végrendelet illetőleg tartós meghatalmazott jelölése), másodszor közeli
hozzátartozója által ismert preferenciái (mely azonban világos és meggyőző kell,
hogy legyen) szerint (helyettesített döntés), végül pedig legjobb érdeke alapján kell
dönteni. A beteg preferenciáit a bíróság előtt világos és meggyőző módon kell
bizonyítani.
4 A permanens vegetatív állapot diagnózisa szintén ki kell, hogy elégítse a világos és
meggyőző bizonyíték követelményét.
5 Amennyiben az orvos által még hasznosnak ítélt kezelést a beteg illetőleg
hozzátartozója előbbi felhatalmazás alapján elutasítja, a kezelés általában nem
alkalmazható, helyettesített döntés esetében azonban ebben az esetben etikai
bizottság bevonása, végső esetben bírósági döntés válhat szükségessé.
6 A szokásos és rendkívüli eszközök meghatározása helyett a beteg számára
megterhelőség szempontjának vizsgálata javasolt.
7 Nem kívánatos a különbségtétel egyes orvosi kezeléseket illetően, életfenntartó
kezelésnek minősül a szondán keresztüli táplálás és a folyadékpótlás is.
8 Amennyiben az orvos és a beteg hozzátartozója nem értenek egyet a beteg kilátásait
illetően, az orvos nem kényszeríthető általa hasztalannak ítélt kezelés folytatására,
lehetővé kell azonban tennie a beteg elszállítását más orvoshoz ebben az esetben.
Ebben az esetben kórházi etikai bizottság illetőleg illetékes bíróság döntése
szükséges.
Számos egyéb bírósági ítélet született elsősorban az Egyesült Királyságban és az
Egyesült Államokban, de egyre gyakrabban más európai országokban is, fenti jogesetek
36
azonban összefoglalják azokat az alapvetően a beteg autonómiáján nyugvó
kikristályosodott alapelveket, melyre a jelen európai és amerikai gyakorlat épül. A
továbbiakban néhány ezt vizsgáló kérdőíves vizsgálat eredményét ismertetem.
7.2. Kérdőíves vizsgálatok és korábbi kutatásaink eredményei
Az intenzív kezelés el nem kezdése a betegfelvétel hasztalansági alapon történő
megszűrésével kezdődhet. Megfelelő prognosztikai indexek alapján erre lehetőség adódna,
a konkrét döntések kapcsán azonban a hasztalanság ellentmondásos meghatározása miatt
gyakran figyelmen kívül maradnak ezek a szempontok, és még a reménytelen
kimenetelűnek ítélt beteg is az intenzív osztályra kerül [69,104]. Másrész lehetőség van az
életfenntartó kezelések meg nem kezdésére vagy abbahagyására. Egy amerikai kérdőíves
vizsgálat eredményei alapján ennek lépései a legvalószínűbbtől a legkevésbé valószínű felé
haladva: vérkészítmények, dialízis, vazoaktív terápia, parenterális táplálás, antibiotikum,
gépi lélegeztetés, enterális táplálás, iv. folyadékpótlás. A hasztalanság fiziológiai eseteit
leszámítva a beteg illetve törvényes képviselőjének tájékozott beleegyezése egyik esetben
sem mellőzhető [25].
Az életfenntartó kezelés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatban
figyelemre méltó a Moffitt-Long Hospital és a San Francisco General Hospital
belgyógyászati, sebészi intenzív osztályán készült tanulmány. Minden egy évesnél idősebb
beteget bevontak a vizsgálatba, aki a vizsgált időszakban bármelyik intézmény
belgyógyászati vagy sebészeti intenzív osztályára nyert felvételt, és életfenntartó kezelését
nem kezdték meg, vagy abbahagyták azt. A felvett 1719 beteg közül összesen 115 utasította
vissza az életfenntartó kezelést (7%). Miután az orvosok és a betegek vagy családjuk között
egyetértés született, a 115 közül 107 esetben írásos DNAR-t rendelt el az orvos. 22 betegnél
nem kezdték el, 93 esetben megvonták az életfenntartó kezelést. Mindkét intézményben a
leggyakrabban leállított kezelés a gépi lélegeztetés volt, és a leggyakrabban a vazoaktív
kezelést nem kezdték el. A kezelés abbahagyását leggyakrabban az irrevezibilis
agykárosodás illetve a rossz prognózis indokolta. A betegek általában nem voltak
alkalmasak arra, hogy belevonják őket a döntéshozatalba, de a családtagok aktívan
közreműködtek. Előzetes rendelkezés ritkán volt hozzáférhető, és nem rövidítette le az
37
intenzív ápolás idejét szignifikánsan. A korlátozó utasításokat legtöbbször írásban tették
meg az orvosok, ez a beteg ellátásában fordulópontot jelentett. A források megosztása
egyetlen esetben sem szerepelt a kezelés abbahagyásának indokaként, bár gyakran tárgyalt
téma az intenzív osztályon [91].
Vincent közleménye orvosok körében végzett kérdőíves vizsgálat alapján hasonlítja
össze az egyes európai országok gyakorlatát a kezelés meg nem kezdésének és
abbahagyásának tárgykörében. A kérdőív első része az intenzív osztályra történő
betegfelvétel kérdését tárgyalja. A válaszadók többsége (57%) szerint az intenzív osztályos
ágyak korlátozott száma általában vagy rendszeresen befolyásolja a felvételt. Ennek
ellenére a megkérdezettek kétharmada felvenné osztályára azt a beteget, akinek alig van
esélye a túlélésre. A kérdőív alapján az orvosok mindössze tizede ad részletes
felvilágosítást betegének. Az arány iatrogenia esetén még ennél is kisebb. A kezelések
abbahagyásával kapcsolatban a válaszadók egyharmada nyilatkozott úgy, hogy írásos
utasítások szerint cselekszenek, és további 50%-uk szóbeli utasítás alapján vonja meg
bizonyos mértékben a kezelést. Európában a vizsgálat szerint a válaszadók mintegy 80%-a
kezelést korlátozó stratégia alapján kezeli a betegeit. A válaszadók 63%-a alkalmazza a
terápia felfüggesztését, sőt 36%-uk saját bevallása szerint eutanáziát is végez [104].
1999-ben Holzapfel és kollégái 4 lépcsős kezelési stratégiát vezettek be osztályukon,
és annak működését vizsgálták. Az első lépcsőben teljes ellátást kapott a beteg, a második
csoportban DNAR-ra jelölték, a harmadik csoportban a vazoaktív kezelést hagyták el végül
a negyedik csoportban a komfort kezelés (ápolás, szedáció/analgézia, folyadékpótlás, gépi
lélegeztetés) kivételével az összes kezelést leállították. A döntéseket mindig teljes
konszenzus (teljes ITO stáb és a beteg/hozzátartozók véleménye) alapján hozták, naponta
felülvizsgálták, és dokumentálták azt. A betegek 17%-nál történt kezelés bizonyos mértékű
szűkítése: a 2. csoportba 25 beteg (15 halál), a 3. csoportba 36 beteg (36 halál) és a
negyedik csoportba 22 beteg (22 halál) került. A szerzők véleménye szerint a négy lépcsős
protokoll jelentősen megkönnyítette az intenzív osztályon hozott életvégi döntéseket [56].
Miután a két utóbbi csoportban a mortalitás 100%-os volt, felmerül, hogy a csoportba
sorolás önbeteljesítő jóslatként működhetett, ezért a vizsgálat következtetéseit kritikával
érdemes kezelni. Előremutató, hogy a döntéshozatal széleskörű konszenzus szerint a beteg
38
vagy hozzátartozója beleegyezése alapján történt. Több vizsgálat alátámasztja a beteggel
szorosabb kapcsolatban lévő ápoló személyzet bevonásának hasznosságát [44,46,48].
Az elmúlt évtizedben Hollandiában a halálesetek 44.2%-t megelőzően szerepelt az
életfenntartó kezelés meg nem kezdéséről vagy abbahagyásáról szóló döntés. Eutanázia és
asszisztált öngyilkosság 3.6%-ban, halált okozó gyógyszer adagolása kérés nélkül 0.7%-
ban, nagydózisú analgetikum 19.1%-ban, a terápia megvonása pedig a halálesetek 20.8%-
ban fordult elő [102]. Összehasonlításként az életfenntartó kezelés megszüntetéséről
Belgiumban 39.4%-ban, Franciaországban 58.8%-ban, Ausztráliában pedig 64.8%-ban
hoztak döntést. A beteg kérelmét vizsgálva megállapították, hogy az esetek jelentős
részében (57%) az emberi méltóság elveszítése, 46%-ban a fájdalom illetve az attól való
félelem, 33%-ban a függőségtől való félelem, 23%-ban pedig a kilátástalanság érzése volt a
kérés legfontosabb oka [14].
Kérdőíves vizsgálatunkban a betegek orvosi kezelésekkel kapcsolatos attitűdjét
tanulmányoztuk. A vizsgálatban összesen száz személy vett részt, közülük 45-en kórházi,
16-an ambuláns betegek voltak, kontrollcsoportként 39 orvostanhallgatót kérdeztünk. Az
orvos által javasolt, de a beteg által elutasított kezelések közül szignifikánsan kiemelkedett
az amputáció, a gépi lélegeztetés és az újraélesztés; a nem javasolt, mégis kért kezelések
közül pedig a kábító fájdalomcsillapító, a dialízis és az intenzív kezelés igénylése. A
betegek szignifikánsan gyakrabban utasították el az újraélesztést, mint az
orvostanhallgatók. Az orvostanhallgatók pedig szignifikánsan gyakrabban kértek volna
dialízist valamint kábító fájdalomcsillapítót. Magas fokú autonómia igényt tapasztaltunk az
életmentő kezelések visszautasítása kapcsán. A visszautasítás a kontrollcsoporthoz képest
szignifikáns különbséget mutatott. A kért kezelések közül a fájdalomcsillapítás kimagaslott.
A csoportok közti szignifikáns különbség az orvostanhallgatók jobb tájékozottságára, így
kisebb félelmére utalhat a kábítószerekkel kapcsolatban. A tájékozottsággal magyaráztuk a
dialízis kezelés iránti igényben talált szignifikáns különbséget is [32] (Függelék I.).
Az intenzíves orvosok körében végzett előzetes vizsgálatunkban összesen 21-en
vettek részt. A válaszadók 57%-a szerint a kezelés meg nem kezdéséről vagy
abbahagyásáról kizárólag a kezelőorvos illetve a főorvos döntött, 43%-uk szerint ebbe a
döntésbe a beteget illetve hozzátartozóját is bevonták, de egyetlen esetben sem fordult elő a
39
beteg illetve hozzátartozója döntésének elsődleges figyelembevétele! A beteg véleményét
átlagosan 10%-ban, hozzátartozójáét pedig 16.8%-ban kérték ki ebben az esetben. A
kezelést nagyobb részt csak részlegesen korlátozták (67%), de kombinációk is előfordultak.
Első helyen szerepelt a vazoaktív kezelés leállítása (57%), ezt követte egyenlő arányban a
gépi lélegeztetés és a táplálás felfüggesztése (19-19%) és kisebb arányban az antibiotikus
kezelés (9%) leállítása. Négyen (19%) úgy nyilatkoztak, hogy egyáltalán nem korlátozták a
kezeléseket. Két személy (9%) szerint pedig minden kezelést egyszerre állítottak le. Az
adatok szerint 2002-ben átlagosan 2,5%-ban hoztak DNAR döntést újraélesztések során,
mely adatok azonban nem elhanyagolható szórást mutattak (SD:2.41). A kezelés beteg
általi visszautasítása ebben az időszakban átlagosan 3.88%-ban (!) fordult elő, a szórás itt
sem hagyható figyelmen kívül (SD: 3.01). Eutanázia a válaszok szerint egyáltalán nem
történt, pedig a kezelt betegek illetve hozzátartozóik az esetek mintegy 10%-ban
kezdeményezték azt. Amennyiben hasztalannak ítélt kezeléshez ragaszkodna a beteg vagy
hozzátartozója, a válaszadók jelentős többsége (13 fő, 62%) megpróbálta volna meggyőzni
az érintettet a kezelés hiábavalóságáról. Hat személy (29%) pedig folytatta volna a kezelést.
A tájékoztatás után ketten (9%) állították volna le a kezelést. Ellenkező esetben (a beteg
vagy hozzátartozója kívánja a válaszadó által még hasznosnak ítélt kezelés felfüggesztését)
egészen hasonló arányú válaszok születtek: 71%-ban próbálták meg megértetni az érintettel
az orvosi álláspontot, de 29%-ban a kívánságot figyelmen kívül hagyva folytatták volna a
kezelést. Végül a kérdéseket illető nagyfokú bizonytalanságot mutatta, hogy a válaszadók
mintegy 86%-a szükségesnek tartana szakmai kollégiumi állásfoglalást a kezelés
visszautasítását illetően. A nyert adatok alátámasztották a paternalista magyar gyakorlatról
kialakított előzetes feltételezésünket, és arra utaltak, hogy a kezelés orvos általi nem ritkán
egyoldalú korlátozása hazánkban mindennapos gyakorlat. Az adatokat nem randomizált,
kisszámú mintán gyűjtöttük, ezért a vizsgálat értékelhetősége erősen korlátozott. A
vizsgálat fő célja a metodika pontosítása volt, mely alapján elindított vizsgálatunk már
igyekszik kiküszöbölni az érzékelt hibákat [37]. (Függelék II.).
Az újraélesztés során okozott esetleges sérülések vizsgálatán keresztül az újraélesztés
akkreditált oktatásának fontos szerepére is rámutatott a hagyományos magyar valamint a
standard reanimációs kéztartások sérülést okozó hatásait tanulmányozó vizsgálatunk. A már
40
ismert hagyományos magyar kéztartás mellett 38 orvos sajátította el a legutóbbi
reszuszcitációs ajánlásokban szereplő standard kéztartást. A kompressziókat AMBU C
típusú szimulátoron alkalmazták. Az érintett felület nagyságát 10x10 mm-es mátrix
segítségével vizsgáltuk. A mellkas felszínén a javasolt felületeket zöld, a helytelen
felületeket sárga, a veszélyes területeket pedig vörös szín alaklmazásával jeöltük meg.
Random rendszerben mindkét techika alkalmazásával az összes orvos elvégezte a
kompressziókat alkalmanként 30 másodpercig. A komprimált területek nagysága a
hagyományos magyar kéztartás esetén szignifikánsan nagyobbnak bizonyult (73.36+/-17.11
vs. 41.75+/-11.08 - p<0.005), hasonlóképpen szignifikáns különbség mutatkozott az érintett
potenciálisan veszélyes terület tekintetében a standard kéztartás javára (2.93+/-0.78cm2 vs.
8.07+/-1.91cm2 - p<0.005). Vizsgálatunk eredményei azt bizonyították, hogy a legutóbbi
resuscitatios ajánlásokban javasolt és az akkreditált oktatás során elsajátított standard
kéztartás sokkal hatékonyabb és egyben biztonságosabb, mint a hagyományos magyar
kéztartás, miután egyrészt egységnyi felületen célzottan nagyobb nyomás fejthető ki,
másrészt alkalmazásával csökkenthető a potenciálisan veszélyes területek érintettsége[31].
8. Az újraélesztés etikai vonatkozásai – a DNAR rendelkezések
Az újraélesztés története bő negyven évre tekint vissza. 1960-ban ismertette
Kouwenhoven a JAMA hasábjain az anesztézia következtében beállt szívhalál sikeres
újraélesztését azóta is reprodukálhatatlan effektivitással [62]. A 60-as évek végére az
újraélesztés a klinikai halál kezelésének általánosan elfogadott eljárásává vált. Ez azonban
az újraélesztés alacsony hatékonysága miatt újabb problémákat vetett fel: a primeren
sikeres, de maradandó neurológiai károsodásokkal gyógyuló szenvedő betegek az
újraélesztések korlátozására sarkallták az orvosokat. Azoknál a betegeknél, ahol a kezelő
személyzet úgy vélte, hogy az újraélesztés hasztalan lenne, a lázlapokat különféle
„kódokkal” látták el, vagy műszakról műszakra szóban adták át egymásnak az információt.
A döntéshozatal nyilvánosságot kizáró, paternalista formája mellőzte a beteg tájékozott
beleegyezését. Az újraélesztési dokumentáció jelentős fejlődésének hatására az American
Medical Assotiation 1974-ben elsőként javasolta az újraélesztést elutasító rendelkezések
formális rögzítését. Ennek eredményeként a DNAR rendelkezések szélesebb
41
nyilvánosságot kaptak, és megkezdődött a beteg illetve családjának bevonása a
döntéshozatalba. 1978-ban a Massachusetts Felsőbb Bíróság a hozzá intézett kérdésekre
válaszolva megállapította, hogy a konszenzusos döntés alapján az orvos hozhat DNAR
döntést, és ezt előzőleg a bíróságnak nem kell jóváhagynia. Tíz évvel később New York
Államban megszületett az első DNAR rendelkezéseket szabályozó törvény, mely előírta a
kompetens beteg illetve inkompetens beteg hozzátartozója tájékozott beleegyezését, a
rendelkezést meghatározott alacsony hasznosságú klinikai esetekben engedte csak
meghozni, és az orvosoknak büntetlenséget biztosított [21].
Az újraélesztés kiterjesztett alkalmazása tehát a fent vázolt problémához vezetett,
egyoldalú korlátozása viszont durván sértette a beteg autonómiáját. Míg azonban egy
kezelés visszautasításakor a beteg önrendelkezési joga, mint alapvető szabadságjog kötelezi
az orvost a tevékenységtől való tartózkodásra, a kezelés maga már az orvosi ellátás részét
képezi, a hozzá való jog ezért az egészséghez való szociális jogból vezethető le. A szociális
jogok biztosítása már nem valamitől történő tartózkodásra, hanem aktív (anyagi
vonzatokkal is járó) cselekvésre kötelezi az államot és annak szerveit, ezen anyagi javak
elosztását pedig elsősorban igazságossági szempontok kell, hogy vezéreljék. Míg tehát az
újraélesztés visszautasítását az autonómia, a hozzá való jogosultságot az igazságosság
bioetikai szempontjai határozzák meg elsősorban [53].
Fenti fejtegetés után vizsgáljuk meg, melyek azok a bioetikai szempontok, melyek
indokolhatják az újraélesztés meg nem kezdését vagy abbahagyását? Elsősorban szólni kell
a beteg autonómiájáról. Cselekvőképes beteg joga, hogy visszautasítsa az újraélesztést. Az
újraélesztés speciális orvosi beavatkozás, melynél elsősorban nem az alkalmazásához,
hanem visszautasításához szükséges a beteg engedélye [105]. A beteg döntési helyzete
számos klinikai vizsgálat eredménye szerint jelentősen korlátozott, és alapvetően attól függ,
az orvos mennyire érdeklődik betege újraélesztéssel kapcsolatos preferenciái iránt, és
milyen mértékben tájékoztatja őt [41,44,55]. Hegedűs Katalin hazai vizsgálatai
megerősítették, hogy a haldokló beteg szinte kirekesztődik saját ellátásból, az életfunkciók
fenntartása érdekében kifejtett erőfeszítések sok esetben csak a beteg további szenvedését
eredményezik [51]. Az orvosok gyakran helytelenül ítélik meg betegeik újraélesztéssel
kapcsolatos preferenciáit. Ennek hátterében egyrészt a nem megfelelő orvos - beteg
42
kommunikáció [46,54,55], az orvosok betegekétől eltérő értékrendje és paternalizmusa
[54], másrészt pedig a betegek valóságot kevéssé tükröző elvárásai szerepelnek [21]. Egy
vizsgálat szerint például a betegek újraélesztéssel kapcsolatos preferenciáit alapvetően
befolyásoló televízióban a kutatási időszak alatt az „újraélesztett betegek” átlagos
„túlélése” 67%-os volt a reálisan várható 5-15%-hoz képest [29]. A betegek önmaguktól
ritkán igénylik a DNAR rendelkezést, típusosan orvosi javaslatra a beteg jóváhagyásával
történik a rendelkezés bevezetése. Ez a módszer azonban jelentősen csökkenti a beteg
autonómiáját, hiszen alapvető jelleggel jelennek meg az orvos és a szakmai társadalom
értékítéletét tükröző orvosi szempontok. A beteg autonómiája másrészt állapota miatt is
jelentősen korlátozott, hiszen nincsen az autonóm döntés meghozatalához szükséges
racionális és érzelemmentes helyzetben, döntése pedig jövőbeni állapotát alapvetően
befolyásolja [53]. Rendkívül fontos ezért az alapos és folyamatos orvos – beteg
kommunikáció, valamint az orvosok etikai tárgyú továbbképzése, mely több klinikai
vizsgálat szerint szignifikánsan javította a DNAR rendelkezések validitását (a beteg
preferenciái megfelelőbben tükröződtek a DNAR rendelkezésekben), és ezzel az ellátás
minőségét [46,92]. Később ismertetendő saját vizsgálatunk is felhívta a figyelmet a képzés
meghatározó szerepére.
Az újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását alapvetően befolyásoló másik
szempont a beavatkozás hasztalansága. A hasztalan kezelés orvosi elutasításával elsősorban
nő a beteg autonómiája, hiszen az orvos tájékoztatási kötelezettségének eleget téve nem
tartja hamis remények közt betegét, lehetőséget biztosítva ezáltal számára, hogy
helyesebben ítélje meg saját helyzetét. Így a beteg az életmentő kezelést visszautasító
kompetens döntését az informáltság megkívánt legmagasabb foka szerint tudja meghozni
[8]. Másrészt az orvosi szakma integritását rombolja, ha a „good clinical pratice” hasztalan
kezelést illető elvei háttérbe szorulnak. A korábban már ismertetett Wanglie-ügy kapcsán a
bíróság precedenst teremtett az USA-ban. Indoklásuk szerint az orvosok nem kötelezhetők
általuk hasztalannak ítélt kezelés folytatására, hiszen ez az orvosi szakma morális
megsértését jelentené. Kötelesek viszont a beteggel illetve törvényes képviselőjével történő
ismételt és teljes körű konzultációra. Lehetőséget kell továbbá biztosítaniuk arra, hogy a
törvényes képviselő olyan osztályra szállíttathassa a beteget, ahol kezelését még nem ítélik
43
hasztalannak [3,27]. A precedenst az USA több tagállama törvénnyel is megerősítette [22].
Végül a hasztalan kezelés alkalmazása sérti az igazságosság szempontjait, mivel a javak
eltékozlását jelenti. Az előbbiekben láttuk, hogy az újraélesztéshez való jogot az
igazságosság és nem az autonómia szempontjai határozzák meg, ezért a megállapítás
etikailag nem kifogásolható. Murphy és Finucane operacionalizáló elmélete szerint
hasztalan a kezelés, ha olyan kicsi az esély a sikerre, hogy a társadalom – szakemberek és
laikusok – úgy ítélik, hogy a beavatkozás nem éri meg a költségeit [79]. Alaposabb
vizsgálatok során azonban kiderült, hogy a megtakarított anyagi eszközök nem növelték
érdemben a betegellátás színvonalát, amennyiben pedig a hasztalanság fenti definíciója
szerint történik a DNAR rendelkezés kiadása, nagy valószínűséggel találkozik a beteg
autonóm igényével is [23,38]. Az igazságossági szempont tehát elméletben elfogadható, a
gyakorlat azonban nem erősítette meg egyértelműen az elképzelést, mint arra a
hasztalanság elemzése kapcsán is utaltam. Konkrét alkalmazása ezért kizárólag további
empirikus vizsgálatok eredményeinek tükrében javasolt, a tapasztalatok alapján kidolgozott
és folyamatosan ellenőrzött szempontok szerint.
A hasztalanság általános tárgyalása kapcsán már láttuk, mennyire nehéz a fogalmat
az orvos értékítéletétől mentesen meghatározni. Számos klinikai vizsgálat támasztja alá,
hogy az orvosok általános preferenciái jelentős mértékben határozzák meg a DNAR
rendelkezések bevezetését. A témában végzett eddigi egyik legjelentősebb vizsgálat az öt
év alatt összesen 6802 beteget bevonó SUPPORT-study volt. Bár a DNAR rendelkezések
legerősebben a betegek preferenciáihoz voltak köthetők, a rendelkezések jelentős
variabilitása arra utalt, hogy a rendelkezéseket elsősorban mégis az orvosi illetve
intézményi jellemzők határozták meg [46]. Számos további vizsgálat is alátámasztotta,
hogy a DNAR rendelkezések jelentős variabilitást mutatnak a kórház helye [107], az orvos
világnézete [87] és klinikai specialitása [74], illetve a beteg életkora [41,73,107] szociális
körülményei [55,73] és faji hovatartozása [73] szerint. Az újraélesztési döntésre közvetlen
hatással lévő (malignitás, végstádiumú betegség) [46,55] illetve azzal közvetlen
kapcsolatban nem álló (AIDS, alkoholizmus, elmebetegség) [28,73,98] betegségek is
jelentősen befolyásolták a DNAR rendelkezéseket.
Ha a legkevésbé értékítélettel terhelt fiziológiai kritériumból indulunk ki, az
44
újraélesztés akkor hasztalan, ha légzés illetve keringés nem állítható helyre [105]. Miután
itt a klinikai halál kezeléséről van szó, a meghatározásnál a központi idegrendszeri
funkciók is figyelembe veendők. Fenti meghatározás ezért az agyhalálnál magasabb szintű
központi idegrendszeri tevékenységet is megkíván. A hasztalanságot kvantitatív módon
szemlélve etikailag tehát azok az egyoldalú korlátozó intézkedések elfogadhatók, ahol az
újraélesztés halálozása egyébként is 100%-os. Jó minőségű (prospektív, randomizált, nagy
populáción végzett) klinikai vizsgálatok szép számmal születtek ebben a témában. Van
Walraven vizsgálatai szerint amennyiben a kórházi újraélesztés során a szívmegállás és az
újraélesztés között eltelt idő bizonyíthatóan több mint tíz perc volt, a szívmegállás tanú
nélkül zajlott, és az újraélesztés megkezdésekor tapasztalt (iniciális) ritmus nem
kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia (VF/VT) volt, a mortalitás 100 %-nak bizonyult
[103]. Hasonlóan magas szintű hasztalanságot állapítottak meg idős súlyos hasi vagy
mellkas sérülést szenvedett betegek [80], stroke-os [2] illetve 3 alatti trauma-score-ral
rendelkező betegek [24] újraélesztése kapcsán. Jørgensen ezzel szemben az újraélesztés
hasztalansági alapon történő abbahagyásához dolgozott ki magas evidenciaszintű
vizsgálatai alapján ajánlást. Klinikai bizonyítékok hiányában megkérdőjelezte továbbá a
megkésett, illetve elhúzódó újraélesztés pontos időkorláthoz kötésének jogosságát.
Vizsgálatai szerint amennyiben az újraélesztés után nem tér vissza nyolc órán belül a
kalorikus vesztibuláris reflex, illetve negyvennyolc órán belül az eszmélet, az
posztreszuszcitációs kezelés hasztalannak minősíthető [55].
Az újraélesztés hasztalanságának kvalitatív elemzése során a nyerhető életminőséget
is tekintetbe vesszük. A beteg életminőségének megítélése szerint az orvos által hozott
DNAR rendelkezés azonban súlyos paternalizmus, mely alapvetően sérti a beteg
autonómiáját. Ezt különösen annak tükrében fontos hangsúlyozni, hogy, az orvos
preferenciái bizony gyakran távol esnek a betegéitől. Ezért az újraélesztés hasztalanságának
kvalitatív vizsgálatakor a beteg nem hagyható ki a döntésből. Egy szellemes hasonlattal
élve: sok ember gondolhatja, hogy lottózni (kvantitatív tényező) hasztalan, hiszen rendkívül
kicsi az esélye a nyereménynek. Ha azonban a nyeremény értéke (kvalitatív tényező)
növekszik, egyre többen döntenek mégis a lottószelvény megvásárlása mellett. A
nyeremény értéke minőségileg változtathatja meg az emberek döntését. Saját életének
45
várható minőségét tehát mindenki csak maga ítélheti meg, ebben az orvos csak tanácsot
adhat, de nem dönthet [105]. Az újraélesztés hasztalansága igen nehezen meghatározható
fogalom, célszerűbb talán olyan korrekt DNAR eljárást meghatározni, mely során a
hasztalansági tényezők a beteg értékítéletének tükrében jelennek meg ismételt és alapos
orvos-beteg konzultációk során. Tartós egyet nem értés esetén az orvost ezután meg kell,
hogy illesse a jog az általa hasztalannak ítélt kezelés leállítására, mely előtt azonban
lehetőséget kell biztosítania a beteg esetleges más intézménybe történő szállítására. A
DNAR rendelkezések írásba foglalása, és rendszeres felülvizsgálata javasolt [22].
A DNAR rendelkezés belépőül szolgálhat az életvégi döntések során a további
kezelések visszautasításához [46,56]. Számos klinikai vizsgálat mutatta ki, hogy a DNAR
rendelkezések befolyásolják az életveszélyes állapotú betegek kezelését. Ennek egyrészt az
lehet az oka, hogy a klinikai halál állapota (periarrest időszak) gyakran elhúzódik, és
nehezen különíthető el a definitív szívmegállástól kritikus állapotú betegeknél, így a
rendelkezést hibásan már az előbbi időszakra is alkalmazzák [49,67,68]. Másrészt a DNAR
rendelkezés beteggel történő megtárgyalása sokkal egyszerűbb folyamat, mint a komplex
életvégi preferenciák tisztázása, ezért az orvosok gyakrabban alkalmazzák azt [48].
Harmadszor a DNAR konkrét akcióterv, mely az életvégi döntések meghozásához is
iránymutatásként alkalmazható. Ennek azonban súlyos következménye lehet a részleges
DNAR utasítás (pl. ne intubálj), mely az összes rendelkezések közel egytizedét teheti ki
[35]. Ezek a rendelkezések gyakran nem világosak, szóbeliek, és nem ritkán orvosilag
értelmetlen kezelés kombinációkat eredményeznek [18,81]. A problémák megelőzésére
Berger az életvégi döntések komplex átalakítását javasolja oly módon, hogy a beavatkozás
orientált terv (a DNAR ilyen) helyett cél orientált terv készüljön az életvégi döntések
megalapozására. A beteg preferenciái és specifikusan elutasított kezelései ismeretében az
orvos határozza meg a javasolt kezeléseket, különös figyelemmel az orvosilag értelmetlen
összeállítások elkerülésére. A tervet írásban érthetően rögzíteni kell, hogy a stáb minden
tagjának világos iránymutatásként szolgáljon [7].
A fontosabb nemzetközi orvostársaságok (American Heart Assotiation, European
Resustitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resustitation
Council, Resustitation Council of South Africa) elismerik a beteg, illetve előzetes
46
rendelkezés alapján közeli hozzátartozói jogát az újraélesztés visszautasítására.
Hasztalansági kritérium alapján akkor vezethető be DNAR, ha informált orvos az
újraélesztést hasztalannak ítéli. A kvantitatív hasztalanságot a két hetes túlélés minimális
valószínűségével határozták meg. Kvalitatív hasztalanság esetén felhívják a figyelmet a
beteg preferenciái kutatásának fontosságára. A rejtett értékítéletek lehetősége miatt mindkét
esetben ajánlatos a beteg vagy hozzátartozójával történő konzultáció [28]. A testületi
állásfoglalások közös magukban rejlő hiányossága a legitimitás korlátozott volta. A beteg
élethez és emberi méltósághoz való joga ugyanis jogállamban legitim módon csak törvényi
keretek közt az alkotmány vonatkozó rendelkezéseinek megfelelően korlátozható. Az
állásfoglalások ezért kezelik nagyon óvatosan a hasztalanság kérdését, és utalják a DNAR
döntést szinte kizárólag a beteg jogkörébe, ahol az orvos inkább tanácsadó szerepet játszik.
Mint láttuk az igazságosság bioetikai alapelve jogilag a közérdekben fejeződik ki. A
szabály – miután alapjog korlátozásáról van szó - törvény kell, hogy legyen, mely nem
vonhatja el a jog lényeges tartalmát. Hazánkban ilyen jogszabály az agyhalál megállapítása
esetén a szervátültetést lehetővé tevő Eütv. (212.§ (1)), és az eljárást részletesen szabályozó
18/1998. EüM rendelet. Az agyhalál megállapítása tehát ebben az esetben a
transzplantációhoz fűződő közérdeket szolgálja, ebből következik, hogy az agyhalál
megállapításának célja a jogszabály szerint a szervek átültethetőségének biztosítása.
Magyar életvégi stratégiákat illetve DNAR rendelkezéseket vizsgáló testületi állásfoglalás
nincs. A magyar Eütv., bár az újraélesztésről külön nem rendelkezik, lehetőséget biztosít
annak beteg általi visszautasítására gyógyíthatatlan betegség esetén, vagy előzetes
rendelkezésként közokirati formában (Eütv 20.§, 22.§). A jogszabály szigorú előírásai
minden bizonnyal hozzájárultak ahhoz, hogy hazánkban a törvény e rendelkezései alapján
újraélesztés visszautasítása ismereteim szerint mindezidáig nem történt, pedig igény lenne
rá, mint az a kérdőíves vizsgálatunkból korábban kiderült [32]. A törvény a beteg által kért,
de szakmailag nem indokolt (hasztalan) kezelés esetén betegvizsgálat után megengedi
annak orvos általi elutasítását (Eütv. 131.§ (3)b)). Az Etikai Kódex nem rendelkezik az
újraélesztéssel kapcsolatban, és az eutanázia kapcsán sem tér ki a beteg Eütv. által
biztosított kezelés-visszautasítási jogára. A kódex szerint súlyosan etikátlan, ha az orvos a
betegben a kezelés javaslatával hamis illúziót kelt. Továbbá az orvos a helyszínen maga
47
dönti el, hogy sürgős szükség és veszélyeztető állapot esete fennáll-e. Ha a rendelkezésre
álló információból a sürgős orvosi ellátás szükségességét biztonsággal nem lehet
megállapítani, úgy kell eljárni, mintha az bizonyítottan fennállna! (Etikai Kódex 13., 55.)
Fenti két rendelkezés a hasztalanság két előbbiekben ismertetett formájára utal. Bár a
törvény lehetőséget biztosítana rá, mégis jelentős az elmaradás az életvégi döntések és ezen
belül az újraélesztés szakmai-etikai normáinak megteremtése terén. A normák nem
térhetnek el a hatályos jogi szabályozástól, és alapvetően meg kell felelniük a korábbiakban
ismertetett egyezményekben lefektetett etikai alapelveknek is. Korábbi vizsgálataink szerint
azonban a hazai paternalista gyakorlat jelentősen eltér ezektől a normáktól. Ezért
vállalkoztam az újraélesztéssel kapcsolatos attitűdök feltérképezésre.
9. Az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos vizsgálataink – a képzés szerepe
9.1. Bevezetés
Az újraélesztés egyetemi és posztgraduális oktatása kapcsán már több alkalommal
szembesültünk azzal, hogy a korábban jellemző nem egységes oktatási gyakorlat jelentős
különbségeket eredményezhet az újraélesztés kivitelezése során. Egyik korábbi prospektív
vizsgálatunk eredményei arra mutattak rá, hogy akár a nemzetközi standardoktól eltérő
hazai reanimációs kéztartás is szignifikánsan nagyobb területet veszélyeztethet sérüléssel.
A nemzetközileg akkreditált oktatással pedig ez a veszélyes gyakorlat egyértelműen
kiküszöbölhető [31]. Interaktív tanfolyamaink során figyeltünk fel arra is, hogy az
újraélesztés bioetikai vonatkozásainak ismerete jelentősen elmarad a kívánatostól. Az
újraélesztés meg nem kezdését (DNAR) illetve abbahagyását számos tényező befolyásolja,
köztük nem elhanyagolható módon az orvos értékrendje, melyet specialitásán kívül a helyi
társadalmi, kulturális szokások is jelentősen, bizonyos esetekben a beteg preferenciáit
háttérbe szorítva határoznak meg [86]. Több vizsgálat kimutatta, hogy a DNAR
rendelkezések akár tízszeres variabilitást is mutathatnak intézményenként [85]. A hazai
újraélesztési gyakorlatot meghatározó vélemények széles körben informálisan ismertek,
pontosabb eredményeket szolgáltató klinikai felmérés azonban még nem történt. Célunk az
48
újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását befolyásoló tényezők első hazai felmérése
volt. Feltételezéseinket az alábbiakban foglalom össze:
1. A mindennapi hazai gyakorlatban jobban tükröződik az orvosi beállítódás szakmai
szempontokat hangsúlyozó, paternalista jellege, mint a beteg autonómiája.
2. A már ismertetett vizsgálatok eredményeinek megfelelően az orvos képzettsége,
világnézete és szakmai tapasztalata hazánkban is hatással lehet a DNAR
rendelkezésekkel kapcsolatos orvosi beállítódásokra.
3. A hazai személyi- és tárgyi feltételek rendelkezésre állása (allokáció) befolyásolja az
újraélesztésről hozott döntést.
4. A primeren sikeres újraélesztések gyarapodása miatt hazánkban is megjelenik a
nyerhető életminőség fontosságát hangsúlyozó kvalitatív hasztalansági szempont.
5. A már ismertetett vizsgálatok eredményei tükrében kvantitatív és kvalitatív
hasztalansági szempontok és egyéni preferenciák széles körben befolyásolják az
újraélesztés meg nem kezdését vagy abbahagyását.
6. A német-magyar összehasonlításban irodalmi adatok és a hazai vizsgálatunk
eredményei alapján feltételeztük, hogy nemcsak az újraélesztés kivitelezését, hanem
annak meg nem kezdését illetőleg abbahagyását alapvetően befolyásolja az orvos
reanimációs képzettsége.
Az adott válaszok őszinteségét és ezzel a kérdőíves vizsgálat validitását az anonimitás teljes
megtartásával igyekeztünk biztosítani [36].
9.2. Módszerek
Korábbi tapasztalataink alapján az újraélesztés etikai elemzése során bemutatott
szempontoknak megfelelően kidolgozott önkitöltős kérdőív segítségével vizsgáltuk a
Magyarországon aktívan intenzív osztályon dolgozó orvosok az újraélesztés meg nem
kezdésével illetve abbahagyásával kapcsolatos attitűdjeit. A válaszok megadását
kérdezőbiztosok is segítették. Nem, életkor valamint területi megoszlás szerint a felmérés
reprezentatívnak volt tekinthető, világnézet és szűkebb szakmai képzettség tekintetében
nem álltak rendelkezésre a teljes populációt jellemző adatok. Második lépésben – az első
magyarországi eredmények alapján, specifikusan választott alcsoportban végeztük el
49
ismételten a vizsgálatot. Hazai kérdőíves vizsgálatunk egyértelműen megállapította a
nemzetközileg akkreditált képzés (European Resuscitation Council (ERC), American Heart
Assotoation (AHA), Resuscitation Council of United Kingdom (RC-UK) akkreditált
képzése) elsődleges szerepét az újraélesztés modern egységes bioetikai szemléletét illetően,
különös tekintettel a beteg önrendelkezésére. A németországi Ulmi Egyetem
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinikáján a magyar kérdőív lefordításával elvégzett
vizsgálatban elsősorban a sokkal egységesebb német képzés szerepét vizsgáltuk, másrészt a
magyar eredményekkel összehasonlítva kerestük a statisztikailag értékelhető
különbségeket. Szemben a hazai mintával, a megkérdezettek nem reprezentálták a teljes
német orvos populációt. Vizsgálatunk célja ebben az esetben nem is a reprezentativitás,
hanem egy feltételezhetően magasan képzett és fiatal európai orvos populáció kiválasztása
volt, hogy előző vizsgálatunk alapkövetkeztetését, a képzés fontosságának szerepét
bizonyíthassuk, illetve megcáfolhassuk. A vizsgálat tervezetét és a kérdőívet az illetékes
kutatásetikai bizottság határozatával jóváhagyta (TUKEB 109/2003).
A 2003. év folyamán 72 kollégánkat személyesen illetve a munkahelyi vezetőn
keresztül kerestük meg. A válaszadási hajlandóság természetesen kizárólag a személyes
kapcsolatfelvétel esetén értékelhető, hiszen a munkahelyi vezető csak kitöltött kérdőíveket
küldött vissza. A személyes kapcsolatfelvétel során a válaszadási hajlandóság
megközelítette a 100%-ot. Egyetlen magyar kórházban tiltotta meg a munkahelyi vezető a
kérdőíves felmérést etikai kifogásokra történő hivatkozással. A vizsgálat eredményeinek
ismeretében 36 Ulmi Egyetemi Klinikán dolgozó német orvos válaszolta meg ugyanezt a
kérdőívet.
A kérdőíven négy független változó (praxisban eltöltött idő, nem, világnézet, szakmai
képzettség) függvényében vizsgáltuk az orvosi attitűdöket 0-5-ig terjedő diszkrét skála
segítségével. A kérdőív első részében az újraélesztés meg nem kezdését, a másodikban az
újraélesztés abbahagyását befolyásoló faktorokat vizsgáltuk. A kérdések az újraélesztés
meg nem kezdését illetve abbahagyását alapvetően befolyásoló autonómia és hasztalanság
köré csoportosultak. A korábbiakban már említett vizsgálatok alapján kimutatott rendkívül
szerteágazó orvosi preferenciák vizsgálata céljából a hasztalanságot további három részre
bontottuk. Objektív hasztalanságként jelöltük meg az orvostudomány jelenlegi állása
50
alapján ilyennek minősített, vagy magas evidenciaszintű vizsgálatokban a válaszadók által
ilyennek tartott tényezőket (pl. bár etikailag nem elfogadható, mégis számos már idézett
vizsgálat bizonyítja, hogy a kor hasztalansági tényezőként szerepelhet hazánknál sokkal
kevésbé paternalista társadalmakban is), mely azonban csak részben fedi a kvantitatív
hasztalansági kategóriát. Szubjektív hasztalanságként értelmeztük más orvos, illetve
szervezeti vezető véleményének érvényre juttatását. A kvalitatív hasztalanságot vizsgálva a
feltételezetten nyerhető életminőséggel kapcsolatos orvosi attitűdöket elemeztük. Miután
csak az orvosokat kérdeztük, az életminőség vizsgálata kapcsán a beteg preferenciái, és így
az orvos és betege közti érték-különbségek nem juthattak érvényre. Az életminőség ezért
vizsgálatunkban orvosi érték-ítéletet mutat. A szélesebb körben vitatott vagy korábbi
vizsgálatokban jelentősebben elutasított orvosi preferenciákat egyéb objektív kategóriaként
jelöltük meg. Az egyéb szubjektív tényezők a döntés meghozatalánál jelen lévő más
személyek befolyását jelentették. Az egyes kérdéskörökre személyenként adott válaszok
pontszámának számtani átlagai szolgáltak a statisztikai elemzés kiindulópontjául. A magyar
adatok értékelése során a beteg neme valamint a vallási- és etnikai hovatartozása nem
befolyásolta az újraélesztés meg nem kezdéséről vagy abbahagyásáról hozott döntést, ezért
az erre a kérdésre adott konzekvens 0 pontos válaszokat az egyéb objektív kategória
kiértékelésénél nem vettük figyelembe (1. ábra, Függelék/III.).
Az adatokat mindkét esetben variancia analízissel elemeztük, a nullhipotézis szerint a
független változók (kor, nem, világnézet, képzettség) nem befolyásolták az adott
válaszokat. Azokban az esetekben, amikor a nullhipotézist el kellett vetnünk, kétmintás
nem azonos varianciájú t-próbával vetettük össze a párosított eredményeket. A legnagyobb
elemszám a négyes alcsoportokban 27 illetve 29, a legkisebb pedig 7 illetve 2 volt a magyar
illetve a német populációban. A hatnál kisebb elemszámnál az esetleges szignifikanciát
nem tartottuk értékelhetőnek.
51
1. ábra
Az orvos döntését befolyásoló tényezők csoportosítása bioetikai kategóriák szerint – az eredeti kérdőív a Függelékben található A/ Az újraélesztés meg nem kezdését befolyásoló tényezők: 1) autonómia:
i) a beteg saját kérése ii) hozzátartozók kérése/véleménye
2) hasztalanság, objektív tényezők: i) beteg életkora ii) a beteg ismert alapbetegségének
prognózisa iii) a beteg feltételezett
alapbetegségének prognózisa iv) az anamnézisben szereplő
krónikus senyvesztő betegség v) előzetes újraélesztések száma
3) hasztalanság, szubjektív tényezők: i) felettes vezető (főorvos)
véleménye/határozata ii) a beteg kezelőorvosának
véleménye 4) igazságosság – allokáció:
i) az ITO szabad ágyainak száma ii) rendelkezésre álló személyi- és
tárgyi feltételek 5) kvalitatív hasztalanság - életminőség:
i) a feltételezetten nyerhető életminőség
6) egyéb, objektív: i) öngyilkosság a kórelőzményben ii) pszichiátriai betegség a
kórelőzményben iii) HIV pozitivitás iv) HBV pozitivitás v) a beteg TBC betegsége vi) a beteg hajléktalan vii) a beteg neme, vallási- és etnikai
hovatartozása – NEM VETTÜK FIGYELEMBE A MAGYAR ADATOK ÉRTÉKELÉSÉNÉL
7) egyéb, szubjektív: i) hozzátartozók jelenléte a
keringésmegállás idején ii) orvoskollégák jelenléte a
keringésmegállás idején
B/ Az újraélesztés abbahagyását befolyásoló tényezők: 1) autonómia:
i) hozzátartozók kérése/véleménye 2) hasztalanság, objektív tényezők:
i) az újraélesztés időtartama ii) az aktuális EKG kép iii) beteg életkora iv) a beteg ismert alapbetegségének
prognózisa v) a beteg feltételezett
alapbetegségének prognózisa vi) az anamnézisben szereplő
krónikus senyvesztő betegség vii) előzetes újraélesztések száma
3) hasztalanság, szubjektív tényezők: i) felettes vezető (főorvos)
véleménye/határozata ii) a beteg kezelőorvosának
véleménye 4) igazságosság – allokáció:
i) az ITO szabad ágyainak száma ii) rendelkezésre álló személyi- és
tárgyi feltételek 5) kvalitatív hasztalanság - életminőség:
i) a feltételezetten nyerhető életminőség
6) egyéb, objektív: i) öngyilkosság a kórelőzményben ii) pszichiátriai betegség a
kórelőzményben iii) HIV pozitivitás iv) HBV pozitivitás v) a beteg TBC betegsége vi) a beteg hajléktalan vii) a beteg neme, vallási- és etnikai
hovatartozása – NEM VETTÜK FIGYELEMBE A MAGYAR ADATOK ÉRTÉKELÉSÉNÉL
7) egyéb, szubjektív: i) hozzátartozók jelenléte a
keringésmegállás idején ii) orvoskollégák jelenléte a
keringésmegállás idején
52
9.3. Magyar eredmények A kérdőív első részében történt meg a személyi adatok felvétele. A szakmában
eltöltött idő szerint csoportosítva a válaszadók 12,5 %-a (9 fő) 0-5 éve, 25%-a (18 fő) 6-10
éve, 25%-a (18 fő) 11-15 éve 37,5 %-a (27 fő) pedig több mint 15 éve dolgozott intenzív
osztályon. A válaszadók fele nő, fele pedig férfi volt (36-36 fő). 27%-uk (19 fő) vallását
gyakorló hívőnek, harmaduk (24 fő) vallását nem gyakorló hívőnek, 29% (21 fő) ateistának
vallotta magát, 11%-uk (8 fő) erre a kérdésre megtagadta a választ. A képzettség
tekintetében a vizsgálatba bevont személyek 10%-a kizárólag az egyetemi oktatás
keretében végzett újraélesztési tanfolyamot, 44%-uk (32 fő) a munkahelyén illetőleg az
Országos Mentőszolgálatnál (OMSZ) részesült posztgraduális képzésben. 35%-uk (25 fő)
egyéb hazai újraélesztés-oktatásban vett részt, 11 %-uk (8 fő) pedig nemzetközileg
akkreditált (ERC/AHA/RC-UK) bioetikai szempontokat is magában foglaló tanfolyamot
végzett el. Az egyik válaszadó nem adta meg a praxisban eltöltött időt, egy másik esetben
az újraélesztés abbahagyásával kapcsolatban nem kaptunk válaszokat.
A kérdőív második részében az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntést
(DNAR) befolyásoló tényezőket vizsgáltuk. A döntést leginkább a szubjektív hasztalanság
(főorvos/kezelőorvos véleménye) (3,53±1,30), és közel hasonló mértékben a feltételezetten
nyerhető életminőség (3,13±1,40) határozta meg. Az objektív hasztalansági szempontok
figyelembe vétele meghatározó volt (kor, alapbetegség, krónikus senyvesztő betegség,
megelőző újraélesztések) (3,11±0,94). Az autonómia (beteg/hozzátartozó kérése)
(2,02±1,63) is fontos szerepet játszott a döntések meghozatalakor, a magas SD azonban
lényeges véleménykülönbségeket takarhat. Nem volt elhanyagolható az egyéb objektív
(HIV, HBV, TBC, megkísérelt öngyilkosság, pszichiátriai betegség) (0,57±1,59) és
szubjektív tényezők (hozzátartozó/orvos kolléga jelenléte) (1,04±1,21) szerepe sem, az
átlagot meghaladó szórás a szerteágazó orvosi preferenciákat igazoló vizsgálatok
eredményeivel egybevág [55,73,98,107]. Az allokáció (aktuális személyi-, és tárgyi
feltételek) befolyásolta a legkisebb mértékben az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott
döntést (0,29±0,66), de a relatív magas SD miatt korlátozott volt az értékelhetőség. A
hasztalansági tényezők közti, és az allokáció és az egyéb objektív tényezők közti különbség
kivételével bármely két tényező közti különbség szignifikánsnak bizonyult (2. ábra).
53
2. ábra A kategóriák várható értékei az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntés során
Kategória várható érték ± szórás (SD) konfidencia intervallum(CI) Autonómia 2,02 ± 1,63 0,386 objektív hasztalanság 3,12 ± 0,94 0,221 szubjektív hasztalanság 3,54 ± 1,30 0,307 Allokáció 0,29 ± 0,65 0,156 Életminőség 3,13 ± 1,40 0,332 egyéb objektív szempontok 0,57 ± 1,59 0,377 egyéb szubjektív szempontok 1,04 ± 1,21 0,287 Két mintás nem azonos varianciájú t-próba: p értékre, n.s. p értékek dőlt betűvel szedve
egyéb szubjektív
egyéb objektív
élet- minőség
allokáció szubjektív hasztalanság
objektív hasztalanság
Autonómia 8,5E-05 3,26E-07 2,86E-05 8,56E-13 9,27E-09 2,95E-06 objektív hasztalanság
1,83E-21 4,66E-21 0,97 1,1E-42 0,029
szubjektív hasztalanság
8,04E-23 1,9E-23 0,07 2,66E-35
Allokáció 1,14E-05 0,17 4,39E-28 Életminőség 1,11E-16 1,96E-18 egyéb objektív 0,049
A szakmában eltöltött idő függvényében az autonómia, az objektív hasztalansági
kritériumok, az allokáció, az életminőség és az egyéb tényezők tekintetében nem találtunk
szignifikáns különbséget. A szubjektív hasztalanságot vizsgálva (főorvos
véleménye/utasítása) szignifikáns különbség mutatkozott a 0-5 év és >15 év (p=0,025), a
11-15 év és >15 év (p=0,0106) valamint a 11-15 év és 6-10 év (p=0,041) csoportok közt az
előbbiek javára. A felettes befolyása tehát a praxisban eltöltött idővel párhozamosan
csökkent. A válaszadók neme az életminőség (p=0,034) és az egyéb szubjektív
kategóriában befolyásolta szignifikánsan az adott válaszokat (p=0,032): a férfiak inkább
alkottak kvalitatív hasztalansági értékítéletet, és jobban hatott rájuk a
hozzátartozók/orvoskollégák jelenléte a keringésmegállás idején. A világnézet szerinti
felosztásban szignifikáns különbség egyedül az objektív hasztalansági szempontok
vizsgálata során mutatkozott. A nem gyakorló hívők döntését szignifikánsan kevésbé
befolyásolták objektív hasztalansági szempontok (kor, alapbetegség, előzetes újraélesztések
száma), mint akár a gyakorló hívőkét (p=0,027), akár az ateistákét (p=0,049). Különösen
54
érdekes, hogy a gyakorló hívők és az ateisták pontértékei szinte azonosak voltak. Az adott
válaszokat a szakmai képzettség függvényében vizsgálva szignifikáns különbséget az
autonómia valamint az allokáció tekintetében kaptunk. Az ERC/AHA/RC-UK tanfolyam
keretében újraélesztési képzést szerzettek közt szignifikánsan magasabb arányban vették
figyelembe a beteg/hozzátartozó kérését, mint akár a munkahelyen illetve az OMSZ-nál
(p=0,05) akár egyéb keretek közt (p=0,006) újraélesztési képzésben részesült válaszadók. A
DNAR rendelkezésekkel kapcsolatban hasonló eredményről számolt be Diggory is [30].
Szignifikáns különbséget találtunk ezen kívül az utóbbi két csoport közt is az előbbi javára
(p=0,045). Az allokációs kérdéskörben az akkreditált és a munkahelyi/OMSZ képzés közt
találtunk szignifikáns különbséget (p=0,047): az első csoportban jelentősebben
befolyásolták a DNAR döntésüket. (3. ábra)
3. ábra
Személyi tényezők szerinti várható értékek az újraélesztés meg nem kezdése során, a csoporton belüli szignifikáns különbségekre a dőlt betűvel szedett értékek utalnak
autonómia objektív hasztalans.
szubjektív hasztalans.
allokáció életminőség egyéb obj.
egyéb szubj.
Tapasztalat 0 - 5 év 2,25 3,5 4,125 0,31 3,5 0,77 0,75 6-10 év 2,28 3,26 3,27 0,14 3,33 0,96 1,19 11-15 év 2,06 3,27 4,11 0,5 3,44 0,66 1,61 15 év felett 1,75 2,81 3,16 0,24 2,67 0,18 0,65 Nem Férfi 2,25 3,13 3,46 0,33 3,47 0,41 1,29 Nő 1,79 3,07 3,52 0,24 2,78 0,71 0,76 Világnézet Hívő vallásgyak.
2,53 3,35 3,41 0,39 3,0 0,29 0,30
Hívő nem vallásgyak.
1,92 2,78 3,56 0,23 3,42 0,94 0,94
Ateista 1,81 3,32 3,62 0,29 3,10 0,40 0,40 Megtagadja a választ
1,68 2,85 3,17 0,19 2,63 0,46 0,46
Képzettség Egyetemi 2,07 3,27 3,71 0,36 3,29 0,52 0,85 Mhely/OMSZ 2,15 3,11 3,36 0,13 3,0 0,75 1,21 Egyéni 1,34 2,83 3,52 0,22 2,96 0,34 0,76 ERC/AHA/ RC-UK
3,56 3,75 3,78 1,06 4,0 0,53 1,25
55
A kérdőív harmadik része az újraélesztés abbahagyását befolyásoló tényezőket
vizsgálta. Feltételezésünknek megfelelően a döntést legnagyobb mértékben az objektív
hasztalansági kritériumok motiválták (újraélesztés időtartama, aktuális EKG kép, életkor,
alapbetegség prognózisa, krónikus senyvesztő betegség, előzetes újraélesztések)
(3,39±0,88), de az eltérés az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntésekkel
összehasonlítva nem volt szignifikáns (p=0,09). Közel azonos mértékben játszott szerepet a
nyerhető életminőség kvalitatív hasztalansági szempontja (3,31±1,50) is. A szubjektív
hasztalanság mérlegelése (főorvos/kezelőorvos véleménye) (3,19±1,47) is fontos szerephez
jutott a döntés meghozatalakor. Az autonómia (hozzátartozók kérése) várakozásunknak
megfelelően kevésbé befolyásolta a döntést (1,57±1,67), a magas SD itt is vélemények
jelentős eltérésére hívja fel a figyelmet. Az egyéb tényezők szinte azonos szerepet
játszottak, mint az újraélesztés meg nem kezdésekor (egyéb objektív: 0,45±0,71, egyéb
szubjektív: 1,03±1,11). Az allokáció szerepe megkétszereződött (0,46±0,99), a magas SD
miatt azonban ez az emelkedés sem volt szignifikáns (p=0,22). Az allokációs és a
hasztalansági (objektív, szubjektív és kvalitatív) mutatók közti különbséget leszámítva az
összes további kategória közt szignifikáns különbséget találtunk (4. ábra).
4. ábra A kategóriák várható értékei az újraélesztés abbahagyásáról hozott döntés során
Kategória várható érték ± szórás (SD) konfidencia intervallum(CI) Autonómia 1,57 ± 1,67 0,398 objektív hasztalanság 3,39 ± 0,88 0,211 szubjektív hasztalanság 3,19 ± 1,47 0,349 Allokáció 0,46 ± 0,99 0,237 Életminőség 3,31 ± 1,50 0,357 egyéb objektív szempontok 0,46 ± 0,71 0,170 egyéb szubjektív szempontok 1,02 ± 1,11 0,265 Két mintás nem azonos varianciájú t-próba: p értékre, n.s. p értékek dőlt betűvel
egyéb szubjektív
egyéb objektív
élet- minőség
allokáció szubjektív hasztalanság
objektív hasztalanság
autonómia 0,02547 1,61E-06 1,47E-09 5,83E-06 1,04E-08 1,58E-12 obj. haszt. 1,49E-27 3,74E-45 0,735 1,13E-38 0,349 szubj.haszt. 2,04E-17 2,1E-25 0,629 1,82E-24 allokáció 0,001887 0,9657 2,94E-25 életminőség 2,43E-18 4,96E-26 egyéb objektív 0,000433
56
Az újraélesztés meg nem kezdéséről és abbahagyásáról hozott döntések közt
egyetlen kategóriában sem észleltünk szignifikáns különbséget (5. ábra).
5. ábra Az egyes kategóriák várható értékei a szórásokkal az újraélesztés meg nem kezdése (DNAR) és abbahagyása esetén és a t-próba eredménye
DNAR abbahagyás p= Autonómia 2,02 ± 1,63 1,57 ± 1,67 0,108 objektív hasztalanság 3,12 ± 0,94 3,39 ± 0,88 0,086 szubjektív hasztalanság 3,54 ± 1,30 3,19 ± 1,47 0,142 Allokáció 0,29 ± 0,65 0,46 ± 0,99 0,219 Életminőség 3,13 ± 1,40 3,31 ± 1,50 0,445 egyéb objektív 0,57 ± 1,59 0,46 ± 0,71 0,589 egyéb szubjektív 1,04 ± 1,21 1,02 ± 1,11 0,944
A szakmában eltöltött idő függvényében az autonómia, az objektív hasztalansági
kritériumok, az allokáció az életminőség és az egyéb tényezők tekintetében nem
mutatkozott szignifikáns különbség. A szubjektív hasztalanságot vizsgálva (főorvos
véleménye/utasítása) itt is szignifikáns volt a különbség a 0-5 év és >15 év (p=0,035), a 11-
15 év és >15 év (p=0,0054) csoportok közt az előbbiek javára. A praxisban töltött idő tehát
itt is csökkentette a felettes befolyását a döntésre. A nem, valamint a világnézet szerinti
felosztásban nem volt szignifikáns különbség az egyes alcsoportok közt. Az adott
válaszokat a szakmai képzettség függvényében vizsgálva szignifikáns különbséget az
autonómia és az allokáció tekintetében kaptunk. A külföldön valamint ERC/AHA/RC-UK
tanfolyam keretében újraélesztési képzést szerzettek közt erősen szignifikánsan magasabb
arányban vették figyelembe a beteg/hozzátartozó kérését, mint a másik három csoportba
tartozók (egyetemi: p=0,00022, munkahelyi/OMSZ: p=0,00087, egyéni: p=0,000001).
Szignifikáns különbséget találtunk ezen kívül a munkahelyi/OMSZ csoport és az egyetemi
valamint egyéni képzések közt is a munkahelyi/OMSZ csoport javára (p=0,032, p=0,024).
Az allokációs kérdéskörben a külföldi és az egyetemi valamint munkahelyi/OMSZ képzés
közt találtunk szignifikáns különbséget (p=0,015, p=0,013): az első (külföldi,
ERC/AHA/RC-UK) csoport bevallása szerint az allokációs szempontok (rendelkezésre álló
személyi- és tárgyi feltételek) jelentősebben befolyásolták a DNAR döntésüket (6. ábra).
57
6. ábra Személyi tényezők szerinti várható értékek az újraélesztés abbahagyása során, a csoporton belüli szignifikáns különbségekre a dőlt betűvel szedett értékek utalnak
autonómia objektív hasztalans.
szubjektív hasztalans.
allokáció életminőség egyéb obj.
egyéb szubj.
Tapasztalat 0 - 5 év 1,13 3,53 3,88 0,88 3,5 0,89 0,69 6-10 év 1,72 3,53 3,19 0,53 3,83 0,34 1,33 11-15 év 1,67 3,57 3,78 0,56 3,22 0,66 1,36 15 év felett 1,54 3,11 2,61 0,23 2,96 0,27 0,69 Nem Férfi 1,78 3,27 3,19 0,61 3,42 0,42 1,04 Nő 1,314 3,43 3,1 0,3 3,2 0,48 0,99 Világnézet hívő vallásgyak.
2,05 3,65 3,21 0,42 3,37 0,47 1,02
hívő nem vallásgyak.
1,17 3,14 3,07 0,5 3,48 0,38 0,85
Ateista 1,29 3,42 3,12 0,38 3,10 0,46 0,95 megtagadja a választ
2,13 3,02 3,31 0,63 3,25 0,58 1,625
Képzettség Egyetemi 0,57 3,46 2,78 0,57 3,43 0,52 0,43 mhelyi/OMSZ 1,84 3,47 3,02 0,31 3,48 0,44 1,04 Egyéni 0,88 2,99 3,22 0,32 2,76 0,39 0,96 ERC/AHA/ RC-UK
3,375 3,87 3,75 1,375 4,25 0,63 1,56
9.4. Német eredmények
A szakmában eltöltött idő szerint csoportosítva a válaszadók jelentős része (58% - 21
fő) fiatalnak (0-5 éve dolgozó) bizonyult. 17%-uk (6 fő) 6-10 éve, 8%-uk (3 fő) 11-15 éve
17%-uk (6 fő) pedig több mint 15 éve dolgozott intenzív osztályon. A válaszadók jelentős
része (80% - 29 fő) férfi volt. 14%-uk (5 fő) vallását gyakorló hívőnek, 31%-uk (11 fő)
vallását nem gyakorló hívőnek, 50%-uk (18 fő) ateistának vallotta magát, 5%-uk (2 fő)
pedig erre a kérdésre megtagadta a választ. Az újraélesztéssel kapcsolatos képzettség
tekintetében a vizsgálatba bevont összes orvos rendelkezett az egyetemi tanulmányokon túl
valamilyen posztgraduális képzéssel is. Ez a tény már önmagában mutatja a német
reszuszcitációs képzés alaposabb szervezettségét. 14%-uk (5 fő) a munkahelyén részesült
58
újraélesztési képzésben, 19%-uk (7 fő) további nem akkreditált újraélesztési tanfolyamot is
elvégzett. A válaszadók kétharmada (24 fő) pedig nemzetközileg akkreditált tanfolyamot
(ERC/AHA/RC-UK) végzett el, mely hatalmas különbség a hazai és a német képzettségi
szint közt (hazánkban ez utóbbi csoport 11%-ot tett ki).
A DNAR döntést legnagyobb és szinte azonos mértékben az objektív hasztalanság
(kor, alapbetegség, krónikus senyvesztő betegség, megelőző újraélesztések) (3,29±0,75) és
a feltételezetten nyerhető életminőség (kvalitatív hasztalanság)(3,13±1,31) határozta meg.
A szubjektív hasztalansági szempontok (főorvos/kezelőorvos véleménye, utasítása)
figyelembe vétele is meghatározó volt (3,24±1,35). Az autonómia (beteg/hozzátartozó
kérése) fontos szerepet játszott a döntések meghozatalakor (3,15±0,85). A magyar
eredményekkel összehasonlítva egyértelmű az autonómia meghatározó figyelembevétele.
Nem elhanyagolható az egyéb objektív (HIV, HBV, TBC, megkísérelt öngyilkosság,
pszichiátriai betegség) (0,60±0,70) és szubjektív tényezők (hozzátartozó/orvos kolléga
jelenléte) (1,21±1,26) szerepe sem, hasonlóan a magyar eredményekhez a szórás ebben az
esetben is magas volt. Az allokáció (aktuális személyi-, és tárgyi feltételek) befolyásolta a
legkisebb mértékben az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntést (0,24±0,57)
Németországban is, az átlagtól való jelentős eltérések miatt azonban korlátozott az
értékelhetőség. (7. ábra)
7. ábra A kategóriák várható értékei az újraélesztés meg nem kezdéséről hozott döntés során
Kategória várható érték ± szórás (SD) konfidenciaszint: 95% Autonómia 3,15 ± 0,85 0,288 Objektív hasztalanság 3,29 ± 0,75 0,253 szubjektív hasztalanság 3,24 ± 1,35 0,458 Allokáció 0,24 ± 0,57 0,192 Életminőség 3,31 ± 1,31 0,442 egyéb objektív szempontok 0,60 ± 0,70 0,237 egyéb szubjektív szempontok 1,21 ± 1,26 0,425
A vizsgált minta homogenitását mutatja, hogy sem a szakmában eltöltött idő, sem a
válaszadók neme, sem a világnézet sem pedig a reanimációs képzettség nem befolyásolta
szignifikánsan a kapott eredményeket az DNAR döntés kapcsán. Szignifikáns tendenciát
egyedül a férfiak javára észleltünk az objektív hasztalansági kritériumok értékelése kapcsán
(p=0,057). Végül a válaszadók 11%-a (4 fő) nyilatkozata szerint a vallási és etnikai
59
hovatartozás nem kis mértékben (2,75±1,26) befolyásolta a DNAR döntést. A többi 32
válaszadó ezekre a kérdésekre konzekvens 0 pontos válaszokat adott.
Az újraélesztés abbahagyásáról szóló döntést legnagyobb mértékben az objektív
hasztalansági kritériumok motiválták (újraélesztés időtartama, aktuális EKG kép, életkor,
alapbetegség prognózisa, krónikus senyvesztő betegség, előzetes újraélesztések)
(3,49±0,71). Közel azonos mértékben játszott szerepet a nyerhető életminőség (kvalitatív
hasztalanság) (3,47±1,34) is. A szubjektív hasztalanság mérlegelése (főorvos/kezelőorvos
véleménye) is fontos szerephez jutott (3,23±1,36) a döntés meghozatalakor. Az autonómia
(hozzátartozók kérése) közepes mértékben befolyásolta a döntést (2,36±1,48). Az egyéb
tényezők szinte azonos szerepet játszottak, mint a DNAR döntés meghozatalakor (egyéb
objektív: 0,53±0,77, egyéb szubjektív: 1,22±1,32), a magas szórás a vélemények jelentős
különbözőségére hívják fel a figyelmet. Az allokáció szinte azonos mértékben játszott
szerepet, mint a DNAR döntés kapcsán (0,28±0,65). (8. ábra)
8. ábra A kategóriák várható értékei az újraélesztés abbahagyásáról hozott döntés során
Kategória várható érték ± szórás (SD) konfidenciaszint: 95% Autonómia 2,36 ± 1,48 0,500 objektív hasztalanság 3,49 ± 0,71 0,242 szubjektív hasztalanság 3,23 ± 1,36 0,461 Allokáció 0,28 ± 0,65 0,219 Életminőség 3,47 ± 1,34 0,454 Egyéb objektív szempontok 0,53 ± 0,77 0,262 Egyéb szubjektív szempontok 1,22 ± 1,32 0,447
Szintén a homogenitásra utal, hogy sem a szakmában eltöltött idő, sem a világnézet
sem pedig a reanimációs képzettség nem befolyásolta szignifikánsan a kapott eredményeket
az újraélesztés abbahagyásáról hozott döntés kapcsán sem. Az egyedüli szignifikáns
különbséget a férfiak javára (2,62±1,45 vs. 1,29±1,11) találtuk a páciens autonómiájának
figyelembe vétele kapcsán (p=0,0296). A válaszadók 11%-a (4 fő) nyilatkozata szerint a
vallási és etnikai hovatartozás (2,25±1,5) befolyásolta az újraélesztés abbahagyásáról
hozott döntést is. A többi 32 válaszadó ezekre a kérdésekre konzekvens 0 pontos válaszokat
adott.
60
9.5. A magyar és a német eredmények összehasonlítása A magyar adatokkal összehasonlítva jelentős hasonlóság figyelhető meg mind a
várható értékek, mind pedig a szórások tekintetében mindkét minta esetében. Hasonló a
bioetikai szempontok sorrendje is (hasztalanság – életminőség – autonómia – egyéb –
allokáció). Szembetűnő, hogy a német orvosok közül mindenki legalább alapfokú
posztgraduális képzettséggel rendelkezett. Az egyetlen szignifikáns különbség az
autonómiai szempontok figyelembe vétele kapcsán mutatkozott mind az újraélesztés meg
nem kezdése (p=0,000172), mind pedig felfüggesztése (p=0,0185) során a német orvosok
javára. A német mintában az allokációs szempontok figyelembevétele nem emelkedett
számottevően az újraélesztés abbahagyásáról hozott döntések során, szemben a magyar
adatokkal.
9.6. Következtetések
A vizsgálati eredmények alátámasztották feltételezésünket a hazai DNAR gyakorlat
paternalista jellegét illetően: az újraélesztés meg nem kezdésénél a legfontosabb szerep a
főorvos illetve kezelőorvos véleményének jutott, és szinte valamennyi faktorhoz
viszonyítva szignifikáns volt a különbség (kivétel az életminőség). Az újraélesztés
abbahagyása során az objektív hasztalansági tényezők kiemelt szerepe a mindennapi
tapasztalattal és a nemzetközi irodalommal is egybevág [75], és a különbség az allokációst
kivéve valamennyi kategóriával szemben szignifikáns.
Eredményeink szerint örvendetesen magas volt a beteg vagy hozzátartozója
véleményének figyelembe vétele. Tekintetbe véve, hogy az újraélesztés abbahagyása
kapcsán csak a hozzátartozói véleményekre kérdeztünk rá, érthető az autonómiai
szempontok háttérbe szorulása az újraélesztés meg nem kezdéséhez viszonyítva, a
különbség azonban nem szignifikáns.
Minden bizonnyal a válaszadás őszinteségére is utaltak az allokációs kérdésekre
(rendelkezésre álló személyi- és tárgyi feltételek) adott válaszok; az sem meglepő, hogy az
újraélesztés abbahagyását mintegy kétszeres mértékben befolyásolták, a különbség azonban
itt sem szignifikáns. A személyi- és tárgyi feltételek befolyásoló hatásának viszonylag
alacsony volta feltehetően a válaszadási őszinteség mutatója is részben. Erre utalhat a
61
kapott pontszámok értékéhez viszonyított magas szórása valamint, hogy a képzettség és a
világnézet függvényében szignifikánsan emelkedtek a pontértékek. A kérdéskör részletes
elemzése, tekintetbe véve a hazai viszonyokat is, további vizsgálatokat igényel.
A kvalitatív hasztalanságot reprezentáló feltételezetten nyerhető életminőség
meghatározó jelleggel befolyásolta a döntést: mindkét esetben a második legfontosabb
szempont volt, továbbá a különbség - leszámítva a további hasztalansági szempontokat -
mindkét esetben és minden kategóriában szignifikánsnak bizonyult. Az életminőség
fokozottabb figyelembe vétele a primeren sikeres újraélesztések szaporodásával
természetszerűleg értékelődik fel. A várható életminőség megítélése azonban értékítélet,
ezért a beteget illeti meg [55]. Jelen vizsgálatban pedig az orvosok preferenciáit vizsgáltuk,
ezek pedig jelentősen eltérhetnek a beteg preferenciáitól [46,54].
Az egyéb objektív kategória (HIV, HBV, TBC, hajléktalanság, öngyilkosság,
pszichiátriai betegség) DNAR során jobban, a már megkezdett újraélesztés abbahagyását
illetően kevésbé befolyásolta a döntést, az előbbi esetben jócskán megelőzve az allokációs
szempontokat is, bár a különbség itt sem volt szignifikáns. A mintán belüli magas szórás a
korábbi vizsgálatokban már kimutatott eltérő orvosi értékítéletekre utalhat [55,73,87,98]. A
hozzátartozók és orvoskollégák jelenléte sem elhanyagolható módosító tényező az
újraélesztés során.
A pályán töltött idő függvényében várható volt, hogy a gyakorlattal csökken a felettes
vezető/orvoskolléga véleményének jelentősége. Erre utal a 0-5 és a 15 éven túl végzettek
közti szignifikáns különbség az újraélesztés meg nem kezdése, illetve abbahagyása
kapcsán. Mégis érdekes, hogy az újraélesztés meg nem kezdésénél (DNAR) a tapasztalt
szakorvosok (11-15 éve dolgozók) szignifikánsan inkább figyelembe vették kollégáik
véleményét, mint akár a 15 éven túl, akár a 6-10 éve dolgozó kollégáik. Az adat,
amennyiben ezt további vizsgálatok is megerősítik, a kollégák elfásultságára is utalhat.
A nemek szerinti csoportosítással csak az újraélesztés meg nem kezdése esetén
(DNAR) találtunk szignifikáns különbségeket: a férfiakat könnyebben alkottak értékítéletet
(kvalitatív hasztalanság - nyerhető életminőség), és inkább befolyásolta őket a
hozzátartozók illetve orvos kollégák jelenléte.
Az újraélesztés meg nem kezdésekor a nem gyakorló hívők objektív hasztalanságot
62
illető kérdésekre adott szignifikánsan alacsonyabb pontértékű válasza akár a gyakorló
hívőkéhez, akár pedig az ateistákéhoz viszonyítva kétkedő, kritikus világnézetükre utalhat.
Az objektívnek deklarált, széles körben elfogadott szempontok ugyanis nem kőbe vésett
szabályok, azok a tudomány fejlődésével maguk is változhatnak. A módszerek ismertetése
során magunk is utaltunk az objektívnek minősített szempontok alapját képező vizsgálatok
és állásfoglalások kétségbe vonhatóságára.
Vizsgálataink legfontosabb eredménye, hogy a képzettség függvényében
egyértelműen szignifikáns különbség mutatkozott az autonómia fontosságának megítélése
szempontjából mind az újraélesztés meg nem kezdése, mind pedig abbahagyása kapcsán: az
autonómiát leginkább figyelembe vevők az ERC/AHA/RC-UK képzett csoportból kerültek
ki, de fontos adat, hogy az újraélesztés meg nem kezdésekor második helyen (már nem
szignifikáns különbséggel) a pusztán egyetemi képzettséggel rendelkezők állnak.
Összevetve azzal, hogy a szakmában töltött idő szerint fokozatosan csökken a páciens
autonómiájának figyelembe vétele (a különbség itt sem szignifikáns), úgy tűnik, az utóbbi 5
év egyetemi oktatása ezen a területen változást hozhatott. A beteg önrendelkezésének
előtérbe kerülése a modern bioetika legfontosabb eredménye, ez az adat ezért közvetett
módon a képzettségre is utal. A különböző reanimációs kéztartások szerepét vizsgáló
tanulmányunk szintén megerősítette az akkreditált képzés fontos szerepét az újraélesztés
hatékonyságának növelése terén [31]. Tekintetbe véve a korbeli és képzettségi
sajátosságokat nagy valószínűséggel levonható az általános következtetés, hogy a képzés
hatékonyságának növelésével a problémák orvosolhatók, ez pedig az egyetemi oktatás
keretében feltehetően már meg is kezdődött. Mintegy tíz éve része az intenzív terápia
egyetemi oktatásának az újraélesztés elmélete és gyakorlata. 2000-ben pedig Pénzes
professzor úr szerkesztésében megjelent az első magyarországi újraélesztésről szóló
tankönyv, melyben külön fejezet foglalkozik az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásaival.
Szakítva az évtizedes hazai paternalista hagyományokkal a bioetika modern alaplevei
mentén haladva, különös hangsúlyt fektetve a beteg autonómiájára tárgyalja az újraélesztés
legfontosabb etikai kérdéseit [84]. A vizsgálatban részt vett fiatal orvosok már részesültek a
modern bioetika alapelveit is magában foglaló újraélesztési képzésben. Az allokációs
kérdéskörben szintén szignifikánsan magasabb pontszámokat adtak az ERC/AHA/RC-UK
63
csoport tagjai. Összevetve az autonómiás kérdéskör válaszaival feltehető, hogy a jobban
képzetteket kevésbé befolyásolta az „általánosan elvárt” válasz - tehát feltehetően
őszintébbek voltak.
Már az eredmények első elemzése során látható, hogy a német válaszadók 100%-a
részesült legalább alapfokú posztgraduális reszuszucitációs képzésben, a válaszadók
kétharmada pedig nemzetközileg akkreditált tanfolyammal is rendelkezett. Magyarországi
vizsgálatunk alapján megállapítottuk, hogy a képzettség alapvetően határozza meg a
modern bioetikai alapelvek érvényesülését az újraélesztés során. Nem meglepő tehát, hogy
viszonylag magas szintű és homogén képzettség esetén sokkal kevesebb szignifikáns
különbséget találtunk a válaszok közt, az átlagosan magasabb szintű képzettség pedig nem
befolyásolta már szignifikánsan a válaszokat.
A német és a magyar adatok összehasonlítása során mindkét esetben (újraélesztés
meg nem kezdése illetve felfüggesztése) nagyon hasonló eredményeket kaptunk.
Megegyezik a bioetikai szempontok sorrendje (hasztalanság – életminőség – autonómia –
egyéb –allokáció), és hasonló a kapott adatok várható értéke és szórása is. A hasonlóság
feltételezésünk szerint elsősorban a közös kulturális hagyományokra vezethető vissza.
Jelentős különbség csak három esetben mutatkozott. Mind az újraélesztés meg nem
kezdése, mind pedig felfüggesztése során az autonómiai szempontok figyelembevétele
szignifikánsan magasabb volt a német kérdőívekben. Ezen kívül a személyi- és tárgyi
feltételek figyelembe vétele az újraélesztés abbahagyása során kb. 40%-kal kisebb
mértékben (a DNAR döntéssel megegyezően) játszott szerepet, a különbség azonban nem
volt szignifikáns. A vizsgált környezetben reszuszcitációs team működik, mely
felállításával irodalmi adatok alapján az igazságossági szempontok fokozottan vehetők
figyelembe, és egyúttal az újraélesztés másodlagos hatékonysága is javul [83]. Az
autonómia szignifikánsan magasabb figyelembe vétele a német eredményeknél feltehetően
a magasabb szintű és homogénebb képzettségre vezethető vissza. A hazai vizsgálattal
ellentétben a német válaszadók mintegy tizede által értékelt vallási és etnikai szempontok
figyelembe vételét az újraélesztés során a válaszadói őszinteség magasabb fokú
megnyilvánulásával magyaráztuk. A német és magyar adatok összehasonlítása tehát
megerősítette az első vizsgálatunk legfontosabb következtetését: az orvos reszuszcitációs
64
képzettsége szorosan összefügg az újraélesztés modern autonómia központú bioetikai
szemléletével.
Vizsgálataink metodikai korlátja, hogy az adatfelvétel viszonylag kisszámú nem
randomizált mintán történt. A saját készítésű kérdőívet nem validáltuk. A kérdéseket
korábbi vizsgálataink alapján dolgoztuk ki, az adatfelvételt pedig kérdezőbiztosok is
segítették. Fontos elméleti korlát a hasztalanság általános illetve újraélesztéssel kapcsolatos
speciális definíciójának hiánya. Objektív hasztalansági kritériumaink így valójában a
jelenlegi tudományos vélekedést, illetve meghatározó vizsgálatok eredményit tükrözik.
Irodalmi adatok ismeretében nem meglepő az egyéb hasztalansági tényezők nem
elhanyagolható DNAR döntést befolyásoló szerepe. Itt látható igazán, milyen elmosódott a
határ az „objektíven elfogadható” és a szubjektíven annak vélt hasztalansági kritériumok
közt. Végül ismételten utalok a kvalitatív hasztalanság feltételezetten nyerhető életminőség
kategóriájában megjelenő eredmény azon korlátjára, hogy a vizsgálatban csak orvosokat
kérdeztünk, így az eredmény is szükségszerűen az ő értékítéletüket tükrözi.
Hazai kérdőíves vizsgálatunk meghatározó erővel fejezte ki a modern
reszuszcitációs képzés rendkívüli fontosságát a bioetikai alapelvek érvényesülése terén is.
Ezért második vizsgálatunkban olyan kontroll csoporttal hasonlítottuk össze az azonos
kérdőív alapján kapott válaszokat, melyben a képzettség átlagos szintje jelentősen
meghaladta a magyarországi vizsgálatban mértet. Az összehasonlítás egyetlen bioetikai
területen: az autonómia esetében mutatott erősen szignifikáns különbséget a német és a
magyar adatok közt, ezért a vizsgálat megerősítette kiinduló feltételezésünket a képzés
meghatározó jellegét illetően. Az etikai képzés fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni.
Erre általános jelleggel Kopp Mária illetve az életvégi helyzeteket vizsgálva Hegedűs
Katalin is felhívta a figyelmet [50,61]. Feltehetően a közös kulturális hagyományok miatti
hasonló német és magyar orvosi beállítódás tükröződik a vizsgálatból, mely még inkább
aláhúzza az autonómiai szempontok figyelembe vétele során mért erősen szignifikáns
különbséget.
65
10. Megbeszélés
A modern polgári társadalmakban a korábban jellemzően paternalista, bizalmi
jellegű, hosszú távú, személyes orvos-beteg kapcsolatot felváltotta az intézményi keretek
közt zajló, rövidebb tartamú, ügyleti jellegű, mellérendelt viszony; és szükségszerűen
jelentősen felértékelődött a beteg önrendelkezésének szerepe. A beteg részére biztosított
önrendelkezési jog a modern polgári alkotmányokban deklarált élethez és emberi
méltósághoz való alapvető szabadságjogból vezethető le. A meghatározó egyezmények,
bírósági döntések, jogszabályok, modern etikai kódexek és a szakmai testületi
állásfoglalások egytől-egyig hangsúlyozzák a beteg autonómiájának messzemenő
tiszteletben tartását. A beteg döntése minden esetben tájékozott beleegyezésen kell, hogy
alapuljon. A terápiás eszközök fejlettsége által biztosított lehetőségeknek ugyanis a bioetika
alapelveit szem előtt tartva kell korlátot szabni, az élet mindenáron való meghosszabbítása
nem lehet az egyetlen kezelési szempont. Nem véletlen, hogy Ádám György „kis
inkvizíciónak” nevezte a XXI. század küszöbén a modern orvoslás betegek által alig
kontrollált módszereit [1]. A beteg önrendelkezése ezért meghatározott feltételek mellett az
életmentő és életfenntartó kezelések visszautasítására is kiterjed.
A hazai Eütv. az önrendelkezés alapelvét tiszteletben tartva megengedi, hogy a
súlyos, rövid időn belül halálhoz vezető betegségben szenvedő, gyógyíthatatlan beteg az
életmentő vagy életfenntartó kezelést visszautasítsa. Gyógyíthatatlan betegség és
csillapíthatatlan fájdalom vagy magatehetetlenség esetén az Eütv. megengedi életfenntartó
kezelés előzetes rendelkezés keretében történő visszautasítását is. A passzív eutanázia
valamint az életfenntartó kezelés visszautasítása közötti határ nem egyértelmű, a probléma
inkább abban áll, hogy az eutanázia fogalmát a magyar jog kerüli, definíciója pedig nem
teljesen egyértelmű. A hatályos Etikai Kódex az eutanázia szűkített meghatározását adja, és
nem említi az eutanázia egyik legfontosabb fogalmi elemét, hogy az orvos a beteg
érdekében cselekszik. A terminális palliatív medicina (indirekt) eutanáziától történő
elhatárolása nem meggyőző, meghatározása pedig meglehetősen paternalisztikus, mert a
beteg emberi méltóságának tiszteletben tartása helyett tájékozott beleegyezésről szól.
Előremutató, hogy az új Etikai Kódex tervezet már elismeri az életfenntartó kezelés
66
visszautasításának jogát, amit a passzív eutanáziától az orvos egyenes szándéka és a
betegség természetes lefolyása különít el. Az Alkotmánybíróság 22/2003 (IV. 28.) AB
határozata elismeri az életfenntartó kezelések visszautasításának jogát, de nem tartja az
emberi méltóság joga korlátozhatatlan részének önrendelkezést, ezért elveti annak
kiterjesztését nem gyógyíthatatlan betegség esetére. Az indoklás azonban beadványhoz
kötöttségre (III. 6.) utal, és leszögezi: „a saját haláláról való döntés mindenkit megillet,
függetlenül attól, hogy egészséges, vagy beteg…” (IV.6.1.). Így elképzelhető, hogy a
gyógyíthatatlansági feltétel az Alkotmány által biztosított további jogokra (kínzás,
kegyetlen bánásmód tilalma, magánélet tisztelete, lelkiismereti szabadság stb.) történő
hivatkozással sikerrel lenne támadható [47]. A gyógyíthatatlansági feltétel ezen kívül
esetlegesen az Európai emberi jogi egyezmény a személy fizikai integritását biztosító 8.
cikkben szabályozott jogába ütközhet [33].
A hatályos Eütv. bírósági jóváhagyáshoz köti a helyettesített döntést életfenntartó
kezelés visszautasítása esetén, többek közt azzal a céllal, hogy a beteg és hozzátartozója
közötti esetleges érdekkülönbségek felszínre kerüljenek. Az eljárás jelentősen megnehezíti
az intenzív osztályon ápolt betegekkel kapcsolatos életvégi döntéseket. Az amúgy is
paternalista gyakorlatban tovább él a hasztalansági szempontok hangsúlyozása a beteg
hozzátartozóinak bevonása helyett. Ezt támasztják alá vizsgálatunk eredményei, továbbá az
is, hogy ismereteim szerint a törvényhely alapján életfenntartó kezelés visszautasítása még
nem történt [37]. Az érdekkülönbség mérlegelése méltánylandó szempont, a paternalista
döntés veszélye azonban megítélésem szerint jelen pillanatban sokkal komolyabb
kockázatot rejt magában.
A kezelés abbahagyásának másik lehetséges oka a terápia hasztalansága. A hasztalan
kezelés felfüggesztését három etikai érv is indokolja: növeli a beteg autonómiáját, biztosítja
az orvos és az orvosi szakma befolyásmentes működését, végül a javak újraelosztásával
igazságossági szempontokat is megvalósít. A hasztalanság nehezen meghatározható
fogalom, veszélye az orvos értékítéleteinek szakmai köntösben való jelentkezése. A
kvantitatív megközelítésénél a sikertelenség túlnyomó aránya, kvalitatív módszernél az
elért eredmény minősége szolgálhat érvként. A hasztalanság definíciói az orvos
értékítéletétől terheltek. A hasztalanság fiziológiai definíciója az, mely ettől leginkább
67
mentes, szigorú feltételei miatt azonban a gyakorlatban nehezen érvényesíthető.
Hasztalansági érvek alkalmazása esetén célszerű ezért inkább a döntéshez vezető folyamat
állomásait, mint magukat az érveket meghatározni, és a hasztalanságot konkrét esetekben
vizsgálni. A beteg értékítéletének pedig megfelelő helyet kell biztosítani.
A modern orvosi ethosz az emberi élet kizárólagos elsőbbségét hirdeti, és hajlamos
kisebb jelentőséget tulajdonítani a beteg számára gyakran fontosabb szempontoknak [64].
Az újraélesztés a modern orvoslás jelképévé vált, annak meg nem kezdése vagy
abbahagyása az életvégi döntések speciális formája, melyet a beteg önrendelkezése illetve a
beavatkozás hasztalansága befolyásolhat. A beteg autonómiája jelentősen korlátozott lehet
a döntés definitív következményi miatt. Ezért rendkívül fontos a beteg preferenciáinak
mind pontosabb megismerése, és ezek tudatában meghozott DNAR döntés alkalmazása.
Előzetes rendelkezésként az Eütv. 22.§ (1) is lehetőséget biztosít a DNAR döntésre, melyet
azonban közokirati formához köt. A csúszó standard alapján természetes, hogy életmentő
kezelés visszautasításához igen magas szintű megértés szükséges. Nem világos azonban,
hogy miért nem elegendő az életmentő beavatkozás, de legalább külön nevesítve az
újraélesztés direkt visszautasításához a közokirati helyett teljes bizonyító erejű
magánokirati forma, szükség esetén célhoz kötötten a beteg belátási képességét megállapító
pszichiátriai vizsgálattal kiegészítve. A szabály nehézkes és életszerűtlen, jelentősen
elnehezíti az újraélesztés törvényes visszautasítását. A törvényhely alapján ugyanis
ismereteim szerint mindezidáig DNAR rendelkezés kiadása még nem történt, vizsgálataink
azonban kimutatták, hogy szignifikáns társadalmi igény lenne rá [32]. Marad tehát a
paternalisztikus, egyoldalú és gyakran nem nyilvános döntés, mely szinte kivétel nélkül az
újraélesztés hasztalanságát jelöli meg a DNAR rendelkezés indoklásaként.
Az újraélesztés kvantitatív hasztalansági szempontjai viszonylag jól körülírhatók, míg
a kvalitatív hasztalanság vizsgálata esetén a beteg értékítélete nem hagyható figyelmen
kívül. A hasztalansági szempontok elsősorban a beteg döntésénél segíthetnek érvként. A
korábbiakban láttuk, hogy a kezeléshez való jogot nem az önrendelkezés, hanem az
igazságosság szempontjai teremtik meg, miután az orvosi ellátáshoz való jog szociális jog.
Az igazságossági szempontok társadalmi érvényesítése ezért etikailag elfogadható lenne a
kezelések hasztalansági alapon történő abbahagyása indoklásaként, amennyiben a döntés
68
legitim módon történik. Hazánk jogalkotásról szóló 1987. évi XI. törvénye 2.§ c) alapján az
állampolgárok alapvető jogait törvényben kell szabályozni. Az Alkotmány 8.§ (2) szerint
azonban alapvető jogok lényeges tartalmát törvény sem korlátozhatja. Igazságossági
szempontok alapján tehát etikailag és jogilag is elfogadható a hasztalansági kritériumok
törvényben történő rögzítése, amennyiben az élethez és emberi méltósághoz való
szabadságjog és az egészséghez való szociális jog lényeges tartalma nem csorbul. Az
elméleti lehetőség gyakorlati megvalósítása a hasztalanság definíciójának önmagában rejlő
nehézségei miatt rendkívül nehéz.
Modern korunkban az orvoslás olyan területekre jutott, ahol korábban nem járt, az
élethelyzetek egyre nagyobb területére terjed ki meghatározó befolyása. Elsősorban az
életvégi döntések során kerültek előtérbe azok a precedens értékű bírósági döntések,
melyek a későbbiekben jogszabályok alapjául szolgáltak. Ezek az ún. innovatív jogalkotás
példái, ahol az etika szerepe ily módon sokkal inkább az elfogadtatás az adott
orvostársadalmon belül, illetve az új helyzet által teremtett morális konfliktusok
értelmezése lehet [88]. A horizontális, esetjogi modell sokkal inkább a valós társadalmi
viszonyok szerves fejlődésének visszatükröződése, míg a konstitucionális jogalkotásnál az
általános emberi jogokból vezethetők le a betegjogok. Hazánk egészségügyi törvénye ez
utóbbi konstitucionális egyben innovatív jogalkotásra példa. A törvény 1997-es
elfogadásakor alapvetően szakított a paternalista társadalmi viszonyokat tükröző 1972. évi
egészségügyi törvénnyel. A paternalista társadalom azonban tovább él, mely a törvény
számos rendelkezése alkalmazásának mellőzéséhez vezetett. A törvény egyúttal katalizálója
lett az egészségügyön belüli, a beteg autonómiája irányába mutató változásoknak. Az
innovatív jogalkotás hasznos kiegészítője az empirikus bioetika, mely az általánosan
elfogadott etikai alapelvek talaján állva a társadalmi, kulturális sajátosságokat is figyelembe
veszi. A beteg autonómiája kiemelt jelentőségű az életvégi döntések meghozatalakor.
Hazánkban az új egészségügyi törvény megjelenése óta ezekről a változásokról azonban
mindezidáig igen kevés ismerettel rendelkeztünk. Egy magyarországi vizsgálat már
rámutatott a hazai életvégi döntések meglehetősen paternalista voltára, egyben a hálapénz
és az életvégi döntések lehetséges kapcsolatára is felhívta a figyelmet [94].
Láthattuk, hogy a DNAR rendelkezések intézményenként, orvosi szakterületenként,
69
földrajzi hely, betegség, életkor, szociális helyzet, rassz szerint is igen széles variabilitást
mutatnak. Hazánkban azonban hasonló tárgyú felmérés mindezidáig nem történt. Az
újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását vizsgáló tanulmányunk eredményei
alátámasztották azt a kiinduló feltételezést, hogy a hazai újraélesztési gyakorlat
meglehetősen paternalista, azt elsősorban szakmai (vagy annak vélt) szempontok
befolyásolják. De a beteg önrendelkezése is fontos szerephez jutott az újraélesztésről hozott
döntések során. Különösen szembetűnő volt az eredmény, ha a magyar és a német adatokat
hasonlítottuk össze: míg az összes többi bioetikai szempont közt alig található különbség, a
jobban képzett német orvos-populáció szignifikánsan magasabbra értékelte a beteg
autonómiáját. Az újraélesztés korszerű oktatásának szerves része a bioetikai megfontolások
taglalása, s ennek hatása jelen vizsgálatunkban részt vett orvosok válaszaiban is
tükröződött. Vizsgálataink legfontosabb megállapítása az volt, hogy felhívta a figyelmet a
képzés szerepének rendkívüli fontosságára mind az újraélesztés hatékonysága mind pedig a
modern bioetikai alapelvek figyelembevétele tekintetében. Eredményeinket egyúttal
számos hazai és külföldi vizsgálat is megerősíti. A vizsgálat két konkrét eredménnyel is
szolgált. Egyrészt a Magyar Reszuszcitációs Társaság Etikai Munkacsoportjának
vezetőjeként a hazai DNAR rendelkezésekkel kapcsolatos tárasági állásfoglalást teszünk
közzé, egyben kezdeményezzük DNAR rendelkezésekkel kapcsolatos szakmai kollégiumi
irányelv kiadását is. Másrészt az egyetemi oktatás keretein belül és posztgraduális szinten
egyaránt megkezdtük a bioetikai szempontokat is szem előtt tartó újraélesztés oktatását.
Az intenzív kezelés meg nem kezdése vagy abbahagyása körében végzett kérdőíves
előzetes vizsgálatunk alátámasztotta a paternalista gyakorlatról kialakított előzetes
feltételezésünket, egyben a vártnál magasabb fokú őszinteségről is tanúbizonyságot adott.
Eredményeink tanúsága szerint a kezelés egyoldalú korlátozása hazánkban mindennapos
gyakorlat, az életmentő kezelés visszautasításának etikai alapelvei pedig széles körben nem
ismertek. Jelenleg elindított prospektív, randomizált vizsgálatunk további értékes adatokat
szolgáltathat az intenzív kezelés meg nem kezdését és abbahagyását befolyásoló orvosi
attitűdökről, így a bioetikai szakmai konszenzushoz is közelebb kerülhetünk egy lépéssel.
70
Köszönetnyilvánítás
Elsősorban köszönet illeti konzulensemet, Dr. Kovács József bioetikust, hogy széleskörű
bioetikai ismeretei révén hasznos tanácsaival és javaslataival segítette munkámat.
Köszönöm Dr. Diószeghy Csabának, a Magyar Reszuszcitációs Társaság elnökének, hogy a
kérdőívek összeállításában és azok értékelésénél az újraélesztés szakmai szempontjai
maradéktalanul kifejezésre juthattak. Ezúton is köszönöm a magyar és német nyilatkozó
kollégáimnak, különösen Dr. Hauser Balázs munkatársam, Dr. Csomós Ákos, Dr. Medve
László és Dr. Nagy Géza osztályvezetők önzetlen, gyors és alapos segítségét a kérdőívek
válaszadókhoz eljuttatása, kitöltése, és visszajuttatása terén. Mészáros Eszter statisztikus
nélkül az adatok megfelelő statisztikai feldolgozása nem jöhetett volna létre. Köszönöm
Prof. Dr. Pénzes Istvánnak, hogy hasznos tanácsaival elősegítette a tanulmány létrejöttét.
Köszönöm a kutatóhelyi vita opponenseinek, Dr. Dósa Ágnesnek és Dr. Szebik Imrének,
hogy alapos kritikájukkal mélyrehatóbb és igényesebb munkára sarkalltak. Végül, de nem
utolsó sorban köszönöm feleségemnek, Dr. Dobos Mártának, hogy érdemi kérdőíves
munkájával, és ami ennél is fontosabb: a biztos családi háttér megteremtésével támogatta
ezen összefoglaló tanulmány létrejöttét.
71
Irodalomjegyzék
1. Ádám Gy: Jó halál – joghalál?! Élet és Irodalom, 1984 16:2. 2. Alexandrov A.V., Pullicino P.M., Meslin E.M., Norris J.W.: Agreement on Disease-
Specific Criteria for Do-Not-Resuscitate Orders in Acute Stroke. Stroke. 1996; 27: 232-237.
3. Angell M: The case of Helga Wanglie. A new kind of "right to die" case. N Engl J Med.1991; 325:511-512.
4. Annas GJ, Arnold B, Aroskar M és mtsai: Occasional notes: bioethicist's statement on the U.S. Supreme Court's Cruzan decision. N Engl J Med 1990, 323: 686-7.
5. Annas GJ: „Culture of life”politics at the bedside – the case of Terri Schiavo. N Engl J Med. 2005; 352: 1710-1715.
6. Barton RS: Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health. Issues in Law and Medicine.1991; 6: 409-411.
7. Berger JT: Ethical challenges of partial do-not-resuscitate (DNR) orders. Arch Intern Med. 2003; 163: 2270-2275.
8. Blackhall LJ: Must we always use CPR? N Engl J Med. 1987; 317: 1281- 1285. 9. Blasszauer B: Az egyházak véleménye az eutanáziáról. In Blasszauer B: Eutanázia.
Medicina. Budapest, 1997, pp107-130. 10. Blasszauer B: Az eutanázia fogalomköre. In Blasszauer B: Eutanázia. Medicina.
Budapest, 1997, pp35-63. 11. Blasszauer B: Az eutanázia kérdése Magyarországon. In Blasszauer B: Eutanázia.
Medicina. Budapest, 1997, pp82-106. 12. Blasszauer B: Eutanázia. In Blasszauer B: Orvosi etika. Medicina 1999. pp159-187. 13. Bognár T, Kolosai N, Hegedűs K, Pilling J: „Kellene, aki megfogná a haldokló kezét!”
orvosokkal készült mélyinterjúk elemzése a haldoklógondozás nehézségeiről LAM. 2001; 11: 154-162.
14. Booij LHDJ: End-of-life decisions in the Netherlands. Eur J Anaesth 2002; 19:161-165. 15. Borry P, Schotsmans P, Dierickx K et al: The birth of the empirical turn in bioethics.
Bioethics. 2005; 19: 49-72. 16. Bostrom BA: Knight v. Beverly Health Care Center: Int he Supreme Court of Alabama.
Issues in Law&Medicine, 2001; 17: 205-207. 17. Bostrom BA: Pettis v. Smith and Braddock in the Lousiaina Cour of Appeal. Issues in
Law&Medicine, 2005; 20: 271-273 18. Brett AS: Limitations of listing sfecific medical interventions in advance directives.
JAMA. 1991; 266: 825-828. 19. Brody BA, Halevy A: Is futility a futile concept? J Med Philosoph. 1995, 20: 123-44. 20. Brody BA: The ethics of using ICU scoring systems in individual patient management.
Probl Crit Care 1989, 3: 662-70. 21. Burns JP, Edwards J, Johnson J és mtsai: Do-not-resuscitate order after 25 years. Crit
Care Med. 2003; 31:1543-1550. 22. Cantor MD, Braddock CH, Derse AR és mtsai: Do-not-resuscitate orders and medical
futility. Arch Intern Med. 2003; 163: 2689-2694. 23. Chambers CV, Diamond JJ, Perkel RL, Lasch LA: Relationship of advance directives
to hospital charges in Medicare population. Arch Intern Med. 1994; 154: 541-547.
72
24. Champion HR, Gainer PS, Yackee E: A progress report on the trauma score in predicting a fatal outcome. J Trauma Inj Inf Crit Care. 1986; 26: 927-931.
25. Christakis, N.A., Asch, D.A.: Biases in how physicians choose to withdraw life support. Lancet 1993, 342: 642-6.
26. Civetta JM: The clinical limitations of ICU scoring systems. Probl Crit Care 1989, 3: 681-95.
27. Cranford RE: Helga Wanglie’s ventilator.Hastings Cent Resp.1991;21:23-24. 28. Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF, és mtsai: Recommended guidelines for
reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation: the in-hospital 'Utstein style'. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa. Resuscitation. 1997; 34: 151-183.
29. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA: Cardiopulmonary resuscitation on television: miracles and misinformations. N Engl J Med. 1996; 334: 1578-1582.
30. Diggory P., Cauchi L., Griffith D. és mtsai.: The influence of new guidelines on cardiopulmonary resuscitation (CPR) decisions. Five cycles of audit of a clerk proforma which included a resuscitation decision. Resuscitation. 2003; 56: 159-165.
31. Diószeghy C, Kiss D, Fritúz G, Székely G, Élő G: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005. 66: 297-301.
32. Dobos M, Élő G, Diószeghy Cs: A páciensek önrendelkezési joga: tisztában vagyunk–e törvény adta jogainkkal? SE Magatartástudományi Intézet. PhD témazáró prezentáció. 2004. Budapest.
33. Dósa Á: Aktív eutanázia? Döntött az Európai Emberi Jogi Bíróság. LAM. 2002; 12(5): 344-346.
34. Dósa Á: Beleegyezés a gyógykezelésbe. In: Az orvos kártérítési felelőssége. HVG Orac, 2004; pp:239-257.
35. Dumot JA, Burval DJ, Sprung J és mtsai: Outcome of adult cardiopulmonary resuscitations at a tertiary referral center including results of „limited” resuscitations. Arch Intern Med. 2001; 161: 1751-1758.
36. Élő G, Diószeghy Cs, Dobos M, Andorka M: Ethical considerations behind limitation of cardiopulmonary resuscitation in Hungary – the role of education and training. Resuscitation. 2005; 64: 71-77.
37. Élő G: Az intenzív kezelés korlátozása hazánkban. Pilot study. SE Magatartástudományi intézet. A 4. sz. Doktori Iskola VIII. tudományos ülése - poszter. 2002. Budapest.
38. Emanuel EJ, Emanuel LL: The economics of dying. The illusion of cost savings at the end of life. N Engl J Med. 1994; 330: 540-544.
39. Filó M: A halál és a lányka. Népszabadság.2005.03.29. 40. Filó M: Az eutanázia a német büntetőjogi gondolkodásban. Magyar Jog. 2002; 8:478-
484. 41. Frank C, Heyland DK, Chen B és mtsai: Determining resuscitation preferences of
elderly inpatients: review of lierature. CMAJ. 2003; 169: 795-799. 42. Giacino JT: The vegetative and minimally conscious states: Consensus-based criteria
for establishing diagnosis and prognosis. NeuroRehabilitation. 2004, 19: 293-298.
73
43. Gold JA: The Quinlan case: a review of two books. [Journal Article] American Journal of Law & Medicine. 1977; 3:89-94.
44. Granja C, Teixeira-Pinto A, Costa-Pereira A: Attitudes towards do-not-resuscitate decisions: differences among health professionals in a Portuguese hospital. Intensive Care Med. 2001; 27: 555-558.
45. Gusztos P parlamenti felszólalása és Bárándy P erre adott válasza. 69. ülésnap, 73. felszólalás. 2003. április 30. I/3867. Jog az élethez, jog a halálhoz. www.im.hu/szakmai munka/parlamenti munka/interpellációk
46. Hakim RB, Teno JM, Harrel FE és mtsai: Factors associated with do-not-resuscitate orders: patients, preferences, prognoses and physicans’ judgemenst. (SUPPORT study) Ann Intern Med. 1996; 125: 284-293.
47. Halmai G: Eutanázia: az élethez való jog része vagy korlátozása? Élet és Irodalom.2003; 47. évfolyam 19. szám.
48. Happ MB, Capezuti E, Strumpfl NE és mtsai: Advance care planning and end-of-life care for hospitalized nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2002; 50: 829-835.
49. Heffner JE, Barbieri C, Casy K: Procedure-specific do-not-resuscitate orders: effects of communication of treatement limitations. Arc Intern Med. 1996; 156: 793-797.
50. Hegedűs K, Pilling J, Kolosai N és mtsai: Orvosok halállal és haldoklással kapcsolatos attitűdjei. Orvosi Hetilap. 2002; 143(42): 2385-2391.
51. Hegedűs K.: Szemléletváltás a haldoklókkal és a halállal való kapcsolatban. in Buda B, Kopp M: Magatartástudományok. Medicina. 2001; pp691-698.
52. Hegedűs K: Riskó Á, Mészáros E: A súlyos betegekkel foglalkozó egészségügyi dolgozók lelki állapota. LAM. 2004; 14:786-793.
53. Hilberman M, Kutner J, Parsons D, Murphy DJ: Marginally effective medical care: ethical analysis of issues in cardiopulmonary resuscitation (CPR). J Med Ethics. 1997; 23: 361-367.
54. Hill ME, MacQuillan, Forsyth M, Heath DA: Cardiopulmonary resuscitation: who makes the decision? BMJ. 1994; 308: 1677.
55. Holm S, Jørgensen EO: Ethical issues in cardiopulmonary resuscitiation. Resuscitation. 2001; 50: 135-139.
56. Holzapfel L, Demingeon G, Piralla B és mtsai: A four-step protocol for limitation of treatment in terminal care. An observational study in 475 intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2002. 28: 1309-1315.
57. Jobbágyi G: Eutanázia I. Magyar Szemle. 2004 június; 13_5-6. 58. Jobbágyi G: Eutanázia II. Magyar Szemle. 2004 augusztus; 13_7-8 59. Kardos G: Az emberi jogok nemzetközivé válása. In: Halmai G, Tóth GA: Emberi
jogok. Osiris, 2003, pp: 66-80. 60. Kereszty É: A halál orvosi és jogi fogalmai. Jogtudományi Közlöny. 2002 szept. 386-
396. 61. Kopp M, Pikó B: A magatartástudományok szerepe a nemzetközi és a hazai
orvosképzésben: helyzetkép és lehetőségek. Orvosi Hetilap. 2001; 142(49): 2715-2721. 62. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickenbocker GG: Closed-chest cardiac massage.
JAMA. 1960; 173: 1064-1067. 63. Kovács J: A betegek jogai I. In Kovács J: A modern orvosi etika alapjai. Medicina.
Budapest. 1999, pp580-581.
74
64. Kovács J: Az eutanázia I. In Kovács J: A modern orvosi etika alapjai. Medicina. Budapest. 1999, pp395-466.
65. Kovács J: Az orvosi beavatkozásokba való „tájékozott beleegyezés” elve. In Kovács J: A modern orvosi etika alapjai. Medicina,Budapest. 1999; 130-131.
66. Kovács J: Irányelvek az életfenntartó kezelések megszüntetése és a haldoklók gondozása terén. A Hastings Center: Guidelines on the termination of life-sustaining treatment and the care of dying (1987) kivonatos közlése. LAM. 1998; 11: 804-809.
67. LaPuma J, Silverstein MD, Stocking CB és mtsai: Life-sustaining treatement: a prospective study of patients with DNR orders in a teaching hospital. Arch Intern Med. 1988; 148: 2193-2198.
68. Lipton HL: Do-not-resuscitate decisions in a community hospital: incidence, implications and outcomes. JAMA. 1986; 256: 1164-1169.
69. List, W.F.: Ethics in intensive medicine. Anaesthestist 1997, 46:261-6. 70. Loewy EH. Carlson RA.: Futility and its wider implications. A concept in need
of further examination. Arch Intern Med,. 1993; 153: 429-431. 71. Luce JM, Raffin TA: Witholding and withdrawal of life support from critically ill
patients. Chest 1988, 94: 621-6. 72. Luce JM, Wachter RM: The ethical appropiateness of using prognostic scoring
systems in clinical management. Crit Care Clin 1994; 10:229-241. 73. Luttrell S: Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation: commentary 2: some
concerns. J Med Ethics. 2001; 27: 319-320. 74. Maksoud A, Jahnigen DW, Skibinski CI: Do not resuscitate orders and the cost of
death. Arch Intern Med. 1993; 153: 1249-1253. 75. Marik P.E., Varon J., Lisbon A., Reich H.S.: Physician’s own preferences to the
limitation and withdrawal of life-sustaining therapy. Resuscitation 1999; 42: 197–201. 76. Mason JK: Consent to treatment. In Manson JK, McCall Smith RA, Laurie GT: Law
and Medical Ethics. Butterworths. 2002. pp309-363. 77. Mason JK: Euthanasia. In Law and Medical Ethics. Butterworths. 2002. pp528-568. 78. Mason JK: Medical futility: II. Later life. In Law and Medical Ethics. Butterworths.
2002. 507-520. 79. Murphy DJ, Finucane TE: New do-not-resuscitate policies. A first step in cost control.
Arch Intern Med.1993; 153:1541-1648. 80. Nirula R, Gentilello LM: Futility of resuscitation criteria for the „young” old and the
„old” old trauma patient: a national trauma data bank analysis. J Trauma Inj Inf Crit Care. 2004; 57: 37-41.
81. O’Toole EE, Younger SJ, Juknialis BW és mtsai: Evaluation of a treatment limitation policy with a specific treatment-limiting order page. Arch Intern Med. 1994; 154: 425-432.
82. Pantilat SZ, Alpers A, Wachter RM: A new doctor int the house. Ethical issues in hospitalist system. JAMA. 1999; 281: 171-174.
83. Parr M.J.A., Hadfield J.H.,. Flabouris A,. Bishop G., Hillman K.: The Medical Emergency Team: 12 month analysis of reasons for activation, immediate outcome and not-for-resuscitation orders. Resuscitation. 2001; 50: 39–44.
84. Pénzes I: Az újraélesztés etikai és jogi kérdései. In Az újraélesztés tankönyve. Medicina. 2000; pp465-479.
75
85. Prendergast TJ, Claessens MT, Luce JM: A national survey of end-of-life care for critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: 1163–1167.
86. Prendergast TJ, Raffin TA: Variations in DNR rates. The onus is on physicians. Chest. 1996; 110: 1141–1142..
87. Religious beliefs and health care decisions series. Chicago, Park Ridge Center for the Study of Health, Faith and Ethics.1999.
88. Sándor J: Gyógyítás és ítélkezés – Orvosi “műhiba-perek” Magyarországon. Medicina. Budapest, 1997. pp41-42.
89. Santosuosso A: Constitution and common law in bioethics. Bioethics. 2001; 15: 485-490.
90. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR: Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990; 112: 949-54.
91. Smerida NG, Evans BH, Grais LS és mtsai: Witholding and withdrawal of life support from the critically ill. N Engl J Med. 1990; 322: 309-315.
92. Sulmasy DP, Geller G, Faden R, Levine DM: The quality of mercy. Caring for patients with ’do not resuscitate’ orders. JAMA. 1992; 267: 682-686.
93. Szántó Zs: Az orvostudomány, az alternatív gyógyászat és az orvosi szociológia. LAM. 1995; 5(11): 1044-1051.
94. Szebik I: Masked ball: Ethics, laws and financial contradictions in Hungarian Health Care. Sci Eng Ethics.2003; 9: 109-124.
95. Tomlinson T, Brody H: Futility and the ethics of resuscitation. JAMA. 1990; 264: 1276-1280.
96. Tóth GA: A két jog érvényesülése határesetekben. Az emberi méltósághoz való jog és az élethez való jog. In: Halmai G, Tóth GA: Emberi jogok. Osiris, 2003, pp: 315-361.
97. Tóth GA: A két jog kapcsolata. Az emberi méltósághoz való jog és az élethez való jog. In: Halmai G, Tóth GA: Emberi jogok. Osiris, 2003, pp: 307-313.
98. Uhlmann RF, McDonald WJ, Inui TS: Epidemiology of no-code orders in an academic hospital. West J Med.1984; 140:114-116.
99. Vajda A: A betegjogok érvényesülése – Európai körkép. LAM. 2001; 11: 234-236. 100.Vajda A: Méltóság a halálban. Eutanázia. LAM. 2002; 12: 331-334. 101.van der Maas PJ et al: Euthanasia and other medical decisions concerning the end of
life. Lancet. 1991; 338: 669-674. 102.van der Maas PJ, van der Wal G, Haverkate I és mtsai: Euthanasia, physician assisted
suicide, and other medical practices involving the end of life in The Netherlands, 1990-1995. N Engl J Med 1996; 335: 1699-1705.
103.van Walraven C, Forster AJ, Stiell IG: Derivation of Clinical decision rule for the discontinuation of in-hospital cardiac arrest resuscitation. Ann Intern Med. 1999; 159: 129-134.
104.Vincent, J.L.: European attitudes towards ethical problems in intensive care medicine: Results of an ethical questionnaire. Intensive Care Med. 1990, 16:256-264.
105.Waisel DB, Truog RD: The cardiopulmonary resuscitation-not-indicated Order: futility revisited. Ann Intern Med. 1995; 122: 304-308.
106.Younger SJ: Who defines futility? JAMA 1988, 260: 2094-5. 107.Zimmerman JE, Knaus WA, Sharpe SM és mtsai: The use and implication of do not
resuscitate orders int he intensive care units. JAMA.1986; 255: 351-356.
76
Saját közlemények jegyzéke
Az értekezés témájával összefüggő közlemények lektorált közlemények 1. Élő G, Pénzes I: Etika és jog az intenzív terápiában. Orvosi Hetilap. 2002. 143(34):
1991-1995. 2. Élő G, Pénzes I: A lélegeztetés etikai, jogi és gazdasági vonatkozásai. Pénzes I, Lorx A
(szerk.): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina, 2004, Budapest. pp:881-889. 3. Élő G, Diószeghy Cs, Dobos M, Andorka M: Ethical considerations behind the
limitation of cardiopulmonary resuscitation in Hungary - the role of education and training. Resuscitation. 2005. 64:71-7.
4. Diószeghy Cs, Kiss D, Fritúz G, Székely G, Élő G: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005. 66: 297-301.
5. Élő G: A gyermek aneszteziológia és intenzív terápia etikai és jogi vonatkozásai. Aneszteziológia és intenzív terápia. Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet. Budapest. In press.
6. Dobos M, Diószeghy Cs, Hauser B, Élő G: Determinant role of education in the bioethical aspect of resuscitation – a comparison of German and Hungarian data. Bulletin of Medical Ethics, in press
nem lektorált közlemények 7. Élő G: Az intenzív kezelés korlátozása hazánkban. Pilot study. SE
Magatartástudományi intézet. A 4. sz. Doktori Iskola VIII. tudományos ülése - poszter. 2002. Budapest.
8. Élő G, Zubek L, Pénzes I: Etika és jog az intenzív terápiában. Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság XXXI. Nemzeti Kongresszusa, Siófok, 2002 - előadás.
9. Élő G: Betegjogok. Az orvoslás jogi aspektusai – továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest. 2002-2004. - előadás
10. Élő G.: Eutanázia. Az orvoslás jogi aspektusai – továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest. 2000-2004. - előadás
11. Élő G.: Etika jog és döntéshozatal újraélesztés során. Magyar Resuscitációs Társaság II. kongresszusa, 2003, Szeged – előadás.
12. Élő G., Diószeghy Cs: A hazai DNR gyakorlat – előzetes vizsgálat. SE 4. számú Doktori Iskola tudományos konferenciája, 2003., Budapest - poszter.
13. Élő G, Diószeghy Cs, Andorka M: Az újraélesztés korlátozását befolyásoló etikai szempontok Magyarországon – az oktatás és képzés szerepe. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2004;34(S2):S13 (E04). MAITT XXXII. Nemzeti Kongresszusa, 2004 – előadás.
14. Dobos M, Élő G, Diószeghy Cs: A páciensek önrendelkezési joga: tisztában vagyunk–e törvény adta jogainkkal? SE 4.sz. DI, Magatartástudományi Intézet. PhD témazáró prezentáció. 2004. Budapest
15. Élő G: Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai. Magyar Resuscitációs Társaság IV. kongresszusa, 2005, Hajdúszoboszló. - előadás
77
Az értekezés témájával össze nem függő közlemények 1. Élő G, Nyulasi T, Pénzes I: Kémiai lumbális szimpatektómia. Fiatal Aneszteziológusok
II. Kongresszusa, 1995 - előadás. 2. Élő G., Végh Gy: Mégis kinek az érdeke? MAITT XXVIII. Nemzeti Kongresszusa,
Siófok, 1996. - előadás 3. Élő G: Percutan tracheostomia: régi elv – új módszer. Aneszteziológia és Intenzív
Terápia 2001;31(S1):A13. Fiatal Aneszteziológusok V. Kongresszusa, 2001. 4. Élő G: A „no-fault” (nem hiba) kompenzáció egészségügyi károsodásnál. A
hibamegelőzés lehetősége. Studder DM, Brennan TA: JAMA, 2001. 286:217-222. Orvosi Hetilap. 2002. 143(3): 161.
5. Élő G, Pénzes I: A percutan tracheostomia helye az intenzív terápiában: áttekintés. Orvosi Hetilap. 2002. 143(17): 875-879.
6. Élő G.: Elsősegély a fogászati rendelőben. GYEF Alapítvány eladás sorozata. Budapest, 2003. - előadás
7. Élő G: Aneszteziológiai vállalkozások az új jogi szabályozás tükrében. Fiatal Aneszteziológusok VI. Kongresszusa, 2003. - előadás
8. Élő G: Jogi felelősség és műhiba. Az orvoslás jogi aspektusai – továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest. 2000-2004. - előadás
9. Zubek L., Élő G: Érdekérvényesítési lehetőségek az egészségügyben. Az orvoslás jogi aspektusai – továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest. 2000-2004. - előadás
10. Slavei K, Pénzes I, Élő G: A légútbiztosítás elmélete és gyakorlata. Pénzes I, Lorx A (szerk.): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina, 2004, Budapest. pp:203-233.
.
78
Függelék I. Kérdőív intenzív osztályon dolgozó orvosok részére
Kedves Kollégánk! Tudományos vizsgálatot végzünk az intenzív osztályon történő kezelések korlátozása körében. Célunk a fennálló hazai gyakorlat minél pontosabb feltérképezése. Az intenzív kezelés költségei a terápiás lehetőségek bővülésével évről évre emelkedik. A finanszírozás pedig jó esetben is szinten marad. Ehhez járul a páciens autonómiáját messzemenőkig figyelembe vevő joggyakorlat, valamint a társadalmi változások miatti egyre fokozottabb igény. A tényleges és lehetséges kezelések közt pedig mind komolyabb konfliktus feszül. A hazai viszonyok mind pontosabb ismerete hozzájárulhat egy mindannyiunk számára megnyugtatóbb gyakorlat kialakításához. Ehhez kérjük most segítségét. Az adatokat szigorúan anonim módon kezeljük, a kizárólag a vizsgálat elvégzéséhez használjuk fel azokat. Kérjük, válaszaival segítse munkánkat!
1. Milyen típusú intenzív osztályon dolgozik? a. Egyetemi klinika b. Reginális centrum c. Városi kórház d. Monodiszciplinális intenzív osztály
2. Hány éve dolgozik intenzív osztályon?
e. 0-5 éve f. 5-10 éve g. 10-15 éve h. 15 évnél régebben
3. Limitálja-e az intenzív osztályos betegfelvételt a szabad ágyak száma i. rendszeresen j. gyakran k. ritkán l. néha/soha
4. Felvesznek-e néha az intenzív osztályra olyan beteget,
m. akinek nincs esélye a túlélése néhány héten belül sem n. aki még évekig élhet az Ön megítélése szerint nagyon rossz életminőséggel o. aki még évekig élhet a saját megítélése szerint nagyon rossz életminőséggel p. rendkívül kicsi eséllyel a túlélésre
5. Létezik-e DNR protokoll az osztályukon?
q. nem r. eseti szóbeli s. írásos
79
6. Ki dönt a beteg sorsát illetően? (több válasz is lehetséges)
t. beteg u. hozzátartozó v. kezelőorvos w. főorvos x. mindannyian együttesen
7. Részleges terápiakorlátozás történik-e az osztályukon?
y. csak a lélegeztetés megszüntetése z. csak a táplálás felfüggesztése (parenterális illetve szondatáplálás) aa. csak a vazoaktív terápia leállítása bb. antibiotikus kezelés leállítása cc. nem történik kezelés korlátozása osztályunkon dd. ha leállítjuk a kezelést, minden terápiát felfüggesztünk
8. Az elmúlt évben az Ön megítélése szerint osztályukon kb. hány százalékban történt:
ee. DNR % ff. kezelés korlátozása %
9. Kezdeményezett-e a kezelt beteg illetve hozzátartozója eutanáziát az elmúlt évben?
Ha igen kb. hány alkalommal? gg. nem hh. igen, kb……alkalommal
10. Ön szerint mi a különbség a terápia korlátozása és passzív eutanázia közt?
ii. a terápia limitálása megengedett az eutanázia jogellenes jj. a terápia limitálása az intenzív osztályon történő passzív eutanázia kk. terápia limitálásakor a betegnek már nincs esélye az életben maradásra,
eutanázia során pedig még van ll. nincs különbség mm. egyéb, éspedig:
11. A terápia limitálásakor milyen arányban kérik ki a beteg/hozzátartozó véleményét? nn. beteg % oo. hozzátartozó %
12. Ön szerint, ha beteg cselekvőképtelen, dönthet-e a hozzátartozója a terápia limitálásáról?
pp. igen qq. nem, mert jogszabály tiltja rr. nem tudom
80
13. Mit tenne, amennyiben a beteg illetve hozzátartozója kívánja a terápia felfüggesztését, de Ön még lát esélyt?
ss. felfüggeszteném a kezelést tt. igyekeznék meggyőzni a pácienst/hozzátartozót a kezelés szükségességéről uu. figyelmen kívül hagynám a kívánságot vv. elindítanám a törvényes eljárást a terápia felfüggesztésének irányába ww. egyéb, éspedig
14. Mit tenne, amennyiben Ön már nem lát esélyt a gyógyulásra, de a beteg illetve hozzátartozója kívánja a terápia folytatását?
xx. felfüggeszteném a kezelést, tájékoztatnám a beteget/hozzátartozót döntésemről
yy. igyekeznék meggyőzni a pácienst/hozzátartozót a kezelés hiábavalóságáról zz. felajánlanám más intézményben való kezelését, amennyiben ez lehetséges aaa. folytatnám a kezelést bbb. limitált kezelést vezetnék be ccc. egyéb, éspedig
15. Ön szerint szükség van-e Szakmai Kollégiumi állásfoglalásra a terápia felfüggesztését illetően az intenzív osztályon?
ddd. igen eee. nem fff. indoklás:
Definíciók: A terápia limitálása: A szakmailag indokolt terápia felfüggesztése illetve el nem kezdése ideértve szélesebb értelemben minden intenzív terápiás kezelést (lélegeztetés, vazoaktív terápia, táplálás, antibiotikum, vértisztító eljárások). DNR (Do Not Resuscitate): Az újraélesztés meg nem kezdése. DNR protokoll: Az osztály dolgozói által egységesen elfogadott irányelvek és konkrét előírások, melyek meghatározzák a DNR alkalmazhatóságát. Eutanázia: Az orvosnak foglalkozási körében megvalósított szándékos ténykedése, amely a beteg kérésére, a gyógyíthatatlan, szenvedő beteg halálára irányul. Passzív eutanázia esetén mulasztással, aktív eutanáziánál tevéssel valósul meg. Életminőség: A beteg számára elérhető fizikális és pszichés egészségi állapot, mely jelentősen befolyásolja viszonyát a környezetéhez és saját magához. Hozzátartozó: Kizárólag közeli hozzátartozó: házastárs, szülő, gyermek (örökbefogadott és nevelt is) a fenti sorrendben. Kiskorú szülője egyben a törvényes képviselője is, így a hatályos magyar jog szerint rendelkezhet gyermeke állapotáról. Bár a joggyakorlat alapján nincs korlátlan rendelkezési joga.
81
II. Kérdőív az ápolás során kívánt és visszautasított kezelések felméréséhez
Kedves Betegünk! Az egészségügyi törvény betegjogokat szabályozó része széleskörű önrendelkezési jogosultságokat biztosít minden beteg számára a saját kezelését illetően. Bizonyos körülmények között még arra is lehetőséget ad, hogy életmentő vagy életfenntartó kezelés ne kerüljön alkalmazásra, amennyiben azt a beteg elutasítja. A törvény külföldi mintára készült, és lényegesen különbözik az előző 1972. évi törvénytől. A betegjogokat szabályozó rész alkalmazása a törvény hatálybalépése óta (1998) elenyésző. Alig lelhető fel dokumentum, mely a betegek önrendelkezési jogának érvényesülésére utalna a kötelező írásos beleegyező nyilatkozatokon kívül. Vizsgálatunk elképzelése szerint fenti probléma fő oka a tájékozatlanság, mely kétirányú. A betegek egyrészt nem tájékozottak még a leglényegesebb betegjogi kérdéseket illetően sem, másrészt mi orvosok nem ismerjük pontosan a betegek ilyen irányú elvárásait. Kérdőívünkkel éppen az első lépéseket igyekszünk megtenni eme tájékozatlanság csökkentése irányába. Kérjük, válaszaival segítse munkánkat, mely szigorúan tudományos célokat szolgál. Az adott válaszok semmiféle következménnyel nem járnak az Ön kezelését illetően. A kitöltés név nélkül történik, a nyert adatokat pedig szigorú etikai szabályok betartása mellett kizárólag tudományos célokra használjuk fel. Amennyiben a kérdések nem egyértelműek, kérjük, kérdezze meg munkatársunkat, akitől a kérdőívet kapta. Ő segíteni fog a helyes értelmezésben. Hálásan köszönjük, hogy véleményével hozzájárult a jobb, közvetlenebb, egyenrangú orvos-beteg kapcsolat kialakításához. 1. Az alábbi kezelések közül nem kívánnám, hogy elvégezzék, ha az orvosilag indokolt
lenne, és erről előzőleg részletes felvilágosításban is részesültem (több válasz is lehetséges):
a. Dialysis (vértisztító eljárás a veseműködés részleges vagy teljes leállása esetén) b. Intenzív osztályos kezelés c. Gépi lélegeztetés d. Mesterséges táplálás (gyomorszondán vagy intravénásan) e. Csonkoló műtét f. Transzfúzió (vér intravénás adása) g. Kábító fájdalomcsillapító intravénás adagolása h. Kellő javallat alapján elkezdett antibiotikus kezelés i. Újraélesztés j. Pacemaker (szívritmus szabályozó) beültetése k. Szívritmus elektromos helyreállítása (cardioversio) l. Vezetéses érzéstelenítés (spinalis, epiduralis stb.) m. Vérvétel
82
2. Az alábbi kezelésekhez feltétlenül ragaszkodnék, annak ellenére, hogy betegségem
további kimenetelét illetően nagy valószínűséggel eredménnyel nem járna, és erről előzőleg részletes felvilágosításban is részesültem (több válasz is lehetséges):
n. Dialysis (vértisztító eljárás a veseműködés részleges vagy teljes leállása esetén) o. Intenzív osztályos kezelés p. Gépi lélegeztetés q. Mesterséges táplálás (gyomorszondán vagy intravénásan) r. Csonkoló műtét s. Transzfúzió (vér intravénás adása) t. Kábító fájdalomcsillapító intravénás adagolása u. Kellő javallat alapján elkezdett antibiotikus kezelés v. Újraélesztés w. Pacemaker (szívritmus szabályozó) beültetése x. Szívritmus elektromos helyreállítása (cardioversio) y. Vezetéses érzéstelenítés (spinalis, epiduralis stb.) z. Vérvétel
3. Korom:
aa. 18-20 év bb. 21-30 év cc. 31-40 év dd. 41-50 év ee. 51-60 év ff. 61-70 év gg. 71-80 év hh. 81-90 év ii. 90 év fölött
4. Nemem: jj. Nő kk. Férfi
5. Iskolai végzettségem:
ll. Általános iskola mm. Érettségi nn. Főiskolai diploma oo. Egyetemi diploma pp. Tudományos fokozat a
fentiek mellett
6. Egyéb észrevételem: Budapest, 2003. szeptember 1. Munkánkhoz nyújtott segítségét ezúton is hálásan köszönjük!
Dr. Diószeghy Csaba Dr. Élő Gábor Osztályvezető főorvos egyetemi tanársegéd Jahn Ferenc kórház Semmelweis Egyetem Központi Intenzív Osztály Aneszteziológiai Intenzív Terápiás Klinika Magyar Reanimációs Társaság elnöke
83
III. Kérdőív
A cardiopulmonalis resuscitatio megkezdéséről és felfüggesztéséről
Tisztelt Kolléga! Kérdőíves anoním vizsgálatot folytatunk azzal a céllal, hogy megismerjük az intenzív osztályokon dolgozó szakemberek véleményét befolyásoló tényezőket a kórházon belüli reanimatiók elkezdését valamint a már megkezdett újraélesztések felfüggesztését illetően. A vizsgálat során kapott válaszok a forrás azonosíthatósága nélkül kerülnek statisztikai feldolgozásra. Megítélésünk szerint az Ön szakmai tapasztalatai nagymértékben segítenék munkánkat, ezért kérjük, az alábbi kérdőívet gondosan és pontosan kitölteni részünkre visszaküldeni szíveskedjen!
1. Mióta dolgozik Ön intenzív osztályon: ………………… év 2. Neme: a) – férfi / b) – nő
3. Világnézete
a) hívő, vallását gyakorolja b) hívő, vallását nem gyakorolja c) ateista d) nem nyilatkozom
4. Képzése során hol volt alkalma resuscitatios képzésen részt venni? Kérem minden
helyes választ jelöljön meg!
e) egyetemi tanulmányok alatt szerzett elméleti és gyakorlati képzés f) Országos Mentőszolgálatnál elméleti és gyakorlati képzés a) Munkahelyemen szervezett reanimatios tanfolyam keretében b) Külön resuscitatios tanfolyam keretében (munkahelyemen kívül) c) ERC / AHA / RC-UK tanfolyam keretében d) Egyéb, éspedig: ………………………………………………….…… e) Sehol
84
5. DNR (Do Not Resuscitate) Kérem, hogy az alább felsorolt körülményeket osztályozza 0 – 5 pontos skálán aszerint, hogy saját gyakorlatuk szerint a kórházban fekvő betegnél a resuscitatio elkezdését vagy el nem kezdését (DNR) jelentő döntéshozatalában mennyire játszik szerepet. (0 pont: egyáltalán nem játszik szerepet; 5 pont: nagyon fontos szempont a döntéshozatalban) :
A beteg saját kérése 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A hozzátartozók kérése / véleménye 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Felettes vezető (főorvos) véleménye / határozata 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg kezelőorvosának véleménye 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Az intenziv osztály aktuálisan rendelkezésre álló szabad ágyainak száma
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5
A rendelkezésre álló egyéb személyi- és tárgyi feltételek (pl. lélegeztető gép, nővérek, stb.) száma
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5
A beteg életkora 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg ismert alapbetegségének prognózisa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg feltételezett alapbetegségének prognózisa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A feltételezetten nyerhető életminőség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő suicidum 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő krónikus senyvesztő betegség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő pszichiátriai betegség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktuális HIV pozitív statusa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktualis pozitív HBV pozitivitása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktuális aktív TBC betegsége 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Előzetes reanimatiok száma 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg hajléktalan 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg neme 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg vallási hovatartozása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg etnikai hovatartozása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Hozzátartozók aktuális jelenléte a keringésmegállás idején 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Orvoskollégák aktuális jelenléte a keringésmegállás idején 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Egyéb, éspedig: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5
85
6. Kérem, hogy az alább felsorolt szempontokat osztályozza 0 – 5 pontos skálán aszerint, hogy egy már megkezdett újraélesztés esetén mennyire járulnak hozzá a reanimatio abbahagyásáról szóló döntéshozatalához? (0 pont: egyáltalán nem játszik szerepet; 5 pont: nagyon fontos szempont a döntéshozatalban) :
A reanimatio időtartama 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Az aktuális EKG kép 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A hozzátartozók kérése / véleménye 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Felettes vezető (főorvos) véleménye / határozata 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg kezelőorvosának véleménye 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Az intenziv osztály aktuálisan rendelkezésre álló szabad ágyainak száma
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5
A remdelkezésre álló szabad egyéb kapacitások (pl. lélegeztető gép, nővérek, stb.) száma
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5
A beteg életkora 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg ismert alapbetegségének prognózisa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg feltételezett alapbetegségének prognózisa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A feltételezetten nyerhető életminőség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő suicidum 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő krónikus senyvesztő betegség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg anamnesisében szereplő pszichiátriai betegség 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktuális HIV pozitív statusa 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktualis pozitív HBV pozitivitása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg aktuális aktív TBC betegsége 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Előzetes reanimatiok száma 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg hajléktalan 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg neme 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg vallási hovatartozása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 A beteg etnikai hovatartozása 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Hozzátartozók aktuális jelenléte a keringésmegállás idején 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Orvoskollégák aktuális jelenléte a keringésmegállás idején 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Egyéb: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 Köszönjük, hogy válaszaival segítette munkánkat! dr.Diószeghy Csaba - dr. Élő Gábor Magyar Resuscitatios Társaság Etikai és Jogi Munkacsoportja Budapest 1125 Kútvölgyi út 4. e-mail: [email protected] vagy [email protected] Tel/Fax: (1) 212 4349