SEMİNER KONUMUZ

AZ SONRA…

OLGU SUNUMU(Türk Aile Hek Derg 2010; 14(2): 100-103)

• 24 yaş kadın hasta

• Son iki gündür şiddetli karın ağrısı,bulantı,kusma

• İştah normal

• İshal veya kabızlığı yok.

• Alkol kullanmıyor, günde 10 tane sigara içiyor Tansiyonu 120/80 mmHg,

• VA: 57 kg,

• Boy: 1.68 cm

Fizik muayene

• Batın orta hatta derin palpasyonla hassasiyet mevcuttu.

• Traube açık ve hepatosplenomegali yoktu.

• Ateşi olmayan hastanın diğer sistem muayeneleri normaldi.

Özgeçmiş

• Kronik hastalığı yok.

• Ameliyat yok, kaza yok.

Soygeçmiş

• Anne baba arasında akrabalık yoktu.

• Annede hipertiroidi; babada hipertansiyon ve diyabet vardı.

• Yapılan fizik muayene ve tetkikleri sonrası idrar yolu enfeksiyonu tanısı konulan hastaya antibiyoterapi başlandı.

• Şikayetleri hafiflemekle birlikte düzelmeyen hastanın; yaklaşık 1 hafta süren şiddetli ancak gün içinde ara sıra hafifleyen karın ağrılarıolmaktaydı.

• 1 ay sonra karın ağrıları çok sık tekrarlamaya başlayınca acile başvuran hastaya tekrardan idrar yolu enfeksiyonu tedavisi başlanıldı.

• Yaklaşık 2 ay sonra çok şiddetli karın ağrısı nedeniyle tekrar polikliniğe başvuran hasta; tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu tanısıyla Üroloji Polikliniği’ne sevk edildi.

• Tekrar başlayan şiddetli karın ağrılarınedeniyle polikliniğe başvuran hastanın yapılan idrar, hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerinde patolojik bulguya rastlanmadı.

• Akut gastrit ön tanısıyla ileri tetkik amacıyla hasta Gastroenteroloji Polikliniği’ne sevk edildi.

• Akut gastrit tanısı konan hastaya proton pompa inhibitörü başlanarak poliklinik kontrolü önerildi.

Tanınız nedir?

• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

• Akut gastrit

• FMF

• Akut apandisit

• İBS

• Hastanın remisyon ve ataklar şeklindeki klinik gidişi de göz önüne alınarak; FMF ön tanısıyla Romatolji Polikliniği’ne sevkedildi. Burada FMF kesin tanısı doğrulanmış oldu.

AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ(FMF)

HAZIRLAYAN: DR.TAYFUN YILMAZ

DANIŞMAN: YRD.DOÇ.DR.AYŞE GÜLSEN CEYHUN PEKER

Sonuç:

• Günümüzde birinci basamak sağlık kuruluşları, FMF’ li hastalarla en sık karşılaşılan kurumlardır. Birinci basamakta çalışan hekimler , FMF’ in tanı, danışmanlık, yönetim ve izlemini rahatlıkla yapabilirler.

• Bir çok vakada birinci basamak hekiminin izlemi, tek bir konsültasyonla tedavide devamlılığı sağlayacaktır.

• Aile Hekimi birinci ve ikinci/üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin entegrasyonunda önemli rol oynar.

AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ (FMF)

• FMF ateş ve serozal inflamasyon atakları ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır.

• Sefardik Yahudiler, Ermeni, Türk, Yunan, İtalyan ve Arap kökenlibireylerde yaygındır.

• Ülkemizde sıklığı 1/1000, taşıyıcılık 1/5

PATOFİZYOLOJİ

• FMF otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Aile öyküsü % 40 oranda görülmektedir.

• FMF’e yol açan gen (MEFV) 16. kromozomun kısa kolunda (16p13) yer alır.

MEFV geni mutasyonlar sonucu ortaya çıkar.

• En sık görülen mutasyonlar

– Ekson 10 mutasyonları

• M694V

• V726A

• M680I

• M694I

– Ekson 2 mutasyonları

• E148Q

• E167D

KLİNİK

• Karın ağrısı %95

• Eklem bulguları %75

• Göğüs ağrısı %40

• Ateş yüksekliği %25

• Erizipel benzeri döküntü <%5

• Kas ağrısı <%1

KLİNİK ÖZELLİKLERİ

• Hastaların %90 ı ilk ataklarını 20 yaşından önce geçirirler.

• Hastalık, tipik olarak ataklarla seyreder ve ataklar arası hastalar rahattır.

• Genellikle atağı presipite eden bir faktör yoktur.

• Karın ağrısı klinikte çoğunlukla akut karın tablosu ile karışabilir (apendektomi %40)

KLİNİK BULGULAR

• Periton,sinovya,plevrada enflamasyon

• Tekrarlayan ateş

• Karın ağrısı,eklem ağrısı,göğüs ağrısı

• Atakların süresi ortalama 6-96 saat arasındadır.

• Ateş sıklığı çok değişken olabilir.

• Ataklar arasında hasta tamamiyle normaldir.

• Abdominal atak hastaların %95inde bulunur,en sık görülen atak şeklidir. Karın ağrısı yaygın hissedilir ve karın muayenesinde kas rijiditesi ve rebound varlığı ile peritoniti taklit eder.

• Atak esnasında çekilen direkt karın grafilerinde hava-sıvı seviyeleri ve ince barsak distansiyonu görülmesi ile de ileusu düşündürtür.

• Eklem atakları sıklıkla monoartrit şeklinde görülür.

• En sık alt extremitelerdeki büyük eklemler tutulur.

• Kızarıklık,şişme,hassasiyet ve hareket kısıtlılığı gibi tipik eklem iltihabı bulgularını gösterir.

• Ağrı,çok şiddetli olabilir.

• Göğüs atakları sıklıkla bir tarafta, şiddetli,hızlı başlayan ve nefes almayı zorlaştıran tarzda bir ağrı şeklindedir.

• Ağrının omuza doğru yayılması nedeniyle yanlışlıkla “Akut Omuz Artriti” şeklinde tanı konabilir.

• Perikardiyal atak,diğer perikarditlerden farklı bir özellik göstermez.

• Fizik muayenede nadiren perikardiyelsürtünme sesi duyulur.

• EKG’de geçici ST-T değişiklikleri,AC grafisindekalp gölgesinin büyümesi görülür.

• Cilt atakları: FMF için tek tipik cilt döküntüsü,erizipiel benzeri eritemdir.(EritemaNodosum)

• Sıklıkla diz altında yer alır ve buradan ayak dorsumuna uzanabilir.

• Yalnız ateş atakları tek başına ateş ve sistemik semptomlar FMF’degörülebilmektedir.

• Ayırıcı tanı önemli

AYIRICI TANI

●Cerrahi aciller (apandisit, invajinasyon, perfore peptik ülser, vb.)

●Herediter anjioödem●Akut intermitan porfiri●Relaps pankreatit●Sistemik lupus eritematozus ve vaskülit●Hipertrigliseridemi

FMF ayırıcı tanısında en önemli olan, diğer nadir kalıtsal periyodik ateş sendromlarından ayrımdır.

LABORATUVAR

Akut ataklarda, birçok sistemik inflamasyon belirtecinin yükseldiği

görülür.

• Beta-2 mikroglobulin

• C-reaktif protein (CRP),

• SAA (serum amiloid proteini),

• Fibrinojen,

• Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve diğer akut faz reaktanlarıyükselir.

• Nötrofil baskınlığı ile giden lökositoz görülür.

Ataklar arasında açıklanamayan proteinüri varlığı hastalığın uzun dönem komplikasyonu olan böbrek amiloidozunu işaret eder.

TANI

Majör Tanı Kriterleri:1) Ateşle birlikte olan peritonit,sinovit ve plörit atakları2) AA amiloidozis3) Kolşisin tedavisine cevap alınması

Minör Tanı Kriterleri1) Tekrarlayan ateş atakları2) Erizipel benzeri döküntü3) Birinci derece yakınlarında AAA olması

• 2 major veya 1 major ve 2 minör kriterin olması kesin tanı koydurur.1 major ve 1 minör kriterin olması muhtemel FMF olarak değerlendirilir.

GENETİK İNCELEME

• Klinik bulgular yetersiz ise kullanılır.

• Tanımlanan mutasyonlar aranır. Çoğunlukla 4 ya da 5

mutasyon çalışılmaktadır. (M694V, M694I, M680I, V726A VE

E148Q)

• Mutasyonların varlığı tanı olasılığını güçlendirir.

FMF’İN KOMPLİKASYONLARI

•FMF’in en

önemli

komplikasyonu,

AMİLOİDOZ’dur.

AMİLOİDOZ

• Amiloid;böbrek,barsak,deri,kalp gibi bazı doku ve organlarda patolojik olarak depolanan bir tür proteindir. Depolanmasına ise “Amiloidoz” denir ve bu durum,özellikle böbreklerde ilerleyici fonksiyon kaybına neden olur.

• Amiloidoz,genelde hiç tedavi görmemiş ve hastalığı erken yaşta başlamış olanlarda görülür.

• Yine, ailede amiloidoz öyküsü olanlar ve erkeklerde risk artmaktadır.

• Amiloid birikimi,sıklıkla amiloid nefropatisi şeklinde ortaya çıkar.

• Amiloid nefropatisi,genelde yavaş seyirlidir. Asemptomatik proteinüri

Nefrotik sendrom

Azotemi

Üremi devrelerinden geçerek

Böbrek Yetmezliği’ni oluşturur.

• FMF hastasında günde 0.5gr’dan fazla proteinüri olması,büyük olasılıkla amiloidnefropatisi olasılığını düşündürmektedir.

• Tanıda böbrek biyopsisi veya

yapılamıyorsa rektal biyopsi %70-80 oranda amiloid birikimini göstermektedir.

TEDAVİ: Kolşisin

• Bitkisel kökenli bir fenantren derivesi olan kolşisin mitozu

metafazda keserek hücre bölünmesini durdurur.

• İdeal kullanım dozu 1-1,5 mg/gün. Önemli derecede

proteinürisi olan hastalarda 1,5-2 mg/gün dozunda

kullanılmalıdır.

• Kolşisin hem atak şiddetini hem de atak sıklığını azaltır.

Amiloidozu önler ve var olan tabloyu da geriletir.

• En önemli yan etkisi ishaldir. Bunun için uzun

dönem kullanımında loperamid veya diğer

antidiyareik ilaçlar eklenebilir.

• Yapılan çalışmalarda kolşisinin gebelerde

güvenli olduğu gösterilmiştir.

• Kolşisine yanıtsız olgularda, öncelikle tanı gözden geçirilmeli!

• Bu hastalarda kolşisin dozu arttırılır.

• İV kolşisin, İnterferon alfa, TNF alfa blokerietanersept, infliksimab, anakinra (IL-1

reseptör antagonisti) gibi ajanlar kullanılabilir.

• Şiddetli ağrı ve ateşle birlikte uzamış miyaljiatakları olan hastalarda 6 hafta steroidverilebilir.

• Spondiloartropati gelişen hastalar NSAİ ilaçlarla tedavi edilir.

• Bu hastaların bir kısmına immünsüpresif ilaç gerekebilir.

İZLEM

• İzlemde temel ölçüt kolşisin tedavisine klinik yanıttır.

• Kolşisine yanıt alınan olgularda 3 ayda bir tam kan

sayımı, sedimantasyon hızı ve tam idrar tahlili

incelemeleri yapılmalı.

• Eğer serum amiloid A düzeyi ölçülebilirse, bu düzey

10mg/dL’nin altında tutulmalı.

PROGNOZ

• FMF’in prognozunu belirleyen en temel özellik Amiloidoz varlığıdır.

• Eğer tanı anında hastanın amiloidozu gelişmemişse ortalama yaşam beklentisi sağlıklı bir kişi ile hemen hemen aynıdır.

PROGNOZ

• Kolşisin kullanılmaya başlanmadan önce, 40 yaşını geçen hastaların neredeyse %60‘ında amiloidoz gelişmekte ve ölüme neden olmaktadır.

• Kolşisin proteinüriyi engelleyerek ve düzelterek amiloidoz gelişimini önlemiş ve hastalığın prognozunu tamamen değiştirmiştir.

NELER ÖĞRENDİK

• FMF otozomal resesif geçişli bir hastalıktır.

• Aile öyküsü % 40 oranda görülmektedir.

• Hastalık,tipik olarak ataklarla seyreder ve ataklar arası hastalar rahattır.

• Karın ağrısı klinikte çoğunlukla akut karın tablosu ile karışabilir (Apendektomi %40)

NELER ÖĞRENDİK

• FMF’in en önemli komplikasyonu amiloidozdur.

• Kolşisin hem atak şiddetini hem de atak

sıklığını azaltır. Amiloidozu önler ve var olan

tabloyu da geriletir.

• FMF’in prognozunu belirleyen en temel özellik

amiloidozun varlığıdır.

• Teşekkürler…….