E K İ N Ş E V İ K

İ S T A N B U L E Ğ İ T İ M V E A R A Ş T I R M A H A S T A N E S İ

A C İ L T I P K L İ N İ Ğ İ

SENKOP HASTASINA YAKLAŞIM

KAYNAKLAR

SUNU PLANI

Tanım

Patofizyoloji

Epidemiyoloji

Öykü

Fizik muayene

Tanı-Testler

TANIM

Senkop; kısa süreli bilinç kaybı ve posturaltonüs kaybını içeren,tıbbi müdahelegerekmeden giderilebilir, semptomlar kompleksidir.

PATOFİZYOLOJİ

Serebral korteks veya beyin sapı retiküleraktive edici sistemin 10-15 saniye kadar kan akımının durması veya besin alımı eksikliği bilinç ve postural tonüs kaybına yol açar.

Serebral perfüzyonda % 35 azalma ya da 5 -10 saniye süreyle hipoperfüzyona bağlı senkop tablosu oluşur.

Perfizyonu etkileyen kalp debisi

Sistemik damar direnci

Kan hacmi

Bölgesel damar direnci gibi her hangi mekanizmalar

Merkezi sinir sistemine etkileyen hipoglisemi

Toksinler

Metabolik bozukluklar

Otoregilasyondaki yetmezlik

Nörolojik bozukluklar , senkoba katkıda bulunur

EPİDEMİYOLOJİ

Genel popülasyonda senkop sıklığı yaklaşık%19'dur.

Hastalar acil servise % 0.8 müracat eder

1000 nüfus başına 2.8 başvuru oranı mevcut

Bu hastaların yaklaşık% 32 kabul edilir ve %1-6 oranında hastaneye yatırılır

65 yaş ve üzerinde başvuru% 80

Pediyatrik grupta % 15 den azı başvurur

SENKOP NEDENLERİ

SENKOP SINIFLAMASI

Refleks (nöral aracılı) senkop:Vazovagal:Duygusal strese (korku, ağrı, enstrümentasyon, kan fobisi) bağlıOrtostatik strese bağlı

Durumsal:Öksürük, hapşırıkGastrointesinal stimülasyon (yutkunma, defekasyon, viseral ağrı)Miksiyon (postmiksiyon)Egzersiz sonrasıPostprandiyal

Diğer (örn. gülme, üflemeli müzik aleti çalma, ağırlık kaldırma)

Karotis sinüs senkopuAtipik formlar (belirgin tetikleyici ve/veya tipik klinik tablo Olmaksızın)

Kardiavasküler senkop:Bradikardi;

Sinüs nodu disfoksiyonu

AV iletim sistemi hastalığı

İmplante edilebilir cihazda sorun

Taşikardi;

Supraventriküler

Ventriküler

Yapısal kardiak-vasküler hastalık;

Akut myokard iskemisi

Hipertrofik kardiomyopati

Kardiak kitleler

Perikardial tamponad

Protez kapak disfonksiyonu

Pulmoner hipertansiyon

Aort diseksiyonu

Pulmoner emboli

Ortostatik hipotansiyona bağlı senkopBirincil otonomik bozukluk;

Saf otonomik bozuklukMultipl sistem atrofisiOtonomik bozukluk ile Parkinson hastalığıLewy cisimcikli demans

İkincil otonomik bozukluk;Diyabet, amiloidoz, üremi, spinal kord zedelenmeleri

İlaca bağlı ortostatik hipotansiyon;Alkol, vazodilatörler, düretikler, fenotiazinler, antidepresanlar

Volüm azalması;Hemoraji, diyare, kusma, vs.

Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler

Atak geçirmeden önceki durumların sorgulanması

Pozisyon (sırtüstü, oturma pozisyonu, ayakta durma pozisyonu)

Aktivite (istirahat, postural değişiklik, egzersizden önce veya sonra, idrar yapma, defekasyon, öksürük veya yutkunmasırasında veya hemen sonrasında)

Predispozan faktörler (örn. kalabalık veya sıcak yerler, uzunsüreli ayakta durma, postprandiyal periyot) ve yatkınlaştırıcı olaylar (örn. korku, aşırı ağrı, boyun hareketleri)

Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler

Atak başlangıcında görülen durumların sorgulanması

Bulantı kusma, abdominal şikayetler, üşüme hissi, terleme, aura,boyun ve omuzlarda ağrı, görmede bulanıklık, baş dönmesi

Çarpıntı

Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler

Atağın sorgulanması (gözle görülür) Düşme şekli (devrilmek veya dizlerinin üzerine yığılmak)

Ciltrengi (solgun, siyanöz, kızarıklık)

Bilinç kaybının süresi

Nefes alma şekli (horlama)

Hareketler (tonik, klonik, tonik-klonik

Minimum miyoklonus veya otomatizm)

Hareketlerin süresi

Düşmeye bağlı hareket başlangıcı

Dili ısırma

Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler

Hasta öyküsünün sorgulanması Ailede ani ölüm, konjenital aritmojenik kalp hastalığı

veya bayılma öyküsü

Geçirilmiş kardiyak hastalık

Nörolojik öykü (Parkinsonizm, epilepsi, narkolepsi)

Metabolik bozukluklar (diyabet, vs.)

İlaçlar (antihipertansif, antianjinal, antidepresan, antiaritmik,diüretikler ve QT aralığını uzatan ilaçlar) ve alkol de dahil olmak

Senkop rekürensinde ilk epizota kadar geçen süre ve nöbet sayısı

FİZİK MUAYENE

CAB değerlendirilmeli Kardiyak monitörizasyon yapılmalı Vital bulgular alınmalı (Ateş!) O2 başlanmalı Kan şekeri ölçümü En az 2 tane geniş IV yol Tam kan,elektrolitler,PT/APTT 12 lead EKG Genel nörolojik tarama Ortalama kan basıncının>130 mmHg olduğu sistolik kan

basıncının>220mmHg olduğu hastalarda ilk 2 saatte kan basıncının%10-15 düşürülmesi

Başlangıç değerlendirmesinde şu üç soru yanıtlanmalıdır.

(1) Bu senkop epizotu mu?

(2) Etyolojik tanı kondu mu?

(3) Yüksek kardiyovasküler olay ve ölüm riskini öngören herhangi bir veri mevcut mu?

VT

Belirlenmesi:Ard arda 3 ve daha fazla prematürventriküker atım,100-250/dk hızında geniş QRS ritm,füzyon atımları,Avdissosiasyon,LAD,prekorialkonkordans

Nabızlı Taşikardi

Havayolunu aç

Oksijenlenmeyi sağla Stabil hasta

IV yol sağla Unstabil hasta

EKG ve monitorizasyon

Hasta stabil ise:

QRS <0,12

Dar kompleks+ritm düzenli:

1.vagal manevra,

2.adenozin 6 mg ıv puşe 2*12mg 2 dk ara ile

Dar kompleks+ritm düzensiz:

1.diltiazem o,25 mg/kg idame dozu:5-15 mg/saat

QRS>0,12:

Ritim düzenli:

1. amiodaron 150 mg IV 10 dk da

SVT

Hasta stabil ise;

1.vagal uyarı(valsalva,karotis masajı)

2. adenozin 6mg IV puşe

Kalsiyum kanal blokörü,B bloker,digoksin, DC kardioversiyon,amiodaron

MI

EKG monitorizasyonu

ASA 165-325 mg P.O

Nitrogliserin:5 dakika ara ile 3 kes S.L

B Bloker

Glikoprotein 2b 3a inh. Veya klopidogrel

Antikoagülanlar( enoksaparin, anfraksiyone heparin,fondaparinuks)

AF

Diltizem 0,25mg/kg 2dk da idame:5-15mg/sa

Esmolol 500mcg/kg 1dk da idame:60-200mcg/kg/dk

Metoprolol 2.5-5 mg 3dk da 5 dk ara ile 3doz

Verapamil 0.075-0,15 mg/kg 2 dk da

Sinüs Bradikardisi Sebepleri

Uyku (normalde uyku sırasında kalp hızı 30/dakikaya kadar düşebilir)

İlaçlar: b blokerler, verapamil, diltiazem, amiodaron, digoksin, ivabradin, klonidin, lityum, piridostigmin

Miyokard iskemisi veya infarktüsü

Hiperkalemi

Vagal tonus artışı

Atlet kalbi

Hipotiroidizm

Kafaiçi basınç artışı

Hipotermi

İleri yaş

Kötü perfüzyon,şok bulguları

Transkütanöz pace için hazırlan

Epinefrin 2-10mcg/dk inf./dopamin2-10mcg/dk inf.

Atropin 0,5mg IV

Transvenözpace

AORT DİSEKSİYONU

Hasta unstabil ise cerrahiye hazırlık

Hasta stabil ise ağrı kontrolü kan basıncı ve kalp hızı kontrolü(60-80 atım/dk,90-110 mmHg sistoli kan basıncı) labetolol0,25 mg/kg IV max:300 mg)

Pulmoner Emboli

Pulmoner Emboli

Anfraksiyone heparin dozu: heparin 80 U/kg+18U/kg/sa (obezse 15 U/kg/sa) aPTT kontrolü

DMAH veya fondaparinuks seçeneği:

Enoksaparin:2*1mg/kg S.K veya 1*1.5mg/kg S.K

Dalteparin:2*100-120U/kg S.K veya1*200U/kg S.K

Fondaparinuks:5 mg(<50 kg); 7,5 mg (50-100 kg); 10 mg (>100 kg)S.K 24 saatte bir

Epileptik Nöbet

Havayolu,02,IV yol,monitorizasyon,kan şekeri,elektrolit,ilaç seviyeleri,entübasyonekipman hazırlığıIV ilaç uygulamasıLorezepam:4mg IV 5dakika da bir max:2mg/dkDiazepam:5-10mg IV 10dakikada 2doz max:5mg/dkFenitoin:20mg/kg IV max:<50mg/dkFenobarbital:20mg/kg IV 50-100mg/dkMidazolam:0,2mg/kgIVValproat:30-40mg/kg

GİS Kanama

Volüm eksikliği bulguları:

Hipotansiyon,Taşıkardi,Filiform nabız,Soğuk terleme,Periferin soluk ve soğuk olması,Baş dönmesi,Göz kararması, Ortostatik hipotansiyon

Monitorizasyon,0 2, IV yol,20 ml/kg SF,PPİ

Hemogram,elektrolitler,KCFT BFT,koagülasyontestleri,kan grubu,cross match,eritositsüspansiyonu,nazogastrik sonda,idrar çıkışı takibi

Koagülopati ve trombositopeni:10-15mg/kg TDP

Peptik ülser:80 mgPO/IV omeprazol veya pantoprazol

Böbrek yetmezliği:DDAVP 50 ml SF içinde 0.3 mg/kg IV /SK/ intranazal; östrogen1*0,6 mg/kg; kriyopresipitat her 10 kg için 2-4 torba tek seferde 10-20 torba

Varis kanaması:oktreotid:50mcgbolus+50mcg/sa IV inf.; vazopresin:0,4 Ü/dk

İntrakranial Kanama

İntrakranial Kanama

Nöbet için antiepileptik

Ateş varsa:antipiretik

Heparine bağlı İKK da protamin sülfat

Yatak başı 30 derece kaldırılır

KİBAS ı düşürmek için osmotik diüretikkullanımı(mannitol 0,75-1 g/kg ile başlamak ve 6 saatte bir 0,25-0,50 g/kg )

Kan şekeri<185 mg/dl(mümkünse <140 mg/dl)

Kan basıncı hedefi 160/90 mmHg

SVO

İskemik SVO

Rtpa endikasyonları:

18-80 yaş arası

BT de kan veya erken major enfarkt bulunmaması

Kontrendikasyon dışında akut nörolojik defistlerinolması

rTPA:0.9mg/kg(max.90mg) dozun %10 u bolus,kalanı 60 dk da infüzyon,kan basıcı takibi

TANI

Öncelikle şu sorulara yanıt verilmelidir:

Tam bilinç kaybı mi görüldü?

Bilinç kaybı hızlı başlangıçlı ve kısa süre ile geçici miydi?

Hasta kendiliğinden iyileşti mi?

Tamamen iyileşme görüldü mü yoksa hastada sekel kaldı mı?

Hastada postural tonus kayboldu mu?

Yanıtlar “Evet” ise, senkop görülme olasılığı yüksektir.

Bir veya birden fazla soruya “Hayır” yanıtı verildiyse senkopu değerlendirmeden önce Bilinç kaybı’nindiğer türleri elimine edilmelidir.

EKG :

akut iskemi, disritmi, kalp bloğu ve uzamış QT ?

Laboratuvar testleri

CBC

Üreme çağındaki kadınlarda idrarda gebelik testi

Elektrolitler

Tanı testleri

Karotis Masaj:karotis sinüs aşırı duyarlılığını teşhis etmek için kullanılır.EKG ve kan basıncı izlemi ile acil serviste yapılabilir.

Her karotis cisime ayrı ayrı 5 ila 10 saniye boyunca masaj yapılır

Semptomlar 3 saniye üzerinde asistoli veya sistolik kan basıncında 50 mm Hg düşme de test pozitif olarak kabul edilir.

Karotis masajı hastanın karotis darlığı varsa üfürüm mevcut olması durumunda, son (<3 ay) sürede inme ya da miyokard enfarktüsü öyküsü varsa, ventrikülertaşikardi veya fibrilasyon öyküsü varsa yapılmamalıdır.

Tilt Testi

Takip Senkop nedeni, öykü, fizik muayene ve EKG ile tespit

edilebilir. Kardiyak veya nörolojik senkop hastaları takip

edilmelidir. Açıklanamayan senkop Yaklaşık % 40 ına tanı konulur. Açıklanamayan senkopta önemli değişkenler, anormal

EKG, kalp yetmezliği geçmişi ve yaş> 65 olan hastalarda sonraki aritmi için bir öngörü skoru geliştirmişler.

Senkop ile 1418 hastayı değerlendirirken, ölüm oranı, 30 günde % 4.3, 1 yıl sonunda % 7.6 olarak bulunmuş.

Acil Serviste Senkop Tedavisi

Yaşamı tehdit eden durumlar görülen hastaları belirlemek

Düşük risk taşıyan hastaları belirleyerek taburcu etmek

Daha kapsamlı değerlendirmeye ve tedaviye ihtiyaç duymayan hastaları belirlemek

İlk değerledirmede sonuç alınamayan hastalarda daha ayrıntılı testlerin yerini ve zamanını kararlaştırmak.

AMAÇLAR

Semptomatik hastalarda risk sınıflandırmasını takiben, etyolojik tanı ve prognoz değerlendirmesi amacıyla söz konusu hastaların en yeni yöntemlerle kılavuz temelinde değerlendirme

Temel laboratuvar testleri Hastaneye yatış Tanısal testler Tedavi prosedürleri Hastaneye yatışları azaltma Hastaların çoğunluğunu ayakta tedavi gören hastalar ya

da günlük vakalar olarak tetkik edebilmek.